HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

Fecha: 12 de noviembre de 2017

Nombre: Diego Gabriel Camarillo Tovar No. Afiliacin:
Fecha de nacimiento: 25 de diciembre de 2009 Edad: 8 Gnero: x
M F

Madre Edad: 47 Aos Escolaridad:

Informante (parentesco):
enfermera
Religin: catolica Discapacidad Si No x Idioma Espaol Otro Lengua:

PADECIMIENTO ACTUAL
Sntomas en orden cronolgico y tiempo de evolucin. Describa por separado cada uno de los
sntomas, con la evolucin de sus caractersticas, desde el inicio hasta el momento actual.
Tos seca y Ojos llorosos acompaados de escurrimiento nasal con inicio aproximado de hace 2 das , 8 horas despus se
Agrego fiebre de difcil control que no cede al paracetamol llegando a los 39c , a referir de la madre el nio presenta poca
tolerancia a la via Oral , adems de mialgias ,cefalea.
Aparatos Y Sistemas
Respiratorio: Sonidos al respirar: NO
Problemas al respirar: SI Secresiones al respirar: SI
Respiracin rpida: SI Color de esputo: CRISTALINO
Respiracin lenta: NO

Cardiovascular:
Agitamiento: NEGADO Hipertensin: NEGADO
Cansancio: NEGADO Hipotensin: NEGADO
Fatiga al comer y al hacer ejercicio: NEGADO Soplos cardiacos: NEGADO
Cianosis: NEGADO Detencin del crecimiento: NEGADO

Digestivo: Bilis en la excreta: NEGADO

Diarrea acuosa: NO Frecuencia en evacuaciones: NORMALES
Color: NEGADO Vmitos: NEGADO
Moco: NEGADO Forma de expulsar el vomito: NEGADO
Sangre: NEGADO Cantidad de vomito: NEGADO
Diarrea slida (estreimiento): NEGADO Consistencia del vomito NEGADO
Excreta normal: SI

Genitourinario: Olor: NORMAL Color: NORMAL

Poliuria: NEGADO Frecuencia al orinar: NORMAL
Polaquiuria: NEGADO Tenesmo vesical: NEGADO
Disuria: NEGADO
Sangre: NEGADO
Nervioso: Prdida de fuerza: NEGADO
Hiperactividad: NEGADO Cefaleas: POSITIVO
Somnolencia (horas de sueo): 10 HORAS Paresias: NEGADO
Irritabilidad: NEGADO Parestesiasis: NEGADO
Falta de movimiento: NEGADO

Msculo esqueltico:
Falta de movimientos: NEGADO Artralgias (y si va acompaado de otro sntoma
Movimientos involuntarios y voluntarios: como la fiebre): POSITIVA
VOLUNATRIOS POSITIVO ,INVOLUNTARIOS:
NEGADO
Contraccin continua de msculos: NEGADO
Piel y Faneras:
Erupciones (ulceras, fstula, lesiones): NEGADO
Uas: SIN DATOS PATOLOGICOS
Pelo: NORMAL
Dientes (color, formacin, deformidades): NORMALES
Dermatosis: (cualquier otro tipo de lesin cutnea): NEGADO
Glndulas: NORMALES

Sntomas Generales:
Astenia: POSITIVA
Adinamia: POSITIVA
Anorexia: NEGATIVA
Ataque al estado general: POSITIVA
Prdida de peso: NEGADO
Detencin del crecimiento y desde cuando: NEGADO
Fiebre: POSITIVA
 ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre vive: X Eda 47 aos Escolaridad: Licenciatura

d:
si no

Ocupacin: Enfermera Gest Segunda Part Ninguno Abort Ninguno Cesre segunda
a: o: os: as:
Toxicomanas: x Especifiqu
e:
si no

Padre vive: x Eda 45 aos Escolaridad: Tcnico

d:
si no

Ocupacin: mantenimiento Toxicomana x Especifiq

industrial s: ue:
si no

Hermanos: nmero 1 Vivos: 1 Edades: 19

Muertos: 0 Causa (s):

Padecimientos heredofamiliares: Negativos: Positivos: x

(marque con una X los positivos)

Diabticos: x Cardipatas: Nefrpatas: x

Hipertensin x Hematolgicos: Oncolgicos: x
Neurolgicos: Malf. Congnitas: Alrgicos: x
Especificar: Abuelos diabticos , tio paterno fallece por CA testicular , tia paterna fallece por CA de ovario , tia materna
Fallece por insuficiencia renal

