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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2008; 6(3)

FOLLETO

Actualizacin sobre afecciones pulpares


Update on dental pulp disease

MSc. Dra. Ana Gloria Vzquez de Len1, MSc. Dra. Clotilde de la C. Mora Prez2, MSc. Dra. Ana Isabel Palenque
Guillem3, MSc. Dra. Nora Sexto Delgado4, Dra. Mercedes Cueto Hernndez1

1
Especialista de I Grado en Estomatologa General Integral. Profesor Instructor. 2Especialista de II grado en
Ortodoncia. Profesor Auxiliar. Investigador Agregado. Clnica Estomatolgica de Especialidades. 3Especialista de I
Grado en Estomatologa General Integral. Policlnica rea I. 4Especialista de I Grado en Estomatologa General
Integral. Profesor Auxiliar. Clnica Estomatolgica de Especialidades. Cienfuegos.

INTRODUCCIN infeccin retrgrada, a partir de los canalculos


dentinarios, desde el ligamento periodontal o desde el
Varias son las enfermedades que llevan a los pacientes a
pice durante un proceso de periodontitis.
acudir a una consulta de urgencias estomatolgicas,
pero la gran mayora corresponde a afecciones pulpares Debido a las diversas causas que producen una afeccin
y periapicales, debido a la sintomatologa dolorosa que pulpar y periapical, el proceso patognico bsico que se
las caracteriza. Es evidente que en estos casos, para una desarrolla es el de la respuesta inflamatoria. La pulpa
correcta indicacin de tratamiento, es de suma reacciona originando una pulpitis, inflamacin que ocurre
importancia el establecimiento de un diagnstico ms como respuesta a mecanismos directos e inmunitarios.
Los mecanismos directos son los microorganismos, los
preciso. De este modo, el profesional deber buscar la
cuales llegan a la pulpa a travs de los tbulos
correlacin de la sintomatologa dolorosa con otros
aspectos clnicos, o lo que podr representar lo ms dentinarios expuestos, ya sea por caries, traumatismos o
aproximadamente posible el estado fisiopatolgico de la factores irritantes (productos bacterianos, bacterias,
pulpa y los tejidos periapicales, lo que contribuye a un endotoxinas, etc.), que al penetrar a travs de los
perfecto diagnstico y permite sealar la teraputica tbulos dentinarios, destruyen el odontoblasto y las
clulas subyacentes.
ideal de preservacin de la vitalidad de la pulpa o no.
Nunca podemos dejarnos llevar por aquellos pacientes En los mecanismos inmunitarios actan factores del
que, agobiados por el dolor, llegan a nosotros para que complemento e inmunoglobulinas. El resultado final, ya
se les haga la extraccin dentaria, cuando se puede sea inducido por irritacin directa o por el sistema
inmunitario, hace que se liberen mediadores qumicos
resolver su situacin con un tratamiento endodntico
que inician la inflamacin. La respuesta inicial a nivel
parcial o total y muchas veces con solo un buen
tratamiento operatorio. En la actualidad, gran parte de vascular va a ser una rpida vasoconstriccin seguida de
los tratamientos que se realizan en la clnica son debidos una vasodilatacin casi inmediata con enlentecimiento
a enfermedades que afectan a la pulpa y al peripice. del flujo sanguneo, acmulo de hemates en el centro
del vaso y migracin de los leucocitos a la periferia,
La pulpa es un tejido ricamente vascularizado e
pegndose a la pared del vaso. Esto hace que aparezcan
inervado, delimitado por un entorno inextensible como
pequeas fisuras en el endotelio de los vasos, a travs
es la dentina, con una circulacin sangunea terminal y
de las cuales se produce una extravasacin plasmtica
con una zona de acceso circulatorio peripice de
hacia los espacios de tejido conectivo, dando lugar a un
pequeo calibre. Todo ello hace que la capacidad
edema que produce una elevacin en la presin local y
defensiva del tejido pulpar sea muy limitada ante las
que es el responsable de la compresin de las
diversas agresiones que pueda sufrir.
terminaciones nerviosas originando el dolor. El resultado
El tejido pulpar tambin puede ser afectado por una final de la inflamacin es un infiltrado de linfocitos,

Recibido: 19 de mayo de 2008 Aprobado: 12 de agosto de 2008

Correspondencia:
Dra. Ana Gloria Vzquez de Len
Clnica Estomatolgica de Especialidades. Cienfuegos.
Direccin electronica: metestomatologia@clinicest.cfg.sld.cu

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macrfagos y clulas plasmticas. producidas por mercurio o plomo. Tambin se producen


