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RESUMEN raz del diente. Las caries, las fisuras o fracturas y los defectos
En la actualidad, gran parte de los tratamientos que se realizan del desarrollo dentario son las causas ms frecuentes de infec-
en la clnica son debidos a patologas que afectan a la pulpa y cin a travs de la corona. Por la raz son las caries del cuello,
al peripice. las bolsas periodontales y las bacteriemias. Algunos autores
La pulpa es un tejido ricamente vascularizado e inervado, de- (5) citan la pulpitis por anacoresis y explican que las bacterias
limitado por un entorno inextensible como es la dentina, con pueden circular a travs del torrente sanguneo y colonizar zonas
una circulacin sangunea terminal y con una zona de acceso donde, gracias a un irritante fsico o mecnico, est facilitada
circulatorio peripice de pequeo calibre. Todo ello, hace que la inflamacin pulpar.
la capacidad defensiva del tejido pulpar sea muy limitada ante
las diversas agresiones que pueda sufrir. Otras causas
El tejido pulpar tambin puede ser afectado por una infeccin Traumatismos: agudos, como las luxaciones, fisuras y fracturas;
retrgrada (1), a partir de los canalculos secundarios, desde el crnicos como el bruxismo y la abrasin, o bien iatrognicos
ligamento periodontal o desde el pice durante un proceso de como los movimientos ortodncicos, preparacin de cavidades
periodontitis. o tallados dentarios.
Debido a que la patologa periapical va casi siempre precedida Cambios bruscos de temperatura con generacin de calor. El uso
de una afectacin de la pulpa, describiremos en primer lugar las de instrumental rotatorio sin refrigeracin adecuada, materiales
causas (2) de enfermedad pulpar y a continuacin las causas de la como la godiva, gutapercha caliente o el fraguado de acrlicos,
patologa periapical. De dicha etiologa depender la evolucin generan un calor excesivo que puede producir dao pulpar. Las
y la clasificacin de estas patologas. grandes restauraciones metlicas, que transmiten intensamente
Analizaremos la necrosis pulpar y la degeneracin pulpar que los cambios de temperatura, sobre todo el fro, pueden llegar
pueden desencadenar una periodontitis apical reversible o una fcilmente a la pulpa sin una proteccin entre la obturacin y la
periodontitis apical irreversible. misma produciendo dolor; si el estmulo es prolongado e intenso,
provoca una pulpitis; los cambios trmicos moderados pueden
Palabras clave: Pulpitis, periodontitis, patologa periapical, estimular la formacin de dentina de reparacin.
clasificacin de pulpitis, clasificacin de patologa periapical, Electrogalvanismo: la presencia en el medio bucal de restaura-
necrosis pulpar. ciones con distintos metales puede producir descargas elctricas
con la consiguiente afectacin de la pulpa.
Variaciones bruscas de presin: en las que se produce una libe-
AFECTACION PULPAR racin de burbujas de gas nitrgeno de la sangre, dando lugar
Etiologa a las barodontalgias.
Infecciones Radiaciones: en pacientes bajo tratamiento de radioterapia por
Las infecciones producidas por microorganismos anaerobios y tumoraciones de cabeza y cuello.
bacterias gramnegativas (3) son una de las causas ms impor- Toxicidad de los materiales de obturacin: cada vez menos
tantes que pueden afectar a la pulpa. frecuente debido a su mayor biocompatibilidad. Cuando se
Kakehashi y cols. (4) confirmaron la importancia de estos produce dao pulpar por los materiales de obturacin es debido
microorganismos como causantes de dichas patologas. Esta a un mal sellado o a la filtracin marginal.
infeccin puede llegar a la pulpa a travs de la corona o de la Intoxicaciones: en ciertas enfermedades como la diabetes, gota
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o nefropatas se puede producir intoxicaciones endgenas que (Grfico 1), pegndose a la pared del vaso (15). Esto hace que
pueden afectar a la pulpa. Algo similar sucede en las intoxicacio- aparezcan pequeas fisuras en el endotelio de los vasos, a travs
nes de carcter exgeno producidas por mercurio o plomo. de las cuales se produce una extravasacin plasmtica hacia los
Fisiolgicas: las que ocurren con el envejecimiento. espacios de tejido conectivo, dando lugar a un edema que pro-
Idiopticas: en las cuales no se encuentra causa conocida. duce una elevacin en la presin local y que es el responsable
Estas dos ltimas causas son las fundamentales en los procesos de la compresin de las terminaciones nerviosas originando el
degenerativos pulpares. dolor (Grfico 2). El resultado final de la inflamacin va a ser
un infiltrado de linfocitos, macrfagos y clulas plasmticas.