Contacto con enfermedades infecciosas: x Especificar

:
si no

ANTECEDENTES PERSONALES
Perinatales

Embarazo N 2 Curso normal: x Caus

o.: a:
si no

Gestacin: 38 Semanas. Sitio de atencin del parto: Normal

Parto eutcico: x Caus

a:
si no

Peso: 2.950 K Tall 52 cm. Rup. Pret. membran. x hor

g. a: as:
si no

Anestesia: x Cua Bloqueo subaracnoideo

l:
si no

Apnea neonatal: Convulsiones: Hemorragias: Ictericia:

Cianosis: Otros:
Especifique
 Informacin adicional:

PERSONALES NO PATOLGICOS

Alimentacin:
Pecho materno: x Duraci 24 meses. Ablactacin: 4 meses
n:
si no

Destete: 24 meses. Alimentacin actual (no. de das por semana) Carne: 7

Leche: 7 Huevo: 3 Frutas: 5 Cereales: 3

Leguminosa
Verduras: 5 s 7

INMUNIZACIONES; DOSIS Y EDAD AL MOMENTO DE APLICACIN.

BCG al nacer ( x ) Sabin al nacer (x ) 2 m ( ) 4 m ( ) 6 m () Dosis adicionales campaas ( x )

Hepatitis B al nacer ( ) 2 meses ( ) 6 meses ( x ) Refuerzos ( x )
Pentavalente acelular: DPaT+VPI+Hib : 2 m ( ) 4 m ( x ) 6 m ( ) Refuerzo 18 m ( x )
Rotavirus 2 m ( x ) 4 m ( x ) Antineumocccica conjugada 2 m ( x ) 4 m ( ) Refuerzo 12 m ( )
Pentavalente esquema previo DPT+HB+Hib; 2 m (x ) 4 m ( x ) 6 m ( x ) Refuerzo 18 m (x )
Influenza: 6 m ( x ) 7 m ( x ) anual ( x ) Fecha ltima aplicacin: _____________11 de octubre de
2017______________________
DPT REFUERZO: 4 a ( x) Sarampin, rubola, parotiditis: 1 a ( x ) Refuerzo 6 a (x)
Vacunas adicionales (anote tipo de vacuna, dosis y edad de administracin)

Desarrollo psicomotor (precisar la edad en meses)

Sigui objetos: 3 mese Sonri: 3 meses Sostuvo la cabeza: 2 meses Se sent: 5 meses
Camin: 12 meses Control de esfnteres: Vesical: 36 meses Anal: 36 meses
Escolaridad actual: Primaria Aos escolares reprobados: ninguno
Datos anormales en el desarrollo: Negados

Desarrollo puberal
Inicio de: Telarca: Pubarca: Adrenarca:
Edad de espermaquia:
Ciclos Menstruales: Frecuencia: Duracin: Cantidad:
( num. toallas promedio/ da)

Dismenorrea: Uso de anticonceptivos: Si Cul? No NA

si no

Habitacin:
Eliminacin de excretas: Fecalismo: Letrina: Tipo ingls: x
Agua intradomiciliaria: x Bao x Comunal:
familiar:
si no
Convivencia con animales: x Cual (es): Perros
si no

Piso de la casa: Tierra: Cemento: Recubrimiento: x

Nmero de cuartos en la casa 4 Nmero de personas que duermen en la casa 4
(excluir cocina y bao): (incluir a todo los nios)

Refrigerador: x Telfon x Automvil: x

o:
si no si no si no

Exposicin a substancias txicas: x Cuales:

si no

Personales patolgicos (especifique todas las enfermedades)

INCLUYA ALERGIAS Y EFECTOS ADVERSOS A MEDICAMENTOS

Alrgico al bactrim ,varicela , neumona al ao

EXPLORACION FISICA
Peso: 28 Kg. Talla: 130 cm. P. cef: 48 cm. P. Brazo 20 cm.
P. pierna: 34 cm. Seg. sup: 62 cm. Seg. inf.: 858 cm.
o
F.C.: 95 x F.R.: 13 x Temp: 37.2 C. T.A.: 135/80

Aspecto General
Piel y faneras:
Cabeza:
Ojos:
Odos:
Boca y faringe:
Cuello:
Trax:
a) Ap. Resp.:
b) Ap. Card.:
Tanner mamario:
Abdomen:
Extremidades:
Genitales:
Tanner genital:
Ano y recto:
Tanner pbico:
Vas. Perifrico:
Neurolgico:
Col. Vertebral:
Nombre del mdico que realiz la historia:
Firma
Nombre y firma del mdico que revis la
historia: