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Profesional / Enfermedades infecciosas / Biologa de las enfermedades infecciosas

Fiebre de origen
desconocido (FOD)
Por Allan R. Tunkel, MD, PhD, Professor of Medicine, Associate Dean
for Medical Education, Warren Alpert Medical School of Brown
University

La ebre de origen desconocido es la temperatura corporal de 38C medida por va rectal que no es
el resultado de una enfermedad transitoria y autolimitada, de una enfermedad rpida mortal o de un
trastorno con sntomas o signos de localizacin claros, ni se asocia con anomalas en las pruebas
comunes como radiografas de trax, anlisis de orina o hemocultivos.

Actualmente, la ebre de origen desconocido se clasica en 4 categoras:

Fiebre de origen desconocido clsica: ebre durante > 3 semanas, sin causa identicable
despus de 3 das de evaluacin en el hospital o de 3 consultas externas

ebre de origen desconocido asociada con el cuidado de la salud: ebre en pacientes

internados que reciben atencin en agudo y sin infeccin presente o incubndose en el ingreso,
si el diagnstico sigue siendo dudoso despus de 3 das de evaluacin adecuada

Fiebre de origen desconocido inmunodeciente: ebre en pacientes con inmunodeciencias,

si el diagnstico sigue siendo dudoso despus de 3 das de evaluacin adecuada, incluso
cultivos negativos despus de 48 horas

Fiebre de origen desconocido relacionada con el HIV: ebre durante > 3 semanas en
pacientes ambulatorios con infeccin por HIV conrmada, o > 3 das en pacientes internados
con infeccin por HIV conrmada, si el diagnstico sigue siendo dudoso despus de la
evaluacin adecuada

Etiologa
Las causas de ebre de origen desconocido se dividen en 4 categoras (vase el Algunas causas de
ebre de origen desconocido):

Infecciones (25 a 50%)

Trastornos del tejido conectivo (10 a 20%)

Neoplasias (5 a 35%)

Miscelneas (15 a 25%)

Las infecciones son la causa ms comn de ebre de origen desconocido. En los pacientes con
infeccin por HIV, deben investigarse las infecciones oportunistas (tuberculosis, infeccin por
micobacterias atpicas, infecciones diseminadas por hongos, o citomegalovirus).

Los trastornos ms comunes del tejido conectivo son el LES, la artritis reumatoidea, la arteritis de
clulas gigantes y la artritis reumatoidea juvenil del adulto (enfermedad de Still del adulto).

Las causas neoplsicas ms comunes son el linfoma, la leucemia, el carcinoma de clulas renales, el
carcinoma hepatocelular y los carcinomas metastsicos. Sin embargo, la incidencia de causas
neoplsicas de ebre de origen desconocido est en disminucin, probablemente debido a que se
detectan por ecografa y TC, que actualmente se usan en la evaluacin inicial.

Otras causas importantes son las reacciones a medicamentos, la trombosis venosa profunda, la
embolia pulmonar recurrente, la sarcoidosis, la enfermedad intestinal inamatoria y la ebre facticia.

En aproximadamente el 10% de los adultos con ebre de origen desconocido no es posible identicar
la causa.
 Algunas causas de ebre de origen desconocido

Causa Manifestaciones indicadoras Abordaje diagnstico*

Infecciosas

Molestias abdominales o pelvianas, generalmente dolor al

Abscesos (abdominal, tacto
TC o RM
pelviano, dentario) A veces, hay un antecedente de ciruga, traumatismos,
diverticulosis, peritonitis o procedimiento ginecolgico

Linfadenitis regional no Antecedentes de araazo o lamida de gato Cultivo (a veces de un aspirado de los
bacteriana (enfermedad Adenopata regional, sndrome oculoglandular de ganglios linfticos), ttulos de
por araazo de gato) Parinaud, cefalea anticuerpos, prueba de PCR

Antecedentes de transfusin de sangre de un dador

Ttulos de anticuerpos IgM contra
positivo para CMV
Infeccin por CMV CMV
Sndrome semejante a mononucleosis (cansancio,
Posible prueba de PCR
hepatitis leve, esplenomegalia, adenopata), coriorretinitis

