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Radiat Oncol . 2010; 5: 39.

Publicado em 2010 18 de maio. Doi: 10.1186 / 1748-717X-5-39

PMCID: PMC2890021

Radioquimioterapia simultnea em cncer de hipofaringe


avanado
Valentina Krstevska , 1 Igor Stojkovski , # 1 e Dusko Lukarski # 2

Informaes do autor Notas do artigo Informaes sobre direitos autorais e licenas

Abstrato
Vamos para:

fundo
O cncer de hipofaringe uma doena rara que representa cerca de 0,5% de todas as
neoplasias malignas humanas com uma incidncia de menos de 1 por 100 000
habitantes e que constituem apenas 3-5% de todos os cnceres de cabea e pescoo
[ 1 , 3 ]. Os cnceres da hipofaringe esto frequentemente em estgio avanado no
diagnstico e esto associados a um prognstico ruim [ 4 , 6 ]. As razes para o
prognstico desfavorvel dos cnceres hipofaringe so a forte tendncia para
disseminao extensa da submucose, a ocorrncia precoce do envolvimento linftico
regional e a taxa relativamente alta de disseminao distante [ 7 , 8 ].
Nos anos 70 e 80, a cirurgia, seguida de radioterapia ps-operatria, era a forma padro
de terapia para doena em estgio avanado [ 9 , 10 ]. Esta abordagem radical do
tratamento, que conduz perda da funo natural da fala e ao comprometimento da
capacidade de deglutio com conseqente impacto negativo sobre a qualidade de vida
e baixas taxas de cura, relataram sobrevivncia a 5 anos entre 20,0% e 50,0%
[ 1 , 2 , 7 , 11 , 12 ].
A necessidade de melhoria das taxas de sobrevivncia e preservao da funo orgnica
resultou na introduo da quimioterapia como terceira modalidade de tratamento para
pacientes com cncer hiporico avanado. O tratamento de modalidade combinada foi
objeto de anlise em dois ensaios randomizados. No estudo de Beauvillain et al. [ 13 ]
comparando quimioterapia mais radioterapia com quimioterapia mais cirurgia mais
radioterapia, o resultado foi melhor no brao cirrgico. No ensaio randomizado
realizado pelo grupo cooperativo de cncer de cabea e pescoo do organismo europeu
para pesquisa e tratamento do cncer (EORTC), a comparao de quimioterapia mais
radioterapia com cirurgia mais radioterapia, grupos cirrgicos e no cirrgicos teve uma
sobrevivncia de 5 anos semelhante [ 14 ]. Ambos os estudos no conseguiram
evidenciar apoio cirurgia radical para o tratamento curativo para cncer de
hipoarongal avanado. Alm disso, o estudo EORTC 24891 [ 15 ] demonstrando que a
preservao da laringe por quimioterapia de induo seguida de radioterapia definitiva
foi uma alternativa de tratamento seguro para pacientes com tumores T2-T4, funcionou
como uma boa base para novas investigaes sobre o manejo no cirrgico de cncer de
hipofaringe [ 16 ].
A radioquimioterapia simultnea (CRCT) como tratamento definitivo para cabea e
pescoo avanado, incluindo cncer decorrente da hipofaringe, foi estudada nos ltimos
15 anos [ 17 , 23 ].
No entanto, devido baixa incidncia, os cnceres hipofaringe agrupados com outros
tipos de cncer de cabea e pescoo geralmente representavam apenas subgrupos
menores, com detalhes de seu tratamento raramente relatados especificamente
[ 8 , 16 ]. A raridade desta doena e o tempo necessrio para a coleta de dados podem
ser aceitos como uma explicao para a ausncia de ensaios clnicos randomizados
multicntricos realizados para avaliar o papel do CRCT no tratamento do cncer de
hipofaringe avanado. Apesar do fato de que a radioquimioterapia concorrente base de
platina foi adotada como padro de atendimento em pacientes com HNSCC localmente
avanado [ 24 ], no h evidncia de nvel um sobre o melhor tratamento [ 16 ], ou
acordo sobre o tratamento de cncer hiporico avanado [ 25 ] .
Para avaliar os resultados da abordagem de tratamento combinado no cirrgico,
analisamos retrospectivamente os pacientes com cncer de hipofaringe avanado
tratados com quimioterapia consistindo em cisplatina administrada semanalmente,
administrada simultaneamente com a radioterapia de feixe externo realizada utilizando a
tcnica conformal tridimensional.
Vamos para:

Mtodos
Quarenta e um pacientes consecutivos com carcinoma escamoso de fase III-IV de
diagnstico recente de hipofaringe tratados com CRCT definitivo, de janeiro de 2006 a
outubro de 2009 na Clnica Universitria de Radioterapia e Oncologia em Skopje foram
analisados. As avaliaes pr-tratamento incluram histria, exame fsico,
panendoscopia e bipsia, tomografia computadorizada (TC) e / ou ressonncia
magntica (MRI) da regio hipofarngea e cervical, radiografia de trax, ecografia
heptica e estudos laboratoriais de rotina. Os pacientes foram encenados de acordo com
os critrios de 2002 do Comit Conjunto Americano de Cncer [ 26 ]. O consentimento
informado por escrito foi obtido dos pacientes para incluso no estudo. Uma cpia do
consentimento est disponvel para reviso pelo Editor em chefe desta revista.

