Evaluacin del paciente mayor con

patologa crnica

Marisa Garreta
Enfermera
 Poblacin Anciana ( 65 aos)
Tipologas
Independiente
Situacin de
ANCIANO SANO
Riesgo

Edad avanzada
ausencia de
enfermedad
Dependiente

ANCIANO ENFERMO

Anciano sano con

enfermedad aguda
No requieren
atencin geritrica
especfica ANCIANO FRGIL

Anciano en situacin
de equilibrio inestable
(riesgo de discapacidad)
PACIENTE GERITRICO
Se benefician de Anciano enfermo con
plutipatologa, dependencia
atencin geritrica alt mental, etc...(discapacidad)
especfica

Prof Ramn Miralles, Departament de Medicina, Universitat Autnoma de Barcelona, Unitat Docent de lHospital del Mar
(UDIMAS). Servei de Geriatria de lIMAS (Hosp Mar/Hosp Esperana/Centre Frum) Barcelona; curs 2007/08
LA PERSONA ANCIANA
Valoracin geritrica integral

Proceso diagnstico multidimensional e

interdisciplinario destinado a cuantificar las
capacidades y los problemas mdicos, psicolgicos,
funcionales y sociales de la persona anciana, con el
objetivo de elaborar un plan exhaustivo de
tratamiento y seguimiento a largo plazo.
La valoracin integral requiere:

Equipo interdisciplinar.

Entorno adecuado.

Conocimiento sobre escalas e instrumentos de

evaluacin.

Conocimientos acerca de la persona mayor.

Beneficios de la valoracin integral

Mayor precisin diagnostica.

Reduccin de la mortalidad.

Utilizacin correcta de recursos.

Disminucin de la institucionalizacin.

Disminucin de la estancia hospitalaria.

 V. COGNITIVA: funciones superiores-cognitivas, intentando
hacer diagnstico diferencial si es posible entre demencia, sndrome
confusional agudo y depresin.

V. V.CAPACIDAD
BIOMDICA: FUNCIONAL
historia clnica FSICA: grado de
convencional, teniendo PACIENTE
en cuenta que la autonoma/dependencia
(familia) para las actividades de la
presentacin de las
enfermedades en vida diaria: bsicas e
ancianos puede ser instrumentales.
atpica.

V. SOCIAL: valorar el entorno social, la

existencia de cuidador, barreras arquitectnicas.
Siempre en colaboracin con el/la asistente
social.
Por qu realizar una valoracin integral?
En el estado de salud de las personas mayores influye:

Salud fsica general (enfermedades que padece)

Capacidad funcional ( grado de dependencia)
Estado mental (cognitivo y emocional)
Soporte familiar y social

Cuanto ms deterioradas se encuentren cada una de ellas, ms

frgil ser el estado de salud del anciano.

Evaluar cada una de estas dimensiones, permite identificar y

separar problemas para establecer un plan de actuacin e
intervencin especfico.
Por qu utilizar escalas de valoracin?

La metodologa usada para la valoracin es el uso de escalas

validadas internacionalmente.

El uso de escalas permite realizar una valoracin objetiva y

cuantificable del estado de la persona.

Estos instrumentos facilitan la deteccin y seguimiento de

problemas.

Facilitan la comunicacin entre los diferentes profesionales.

Valoracin funcional
Valoracin Funcional

Es el proceso dirigido a recoger informacin sobre la capacidad de la

persona para realizar su actividad habitual y mantener su independencia
en el medio en que se encuentra.

Las actividades de la vida diaria se clasifican en:

Actividades Bsicas de la Vida Diaria. ABVD
Actividades Instrumentales de la Vida Diaria. AIVD
Actividades Avanzadas. AAVD
Escalas de valoracin funcional

Las escalas de capacidad funcional fsica sirven para:

Objetivar el grado de dependencia y valorar si es aguda o crnica.