Dolor de garganta, adenopata, dolor al tacto en el

cuadrante superior derecho, esplenomegalia, cansancio

Infeccin por EBV Generalmente aparece en adolescentes y adultos jvenes Anlisis serolgico

En pacientes de ms edad, es posible que no haya

manifestaciones

Antecedentes de conductas de alto riesgo (relaciones Deteccin de anticuerpos anti-HIV

sexuales sin proteccin, agujas compartidas) (ELISA, Western blot)
Infeccin por HIV
Prdida de peso, sudoraciones nocturnas, cansancio, A veces, deteccin de RNA del HIV
adenopata, infecciones oportunistas (para infeccin aguda)

A menudo, hay antecedentes de factores de riesgo

(enfermedad cardaca estructural, vlvulas protsicas,
enfermedad periodontal, catteres venosos, uso de
drogas inyectables) Hemocultivos seriados,
Endocarditis infecciosa
Generalmente soplo cardaco, a veces manifestaciones ecocardiograma
extracardacas (hemorragias en astilla, petequias,
manchas de Roth, ndulos de Osler, lesiones de Janeway,
dolor o derrame articular, esplenomegalia)

Visitas o residencia en una zona endmica

Enfermedad de Lyme Erupcin eritematosa migrante, cefalea, cansancio, Anlisis serolgico

parlisis de Bell, meningitis, radiculopatas, bloqueo
cardaco, dolor e hinchazn articular
Causa
Osteomielitis
Sinusitis
Tuberculosis (pulmonar y
diseminada)
Infecciones infrecuentes
(brucelosis, paludismo,
ebre Q, toxoplasmosis,
triquinosis, ebre tifoidea)
Tejido conectivo
Enfermedad de Still del
adulto
Arteritis de clulas gigantes A menudo, sntomas de polimialgia reumtica; a veces,
(arteritis temporal)
Poliarteritis nudosa
Polimialgia reumtica
Artritis reactiva
Manifestaciones indicadoras Abordaje diagnstico*
Radiografas
Dolor localizado, hinchazn, eritema A veces RM (prueba ms exacta),
escaneo de radionucleidos con indio-
111, gammagrafa sea
Congestin prolongada, cefalea, dolor facial TC de los senos
Antecedentes de riesgo de exposicin Radiografa de trax, PPD, ensayo de
liberacin de interfern gamma
Tos, prdida de peso, cansancio
Baciloscopia del esputo, prueba de
Administracin de inmunosupresores amplicacin de cidos nucleicos,
cultivo de lquidos corporales
Antecedentes de infeccin por HIV (aspirados gstricos, esputo, LCR)
Antecedentes de viajes a zonas endmicas Anlisis serolgicos para cada causa
Explosicin o ingesta de determinados productos Frotis de sangre perifrica para
animales paludismo
Erupcin evanescente color salmn, artralgias, artritis, ANA, RF, concentracin de ferritina
mialgias, adenopata cervical, dolor de garganta, tos, dolor srica, radiografa de las
del trax articulaciones afectadas
Cefalea unilateral, alteraciones visuales
Eritrosedimentacin, biopsia de la
claudicacin de la mandbula arteria temporal
Dolor a la palpacin de la arteria temporal
Fiebre, prdida de peso, mialgias, artralgias, prpura,
Biopsia de los tejidos afectados o
hematuria, dolor abdominal, dolor testicular, angina,
angiografa
livedo reticularis, hipertensin de aparicin reciente
Antecedentes de rigidez matinal en espalda, caderas y
cuello Creatinincinasa, ANA, RF,
Malestar, cansancio, anorexia eritrosedimentacin
Posible RM de los miembros
Posiblemente sinovitis, bursitis, edema con fvea de los
miembros
A veces, antecedentes de infeccin reciente por
Chlamydia, Salmonella, Yersinia, Campylobacter, o Shigella ANA, RF, anlisis serolgicos para los
Oligoartritis asimtrica, uretritis, conjuntivitis, patgenos causantes
ulceraciones genitales
Causa Manifestaciones indicadoras Abordaje diagnstico*

