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INDICE

INTRODUCCION
I. DEFINICION ------------------------------------------------------------- 3
II. EPIDEMIOLOGIA--------------------------------------------------------3
III. ETIOLOGIA -------------------------------------------------------------- 5
IV. FISIOLOGA Y FISIOPATOLOGA ----------------------------------- 6
V. FACTORES DE RIESGO PARA
EL DESARROLLO DE LA DIABETES--------------------------------- 8
VI. TIPOS DE DIABETES -------------------------------------------------- 9
VII. MANIFESTACIONES CLINICAS ------------------------------------ 12
VIII. COMPLICACIONES -------------------------------------------------- 13
IX. COMPLICACIONES CRONICAS ----------------------------------- 15
X. PREVENCION E DIABETES MELLITUS--------------------------- 22
XI. TRATAMIENTO ----------------------------------------------------- 22
XII. DIABETES MELLITUS EN EL EMBARAZO-----------------------30

XIII. VALORACION -------------------------------------------------------- 35


XIV. DIAGNOSTICO ------------------------------------------------------- 35
XV. PLANIFICACION Y EJECUCION ---------------------------------- 37
XVI. INTERVENCIONES DE ENFERMERIA -------------------------- 37
XVII. EVALUACION ------------------------------------------------------- 38
XVIII. CONCLUSIONES ---------------------------------------------------- 40
XIX. ANEXOS ------------------------------------------------------------- 41
XX. BIBLIOGRAFIA ------------------------------------------------------ 44

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INTRODUCCIN

La diabetes mellitus es consecuencia de una disminucin de la secrecin de


insulina por las clulas beta de los islotes de langerhans. La herencia desempea
un papel importante en determinar en quines se desarrollar diabetes y en
quines no. A veces lo haces aumentando la susceptibilidad de las clulas beta
a sufrir la destruccin por virus o favoreciendo el desarrollo de anticuerpos
autoinmunitarios contra clulas beta, parece haber una simple tendencia
hereditaria a la degeneracin de las clulas beta.

La diabetes mellitus o diabetes sacarina es un sndrome conocido desde hace


miles de aos y denominado as en referencia al sabor dulce de la orina, y que
se puede presentar tanto en la niez como en la edad adulta 4, que afecta entre
el 2 y el 5% de la poblacin mundial
En la actualidad esta enfermedad est afectando a la mayora de personas ya
sea hereditaria o adquirida, la cual trae consigo otras enfermedades que pueden
llevar a la muerte, es el caso de los problemas cardiovasculares. Es alarmante
el ndice de prevalencia de esta enfermedad por lo que es necesario informar a
las personas para evitar el crecimiento de mortalidad debido a este mal en la
salud.

La obesidad tambin desempea un papel en el desarrollo de diabetes clnica.


Una razn es que la obesidad disminuye el nmero de receptores de insulina en
las clulas diana de la insulina de todo cuerpo, haciendo que la cantidad
disponible de insulina sea menos eficaz a la hora de promover sus efectos
metablicos habituales.

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I. DEFINICION:
La diabetes mellitus es un conjunto heterogneo de alteraciones, caracterizadas
por la elevacin de la concentracin de glucosa en la sangre, o hiperglucemia.
Normalmente, en la sangre circula cierta cantidad de glucosa, la cual se forma
en el hgado a partir de los alimentos ingeridos. La insulina, hormona producida
por el pncreas, controla la concentracin de glucosa en la sangre al regular su
produccin y almacenamiento.
En trminos ms concretos, la diabetes mellitus es una enfermedad determinada
genticamente, en la que el sujeto que la padece tiene alteraciones del
metabolismo de carbohidratos, grasas y protenas, junto con una relativa o
absoluta deficiencia en la secrecin de insulina y con grados variables de
resistencia a sta.
Cuando la enfermedad alcanza pleno desarrollo, se caracteriza por
hiperglucemia en ayunas y, en la mayora de pacientes con larga evolucin de la
enfermedad, por complicaciones microangiopticas, en especial renales y
oculares, as como macroangiopata con afeccin de arterias coronarias,
enfermedad vascular perifrica y neuropata.
En la diabetes se reduce la capacidad del cuerpo para responder a la insulina, o
el pncreas deja de producirla. Lo anterior conduce a la hiperglucemia, que
puede resultar en complicaciones metablicas graves, como la cetoacidosis
diabtica y el sndrome hiperosmolar no cetnico (hyperglycemic hyperosmolar
nonketotic HHNK). La hiperglucemia de larga duracin es una de las causas de
complicaciones microvasculares crnicas (padecimientos renales y de los ojos)
y complicaciones neuropticas (enfermedades de los nervios). La diabetes
tambin est relacionada con una mayor presencia de enfermedades
macrovasculares, entre otras, infarto al miocardio apopleja y vasculopata
perifrica.

II. EPIDEMIOLOGA:
La diabetes mellitus es una enfermedad crnica que afecta a cerca de 12
millones de personas, de las cuales, siete millones han sido diagnosticadas. En
Estados Unidos se cuentan 650 000 nuevos casos de diabetes anualmente.

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La diabetes tiene prevalencia especial en ancianos, y el tipo II se presenta entre
personas mayores de 65 aos de edad con una frecuencia, de 8.6%. De este
porcentaje, 15% corresponde a la poblacin de cuidados en el hogar. En Estados
Unidos, la tasa ms alta de diabetes corresponde a latinos, negros y a algunos
estadounidenses nativos, ms que a la poblacin caucsica. Entre los indios
estadounidenses, como los Pima, 20 a 50% de los adultos tienen diabetes.
En Estados Unidos es la principal causa de ceguera en el grupo de 25 a 74 aos,
as como de amputaciones no traumticas. El 30% de los pacientes sometidos a
dilisis anualmente padece de diabetes. Es la tercera causa de muerte por
enfermedad, sobre todo por la alta frecuencia de arteriopata coronaria entre
diabticos.
El gasto econmico que representa la diabetes sigue en aumento debido a los
altos costos mdicos y al mayor promedio de edad de la poblacin. Los costos
relacionados en forma directa con la diabetes se estiman conservadoramente en
20 000 millones de dlares al ao, los cuales incluyen gastos mdicos directos y
costos indirectos por capacidad y por muerte prematura.
La tasa de hospitalizacin de adultos es 2.4 veces ms alta, y de la de nios con
diabetes es de 5.3 veces ms elevada que de la poblacin general. La mitad de
los diabticos hospitalizados cada ao son mayores de 65 aos de edad. Las
complicaciones graves y que ponen en peligro la vida contribuyen de manera
constante a las mayores tasas de hospitalizacin de pacientes con diabetes.
Se considera a la diabetes como un conjunto de enfermedades metablicas que
se manifiestan por hiperglucemia, secundaria a resistencia a la insulina, falla en
la produccin de insulina o ambas. La diabetes es entonces un continuo entre la
tolerancia normal a la glucosa y la presencia manifiesta de hiperglucemia en
ayuno. Por ello, se han establecido los diagnsticos de alteracin de la glucosa
en ayuno y de intolerancia a la glucosa. El primero se refiere a una concentracin
de glucosa en ayuno menor de 7 mmol/L1(126 mg/dL1), pero mayor de 6.1
mmol/L1(110 mg/dL 1). Recientemente se ha propuesto disminuir el punto de
corte para alteracin de la glucosa en ayuno a 5.6 mmol/L 1(100 mg/dL 1).

La intolerancia a la glucosa se refiere a una concentracin de glucosa dos horas


despus de una carga de 75 gramos de glucosa administrada por va oral, mayor
o igual a 7.8 mmol/L 1(140 mg/dL1) pero menor de 11.1 mmol/L1(200 mg/dL
1).
Ambos estadios se consideran en la actualidad como prediabetes:
a. Lo cual solamente traduce la dificultad que entraa en hacer dicotmica
(enfermo vs. no enfermo) una variable que tiene una distribucin continua,
como es la glucosa srica. Ms an cuando esta variable tiene una
distribucin bimodal, como se ha observado en diferentes poblaciones.

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b. Recientemente se ha propuesto el uso de la hemoglobina glucosilada
(HbA1c) para el diagnstico de diabetes, con un punto de corte 6.5%

c. Este parmetro comparte las limitaciones de la seleccin de glucosa como


prueba diagnstica.

d. Dista an de ser una prueba diagnstica establecida en diversas


poblaciones.

III. ETIOLOGA

A) DIABETES TIPO I:
La diabetes tipo I se caracteriza por destruccin de las clulas beta del pncreas.
En la actualidad, se considera que hay una serie de factores genticos,
inmunolgicos y ambientales (virales) que contribuyen a la destruccin de estas
clulas.
a. Factores genticos:
La diabetes tipo I no es de carcter hereditario por s misma, sino que tiene
predisposicin gentica o tendencia a desarrollarla. Esta tendencia gentica
corresponde a ciertos tipos de antgeno leucocitario humano, que es el
agrupamiento de genes que provocan al trasplante de antgenos y otros
procesos de inmunidad.
b. Factores inmunolgicos:
En la diabetes tipo I hay una respuesta autoinmunitaria notoria pero anormal, en
la cual los anticuerpos atacan a los tejidos normales del cuerpo, como si fueran
extraos. Los autoanticuerpos contra las clulas de los islotes y contra la insulina
endgena (interna) se descubren al momento del diagnstico e incluso varios
aos antes de desarrollar los signos clnicos de la diabetes tipo I.
c. Factores ambientales:
Continan investigndose los posibles factores externos que suelen iniciar la
destruccin de las clulas beta. Por ejemplo, se ha propuesto que ciertos virus o
toxinas pueden precipitar un proceso de autoinmunidad que favorece dicha
destruccin.
La interaccin de factores genticos, inmunolgicos y ambientales en la etiologa
de la diabetes de tipo I es tema de constante investigacin. Mientras no se
comprendan los factores que ocasionan la destruccin de las clulas beta, por lo
general se acepta que la susceptibilidad gentica es un factor comn subyacente
en el desarrollo de la diabetes tipo I.

B) DIABETES TIPO II:

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Los mecanismos exactos que conducen a la resistencia insulnica y a la
alteracin de la secrecin de insulina en la diabetes tipo II se desconocen hasta
este momento. Se considera que los factores genticos participan en el
desarrollo de la resistencia a la insulina. Adems, se sabe que hay ciertos
factores de riesgo aunados al desarrollo de diabetes tipo II, que son:
Edad (la resistencia a la insulina aparece despus de los 65 aos de edad)
Obesidad
Anamnesis
Grupo tnico (en Estados Unidos, hay mayor probabilidad de diabetes tipo
II entre latinos e indios estadounidenses, y en menor grado en los negros).

IV. FISIOLOGA Y FISIOPATOLOGA:

A) FISIOLOGA NORMAL
La insulina es secretada por las clulas beta, uno de los cuatro tipos de clulas
de los islotes de Langerhans de pncreas, y se considera una hormona anablica
o de almacenamiento. Con las comidas, la secrecin de insulina aumenta y hace
la glucosa pase de la circulacin a msculos, hgado y lipocitos. En estas clulas,
la insulina tiene los siguientes efectos.
Estimula el almacenaje de glucosa en hgado y msculos (en forma de
glucgeno).
Estimula el almacenaje de la grasa de la dieta en el tejido adiposo.
Acelera el transporte de aminocidos (derivados de las protenas de la
dieta) en las clulas.
La insulina tambin inhibe la degradacin de la glucosa almacenada, protenas
y grasas.
Durante los periodos de ayuno (entre alimentos y en la noche) hay liberacin
continua de insulina, pero en menor cantidad, adems de mayor excrecin de
otra hormona pancretica llamada glucagon (secretada por las clulas alfa de
los islotes de Langerhans). El efecto neto del equilibrio entre la concentracin de
la insulina y la del glucagon sirve para mantener la concentracin de la glucemia
mediante la liberacin de glucosa por el hgado.
Al principio, el hgado produce glucosa al presentarse la degradacin de
glucgeno (glucogenlisis). Despus de 8 a 12 h de ayuno, el hgado forma
nueva glucosa a partir de sustancias sin carbohidratos, incluidos los aminocidos
(gluconeognesis).