Detectar la necesidad de cuidador, supervisin, ayuda o suplencia.
Monitorizar la evolucin de un paciente sometido a programa de
rehabilitacin.

Para evaluar las ABVD se utilizan principalmente:

Indice de Actividades de la Vida Diaria. KATZ
Indice de Barthel.
Escala de Incapacidad fsica de la Cruz Roja

Para las AIVD se usa el ndice de Lawton y Brody

 Indice de Barthel
Sin ayuda Con ayuda No realiza
Beber de un vaso 4 0 0
Comer 6 0 0
Vestirse parte superior 5 3 0
Vestirse parte inferior 7 4 0
Ponerse ortesis o prtesis 0 -2 No apl
Actividades de higiene 5 0 0
Lavarse o baarse 6 0 0
Control de orina 10 5 0
Control intestinal 10 5 0
Sentarse y levantarse de una silla 15 7 0
Sentarse y levantarse del WC 6 3 0
Entrar y salir de baera o ducha 1 0 0
Caminar 50 m en llano 15 10 0
Subir y bajar escaleras 10 5 0
Si no camina impulsa silla de ruedas 5 0 No apl
 Indice de Barthel
PUNTUACIN TOTAL = (0 100)

Dependiente (61-99)
Dependencia moderada (41-60)
Dependencia severa (21-40)
Dependencia total (0-20).
(Granger et al. Arch Phys Med Rehabil 1979; 60: 145-154)

Es la escala ms utilizada internacionalmente y el instrumento

recomendado por la Sociedad Britanica de Geriatria.

Presenta valor predictivo sobre mortalidad, ingreso hospitalario y

duracin de la estancia en unidades de Rehabilitacin
Indice de Lawton y Brody
Indice de Lawton

Evala actividades instrumentales propias del

medio extrahospitalario y necesarias para vivir
solo.

La normalidad indica integridad de las actividades

bsicas y del estado mental.

Util para evaluar la situacin previa, el deterioro en

las AIVD es predictivo de deterioro en las ABVDs.
Indice de Lawton

Si No
Usar el telfono 1 0
Compras 1 0

Preparar comida 1 0

Trabajo domstico 1 0

Lavar la ropa 1 0

Transporte 1 0
Responsabilidad con la medicacin 1 0

Capacidad para utilizar el dinero 1 0

Puntuacin normal:
Hombres 5
Mujeres 8
Valoracin de la funcin cognitiva
 La importancia del deterioro cognitivo viene dada:

por la elevada prevalencia

se asocia a trastornos de conducta

precisan mayor utilizacin de recursos sociosanitarios

durante el ingreso hospitalario aparecen sndromes geritricos

afecta directamente a la esfera funcional y social

son pacientes con peor pronostico rehabilitador

Valoracin mental

Incluye el estudio cognitivo y afectivo de la persona

Escalas de valoracin cognitiva:

Cuestionario de Pfeiffer (Short Portable Mental Status Questionaire,
SPMSQ)
Mini-Mental State Eamination De Folstein (MMSE)
Mini-Examen Cognoscitivo de Lobo (MEC)
Test del reloj
Test de los siete minutos.

Valoracin afectiva
Escala de depresin de Yessavage
Pfeiffer

Test sencillo breve y de fcil aplicacin

Explora
orientacin tmporo-espacial
memoria reciente y remota
capacidad de concentracin y de calculo
se puntan los errores

No detecta pequeos cambios en la evolucin

 Pfeiffer
1 es la fecha de hoy? (mes, da y ao) .......... ( ) ( )
2.Qu da de la semana es hoy?......................... ( ) ( )
3.Cul es el nombre de este lugar?......................... ( ) ( )
4.Cul es su nmero de telfono?................... ( ) ( )
Cul es su direccin? (si no tiene telfono)
5.Qu edad tiene Vd? . ( ) ( )
6.Cul es la fecha de su nacimiento?. ( ) ( )
7.Cmo se llama el rey de Espaa?........................ ( ) ( )
8.Quin mandaba en Espaa antes del Rey?.......... ( ) ( )
9.Diga el nombre y los apellidos de su madre?... ( ) ( )
10.En qu ao naci vd?........................................ ( ) ( )
0-2 errores : normal
3-7 errores : deterioro mental leve-moderado
8-10 errores : deterioro mental severo
 Mini-Mental State Examination de Folstein
(MMSE)