En la fase aguda de la inflamacin, se produce una afecciones pulpares fisiolgicas por el envejecimiento e
exudacin como respuesta de los tejidos pulpar y idiopticas en las cuales no se encuentra causa
periapical ante cualquier agresin, con predominio de los conocida.
neutrfilos. Al llegar a la fase crnica la respuesta del Se han preconizado muchas y distintas clasificaciones
husped es proliferativa, en un intento del tejido pulpar por distintos autores para las afectaciones pulpar y
y periapical de reparar la lesin, con la formacin de periapical, segn su etiologa, anatoma patolgica o sus
nuevas clulas, vasos y fibras, que sera lo que se manifestaciones clnicas, pero casi todas eran
denomina tejido de granulacin. clasificaciones histopatolgicas, que no son prcticas
Las infecciones producidas por microorganismos para la aplicacin clnica y el establecimiento de una
anaerobios y bacterias gramnegativas son una de las teraputica racional. Desde una visin ms global, la
causas ms importantes que pueden afectar a la pulpa y pulpa se clasifica fundamentalmente como enferma o
se ha confirmado la importancia de estos sana y, atendiendo a criterios de tratamiento adecuados,
microorganismos como causantes de dichas debe decidirse si ha de extirparse o no.
enfermedades. Esta infeccin puede llegar a la pulpa a La sensacin de dolor proporciona una seal de alerta
travs de la corona o de la raz del diente. Las caries, las ante la presencia de un dao real o potencial al
fisuras o fracturas y los defectos del desarrollo dentario organismo. En algunas oportunidades esta sensacin
son las causas ms frecuentes de infeccin a travs de deja de funcionar como una seal de alerta para
la corona. Por la raz son las caries del cuello, las bolsas convertirse en una enfermedad propia. El dolor es una
periodontales y las bacteriemias. Algunos autores citan de las causas que lleva a un mayor nmero de pacientes
la pulpitis por anacoresis y explican que las bacterias a la consulta, de all que su alivio o supresin, sea una
pueden circular a travs del torrente sanguneo y meta de las ciencias mdicas.
colonizar zonas donde, gracias a un irritante fsico o En la regin bucofacial la complejidad del dolor se hace
mecnico, est facilitada la inflamacin pulpar. ms notoria; especficamente en el ambiente especial del
Entre otras causas podemos sealar los traumatismos tejido pulpar, el cual presenta caractersticas diferentes a
agudos, como las luxaciones, fisuras y fracturas; otros tejidos del organismo. Algunas de estas
traumatismos crnicos como el bruxismo y la abrasin, o caractersticas son explicadas parcialmente por la
bien iatrognicos como los movimientos ortodncicos, preponderancia de terminaciones nerviosas libres y por
preparacin de cavidades o tallados dentarios. El uso de las caractersticas inherentes del tejido pulpar. Se intenta
instrumental rotatorio sin refrigeracin adecuada, abarcar aspectos que permitan diagnosticar el dolor
materiales como la godiva, gutapercha caliente o el pulpar agudo diferencindolo de algunas condiciones
fraguado de acrlicos, generan un calor excesivo que dolorosas localizadas en la regin bucofacial, para as
puede producir dao pulpar. Las grandes restauraciones proporcionar la base de un tratamiento efectivo.
metlicas, que transmiten intensamente los cambios de La pulpa es un tejido conectivo delicado que se
temperatura, sobre todo el fro, pueden llegar fcilmente encuentra entremezclado en forma abundante con vasos
a la pulpa sin una proteccin entre la obturacin y la sanguneos muy pequeos, vasos linfticos, nervios
misma produciendo dolor; si el estmulo es prolongado e mielinizados y no mielinizados, y clulas no diferenciadas
intenso, provoca una pulpitis; los cambios trmicos de tejido conectivo. Igual que otros tejidos conectivos
moderados pueden estimular la formacin de dentina de que se encuentran en el cuerpo, reacciona a la infeccin
reparacin. El electrogalvanismo producido por la bacteriana u otros estmulos irritantes mediante una
presencia en el medio bucal de restauraciones con respuesta inflamatoria. Sin embargo ciertos aspectos
distintos metales puede producir descargas elctricas anatmicos de este tejido conectivo especializado,
con la consiguiente afectacin de la pulpa. Las tienden a alterar la naturaleza y el curso de la respuesta;
variaciones bruscas de presin producen una liberacin entre estos tenemos:
de burbujas de gas nitrgeno de la sangre, dando lugar
La pulpa est rodeada por un tejido duro (dentina),
a las barodontalgias. Las radiaciones en pacientes bajo
que limita el rea para expandirse, restringiendo de
tratamiento de radioterapia por tumoraciones de cabeza
esta manera su capacidad para tolerar el edema.
y cuello, tambin pueden afectar.
La toxicidad de los materiales de obturacin es cada vez Tiene una carencia casi total de circulacin colateral,
menos frecuente debido a su mayor biocompatibilidad. lo cual limita su capacidad para enfrentar las
Cuando se produce dao pulpar por los materiales de bacterias.
obturacin es debido a un mal sellado o a la filtracin Posee clulas como el odontoblasto y clulas capaces
marginal. de diferenciarse en clulas secretoras de tejido duro
En ciertas enfermedades como la diabetes, gota o que forman dentina normal o dentina irritacional
nefropatas se pueden producir intoxicaciones (terciaria), o ambas a la vez, como defensa ante un
endgenas que pueden afectar a la pulpa. Algo similar irritante.
sucede en las intoxicaciones de carcter exgeno A pesar de estas circunstancias, los estudios indican que