AFECTACION PERIAPICAL En la fase aguda de la inflamacin, se produce una exudacin
Etiologa como respuesta de los tejidos pulpar y periapical ante cualquier
Marcada por traumatismos dentarios que afecten tanto a la agresin, con predominio de los PMN neutrfilos. Al llegar a
corona como a la raz del diente. Asimismo, las alteraciones la fase crnica la respuesta del husped es proliferativa, en un
oclusales como bruxismo, sobrecarga oclusal y maloclusiones intento del tejido pulpar y periapical de reparar la lesin, con la
pueden desencadenar dao periapical. Tambin la patologa formacin de nuevas clulas, vasos y fibras, que sera lo que se
pulpar en forma de pulpitis y necrosis produce alteracin denomina tejido de granulacin.
periapical, adems de la etiologa iatrognica debido a la so-
breinstrumentacin o sobreobturacin en los tratamientos de EVOLUCION DE LA PULPITIS Y LA PATOLO-
conductos radiculares. GIA PERIAPICAL
Segn el tipo, la pulpitis y la patologa periapical evolucionan
CLASIFICACION de distinta manera (Tabla 1 y 2).
Se han preconizado muchas y distintas clasificaciones por dis- Pulpitis reversibles
tintos autores (6-9) para las patologas pulpar y periapical, segn En las pulpitis reversibles, en los casos de hipersensibilidad
su etiologa, anatoma patolgica o sus manifestaciones clnicas, (16), la pulpa se encuentra vital pero inflamada (con predominio
pero, como afirma Lasala (10), casi todas eran clasificaciones crnico), y con capacidad de repararse una vez que se elimine el
histopatolgicas, que no son prcticas para la aplicacin clnica factor irritante. Los cambios inflamatorios que ocurren (17) son:
y el establecimiento de una teraputica racional. vasodilatacin, congestin, estasia, trombosis, aglomeracin de
Cohen y Burns (11) opinan que desde una visin ms global, la leucocitos dentro de los vasos sanguneos, edema, ruptura de
pulpa se clasifica fundamentalmente como enferma o sana y, los vasos y hemorragia local. Ocurre por factores externos que
atendiendo a criterios de tratamiento adecuados, debe decidirse pueden dar lugar a un proceso inflamatorio reversible de la pulpa,
si ha de extirparse o no. siempre y cuando eliminemos estos factores de agresin. Entre
Estableceremos una clasificacin siguiendo a Pumarola y Ca- ellos encontramos tallados dentarios generalmente con finalidad
nalda (12), basada en la de Walton y Torabinejad (13), en la que protsica, tbulos dentinarios expuestos, heridas pulpares produ-
diferenciaremos entre pulpitis, necrosis y procesos degenerativos cidas por maniobras iatrognicas, microfiltracin por mal sellado
pulpares (Tabla 1). Los procesos patolgicos periapicales se de los materiales de obturacin y caries poco profundas.
clasifican en la Tabla 2. Pulpitis irreversibles
En las pulpitis irreversibles la pulpa se encuentra vital, inflama-
PATOGENIA da, pero sin capacidad de recuperacin, an cuando se hayan
Debido a las diversas causas que producen una patologa pulpar eliminado los estmulos externos que provocan el estado infla-
y periapical, el proceso patognico bsico que se desarrolla es matorio. Generalmente son debidas a una pulpitis reversible no
el de la respuesta inflamatoria. tratada. Las bacterias alcanzan la pulpa (1) y all se asientan,
La pulpa va a reaccionar originando una pulpitis, inflamacin estableciendo formas sintomticas y asintomticas. La reaccin
que ocurre como respuesta a mecanismos directos e inmunitarios. inicial de la pulpa es la liberacin de mediadores qumicos de
Los mecanismos directos son los microorganismos, los cules la inflamacin. Se forma entonces un edema intersticial que va
llegan a la pulpa a travs de los tbulos dentinarios expuestos, a incrementar la presin intrapulpar, comprimiendo las fibras
ya sea por caries, traumatismos o factores irritantes (productos nerviosas, y dando lugar a un dolor muy intenso, espontneo
bacterianos, bacterias, endotoxinas, etc.), que al penetrar a tra- y provocado. Si el edema encuentra salida a travs de los t-
vs de los tbulos dentinarios, destruyen el odontoblasto y las bulos dentinarios, da lugar a formas asintomticas, que sern
clulas subyacentes (14). sintomticas en el momento en que ocurra la obstruccin de la
En los mecanismos inmunitarios actan factores del comple- cavidad, ya sea por impacto de alimentos, o por una restauracin
mento e inmunoglobulinas. El resultado final, ya sea inducido realizada sin un correcto diagnstico.
por irritacin directa o por el sistema inmunitario, hace que se En las formas serosas prevalece el exudado inflamatorio, mien-
liberen mediadores qumicos que inician la inflamacin. tras que en las formas purulentas hay aumento de pus, debido a
La respuesta inicial a nivel vascular va a ser una rpida vaso- los leucocitos que han llegado a resolver la inflamacin (1)
constriccin seguida de una vasodilatacin casi inmediata con Pulpitis irreversible asintomtica
enlentecimiento del flujo sanguneo, acmulo de hemates en Se desarrolla a partir de una pulpitis sintomtica no tratada en la
el centro del vaso y emigracin de los leucocitos a la periferia que ha cedido la fase aguda o en la que los estmulos externos
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Infecciones orofaciales / Orofacial infections Patologa pulpar y periapical / Pulp and periapical disease
HIPERSENSIBILIDAD
REVERSIBLES
HERIDA PULPAR (Iatrognica)
SEROSA
PULPITIS SINTOMTICAS
PURULENTA
IRREVERSIBLES HIPERPLSICA (Plipo
ASINTOMTICAS pulpar)
ULCERADA
ASPTICA
PARCIAL
SPTICA
NECROSIS
ASPTICA
TOTAL
SPTICA
ATRFICA
CALCIFICACIN
GRASA
PULPARES
HIALINA
OTRAS
FIBROSA
METAPLASIA
Tabla 1. Clasicacin de la patologa pulpar
Periodontitis
HIPEREMIA APICAL
Apical Reversible
Serosa
Periodontitis Sintomtica
PURULENTA
GRANULOMATOSA
OSTEOESCLEROSIS
APICAL
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son leves o moderados, pero mantenidos en el tiempo, debido mltiples focos de calcificacin, y una degeneracin laminar o
a un equilibrio entre las bacterias y las defensas, dado que las pulpolitos (Figura 3) perfectamente delimitados que se desarro-
clulas de defensa son capaces de neutralizar la agresin bacte- llan con mayor frecuencia en la cmara pulpar.
riana y hacer que permanezca asintomtica. A veces se abre un Reabsorcin dentinaria interna
drenaje hacia el exterior por una comunicacin entre la cavidad Es producida por la accin de los odontoclastos, existiendo una
pulpar y la lesin cariosa (Figura 1), producindose un drenaje pulpa vital generalmente inflamada. Puede aparecer a cualquier
espontneo del exudado seroso y evitando as la formacin de nivel de la cmara pulpar o de la pulpa radicular. Las causas
edema intrapulpar. pueden ser idiopticas, infecciosas y traumticas (especialmente
La forma ulcerada se observa en el fondo de una caries abierta pulpotoma), siendo los traumatismos o la pulpitis crnica per-
al exterior y est caracterizada por la formacin de una ulce- sistente los responsables de la formacin de odontoclastos, los
racin en la superficie de una pulpa expuesta. Puede ocurrir a cuales van reabsorbiendo la dentina que rodea la pulpa dando
cualquier edad y es capaz de resistir un proceso infeccioso de una imagen radiolcida en la radiografa.
escasa intensidad, pero que de un modo crnico grave (16) puede Degeneraciones grasa, hialina y fibrosa
progresar sin sntomas clnicos a una necrosis. En las degeneraciones grasa, hialina y fibrosa hay depsitos
La pulpitis hiperplsica tambin denominada plipo pulpar (Figu- de tejido adiposo, amiloideo y fibroso en la pulpa debido a
ra 2), puede ocurrir en pacientes jvenes, con una cmara pulpar alteraciones del metabolismo y la permeabilidad del tejido
grande y una amplia cavidad de caries. La pulpa crece a travs pulpar. En algunas avitaminosis pueden aparecer procesos de
del orificio carioso, dando lugar a una masa exoftica, granuloma- metaplasia con aparicin de tejido osteoide en el interior del
tosa, de color rosa-rojizo y de consistencia fibrosa (12). El tejido tejido pulpar.
hiperplsico es tejido de granulacin formado por fibras de tejido Una vez que se ha llegado a la fase de necrosis pulpar, las bac-
conectivo entremezcladas con numerosos capilares. terias y sus productos de degradacin pueden llegar a travs del
Necrosis pulpar pice a los tejidos periapicales (18), en donde mientras no haya
Es la descomposicin sptica o no (asptica), del tejido con- absceso o periodontitis serosa, el proceso puede permanecer
juntivo pulpar que cursa con la destruccin del sistema micro- asintomtico durante largos periodos de tiempo (1).
vascular y linftico de las clulas y, en ltima instancia, de las Periodontitis apical serosa
fibras nerviosas (12). Se observa un drenaje insuficiente de los En la periodontitis apical serosa (aguda) se produce una infla-
lquidos inflamatorios debido a la falta de circulacin colateral macin de los tejidos periapicales dando lugar a una hiperemia y
y la rigidez de las paredes de la dentina, originando un aumento vasodilatacin con exudado de lquido e infiltracin leucocitaria,
de la presin de los tejidos y dando lugar a una destruccin que aumenta la presin tisular estimulando a los osteoclastos que
progresiva hasta que toda la pulpa se necrosa. producen una reabsorcin sea. El exudado y la infiltracin celular
La necrosis pulpar se puede originar por cualquier causa que distienden las fibras del ligamento periodontal originando dolor.
dae la pulpa. La flora microbiana presente en las pulpitis Periodontitis apical purulenta
irreversibles asintomticas, de respiracin aerobia y anaerobia Si la enfermedad contina, las bacterias y sus productos de
facultativa, se va transformando en un medio de respiracin degradacin llegan al peripice y se produce una periodontitis
anaerobia estricta a medida que disminuye el potencial de xido- apical purulenta, dando lugar a un absceso primario en primera
reduccin hstico lo que, al dificultar los procesos fagocticos, instancia y secundario cuando se debe a una exacerbacin del
facilita el desarrollo y multiplicacin microbiana, especialmente mismo por fallo en las defensas o la llegada de nuevos grmenes
de bacterias anaerobias. Las bacterias gramnegativas anaerobias (1). Si el proceso se mantiene, hay un equilibrio con las defensas
estrictas tienen una elevada capacidad proteoltica y colagenolti- del husped, establecindose las formas crnicas. En la forma
ca, por lo que contribuyen en gran medida a la desestructuracin granulomatosa (Figuras 4 y 5) existen clulas inflamatorias cr-
del tejido conjuntivo pulpar. nicas, tejido de granulacin y restos de tejido epitelial recubiertos
En los procesos degenerativos pulpares, la atrofia pulpar (dege- de una cpsula perifrica. Hay actividad osteoclstica que da lugar
neracin atrfica) se produce lentamente con el avance de los a una reabsorcin sea apical. A partir del tejido de granulacin
aos, considerndose fisiolgica en la edad senil (10), aunque se puede desarrollar una cavidad llena de lquido, revestida de
tambin pueden ser secundarias a traumatismos, alteraciones epitelio y con una cpsula fibrosa que sera el denominado quiste
oclusales, caries e inflamaciones pulpares y periodontales. Hay apical. En la forma supurada hay un acmulo purulento que busca
un incremento en la cantidad de fibras colgenas pulpares y una una va de drenaje, a travs de un trayecto fistuloso, a los tejidos
disminucin en el nmero de clulas. blandos. Si en algn momento se produce la obliteracin de la
Calcificacin pulpar fstula, se va a producir la agudizacin del proceso, apareciendo
La calcificacin pulpar (degeneracin clcica) se produce por el el denominado absceso fnix.