Poliartritis simtrica perifrica, rigidez matinal

ANA, RF, anticuerpos anti-ppido
prolongada, ndulos reumatoideos subcutneos en sitios
Artritis reumatoidea citrulinado (anti-CCP), radiografas
de presin (supercie extensora del cbito, sacro, nuca,
(para identicar erosiones seas)
tendn de Aquiles)

Cansancio, artralgia, dolor pleurtico de el trax, erupcin

malar, hinchazn y dolor de articulaciones, edema Criterios clnicos, ANA, anticuerpos
LES
perifrico leve, sndrome de Raynaud, serositis, nefritis, anti-DNA de doble cadena
alopecia

Neoplsicas

Dolor abdominal, cambio de hbitos intestinales,

Cncer de colon hematoquecia, debilidad, nuseas, vmitos, prdida de Colonoscopia, biopsia
peso, cansancio

Antecedentes de enfermedad heptica crnica, dolor

Ecografa y TC abdominal, biopsia de
Hepatoma abdominal, prdida de peso, saciedad temprana, masa
hgado
palpable en el cuadrante superior derecho

A veces, antecedente de trastorno mielodisplsico

Cansancio, prdida de peso, hemorragia, palidez, Hemograma completo, examen de la

Leucemia
petequias, equimosis, anorexia, esplenomegalia, dolor mdula sea
seo

Adenopata indolora, prdida de peso, malestar,

Linfoma Bipsia de ganglios linfticos
sudoraciones nocturnas, esplenomegalia, hepatomegalia

Sntomas que dependen del sitio de la metstasis (tos y

dicultad respiratoria para metstasis pulmonar, cefalea y Biopsia de la masa o ganglio
Cncer metastsico mareos para metstasis cerebral) sospechoso, imgenes de acuerdo
A menudo asintomtico, se descubre en un examen con la zona de inters
mdico de rutina

Trastornos A menudo asintomtico, ndices anormales que se Pruebas basadas en el trastorno

mieloproliferativos detectan accidentalmente en un hemograma de control sospechado

Prdida de peso, sudoraciones nocturnas, dolor en los

Carcinoma de clulas Calcemia (buscar hipercalcemia),
ancos, hematuria, masa palpable en el trax,
renales anlisis de orina, TC de los riones
hipertensin

Miscelneas

Antecedentes de consumo prolongado de alcohol TP/TTP, fosfatasa alcalina,

Cirrosis alcohlica transaminasas, albmina, bilirrubina
A veces ascitis, ictericia, hgado pequeo o agrandado,
ginecomastia, contractura de Dupuytren, atroa testicular A veces, ecografa y TC abdominal
Causa Manifestaciones indicadoras Abordaje diagnstico*

Trombosis venosa Ecografa

Dolor, hinchazn, a veces enrojecimiento de la pierna
profunda A veces, deteccin del dmero D

Fiebre que coincide con la administracin de un frmaco

Fiebre por frmacos (en general dentro de los 710 das) Interrupcin del frmaco
A veces, erupcin

Presentacin dramtica, atpica, detalles vagos y no

coincidentes, conocimiento de la descripcin de los libros
Fiebre facticia Diagnstico de exclusin
de texto, costumbre de mentir habitual o
compulsivamente (mitomana)

Endoscopia del tubo digestivo

Dolor abdominal, diarrea (a veces con sangre), prdida de superior con seguimiento del
Enfermedad inamatoria peso, prueba positiva del guayacol en heces intestino delgado, o enterografa por
intestinal TC (enfermedad de Crohn)
A veces fstulas, ulceraciones perianales o bucales,
artralgias Colonoscopia (colitis ulcerante o
colitis de Crohn)

*Los pacientes con ebre de origen desconocido pueden no presentar manifestaciones tpicas, pero stas deben buscarse.

ANA = anticuerpos antinucleares; ANCA = anticuerpo anticitoplasma de neutrlos; CMV = citomegalovirus; EBV = virus de
Epstein-Barr; ELISA = ensayo por inmunoabsorcin ligado a enzimas; RF = factor reumatoideo.