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una pulpa lesionada tiene cierta capacidad para La pulpa dental es un tejido conectivo que est situado
recuperarse, pero es incierto el grado. Sin embargo lo en un ambiente nico ya que se encuentra encerrada en
que es importante para el odontlogo es si el diente una cmara rgida de dentina mineralizada. La
requiere o no tratamiento endodntico, o si es composicin y estructura de la pulpa son bastante
susceptible el mantenimiento pulpar o el tratamiento diferentes de las de la dentina. Sin embargo, los dos
preventivo. tejidos estn en relacin ntima embriolgica y
En la prctica odontolgica es comn observar que un funcionalmente; por ello son considerados como un
gran nmero de pacientes solicitan atencin por complejo funcional indisociable, el complejo pulpo-
presentar una situacin de urgencia. Muchos de estos dentinario.
pacientes llegan de manera imprevista y afligidos por El complejo pulpo-dentinario es un concepto importante
dolor, alterando la rutina de la consulta odontolgica, y para entender la patobiologa de la dentina y de la
creando una situacin de tensin que afecta a todo el pulpa. Durante el desarrollo, las clulas pulpares
personal de trabajo en el consultorio. En una situacin producen dentina, nervios y vasos sanguneos. Aunque
de urgencia endodntica el paciente presenta dolor, la dentina y la pulpa tienen diferentes estructuras y
edema, o ambos, de grados variables de severidad, composiciones, una vez formadas reaccionan frente al
como resultado de un problema pulpar o periapical, por estmulo como una unidad funcional. La exposicin de la
lo que la solucin de dicho problema compete al campo dentina a travs de la atricin, el trauma o la caries,
del endodoncista. produce reacciones pulpares profundas que tienden a
En el presente folleto se persigue, por tanto, expresar reducir la permeabilidad dentinal y a estimular la
los elementos a tener en cuenta al realizar el diagnstico formacin de dentina adicional. Estas reacciones son
de una afeccin pulpar, cmo hacerlo y la conducta llevadas a cabo con cambios en los fibroblastos, nervios,
teraputica a seguir ante esta enfermedad. vasos sanguneos, odontoblastos, leucocitos, y el
sistema inmune.
DESARROLLO
La relacin funcional entre la pulpa y la dentina se puede
FUNDAMENTACIN TERICA DE LAS observar en varios aspectos:
AFECCIONES PULPARES INFLAMATORIAS
La pulpa es capaz de crear dentina fisiolgicamente y
Caracterizacin de la enfermedad pulpar. en respuesta a un estmulo externo.
Definicin. Epidemiologa. El complejo pulpo- La pulpa contiene nervios que aportan la sensibilidad
dentinario. Funciones de la pulpa
dentinaria.
La enfermedad pulpar es la respuesta de la pulpa ante
la presencia de un irritante, a la que se adapta primero El tejido conectivo pulpar es capaz de responder a
y en la medida de la necesidad se opone, organizndose lesiones dentinarias, sin ser estimulado directamente.
para resolver favorablemente la leve lesin o disfuncin La encapsulacin de la pulpa dentro de la dentina crea
ocurrida por la agresin. Si sta es grave (como herida un ambiente que influencia negativamente su potencial
pulpar o caries muy profunda) la reaccin pulpar es ms de defensa.
violenta; al no poder adaptarse a la nueva situacin, Funciones de la pulpa
intenta al menos una resistencia larga y pasiva hacia la
1. Funcin formativa: La formacin de la raz dentaria, es
cronicidad; si no lo consigue, se produce una rpida
posterior a la de la corona. En su configuracin y en la
necrosis y aunque logre el estado crnico perece
del pice, interviene la vaina de Herwig, que es una
totalmente al cabo de cierto tiempo.
continuidad del epitelio reducido del esmalte. Mientras
Epidemiologa los odontoblastos producen dentina en la parte
La mayora de las urgencias en nuestras clnicas interna, la vaina de Herwig se fragmenta y entre sus
estomatolgicas se debe a afecciones pulpares y clulas epiteliales crecen elementos celulares
periapicales, pues a pesar de las medidas profilcticas procedentes del mesnquima del folculo dentario, que
preventivas y curativas en funcin de la caries dental, iniciarn la aposicin de la matriz cementaria por
sta sigue siendo la enfermedad que se encuentra ms fuera. Estas clulas reciben el nombre de
diseminada en los seres humanos con una prevalencia cementoblastos. El principal producto de elaboracin
promedio del 90 %. Su comportamiento vara entre los de los cementoblastos es el colgeno el cual forma la
pases y en l influye el estilo de vida, el medio y el matriz orgnica cementaria. Una vez depositada cierta
sistema de salud. cantidad de matriz, se inicia la mineralizacin del
cemento, que no es ms que el depsito de cristales
Por lo tanto, hasta el presente la caries dental ha sido el minerales de origen tisular entre las fibrillas de
factor etiolgico ms frecuente en la incidencia de la colgeno de la matriz. Estos cristales estn
enfermedad pulpar, sin embargo los traumatismos constituidos principalmente por hidroxiapatita y son
dentarios aumentan de manera considerable, y es similares a los del hueso y la dentina.
posible que en el futuro se conviertan en el factor
etiolgico nmero uno de la prdida de tejido pulpar.

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2. Funcin nutritiva: La pulpa proporciona nutrientes y III.-Bacterianos


lquidos hsticos a los componentes orgnicos de los Toxinas asociadas a caries
tejidos mineralizados circundantes.
3. Funcin sensorial: La rica innervacin de la pulpa la
Invasin directa por caries o trauma
hace reaccionar frente a cualquier estmulo, con una Colonizacin bacteriana por microorganismos
respuesta mayor en intensidad que la de cualquier sanguneos (anacoresis)
otro tejido de naturaleza conjuntiva. Caminos de la invasin bacteriana a la pulpa:
4. Funcin defensiva: Similar a todo tejido conectivo
1. Invasin directa a travs de la dentina por caries,
laxo, la pulpa responde a las lesiones con inflamacin.
fractura coronaria o radicular, exposicin durante la
Los irritantes, cualquiera que sea su origen, estimulan
preparacin cavitaria, atricin, abrasin, erosin o
una respuesta quimiotctica que impide o retarda la
fisuras en la corona.
destruccin del tejido pulpar La inflamacin es un
proceso de defensa normal del organismo, aunque 2. Invasin a travs de vasos sanguneos o linfticos
tambin tiene un efecto destructor si los irritantes asociados a enfermedad periodontal, conductos
nocivos son suficientemente fuertes y permanecen por accesorios en furca, infecciones gingivales o curetaje
algn tiempo en los tejidos. de los dientes.
3. Invasin a travs de la sangre, como durante
Etiologa de la afeccin pulpar
enfermedades infecciosas o bacteriemias transitorias
Los factores etiolgicos de las lesiones pulpares son (anacoresis).
varios y de gran importancia para el establecimiento de La estimulacin de fibras nerviosas pulpares mediante
su correcto diagnstico. Estos pueden clasificarse en calor, fro, accin mecnica o qumica, produce una
tres grandes grupos: sensacin dolorosa casi pura; la estimulacin elctrica
I. Fsicos (mecnicos, trmicos y elctricos) tambin activa a dichas fibras.
II. Qumicos La mayora de los autores concuerdan en que la causa
III. Bacterianos ms frecuente de las lesiones pulpares es la invasin
I.-Fsicos bacteriana; los microorganismos y sus productos pueden
Mecnicos llegar a la pulpa tanto por una solucin de continuidad
en la dentina, caries, exposicin accidental, como por
Trauma propagacin de una infeccin gingival o por la corriente
Accidentes (deportes de contacto) sangunea. Si bien es difcil demostrar esta ltima va,
ciertas pruebas experimentales apoyan este factor
Iatrognicas (procedimientos dentales)
etiolgico (efecto anacortico).
Desgaste patolgico (atricin, abrasin) Roig plantea que las causas de la afeccin pulpar
Grietas en el cuerpo dentinario (fracturas pueden clasificarse en:
incompletas) I.-Naturales:
Cambios baromtricos (barodontalgia o Caries
aerodontalgia)
Traumatismos (fractura, luxacin, bruxismo...)
Trmicos
Atricin
Calor por preparacin de cavidades
Abrasin
Calor exotrmico por endurecimiento de materiales
dentales Anomalas morfolgicas dentales (diente invaginado,
dens in dente...)
Conduccin de fro o calor a travs de restauraciones
profundas sin base protectora. Envejecimiento
Calor friccional por el pulido de restauraciones. Idiopticas (reabsorcin interna...)
Elctricos Enfermedades generales (hipofosfatemia
hereditaria...)
Corrientes galvnicas por restauraciones disimilares.
II.- Iatrognias (provocadas por el dentista)
Radiacin
Preparacin de cavidades (calor, secado, exposicin
Lser pulpar...)
Cobalto Colocacin de materiales irritantes
II.-Qumicos
Colocacin de sustancias medicamentosas
cido fosfrico, monmero del acrlico, etc.
Microfiltracin
Erosin (por cidos)
Movimientos ortodncicos

