UNIVERSIDAD TCNICA DE MACHALA/UNIDAD ACADEMICA DE CIENCIAS QUIMICAS Y DE LA SALUD/ESCUELA DE

CIENCIAS MEDICAS/CATEDRA DE MEDICINA INTERNA/AREA DE NEUMOLOGIA

HIPERTENSIN PULMONAR

Concepto.- La circulacin pulmonar es un sistema de baja resistencia y gran distensibilidad,

que acomoda todo el caudal cardiaco con presiones intravasculares mucho menores que las
de la circulacin sistmica.
La presin arterial pulmonar vara con la altitud. Al nivel del mar, el lmite superior de la
normalidad de la presin media en la arteria pulmonar (PAP) en reposo es de 20 mm Hg. Se
considera que existe hipertensin pulmonar (HP) cuando la PAP es igual o superior a 25 mm
Hg en reposo.

La repercusin clnica ms importante de la HP es el aumento del trabajo del ventrculo

derecho (VD). Pequeos incrementos de presin no suelen tener repercusin
hemodinmica. Sin embargo, cuando el aumento de presin es muy elevado, especialmente
si es agudo, el VD puede llegar a fracasar y producir la muerte.

CLASIFICACIN.
Actualmente se distinguen cinco grandes
grupos: 1) hipertensin arterial pulmonar; 2)
HP debida a enfermedad cardiaca
izquierda; 3) HP debida a enfermedades
respiratorias y/o a hipoxemia; 4)
hipertensin pulmonar tromboembolica
crnica, y 5) HP de mecanismo incierto o
multifactorial. (Tabla 80-1)

Hipertensin arterial pulmonar.-La

hipertensin arterial pulmonar (HAP) es
una entidad clnica caracterizada por la
presencia de HP pre capilar, en
ausencia de otras causas de HP
precapilar (enfermedad pulmonar,
tromboembolia pulmonar crnica u otras
enfermedades raras). Dentro de la HAP
se incluyen distintas formas: idioptica,
hereditaria, inducida por frmacos o
agentes txicos, asociada a otros
procesos y una ltima forma que cursa
con afeccin venosa o capilar
significativa.
Hipertensin arterial pulmonar idioptica.- La HAP idioptica es muy poco frecuente.
La incidencia de la HAP se estima en 3,2 casos nuevos por milln de habitantes y ao.
La enfermedad suele presentarse entre la tercera y la cuarta dcada de la vida y es ms
frecuente en mujeres.

ETIOPATOGENIA.

Factores genticos.- En la HAP hereditaria existen antecedentes familiares de la

enfermedad, que se transmite segn un patrn de herencia autosmico dominante con
penetrancia reducida. En un 70%-80% de estos casos se han descrito mutaciones en el
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gen del receptor II de las protenas morfognicas del hueso (BMPR-II), localizado
en el brazo largo del cromosoma 2, que forma parte de la va de sealizacin del factor
transformante del crecimiento-b (TGF-b). En la actualidad se han descrito ms de 180
mutaciones distintas de dicho gen.
Disfuncin endotelial.- En condiciones fisiolgicas existe equilibrio entre la sintesis
endotelial de agentes vasodilatadores y antiproliferativos, como prostaciclina y xido
ntrico (NO), y agentes vasoconstrictores y nitrgenos celulares, como tromboxano A2 y
endotelina-1. En la HAP idioptica se produce un aumento de la excrecin de
tromboxano A2 y una disminucin de la expresin de prostaciclina y NO, la endotelina-1
esta incrementada, as como su expresin en el endotelio pulmonar. El desequilibrio en
la sntesis de mediadores endoteliales favorece el aumento del tono y el desarrollo de las
lesiones estructurales en el lecho vascular.

ANATOMA PATOLGICA.
Se caracterizan por la proliferacin intimal, la hipertrofia de la capa media, el aumento de la
adventicia, la obliteracin de las arterias pequeas y, en ocasiones, fenmenos de vasculitis
y cambios en las paredes de las venas pulmonares. Tambin pueden observarse lesiones
plexiformes, que estan formadas por la proliferacin de canales endoteliales rodeados de mi
fibroblastos, clulas musculares lisas y tejido conectivo.

CUADRO CLNICO.
Los sntomas ms frecuentes son disnea de
esfuerzo, episodios sincopales o presincopales
con el esfuerzo, dolor torcico, fatiga y edema
perifrico. Para ello se utiliza la escala de clase
funcional de la New York Heart Association
(NYHA) modificada (escala de la World Health
Organization, WHO) (tabla 2), que tiene utilidad
pronostica y teraputica.

Exploracin fsica.- Los signos fsicos ms

frecuentes son: refuerzo y/o desdoblamiento del
segundo tono cardiaco en el foco pulmonar,
frmito palpable en el borde esternal izquierdo,
soplo sistlico de insuficiencia tricspide y soplo
diastlico de insuficiencia pulmonar.

EXMENES COMPLEMENTARIOS.

Determinaciones analticas.- Se deben realizar estudios de funcin heptica y tiroidea,

serologa del HIV y anlisis de anticuerpos asociados a enfermedades del tejido
conectivo (ANA, anti-centrmero, anti-DNA, anti-cardiolipina y anti-U1-RNP). Los
pacientes con HAP idioptica pueden presentar ttulos elevados de ANA sin otros
indicadores de enfermedad del tejido conectivo. Tambin es til la determinacin del
pptido natriurtico cerebral (BNP), o de su pro hormona NT-proBNP, que es secretado
por los ventrculos cardiacos y cuyo valor se relaciona con el grado de sobrecarga y
dilatacin del ventrculo derecho.

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Radiografa de trax.- Habitualmente existe ensanchamiento de las arterias

pulmonares principales y de sus ramas proximales, con disminucin de la
vascularizacin perifrica. Es frecuente el aumento del tamao de la silueta cardiaca por
crecimiento de la aurcula o del VD.
Electrocardiograma.- Es anormal en el 90% de los casos. Los hallazgos ms comunes
son: desviacin del eje QRS hacia la derecha, signos de hipertrofia ventricular derecha
con ondas R monofsicas en V1 y ondas S persistentes en V5-V6, signos de sobrecarga
de VD con inversin de las ondas T en precordiales derechas o bloqueo de rama
derecha y crecimiento auricular derecho.
Ecocardiograma.- La ecocardiografa con tcnica de Doppler es un examen
imprescindible, dado que permite estimar de forma no invasiva la presin de la arteria
pulmonar, valorar las caractersticas de las cavidades cardiacas derechas y descartar
una cardiopata izquierda como origen de la HP.
Gammagrafa pulmonar.- Debe realizarse en todos los pacientes con HP a fin de
descartar una enfermedad tromboembolica.
En la mayora de los casos con HAP, la gammagrafa pulmonar es normal, aunque en
ocasiones pueden observarse pequeos defectos subsegmentarios parcheados. Si el
resultado de la gammagrafa es dudoso debera realizarse una angio-TC y/o una
arteriografa pulmonar para descartar con certeza un proceso tromboembolico.
Tomografa computarizada.- Se recomienda realizar una TC de alta resolucin cuando
se sospeche una neumopata intersticial y para descartar enfermedad venooclusiva.
Prueba de esfuerzo.- La medicin objetiva de la tolerancia al esfuerzo puede realizarse
con pruebas sencillas (prueba de marcha de 6 min) o complejas (prueba de esfuerzo
cardiopulmonar). Habitualmente se utiliza la prueba de marcha de 6 min dado que sus
resultados se correlacionan con el pronstico, el estado hemodinmico y la clase
funcional. En la prueba de esfuerzo cardiopulmonar se observa reduccin de la carga
tolerada, el consumo pico de oxgeno, el umbral lctico, el pulso de oxgeno y la
eficiencia ventilatoria.
Estudio hemodinmico pulmonar.- Practicado mediante cateterismo cardiaco derecho,
es el principal examen diagnstico de la HP, dado que lo confirma, proporciona
informacin sobre la gravedad y pronstico de la enfermedad y permite evaluar el grado
de reversibilidad de la hipertensin.

DIAGNSTICO.
La eficiencia del tratamiento de la HP depende en buena medida de que se diagnostique lo
antes posible. En el proceso diagnostico se distinguen varias fases que van desde la
sospecha clnica a la evaluacin de la gravedad (tabla 80-3). La herramienta fundamental
para la deteccin de la HP es el ecocardiograma con tcnica de Doppler. Si en dicho
examen la PAP sistlica es inferior a 36 mm Hg, puede descartarse HP. Si es superior a 50
mm Hg y no existe cardiopata izquierda que la justifique, se trata de un paciente grave que
debe ser remitido a un centro experimentado en HP para la confirmacin diagnostica e inicio
del tratamiento.

PRONSTICO.
El pronstico de la HAP sin tratamiento no es bueno. La supervivencia media despues del
diagnstico de los pacientes con HAP idioptica es de unos 2,8 aos si no reciben
tratamiento adecuado. La probabilidad de supervivencia esta inversamente relacionada con
los valores de PAP y presin de la aurcula derecha, y guarda relacin directa con el ndice
cardiaco. Tambin son factores asociados a la supervivencia la saturacin de O2 en la
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sangre venosa mezclada (SvO2), la clase funcional, la tolerancia al ejercicio, el valor

de BNP y la respuesta a vasodilatadores en la PRVP. Las principales causas de muerte en
la HAP idioptica son insuficiencia cardiaca derecha (63%), muerte sbita (7%) y neumona
(7%).

TRATAMIENTO.
Medidas generales.- Debe advertirse a los pacientes que limiten la actividad fsica y eviten
los frmacos que pueden agravar la HP (descongestionantes nasales, betabloqueantes).
Asimismo, debe insistirse acerca de una contracepcin efectiva en las mujeres, debido a
que la sobrecarga hemodinmica que representa el embarazo, sobre todo en el posparto
inmediato, es mal tolerada y puede llegar a producir la muerte en ms del 30% de los casos.

Tratamiento farmacolgico:
Anticoagulantes.- La supervivencia de la HAP mejora con el uso a largo plazo de
anticoagulantes.
Antagonistas del calcio.- Estan indicados en los pacientes que presentan una
respuesta significativa en la PRVP. Este tipo de respuesta solo se observa en el 13% de
los casos. Dado el efecto inotrpico negativo de estos frmacos, solo se administraran
cuando no exista insuficiencia cardiaca derecha. Los frmacos empleados ms
comnmente son nifedipino y diltiazem en dosis ms altas que las que se utilizan en el
tratamiento de la hipertensin sistemica. Los efectos adversos incluyen hipotensin,
edemas maleolares e hipoxemia.
Frmacos especficos.- Los frmacos disponibles con accin sobre la funcin
endotelial, que pueden ejercer accin antiproliferativa sobre la pared de los vasos
pulmonares, son los prostanoides, los antagonistas de los receptores de endotelina-1 y
los inhibidores de la fosfodiesterasa-5.
Prostanoides.- La prostaciclina es una sustancia natural sintetizada por el endotelio con
propiedades vasodilatadoras y antiproliferativas.
Actualmente se dispone de prostaciclina sinttica (epoprostenol) y de preparados
anlogos (iloprost, treprostinil). Los prostanoides prolongan la supervivencia, mejoran la
hemodinmica pulmonar, aumentan la tolerancia al ejercicio y alivian los sntomas en
pacientes con HAP grave. Estos efectos se observan incluso en pacientes que no
responden significativamente en la PRVP.
Epoprostenol.- Debe ser administrado en infusin i.v. continua debido a que su vida
media es extraordinariamente corta (3-5 min) y a que es inactivado en el estmago. El
frmaco se administra mediante una bomba de perfusin continua, conectada a un
catter venoso central permanente. Las dosis efectivas oscilan entre 20 y 40 ng/kg de
peso por minuto. Los principales efectos adversos se derivan del mtodo de
administracin: mal funcionamiento de la bomba, infecciones del catter y trombosis
venosa. La interrupcin brusca de la perfusin del frmaco puede ser mortal. Los efectos
secundarios ms comunes son dolor mandibular, eritema cutneo, diarrea y artralgias.
Iloprost.- Tiene una vida media algo ms prolongada que epoprostenol y puede
administrarse por va i.v. o en nebulizacin. Iloprost nebulizado tiene un efecto
teraputico similar a la prostaciclina tanto a corto como a largo plazo. Se administra en
sesiones repetidas cada 4 h en dosis de 2,5-5 mg por sesin. Como efecto secundario
ms importante cabe destacar la posibilidad de sincope.
Treprostinil.- Puede administrarse por va s.c. o i.v., y se estudia tambin la va inhalada
y la oral. Las dosis empleadas habitualmente por va s.c. oscilan entre 10 y 20 ng/kg de

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peso por minuto. El efecto adverso ms comn es la aparicin de eritema y dolor

en el lugar de insercin del catter subcutneo.
Antagonistas de los receptores de endotelina-1. Endotelina-1 (ET-1) es un pptido de
sintesis endotelial con potente accin vasoconstrictora y mitogena. ET-1 se une a dos
tipos de receptores, A y B. La accin sobre ambos receptores en la clula muscular lisa
es la que da lugar a los efectos deletreos de ET-1. Sin embargo, la unin de ET-1 con
los receptores tipo B presentes en la clula endotelial tiene accin vasodilatadora y
antiproliferativa. Se dispone de dos frmacos en este grupo teraputico, bosentn y
ambrisentn, que se administran p.o. Bosentn es un inhibidor dual de los receptores A y
B que se administra en dosis de 125 mg/12 h. Ambrisentn es un inhibidor selectivo de
los receptores tipo A de ET-1 que se administra en dosis de 5 o 10 mg/dia. Con ambos
se ha observado mejora de la sintomatologa, la tolerancia al esfuerzo y la funcin
ventricular derecha en los pacientes con HAP.
Inhibidores de fosfodiesterasa-5.- La fosfodiesterasa-5 (PDE-5) inactiva el cGMP
intracelular, por lo que su inhibicin incrementa la concentracin intracelular de cGMP y
produce vasodilatacin. La PDE-5 se expresa abundantemente en los vasos
pulmonares. Se dispone de dos frmacos que actan por esta va, sildenafilo y tadalafilo.
Sildenafilo se administra por va oral en dosis de 20 mg/8 h, aunque tambin pueden ser
efectivas dosis de hasta 80 mg/8 h, y tadalafilo en dosis de 40 mg/dia. El empleo de
estos frmacos proporciona mejora de la clase funcional, el perfil hemodinmico y la
tolerancia al esfuerzo. Los efectos adversos ms frecuentes son hipotensin, cefalea y
dispepsia

MEDIDAS DE SOPORTE
Estan dirigidas al tratamiento de las complicaciones de la enfermedad, principalmente la
insuficiencia cardiaca derecha y la hipoxemia.
El tratamiento de la insuficiencia cardiaca derecha incluye la dieta baja en sal, los
diurticos y los digitalicos. Los diurticos estan indicados si hay signos de fallo
ventricular derecho. Deben administrarse con cautela porque la sobre diuresis puede
producir un llenado inadecuado del VD y comprometer su funcin. El uso de digitalicos
es controvertido.
Pueden estar indicados en los pacientes que reciben altas dosis de antagonistas del
calcio con el fin de compensar su efecto inotrpico negativo. En los pacientes con
hipoxemia arterial es aconsejable el aporte suplementario de oxgeno.

PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
Trasplante pulmonar.- Debe reservarse para los pacientes con HAP idioptica en
clase funcional III-IV que no responden al tratamiento mdico optimo, incluida la
administracin i.v. de epoprostenol. Actualmente suele realizarse trasplante
bipulmonar. La mortalidad postrasplante es superior en la HAP que en otras
indicaciones, por lo que es precisa una adecuada seleccin; se contemplara como
ltimo recurso.
Septostoma auricular.- Procedimiento que consiste en la creacin de un
cortocircuito intracardiaco de la aurcula derecha a la izquierda, con el objetivo de
disminuir las presiones de llenado del VD en los pacientes con insuficiencia cardiaca
derecha grave que no responden al tratamiento mdico. Dado que el cortocircuito
derecha-izquierda empeora la oxigenacin arterial, los candidatos deben tener una
SaO2 superior al 90% si se respira al aire ambiente.