B) FISIOPATOLOGA DE LA DIABETES:

a. Diabetes tipo I:

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En este tipo no se produce insulina porque las clulas beta del pncreas han
sido destruidas por un proceso autoinmune. Aparece hiperglucemia preprandial
como resultado de la produccin desenfrenada de glucosa por el hgado.
Adems, la glucosa derivada de los alimentos no se puede almacenar, sino que
permanece en el torrente sanguneo y contribuye a hiperglucemia postprandial
(despus de los alimentos).
Si la concentracin de glucosa en la sangre es suficientemente alta, los riones
no logran resorber todo lo que se filtra, y entonces aparece glucosa en la orina
(glucosuria). Cuando se excreta el exceso de glucosa por la orina, tambin hay
perdida excesiva de lquidos y electrolitos, o diuresis osmtica. Como resultado
de la perdida elevada de lquidos, el paciente experimenta mayor flujo urinario
(poliuria) y sed excesiva (polidipsia).
La deficiencia de insulina tambin altera el metabolismo de protenas y grasas,
que conlleva a prdida de peso. Los pacientes experimentan mayor apetito
(polifagia) debido a que almacenan menos caloras. Otros sntomas son fatiga y
debilidad.
b. Diabetes tipo II:
En la diabetes tipo II hay dos aspectos principales relacionados con la insulina:
resistencia insulnica y alteracin de la secrecin de insulina. La resistencia
insulnica es la disminucin de la sensibilidad de los tejidos a la insulina.
Normalmente, la insulina se fija a los receptores especiales de las superficies
celulares, con lo que aparece una serie de reacciones en el metabolismo de la
glucosa dentro de la clula. La resistencia insulnica de la diabetes tipo II se
acompaa de disminucin de estas reacciones intracelulares, por lo que la
insulina se vuelve menos eficaz para estimular la captacin de glucosa por los
tejidos.
Para superar la resistencia insulnica y evitar la formacin gradual de glucosa en
la sangre, debe aumentarse la cantidad de insulina secretada. En las personas
con intolerancia a la glucosa, esto se debe a una excesiva secrecin de insulina;
el nivel de glucosa es normal o ligeramente elevado. Sin embargo, si las clulas
beta son incapaces de continuar con la creciente demanda de insulina, la
glucemia se eleva y se desarrolla diabetes tipo II.
Aunque este alterada la secrecin de insulina, caracterstica de la diabetes tipo
II, hay la suficiente para evitar la degradacin de los lpidos y la produccin
consecuente de cuerpos cetnicos.
Por tanto, en la diabetes tipo II no se presenta cetoacidosis diabtica, pero esta
ltima sin control ocasiona otro problema agudo llamado sndrome hiperosmolar
no cetnico.
La diabetes tipo II es ms comn en obesos mayores de 30 aos de edad.
Debido a la intolerancia progresiva lenta (por aos) a la glucosa, el inicio de la
diabetes tipo II quiz pase inadvertido por muchos aos. Si se experimentan
sntomas, por lo regular son ligeros e incluyen fatiga, irritabilidad, poliuria,

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polidipsia, heridas en la piel que cicatrizan mal, infecciones vaginales y visin
borrosa (si la glucemia es muy alta.

c. Diabetes y embarazo:
La diabetes que se presenta durante el embarazo es preocupante. Las mujeres
diagnosticadas antes de la concepcin deben recibir informacin sobre cmo
tratarla durante el embarazo. El control inadecuado de la diabetes
(hiperglucemia) al concebir ha sido relacionado con la presencia de
malformaciones congnitas, por lo que las mujeres diabticas deben controlar
adecuadamente su enfermedad antes de la concepcin y durante el embarazo.
Se recomienda que, con el fin de alcanzar un perfil de hemoglobina 10 normal,
desde tres meses antes de la concepcin sigan un tratamiento intensivo (anlisis
de glucosa en sangre cuatro veces al da y de tres a cuatro inyecciones diarias
de insulina). Es recomendable que sean atendidos por mdicos especializados
en embarazo de alto riesgo.
En el parto, la diabetes no controlada se relaciona con un incremento en la
frecuencia de macrosomia fetal (bebs demasiado grandes), partos difciles,
cesreas y nios nacidos muertos. Por otra parte, los hijos de mujeres
hiperglucmicas, llegan a volverse hipoglucmicos al nacer porque el pncreas
normal del beb ha estado segregando insulina para compensar la
hiperglucemia de la madre. Estos bebs deben ser estrechamente vigilados en
el cunero; su nivel de glucosa en sangre debe medirse frecuentemente. Si se
presenta hipoglicemia, se administra agua glucosada.
La diabetes gestacional se presenta en mujeres que no padecan de diabetes
antes del embarazo. La hiperglucemia durante el embarazo se debe a la
secrecin de hormonas de la placenta. A todas las mujeres embarazadas se les
debe hacer anlisis para la deteccin de diabetes entre la 24 y 27 semanas de
gestacin. El tratamiento inicial incluye modificacin de la dieta y control de
insulina en sangre. Si persiste la hiperglucemia, se prescribe insulina. No se
deben usar hipoglucmicos orales. Durante el embarazo, la glucosa en sangre
debe ser de 70 a 100 mg/100 ml antes de los alimentos y menos de 165 mg/100
ml 2h despus de stos.
Luego del nacimiento, los niveles de glucosa en sangre de la mujer con diabetes
gestacional vuelven a la normalidad. No obstante, en muchos casos, las mujeres
que padecieron diabetes gestacional, desarrollan ms adelante diabetes tipo II,
por lo que deben mantener el peso ideal y ejercitarse con regularidad para tratar
de evitarlo.

V. FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE LA DIABETES:


Los principales factores de riesgo para la diabetes son:
La edad (a mayor edad se incrementa el riesgo)

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El sobrepeso o la obesidad
Los antecedentes familiares de primer grado
El sedentarismo
Haberse identificado prediabetes con anterioridad.
Otros factores de riesgo son la diabetes gestacional o haber dado a luz un beb
mayor de 4 kg, la hipertensin arterial, la hipertrigliceridemia (> 2.82 mmol/L o
250 mg/dL) o tener niveles sricos bajos de colesterol de alta densidad (HDL 0.9
mmol/L o 35 mg/dL).
El sndrome de ovarios poliqusticos y la historia de enfermedad vascular tambin
han sido considerados factores de riesgo para la diabetes.
Sin duda alguna los estilos de vida son el principal factor de riesgo para el
desarrollo de diabetes, y se ha estimado que 90% de los casos pueden
atribursele a dicha causa.
Recientemente se ha introducido el concepto de sndrome metablico para
expresar un conjunto de estados nosolgicos que comparten una base
fisiopatolgica comn de resistencia a la insulina, pero con diferente expresin
fenotpica. En pacientes con sndrome metablico el riesgo de desarrollar
diabetes es en promedio tres veces mayor.
El peso al nacer tambin se ha asociado con la diabetes, de forma tal que
individuos con bajo peso al nacer tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes,
y la obesidad en la edad adulta incrementa el riesgo de presentar sndrome
metablico.
En poblacin mexicana la hipertensin arterial y la obesidad central incrementan
de forma sinrgica el riesgo de presentar diabetes.
La ocurrencia de diabetes se ha incrementado en poblaciones nativas o
aborgenes, lo que, como se seal lneas arriba, puede ser secundario a la
occidentalizacin en los estilos de vida. Tambin es probable que exista una
mayor predisposicin en estos grupos poblacionales. Lo cierto es que en la
poblacin indgena mexicana la diabetes se ha incrementado, y tanto la
hipertensin arterial como la obesidad y los antecedentes familiares de diabetes
son factores de riesgo importantes.
En este siglo la prevalencia de diabetes en poblacin zapoteca y mixe en el
estado de Oaxaca se estim en 8.19%, mayor en mujeres zapotecas
(13.3%) y mixes (7.1%) y menor en hombres zapotecas (6.2%) y mixes (5.7%).

VI. TIPOS DE DIABETES:

Hay diferentes tipos de diabetes que difieren en su causa, curso clnico y


tratamiento. Las principales clasificaciones de diabetes son las siguientes:

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Tipo I: diabetes mellitus insulinodependiente.
Tipo II: diabetes mellitus no insulinodependiente.
Diabetes mellitus relacionada con otros padecimientos o sndromes.
Diabetes mellitus gestacional.
Del 5 al 10% de los diabticos padecen la variante tipo I, o sea la diabetes
insulinodependiente. En esta forma de diabetes, las clulas beta del pncreas
que normalmente producen insulina son destruidas por un proceso autoinmune,
por lo que se requieren inyecciones de insulina para controlar los niveles de
glucosa en la sangre. La diabetes I se caracteriza por una aparicin repentina,
en general antes de los 30 aos de edad.
Del 90 al 95% de los diabticos presentan el tipo II, o diabetes no
insulinodependiente, que se debe a una disminucin de la sensibilidad celular a
la insulina (resistencia insulnica) y a una reduccin de la produccin de insulina.
El tratamiento inicial es con dieta y ejercicios. Si no se reducen las
concentraciones de glucosa, la dieta y los ejercicios se complementan con
hipoglucmicos orales. En algunos individuos con diabetes tipo II, los agentes
orales no controlan la hiperglucemia, y se requieren inyecciones de insulina. Por
otra parte, algunos enfermos que en general controlan su diabetes tipo II con
dieta, ejercicio y agentes orales, podran necesitar inyecciones de insulina en
periodos de estrs fisiolgico agudo (como enfermedad o ciruga). La diabetes
tipo II aparece con mayor frecuencia en personas mayores de 30 aos y en
obesos.
Las complicaciones de la diabetes se pueden desarrollar en cualquier persona
con diabetes tipo I o tipo II, y no slo en pacientes que toman insulina. Algunas
personas con diabetes tipo II, tratadas con medicamentos orales, en realidad
suelen dar la impresin de que no padecen la enfermedad, o que simplemente
estn al borde de la misma. Quiz sientan que, comparados con los pacientes
diabticos que requieren inyecciones de insulina, su diabetes no es un problema
grave. Es importante que la enfermera les resalte la importancia de que, si
tienen diagnstico de concentraciones elevadas de glucosa y requieren
medicamentos orales para controlarla, en realidad tienen diabetes y no un
problema relacionado con el azcar. (Este problema de diabetes en la actualidad
se clasifica como alteracin de la tolerancia a la glucosa y se refiere a un estado
en que la concentracin de glucosa se halla entre la normalidad y los niveles
considerados diagnsticos de diabetes.)