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Raspado periodontal de anticuerpos y que participan en los procesos


La reaccin inflamatoria que se desencadena puede ser inmunolgicos.
provocada de una forma directa, por un contacto directo Fibras: Las fibras colgenas que predominan en la pulpa
de irritantes con la dentina expuesta (productos son las fibras tipo I y tipo III. La proporcin de tipos de
bacterianos, elementos de la dentina careada, productos colgena en la pulpa es constante desde el desarrollo
qumicos de alimentos...). Tambin puede darse una hasta la madurez, pero el contenido se hace ms
reaccin inmunitaria humoral o celular. En ambos casos evidente con la edad debido a que est ms organizado
se produce una liberacin de mediadores qumicos que en haces que en fibras nicas. Tambin se pueden
inician la inflamacin pulpar. encontrar fibras reticulares finas en la pulpa y
difcilmente pueden ser localizadas las fibras elsticas o
Mecanismos que rigen el dolor pulpar. Factores
de oxitalan.
que alteran la respuesta inflamatoria pulpar
Sustancia fundamental: Esta sustancia es similar a la
Para comprender los mecanismos que rigen el dolor encontrada en cualquier tejido conectivo laxo,
pulpar es imprescindible conocer la estructura pulpar, la constituida bsicamente por glucosaminoglicanos,
cual, est constituida por tejido conjuntivo y como tal se glucoprotenas y agua. Es un medio gelatinoso que
constituye de varias estructuras anatmicas importantes. soporta las clulas y acta como medio de transporte de
Bsicamente, en la pulpa se encuentran los siguientes nutrientes y metabolitos. La edad es un factor que
elementos: fibroblastos, odontoblastos, clulas influye en la funcin de esta sustancia, vindose
mesenquimatosas indiferenciadas y clulas de defensa, disminuida a mayor edad o por alguna enfermedad.
fibras y sustancia fundamental.
Vascularizacin: Los vasos sanguneos entran y salen de
Fibroblastos: Una de las clulas bsicas de la pulpa son la pulpa a travs del foramen apical y de los formenes
los fibroblastos, que estn localizados en todos los accesorios. Ocupan la porcin central de la pulpa y a
tejidos conjuntivos del organismo y son los de mayor medida que se acercan a la porcin coronal se ramifican
cantidad en la pulpa, adems se ubican principalmente extendindose hacia la zona sub-odontoblstica. A
en la porcin coronal, donde forman la zona rica en medida que se extienden la arteriolas se dividen hasta
clulas de la pulpa. La funcin del fibroblasto es la formar una gran red de vasos capilares en la porcin
formacin y mantenimiento de la matriz pulpar, as como coronaria que se encuentra inmediatamente por debajo
la sntesis de colgeno y de sustancia fundamental. Los de la capa de odontoblastos.
fibroblastos de la pulpa forman sulfato de condroitina,
Inervacin pulpar: La inervacin de la pulpa es
sustancia bsica para la posterior formacin de sulfatos
proporcionada por las ramas maxilar y mandibular del
de glucosaminoglicanos, componentes de la sustancia
quinto par craneal o nervio trigmino. Los nervios entran
colgena.
a la pulpa acompaados de los vasos sanguneos y
Odontoblastos: Son clulas altamente especializadas siguen una distribucin similar hasta la cmara pulpar o
cuya funcin es la de produccin de dentina. Varan en regin coronaria, formando un extenso plexo nervioso
cuanto a su forma y posicin en la pulpa: en el en la zona de Weill o zona libre de clulas, bajo la capa
segmento coronario pulpar, adoptan una forma de odontoblastos, conocido como el plexo de Raschkow.
columnar; en la mitad de la raz son de forma columnar Las fibras nerviosas de la pulpa pueden ser mielinizadas
corta y en la porcin apical de la raz del diente son y no mielinizadas. Existen en mayor nmero las fibras
cortos y de forma aplanada. mielinizadas.
Clulas mesenquimatosas indiferenciadas: Son clulas Un irritante externo de suficiente magnitud o duracin
que, dependiendo del estmulo apropiado, pueden puede daar la pulpa e iniciar un proceso de
originar odontoblastos, fibroblastos o macrfagos. Se inflamacin. La respuesta ante esta inflamacin
localizan en la zona rica en clulas y en la parte central determina si el dao puede o no ser reparado. Es posible
de la pulpa. Su nmero decrece con la edad, un aumento en la presin del tejido intrapulpar, el cual
presentndose en menor cantidad en pulpas viejas. es el estmulo que se aplica a los nervios sensoriales de
Otras clulas de la pulpa: Al igual que en todo tejido la pulpa y que produce la odontalgia intensa.
conjuntivo los macrfagos y linfocitos se encuentran Cuando el proceso se encuentra establecido, las fibras A-
presentes. Los macrfagos se distribuyen delta responden exageradamente a los estmulos,
perivascularmente. Su funcin principal es eliminar especialmente a los trmicos. Cuando las fibras A-delta
clulas muertas y algunas partculas en la pulpa. sucumben ante el proceso de enfermedad, el dolor
Durante los procesos de inflamacin dentro de la pulpa, persiste pero es percibido como un dolor sordo que es
pueden remover bacterias y as interactuar con otras producido por la estimulacin de las fibras C.
clulas propias de la inflamacin.
Con el aumento de la inflamacin de los tejidos
Los linfocitos son clulas defensivas y su presencia en la pulpares, las fibras C se convierten en las nicas
pulpa se relaciona, al igual que en otros tejidos, con la estructuras capaces de producir dolor. El dolor que
produccin de clulas plasmticas que son productoras empez como un dolor de corta duracin, puede
mantenerse y escalar hacia un dolor intenso,
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prolongado, palpitante y constante. El dolor es entonces Un entorno bastante rgido.


