Hipotiroidismo congnito

Juan Jos Ramrez Jimnez

Endocrinologa peditrica
Universidad de Antioquia
2016
Temario
Importancia de la deteccin precoz del hipotiroidismo congnito (tamizaje neonatal).
Epidemiologa (situacin Colombia).

Datos de la funcin tiroidea neonatal.

Factores que afectan la funcin tiroidea neonatal.

Funcin tiroidea en el recin nacido a trmino, pretrmino, pequeo para edad

gestacional.
Causas del Hipotiroidismo congnito.

Definicin de casos probables y confirmados

Abordaje diagnstico y tratamiento.
La mayora de los casos de hipotiroidismo congnito (95%) no
demuestran sntomas en el momento del nacimiento
Tiroides y neurodesarrollo
Improved prognosis in congenital hypothyroidism treated before age three
months.
Klein AH, Meltzer S, Kenny FM.
Estudio en la era pre tamizaje.

Relacin inversa entre el tiempo de inicio del tratamiento y el IQ.

Diagnstico a los 3 meses = IQ 89.

3 6 meses = IQ 71.

Mayor de 6 meses = IQ menor de 34.

J.Pediatric 1972 Nov;81(5):912-5.

Tiroides y neurodesarrollo

Trastornos psiquitricos.

Dficit intelectual.

Espasticidad.

Trastornos de la marcha y coordinacin.

J.Pediatric 1972 Nov;81(5):912-5.

cerebro

Tejido esqueltico

Desarrollo sexual

Aos
Epidemiologa

Incidencia mundial para hipotiroidismo congnito

primario: 1:3000 4000 recin nacidos vivos.

Con mayor reporte de casos en prematuros,

gemelares.

Relacin hombre / mujer 2:1

Hipotiroidismo congnito. Una responsabilidad de todos. PRECOP 2011

Epidemiologa Colombia

Entre 1983 1985: Universidad Nacional

incidencia 1:2500

Entre 1983 -1998: Universidad Javeriana

incidencia de 1:2100.

Ao 2005: incidencia de 1:3755

Instituto nacional de salud. Protocolo de vigilancia y control de hipotiroidismo congnito. Colombia 2011.
Importancia del tamizaje (TSH neonatal)

Entre 1998 y el 2000, el avance ms significativo para la salud pblica en Colombia

fue haber iniciado el Programa de Tamizaje Neonatal del Hipotiroidismo Congnito
en todo el pas, aprobado mediante la Resolucin 412-Decreto 1544 del 2000 y la
Resolucin 3384 del 29 de diciembre del 2000 del Ministerio de Salud.
Medicin de TSH neonatal en el extremo placentario del cordn umbilical.
 Caquet
Guaviare
Putumayo
Choc
Crdoba
Sucre
La guajira
Cesar
San Andrs y Providencia

Instituto nacional de salud. Protocolo de vigilancia y control de hipotiroidismo congnito. Colombia 2011.
Epidemiologa

Ao 2013 en Colombia, se notificaron un total de 1817 casos para el evento de

hipotiroidismo congnito a travs del Sistema de Vigilancia en Salud Pblica (SIVIGILA)
del Instituto Nacional de Salud de los cuales quedaron 446 casos reales para el
anlisis del evento.

La distribucin de casos notificados por sexo, afect en mayor proporcin a los

hombres, presentndose 267 casos (59,7%) para el sexo masculino y 179 casos
(40,2%) para el sexo femenino.

INFORME FINAL HIPOTIROIDISMO CONGNITO, 2013. Instituto nacional de salud / SIVIGILA

Importancia de su deteccin precoz

Es la endocrinopata ms frecuente en el perodo neonatal y la

causas ms comn de retardo mental prevenible.

Diagnstico: Es una emergencia peditrica.

Update of Newborn Screening and Therapy for Congenital Hypothyroidism. PEDIATRICS Volume 117, Number 6, June 2006
Funcin tiroidea neonatal
Conceptos

Los cambios postnatales de la funcin tiroidea son un reflejo del ajuste

neonatal a la vida extrauterina.

Funcin tiroidea est determinada por la edad gestacional.

