FORMULARIOS PARA PRECALIFACION

1
MODELO DE CARTA DE SOLICITUD
Santa Cruz, 19 de Octubre del 2015

Seores:
Comisin para la Pre-Calificacin de Empresas.
SIRIC.
Presente.-

Ref. Solicitud de Nmero de Registro REC-SIRIC.

Estimados seores:

Mediante la presente hacemos llegar nuestra solicitud con los documentos necesarios
para que se nos haga acreedores del REC-SIRIC para poder participar en los procesos de
licitacin de Obras del Subprograma de Inversiones en Riego Intercomunal (SIRIC).

Adjuntamos a la presente los siguientes documentos:

Formulario A1 Datos Generales de la Empresa.

Formulario A2 Experiencia General de la Empresa.
Formulario A3 Listado de Personal permanente de la Empresa.
Formulario A4 Equipo Propio de la Empresa.
Formulario A5 Declaracin de Compromiso.
Informacin financiera de la Empresa. (Para esto se debe presentar el balance de
los dos ltimas gestiones)
Testimonio de Constitucin de la Empresa
Poder del Representante Legal.
Fotocopia del Nit de la Empresa.
Folletos, publicaciones de la Empresa (opcional)

Atentamente:

.
Representante Legal de la Empresa.

Empresa Solicitante.
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2
MODELO DE CARTA DE INTENCION DE ASOCIACION ACCIDENTAL

Santa Cruz, 19 de Octubre del 2015

Seores:
Comisin para la Pre-Calificacin de Empresas.
SIRIC.
Presente.

Ref. Intencin de Asociacin Accidental.

Estimados seores:

Mediante la presente, la Empresa con Nit No. .. y

la Empresa . con Nit. No. . de ser pre
calificados , expresamos nuestro compromiso para conformar una Asociacin Accidental
para la futura presentacin a licitaciones de Proyectos del Programa.

Atentamente:

. ....
Representante Legal de la Empresa. Representante Legal de la Empresa.

Empresa solicitante 1 Empresa solicitante 2

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3
FORMULARIO A1

DATOS GENERALES DE LA EMPRESA

1. DATOS GENERALES

Nombre del solicitante o Razn Social:

Tipo de Solicitante: Empresa Nacional Empresa Extranjera Otro: (Sealar)

Pas Ciudad Direccin

Domicilio Principal:

Telfonos:

Nmero de Identificacin Tributaria: NIT

(Valido y Activo)

Fecha de inscripcin
Matricula de Comercio: Nmero de Matricula
(Da Mes Ao)
(Actualizada)

2. DATOS COMPLEMENTARIOS (Suprimir este numeral cuando el solicitante sea una empresa unipersonal y ste no acredite a un Representante Legal).

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Nombre del Representante
:
Legal
Nmero
Cdula de Identidad del
:
Representante Legal

Nmero de Fecha de Expedicin

Lugar de emisin
Testimonio (Da Mes Ao)

Poder del Representante Legal :

Declaro en calidad de Representante Legal contar con un poder general amplio y suficiente con facultades para presentar propuestas y suscribir Contratos
Declaro que el Poder del Representante Legal se encuentra inscrito en el Registro de Comercio (Suprimir este texto cuando por la naturaleza jurdica del solicitante no se requiera la inscripcin en
el Registro de Comercio de Bolivia)

3. INFORMACIN SOBRE NOTIFICACIONES

Solicito que las notificaciones me sean Fax:

remitidas va:
Correo Electrnico:

(Firma del solicitante)

(Nombre completo del solicitante)

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FORMULARIO A2
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EXPERIENCIA GENERAL DE LA EMPRESA

(antigedad : 10 aos)

[NOMBRE DELA EMPRESA]

Perodo de
Nombre del Objeto del Monto Monto en %
ejecucin Nombre
Contratante / Contrato final del $u$ participacin Profesional
del
N Persona y Ubicacin contrato (Llenado de en Responsable
(Fecha de Socio(s)
Direccin de (Obras en en Bs. uso Asociacin (****)
inicio y (***)
Contacto General) (*) alternativo) (**)
finalizacin)

TOTAL FACTURADO EN DLARES AMERICANOS (Llenado de

uso alternativo)
TOTAL FACTURADO EN BOLIVIANOS (*****)

* Monto a la fecha de Recepcin Final de la Obra.

Cuando la empresa cuente con experiencia asociada, solo se debe consignar el monto correspondiente a su
**
participacin.
*** Si el contrato lo ejecut asociado, indicar en esta casilla el nombre del o los socios.
Indicar el nombre del Profesional Responsable, que desempe el cargo de Superintendente/ Residente o Director de
****
Obras o su equivalente. Se puede nombrar a ms de un profesional, si as correspondiese.
***** El monto en bolivianos no necesariamente debe coincidir con el monto en Dlares Americanos.
NOTA.- Toda la informacin contenida en este formulario es una declaracin jurada. En caso de solicitud del SIRIC el
solicitante se compromete a presentar el certificado o acta de recepcin definitiva de cada una de las obras detalladas, en
original o fotocopia legalizada emitida por la entidad contratante.

(Firma del solicitante)

(Nombre completo del solicitante)

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5
FORMULARIO A3

LISTADO DE PERSONAL PERMANENTE DE LA EMPRESA

N NOMBRE Y APELLIDOS CARGO FORMACION / PROFESION AO DE INGRESO

Personal Directivo y Tcnico

Personal Administrativo

Personal Operativo, Auxiliar y de Apoyo

(Firma del solicitante)

(Nombre completo del solicitante)

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FORMULARIO A4
EQUIPO PROPIO DE LA EMPRESA 6

PERMANENTE
POTENCIA/CARACTERISTICAS/
N DESCRIPCIN AO
CAPACIDAD
1

Si as lo requiera el SIRIC solicitar a la Empresa documentacin de respaldo que acredite la pertenencia de los equipos
presentados.

(Firma del solicitante)

(Nombre completo del solicitante)

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7
FORMULARIO A5
DECLARACION DE COMPROMISO FIRMADA

Santa Cruz, 5 de Julio del 2015

Seores:
Comisin para la Pre-Calificacin de Empresas.
SIRIC.
Presente.-

Ref. Declaracin de Compromiso.-

Estimados seores:

Mediante la presente, en orden de cumplir con todos los requisitos necesarios para la
obtencin del REC-SIRIC , nos comprometemos al cumplimiento de los siguientes puntos:

A la provisin de Informacin solicitada por la Comisin como respaldo de los

documentos presentados en la presente solicitud.

A la presentacin de los documentos en originales si la Comisin as lo pidiere.

A la Confirmacin de no presentar criterios ni causales de exclusin que puedan

afectar nuestra solicitud.

Sin otro particular me despido de Ud.

Atentamente:

.
Representante Legal de la Empresa.

Empresa Solicitante.