difuso y puede referirse a sitios distantes o a otros
dientes. Ocasionalmente los vasos pulpares responden al
Un tejido conjuntivo elstico.
fro producindose vasoconstriccin que disminuye la Una circulacin colateral ineficaz.
presin intrapulpar y momentneamente se produce Clasificacin de los estados pulpares
alivio del dolor. Esta caracterstica es indicativa y
diagnstica de necrosis pulpar significativa. Existe una gran cantidad de clasificaciones y
terminologas publicadas por investigadores, muy
Clasificacin del dolor pulpar razonadas y de gran valor cientfico, pero que han
Incipiente: En este caso existe una molestia leve durante provocado controversias y disidencias. Por otra parte
la que el paciente est vagamente consciente de cual es debe preferirse una clasificacin clnica para ayudar al
el diente que le molesta, pero no existe un verdadero profesional a decidir con precisin el mejor tratamiento.
dolor dental. La clasificacin clnica de la enfermedad pulpar se basa
Moderado: En este caso existe un verdadero dolor dental primordialmente en sntomas. El valor de la clasificacin
pero el paciente es capaz de tolerarlo. Es difuso, clnica reside en su uso en la clnica para determinar el
irradiado y prolongado, lo cual lo diferencia de la cuidado adecuado y tratamiento, el pronstico
sensibilidad dentinaria. Su persistencia puede ser por endodntico y hasta las necesidades protsicas del
minutos, horas o das. Este dolor puede precipitarse diente.
espontneamente, de manera particular con cualquier La mayora de los autores clasifican las
acto que eleve la presin arterial de la cabeza, o al enfermedades pulpares en procesos inflamatorios o
comer. pulpitis, procesos regresivos y degenerativos o
Avanzado: En este caso el paciente experimenta un pulposis y muerte pulpar o necrosis.
dolor intenso y agudo que se alivia con agua fra, ya que Clasificacin de las afecciones pulpares segn
este mtodo reduce la presin intrapulpar que se Tobn:
encuentra elevada por el proceso inflamatorio. I- Pulpa vital reversible
Factores que alteran la respuesta inflamatoria II- Pulpa vital irreversible
pulpar III- Pulpa no vital aguda
Aunque la pulpa dental comparte muchas propiedades
IV- Pulpa no vital crnica
con otros tejidos conectivos del organismo, su peculiar
localizacin la dota de importantes caractersticas Clasificacin de las afecciones pulpares segn
especiales. lvarez Valls:
Cuando se lesiona la pulpa coronal se produce una I.-Hiperemias: Fisiolgicas
inflamacin. Como parte de esta reaccin, habr un Patolgicas
aumento de la permeabilidad vascular y una filtracin de II.-Inflamaciones
lquidos hacia los tejidos circundantes. A diferencia de la
Agudas: Serosa
mayora de tejidos blandos, la pulpa carece de espacio
para hincharse. Supurada
La pulpa dental dispone de una irrigacin muy rica que, Crnicas: Ulcerosa
gracias al intercambio dinmico de lquidos entre los
capilares y los tejidos, genera y mantiene una presin Proliferativa
hidrosttica extravascular en el interior de esta cmara III- Distrofias
rgida. La presin intrapulpar puede verse aumentada en
Degeneraciones: Clcica
una zona aislada de la pulpa y sobrepasar el umbral de
las estructuras sensitivas perifricas de la zona; de esta Adiposa
manera se generara el dolor.
Hialina
La fuente principal de irrigacin sangunea de la pulpa se
encuentra a una distancia considerable de la masa Necrosis: De desecacin
principal de tejido coronario. Adems, en la pulpa dental De coagulacin
no existe una circulacin colateral eficaz que permita
contrarrestar una irritacin intensa, un fenmeno que es De caseificacin
fundamental para la supervivencia de cualquier rgano De licuefaccin
(no pueden ser llevadas nutricin adicional ni defensas a
la zona). De putrefaccin
Debido a una serie de caractersticas y restricciones en Fibrinoide
su entorno, las lesiones pulpares son a menudo
irreversibles y dolorosas: De ulceracin
Necrobiosis.
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Clasificacin de las afecciones pulpares segn determinado excepto con cultivos o frotis, la nica
Donno, Baume, Flore y Pheulpin y colaboradores. diferenciacin clnica posible en la pulpitis es en aguda y
I. Inflamacin aguda (pulpitis incipiente) crnica.
II. Inflamacin aguda (pulpitis aguda) Clasificacin de las afecciones pulpares segn las
III. Inflamacin crnica (pulpitis crnica) Guas de prcticas clnicas
IV. Inflamacin por abscesos (pulpitis supurada) I.- Pulpitis inicial (Pulpitis reversible).
V. Necrobiosis aguda Hiperemia pulpar.
VI. Necrobiosis crnica
Pulpitis transitoria.
Clasificacin de las afecciones pulpares de
Grossman (9 edicin) II.- Pulpitis aguda irreversible
I.-Hiperemia: activa Pulpitis serosa.
pasiva Pulpitis supurada
II.-Pulpitis: aguda III.- Pulpitis crnica irreversible
ulcerativa crnica Ulcerosa.
crnica hiperplsica Hiperplsica
III.-Degeneracin pulpar: clcica IV.- Reabsorciones patolgicas de los dientes
atrfica Reabsorciones externas.
fibrosa Reabsorciones internas, granuloma
resorcin interna interno o mancha rosada.
IV.-Necrosis: por licuefaccin V.- Necrosis pulpar
por coagulacin VI.- Degeneracin de la pulpa