Todo evento patolgico repercute en funcin tiroidea.

No se ha demostrado tantos cambios en la funcin tiroidea en otras

etapas del desarrollo.

Neonatal Thyroid Function. Neoreviews 2010

Importancia

Es la primera glndula endocrina que inicia su desarrollo (5-7 semanas de edad

gestacional).

dependiente de
Periodo crtico

T4 materno
Produccin autnoma de hormona tiroidea ocurre a las 18 a 22 semanas de
gestacin
Neonatal Thyroid Function. Neoreviews 2010
Conceptos
Prioridad

Proteccin cerebral.
Sinaptognesis.
Desarrollo cerebral

La mayora de las reas de mielinizacin finalizan entre los 36 y 40 meses de vida.

reas de mielinizacin terminal finalizan en la adultez temprana.

Neonatal Thyroid Function. Neoreviews 2010

Conceptos
NEUROPROTECCIN
Niveles de T3 altos en primer y
segundo trimestre de gestacin
Aporte de T4 materno

D2 MCT8

Fetal thyrodology. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 28 (2014) 161173
Integridad placentaria

MADRE PLACENTA FETO

Aumento de la expresin de D3, que
favorece la termorregulacin del feto.

Niveles importantes de rT3 y menores

de T3 en tejidos fetales.

Pediatric endocrinology. Sperling 2014.

Diferencias en perfil tiroideo
Feto Neonato Estado crtico (RNPT)

T4 T4 T4

T3 T3 rT3 T3 T3 rT3 T3 T3 rT3

D1 predomina en etapa postnatal.

D2 de gran actividad en cerebro.

Neonatal Thyroid Function. Neoreviews 2010

Diferencias de la funcin tiroidea RNT y RNPT

Update of Newborn Screening and Therapy for Congenital Hypothyroidism. PEDIATRICS Volume 117, Number 6, June 2006
Recin nacido prematuro

Funcin tiroidea condicionada por edad gestacional y

por enfermedad crtica.

Pico de TSH y de T4T de menor amplitud y tardo o

ausente (menores de 32 semanas).

HIPOTIROXINEMIA TRANSITORIA DEL PREMATURO

Neonatal Thyroid Function. Neoreviews 2010

Hipotiroxinemia transitoria del pretrmino

Es el trastorno tiroideo ms frecuente.

T4T y T4L bajos con TSH normal o levemente bajo.

Un eje tiroideo inmaduro y la supresin abrupta de la T4 materna.

Genera impacto en neurodesarrollo o es una situacin transitoria ???.

Scottish Preterm Thyroid Group. Levels of neonatal thyroid hormone in preterm infants and neurodevelopmental outcome at 5
1/2 years: millennium cohort study. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(11): 48984908

Factors Affecting Neonatal Thyroid Function in Preterm Infants. Neoreviews 2013;14;e168

Hipotiroxinemia transitoria del pretrmino
Levels of Neonatal Thyroid Hormone in Preterm Infants and Neurodevelopmental
Outcome at 5 12 Years: Millennium Cohort Study

Pregunta: Genera impacto en neurodesarrollo o es una situacin transitoria.

Evaluacin del neurodesarrollo a los 5.5 aos de EC. (escala de McCarthy del
desarrollo para evaluar psicomotricidad y cognicin en menores de 6 aos)
Cohorte de RN escoceses menores de 34 semanas (1999 2001).
Medicin de T4 postnatal en los das 7, 14, 28.
Comparado con 100 RNT medicin de T4 sangre de cordn con valores mayor
de P10.
Pacientes RNPT con T4 postnatal menor de P10 tuvieron menor puntaje en
escala de McCarthy en los 5.5 aos de EC.

Scottish Preterm Thyroid Group. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(11): 48984908

Recin pequeo para edad gestacional

Tienen hipercortisolismo crnico y maduracin precoz del eje tiroideo

Hacen picos importantes de TSH pero con pobre respuesta de T4T y

T4L.

Neonatal Thyroid Function. Neoreviews 2010

Factores que afectan la funcin tiroidea neonatal

Madre eutiroidea Feto hipotiroideo

Compensacin
Se favorece el gradiente materno fetal de T4.

Infrarregulacin de la D3 en placenta

El cerebro fetal se vuelve ms eficiente en producir T3 al sobre expresar D2.

90% de los RN nacen sin clnica de hipotiroidismo.

Neonatal Thyroid Function. Neoreviews 2010
Factores que afectan la funcin tiroidea neonatal

Madre hipotiroidea Feto hipotiroideo

NO hay forma de Compensacin

No hay gradiente de T4.

RN con mayor expresin clnica e impacto en el neurodesarrollo.

Neonatal Thyroid Function. Neoreviews 2010

 Toda madre con historia de hipotiroidismo debe evaluarse
funcin tiroidea (TSH y T4 libre) idealmente antes de iniciar
gestacin.

Iniciar tratamiento con levotiroxina y corregir niveles de TSH

y T4 libre antes de la gestacin (TSH < 2.5 mU/L en el primer
trimestre y < 3 mU/L despus del segundo trimestre).

Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol
Metab, August 2012, 97(8):25432565
Factores que afectan la funcin tiroidea neonatal
Gestacin y autoinmunidad

15% de mujeres embarazadas con enfermedad tiroidea autoinmune

tienen Ac circulantes (igG)

Es ms prevalente la enfermedad de Hashimoto.

Neonatal Graves Disease Caused by Transplacental Antibodies. NeoReviews Vol.9 No.7 July 2008
Hipotiroidismo congnito
Etiologa
Hipotiroidismo congnito

Primario Central perifrico

Transitorio Permanente Resistencia hormonas

tiroideas
Dismorfognesis

Dishormonognesis

Update of Newborn Screening and Therapy for Congenital Hypothyroidism. PEDIATRICS Volume 117, Number 6, June 2006
Etiologa

Hipotiroidismo congnito permanente:

Dismorfognesis (85%): la ms frecuente es la tiroides

ectpica.
Dishormonognesis: 15%. La mayora son de herencia
autosmica recesiva.

Update of Newborn Screening and Therapy for Congenital Hypothyroidism. PEDIATRICS Volume 117, Number 6, June 2006
Dishormonognesis
Insensibilidad al TSHR
Defecto en el transporte del yodo (NIS) Defecto en la sntesis de Tg

dishormonognesis
Defecto autosmico recesivo

Defecto en las deshalogenasas yodotirosinas Sndrome de Pendred (PDS)

Defecto en la peroxidasa (TPO)

Defecto en Dual oxidasa 2 (DUOX2)
Defecto en el factor 2 de maduracin de dual oxidasa 2 A (DUOX2A)
Tomado de Williams Textbook of endocrinology. 12 edition. Chapter 13. hypothyroidism.
Expresin clnica (solo el 5%)
Gestacin prolongada (> 41 semanas) 46%
Peso > 4 kg (26%)
Fontanela posterior amplia (33%)

SDR (33%)
Hipotermia (35%)
Hernia umbilical abdomen globoso (46%)

Hipotona (55%)
Letargia (40%)
Trastorno de succin (35%)

Retardo en eliminacin de meconio (46%)

Ictericia prolongada ms de 3 das (73%)
Edemas (53%)

Congenital hypothyroidism. J Pediatr Endocr Met 2012;25(1-2):1329

ndice clnico de LETARTE
ndice clnico de LETARTE

Puntuacin mxima 13 puntos.

Sugestivo a partir de 4 puntos.
Ms del 90% de los RNT normales tienen puntuacin
menor de 2.
Solo aplicable en RNT.
Confiabilidad del ndice menor del 30%.
Test de tamizaje neonatal ideal

Tamizaje ideal: que demuestre su utilidad al detectar todas las formas y

severidad del hipotiroidismo congnito.

El test ms sensible como tamizaje es la medicin de TSH neonatal

Evidencia 1 A: recomendacin fuerte (claro beneficio sobre riesgo) con calidad de evidencia alta (estudios prospectivos de cohorte o
ensayos clnicos aleatorizados con resultados claros).