Evaluacin
En los casos ms desconcertantes, como en la ebre de origen desconocido, generalmente es un
error considerar que ya se ha obtenido toda la informacin posible, o que sta fue registrada con
precisin por otros mdicos. Los profesionales deben tener en cuenta lo que el paciente ya ha
informado antes (para resolver discrepancias), pero no deben ser simples copias de los detalles de
las anamnesis anteriores (antecedentes familiares, antecedentes sociales). Los errores iniciales por
omisin pueden ser perpetuados por los mdicos durante varios das de internacin, lo que lleva a
realizar muchas pruebas innecesarias. An cuando la evaluacin inicial haya sido exhaustiva, los
pacientes suelen recordar nuevos detalles cuando se les repiten las preguntas.

Por otra parte, los mdicos no deben ignorar los resultados de las pruebas anteriores, y no deben
repetirlas sin tener en cuenta la probabilidad de que los resultados pueden ser diferentes (p. ej.,
porque el estado del paciente cambi, porque la enfermedad evoluciona lentamente).

Anamnesis

La anamnesis tiene por objetivo descubrir sntomas y hechos que indiquen la causa (p. ej., viajes,
ocupacin, antecedentes familiares, exposicin a vectores animales, antecedentes dietarios).

Antecedentes de la enfermedad actual: deben incluir la duracin y el esquema de la ebre (si es

intermitente o constante). Los patrones de la ebre suelen tener poca importancia o ninguna en el
diagnstico de la ebre de origen desconocido, aunque una ebre que aparece da por medio
(terciana) o cada 3 das (cuartana) puede indicar que se trata de paludismo en un paciente con
factores de riesgo. A menudo, el dolor focal indica la ubicacin (aunque no la causa) del trastorno de
base. Los mdicos deben preguntar en general, y despus especcamente, sobre el malestar en
cada parte del cuerpo.

Revisin de aparatos y sistemas: debe incluir los sntomas no especcos, como prdida de peso,
anorexia, cansancio, sudoracin nocturna y cefaleas. Tambin deben registrarse los sntomas de los
trastornos del tejido conectivo (mialgias, artralgias, erupciones) y del tubo digestivo (diarrea,
esteatorrea, malestar abdominal).

Antecedentes personales: deben incluir trastornos que se sabe causan ebre, como el cncer, la
tuberculosis, los trastornos del tejido conectivo, la cirrosis alcohlica, la enfermedad intestinal
inamatoria, la ebre reumtica y el hipertiroidismo. El profesional debe registrar trastornos o
factores que predispongan a las infecciones, como el inmunocompromiso (debido a enfermedades
como la infeccin por HIV, el cncer, la diabetes o el uso de inmunosupresores), los trastornos
estructurales del corazn, las anomalas de tracto urinario, las cirugas y la colocacin de dispositivos
(vas intravenosas, marcapasos, prtesis articulares).

Los antecedentes de uso de frmacos deben incluir informacin sobre medicamentos especcos
que se sabe causan ebre.

Las preguntas sobre los antecedentes sociales deben incluir factores de riesgo para las infecciones
como uso de drogas inyectables, prcticas sexuales de alto riesgo (relaciones sin proteccin, parejas
mltiples), contactos infectados (p. ej., por tuberculosis), viajes y la posible exposicin a animales o
insectos vectores de enfermedades. Deben identicarse tambin los factores de riesgo para el
cncer, como el tabaquismo, el abuso del alcohol y la exposicin laboral a sustancias qumicas.

Los antecedentes familiares deben incluir informacin sobre las causas hereditarias de la ebre (p.
ej., la ebre familiar del Mediterrneo). Los registros mdicos anteriores deben analizarse en busca
de resultados previos en las pruebas, especialmente en aquellas que descartan con certeza
determinados trastornos.

Examen fsico

Debe registrarse la apariencia general, especialmente la presencia de caquexia, ictericia y palidez.

