REQUISITOS DIRECCION METROPOLITANA DE GESTION DE RIESGOS-LUAE

1.- DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

Nombre del Local:

Ubicacin:
Propietario:
Telfono de contacto:
Email de contacto:

2.- COMPROMISO DEL PROFESIONAL/ PROPIETARIO

Yo, ____________________, portador (a) de la cdula de ciudadana/identificacin No._______, en representacin de

_______________________________, exhibo el sguete Plan de Riesgo , conociendo la gravedad y las penas de perjurio, declaro
que la informacin proporcionada en este documento es verdica y en caso de falsedad en cualquiera de mis afirmaciones,
libre y voluntariamente me someter a las autoridades civiles y penales del Ecuador, con asiento en el cantn Quito, provincia
de Pichincha.

Autorizo de forma expresa la realizacin de inspecciones y comprobacin de la informacin declarada o del cumplimiento y
de las reglas tcnicas pertinentes.

La Direccin Metropolitana de Gestin de Riesgos y los Especialistas en gestin de riesgos no nos responsabilizamos por
informacin que sea omitida por el suscriptor del plan de riesgos.

Firma_____________________
(Colocar sello)
Nombre y Apellidos
(Tcnico)
C.C.
RUC:

3.- MAPA DE RIESGOS IDENTIFICADOS

Lugar exacto donde se identificaron los posibles riesgos. (Adjuntar anexos)

4.- PLAN MITIGACIN DE RIESGOS IDENTIFICADOS

Medidas correctas ante los posibles riesgos identificados. (Adjuntar anexos)

5.- COORDINACIN Y RESPUESTA

Categora Nmeros Nombres

Polica Nacional
Ambulancia

6.- PLAN DE CONTINGENCIA A UN DESASTRE NATURAL O ANTRPICO

Definir los procesos y tcnicas a utilizar durante y despus de que se suscite el evento ya sea de origen natural o antrpico.
(Adjuntar anexos)

7.- ANEXOS ADJUNTOS

Total nmero de fojas de anexos adjuntos N.- ________

Cada anexo debe ser sumillado en la esquina inferior derecha por cuenta del propietario del establecimiento o profesional
quien desarrolla el plan de emergencia.

USO ESCLUSIVO DIRECCIN METROPOLITANA DE GESTION DE RIESGOS

NOMBRE DEL ENTREVISTADO NOMBRE DEL INSPECTOR 1

Cargo Firma
N.- Cedula NOMBRE DEL INSPECTOR 2

Firma Firma