Fecha evaluacin:

Nombre Rut

Fecha de Nacimiento Edad

Direccin Telfono

Motivo de consulta

2.- Antecedentes mrbidos

Enfermedad relevante

Accidentes

Hospitalizaciones
SI NO Tiempo Motivo
Medicamentos

Tratamiento mdico

Tratamiento quirrgico

Tratamiento fonoaudiolgico

Tratamiento psiquitrico

Derivado (profesional)

3.- Antecedentes familiares

Personas Responsable

Personas con quien vive

Hijos
SI NO Cuntos?
 Fecha evaluacin:

4.- Antecedentes personales

SI NO Cules?
Tabaco
Consumo Alcohol SI NO Cules?

Drogas SI NO Cules?

Estado civil

Lugar de trabajo

Escolaridad

Actividades que realiza

cotidianamente

Actividades que dejo

de hacer por motivo de
consulta