Consensus Guidelines on Screening, Diagnosis, and Management of Congenital Hypothyroidism.Clin Endocrinol Metab 99: , 2014
Tiempo ideal para la toma del test de tamizaje.

Medicin inmediata de TSH en sangre de cordn.

TSH a las 24 horas de vida en sangre venosa

Ideal: TSH a las 48 a 72 horas de vida. Sangre de taln

Evita las interpretaciones que generan duda a causa del pico de TSH
en el primer da de vida.

Evidencia 1 A: recomendacin fuerte (claro beneficio sobre riesgo) con calidad de evidencia alta (estudios prospectivos de
cohorte o ensayos clnicos aleatorizados con resultados claros).

Consensus Guidelines on Screening, Diagnosis, and Management of Congenital Hypothyroidism.Clin Endocrinol Metab 99: , 2014
Toma de tamizaje de TSH neonatal en taln

A las 48 a 72 horas de vida.

Puncin en regiones laterales previo calentamiento, evitar centro.
TSH neonatal versus T4.

TSH ms efectivo en diagnosticar hipotiroidismo congnito primario.

Medicin de T4 puede subdiagnosticar hipotiroidismo congnito primario leve.

Medicin de T4 es ms efectivo para el diagnstico de hipotiroidismo central. (pero

su incidencia es de 1:35000 casos)

Evidencia 1 A: recomendacin fuerte (claro beneficio sobre riesgo) con calidad de evidencia alta (estudios prospectivos de
cohorte o ensayos clnicos aleatorizados con resultados claros).

Consensus Guidelines on Screening, Diagnosis, and Management of Congenital Hypothyroidism.Clin Endocrinol Metab 99: , 2014
Repetir funcin tiroidea en poblacin de riesgo
A las 2 semanas de vida:

Prematuros menor de 37 semanas.

Bajo peso al nacer

RN crticamente enfermo.

Gemelos monozigticos.

Evidencia 2 B: recomendacin dbil (opinin de consenso de grupos de investigacin en busca de balance riesgo beneficio) con
calidad de evidencia moderada (estudios observacionales con fallas metodolgicos o resultados inciertos)

Consensus Guidelines on Screening, Diagnosis, and Management of Congenital Hypothyroidism.Clin Endocrinol Metab 99: , 2014
Definicin de casos

Caso probable:

TSH cordn umbilical mayor o igual a 15 mUI/L.

TSH taln mayor o igual a 10 mUI/L.

Menor de 3 aos con retardo psicomotor + expresin clnica sugestiva.

Instituto nacional de salud. Protocolo de vigilancia y seguimiento del hipotiroidismo congnito. 2008
Definicin de casos

Caso confirmado:

Todos los casos probables que se confirman con valores

de TSH y T4 libre en SANGRE VENOSA con valores
alterados para la edad.

Instituto nacional de salud. Protocolo de vigilancia y seguimiento del hipotiroidismo congnito. 2008
Actividad segn resultados

Hipotiroidismo congnito. Una responsabilidad de todos. PRECOP 2011

Resultados
Hipotiroidismo primario.

TSH T4L
Hipotiroidismo hipotlamo hipofisiario.

TSH O normal T4L

Hipotiroidismo compensado (subclnico??)

TSH T4L normal

Como definir la severidad
Criterio bioqumico:
Valores de T4 libre (menor de 5 pmol/L, entre 5 y 10 pmol/L, mayor de 10
pmol/L)
Valores de tiroglobulina (< 2 ug/dl)

Criterio clnico:
severo.

Criterio radiolgico:
Rx de rodilla (MUY IMPORTANTE).

Evidencia 1 A: recomendacin fuerte (claro beneficio sobre riesgo) con calidad de evidencia alta (estudios prospectivos de
cohorte o ensayos clnicos aleatorizados con resultados claros).

European Society for Paediatric Endocrinology Consensus Guidelines on Screening, Diagnosis, and Management of Congenital Hypothyroidism. 2014
Actividad segn resultados
European Society for Paediatric Endocrinology
Consensus Guidelines on Screening, Diagnosis, and
Management of Congenital Hypothyroidism. 2014

Si los valores de T4 en sangre venosa estn en

niveles bajos se debe iniciar tratamiento
independiente de los valores de TSH.