La piel debe inspeccionarse con cuidado para detectar eritemas locales (que indican un sitio de
infeccin) y erupciones (p. ej., erupcin malar en el LES); la inspeccin debe incluir el perin y los pies,
especialmente en los diabticos, que son susceptibles a las infecciones en estas zonas. El mdico
tambin debe buscar signos cutneos de endocarditis, como ndulos subcutneos eritematosos
dolorosos en las puntas de los dedos (ndulos de Osler), mculas hemorrgicas no sensibles en las
palmas o las plantas (lesiones de Janeway), petequias y hemorragias en astilla bajo las uas.

Todo el cuerpo (en especial la columna, los huesos, las articulaciones, el abdomen y las tiroides) debe
palparse para buscar zonas de aumento de la sensibilidad, hinchazones u organomegalias; se
incluyen un tacto rectal y uno pelviano. La percusin de los dientes permite detectar dolor (que indica
un absceso apical). Durante la palpacin, debe notarse cualquier adenopata regional o sistmica; por
ejemplo las adenopatas regionales son caractersticas de la linfadenitis regional, en contraste con las
adenopatas difusas de un linfoma.

El corazn se ausculta en busca de soplos (que indican endocarditis bacteriana) y frotes (que indican
pericarditis debida a un trastorno reumtico o infeccioso).
A veces, las anomalas fsicas clave de los pacientes con ebre de origen desconocido son tan leves o
sutiles que hacen necesario el examen fsico repetido para detectar una causa (p. ej., con la deteccin
de una adenopata nueva, un soplo cardaco, una erupcin o un ndulo con una leve pulsacin en la
arteria temporal).

Signos de alarma

Los siguientes signos son de especial inters:

Inmunocompromiso

Soplo cardaco

Presencia de dispositivos (vas venosas, marcapasos, prtesis articulares)

Viajes recientes a zonas endmicas

Interpretacin de los hallazgos

Despus de una anamnesis y un examen fsico exhaustivos, son tpicos los siguientes escenarios:

Se descubren nuevos signos y sntomas que indican localizacin y que no estaban presentes o
no fueron detectados o tratados en las exploraciones anteriores. Estos hallazgos se interpretan
e investigan como se indica (vase el Algunas causas de ebre de origen desconocido).

Con mayor frecuencia, la evaluacin detecta slo hallazgos inespeccos que aparecen en varias
causas de ebre de origen desconocido, pero a la vez identica factores de riesgo que ayudan a
dirigir las pruebas posteriores (viajes a zonas endmicas, exposicin a vectores animales). A
veces, los factores de riesgo son menos especcos pero pueden sugerir una clase de
enfermedad; por ejemplo la prdida de peso sin anorexia coincide ms con una infeccin que
con un cncer, el cual por lo general produce anorexia. Las causas posibles deben investigarse.

En el escenario ms complicado, los pacientes tienen slo hallazgos inespeccos y ningn o

mltiples factores de riesgo, lo que hace necesario un abordaje lgico y secuencial de los
estudios. Las pruebas iniciales se usan para limitar las posibilidades diagnsticas y decidir las
pruebas siguientes.

Estudios complementarios

Deben revisarse los resultados de las pruebas anteriores, especialmente de los cultivos. Los cultivos
de algunos microorganismos pueden requerir ms tiempo para mostrar un resultado positivo.

De ser posible, la informacin clnica se usa para dirigir los estudios (vase el Algunas causas de
ebre de origen desconocido). Por ejemplo, un paciente anciano que permanece siempre en su casa
y presenta cefalea no debe ser sometido a pruebas para infecciones transmitidas por garrapatas o
para paludismo, pero estas enfermedades deben considerarse en pacientes ms jvenes que han
hecho excursiones al aire libre en zonas endmicas. Los pacientes de edad avanzada se someten a
pruebas para la arteritis de clulas gigantes; no as los pacientes jvenes.

Adems de las pruebas especcas, por lo general se realizan los siguientes estudios:
 Hemograma completo con frmula leucocitaria

Eritrosedimentacin

Pruebas de la funcin heptica

Hemocultivos seriados (idealmente, antes de comenzar la terapia antibitica)

Prueba de anticuerpos anti-HIV, ensayos de concentracin de RNA y PCR

Prueba cutnea de tuberculina o prueba de liberacin de interfern-gamma

Incluso si son realizadas en forma prematura, estas pruebas pueden indicar una tendencia til.