Util en el screening de deterioro cognitivo

moderado

Preguntas agrupadas en diferentes categoras que

exploran:
orientacin temporo-espacial
memoria reciente y fijacin
atencin
clculo
capacidad de abstraccin
lenguaje y praxis
 Mini-Mental de Folstein

ORIENTACIN TEMPORAL
Da 01 CONCENTRACION
Fecha 01 Deletrear la palabra MUNDO al revs 012345
Mes 01 MEMORIA
Estacin 01 Recuerda las tres palabras que ha dicho antes? 0 1 2 3
Ao 01 LENGUAJE
Mostrar un bolgrafo qu es esto? 01
ORIENTACION ESPACIAL Repetirlo con un reloj 01
Hospital/lugar 01 Repita esta frase:
Planta 01 "Ni s, ni no, ni peros" 0 1
Ciudad 01 Coja este papel con la mano derecha,
Provincia 01 lo dobla por la mitad y pngalo encima de la mesa
Nacin 01 0123
Lea esto y haga lo que dice: 01
FIJACION CIERRE LOS OJOS
Repita estas tres palabras Escriba una frase 01
Papel 01 Copie este dibujo 01
Bicicleta 01
Cuchara 01
(repetirlas hasta que aprenda)
Confusin Assessment Method (CAM)
1.- Comienzo agudo y curso fluctuante
Existe evidencia de algn cambio agudo en el estado mental con respecto al basal
del paciente?
La conducta anormal fluctua durante el da alternando periodos normales con
estados dev confusin de severidad variable?
2.- Desatencin
Tiene dificultad en enfocar la atencin, est distraido o pierde el hilo de lo que
estaba diciendo?
3.- Pensamiento desorganizado
Tiene pensamientos incoherentes, o mantiene una conversacin irrelevante, poco
logica, con ideas poco claras, o cambia el tema de conversacin?
4.- Alteracin de conciencia
Alerta es el estado normal
Vigilante (hiperalerta,sensible a estimulos ambientales, se asustan)
Letargico (somnoliento, se despierta con facilidad)
Estuporoso (dificil de despertar)
Coma

El test es positivo si se dan las caracteristicas 1 - 2 y una de las dos 3 o 4

Escala de Yesavage

Geriatric Depression Scale (GDS)

Las preguntas deben formularse exactamente como figuran en la

escala

La respuesta debe ser la ms adecuada a como se ha sentido en las

ltimas dos semanas

Es normal hasta 4 puntos

Con cinco o ms puntos se debe confirmar una depresin con

criterios clnicos
 Escala de depresin de Yesavage
Si No
Est bsicamente satisfecho con su vida? 0 1
Ha abandonado muchas de sus actividades e intereses? 1 0
Siente que su vida est vacia? 1 0
Se aburre a menudo? 1 0
Est animado casi todo el tiempo? 0 1
Tiene miedo de que le pase algo malo? 1 0
Est contento durante el da? 0 1
Se siente desamparado o abandonado? 1 0
Prefiere quedarse en la habitacin en vez de salir y hacer cosas nuevas? 1 0
Cree que tiene ms problemas de memoria que la mayora de la gente? 1 0
Cree que es fantstico estar vivo? 0 1
Se siente intil tal como est ahora? 1 0
Se siente lleno de energa? 0 1
Cree que su situacin es desesperada? 1 0
Cree que la mayora de la gente est mejor que usted? 1 0
Escala de ansiedad de Hamilton

Su objetivo es valorar el grado de ansiedad, no diagnosticarla

Esta constituida por categorias de sntomas que exploran la

ansiedad, la tensin, los sntomas neurovegetativos y los sntomas
somaticos.