Clasificacin de las afecciones pulpares de Calcificaciones


Grossman (11na edicin) VII.- Procesos periapicales agudos
I.-Inflamacin pulpar (pulpitis) Periodontitis apical
Pulpitis reversible: Sintomtica (aguda) Absceso agudo
Asintomtica (crnica) VIII.- Procesos periapicales crnicos
Pulpitis irreversible: Aguda Absceso crnico
a. anormalmente sensible al fro Granuloma apical
b. anormalmente sensible al calor Quiste apical
Crnica
Clasificacin de las afecciones pulpares segn
a. asintomtica con exposicin pulpar Roz, Durn y Ribot
b. pulpitis hiperplsica 1. Pulpa sana
c. resorcin interna 2. Hipersensibilidad dentinaria
3. Pulpitis reversible
II.-Degeneracin pulpar
4. Sndrome del diente fisurado
A.Clcica (diagnstico radiogrfico) 5. Pulpitis irreversible
6. Pulpitis irreversible sintomtica
B.Otras (diagnstico histopatolgico)
7. Pulpitis irreversible asintomtica
III.-Necrosis 8. Pulpitis irreversible asintomtica abierta
La inflamacin de la pulpa puede ser aguda o crnica, 9. Pulpitis hiperplsica
parcial o total, y la pulpa puede estar estril o infectada. 10.Pulpitis asintomtica cerrada
Debido a que la extensin de la inflamacin, ya sea 11.Reabsorcin interna
parcial o total, en ocasiones no puede ser determinada 12.Necrosis
ni siquiera histolgicamente, y puesto que el estado
bacteriolgico, infectado o estril, no puede ser
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Proceso diagnstico en las urgencias los principales objetivos de la profesin dental. Es crtico
endodnticas. Diagnstico diferencial del dolor de seguir los principios bsicos y un mtodo sistemtico
origen pulpar para el diagnstico exacto. El diagnstico o tratamiento
En este acpite abordaremos el tema del diagnstico incorrectos no alivian el dolor y de hecho agravan la
endodntico, los diferentes medios empleados para situacin.
realizarlo, as como las diferentes entidades con las que Existen tres componentes bsicos que afectan
podemos realizar el diagnstico diferencial. significativamente el diagnstico y tratamiento de una
El diagnstico endodntico tiene dos objetivos: urgencia endodntica: en primer lugar, la percepcin del
dolor por parte del paciente, en segundo lugar, el
Establecer la existencia de afecciones que afecten al hallazgo del dolor en el paciente por parte del
complejo pulpo-dentinario. Se determinar si existe o profesional, y por ltimo, la decisin del odontlogo para
no una afectacin pulpar, las caractersticas de esta y tratar o referir al paciente con dolor.
si es necesario un determinado tratamiento.
Para reducir la ansiedad y obtener informacin confiable
Determinar las caractersticas anatmicas y acerca de la queja principal y recibir cooperacin
fisiolgicas que pueden condicionar la realizacin de durante el tratamiento, es importante que el clnico con
un tratamiento endodntico. Debe incluir el su actitud establezca y mantenga el control de la
establecer si el nivel de dificultad entra en el grado situacin, se gane la confianza del paciente, le
de capacitacin del profesional, si precisa de proporcione atencin y simpata al paciente, tratndolo
consultas con otros profesionales, o si debe ser como un individuo importante. El manejo psicolgico es
referido a otros profesionales de la salud. el factor ms importante en el tratamiento de urgencia.
El diagnstico en endodoncia conduce a la De todos los recursos diagnsticos importantes, el arte
determinacin del estado pulpar de un diente. de escuchar es el ms subestimado. Sin embargo, el
Clnicamente no es posible establecer el estado escuchar con cuidado y atencin permite establecer
histopatolgico de la pulpa. Podemos y debemos en empata entre paciente y dentista, y brinda la
cambio establecer la existencia o no de enfermedad comprensin y la confianza que necesita el paciente.
pulpar en el momento en que llevamos a cabo el Una historia clnica completa, aunque simplificada,
diagnstico; y si la hay, determinar en qu etapa se adems de proporcionar proteccin mdico-legal,
encuentra. La pauta teraputica depender de dicha permite reconocer situaciones de riesgo mdico que
etapa. Por todo ello, creemos necesario establecer dos influirn en la decisin sobre los procedimientos
premisas esenciales a la hora de establecer el teraputicos a emplear. Del mismo modo, la historia
diagnstico pulpar: mdica ayuda al clnico a detectar un paciente de alto
Es necesario un claro conocimiento de la etiologa, riesgo en el cual la terapia deba ser modificada; por otra
patogenia y sintomatologa de la patologa pulpo- parte, en situaciones en las cuales el pronstico es
periapical, as como de otras enfermedades de los reservado debido a enfermedades sistmicas, es
dientes y tejidos duros y blandos adyacentes, para imperativa una consulta con el mdico tratante.
poder realizar el diagnstico diferencial. La historia odontolgica se obtiene gracias a la
La sintomatologa juega en ocasiones slo un mnimo informacin que nos proporciona el paciente a travs del
papel en la realizacin del diagnstico clnico. Es interrogatorio. Tambin es conocida como informacin o
frecuente la existencia de afeccin pulpo-periapical examen subjetivo, esta informacin debe incluir un
sin sintomatologa clnica. registro de la molestia principal y los antecedentes del
diente involucrado, as como las caractersticas del dolor.
El examen clnico debe incluir percusin, palpacin,
Con respecto a este ltimo, aquellas caractersticas de
cambio de color, movilidad y extrusin, adems examen
utilidad para fines diagnsticos son la cronologa,
radiogrfico y evaluacin pulpar.
intensidad, duracin y espontaneidad del dolor, adems,
Antes de iniciar cualquier tratamiento, se debe reunir la los estmulos que lo afectan, la frecuencia, la localizacin
informacin referente a signos, sntomas y y el carcter del dolor.
antecedentes, y luego combinar esta informacin con los
Las respuestas sobre las causas o el estmulo que hacen
resultados del examen y los estudios clnicos. Es
surgir el dolor o producen su alivio, son instrumentos
importante que se efecten tres evaluaciones clnicas
que permiten seleccionar las pruebas objetivas
antes de proceder al tratamiento endodntico de
adecuadas y lograr obtener un diagnstico final.
urgencia: primero se debe determinar si la pulpa
mantiene su vitalidad o no, en segundo lugar, analizar la Deberemos determinar el motivo principal de consulta,
reaccin a la percusin del diente afectado, y por ltimo, que debe incluir una cronologa del proceso. El sntoma
examinar las radiografas. principal ser el dolor. Deberemos intentar determinar la
localizacin del proceso, su origen (espontneo o
La clave para el alivio del dolor dental consiste en
provocado), su duracin y el carcter del dolor (sordo o
establecer un diagnstico y tratar la condicin eficiente y
agudo; con o sin irradiacin).
efectivamente. La eliminacin del dolor dental es uno de