Evidencia 1 A: recomendacin fuerte (claro beneficio sobre riesgo) con calidad de evidencia alta (estudios prospectivos de
cohorte o ensayos clnicos aleatorizados con resultados claros).
Actividad segn resultados
European Society for Paediatric Endocrinology
Consensus Guidelines on Screening, Diagnosis, and
Management of Congenital Hypothyroidism. 2014

Si valor de TSH en muestra de tamizaje es de 40 mU/L o mayor

se debe confirmar con TSH y T4 libre venosa e iniciar
inmediatamente tratamiento.

Evidencia 1 B: recomendacin fuerte (claro beneficio sobre riesgo) con calidad de evidencia moderada (estudios observacionales
con fallas metodolgicos o resultados inciertos)

Spencer CA, LoPresti JS, Patel A, et al. Applications of a new chemiluminometric thyrotropin assay to subnormal
measurement. J Clin Endocrinol Metab. 1990;70:453460.
Actividad segn resultados
European Society for Paediatric Endocrinology
Consensus Guidelines on Screening, Diagnosis, and
Management of Congenital Hypothyroidism. 2014

Si valor de TSH en tamizaje es mayor de 15 mU/L pero menor

40 mU/L NO se requiere inicio de tratamiento inmediato pero
se debe tomar TSH y T4 libre venosa de manera prioritaria (1 o
2 das).

Evidencia 1 B: recomendacin fuerte (claro beneficio sobre riesgo) con calidad de evidencia moderada (estudios observacionales
con fallas metodolgicos o resultados inciertos)
Actividad segn resultados
European Society for Paediatric Endocrinology
Consensus Guidelines on Screening, Diagnosis, and
Management of Congenital Hypothyroidism. 2014

Si los valores de TSH en sangre venosa estn por

encima de 20 mU/L se debe iniciar tratamiento
incluso si T4 libre es normal.
Evidencia 2 A: recomendacin dbil (opinin de consenso de grupos de investigacin en busca de balance riesgo beneficio) con
calidad de evidencia alta (estudios prospectivos de cohorte o ensayos clnicos aleatorizados con resultados claros).
Actividad segn resultados
European Society for Paediatric Endocrinology
Consensus Guidelines on Screening, Diagnosis, and
Management of Congenital Hypothyroidism. 2014

Si los valores de TSH en sangre venosa estn entre 6 y

20 mU/L, con T4 libre normal y RN asintomtico, qu se
debe hacer

Evidencia 2 A: recomendacin dbil (opinin de consenso de grupos de investigacin en busca de balance riesgo beneficio) con
calidad de evidencia alta (estudios prospectivos de cohorte o ensayos clnicos aleatorizados con resultados claros).
Actividad segn resultados
European Society for Paediatric Endocrinology
Consensus Guidelines on Screening, Diagnosis, and
Management of Congenital Hypothyroidism. 2014

Ampliar estudios para establecer etiologa (ecografa

tiroidea, gamagrafa tiroidea con I 123 o Tecnecio 99,
Radiografa de rodilla, anticuerpos, historia materna,
etc).

Evidencia 2 B: recomendacin dbil (opinin de consenso de grupos de investigacin en busca de balance riesgo beneficio) con
calidad de evidencia moderada (estudios observacionales con fallas metodolgicos o resultados inciertos)
Actividad segn resultados
European Society for Paediatric Endocrinology
Consensus Guidelines on Screening, Diagnosis, and
Management of Congenital Hypothyroidism. 2014

Iniciar tratamiento con Levotiroxina y

suspender progresivamente a los 3 aos
de vida para evaluar nuevamente funcin
tiroidea.

Evidencia 2 B: recomendacin dbil (opinin de consenso de grupos de investigacin en busca de balance riesgo beneficio) con
calidad de evidencia moderada (estudios observacionales con fallas metodolgicos o resultados inciertos)
Actividad segn resultados
European Society for Paediatric Endocrinology
Consensus Guidelines on Screening, Diagnosis, and
Management of Congenital Hypothyroidism. 2014

No iniciar tratamiento y reevaluar

funcin tiroidea con TSH y T4 libre en
sangre dos semanas despus.