Una puntuacin de 6 a 8 puntos hace sospechar cierto grado de

ansiedad

La puntuacin mayor a 15 sugiere ansiedad con significacin clnica

Humor ansioso:inquietud,expectativas de catastrofe, aprensin 0 1 2 3 4
Tensin:sensacin de tensin, fatiga, sobresalto, imposibilidad de estar quieto, llanto facil,

Miedos:a la oscuridad, a lo desconocido,a quedarse solo, a los animales, a la muchedumbre

Insomnio:dificultad de conciliacin,sueo interrumpido,no satisfactorio, cansancio al despertar,

pesadillas, terrores

Funciones intelectuales: dificultad de concentracin, mala memoria

Humor depresivo: perdida de interes, no disfruta del tiempo libre,variaciones animicas

Sintomas somaticos musculares:dolores musculares,rigidez,rechinar de dientes, voz quebrada

Sntomas somaticos generales:visin borrosa, zumbidos,debilidad, parestesias

S. Cardiovasculares: taquicardia, palpitaciones,dolor toracico,
desmayos,extrasistoles
S. Respiratorios: opresin pretoracica,suspiros, disnea, sensacin de ahogo
S. Gastrointestinales: gases, estreimiento,dispepsia,nauseas,colicos, diarreas
S. Genitourinarios: micciones frecuentes,amenorrea, metrorragia, frigidez,
impotencia
S sistema nervioso: boca seca,accesos de enrojecimiento,sudoracin,vertigo, cefalea
Conducta en el test: abatimiento, agitacin,inquietud,aumento del tono muscular,
respiracin entrecortada, sudoracin,pestaeo,temblor en las manos.
Otras escalas de valoracin

Escala de evaluacin y de la marcha

Tinetti
Test levntese y ande (get-up and Go)
Clasificacin funcional de la marcha (escala FAC)

Deteccin de riesgo de desnutricin

Incontinencia urinaria
Riesgo de lceras por presin
Mini NutritionalAssesment (MNA)

Est diseada para valorar de forma rpida y sin parmetros

analticos el riesgo de desnutricin en la poblacin anciana.

Combina mediciones antropomtricas con parmetrosde valorain

integral, evaluacin diettica y autopercepcin de salud

Permite una intervencin nutricional precoz en los pacientes con

riesgo de malnutricin y pautar el tratamiento adecuado en los que
estn malnutridos.

Permite clasificar nutricionalmente la poblacin anciana sin recurrir

a parmetros analticos y predecir la mortalidad a un ao.
 Miniexamen Nutricional
1.- Indices atropomtricos
I masa corporal
Circunferencia braquial
Circunferencia de la pierna
Perdida reciente de peso
2.- Evaluacin global
Vive en domicilio
Toma mas de 3 medicamentos da
Enfermedad o estrs los ultimos 3
meses
Movilidad
Problema neuropsicologico
Ulceras por presin
3.- Parmetros dietticos
Cuantas comidas realiza al da
Consume: huevos, lcteos,
legumbres, carne, pescado
Consume frutas o verduras
Ha perdido el apetito
Cuanto liquido toma al da
Forma de alimentarse
(dependencia)
4.- Valoracin subjetiva
Se considera bien nutrido a si
mismo
En comparacin con personas de su
edad, como encuentra su estado de
salud
24 puntos:satisfactorio
17-23: riesgo de malnutricin
Menos 17: mal estado nutricional
Escala de Norton