Radioterapia
Os pacientes foram imobilizados em posio supina com uma mscara de cabea e
pescoo termoplstica. Eles foram tratados por ftons com feixes de 6 MV e 15 MV e
eltrons com energias 9-16 MeV. Para o planejamento do tratamento, utilizamos o
Eclipse Verso 7.3.10, um sistema comercial de planejamento de tratamento 3D
fabricado pela Varian Medical Systems. A tomografia computadorizada foi feita para
cada paciente na posio de tratamento com uma fatia de fatia de 0,5 cm.
O volume tumoral bruto do tumor primrio (GTVt70) e os linfonodos metastticos
(GTVn70) foram definidos como qualquer tumor visvel e a doena nodal bruta
revelada em estudos de imagem e / ou exame fsico. Os ganglios linfticos do pescoo
foram considerados metastticos quando seu menor dimetro do eixo era maior que 1,0
cm. O volume do alvo clnico (CTVt50) englobou o GTVt70 mais uma margem de 1,0-
2,0 cm para a extenso microscpica potencial da doena. Em pacientes com ganglios
linfticos negativos do pescoo, a CTVn50 incluiu as regies nodais no pescoo nos
nveis II-IV. Em pacientes com ganglios linfticos clinicamente envolvidos, CTVn50
incluiu GTVn70 com margem de 0,5-1,0 cm e tambm englobava linfonodos
retrofarngeos e regies nodais nos nveis IV. O nvel VI foi includo na CTVn50
apenas nos casos em que o tumor primrio invadiu o esfago. CTV50 foi criado pela
integrao de CTVt50 e CTVn50. Os volumes de metas de planejamento foram PTV50
e PTV70. O PTV50 forneceu uma margem de 0,5 cm em torno de CTV50. Se no
houvesse ndulos linfticos positivos no pescoo, o PTV70 abrangeu o GTVt70 mais
uma margem de 0,5 cm. Em pacientes com doena nodal, o GTV70 foi unio de
GTVt70 e GTVn70, e adicionando uma margem de 0,5 cm ao redor, obtivemos PTV70.
Os pacientes foram tratados por duas tcnicas de tratamento diferentes.
A primeira tcnica de tratamento utilizada entre janeiro de 2005 e janeiro de 2008,
consistiu em trs estgios. Na primeira etapa usamos semi-campos, onde o pescoo
superior foi irradiado por dois semi-campos laterais opostos, e o pescoo inferior foi
irradiado por semi-campos anterior e posterior. Para o semi-campo posterior, utilizamos
15 fotes MV, e para os outros campos, 6 fotones MV. Esta etapa consistiu em 23
fraes, 2 Gy cada. No segundo estgio, compreendendo 2 fraces, 2 Gy cada, os
campos laterais foram reduzidos do lado dorsal para excluir a medula espinhal dos
campos. A dose para a parte dorsal protegida do PTV50 foi administrada por dois
campos de eltrons laterais, que foram combinados com os campos de ftons. Na
terceira fase do tratamento, dependendo da posio e do volume do PTV70, Usamos
arranjos com 2 a 4 campos de ftons com qualidade de feixe 6 MV em direes laterais
ou oblquas com uso ocasional de campos eletrnicos, entregando os restantes 20 Gy
em 10 fraes. Nesta fase, a medula espinhal estava completamente fora de campo.
A segunda tcnica, iniciada a partir de fevereiro de 2008, que chamamos tcnica de
"campos de ftons oblquos", consistiu em duas etapas. A idia era eliminar o uso de
campos eletrnicos, devido aos inconvenientes que ocorrem ao combinar campos de
ftons e eltrons (os pontos frios na superfcie ou os pontos quentes em maior
profundidade). Na primeira etapa, entregamos 50 Gy em 25 fraes por 4 campos de
fotes isocntricos oblquos de qualidade de feixe 6 MV. Dois dos campos, os
anteriores, foram posicionados em ngulos de prtico de 300 e 60 e cobriram todo o
PTV50. Os campos oblquos posteriores estavam em ngulos de prtico entre 210 e
220 do lado direito do paciente e entre 135 e 145 do lado esquerdo. A medula
espinhal foi protegida nestes campos, portanto eles cobriram apenas parte do PTV50. O
peso dos campos posteriores foi aproximadamente 4 vezes menor do que o peso dos
anteriores. O segundo estgio foi idntico ao terceiro estgio da primeira tcnica.