Por lo general, el anlisis de orina completa, el urocultivo y las radiografas de trax se repiten slo si
hay signos que as lo indiquen.

Toda muestra disponible de lquidos o tejidos de reas anormales identicadas en la exploracin se

somete a cultivo (para detectar bacterias, micobacterias, hongos, virus o bacterias de cultivo exigente
segn est indicado). Las pruebas especcas para microorganismos, como PCR o ttulos serolgicos
(agudos y convalecientes), son tiles cuando responden a una sospecha clnica, pero no si se realizan
al azar.

Las pruebas serolgicas, como la deteccin de anticuerpos antinucleares (ANA) y de factor

reumatoideo, se realizan para detectar trastornos reumticos.

Los estudios por imgenes se realizan segn dicten los signos y sntomas. En general, las reas en
las que el paciente reere molestias deben ser evaluadas; por ejemplo en pacientes con dolor de
espalda, se realiza RM de la columna (para descartar infecciones o tumores); en aquellos con dolor
abdominal, se realiza TC del abdomen. Sin embargo, la TC de trax, abdomen y pelvis debe tenerse
en cuenta para detectar adenopatas y abscesos ocultos aun en pacientes que no presentan signos ni
sntomas que indiquen localizacin. Si los hemocultivos son positivos o hay soplos cardacos o signos
perifricos que indiquen endocarditis, se realiza un ecocardiograma.

En general, la TC es til para delinear anomalas localizadas en el abdomen o el trax. La RM es ms

sensible que la TC para detectar la mayora de las causas de ebre de origen desconocido que
involucran el SNC, y debe realizarse si se considera que puede existir una causa de este tipo. La
ecografa dplex venosa puede ser til para identicar casos de trombosis venosa profunda. Las
imgenes con radionucledos, con granulocitos marcados con indio-111, pueden ayudar a localizar
algunos procesos infecciosos o inamatorios. En general, esta tcnica no goza de mucha aceptacin
porque se cree que contribuye muy poco al diagnstico, pero algunos informes indican que es ms
til que la TC. La PET tambin puede servir para detectar el origen de la ebre.

Puede ser necesaria una biopsia si se sospecha una anomala en un tejido que puede estudiarse con
esta intervencin (como el hgado, la mdula sea, la piel, la pleura, los ganglios linfticos, el
intestino, el msculo). Las muestras para biopsia deben ser evaluadas histopatolgicamente y
sometidas a cultivo para detecccin de bacterias, hongos, virus y micobacterias, o estudiarse
mediante PCR. Las biopsias de msculo o de piel en presencia de exantema pueden conrmar una
vasculitis. La biopsia de la arteria temporal bilateral puede conrmar una arteritis de clulas gigantes
en pacientes ancianos con aumento no explicable de la eritrosedimentacin.

Tratamiento
El tratamiento apunta al trastorno que causa la ebre. Los antipirticos deben usarse con precaucin,
teniendo en cuenta la duracin del cuadro febril.

Aspectos particulares en geriatra: FOD

Usualmente, las causas de ebre de origen desconocido en los pacientes ancianos son similares a las
de la poblacin general, aunque los trastornos del tejido conectivo se identican ms a menudo. Las
causas ms comunes son

Arteritis de clulas gigantes

Leucemias

Linfomas

Abscesos

Tuberculosis

Conceptos clave
La ebre de origen desconocido clsica es la temperatura corporal 38C medida por va rectal
durante 3 semanas, sin causa identicable despus de 3 das de internacin en el hospital o
de 3 consultas ambulatorias.

Las causas identicadas pueden categorizarse como infecciosas, reumticas, neoplsicas o

miscelneas.

La evaluacin debe basarse en un resumen de la anamnesis y del examen fsico, con

consideracin especial de los factores de riesgo y de las causas probables de acuerdo con las
circunstancias individuales.

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