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Toda la informacin que se extraiga de la anamnesis 5. Intensidad de los sntomas


ser subjetiva (sntomas), y como tal debe valorarse. 6. Factores que modifican la percepcin de los sntomas
Debe contrastarse con la informacin objetiva (signos) (estmulos que agravan, calman o alteran los
aportada por la exploracin. As, si bien en muchas sntomas)
ocasiones la simple anamnesis nos da ya un diagnstico 7. Historia suplementaria (otros datos que nos puedan
de presuncin, ste deber ser ratificado por la conducir a un diagnstico)
exploracin.
Adems, otros aspectos que merecen consideracin son:
Es importante en la anamnesis dirigir las respuestas del
a. Modo: incluye preguntas referentes al inicio o alivio de
paciente, dndole a elegir entre alternativas que nos
los sntomas, si es espontneo o provocado, sbito o
permitan llegar a un diagnstico de presuncin. En caso
gradual y si, al ser provocados, son inmediatos o
de dolor es aconsejable dar opciones de respuesta para
retardados.
facilitar el diagnstico. No basta por tanto preguntar si le
duele, sino concretar las preguntas: b. Periodicidad: consiste en determinar si los sntomas
tienen un patrn temporal, o si son espordicos u
le duele al comer? ocasionales.
le duele al masticar? c. Frecuencia: se refiere al carcter persistente o
le duele al tomar cosas fras? intermitente de los sntomas despus de iniciados.
d. Duracin: si los sntomas pueden ser inducidos, se
le duele al tomar cosas calientes?
manifiestan momentneamente o persisten. Si son
le duelen ms las cosas fras que las calientes? persistentes, la duracin puede estimarse en
le es posible encontrar un punto o un diente donde segundos, minutos, horas o largos intervalos.
al presionar le duela? e. Naturaleza de los sntomas
le corre el dolor por la mandbula, o hacia el ojo, o La descripcin de los sntomas asociados con la urgencia
hacia el odo? es importante para el diagnstico diferencial del dolor y
Este tipo de preguntas concretas nos permitirn para la seleccin de las pruebas clnicas objetivas que
establecer si el dolor al que nos enfrentamos es un dolor corroboren los mismos.
localizado (de componente ms bien periapical) o A travs del interrogatorio se pueden identificar qu
irradiado (de componente ms bien pulpar); o si se factores provocan, intensifican, alivian o afectan de otro
corresponde a una lesin pulpar reversible o irreversible. modo los sntomas del paciente. Antes de corroborarlos
En muchas ocasiones el diagnstico ser fcil tras la con las pruebas clnicas es imperativo conocer el nivel de
respuesta del paciente. As, si el paciente refiere que el intensidad de cada estmulo y el intervalo entre el
dolor es constante y le calma con el fro (en ocasiones el estmulo y la respuesta. Estos pueden tener una gran
paciente se presenta en la consulta con una botella de importancia si se toma el tiempo necesario para
agua fra de la que va bebiendo regularmente para escuchar y entender las circunstancias durante las cuales
aliviar el dolor), tendremos un diagnstico de presuncin ocurren.
de pulpitis irreversible sintomtica avanzada, y Los estmulos que se asocian generalmente con
deberemos buscar el diente problema para realizar un sntomas odontognicos son el calor, fro, dulce,
tratamiento de urgencia que detallamos ms adelante. percusin, masticacin y palpacin. Algunos autores
En otros casos el diagnstico puede llegar a ser relacionan los posibles factores que pueden modificar el
verdaderamente complejo. Es importante intentar llegar dolor con el tipo de alteracin presente; el fro y la
a un diagnstico de presuncin (que puede incluir una o necesidad de analgsicos potentes para aliviar el dolor
varias entidades patolgicas) antes de pasar a la sugieren una pulpitis irreversible; si el dolor slo ocurre
exploracin fsica. al aplicar el fro y se emplean analgsicos leves, indica la
La espontaneidad, periodicidad, intensidad, frecuencia y presencia de una pulpitis reversible; tambin sugieren
persistencia del dolor, son los elementos ms importantes que cuando el calor incrementa el dolor, lo ms probable
para calificar y cuantificar la afeccin dolorosa. es que exista una alteracin pulpar irreversible o una
A este interrogatorio, se le atribuye, como objetivo necrosis por licuefaccin.
principal, el intentar proporcionar una narrativa del Existen otros factores que pueden precipitar el inicio de
paciente que se dirija a los puntos siguientes: los sntomas, y nos pueden ayudar a obtener el
1. Molestia principal (cmo lo expres en sus propias diagnstico, como los cambios posturales, momento del
palabras el paciente) da durante el cual ocurren o actividades especficas que
los desencadenan (sumergirse bajo el agua, volar,
2. Localizacin (el sitio donde son percibidos los
ejercitarse, etc.) o por cambios hormonales, como
sntomas)
durante la menstruacin.
3. Cronologa (inicio, curso clnico y patrones temporales
Las pruebas diagnsticas ayudan a definir el dolor
de los sntomas)
por la reproduccin de los sntomas que caracterizan la
4. Calidad (cmo el paciente describe la molestia) molestia principal, y obtenemos un registro de la
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respuesta normal comparndola con la respuesta de la enfermedad, si bien habitualmente es preciso