depsito de sales clcicas, acumuladas con mayor frecuencia en Osteosclerosis apical
el tercio apical, aumentando su incidencia con la edad. Hay que La osteosclerosis apical es una periodontitis apical irreversible,
distinguir entre la calcificacin fisiolgica que progresivamente asintomtica y crnica en la que se produce un aumento de la
va disminuyendo el volumen pulpar con la edad dental, de la densidad sea por estimulacin osteoclstica, siendo frecuente
calcificacin patolgica como respuesta reactiva pulpar ante en pacientes jvenes.
un traumatismo o ante un proceso destructivo como la caries
o la abrasin. Hay una degeneracin clcica difusa, si existen
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Cohen and Burns (11) are of the opinion that from more global PATHOGENESIS
standpoint, pulp is basically classified as diseased or healthy Because of the numerous causes that produce pulp and periapical
and, by applying proper therapeutic criteria, the decision is disease, the fundamental pathogenic condition that develops is
made to excise or not. We will elaborate a classification system an inflammatory response.
following Pumarola and Canaldas work (12) that is based on The dental pulp reacts by developing pulpitis, an inflammation
Walton and Torabinejads classification (13), in which we will that occurs in response to direct and immune mechanisms. The
distinguish between pulpitis, necrosis and degenerative pulp direct mechanisms are the microorganisms that gain access to
conditions (Table 1). Periapical pathological conditions are the pulp by means of the dentinary tubules that have become
classified in Table 2. exposed, as a result of dental caries, trauma or irritants (bacte
HYPERSENSITIVITY
REVERSIBLE
PULP (Iatrogenic)
SEROUS
PULPITIS SYMPTOMATIC
PURULENT
IRREVERSIBLE HYPERPLASTIC (Pulp
ASYMTOMATIC polyps)
ULCERATED
ASEPTIC
PARTIAL
SEPTIC
NECROSIS
ASEPTIC
TOTAL
SEPTIC
ATROPHIC
CALCIFICATION
DEGENERATION FATTY
HYALINE
OTHER
FIBROUS
METAPLASIA
Table I. Classification of pulp pathological conditions
Reversible Apical
APICAL HYPEREMIA
Periodontitis
Serous
Symptomatic
PURULENT
Periodontitis
IRREVERSIBLE GRANULOMATOUS
SUPPURATED
APICAL
ASYMPTOMATIC
APICAL OSTEOESCLEROSIS
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Leucocitos
Leucocytes
Grfico 1. Respuesta inicial a nivel vascular,
durante el proceso de inamacin. Contraccin
transitoria de la microcirculacin, seguida de una
inmediata vasodilatacin. Los hemates migran
al centro del vaso y los leucocitos a la periferia.
Erythrocyte
Hematies
Se produce un agrietamiento de las paredes del
vaso debido a la contraccin de las clulas endo-
teliales bajo la inuencia de la histamina.
Vascular initial response, during
inammation. Temporary contraction of
the microcirculation system, followed by
an immediate vasodilatation. Erythrocytes
migrate to the center of the vessel and
leucocytes to the perifery. Hystamine induced
contraction of the endothelium causes the
apparition of cracks on the vessel walls.
L.Dguez
Edema
Oedema
Extravasacin DOLOR
plasmtica PAIN
Plasma extravasation
NERVIO
NERVE
.