Quimioterapia
A quimioterapia consistiu em cisplatina de 30 mg / m 2 juntamente com hidratao
padro e profilaxia antiemtica administrada semanalmente aos pacientes
concomitantemente com radiao. Os pacientes comearam a quimioterapia no mesmo
dia que comearam a radioterapia. A contagem sangunea total e a bioquimica foram
verificadas semanalmente antes da quimioterapia. Os critrios de ignorncia ou
interrupo da quimioterapia foram a leucopoenia ou sofreram mucosite severa.

Avaliao de resposta
A avaliao da resposta foi realizada trs meses aps a concluso da radioquimioterapia
por exame fsico, tomografia computadorizada e / ou ressonncia magntica, e
endoscopia sob anestesia geral. Para o tumor primrio, uma resposta completa foi
definida como o desaparecimento completo de evidncias clnicas e radiolgicas de
doena com recuperao completa da mobilidade da laringe. A resposta parcial foi
definida como uma regresso de 50% ou mais do volume do tumor e pelo menos uma
recuperao parcial da mobilidade da laringe. Uma resposta nodal completa foi definida
como um completo desaparecimento dos gnglios linfticos alargados. Uma resposta
parcial foi definida como uma diminuio de 50% ou mais da soma do produto dos
dimetros perpendiculares de todos os ns mensurveis na imagem. Nenhuma resposta
(NR) foi definida como doena estvel ou progressiva.

Acompanhamento
De acordo com a poltica de acompanhamento da nossa clnica, os pacientes foram
examinados semanalmente durante a radioquimioterapia para avaliar a toxicidade
induzida pelo tratamento. Aps a concluso do tratamento, todos os pacientes foram
acompanhados todos os meses durante o primeiro ano, todos os outros meses no
segundo ano, e em intervalos de 3 a 6 meses depois. Um exame fsico e uma endoscopia
de fibra ptica foram realizados durante cada exame de seguimento. A TC basal e / ou a
ressonncia magntica do pescoo foram realizadas a cada 6 meses nos primeiros 2
anos. Investigaes adicionais foram realizadas sempre que necessrio. A bipsia foi
realizada se houvesse suspeita de doena residual ou recorrente.

Avaliao da toxicidade do tratamento


As reaes agudas induzidas por radioterapia foram avaliadas de acordo com os
Critrios de Pontuao de Morbidez em Radiao Aguda do Grupo de Oncologia de
Radiao (RTOG) [ 27 ] e pontuaram semanalmente durante o tratamento e
mensalmente durante os primeiros 3 meses aps o trmino do tratamento . As
toxicidades relacionadas quimioterapia foram avaliadas de acordo com os critrios da
Organizao Mundial da Sade (OMS) [ 28 ] e tambm foram registradas semanalmente
durante a radioquimioterapia. As toxicidades tardias relacionadas radioterapia foram
avaliadas de acordo com as escalas da Organizao Europeia de Pesquisa e Tratamento
do Grupo de Oncologia do Cncer / Radioterapia (EORTC / RTOG) [ 27 ] e foram
registradas a partir dos 6 meses aps a concluso do tratamento.

Anlise estatstica
Os pontos finais examinados foram a sobrevivncia local sem dependncia de recidiva
(LRFS), a sobrevida livre de recidiva na regio (RRFS), a sobrevivncia loco-regional
sem dependncia (LRRFS), a sobrevivncia livre de metstases distncia (DMFS), a
sobrevida livre de doena (DFS) e SO. A LRFS foi calculada a partir do primeiro dia de
tratamento at o dia em que uma recorrncia no primeiro local foi relatada pela primeira
vez, ou at o dia do ltimo acompanhamento. Os pacientes que no alcanaram resposta
primria completa receberam um LRFS de 0 meses. O RRFS foi calculado a partir do
primeiro dia de tratamento at o dia da primeira ocorrncia de recorrncia nodal, ou at
o dia do ltimo acompanhamento. Os pacientes sem resposta nodal completa receberam
um SMRP de 0 meses. O LRRFS tambm foi avaliado e calculado a partir do primeiro
dia de tratamento at o dia da primeira ocorrncia de recada primria e / ou pesada, Ou
at o dia do ltimo acompanhamento. Os pacientes que no alcanaram a resposta
composta completa receberam um LRRFS de 0 meses. A DMFS foi medida desde o
incio do tratamento at a data de ocorrncia de DM clinicamente detectada ou at a
data do ltimo acompanhamento. O DFS foi calculado a partir do primeiro dia de
tratamento at a data em que uma recada foi registrada pela primeira vez ou, no caso de
doena persistente, at a data do primeiro acompanhamento. O ponto final do DFS foi a
ocorrncia de recada local, regional ou distante. Os pacientes sem evidncia de doena
foram censurados na data do ltimo acompanhamento. OS foi calculado desde o incio
do tratamento at a morte, ou para a data de acompanhamento mais recente. O ponto
final do sistema operacional era a morte por todas as causas. As curvas LRFS, RRFS,
LRFS, DMFS, DFS e OS foram calculadas usando o mtodo Kaplan-Meier [ 29 ].
Vamos para:

Resultados

Caractersticas dos pacientes


As caractersticas dos pacientes esto descritos na Tabela Tabela 1.1 . A idade mediana
foi de 52 anos (faixa, 29-70), com predominncia masculina (80,5%). O subsite
primrio mais comum foi o seio piriforme, presente em 78,0% dos pacientes. O tumor
primrio avanado localmente (T4) foi reconhecido em 25 pacientes (61,0%). Mais de
metade dos pacientes foram diagnosticados com ndulos metastticos do pescoo. O
pescoo clinicamente negativo (N0) esteve presente em 17 pacientes (41,5%). Em todo
o nmero de pacientes, mais de dois teros foram vistos com doena do estgio IV
(73,2%). A diferenciao histolgica moderada esteve presente em 17 pacientes
(41,5%). O sintoma mais freqente no diagnstico foi a ingesto dolorosa presente em
56,1% dos pacientes.

tabela 1
Caractersticas dos pacientes (n = 41).

Conformidade do tratamento
Todos os pacientes tratados receberam a dose planejada completa de radioterapia (70
Gy). Em 36 pacientes (87,8%), o tempo total de tratamento (OTT) para a concluso da
radioterapia foi 7 semanas. O tratamento com eletrocardiograma foi realizado em 13
pacientes (31,7%). Os restantes 28 pacientes (68,3%) foram irradiados usando a tcnica
com campos de ftons oblquos. Vinte e dois pacientes completaram os sete ciclos de
quimioterapia concorrente. Seis ciclos de cisplatina foram administrados em 16
pacientes, enquanto 3 pacientes apresentaram menos de seis ciclos de cisplatina, sendo a
recusa dos pacientes a nica causa de cessao de quimioterapia simultnea. A dose
total mdia de cisplatina administrada foi de 192 mg / m 2 23,2 SD.
Resposta ao tratamento
Uma resposta completa no site primrio ocorreu em 28 pacientes (68,3%). Em pacientes
com pescoo positivo, a taxa de resposta completa alcanada foi de 36,6%. Uma
resposta composta completa estava presente em 27 pacientes (65,9%). Uma resposta
parcial composta foi registrada em 14 pacientes (34,1%). Desses, apenas um paciente
teve uma resposta completa do tumor primrio e uma resposta parcial da doena
nodal. Em todos os outros pacientes, houve uma resposta parcial no local primrio e na
regio do pescoo.

Padres de falha
O acompanhamento mediano do paciente no incio da anlise foi de 13 meses (faixa 7-
36). A recorrncia local foi desenvolvida em 3 pacientes, 1 paciente desenvolveu
recorrncia regional e 4 pacientes desenvolveram ambos. As metstases distantes foram
a insuficincia inicial predominante ocorrida em 7 pacientes, representando 46,7% dos
casos que apresentaram recidiva da doena. Metstases distantes tambm foram
desenvolvidas em 3 pacientes que no obtiveram resposta composta completa aps o
tratamento. Assim, a incidncia global de metstases distncia foi de 24,4%
(10/41). Nenhum paciente teve uma identificao de doena metasttica distante,
precedida da ocorrncia de recorrncia local e / ou regional. O local mais freqente de
metstases distncia (80,0%) foi o pulmo. O tempo mdio para o desenvolvimento da
recorrncia local foi de 12 meses (faixa 4-19). A recorrncia regional desenvolvida
como um nico evento ocorreu aos 7 meses aps o incio do tratamento. O tempo mdio
para ocorrncia de recorrncia locorregional e metstases distncia foi de 10,5 meses
(intervalo 9-19) e 9,5 meses (intervalo 4-21), respectivamente.

Sobrevivncia
No momento da anlise, 19 pacientes estavam vivos. Entre aqueles, 1 paciente teve
recorrncia nos ns do pescoo, 1 paciente apresentou recorrncia do tumor primrio, 2
pacientes apresentaram recorrncia da doena primria e nodal, 4 pacientes
apresentaram metstases distncia e 11 pacientes estavam livres de doena. Durante o
perodo de seguimento, devido a progresso tumoral, uma traqueotomia foi realizada em
8 pacientes, 3 pacientes necessitaram de colocao de um tubo de alimentao e, em
outros 3 pacientes, realizou-se uma gastrostomia. A morte foi relacionada doena em
grande maioria dos pacientes (21/22). Trs pacientes morreram de recorrncia local ou
loco-regional, 1 paciente tinha uma causa desconhecida de morte, 12 pacientes
morreram pela progresso de sua doena persistente, 3 pacientes morreram de
metstases distncia,
Os SLRL 2-ano e as taxas de sobrevivncia RRFS foram 55,2% e 75,8%,
respectivamente (Figura (Figura 1).1 ). A durao mediana do LRFS foi de 10 meses
(intervalo de 0 a 36) e a durao mdia de RRFS foi de 12 meses (intervalo de 0 a
36). Os LRRFS em 2 anos foi de 51,3% (Figura (Figura 1).1 ). A durao mdia do
LRRFS foi de 10 meses (intervalo de 0 a 36). Os DMFS em 2 anos foi de 64,7%
(Figura (Figura 2).2 ). A durao mediana da DMFS foi de 12 meses (faixa 4-36). Os
dois anos DFS e OS taxas de sobrevivncia foram de 29,3% e 32,8%, respectivamente
(Figura (Figura 3).3 ). A durao mediana do DFS foi de 9 meses (faixa 3-36) ea
durao mediana do sistema operacional foi de 14 meses (faixa 7-36).
figura 1
Curvas de Kaplan-Meier de sobrevivncia local sem dependncia, sobrevida livre
de dependncia regional e sobrevida locorregional livre de dependncia .

Figura 2
Curva de Kaplan-Meier de sobrevivncia livre de metstases distncia .

Figura 3
Curvas de Kaplan-Meier de sobrevida livre de doena e sobrevida global .

Toxicidade
Os efeitos txicos agudos de tratamento so ilustrados na Tabela Tabela2.2 . Reao
cutnea de grau 2 (hiperpigmentao profunda e desquamao seca) foi desenvolvida
em 75,6% dos pacientes. A reao cutnea de grau 3 (desquamao mida) se
manifestou em apenas 4,9% dos pacientes. Reao da membrana mucosa de grau 2
(mucosite irregular) foi desenvolvida em 48,8% dos pacientes. Proporo semelhante
(46,3%) dos pacientes desenvolveu mucosite confluente (reao da membrana mucosa
grau 3). O grau mais comum de reao aguda na faringe foi de grau 2, com experincia
em 73,2% dos pacientes. A toxicidade hematolgica mais freqente foi leucopenia grau
1, presente em 70,7% dos pacientes. A perda mediana de peso no final da
radioquimioterapia foi de 12,0% (intervalo 5-21). Reaces de tecido normal final so
apresentadas na Tabela Tabela 3.3 . O pior grau de toxicidade tardia (grau 2) foi mais
comum na pele (34,1% dos pacientes) e no tecido subcutneo (65,9% dos pacientes).

mesa 2
Toxicidade aguda induzida por quimioradioterapia concorrente.
Tabela 3
Reaces tardias do tecido normal.
Vamos para:

Discusso
O cncer de hipofaringe uma neoplasia de cabea e pescoo com um dos prognsticos
mais desfavorveis. Embora no haja evidncia de nvel um sobre o melhor tratamento
para o cncer de hipofaringe avanado [ 16 ], considerando o fato de que a grande
maioria dos pacientes com doena de estgio avanado so inoperveis, incapazes de
operar ou recusam a cirurgia, encontramos o uso de quimioterapia e radioterapia
Administrado concomitantemente como uma opo de tratamento racional para esta
categoria de pacientes.
A taxa alcanada de resposta composta completa em nosso estudo foi de 65,7%. Este
resultado comparvel com os resultados observados em outros estudos que investigam
a eficcia da radioterapia combinada e quimioterapia para carcinoma de hipofaringe
avanado. Yoon et al. [ 30 ] relataram uma taxa de resposta completa de 82,0% no
grupo de 28 pacientes tratados com quimioterapia de induo seguido de CRCT. No
estudo retrospectivo comparando os resultados do tratamento de cncer de hipofaringe
localmente avanado com dois protocolos diferentes, Hung et al. [ 4 ] encontraram a
taxa de resposta de 77,0% em 38 pacientes tratados com CRCT definitivo seguido de
quimioterapia adjuvante.
Os resultados do nosso estudo demonstraram que a resposta aguda de grau 3 da mucosa
estava presente em quase metade dos pacientes (48,8%). Isso corresponde aos achados
de outros autores [ 4 , 31 ]. A taxa de perda de peso de grau 2 registrada em nosso
estudo foi de 53,6%, mas no observamos taxas aumentadas de efeitos txicos
hematolgicos relacionados quimioterapia. Embora a incidncia de desenvolvimento
de mucosite confluente tenha sido aumentada com CRCT e foi pensado para afetar o
curso de tratamento, no houve interrupo do tratamento ocorrendo em caso de
perturbao da deglutio em nosso estudo. Alm disso, nenhum dos pacientes teve que
interromper o tratamento como conseqncia da toxicidade hematolgica.
Em nosso estudo, a recorrncia loco-regional ocorreu em 8 pacientes. As metstases
distantes como uma falha inicial ocorreram em 7 pacientes. A incidncia global de
metstases distncia foi de 24,4%. Achados similares foram obtidos por outros
autores. No estudo de Hung et al. [ 4 ], metstases distncia tambm ocorreram em
24,0% dos pacientes tratados com CRCT. Na anlise retrospectiva de Elias et al. [ 32 ]
sobre os resultados do tratamento do carcinoma do seio pirofuso, 32,0% da populao
do paciente desenvolveu metstases distncia. A freqncia de DM de 46,7% como
primeiro site de falha em nosso estudo foi dez vezes maior em comparao com os
resultados relatados por Johansen et al. [ 2 ]. Embora geralmente seja considerado que o
controle locorregional do cncer de cabea e pescoo representa um fator importante
para o desenvolvimento de metstases distncia, no observamos nenhum
desenvolvimento de metstases distncia precedido pela ocorrncia de recorrncia
loco-regional. Esses dados nos levaram a assumir que houve uma alta probabilidade de
presena de metstases ocultas distantes no momento da triagem inicial dos pacientes.
O LRRFS aos 2 anos revelado em nosso estudo foi de 51,3%, um resultado que difere
da taxa de sobrevivncia sem progresso loco-regional de 2 anos para pacientes com
cncer hipofarngeo de 73,0% no estudo de Lee et al. [ 31 ]. No estudo de Yoon et
al. [ 30 ], o controle locorregional de 3 anos para o grupo tratado com CRCT foi de
52,0%. Johansen et al. [ 2 ] no estudo dos resultados do tratamento em 138 pacientes
com carcinoma hipofarngeo relataram baixas taxas de controle locorregional aos 5 anos
(25,0%). A taxa de DMFS de 2 anos em nosso estudo foi de 64,7%. Em contraste, Lee
et al. [ 31 ] relatou taxa de 2 anos de liberdade de metstase distncia de 92,0%. No
estudo de Kim et al. [ 33 ] sobre os resultados do tratamento em carcinoma de
hipofaringe avanado de acordo com as modalidades de tratamento, a taxa de DMFS de
5 anos no grupo tratado com quimioterapia de induo e radioterapia foi de 82,4%. A
taxa de DFS de 2 anos em nosso estudo semelhante taxa DFS de 3 anos de 28,8%
para o cncer hiporico do estgio IV no estudo de Gupta et al. [ 34 ]. No estudo de
Hung et al. [ 4 ], houve tambm uma taxa muito baixa de DFS de 3 anos (21,0%). A
taxa de SO a 2 anos em nosso estudo foi de 32,8% e foi menor que a taxa de OS de 2
anos relatada de 53,0% no estudo de Lee et al. [ 31 ]. Uma maior taxa de SO tambm foi
relatada por Yoon et al. [ 30 ] e por Hung et al. [ 4 ] (taxa de OS de 3 anos de 54,0% e
43,0%, respectivamente). A taxa de DMFS de 5 anos no grupo tratado com
quimioterapia de induo e radioterapia foi de 82,4%. A taxa de DFS de 2 anos em
nosso estudo semelhante taxa DFS de 3 anos de 28,8% para o cncer hiporico do
estgio IV no estudo de Gupta et al. [ 34 ]. No estudo de Hung et al. [ 4 ], houve
tambm uma taxa muito baixa de DFS de 3 anos (21,0%). A taxa de SO a 2 anos em
nosso estudo foi de 32,8% e foi menor que a taxa de OS de 2 anos relatada de 53,0% no
estudo de Lee et al. [ 31 ]. Uma maior taxa de SO tambm foi relatada por Yoon et
al. [ 30 ] e por Hung et al. [ 4 ] (taxa de OS de 3 anos de 54,0% e 43,0%,
respectivamente). A taxa de DMFS de 5 anos no grupo tratado com quimioterapia de
induo e radioterapia foi de 82,4%. A taxa de DFS de 2 anos em nosso estudo
semelhante taxa DFS de 3 anos de 28,8% para o cncer hiporico do estgio IV no
estudo de Gupta et al. [ 34 ]. No estudo de Hung et al. [ 4 ], houve tambm uma taxa
muito baixa de DFS de 3 anos (21,0%). A taxa de SO a 2 anos em nosso estudo foi de
32,8% e foi menor que a taxa de OS de 2 anos relatada de 53,0% no estudo de Lee et
al. [ 31 ]. Uma maior taxa de SO tambm foi relatada por Yoon et al. [ 30 ] e por Hung
et al. [ 4 ] (taxa de OS de 3 anos de 54,0% e 43,0%, respectivamente). A taxa de DFS de
2 anos em nosso estudo semelhante taxa DFS de 3 anos de 28,8% para o cncer
hiporico do estgio IV no estudo de Gupta et al. [ 34 ]. No estudo de Hung et al. [ 4 ],
houve tambm uma taxa muito baixa de DFS de 3 anos (21,0%). A taxa de SO a 2 anos
em nosso estudo foi de 32,8% e foi menor que a taxa de OS de 2 anos relatada de 53,0%
no estudo de Lee et al. [ 31 ]. Uma maior taxa de SO tambm foi relatada por Yoon et
al. [ 30 ] e por Hung et al. [ 4 ] (taxa de OS de 3 anos de 54,0% e 43,0%,
respectivamente). A taxa de DFS de 2 anos em nosso estudo semelhante taxa DFS
de 3 anos de 28,8% para o cncer hiporico do estgio IV no estudo de Gupta et al. [
34 ]. No estudo de Hung et al. [ 4 ], houve tambm uma taxa muito baixa de DFS de 3
anos (21,0%). A taxa de SO a 2 anos em nosso estudo foi de 32,8% e foi menor que a
taxa de OS de 2 anos relatada de 53,0% no estudo de Lee et al. [ 31 ]. Uma maior taxa
de SO tambm foi relatada por Yoon et al. [ 30 ] e por Hung et al. [ 4 ] (taxa de OS de 3
anos de 54,0% e 43,0%, respectivamente). Havia tambm uma taxa muito baixa de DFS
de 3 anos (21,0%). A taxa de SO a 2 anos em nosso estudo foi de 32,8% e foi menor
que a taxa de OS de 2 anos relatada de 53,0% no estudo de Lee et al. [ 31 ]. Uma maior
taxa de SO tambm foi relatada por Yoon et al. [ 30 ] e por Hung et al. [ 4 ] (taxa de OS
de 3 anos de 54,0% e 43,0%, respectivamente). Havia tambm uma taxa muito baixa de
DFS de 3 anos (21,0%). A taxa de SO a 2 anos em nosso estudo foi de 32,8% e foi
menor que a taxa de OS de 2 anos relatada de 53,0% no estudo de Lee et al. [ 31 ]. Uma
maior taxa de SO tambm foi relatada por Yoon et al. [ 30 ] e por Hung et al. [ 4 ] (taxa
de OS de 3 anos de 54,0% e 43,0%, respectivamente).
Considerando as taxas de LRRFS, DMFS, DFS e SO em nosso estudo, e comparando-
os com as taxas observadas em outros estudos clnicos, devemos concluir que,
independentemente da modalidade de tratamento combinado utilizada (CRCT,
quimioterapia de induo com radioterapia ou CRCT seguiu Por quimioterapia
adjuvante), os resultados estavam longe de ser satisfatrios. Neste ponto, a necessidade
de melhoria do controle locorregional e diminuio de metstases distncia como
fatores crticos para aumentar a sobrevivncia de DFS e SO deve ser levada em
considerao. A implementao de radioterapia modulada por intensidade (IMRT)
como tcnica de radioterapia sofisticada combinada com quimioterapia concomitante,
uso de regimes de fracionamento alterados, uso de radioquimioterapia concorrente
intensificada, adoo de terapia sequencial,
razoavelmente esperado que a possibilidade de uma maior dose de administrao no
tumor, ao mesmo tempo que poupar estruturas crticas, utilizando IMRT, permita
melhorar o controle locorregional no cncer de hipofaringe avanado.
A melhoria do controle locorregional no cncer avanado de cabea e pescoo foi
alcanada pelo uso de radioterapia fracionada alterada [ 35 , 38 ]. Na meta-anlise de 15
ensaios examinando o papel da radioterapia de fracionamento alterada em cncer de
cabea e pescoo, Bourhis et al. [ 39 ] relataram que o fracionamento alterado melhora o
controle local de 5 anos em 6,4% e 5 anos de SO em 3,4% em comparao com a
radioterapia convencionalmente fraccionada com benefcio significativamente maior
visto com radioterapia hiperfraccionada. A comparao da radioterapia
convencionalmente fraccionada com radioterapia de fracionamento alterada na meta-
anlise alem de 32 ensaios randomizados em pacientes com carcinoma de clulas
escamosas da cabea e do pescoo (cavidade oral, orofaringe, hipofaringe,
Quanto ao papel confirmado do CRCT como opo de tratamento recomendvel no
cncer de cabea e pescoo avanado [ 41 , 42 ] e considerando a vantagem confirmada
de fracionamento alterado em relao radioterapia convencionalmente fraccionada, o
CRCT intensificado (fracionamento alterado e quimioterapia simultnea) tambm deve
ser considerado como Outra tentativa de melhorar ainda mais o controle locorregional e
o sistema operacional. No estudo clnico prospectivo randomizado em orofaringe
avanada, cavidade oral e cncer hipofarngeo realizado por Budach et al. [ 43 ], a
radioterapia de fracionamento alterada com CRCT foi encontrada superior
radioterapia de fracionamento alterada isoladamente. A anlise da radioterapia de
fracionamento alterada em combinao com a quimioterapia concomitante na meta-
anlise alem resultou em um benefcio de OS de 12,0% em comparao com a
radioterapia de fracionamento alterada sozinha, que foi semelhante ao benefcio de
sobrevivncia alcanado com radioterapia convencionalmente fraccionada com
quimioterapia concomitante, em comparao com Radioterapia convencionalmente
fraccionada sozinha [ 40 ]. Estes resultados sugeriram que o uso de quimioterapia
simultnea permitiu uma melhoria significativa no sistema operacional,
independentemente do regime de fracionamento empregado. Em comparao com a
radioterapia convencionalmente fraccionada sozinha [ 40 ]. Estes resultados sugeriram
que o uso de quimioterapia simultnea permitiu uma melhoria significativa no sistema
operacional, independentemente do regime de fracionamento empregado. Em
comparao com a radioterapia convencionalmente fraccionada sozinha [ 40 ]. Estes
resultados sugeriram que o uso de quimioterapia simultnea permitiu uma melhoria
significativa no sistema operacional, independentemente do regime de fracionamento
empregado.
O desenvolvimento de metstases distncia durante o perodo de acompanhamento
representa um problema grave que reflete negativamente o DFS eo sistema operacional
em pacientes com cncer de hipofaringe avanado. A adoo do CRCT como padro de
atendimento para pacientes com HNSCC localmente avanado est associada a melhor
controle loco-regional e sistema operacional em comparao com a radioterapia sozinha
[ 39 , 40 ], e sua eficcia para diminuir a taxa de doena metasttica distante tambm foi
confirmada em fase III ensaios que testaram esta opo de tratamento [ 23 , 44 , 45 ].
A terapia direta no cncer de cabea e pescoo est intimamente ligada ao uso de
cetuximab, uma terapia anti-anticorpo anti-epidrmica com anticorpo (EGFR),
confirmada como efetiva em associao com radioterapia em pacientes previamente no
tratados em um nico ensaio clnico controlado [ 46 , 47 ]. O estudo de fase III
recentemente iniciado (RTOG 0522) explorando CRCT baseado em cisplatina com ou
sem cetuximab deve esclarecer o papel do cetuximab na associao de
radiochemoterapia integrada [ 48 ].
Vamos para:

Concluses
Tendo em conta os resultados insatisfatrios alcanados usando CRCT em nosso
estudo, defendemos fortemente uma mudana emergente de abordagem teraputica em
pacientes com cncer de hipofaringe avanado.
Quanto tcnica de radioterapia no tratamento do cncer de hipofaringe, recomendamos
a adoo de IMRT na prtica clnica de rotina devido sua distribuio de dose mais
conforme com gradientes ngremes entre PTV e estruturas crticas.
Consideramos tambm que a hiperfraco, na presena de recursos de radioterapia
suficientes, poderia ser implementada como modalidade de tratamento com impacto
benfico no SO em pacientes com cncer de hipofaringe avanado.
Aceitando o CRCT base de platina, na ausncia de argumentos conclusivos que
sustentam o cronograma exato da administrao de cisplatina, defendemos o uso da
cisplatina semanal considerando-a como a soluo mais simples que proporciona efeito
radiossensibilizador a uma maior proporo da dose de radioterapia e leva a menos
quimioterapia induzida Toxicidade.
Vamos para:

Interesses competitivos
Os autores declaram que no tm interesses concorrentes.
Vamos para:
Contribuies dos autores
VK e IS fizeram contribuies substanciais para a concepo do estudo e recolheram os
dados. VK realizou grande parte do trabalho e redigiu o manuscrito. DL foi envolvido
na elaborao do manuscrito na seo de tcnicas de radioterapia. VK e IS interpretaram
os dados. O VK realizou a anlise estatstica. Todos os autores leram e aprovaram o
manuscrito final.
Vamos para:

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Central

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