Clasificacin Clasificaciones Caractersticas clnicas


actual anteriores

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Tipo I: Diabetes Diabetes juvenil Inicio a cualquier edad, pero por lo regular en los jvenes
mellitus Diabetes de inicio en la (menores de 30 aos)
insulinodependiente juventud Por lo regular, persona delgada al momento del
(5 a 10% de los Diabetes propensa a la diagnstico; con prdida de peso reciente.
pacientes) cetosis La etiologa incluye factores genticos, inmunolgicos y
Diabetes frgil ambientales (p. ej., virus)
Con frecuencia tienen anticuerpos contra las clulas de los
islotes
Casi siempre tienen anticuerpos contra la insulina, incluso
antes del tratamiento con sta
Poco o ninguna insulina endgena
Necesitan insulina para preservar la vida
Propensin a la cetosis en ausencia de insulina
Complicacin aguda de la hiperglucemia: cetoacidosis
diabtica
Comienzo a cualquier edad, usualmente mayor de 30 aos
Suelen ser obesos en el momento del diagnstico
Tipo II: Diabetes no Diabetes de inicio en el La etiologa comprende obesidad, herencia, factores
insulinodependiente adulto ambientales o una combinacin de lo citado
(90 a 95% de los Diabetes de la madurez Sin anticuerpos contras las clulas de los islotes de
pacientes: obesos, Diabetes resistente a la Langerhans
80% de tipo II; no cetosis Disminucin de la insulina endgena o aumento con la
obesos, 20% de tipo Diabetes estable resistencia a la insulina
II) Muchos controlan la glucemia mediante disminucin
ponderal si son obesos
Los hipoglucemiantes orales pueden mejorar la glucemia
si no bastan las modificaciones dietticas y el ejercicio
Pueden requerir insulina a corto o largo plazo para prevenir
la hiperglucemia
Cetosis infrecuente, salvo en periodos de estrs o infeccin
Complicaciones agudas: sndrome hiperosmolar no
cetsico.
Acompaada de padecimientos que son causa
comprobada o supuesta de la diabetes: enfermedades
pancreticas, anormalidades hormonales, y medicamentos
como la glucocorticoides y preparados que contienen
estrgenos
Segn la capacidad del pncreas para producir insulina,
pueden requerirse hipoglucemiantes orales o insulina
Diabetes sacarina Diabetes secundaria Comienzo durante el embarazo, usualmente en el segundo
acompaada de o tercer trimestre
otros trastornos o Debida a hormonas placentarias que inhiben la accin de
sndromes la insulina
Riesgo supranormal de complicaciones perinatales, en
especial la macrosoma (nios anormalmente grandes al
nacimiento)
Diabetes gestacional Tratamiento con dieta y, si es necesario, insulina para la
Diabetes gestacional regulacin estricta de la normoglucemia
Ocurre en 2-5% de los embarazos
La intolerancia a la glucosa, aunque transitoria, puede
recurrir:
En embarazos subsecuentes
En 30-40% de los casos surge diabetes franca
(usualmente tipo II) en 10-15 aos, en particular
con la obesidad
Los factores de riesgo abarcan obesidad, edad mayor de
30 aos, antecedente familiar de diabetes y nacimiento
previo de hijos de gran peso (mayores de 4 kg)

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Las pruebas de seleccin (pruebas para glucosa) se tienen
que realizar en todas las mujeres embarazadas entre los
24 y 28 semanas de gestacin
Niveles de glucemia entre lo normal y los de la diabetes
25% finalmente desarrollan diabetes
Susceptibilidad mayor de lo normal a enfermedad
aterosclertica
Por lo regular las complicaciones renales y retinianas no
Al borde de la diabetes son importantes
Alteracin de la Diabetes latente Puede ser un obeso o un no obeso; el obeso debe reducir
tolerancia a la Diabetes qumica de peso
glucosa Se tiene que vigilar peridicamente en busca de diabetes
Diabetes subclnica Metabolismo normal de la glucosa actualmente
Anamnesis de hiperglucemia (p. ej., durante embarazo o
Diabetes asintomtica enfermedad)
Vigilancia peridica de la glucemia despus de los 40 aos
si hay anamnesis familiar de diabetes o si es sintomtica
Diabetes latente Alentar un peso corporal ideal
prediabetes
Anormalidad previa Sin antecedentes de intolerancia a la glucosa
de la tolerancia a la Riesgo aumentado de diabetes si:
glucosa Hay historia familiar positiva
Obesidad
Madres de bebs con peso mayor de 4500 kg al
nacimiento
Prediabetes Miembros de ciertas tribus indias estadounidenses
con alta prevalencia de diabetes (p. ej., los Pima)
Probable Vigilar el peso y aconsejar como en la anormalidad previa
anormalidad de la de tolerancia a la glucosa
tolerancia a la
glucosa

VII. MANIFESTACIONES CLINICAS

A) SNTOMAS

Cada persona tiene un organismo diferente, as que se presentan variedad de


sntomas, los cuales se han ido observando a lo largo de estos aos.

Los ms frecuentes son el aumento de sed en cuanto a veces y volumen de


lquido preciso, el aumento de la frecuencia y volumen de orina, prdida de peso
a pesar del aumento de apetito, infecciones a la piel, visin borrosa y frecuentes
infecciones de vejiga; y ocasionalmente impotencia en el hombre y desaparicin
de la menstruacin en la mujer.

Mientras que la enfermedad va avanzando, se va presentando una


patologa distinta.

Entre los primeros sntomas est la sensacin de debilidad progresiva (astenia),


adelgazamiento lento y progresivo, continuo y molesto prurito, disminucin del
apetito sexual, forunculosis frecuentes y otras erupciones cutneas.
Antes de una diabetes crnica, suele presentarse trastornos visuales, que
pueden terminar en ceguera (por catarata, hemorragias en la retina, neuritis
ptica), afecciones renales, trastornos de la sensibilidad (parestesias), mayor

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cantidad de infecciones por debilidad inmunolgico, dificultad en la cicatrizacin
de heridas y lceras; por ltimo, muchas gangrenas de las extremidades
inferiores, en la tercera edad, son de naturaleza diabtica y pueden llegar hasta
el coma.

Por lo tanto, los criterios de diagnsticos de la diabetes son la glucemia mayor a


200 mg/dl en presencia de diabetes, glucemia en ayunas mayor a 126 mg/dl,
glucemia mayor o igual a 200 mg/dl a las 2 horas tras la sobrecarga oral con 75
gramos de glucosa y hemoglobina glucosilada mayor o igual 6,5%.

B) CAUSAS
La diabetes mellitus tipo 1 es una enfermedad originada por el fallo del sistema
inmune cuya funcin principal es defendernos de lo extrao, que en estas
enfermedades reconoce errneamente como ajeno un tejido propio y lo destruye.
En el caso de la diabetes mellitus tipo 1 son atacadas y destruidas las clulas
productoras de insulina: las clulas beta del pncreas. Al carecer de insulina no
se puede realizar correctamente el metabolismo de los hidratos de carbono y
otras biomolculas.

Esto es provocado por:

Enfermedades infecciones agudas o crnicas


Por intoxicaciones crnicas
Por la pancreatitis
Cirrosis pancreticas

En la actualidad se ha demostrado que ciertos virus son capaces de provocar


la aparicin de Diabetes Mellitus, considerndose as como otra causa. En
algunos casos aparece despus de infecciones virales, pero an no se determina
el papel de los virus en la aparicin de la Diabetes Mellitus.

Es innegable tambin que en la aparicin de diabetes tiene una importancia


fundamental la constitucin individual y la herencia. Despus de haber realizado
estudios en distintas familias, se ha especulado que esta enfermedad es
compatible con una herencia autosmica recesiva o resultado de la alteracin de
muchos genes.

Otros estudios realizados del sistema antgenos de histocompatibilidad


linfoctica (HLA) en diabticos, ponen de relieve la importancia de la
heterogeneidad gentica de la diabetes, sobre todo de la diabetes tipo 1. Hay
evidencia de que los tipos 1 y 2 de diabetes son genticamente diferentes.

Otros factores pueden ser: la menopausia, ya que la secrecin hormonal


ovrica es sinrgica de la insulina; los traumas psquicos (emociones intensas)
y los traumas fsicos (contusiones, conmociones cerebrales o pancreticas).

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VIII. COMPLICACIONES

Sin duda alguna la importancia de la diabetes mellitus radica en la presencia de


complicaciones. Manifestaciones de la historia natural de la enfermedad, las
complicaciones de la diabetes son las que conducen a la discapacidad y a la
muerte.
No obstante, el manejo estrecho de la glucosa en la diabetes tipo 2 no parece
disminuir la mortalidad y s incrementa el riesgo de hipoglucemia.
Los diabticos tienen una mortalidad por enfermedad cardiovascular dos a
cuatro veces mayor. La cardiopata isqumica se presenta entre 7.5 y 20% de
las personas con diabetes mayor de 45 aos de edad. De 50 a 75% de las
muertes en los diabticos son por cardiopata isqumica. En Mxico 7% de los
pacientes con diabetes pueden tener isquemia miocrdica silente, la cual se
incrementa con la edad y con el tiempo de duracin de la diabetes.
Dos terceras partes de los diabticos padecen hipertensin y el riesgo de
enfermedad vascular cerebral es dos a cuatro veces mayor. 15% de los
diabticos tipo 2 fallecen por un evento cerebrovascular.
Entre 60 y 70% de los diabticos tienen formas leves o graves de dao
neurolgico, el cual a menudo incluye alteraciones en la sensibilidad o dolor en
manos y pies, disminucin del trnsito intestinal, sndrome del tnel del carpo u
otros trastornos nerviosos. Las formas graves de neuropata son una causa
contribuyente mayor de amputacin de miembros inferiores. La neuropata
autonmica puede ocasionar disfuncin vesical e intestinal, impotencia, y puede
afectar al corazn.
Ms de la mitad de las amputaciones de miembros inferiores ocurren en
personas con diabetes. Los diabticos tienen cuatro a ocho veces mayor riesgo
de presentar enfermedad vascular perifrica. La prevalencia de esta afeccin se
incrementa con el tiempo de duracin de la diabetes.22
La diabetes es la principal causa de insuficiencia renal crnica avanzada y
contribuye con cerca de 40% de los casos nuevos. Es la principal causa de
ceguera en adultos de 20 a 74 aos de edad. Despus de 15 aos con diabetes
2% de los enfermos quedan ciegos, mientras que 10% desarrollan problemas
visuales graves, secundarios a retinopata, glaucoma y catarata.
La tasa de malformaciones congnitas mayores en hijos de madres diabticas
es de 0 a 5% en aquellas mujeres con control prenatal, en comparacin con 10%
en aquellas sin control prenatal. La enfermedad periodontal es ms frecuente y
grave en los diabticos.
La diabetes puede ocasionar eventos potencialmente fatales, como cetoacidosis
diabtica y coma hiperosmolar no cetsico. Los diabticos son ms susceptibles
a otras enfermedades, por ejemplo, tienen mayor riesgo de fallecer por neumona

14
o influenza. La tuberculosis pulmonar y de otros sitios, las infecciones micticas
de piel y mucosas, la infeccin bacteriana de vas urinarias y las infecciones de
tejidos blandos por anaerobios son problemas graves de salud en los diabticos.

IX. COMPLICACIONES CRONICAS:

Se ha demostrado un descenso constante de muerte en pacientes diabticos


por cetoacidosis e infeccin, pero en cambio ha habido incremento alarmante
de defunciones por complicaciones cardiovasculares y renales. Las
complicaciones a largo plazo se han vuelto las ms comunes a medida que
aumentan el promedio de vida de los diabticos.

Enfermedad macrovascular
Enfermedad microvascular
Neuropata

La causa especfica y la patognesis de cada tipo de complicacin an estn


en investigacin. Sin embargo al parecer la glucemia elevad desempea un
papel importante en la neuropata, las complicaciones macrovasculares. La
hipertensin es un factor contribuyente importante, en especial en las
alteraciones macrovasculares y micro vasculares.
Las complicaciones a largo plazo se observan en la diabetes tipo I y tipo II, y
por lo regular no ocurren en los primeros cinco a diez aos del diagnstico.

A) Complicaciones macrovasculares:

Los cambios aterosclerticos de los grandes vasos sanguneos por lo regular


se presentan en la diabetes. Estos cambios son semejantes a los que se
observan en pacientes no diabticos, solo que aparecen en etapa ms
temprana de la vida y son ms frecuentes en diabticos. Segn la localizacin
de las lesiones aterosclerticas puede haber diferentes de alteracin
macrovasculares.

B) Arteriopatia coronaria.

15
Los cambios aterosclerticos de las arteria coronaria elevan la frecuencia de
infarto al miocardio en diabticos (dos veces ms en varones y tres veces ms
en mujeres)
Una caracterstica de la Arteriopatia coronaria en diabticos es que nos hay
sntomas isqumicos especficos. Por tanto los pacientes manifiestan los
primeros signos de alerta de la disminucin del flujo sanguneo coronario y
suelen presentar infartos al miocardio.

C) Vasculopata cerebral.

Los cambios aterosclerticos de los vasos sanguneos cerebrales o la


formacin de un embolo en cualquier parte de la vasculatura pueden provocar
ataques isqumicos transitorios y apopleja. La vasculopata cerebral en
diabticos es semejante a los de no diabticos, excepto que los primeros
tienen doble riesgo de desarrollar vasculopatas cerebrales, y los estudios al
respecto siguieren mayor probabilidad de muerte debido a esa complicacin.
Adems, la recuperacin de una apopleja es deficiente en pacientes con
glucemia elevada al momento del diagnstico e inmediatamente despus del
ACV. Los sntomas de vasculopata; incluyen vrtigo, visin disminuida,
verborrea y debilidad.

D) Vasculopata perifrica.

Los cambios aterosclerticos de los grandes vasos sanguneos de las


extremidades inferiores aumentan la frecuencia de Artereopatia perifrica
oclusiva en diabticos (dos a tres veces ms alta que en no diabticos). Los
signos y sntomas de la vasculopata perifrica incluyen disminucin del pulso
perifrico y claudicacin intermitente (dolor en los glteos, muslos y
pantorrillas durante la caminata). Es la forma grave de Arteriopatia oclusiva de
las extremidades inferiores que, con mucho, eleva frecuencia de gangrena y
amputacin en diabticos.

E) Complicaciones microvasculares

Tanto en diabticos como no diabticos se observan cambios aterosclerticos


macrovasculares, en tanto que los cambios microvasculares solo
corresponden a la diabetes. La microvasculopata diabtica se caracteriza por
engrosamiento de las membranas basales de los capilares, que rodean a las
celulas capilares endoteliales. Los investigadores que el aumento de la
glucemia debido a una serie de reacciones bioqumicas facilita el
engrosamiento de las membranas basales a varias veces su volumen normal
sealan

F) Retinopata diabtica.

16
La patologa ocular conocida como retinopata diabtica es causad por
cambios en los pequeos vasos sanguneos de la retina en la superficie del
ojo.

G) Retinopata no proliferativa (bsica).

Alrededor del 90% de los diabticos (con control de insuficiente de glucemia9


pueden tener pruebas clnicas de retinopata bsica. En la mayora de estos
no hay alteracin visual en esta etapa y tienen poco riesgo de desarrollo
ceguera futura. Una complicacin de la retinopata no proliferativa es el edema
macular y presenta en cerca del 10% de los pacientes con diabetes tipo I y II
y llega a provocar distorsin visual y prdida de la visin central.

H) Retinopata preprofilativa.

Esta forma avanzada de retinopata bsica se considera precursora de la


retinopata proliferativa ms grave. Los datos epidemiolgicos sugieren que
10 a 50% de los pacientes con retinopata pre proliferativa la desarrollan en
un periodo corto (quizs menos de un ao). Si los cambios se presentan
durante la etapa preproliferativa, como en la retinopata bsica, por lo regular
se deben en el edema macular.

I) Evolucin diagnostica.

El dx que realiza mediante observacin con oftalmoscopio o con la tcnica


conocida como angiografa con fluorescencia. Con esta ltima se puede
determinar el tipo de actividad de la retinopata, para al cual inyectar un
colorante en una vena del brazo, el cual es transportad a diversas partes del
cuerpo por la sangre, en particular a los vasos de la retina. Mediante
instrumentos especiales, la tcnica permite al oftalmlogo observar con
detalles muy claros y le proporcionan la informacin til que no se logra
oftalmoscopio.
Los efectos colaterales de este procedimiento de dx se efectan en le
consultorio incluyen.

Nauseas durante la inyeccin del colorante


Coloracin fluorescente amarillenta de la piel y la orina que puede durar
12 a 24 horas
Reacciones alrgicas ocasionales, por lo general erupcin y prurito

No obstante, el procedimiento dx es seguro. La preparacin del


paciente incluye las siguientes explicaciones:

17
Secuencia del procedimiento
El procedimiento es indoloro
Probables efectos colaterales
Tipo de informacin que puede obtener la tcnica
El reflector (flash) de la cmara suele ser ligeramente incomodo
durante corto tiempo.

Otras complicaciones oftalmolgicas:


La retinopata diabtica no es la nica complicacin de la diabetes que
puede afectar la visin. Tambin las cataratas hipoglucemia, neuropata y
el glaucoma, la afectan.

Cataratas
Cambios en el cristalino
Hipoglucemia
Parlisis de los msculos Extra oculares
Glaucoma

J) NEFROPATA DIABTICA
Para el desarrollo de una importante Nefropata diabtica se precisa un largo
tiempo de evolucin negativa de la Diabetes Mellitus.
La nefropata diabtica es la primera causa de nefropata en etapa terminal y una
de las primeras causas de morbimortalidad relacionada con la Diabetes mellitus.
La microalbuminuria y la macroalbuminuria en individuos con Diabetes mellitus
se acompaan de un mayor peligro de enfermedad cardiovascular. Los
individuos con nefropata diabtica casi siempre tienen retinopata.
Al igual que otras complicaciones microangiopticas, la patogenia de la
nefropata diabtica est relacionada con la hiperglucemia crnica.
La nefropata que se desarrolla en la Diabetes Mellitus de tipo 2 difiere de la de
tipo 1 en los siguientes aspectos:
Puede haber oligoalbuminuria o nefropata manifiesta en el momento en
que se diagnostica la Diabetes mellitus de tipo 2, lo que refleja su largo
periodo asintomtico.
Es ms frecuente que la microalbuminuria o la nefropata manifiesta vaya
acompaada de hipertensin en la diabetes mellitus de tipo 2.
La microalbuminuria predice menos la progresin a nefropata manifiesta
en la diabetes mellitus de tipo 2.
Finalmente, debe sealarse que en la diabetes mellitus, como hipertensin,
insuficiencia cardaca congestiva, afeccin prosttica o infeccin. La nefropata
diabtica se desarrolla ms a menudo en individuos afroestadounidenses,

18
amerindios de Estados Unidos es hispanos que en los sujetos caucsicos con
Diabetes mellitus de tipo 2.

K) NEUROPATA DIABTICA

La neuropata diabtica es una complicacin frecuente de la diabetes tanto tipo


1 como tipo 2, que se define como la presencia de signos y sntomas de
disfuncin del sistema nervioso perifrico en pacientes con diabetes, tras la
expulsin de otras causas.
La neuropata de origen diabtico aparece en aproximadamente 50% de las
personas con cualquiera de las dos variantes de la enfermedad de larga
evolucin. Se puede manifestar en la forma de polineuropata y como
mononeuropata, neuropata autonmica o ambas. Al igual que ocurre con otras
complicaciones de la diabetes, la aparicin de la neuropata guarda relacin con
la duracin de la enfermedad y el control de la glucemia.
Factores adicionales de riesgo son el ndice de masa corporal y el
tabaquismo.
La presencia de enfermedad cardiovascular, incremento de triglicridos e
hipertensin tambin se vinculan con la neuropata perifrica de origen diabtico.

SE CLASIFICA EN:
Polineuropata distal simtrica (prdida de reflejos)
Neuropata autonmico o vegetativa (trastornos en la sudoracin,
dificultades en la termorregulacin, alteraciones pupilares, disturbios
cardiovasculares, neuropata digestiva, aparato gnito-urinario).
Mononeuropata diabtica (prdida de funcin o parlisis de un nico
nervio craneal, espinal o perifrico)

L) POLINEUROPATA-MONONEUROPATIA:
La forma ms frecuente de neuropata de origen diabtico es la polineuropata
simtrica distal. Suele aparecer con prdida sensitiva distal, pero incluso en 50%
de los pacientes y disestesias.
Puede desarrollarse cualquier combinacin de estos sntomas conforme
avanza la neuropata.
Los sntomas consisten en:
Sensacin de adormecimiento
Hormigueo

19
Pinchazos o ardor quemante que se inicia en los pies y se extiende en
sentido proximal.

M) NEUROPATA VEGETATIVA (AUTNOMA):


Los pacientes con Diabetes mellitus de tipo 1 y 2 de larga evolucin pueden
presentar signos de disfuncin vegetativa que afectan los sistemas colinrgico,
noradrenrgico y peptidrgico vegetativa relacionada con la Diabetes mellitus
afecte numerosos aparatos y sistemas, como el cardiovascular, el digestivo, el
genitourinario, el seudomotor y el metablico. Las neuropatas vegetativas que
afectan al aparato cardiovascular tienen el potencial de provocar taquicardia de
reposo e hipotensin ortosttica.

N) MACROANGIOPATA DIABTICA

La macroangiopata diabtica est condicionada por la existencia de


arterioesclerosis.
La arterioesclerosis de las arterias coronarias, de las arterias cerebrales
y de las arterias de las extremidades inferiores representan la mayor
causa de morbilidad en el paciente diabtico.
Esta aceleracin de la arterioesclerosis se debe a varios factores:
hiperglucemia, hiperlipemia, hipertensin, obesidad, hipercoagulabilidad
de la sangre, tabaquismo y sedentarismo

O) Pie diabtico
En algunos diabticos adultos por encima de los cincuenta aos y cuyo control
de la diabetes no ha sido muy satisfactorio, el suministro de sangre a los pies
puede estar dificultado por la aparicin de fenmenos de obstruccin de las
arterias conocido por el nombre de ateroesclerosis.

En otras ocasiones son los nervios de los pies y sus ramificaciones ms
finas las que pueden lesionarse produciendo alteraciones en la
sensibilidad de las extremidades inferiores y dificultando asimismo la
normal cicatrizacin de roces y heridas.

Ambos fenmenos pueden sumarse y producir lceras, que
evolucionando trpidamente puede llegar a la gangrena si el aporte de
sangre es muy reducido. Todo esto que era relativamente frecuente aos
atrs, puede evitarse hoy en da con una sencilla profilaxis.

Por otra parte, aquellas deformaciones del pie a nivel preferente de los
dedos y uas y zonas de mayor presin que originan callosidades, y que
molestan a cualquier persona, diabtica o no, pueden producir pequeas
heridas que en el diabtico conviene cuidar de forma especial.
Las lesiones del pie en la Diabetes Mellitus pueden deberse a neuropata
perifrica, isquemia o ambas causas, pudiendo complicarse por la
presencia de infeccin.

20
Cuando predomina la neuropata los sntomas que pueden aparecer son:
Por una parte parestesias y dolor. El dolor es intenso en reposo, ms
acentuado a la noche y a menudo aliviado al andar.
Por otra parte puede disminuir la sensibilidad al dolor y a la temperatura
produciendo traumas indoloros.

A la exploracin suele haber una prdida de reflejos profundos.


Los cambios neuropticos en el pie resultan de:
Afectacin del sistema nervioso autnomo. Se produce una disminucin
de la respiracin del pie. La piel se torna seca, favorecindose la
formacin de fisuras y de heridas que pueden ser el punto de partida para
la infeccin.
Afectacin de nervios sensitivos. Se producen traumas indoloros que
pueden conducir a la lcera indolora.
Afectacin de los nervios de la musculatura intrnseca del pie que dan
lugar a adelgazamiento muscular y cambio en la configuracin del pie que
lleva a que se formen nuevas reas de presin.
Osteolisis: Se puede producir el pie cbico diabtico que tiene una disminucin
del dimetro longitudinal y un aumento del transverso.
La diabetes mellitus afecta a mltiples rganos y la piel es uno de los alterados
con mayor frecuencia. Se estima que un 30% de los pacientes diabticos
presentan manifestaciones cutneas durante el curso de su enfermedad,
mostrando la misma frecuencia en diabetes tipo I y diabetes tipo II.
Los mecanismos que explican estas lesiones son desconocidos en muchos
casos, pero, en otros, las consecuencias de la diabetes, como vasculopata,
neuropata, alteraciones inmunolgicos, defectos en la formacin del colgeno o
el escaso control de la glucemia contribuyen de forma decisiva a la aparicin de
las lesiones cutneas.

Dividiremos las manifestaciones cutneas de la DM en:

1) Procesos cutneos asociados a DM con mayor o menor frecuencia


2) Infecciones
3) Aspectos cutneos de las complicaciones diabticas
4) Reacciones cutneas al tratamiento diabtico
Uno de los procesos cutneos asociados a la diabetes mellitus es la
dermopata es el hallazgo cutneo ms frecuente de la diabetes, observndose
en el 30 a 60 % de pacientes, y adems puede ser una manifestacin precoz de
la enfermedad. Sin embargo, no es un marcador especfico de la diabetes, ya
que un 20 % de personas sin diabetes, en grupos similares de edad muestran
estas lesiones.
Se define por la aparicin de cicatrices atrficas pigmentadas,
redondeadas u ovales, distribuidas de forma bilateral pero no simtrica, a nivel
de miembros inferiores. Las lesiones, nicas mltiples, y, habitualmente

21
asintomticas, pueden resolverse en 1 o 2 aos. La localizacin ms frecuentes
es a nivel de regiones pretibiales, aunque tambin se han descrito en antebrazos,
en la regin inferior de los muslos, en las superficies laterales de los pies y, en
general, sobre prominencias seas.
La causa de la dermopata no est clara. Las lesiones pueden
representar cicatrices en sitios de traumatismos previos, aunque otros autores
han observado la aparicin espontnea de las mismas. En su patogenia se
incluye la microangiopata, siendo muy frecuente la asociacin a otras
complicaciones diabticas crnicas, como retinopata y neuropata.13
Las complicaciones a largo plazo abarcan : ateroesclerosis, arteriopata
coronaria, nefropata diabtica, neuropata diabtica, problemas de ereccin,
hiperlipidemia, hipertensin, infecciones de la piel, vas urinarias femeninas y
tracto urinario, enfermedad vascular perifrica y en el tejido cerebral crece el
riesgo no solamente de inducir depresin, tambin problemas con el sueo y
accidentes sbitos vasculares.

X. PREVENCION DE DIABETES MELLITUS

Estudios recientes han mostrado que la diabetes mellitus puede


prevenirse en sujetos con alto riesgo de desarrollarla, al cambiar sus
estilos de vida, bsicamente la dieta y la actividad fsica y disminuyendo
la obesidad.

El uso de hipoglucemiantes orales, as como otros medicamentos como


estrgenos, hipolipemiantes, antihipertensivos o para el manejo de la
obesidad, han mostrado un efecto benfico para prevenir la diabetes,
aunque este efecto no es tan efectivo como el alcanzado con los cambios
en los estilos de vida. Diversos estudios estn conducindose en la
actualidad con la intencin de prevenir la diabetes.
El ejemplo ms claro de prevencin de diabetes ha sido el Programa de
Prevencin de Diabetes (DPP) en EUA, el cual mostr que la incidencia
de diabetes durante el proyecto fue de 4.8 casos por 100 aos persona
(IC 95% 4.1 a 5.7) en el grupo de intervencin con cambios en los estilos
de vida; de 7.8 (IC 95% 6.8 a 8.8) en el grupo de intervencin con
metformina, y de 11.0 en el grupo placebo de control (IC 95% 9.8 a 12.3).
Diez aos despus de concluido el estudio, el seguimiento de los
pacientes ha mostrado una reduccin en el riesgo de desarrollar diabetes
de 34% en el grupo de intervencin con cambios en los estilos de vida, y
de 18% en el grupo de intervencin con metformina.

XI. TRATAMIENTO:

22
El objetivo principal del tratamiento de la diabetes es normalizar la actividad de
la insulina y la glucemia para reducir el desarrollo de las complicaciones
vasculares y neuropticas. En cada tipo de diabetes, el objetivo teraputico es
lograr concentraciones normales de glucosa en sangre (euglucemia), sin
hipoglucemia y sin alterar de manera importante las actividades normales del
paciente.
Hay cinco componentes para el tratamiento de la diabetes:
Dieta
Ejercicio
Vigilancia
Medicamentos (cuando sea necesario)
Enseanza
El tratamiento vara a lo largo del curso de la enfermedad, debido a los cambios
en el estilo de vida y el estado fsico y emocional, adems de las mejoras a los
regmenes teraputicos como resultado de investigaciones. Por tanto, consiste
en la evaluacin, y modificacin constantes por parte de quienes atienden al
paciente, as como los ajustes diarios al tratamiento por parte del enfermo
mismo. El grupo asistencial dirige al tratamiento, pero es el enfermo quien
enfrenta la carga diaria de manejar los detalles de un rgimen teraputico
complejo. Por esta razn, la enseanza al paciente y su familia es un
componente esencial del tratamiento, que reviste la misma importancia que las
dems formas teraputicas.

A) Fotocoagulacin (laser). El tratamiento principal para la retinopata


diabtica es la fotocoagulacin con argn- laser. El tratamiento con lser
destruye los vasos sanguneos con fugas y las reas de nueva
vascularizacin. En pacientes con riesgos crecientes de hemorragia la
fotocoagulacin panretiniana puede reducir de manera importante el
progreso de ceguera. Consiste en al cauterizacin sistemtica mltiple con
el lser (ms de 1 000 aplicaciones) en toda la retina (acepto en la regin
macular). Esto detiene el crecimiento de nuevos vasos y la hemorragia de
vasos daados.

B) Vitrectomia. Cuando ocurren hemorragias de importancia en el humor


vtreo, el lquido de este se mezcla con sangre, lo impide el paso el paso de
la luz a travs del ojo y puede dar lugar a la ceguera. La vitrectomia es una
intervencin quirrgica en la cual el humor vtreo lleno de sangre o de tejido
fibroso se extrae con un instrumento parecido a un taladro y se remplaza
con solucin salan u otro lquido.

Control de hipertensin
Control de glucemia
Suspensin del tabaquismo

23
a. Control de la diabetes y ensayos clnicos para el tratamiento de las
complicaciones:
El control de la diabetes y ensayos clnicos para el tratamiento de las
complicaciones (control y complicaciones de la diabetes de ensayo, DCCT) fue
un programa prospectivo a 10 aos, diseado para determinar las repercusiones
del control intensivo de la glucosa en el desarrollo y avance de complicaciones
como retinopata, nefropata y neuropata. A un grupo de 1441 pacientes con
diabetes tipo I se le asign al azar el tratamiento convencional (una a dos
inyecciones diarias de insulina) o un tratamiento intensivo (tres o cuatro
inyecciones o tratamiento con bomba de insulina).
Los resultados del DCCT muestran que el riesgo de desarrollar retinopata se
redujo en un 76%. Por otra parte, la frecuencia de microalbuminuria y
albuminuria, primeros indicios de nefropata, se redujeron en 39 y 54%,
respectivamente. Adems, la frecuencia de neuropata se redujo en 60%, lo que
permiti niveles normales o casi normales de seroglucosa. Sobre la base de
estos resultados, hoy en da se recomienda que todos los pacientes diabticos
intenten controlar lo mejor posible dichos niveles para reducir el riesgo de
complicaciones.
El principal efecto adverso del tratamiento intensivo fue un triple incremento en
la frecuencia de hipoglucemia grave (lo suficientemente grave como para
requerir la ayuda de otra persona), coma o ataques. Dados sus efectos adversos,
debe tenerse mucho cuidado al iniciar el tratamiento intensivo.

b. Dietoterapia:
Principios generales: El control diettico y ponderal son fundamentales en el
tratamiento de la diabetes. La nutricin del diabtico tiene los siguientes
objetivos:
1. Proporcionar todos los constituyentes esenciales de la dieta (p. ej.,
vitaminas, minerales).
2. Obtener y mantener el peso ideal.
3. Cubrir las necesidades energticas.
4. Prevenir las grandes variaciones diarias de la glucemia y lograr
concentraciones seguras y prcticas cercanas a la normalidad.
5. Disminuir la concentracin de lpidos en sangre si est elevada.
Es importante controlar la glucemia en pacientes que requieren insulina como
auxiliar para el control de aquel elemento, y para mantener su consistencia
calrica y de carbohidratos tanto como sea posible en cada alimento ingerido.
Adems, la prevalencia aproximada de los intervalos entre comidas, junto con
los bocadillos, ayuda a prevenir las reacciones hipoglucmicas y a controlar la
glucosa total en sangre.

24
La clave del tratamiento de la diabetes en pacientes obesos (especialmente el
tipo II) es la reduccin del peso, y es el principal factor de prevencin del
desarrollo de la enfermedad. La obesidad ocasiona mayor resistencia a la
insulina y es uno de los principales factores etiolgicos de la diabetes tipo II.
Algunos de estos ltimos pacientes requieren insulina o agentes por va oral para
controlar la glucemia, y logran reducir de manera significativa o eliminar por
completo la necesidad del medicamento al perder peso. Incluso prdidas
ponderales de 10% del peso total pueden ayudar de manera importante a
mejorar los valores de glucosa en sangre. En pacientes obesos con diabetes que
no toman insulina, no es muy importante la consistencia del contenido de los
alimentos ni sus intervalos; en lugar de ello, lo ms importante es disminuir el
nmero total de caloras ingeridas, pero no deben eliminar ninguna comida.
Repartirlas a lo largo del da facilita la tarea del pncreas.

c. Planeacin de los alimentos:


c.1. Requerimientos calricos: El primer paso en la preparacin de un plan de
alimentacin es contar con un historial completo del estilo de alimentacin para
identificar los hbitos alimenticios del paciente y su estilo de vida. Tambin es
necesario evaluar la necesidad de que reduzca, incremente o mantenga su peso.
En la mayor parte de los casos, el paciente con diabetes tipo II necesita bajar
de peso. El objetivo principal del tratamiento de la diabetes mediante dieta es
controlar es la ingestin de caloras para lograr o mantener un peso corporal
razonable y controlar los niveles de glucosa. En la diabetes tipo II, el xito de
esta forma de tratamiento por si sola se relaciona con la reversin de la
hiperglucemia. No obstante, no siempre es fcil alcanzar esta meta. Las dietas
de caloras controladas se determinan al calcular de antemano los
requerimientos calricos del individuo. Edad, sexo, altura y peso se utilizan en la
frmula Harris-Benedict para determinar el consumo de energa basal (gasto
energtico basal, BEE), que refleja las necesidades mnimas de energa. A
continuacin, para proporcionar la cantidad real de caloras necesarias para
conservar el peso, en el BEE se descompone un factor de actividad. Para
favorecer la reduccin de 500 g a 1 kg de peso, del total se restan de 500 a 1000
caloras. Las caloras se distribuyen entre carbohidratos, protenas y grasas, y
se prepara un plan de alimentacin.
c.2 Distribucin de las caloras: El plan de alimentacin de un diabtico
tambin se concentra en el porcentaje de caloras provenientes de
carbohidratos, protenas y grasas. Hay dos tipos principales de carbohidratos:
complejos y simples. Ejemplos de los primeros son los almidones del pan,
cereales, arroz y pastas; las frutas y los azcares son ejemplos de carbohidratos
simples. En general, los carbohidratos de los alimentos tienen los ms altos
efectos glucmicos porque se digieren ms rpidamente que otros alimentos y
se convierten con prontitud en glucosa. Hace varios decenios, se recomendaba
que las dietas del diabtico tuvieran ms caloras derivadas de las protenas y

25
de las grasas que de los carbohidratos de los alimentos, para reducir el aumento
de los valores glucmicos despus de las comidas. Sin embargo, en fecha
reciente se ha descubierto que los carbohidratos complejos se absorben de
modo ms gradual en el aparato digestivo y elevan menos la glucosa en sangre
de lo que se crea con anterioridad. Adems, las dietas con menos caloras
originadas de los carbohidratos contienen ms caloras provenientes de las
grasas, lo que da lugar a un problema para reducir las cardiovasculopatas
comnmente relacionadas con la diabetes.
c.3 Carbohidratos: El objetivo de la dieta del diabtico es apoyar la ingestin de
carbohidratos complejos, en particular los de alto contenido de fibras, como pan,
cereales, pastas y habichuelas. Sin embargo, debido a ciertos alimentos
nutritivos como la leche y las frutas que contienen azcares simples (lactosa y
fructosa), es inadecuado evitar por completo estos ltimos elementos.
c.4 Grasa: Las recomendaciones relacionadas con el contenido de grasas de la
dieta del diabtico, incluyen tanto la reduccin en el porcentaje total de caloras
de las fuentes de grasas a menos de 30% del total de caloras, como la limitacin
de la cantidad de grasas saturadas al 10% del mismo. Adems, se recomienda
limitar a menos de 300 mg diarios la ingestin total de grasas saturadas. Estas
recomendaciones ayudan a reducir los factores de riesgo, como niveles de
serocolesterol elevados, que se relacionan con el desarrollo de enfermedades
de las arterias coronarias, causa principal de muerte e invalidez entre los
diabticos.
c.5 Protena: El plan de alimentacin suele mencionar algunas fuentes de
protenas no animales (p. ej., legumbres, granos enteros) para reducir la
ingestin de grasas saturadas y colesterol. Por otra parte, la ingestin de
protenas recomendadas puede reducirse en pacientes que presenten los
primeros indicios de un padecimiento renal.
c.6 Fibra: ltimamente, los investigadores han prestado mucha atencin al
estudio de los efectos de una dieta rica en carbohidratos y fibras en diabticos.
Este tipo de dieta tiene una funcin importante para disminuir el colesterol total
y el colesterol con baja densidad de lipoprotena. Una dieta rica en fibras logra
mejorar la glucemia, al tiempo que disminuye las necesidades de insulina
exgena.
Hay dos clasificaciones de las fibras en la dieta: solubles e insolubles. Las fibras
solubles, como las de leguminosas, avena y algunas frutas, disminuyen ms
fcilmente la glucosa y los lpidos en la sangre que las fibras insolubles.
Se considera que el mecanismo de accin de las fibras solubles es la formacin
de un gel en el aparato digestivo, el cual hace que el vaciamiento y el movimiento
de los alimentos en la parte alta del aparato digestivo sean ms lentos. El efecto
probable de la fibra para disminuir la glucosa puede deberse a la tasa ms baja
de absorcin de esta ltima de los alimentos que contienen fibras solubles.
La fibra insoluble se encuentra en el pan y cereales integrales, as como en
algunos vegetales. Este tipo de fibra es muy importante para aumentar el

26
volumen de las heces y evitar el estreimiento. Las fibras solubles y las
insolubles aumentan la saciedad, lo cual ayuda a perder peso.
Un riesgo inherente al elevado consumo repentino de fibra es que requiere
ajustar la dosis de insulina o medicamentos orales para evitar la hipoglucemia.
Otros problemas consisten en sensacin de llenura, nauseas, diarrea, aumento
de flatulencia y estreimiento si la ingestin de lquidos es inadecuada.
c.7 Alcohol: No es necesario restringir por completo el consumo de alcohol en
los diabticos. Sin embargo, es importante para los pacientes y los profesionales
asistenciales estar al pendiente de los posibles efectos adversos de su consumo
en diabticos.
En general, se aplican las mismas precauciones en cuanto al consumo de
alcohol para el pblico en general que con los pacientes diabticos. Se
recomienda moderacin en la cantidad que se consuma, pues el principal peligro
en el paciente diabtico es la hipoglucemia; esto es especialmente cierto para el
enfermo que recibe insulina. El alcohol reduce las reacciones fisiolgicas
normales del organismo que producen glucosa (gluconeognesis); por tanto, si
un diabtico ingiere alcohol con el estmago vaco, hay elevada probabilidad de
que se desarrolle hipoglucemia. Adems, el consumo excesivo de alcohol llega
a incapacitar a la persona para que reconozca que tiene hipoglucemia, la trate
apropiadamente y mantenga un plan prescrito de alimentacin para evitarla.
Un efecto colateral del consumo de alcohol en pacientes con diabetes tipo II
tratados con agentes orales, en la reaccin tipo disulfiram. Segn la cantidad de
alcohol consumido, la persona que ingiere cloropropamida llega a experimentar
rubor facial, calor, dolor de cabeza, nuseas, vmito, sudacin, o sed a los pocos
minutos despus de consumir alcohol; esta reaccin parece menos frecuente
con otros agentes orales.

d. Sistemas de clasificacin de los alimentos:


Para ensear los principios dietticos y ayudar a los pacientes a planear su
alimentacin, se han desarrollado varios sistemas en los cuales los alimentos
fueron organizados en grupos. El concepto general es que se separen en grupos
con caractersticas comunes, como nmero de caloras, composicin (es decir,
cantidad de protenas, grasas o carbohidratos), o efectos glucmicos.
Listas de intercambio: Un instrumento de uso frecuente es la lista de
intercambio para el plan de alimentacin. Hay seis listas principales de
intercambio: pan y almidones, vegetales, leche, carne, fruta y grasas. Los
alimentos incluidos en una lista (en cantidades especficas) contienen la misma
cantidad de caloras y son aproximadamente iguales en gramos de protenas,
grasas y carbohidratos.
Se dota a los pacientes con planes de alimentacin (preparados para sus
necesidades y preferencias individuales) basados en un nmero recomendado
de elecciones alimenticias de cada lista de intercambio. Los alimentos de una
lista se pueden intercambiar con los de otra, y as facilitarle al paciente la

27
posibilidad de elegir una variedad de alimentos que mantengan la consistencia
nutricional tanto como sea posible.
Gua de la pirmide de alimentos: Este instrumento, que se utiliza para
desarrollar planes de alimentacin, muestra los cuatro grupos de alimentos
bsicos. En general, se utiliza para pacientes con diabetes tipo II que tienen
problemas para cumplir con una dieta de caloras controladas. La pirmide de
alimentos consta de seis grupos de alimentos:
1) Pan, cereal, arroz y pasta
2) Fruta
3) Vegetales
4) Carne, aves, pescado, granos secos, huevos y nueces
5) Leche, yogurt y queso
6) Grasas, aceites y dulces
Se eligi la forma de pirmide para destacar que los alimentos que constituyen
el rea ms grande, o base, de la pirmide (grupo de almidones y grupo de frutas
y verduras) son los que contienen menos caloras y grasas, y ms fibras. Para
los diabticos, as como para la poblacin en general, del 50 al 60% de la
ingestin de caloras debe provenir de estos tres grupos. A medida que se
avanza hacia la parte superior de la pirmide, se ilustran los alimentos ricos en
grasas (especialmente las saturadas); stos deben representar un pequeo
porcentaje de la ingestin diaria de caloras. En la cspide de la pirmide se
encuentran las grasas, aceites y dulces, alimentos que los diabticos deben
consumir muy pocas veces para controlar su peso y la glucosa en sangre, y para
reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares.
ndice glucmico: Uno de los objetivos de la dieta como tratamiento de la
diabetes es evitar los incrementos rpidos en los niveles de glucosa en sangre
despus de que se ingieren alimentos. La expresin ndice glucmico se utiliza
para describir en qu proporcin un alimento en particular incrementa el nivel de
glucosa en sangre respecto de una cantidad equivalente de glucosa. Estudios
del ndice glucmico de ciertos carbohidratos han despertado interrogantes
sobre lo que sabemos respecto del efecto de los alimentos en los niveles de
azcar en la sangre. Si bien se debe profundizar en la investigacin, al hacer
recomendaciones sobre la dieta se pueden seguir las siguientes pautas:
La combinacin de alimentos que contienen almidn con alimentos que
tienen protenas y grasas vuelve ms lenta su absorcin y disminuye la
respuesta glucmica.
En general, la ingestin de alimentos crudos y enteros origina una
respuesta glucmica ms lenta que si se comen en trozos, en pur o
cocinados.
Cuando la dieta contiene alimentos con azcares simples, puede haber
una respuesta glucmica ms lenta que si se agregan otros alimentos que
se absorben ms despacio.

28
Los pacientes pueden crear su propio ndice glucmico si vigilan la concentracin
de glucosa despus de ingerir un alimento determinado. Esto puede ayudarles a
mejorar dicha concentracin si manejan una dieta individualizada. Muchos
diabticos que vigilan con frecuencia la concentracin de glucosa llegan a utilizar
esta informacin para ajustar las dosis de insulina segn el alimento que
ingieran.
Edulcorantes y alimentos etiquetados: Se acepta el uso de edulcorantes en
diabticos, en especial si ayudan a mantener la dieta total. La moderacin en la
cantidad de edulcorantes evita posibles efectos adversos.
Hay dos tipos principales de edulcorantes: nutritivos y no nutritivos. Los
edulcorantes nutritivos tienen caloras, en tanto que los no nutritivos contienen
pocas caloras o ninguna de acuerdo con las cantidades normalmente utilizadas.

Edulcorantes nutritivos:
Incluyen fructuosa (azcar de la fruta), sorbitol y xilitol
Contienen caloras
Proporcionan caloras en cantidades semejantes a la sacarosa (cuadro
de los azcares)
Elevan menos la glucemia que la sacarosa
Con frecuencia se utilizan en alimentos libres de azcar
Pueden tener efectos laxantes (sorbitol)
Edulcorantes no nutritivos:
Tienen pocas caloras o carecen de ellas
Se utilizan en diversos productos y tambin estn disponibles para uso
domstico
Producen concentraciones glucmicas mnimas o nulas
Considerados como adecuados para diabticos por la FDA
Sacarina: sin caloras
Aspartame: empacado con dextrosa, cuatro caloras por paquete, el
edulcorante se pierde con el calor
Acesulfame K: empacado con dextrosa, una calora por paquete
Alimentos etiquetados: Los alimentos etiquetados sin azcar suelen
proporcionar, a pesar de ello, la misma cantidad de caloras que los equivalentes
con azcar si se han preparado con edulcorantes nutritivos. Por tanto, no
siempre pueden utilizarse para perder peso. Adems, los pacientes no deben
considerar la ingestin de los productos libres de azcar de manera ilimitada
porque ello ocasiona elevacin de la glucemia.
Los alimentos con etiqueta de dietticos no necesariamente contienen menos
caloras. Pueden tener poca cantidad de sodio o servir para otros usos dietticos
especiales, por lo cual se debe hacer del conocimiento de los pacientes que

29
estos ltimos pueden incluso contener cantidades importantes de azcar o
grasas.
Tambin se debe ensear a los diabticos a leer las etiquetas de los alimentos
que dicen saludable, especialmente la de los bocadillos, debido a que con
frecuencia contienen productos de azcar como la miel, azcar morena y jarabe
de maz. Adems, estos bocadillos saludable en ocasiones contienen grasas
vegetales saturadas (como aceite de coco o palma), grasas vegetales
hidrogenadas, o grasas animales, que estn contraindicadas en pacientes con
hiperlipidemia.

e. Consideraciones gerontolgicas

Los diabticos tienen un promedio de vida mayor. Por tanto los diabetes
tipo I y II se ve con mayor frecuencia en la poblacin de ancianos.
Independientemente del tipo o duracin de la enfermedad, quizs sea
necesario alterar los objetivos del tratamiento cuando se cuida a un
anciano. No obstante, la prioridad es la calidad de vida del enfermo, que
consiste en mantener su independencia y promover su bienestar general.
Se debe evitar la hiperglucemia sintomtica prolongada, debido a que los
esfuerzos por controlar la glucemia no suelen ser segura ni adecuada.

Algunos pacientes ancianos no son capaces de llevar a cabo un plan de


tratamiento detallado; sin embargo; no se debe asumir que todos los
pacientes de cierta edad pueden adherirse a regmenes simples. Aunque
sea simple el objetivo de evitar hipoglucemia y la hiperglucemia
sintomticas, hay diabticos que prefieren regmenes ms complejos que
permitan mayor flexibidad en los alimentos y programacin diaria.

XII. DIABETES MELLITUS EN EL EMBARAZO

La diabetes mellitus gestacional se define como la intolerancia a los


carbohidratos en grados variables que se inicia o reconoce por primera vez
durante el embarazo, independientemente de que requiera o no de insulina y
de que persista o no una vez que se resuelve el embarazo. Ahora se
considera como una etapa de diversas formas de diabetes fuera del
embarazo.

A) CAMBIOS METABLICOS DURANTE EL EMBARAZO


Durante el embarazo ocurren cambios metablicos que permiten un ambiente
ptimo para el crecimiento y desarrollo del feto. En general, todos estos cambios
son bien tolerados por la mujer normal, pero no por las mujeres con diabetes, en
quienes se sobreponen las anormalidades metablicas de la enfermedad. En
stas se deben tomar en cuenta aspectos como la duracin, el tipo de

30
tratamiento y el control metablico de la diabetes. Otro aspecto que debe
tomarse en cuenta en la diabetes mellitus gestacional es la sobrecarga
metablica de estos cambios, que puede culminar en una intolerancia a los
carbohidratos cuando hay una predisposicin gentica para desarrollar diabetes.
En condiciones normales la disposicin de glucosa en el embarazo puede
disminuir hasta 50% y el incremento en la secrecin de insulina puede
incrementarse hasta en 200 a 250% para mantener la concentracin de glucosa
normal.
Durante las primeras semanas del embarazo, el aumento de estrgenos y
progesterona afecta el metabolismo de los carbohidratos a travs de la
hiperplasia de las clulas beta del pncreas, as como del aumento en la
secrecin de insulina y en la sensibilidad a la misma. Este anabolismo produce
un aumento en el depsito de glucgeno y en el consumo de glucosa perifrica
y un descenso en la gluconeognesis heptica; por lo tanto, conforme progresa
el embarazo, la glucosa sangunea materna disminuye, los cidos grasos libres
y los cuerpos cetnicos se incrementan y la respuesta insulnica a la glucosa
disminuye, lo cual conduce a hipoglucemia en ayunas, aumento de los lpidos
plasmticos, hipoaminoacidemia y tendencia a la inanicin.
Durante la segunda mitad del embarazo (sobre todo entre las 24 y 28 semanas
de gestacin) el metabolismo de los carbohidratos se ve afectado por el aumento
en la produccin de cortisol, prolactina, lactgeno placentario y leptina, que
contribuyen a disminuir la tolerancia a la glucosa y a incrementar la resistencia a
la insulina (a nivel posreceptor) disminuyendo las reservas hepticas de
glucgeno al aumentar la gluconeognesis heptica. Para que ocurran todos
estos cambios metablicos se requiere una buena funcin placentaria.
La placenta desempea un papel fundamental en el embarazo, pues regula el
transporte de nutrientes entre la madre y el feto, elimina los productos de
desecho fetal a la corriente sangunea materna y regula los suministros
metablicos maternos mediante la produccin de hormonas corticoides, que son
lipolticas y antagonistas de la insulina, facilitando la adaptacin metablica a las
diferentes etapas de la gestacin.
En los ltimos aos se ha otorgado gran importancia a la participacin del feto
en la regulacin de su crecimiento y desarrollo, ya que en su sangre se han
identificado factores de crecimiento fetal parecidos a la insulina 1 y 2. Los
mecanismos neuroendocrinos que regulan estos cambios no se conocen con
precisin.
El transporte de aminocidos maternos al feto a travs de la placenta conduce a
hipoaminoacidemia materna, por lo que la concentracin de la mayor parte de
los aminocidos se incrementa en el compartimiento fetal, para que ambos
compartimientos (madre e hijo) sean iguales al trmino del embarazo. La primera
mitad del embarazo se caracteriza por el depsito materno de grasa (efecto
anablico) secundario al aumento en el transporte de glucosa a los adipocitos y

31
al aumento en la sntesis de lpidos, con inhibicin de la liplisis e hipertrofia de
las clulas adiposas.
En etapas avanzadas del embarazo, las concentraciones elevadas de lactgeno
placentario se oponen a la accin de la insulina y estimulan la liplisis. El cambio
ms sorprendente durante el embarazo (ltimo trimestre) es el aumento de los
triglicridos plasmticos, debido al incremento de las lipoprotenas de muy baja
densidad. Durante el embarazo tambin se incrementan las concentraciones de
colesterol y fosfolpidos.
Finalmente, los cambios metablicos en las mujeres con diabetes y con
embarazo son el resultado de un proceso bastante complejo que involucra a las
hormonas producidas por la placenta como las responsables del incremento en
la resistencia a la insulina (RI), el factor de necrosis tumoral alfa (TNF
), el lactgeno placentario humano (hPL) (que se
incrementa hasta 30 veces durante el embarazo e induce la liberacin de insulina
del pncreas), la hormona de crecimiento placentaria (hPGH) (responsable del
incremento en la expresin de la subunidad p85 alfa de fosfatidilinositol (PI) 3
cinasa en msculo esqueltico), las adipocinas como adiponectina, leptina,
interleucina 6 y resistina (la adiponectina se encuentra disminuida en la diabetes
gestacional), la disminucin en el transporte de glucosa estimulado por insulina
aparentemente sin cambios en el GLUT 4 del msculo esqueltico, la
disminucin de la fosforilacin de la subunidad beta del receptor de insulina, la
disminucin en la concentracin del sustrato 1 del receptor (IRS1) y la
fosforilacin de la serina del IRS1.
En la actualidad se sugiere la existencia de una integracin bien coordinada entre
los suministros y los cambios hormonales maternos, que modulan los factores
fetales y placentarios y repercuten en el crecimiento y el desarrollo fetal.

B) TRATAMIENTO
El tratamiento integral de la embarazada con diabetes comprende los siguientes
aspectos bsicos: plan de alimentacin, plan de ejercicio fsico, tratamiento
farmacolgico (insulina humana, metformina y glibenclamida), automedicin de
la glucosa capilar y educacin sobre la diabetes y disciplina, siendo esta ltima
la piedra angular para el xito en el control de la diabetes, a fin de evitar el
desarrollo de complicaciones maternofetales. Adems, el tratamiento se
complementa con suspensin del hbito de fumar, deteccin y manejo de
complicaciones de la diabetes, determinaciones peridicas de la hemoglobina
A1c, examen general de orina, control prenatal mensual, o ms frecuente si as
se requiere. Es importante sealar que el manejo debe llevarse en clnicas de
diabetes que cuenten con un equipo multidisciplinario que incluya
diabetlogos/endocrinlogos, ginecoobstetras, pediatras/perinatlogos,
nutrilogos, educadores en diabetes y enfermeras con experiencia en el manejo
de mujeres con diabetes y embarazo.

32
En todas las mujeres con diabetes al inicio del embarazo deben realizarse
estudio de fondo de ojo y repetirse cada trimestre; en caso de retinopata puede
realizarse fotocoagulacin. En caso de nefropata deber evaluarse la funcin
renal cada tres meses mediante las determinaciones sricas de urea, creatinina,
proteinuria (en orina de 24 h) y relacin albminacreatinina; la presin arterial
deber mantenerse por debajo de 135/85 mmHg.

C) PLAN DE ALIMENTACIN
El plan de alimentacin, junto con el plan de ejercicio, el tratamiento
farmacolgico, la automedicin de la glucosa capilar y la educacin en diabetes,
constituye uno de los pilares en el manejo integral de la mujer con diabetes
durante el embarazo. Su objetivo es aportar los requerimientos calricos y
nutricionales para cubrir las necesidades del binomio madrehijo y a la vez
mantener las cifras de glucosa y hemoglobina A1c dentro de lmites normales,
es decir, en ayunas y preprandiales menor de 95 mg/dL (5.2 mmol/L);
posprandiales de 1 h < 140 mg/ dL (7.7 mmol/L) y posprandiales de 2 h < de 120
mg/dL (6.6 mmol/L). La hemoglobina A1c debe ser menor de 6.0%, lo que
permite disminuir la morbimortalidad perinatal.

D) PLAN DE EJERCICIO FSICO


En la actualidad, el plan de ejercicio fsico forma parte del manejo integral de la
diabetes mellitus asociada con el embarazo, ya que aumenta la sensibilidad a la
insulina y disminuye la glucosa sangunea, mejora la capacidad
cardiorrespiratoria, previene la incontinencia urinaria y la presencia de dolor en
la parte baja de la columna vertebral, adems reduce los sntomas de depresin,
la ganancia de peso y los requerimientos de insulina. Sus beneficios a nivel fetal
no estn muy claros, aunque hay evidencias de que los disminuyen. Es requisito
que antes de iniciar cualquier programa de ejercicio se realice un examen mdico
que considere el tipo de diabetes, el tiempo de evolucin, el grado de control
metablico, las edades cronolgicas y gestacional y, por lo tanto, la presencia o
ausencia de complicaciones. As, el examen mdico debe incluir examen
cardiovascular con toma de electrocardiograma, examen neurolgico con
revisin acuciosa de los pies, examen oftalmolgico para identificar retinopata y
determinacin de la excrecin urinaria de albmina para valorar dao renal.
El programa de ejercicio debe ser personalizado. Los ejercicios que se aconsejan
son los aerbicos y entre ellos la caminata, la natacin y los aerbicos de bajo
impacto; a ltimas fechas se recomienda tambin el levantamiento de pesas con
pesos bajos. En todos los casos se debe regular la intensidad midiendo la
frecuencia cardiaca mxima, para lo que se debe ensear a la mujer con
diabetes y embarazo a que mida su pulso radial o carotideo o, de ser posible, se
le recomienda que compre un reloj que le mida la frecuencia cardiaca baja.

E) MANEJO OBSTETRICO:

33
Debe ser hospitalario, con anlisis de orina en cada visita para la deteccin
oportuna de preeclampsia. La paciente debe revisarse cada cuatro semanas a
partir de la semana 28 de gestacin y cada dos semanas desde la semana 36
de embarazo, as como cada vez que se requiera.

F) COMPLICACIONES DEL EMBARAZO EN LA MUJER CON DIABETES


La evolucin del embarazo en la paciente con diabetes (pregestacional y
gestacional) se caracteriza por una mayor incidencia de complicaciones
maternofetales. Entre las ms frecuentes se encuentran los procesos
hipertensivos (18%, lo que incluye al 11.7% de preeclampsia y al 9.6% de
hipertensin crnica, con una mayor contribucin de las pacientes de las clases
D, F y R de la clasificacin de White), la cetoacidosis (9.3%), la pielonefritis
(4.3%), el polihidramnios (15.7%) y el parto pretrmino (9.5%). La frecuencia total
de cesreas fue de 41.5% y la mortalidad materna de 0.11%.
El mayor problema desde el punto de vista perinatal es la prevalencia (dos a tres
veces mayor) de anomalas congnitas en los hijos de madres con diabetes,
sobre todo cuando las cifras de glucosa son mayores a 105 mg/100 mL (5.8
mmol/L). Los defectos congnitos son en la actualidad la causa principal de
mortalidad perinatal y contribuyen en 20 a 50% al total de las prdidas
perinatales.
Los defectos congnitos ms frecuentes afectan al corazn y a los sistemas
nervioso y esqueltico. La bsqueda de la causa de dichos defectos comienza a
proporcionar respuestas potenciales. Cuando a los cultivos de tejido embrionario
se aaden cuerpos cetnicos, se produce un retardo en el cierre del tubo neural;
de igual modo, las concentraciones elevadas de glucosa en el medio de cultivo
embrionario se asocian con malformaciones a este nivel. Los estudios en seres
humanos comienzan a apoyar la importancia causal del mal control metablico
de la diabetes sobre la teratognesis. Las cifras elevadas de hemoglobina
glucosilada materna a finales del primer trimestre se correlacionan de manera
positiva con una mayor frecuencia de malformaciones congnitas. Estas
observaciones sugieren que la reduccin real de la mortalidad perinatal requiere
un estricto control metablico materno desde el momento de la concepcin y, de
ser posible, antes.
En general, se puede afirmar que el pronstico materno y fetal depende del grado
de control metablico de la diabetes durante el embarazo y el parto.
Las principales causas de mortalidad materna son preeclampsia grave,
cetoacidosis, uremia y descompensacin cardiaca. Las lesiones vasculares son
de mayor importancia en quienes tienen diabetes de comienzo precoz. En la
retinopata proliferativa, las lesiones vasculares pueden intensificarse con el
embarazo y afectar gravemente la visin. Se postula que la gestacin acelera el
curso natural del deterioro.

G) MANIFESTACIONES CLINICAS

34
El hijo de madre con diabetes puede ser grande para su edad gestacional pero
fisiolgicamente inmaduro, y corresponde a la diabetes A, B, y C de la
clasificacin de White. Sin embargo, las madres que presentan enfermedad
vascular avanzada, con diabetes clases D a la H, pueden cursar con insuficiencia
placentaria y retardo en el crecimiento intrauterino, con recin nacidos pequeos
para la edad gestacional.
La prevalencia de macrosoma en hijos de madres con diabetes es de
aproximadamente 30%; los nios se caracterizan por facies redonda de querubn
y aspecto pletrico. El peso excesivo se produce por el aumento de grasa
corporal y del volumen visceral, en especial del hgado, las glndulas
suprarrenales y el corazn.
Durante los primeros das de vida, estos nios presentan temblores e
hiperexcitabilidad, aunque tambin pueden observarse hipotona, letargo y
succin dbil. Sus complicaciones clnicas son muy variadas, e incluyen asfixia
neonatal; traumatismo obsttrico, trastornos metablicos (hipoglucemia,
hipocalcemia, hipomagnesemia), anomalas congnitas, insuficiencia cardiaca,
hiperbilirrubinemia, alteraciones del crecimiento, policitemia y sndrome de
dificultad respiratoria por enfermedad de membrana hialina.

XIII. VALORACIN
La valoracin principal del problema del diabtico como cardiopata, nefropata,
vasculopata cerebral o perifrica, ciruga u otros tipos de enfermedades es el
mismo par pacientes no diabticos. Adems de esto, la valoracin se debe
enfocar en la hipoglucemia y la hiperglucemia, la integridad de la piel y las
habilidades existenciales del enfermo, como las de supervivencia y las medidas
para la prevencin a complicaciones de largo plazo. Se valora a la hiperglucemia
y a la hiperglucemia con frecuencia de la glucosa capilar.

XIV. DIAGNSTICOS:
Para el diagnstico de la DM se puede utilizar cualquiera de los siguientes
criterios:

Sntomas de diabetes (poliuria, polidipsia, y perdida inexplicable de peso)


ms una glucemia casual medida en plasma venoso que sea igual o
mayor a 200mg/dl. (Glucemia casual se define como cualquier hora del
da sin relacin con el tiempo transcurrido desde la ltima comida)
Glucemia en ayunas medida en plasma venoso que sea igual o mayor a
126 mg/dl. (En ayunas se define como un periodo sin ingesta calrica de
por lo menos ocho horas)

Glucemia medido en plasma venoso que sea igual o mayor a 200 mg/dl,
dos horas despus de una carga de glucosa (75 gr.), durante una prueba
de tolerancia oral a la glucosa.

35
Hemoglobina glicosilada (Hb A1c) 6.5%

Para el diagnstico en la persona asintomtica, los criterios 2, 3 y 4 deben ser


confirmados con la repeticin de la prueba.

Como con la mayora de las pruebas diagnsticas, una prueba positiva debe ser
repetida para descartar un error de laboratorio, a menos que el diagnstico sea
claro en trminos clnicos, como en el caso de pacientes con sntomas clsicos
de hiperglicemia y una glucosa plasmtica mayor de 200 mg/dl. Es preferible
repetir el mismo tipo de prueba para la confirmacin. Por ejemplo, si el nivel de
A1C es de 7,0% y un resultado de la repeticin es de 6,8%, el diagnstico de la
diabetes se confirma. Sin embargo, si dos pruebas diferentes (como A1C y
glicemia preprandial) estn por encima del punto de corte, el diagnstico de
diabetes tambin se confirma.

Por otro lado, si dos pruebas diferentes estn disponibles en una persona y los
resultados son discordantes, la prueba cuyo resultado est por encima del punto
de corte debe repetirse, y el diagnstico se hace sobre la base de esta prueba.
Por ejemplo, si un paciente presenta un prueba de A1C (mayor de 6,5%),pero
no la glucosa plasmtica en ayunas (menor de 126 mg / dl), debe repetirse la
prueba de A1C y si el resultado es mayor de 6,5% el diagnostico de diabetes se
confirma a pesar del resultado de la glicemia en ayunas previa.

Dada la variabilidad de todas las pruebas, tambin es posible que cuando se


repite una prueba para confirmar el diagnstico, el resultado sea inferior al punto
de corte (Esto es menos probable con A1C, y ms probable para la glucosa post
carga). En estos casos, el mdico debe optar por seguir el paciente
estrechamente y repetir la prueba en 6 meses.

Nutricin alterada por el aumento de las hormonas de estrs


Alto riesgo de alteracin de la integridad de la piel por la inmovilidad
y falta de sensacin debido neuropata
Gran dficit de conocimientos asistenciales de la diabetes por falta
de enseanzas bsicas o por falta de continuidad en la enseanza
profunda de la diabetes.

Problemas concurrentes.

Control inadecuado de los controles de glucosa


Desarrollo de complicaciones de corto plazo derivados del control
inadecuado de los niveles de glucosa

36
XV. PLANIFICACIN Y EJECUCIN.
Objetivos. Mejorar el estado nutricional; conservar integra al pie, adquirir las
habilidades bsicas para cuidar de s mismo.

XVI. INTERVENCIONES DE ENFERMERIA:

a. Mantenimiento de lquidos y electrolitos: Se mide la ingestin y


excrecin; se administran lquidos y electrolitos por va endovenosa segn
se prescribe, se Alienta a la ingestin oral de lquidos. Se vigilan los datos
de laboratorio de electrolitos sricos (en especial sodio y potasio). Se
observa los signos vitales del paciente para a detectar posible
deshidratacin: taquicardia, hipotensin ortoststica.

b. Mejorar la ingesta de alimentos: El objetivo principal de la dieta es


controlar la glucosa, pero tambin debe tomar debe tomarse en
consideracin la forma de vida del paciente, sus antecedentes culturales,
su nivel de actividad y sus preferencias en cuanto alimento. Se le alienta
para que coma sus comidas de acuerdo a la dieta del diabtico.se
consulta al dietista para aumentar la cantidad de bocadillos y la actividad
fsica. La enfermera debe asegurarse de que se alteran las dosis de
insulina de acuerda a las distintas necesidades de cada paciente.

c. Reduccin de la ansiedad: La enfermera proporciona el apoyo


emocional y fija un horario para estar con el enfermo que desea manifestar
sus sentimiento, que quiere llorar o hacer preguntas de su nuevo
diagnstico, se disipa cualquier mal entendido de la familia o paciente
acerca de la enfermedad .
Se alienta a realizar a las actividades que ms teme, se le debe asegurar que
una vez que se realizan los procedimientos, como inyectarse el mismo o tomarse
las muestras para vigilancia de glucemia por primera vez, desaparecer la
ansiedad. Se refuerza positivamente para que realice sus cuidados, incluso si
an no domina por completo la tcnica.

d. Mejorar el cuidado de s mismo: La educacin del paciente es la


principal estrategia para que cuide de s mismo.
Se utiliza equipo especial para ensear las habilidades de supervivencia de la
diabetes, como el uso de una lente de aumento para preparar la insulina o un
adimento auxiliar para inyectarla. Se recomienda el uso de la literatura sencilla

37
como apoyo, segn se necesita. Se instruye al a familia par que ayuda en el
tratamiento de la diabetes (p. ej., para llenar las jeringas, vigilar la glucemia). Se
consulta a un especialista diabetes con respecto a los diversos monitores de
glucemia u otro equipo que se utilice en pacientes con deficiencia fsicas.
Mejorar el estado nutricional
Cuidados de la piel
Educacin para el paciente y consideracin sobre la atencin en el
hogar
Control y tratamiento de complicaciones potenciales

XVII. EVALUACIN:

Realice una historia clnica y examen fsico completo

HISTORIA CLINICA EXAMEN FISICO


Antecedentes mdicos Peso, talla, ndice de masa
personales y familiares corporal
Factores de riesgo Presin arterial, incluyendo
cardiovascular: Tabaco, ortostatismo si es necesario,
Hipertensin arterial, obesidad, Palpacin tiroidea, Exploracin
hiperlipidemia, consumo de oftalmolgica (agudeza visual)
alcohol Exploracin neurolgica (si
Complicaciones especficas de existe clnica sugestiva de
la diabetes neuropata) Exploracin
Ingresos hospitalarios vascular: Pulsos pedios,
Episodios hipoglucmicos femorales y carotideos Examen
Tratamientos previos y actuales de los pies (sensibilidad
vibratoria y monofilamento)

Solicite laboratorios iniciales

RESULTADOS ESPERADOS
1. Logra equilibrio de lquidos y electrlitos.
2. Logra equilibrio metablico.
3. Demuestra y expresa verbalmente las habilidades de supervivencia de la
diabetes, que incluyen:

Fisiopatologa simple

38
a. Define diabetes como trastorno en la cual esta elevada la glucemia
b. Establece limite normal de la glucemia
c. Identifica los factores que causan la cada de la glucemia (insulina,
ejercicios)
d. Identifica los factores que elevan de la glucemia (alimentos,
enfermedad, infecciones )
e. Describe las principales modalidades del tratamiento: dieta, ejercicio,
vigilancia, medicamentos, enseanzas

Modalidades de tratamiento (insulina, dieta, vigilancia, enseanza)


a. Demuestra la tcnica indicada para cargar la jeringa e inyectar la
insulina (incluso la mezcla de dos tipos de insulina, si es necesario)
b. Expresa verbalmente el plan de rotacin de las inyecciones de insulina
c. Expresa verbalmente que comprende la clasificacin de los grupos de
alimentos( segn el sistema utilizado)
d. Ordena los alimentos adecuados en menues e identifica los que
pueden sustituirse en el plan de alimentacin
e. Demuestra la tcnica adecuada para vigilar la glucemia, inclusive el
uso de un adimento para puncionar el dedo, obtencin de un agota
grande de sangre ; aplicacin adecuada de la sangre a la tira;
eliminacin de la sangre de la tira en el momento adecuado
f. Demuestra l tcnica para desechar las agujas utilizadas en la
vigilancia.

Cambios que se pueden afectar la diabetes en los ancianos

Sensoriales Renales Crnicas

Disminucin de la visin Funcin disminuid Hipertensin


Reduccin del olfato Deficiencia en la disminucin Artritis
Cambios en el gusto Neoplasias
Menor propiocepcion Afectivos y cognoscitivos Infecciones
Disminucin de la sed agudas o
Omisin de medicamentos, crnicas.
Gastrointestinales alimentos o ambos, o ingestin
equivocada
Problemas de denticin
Cambios del apetito Socioeconmicas
Retraso en el vaciamiento
gstrico Dietas exticas
Baja motilidad intestinal Soledad
Falta de dinero
Cambios en los
patrones de actividad. 39

Sedentario
XVIII. CONCLUSIONES

Es una enfermedad producida por una alteracin del metabolismo de los


carbohidratos en la que aparece una cantidad excesiva de azcar en la
sangre y en la orina.

Afecta de un 1 a un 2% de la poblacin, aunque en el 50% de los casos


no se llega al diagnstico.

Es una enfermedad multiorgnica ya que puede lesionar los ojos, riones,


el corazn y las extremidades.

Se distinguen dos formas de diabetes mellitus:

La tipo I, o diabetes mellitus insulino-dependiente (DMID), denominada


tambin diabetes juvenil, afecta a nios y adolescentes, y se cree
producida por un mecanismo autoinmune.

La tipo II, o diabetes mellitus no-insulino-dependiente (DMNID), o diabetes


del adulto, suele aparecer en personas mayores de 40 aos.

El pncreas humano segrega una hormona denominada insulina (como


ya vimos en clases), que facilita la entrada de la glucosa a las clulas de
todos los tejidos del organismo, como fuente de energa. En un diabtico,
hay un dficit en la cantidad de insulina que produce el pncreas, o una
alteracin de los receptores de insulina de las clulas, dificultando el paso
de glucosa. De este modo aumenta la concentracin de glucosa en la
sangre y sta se excreta en la orina.

En los diabticos tipo I, hay disminucin o una ausencia de la produccin


de insulina por el pncreas.

En los diabticos tipo II, la produccin de insulina es normal o incluso alta,


pero las clulas del organismo son resistentes a la accin de la insulina;
hacen falta concentraciones superiores para conseguir el mismo efecto. .

En las dos formas de diabetes, la presencia de niveles de azcar elevados


en la sangre durante muchos aos es responsable de lesiones en el rin,
alteraciones de la vista producidas por la ruptura de pequeos vasos en
el interior de los ojos, alteraciones circulatorias en las extremidades que
pueden producir prdida de sensibilidad y, en ocasiones, necrosis (que
puede precisar amputacin de la extremidad), y alteraciones sensitivas
por lesiones del sistema nervioso.

40
Los diabticos tienen mayor riesgo de sufrir enfermedades cardiacas y
accidentes vasculares cerebrales.

XIX. ANEXOS:

Evolucin de la diabetes mellitus

Secrecin de insulina

41
VASCULOPATIA PERIFERICA

PIE DIABETICO

42
RETINOPATIA DIABETICA

TIPOS DE NEUROPATIA DIABETICA

43
XX. BIBLIOGRAFIA

Enfermera mdico quirrgico- Bruner y Suddarth Smelter Edc.10


https://www.google.com/search?q=DIABTES+MELLITUS&ie=utf-
8&oe=utf-8#q=libro+de+diabetes+mellitus
Dr. Marcelo A. Hammerly Ed. Argentina

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