L.Dguez
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rial products, bacteria, endotoxins, etc.) that penetrate through fibres, and causing intense pain, both spontaneous and provoked.
the dentinary tubules, destroying odontoblasts and underlying If the oedema finds a way out through the dentinary tubules,
cells (14). asymptomatic forms of the disease develop that will become
On the other hand, complement factors and immunoglobulins symptomatic as soon as the cavity becomes obstructed, either
act as immune mechanisms. The end result, whether induced by impacted food or by dental restoration techniques performed
by direct irritation or by the immune system, is that chemical without a correct diagnosis.
mediating factors are released that set off the inflammation. Inflammatory exudates comprise the main feature of the serous
The first response on a vascular level will be rapid vasocons- forms of pulpitis, whereas the purulent forms present increased
triction followed almost immediately by vasodilatation, slowing amounts of pus, due to the leukocytes that have arrived on the
down the local blood flow, leading in turn, to an accumulation scene to resolve the inflammation (1).
of red blood cells in the centre of the vessel and leukocyte Irreversible Asymptomatic Pulpitis
emigration to peripheral areas (graph 1), adhering to the blood Irreversible asymptomatic pulpitis evolves from untreated
vessel wall (15). This leads to the formation of small cracks in symptomatic pulpitis in which the acute phase has ceded or
the endothelium of the vessels, by means of which plasma is in which the external stimuli are mild or moderate, although
extravasated towards the connective tissue spaces; in turn, this they are sustained over time. A balance is struck between the
leads to oedema which increases local pressure and compres- bacteria and host defences, since the defence cells are capable
ses nerve endings, thereby causing pain (graph 2). The final of neutralising the bacterial aggression and cause the illness
consequence of the inflammatory process will be an infiltrate to remain asymptomatic. Sometimes drainage to the exterior
containing lymphocytes, macrophages and plasma cells. is opened up by means of a communication between the pulp
In the acute stage of the inflammation, exudation occurs as chamber and the caries-induced lesion (Figure 1), leading to
a response of the pulp and periapical tissues to any kind of the spontaneous drainage of the serous exudates and thereby
aggression, with a predominance of PMN neutrophils. Once the preventing intrapulp oedema from developing.
inflammation has reached the chronic stage, the host responds by The ulcerated form of the illness is observed in the fundus of
means of proliferation in an attempt made by the dental pulp and a caries that is open to the exterior, the most salient feature of
periapical tissue to repair the lesion, forming new cells, vessels which is ulceration on the surface of the exposed pulp. Ulce-
and fibres. This is known as granulation tissue. rated pulpitis can occur at any age and is capable of resisting a
low-grade infection, although it can also progress in a chronic
EVOLUTION OF PULPITIS AND PERIAPICAL and severe fashion to necrosis without presenting any clinical
PATHOLOGY symptoms (16).
Hyperplastic pulpitis, also known as pulp polyps (Figure 2)
Depending on the type, pulpitis and periapical pathology evolve
can develop in young patients, with a large pulp chamber and a
in different ways (Table 1 and 2). large caries-produced cavity. The pulp grows through the caries
Reversible Pulpitis opening, giving rise to an exophytic, granulomatous, pinkish-
In reversible pulpitis, in cases of hypersensitivity (16), the pulp reddish mass with a fibrous consistency (12). The hyperplastic
is still vital, albeit inflamed (predominantly chronic pulpitis) tissue is actually granulation tissue comprised of connective
and has the capacity to self-repair once the irritant has been tissue fibres mixed in with numerous capillary vessels.
eliminated. The inflammatory changes that occur are (17): vessel Pulp Necrosis
dilatation, congestion, stasis, thrombosis, and agglomeration Pulp necrosis is the septic or non-septic (i.e., aseptic) decom-
of leukocytes inside the blood vessels, oedema, blood vessel position of the pulp connective tissue that courses with the des-
rupture and local haemorrhage. This occurs due to external truction of the microvascular and lymphatic systems of the cells
factors that trigger an inflammatory condition in the pulp and ultimately, nerve fibres are also destroyed (12). Inadequate
drainage of inflammatory fluids due to the lack of collateral
that is reversible, provided that we eliminate these factors of
circulation and the rigidity of the dentin walls is observed. This
aggression. These factors of aggression include dental carving, leads to increased pressure on the tissues and causes progressive
generally for prosthetic purposes, exposed dentinary tubules, destruction until the entire dental pulp is necrotised.
pulp injury caused by iatrogenic manipulations, microfiltration Pulp necrosis can derive from any cause of pulp insult. The
resulting from improper sealing of the materials of obturation microbial flora that presents in irreversible asymptomatic pul-
and shallow caries. pitis, with aerobic respiration and facultative anaerobes, gra-
Irreversible Pulpitis dually becomes an environment of strict anaerobic respiration
In irreversible pulpitis, the pulp is vital, inflamed, but now lacks as the tissue oxygen reduction potential decreases, which, by
the ability to repair itself, even when the external stimuli that impeding phagocytic conditions, fosters microbial proliferation
are responsible for producing the inflammatory state have been and multiplication, especially of anaerobic bacteria. The strict
eliminated. Irreversible pulpitis is typically due to untreated anaerobic gram-negative bacteria have a tremendous proteolytic
reversible pulpitis. Bacteria reach the pulp (1) and take up resi- and collagenolytic capacity, which represent a huge contribution
dence there, establishing symptomatic and asymptomatic forms to the de-structuring of the pulp connective tissue.
of the disease. The pulp initially reacts by secreting chemical In pulp degenerative conditions, the pulp atrophy (atrophic
inflammation mediators. Interstitial oedema then develops that degeneration) takes place slowly over the course of time and
will increase pressure inside the dental pulp, compressing nerve is considered to be a physiological situation associated with
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advanced aging (10), although it may also be secondary to clastic activity takes place leading to apical bone resorption.
trauma, occlusal alterations, caries and pulp and periodontal The so-called apical cyst develops from granulation tissue in
inflammations. The amount of pulp collagen fibres is increased, which a fluid-filled cavity forms that is lined with epithelium
while the number of cells is decreased. and contained within a fibrous capsule. The suppurative form
Pulp Calcification presents a purulent accumulation searching for a drainage outlet
Pulp calcification (calcific degeneration) is the result of calcium to the soft tissues through a fistulous tract. If at some point in
salt deposits that accumulate most frequently on the apical third time, the fistula is closed, the condition will become acute and
of the tooth, with increasing incidence associated with age. Dis- the so-called phoenix abscess will develop.
tinction must be made between the physiological calcification Apical Osteosclerosis
that progressively decreases pulp volume with dental age and Apical osteosclerosis is actually an asymptomatic, chronic,
the pathological calcification that represents a reactive pulp irreversible apical periodontitis, in which there is an increase
response to trauma or in the presence of a destructive situation in bone density due to osteoclastic stimulation. It is more com-
such as dental caries or abrasion. Diffuse calcific degeneration mon in young patients.
refers to a condition in which there are multiple sites of calci-
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Purulent Apical Periodontitis
If the disease is left to follow its natural history, the bacteria
and their products of degradation reach the periapex and puru- AGRADECIMIENTOS
Agradezco a Laura Lpez Domnguez, alumna de la Escuela de NN. y BB. Artes
lent apical periodontitis results, causing a primary abscess or a de San Eloy (Salamanca), su colaboracin en la realizacin de los grficos del
secondary abscess when it is due to exacerbation of a primary presente trabajo.
abscess when the host defences fail or if new germs arrive ACKNOWLEDGEMENTS
(1). If the condition persists, a balance is struck with the host I would like to express my appreciation to Laura Lpez Domnguez, a student at
the Escuela de NN. y BB. Artes de San Eloy (Salamanca) for her collaboration
defences, thereby establishing chronic forms of the disease. In in creating the graphs for this paper.
the granulomatous form of the illness (Figures 4 and 5) chro-
nic inflammatory cells, granulation tissue and epithelial tissue
remains covered by a peripheral capsule are present. Osteo-
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