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Algoritmo de tratamiento.- El tratamiento convencional incluye

anticoagulantes, diurticos, oxigenoterapia y digoxina. La administracin de frmacos
ms especficos se establece en funcin del resultado de la PRVP. Si es positiva se
administraran antagonistas del calcio, en la dosis que ejerza la mxima accin
vasodilatadora pulmonar con menos efectos adversos. La eficacia del tratamiento se
reevaluara a los 3 meses. En los pacientes con PRVP negativa en clase funcional II
o III son eficaces los antagonistas de los receptores de ET-1, los inhibidores de PDE-
5 y los prostanoides.

HIPERTENSIN ARTERIAL PULMONAR ASOCIADA A OTROS PROCESOS.

Enfermedades del tejido conectivo.- La HP es una de las posibles complicaciones
pulmonares de las enfermedades del tejido conectivo. La enfermedad que ms
frecuentemente se asocia a HP es la esclerodermia, especialmente en la forma limitada, que
puede observarse hasta en el 30% de los pacientes. Se han observado cambios
compatibles con HP en el 50% de los pacientes con sndrome CREST. En la enfermedad
mixta del tejido conectivo la incidencia de HP es similar a la de la esclerodermia, mientras
que en l LES es inferior (5%-10%). Es infrecuente que se asocie a artritis reumatoide,
dermatomiositis, polimiositis o sindrome de Sjgren.
Hipertensin portal.- La asociacin de hipertensin portal e hipertensin pulmonar se
conoce como hipertensin portopulmonar. Su incidencia en pacientes con hepatopata
avanzada candidatos a trasplante heptico es del 3,5%. La HP es un factor de mal
pronstico tras el trasplante heptico, que est contraindicado si la PAP es igual o superior a
35 mm Hg. Por este motivo es recomendable efectuar un ecocardiograma a todos los
candidatos a trasplante heptico.
Infeccin por HIV.- La incidencia anual de HP en los pacientes con infeccin por HIV es de
0,1%-0,2%. La presencia de HP comporta una mortalidad elevada, incluso en los pacientes
tratados con terapia antirretroviral. La presencia de HP no guarda relacin con la gravedad
de la infeccin por HIV. El cuadro clnico es anlogo al de otras formas de HAP. El papel de
la terapia antirretroviral en el tratamiento de la HP no est establecido.
Enfermedad venooclusiva pulmonar.- La presentacin clnica de la enfermedad
venooclusiva pulmonar es indistinguible de otras formas de HAP. Sin embargo, en esta
enfermedad se han observado cambios en el parnquima pulmonar, detectables mediante
TC de alta resolucin (ndulos centrolobulillares, opacidades en vidrio deslustrado y
engrosamientos septales), que permiten diferenciarla de otras formas de HAP.
Hipertensin pulmonar por tromboembolia crnica.- Hasta un 3,8% de pacientes con
tromboembolia pulmonar puede llegar a desarrollar HP debido a la persistencia de lesiones
tromboticas en el lecho vascular pulmonar. La enfermedad tromboembolica crnica puede
abarcar tanto los segmentos proximales como los distales del rbol arterial pulmonar. Si
existe afeccin de los segmentos proximales es posible corregir quirrgicamente el proceso
mediante la tromboendarterectomia pulmonar. Se considerara cuando se demuestre HP y la
persistencia de fenmenos tromboticos tras ms de 6 meses de tratamiento anticoagulante
correcto.

Referencia Bibliogrfica.-
J. A. Barber Mir, R. Rodrguez-Roisn, E. Ballester Rods: Hipertensin Pulmonar
Farreras V. Rozman C. en:. Medicina Interna Farreras/Rozman Ed. 17 Elsevier 2012
Barcelona Espaa. Pag.711-716

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