Estado general Estado mental Actividad Movilidad Incontinencia

Bueno 4 Alerta 4 Deambula 4 Plena 4 Ausente 4
Aceptable 3 Letrgico 3 Necesita ayuda 3 Limitada 3 Ocasional 3
Malo 2 Confuso 2 Silla ruedas 2 Muy limitada 2 Frec urinaria 2
Muy malo 1 Comatoso 1 Encamado 1 Inmvil 1 Urinaria total 1
Sndromes geritricos
Inmovilidad (lceras por presin)
Incontinencia
Inestabilidad y caidas
Introversin (depresin)
Iatrogenia (polifarmacia)
Impactacin fecal (constipacin)
Inmunodeficiencia (infecciones)
Insuficiencia sensorial (vista y oido)
Inteligencia alterada (demencia y confusin)
Inanicin (malnutricin)
Indigencia (falta recursos y probl social)
Infausto (enfermo terminal)
Evaluacin del entorno: Cuidador competente
Cuidar
Cuidar es un acto natural, es un acto de vida. Cada acto que hacemos
es simple, pero tiene impactos muy importantes para el que es
cuidado.

Cuidar es un acto profesional de suplencia. Es una atencin integral a

la persona en todos sus aspectos.

En el cuidar intervienen acciones y actitudes. Las actitudes del cuidar

segn Tronto
Preocuparse por el otro, sin esta actitud el cuidado no existe
No solo prestar cuidados, sino sentirse responsable. Actitud tica
Cuidar con competencia
Dimensin del cuidado de la persona
Cuidador

Es la persona que asiste o cuida a otra afectada de cualquier tipo de

discapacidad, minusvala o incapacidad que le dificulta o impide el
desarrollo normal de sus actividades o de sus relaciones sociales.

El proceso de adquirir el rol de cuidador es ms o menos largo e

influye en la forma que se prestan los cuidados y en cmo se sienten
los cuidadores
 CUIDADOR FORMAL:
Las personas que cuidan de forma directa en diversos mbitos,
estando o no capacitadas, recibiendo una paga por su trabajo. Entre
los cuidadores formales, se incluyen los profesionales que trabajan en
centros destinados a proporcionar servicios de salud as como los
cuidadores o responsables de centros sociales.

CUIDADOR INFORMAL:
No disponen de capacitacin, no son remunerados por su tarea,
tienen un elevado grado de compromiso caracterizado por el afecto y
con una atencin sin limite horario. El apoyo informal lo proporcionan
los familiares directos generalmente.
 Perfil del cuidador

Mujeres 82%
43% hijas
22% esposas
7.5 nueras (IMSERSO 2004)

Entre 45 y 65 aos
Casadas
Comparten el domicilio con la persona cuidada
No existe una ocupacin remunerada del cuidador
Gran parte no reciben ayuda de otras personas
La rotacin familiar suele ser baja
La percepcin del cuidador es de cuidado permanente
Gran parte de ellos comparte el cuidado con otros roles familiares
Aspectos que influyen en el cuidar

Tipo de ayuda que se requiere

Tiempo de dedicacin
Capacidad de pedir ayuda
Disposicin de tiempo para el cuidador
Nivel de conocimientos respecto a la enfermedad y dependencia
Planificacin de los cuidados
Concepto de obligacin de cuidar para asumir esa responsabilidad
Historia familiar
Recursos econmicos
Satisfaccin personal por el desempeo del cuidado
Sentido de la vida, positivo o negativo
Dificultades del cuidado: para la persona cuidada

Delegar funciones supone reconocer limitaciones

Necesitar soporte para satisfacer las necesidades bsicas exige un

proceso de adaptacin

Este proceso puede comportar una actitud exigente hacia el cuidador

Dejarse cuidar comporta revisar la historia de relacin mantenida con el

cuidador

Aceptar al cuidador y los errores que pueda cometer es tarea compleja

 Dificultades del cuidado: para el cuidador
Asumir la responsabilidad de cuidar representa una carga de sentimientos
contradictorios de rechazo y sobreproteccin