Evidencia 2 B: recomendacin dbil (opinin de consenso de grupos de investigacin en busca de balance riesgo beneficio) con
calidad de evidencia moderada (estudios observacionales con fallas metodolgicos o resultados inciertos)
Tratamiento

LEVOTIROXINA
Instauracin rpida, mejor neurodesarrollo.
Dosis 10 15 ug/kg/da todos los das.

Evidencia 1 B: recomendacin fuerte (claro beneficio sobre riesgo) con calidad de evidencia moderada (estudios observacionales
con fallas metodolgicos o resultados inciertos)

European Society for Paediatric Endocrinology Consensus Guidelines on Screening, Diagnosis, and Management of Congenital Hypothyroidism. 2014
Objetivos del Tratamiento

Realizar control de crecimiento y desarrollo los primeros 3 aos de vida para vigilar
cumplimiento de metas

Mantener T4 libre en el lmite superior del rango de referencia (ej: 0,8 2,3 ng/dl.
Lo ideal sera 1,4 a 2,3 ng/dl).

TSH menor de 5 mU/L. idealmente entre 0,5 2 mU/L. despus del primer ao de
vida.

Evidencia 1 B: recomendacin fuerte (claro beneficio sobre riesgo) con calidad de evidencia moderada (estudios observacionales
con fallas metodolgicos o resultados inciertos)
European Society for Paediatric Endocrinology Consensus Guidelines on Screening, Diagnosis, and Management of Congenital Hypothyroidism. 2014
Al administrar la levotiroxina
Idealmente se recomienda que sea molcula original (presentacin comercial) 2 B
Administrar en la maana.
No fraccionar la tableta.
Se puede triturar y administrar con leche materna, agua o leche formula SIEMPRE Y
CUANDO NO SEA DE SOYA.
Frmula infantil de soya.
Hierro.
Preparados de calcio.
Hidrxido de aluminio.
Suplementos de fibra.
Colestiramina.

Evidencia 1 A: recomendacin fuerte (claro beneficio sobre riesgo) con calidad de evidencia alta (estudios prospectivos de
cohorte o ensayos clnicos aleatorizados con resultados claros).
Generic and Brand-Name L-Thyroxine Are Not Bioequivalent for Children With Severe Congenital Hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 98: 610
617, 2013)
Seguimiento
Realizar mediciones:

TSH y T4 libre a la semana de haber iniciado tratamiento.

Cada mes durante los primeros 6 meses de vida.

Cada 3 meses entre los 6 meses y 3 aos de vida.

Cada 6 a 12 meses despus de los 3 aos hasta completar crecimiento.

Si se modifica la dosis se debe hacer control al mes.

Test de Weschler para mayores de 6 aos (o Escala del desarrollo de McCarthy para
menores)
Evidencia 1 B: recomendacin fuerte (claro beneficio sobre riesgo) con calidad de evidencia moderada (estudios observacionales
con fallas metodolgicos o resultados inciertos)
European Society for Paediatric Endocrinology Consensus Guidelines on Screening, Diagnosis, and Management of Congenital Hypothyroidism. 2014
Conclusiones
Hipotiroidismo congnito es la causa ms frecuente
prevenible de retardo mental a nivel mundial.

Duracin y terminacin del tratamiento depende de la

etiologa.

Un ptimo desarrollo cerebral depende de un tratamiento

temprano y adecuado.

EMERGENCIA MDICA.
No olvidar

Real hipotiroidismo congnito. Mayor frecuencia de malformaciones

congnitas.

30% cardiacas.

En comparacin al 2% de frecuencia de malformaciones en la

poblacin general.

Evidencia 1 A: recomendacin fuerte (claro beneficio sobre riesgo) con calidad de evidencia alta (estudios prospectivos de
cohorte o ensayos clnicos aleatorizados con resultados claros).

European Society for Paediatric Endocrinology Consensus Guidelines on Screening, Diagnosis, and Management of Congenital Hypothyroidism. 2014
GRACIAS POR SU
ATENCIN