Puede implicar cambios en las relaciones familiares

Cuidar en la vejez exige aceptar y afrontar los miedos al propio envejecimiento

Aislamiento y soledad

Cansancio

Incertidumbre de futuro

Dificultades econmicas

Vaco tras la muerte

Cuidados ms frecuentes
Ayuda en las actividades domesticas

Ayuda en los desplazamientos fuera del domicilio

Movilidad en domicilio

Administracin de dinero y bienes

Ayuda en las actividades bsicas de la vida diaria

Supervisin de medicacin

Colaboracin en cuidados de enfermera

Visitas regulares a la persona cuidada

Resolver situaciones conflictivas derivadas del deterioro cognitivo
Consecuencias en la vida del cuidador

Cambio en las relaciones familiares

Cambios en el trabajo y la situacin econmica

Cambios en el tiempo libre

Cambios en la salud

Cambios en el estado de nimo

Satisfaccin de cuidar
Intervenciones en los cuidadores para
atenuar las consecuencias

Informacin

Formacin

Intervencin clnica

Servicios de respiro

Grupos de apoyo
Claudicacin del cuidador

Es la incapacidad para seguir atendiendo las demandas y

necesidades de la persona cuidada.

Seales de alarma de la claudicacin:

aparicin de sentimientos de tristeza
depresin
sensacin de estar al limite
insomnio
prdida de peso y/o apetito
irritabilidad
somatizacin.
Escala de valoracin Sociofamiliar de Gijon

La medicin de la situacin social plantea dificultades especiales.

Permite la recogida de informacin social de manera estructurada y

objetiva en un rea que no resulta sencilla.

El objetivo es detectar personas mayores en riesgo o con

problemtica social ya establecida.

Consta de cinco items:

Situacin familiar
Situacin econmica
Vivienda
Relaciones sociales
Apoyo de la red social
Escala de Zarit

Es la escala de sobrecarga del cuidador, valora la sobrecarga

subjetiva percibida por el cuidador.

Mide la situacin de un cuidador en un momento dado.

Evala la capacidad de distintos programas de soporte para aliviar

la carga del cuidador.

Valora tres grandes factores:

Sobrecarga
rechazo
Competencia para los cuidados
Escala de sobrecarga del cuidador de Zarit (Caregiver Burden Interview)
1 Siente que su familiar solicita ms ayuda de la que realmente necesita?
2 Siente que debido al tiempo que dedica a su familiar ya no dispone
de tiempo suficiente para usted?
3 Se siente tenso cuando tiene que cuidar a su familiar y atender adems
otras responsabilidades? 4 Se siente avergonzado por la conducta de su familiar?
5 Cree que la situacin actual afecta de manera negativa a su relacin con
amigos y otros miembros de su familia?
6 Siente temor por el futuro que le espera a su familia?
7 Siente que su familiar depende de usted?
8 Se siente agotado cuando tiene que estar junto a su familiar?
9 Siente que su salud se ha resentido por cuidar a su familiar?
10 Siente que no tiene la vida privada que deseara debido a su familiar?
11 Cree que sus relaciones sociales se han visto afectadas por tener que cuidar de su familiar?
12 Se siente incmodo para invitar amigos a casa, a causa de su familiar?
13 Cree que su familiar espera que usted le cuide, como si fuera la nica persona con la que
puede contar?
14 Cree que no dispone de dinero suficiente para cuidar a su familiar adems de sus otros
gastos?
15 Siente que ser incapaz de cuidar a su familiar por mucho ms tiempo?
16 Siente que ha perdido el control sobre su vida desde que la enfermedad de su familiar se
manifest?
17 Deseara poder encargar el cuidado de su familiar a otras personas?
18 Se siente inseguro acerca de lo que debe hacer con su familiar?
19 Siente que debera hacer ms de lo que hace por su familiar?
20 Cree que podra cuidar de su familiar mejor de lo que lo hace?

21 En general: Se siente muy sobrecargado por tener que cuidar de su familiar?