anormal la cual puede indicar enfermedad. Los dientes ratificarlo con la palpacin y pruebas complementarias
adyacentes, opuestos y contralaterales deben ser (sobre todo la radiografa intraoral).
evaluados antes que el diente en cuestin para 2. Palpacin:
establecer el rango normal de respuesta del paciente. La palpacin de los tejidos blandos nos permite evaluar
Dentro de las pruebas diagnsticas que se pueden la existencia de tumefacciones, y de las caractersticas
emplear en una situacin de urgencia, se encuentran las de estas. Podremos evaluar tambin la alteracin de la
pruebas trmicas (calor y fro), la prueba pulpar sensibilidad de los tejidos orales alrededor del diente que
elctrica, la percusin, palpacin. Estas pruebas ayudan se examina o se va a examinar. Un aumento en la
a establecer un diagnstico emprico, ya que ninguna de sensibilidad indica que la inflamacin del ligamento
ellas es realmente segura o exacta. Otros hallazgos periodontal, alrededor del diente afectado se ha
clnicos como el dolor referido, la movilidad y los extendido al periostio. Con la palpacin tambin se
hallazgos radiogrficos, pueden ser indicativos de puede detectar una tumoracin incipiente. Palparemos
algunas formas de enfermedad pulpar, pero no en bilateralmente para detectar las diferencias.
todas. La palpacin nos permitir determinar la existencia de
Es necesario obtener los resultados de varias pruebas movilidades dentales, que nos orientarn sobre la
diagnsticas para manejar datos suficientes que integridad del aparato de insercin del diente. Se
permitan formular un diagnstico acertado. El anlisis de realizar mediante un instrumento rgido, tal como el
los resultados obtenidos a travs de estas pruebas mango de un espejo, y no slo con los dedos. La prueba
requiere que el clnico est al tanto de las limitaciones de de movilidad deber complementarse con otras pruebas,
las pruebas y cmo se realizan, conocimiento biolgico fundamentalmente de vitalidad pulpar, para comprobar
del proceso inflamatorio y del fenmeno del dolor y de el nivel de afectacin pulpar, ya que la inflamacin
las entidades no odontgenas que pueden simular periodontal puede deberse a mltiples causas. As,
afecciones pulpares o periapicales. podemos tener movilidad dentaria por la presin
Exploracin fsica originada por el exudado purulento de un absceso
La exploracin, que incluye la inspeccin, palpacin y perirradicular agudo, una fractura radicular, un
percusin, debe extenderse a los tejidos duros dentarios traumatismo reciente, el bruxismo crnico o el
y a los tejidos blandos circundantes. Aunque en esta desplazamiento dental y ortodncico.
debemos intentar encontrar evidencias que nos En ocasiones, el paciente refiere la existencia de
ratifiquen o descarten las posibles opciones que nos ha parestesias en el labio y mentn. Ello puede deberse a
abierto la anamnesis (diagnstico diferencial), ello no causas diversas, pero una relativamente frecuente es
debe hacernos olvidar la importancia de seguir un una inflamacin periapical importante en premolares
sistema en la exploracin que evite que pasemos por inferiores, que puede provocar una compresin del
alto elementos de alto valor diagnstico, o entidades nervio dentario inferior. En estos casos es preciso
clnicas diferentes al motivo principal de consulta, pero completar la palpacin con una delimitacin de la zona
que estamos obligados a diagnosticar y comunicar al parestsica, para lo cual podemos utilizar una aguja de
paciente, tales como tumores de los tejidos blandos inyeccin, e irla apoyando (sin clavarla) sobre diferentes
orales. La exploracin fsica debe siempre incluir: puntos, preguntando al paciente si la nota o no. Con ello
1. Inspeccin: podremos trazar un mapa de la zona y comprobar la
La inspeccin deber siempre seguir una rutina clnica, y evolucin del caso.
remitimos al lector a cualquier tratado para una mejor 3. Percusin:
descripcin de este apartado. Recordar tan solo la La percusin es un elemento de ayuda para localizar
importancia de no dejar de lado la inspeccin de los dientes con dolor periapical. La percusin de un diente
tejidos blandos, que es probablemente lo primero que con enfermedad periapical aguda puede dar dolor de
debamos evaluar. Siguiendo un orden siempre igual en moderado a severo. Es preciso realizar siempre una
todos los pacientes, buscaremos la existencia de presin digital ligera sobre el diente antes de percutir
inflamacin de los tejidos, de fstulas, de cambios de con el mango del espejo. La percusin sobre un diente
coloracin, de lceras. Las fstulas en ocasiones se con una gran irritacin periapical puede provocar un
manifiestan a nivel extraoral, sobre todo en la dolor muy agudo, y en esos casos la simple presin
mandbula. ligera sobre el diente puede orientar el diagnstico. La
Concluida la exploracin de los tejidos blandos, prueba de la percusin (o de la presin digital ligera en
procederemos a la exploracin de los tejidos dentarios, casos de dolor severo) es siempre por comparacin. No
buscando dientes con prdidas de tejido duro basta la respuesta ante un diente, sino que es preciso
(traumatismos, abrasiones, erosiones, atriciones, comparar con la respuesta ante el mismo estmulo de los
abrasiones), cavidades, restauraciones o recubrimientos dientes vecinos y a poder ser el contralateral. En casos
cuspdeos. Tras la anamnesis y la inspeccin, en muchos agudos el dolor puede afectar no al diente causal sino
casos podemos llegar casi a un diagnstico de certeza tambin al vecino, complicando ligeramente el

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diagnstico. En esas situaciones la inspeccin y la Prueba de fro


exploracin complementaria (radiografas La prueba trmica ms habitual es la prueba de fro.
fundamentalmente) pueden ayudar al diagnstico. Es un Para realizarla nos valemos de una bolita de algodn
consejo til evitar que el paciente sepa sobre qu diente pequea sujeta con unas pinzas con cierre, y la
estamos percutiendo, pues tienden a tratar de focalizar congelamos por medio de un gas comprimido.
el dolor en el diente que creen responsable del mismo. Inmediatamente colocamos dicha torunda de algodn
Puede para ello darse una numeracin a cada diente en sobre la superficie vestibular de uno de los dientes a
el momento de percutir (voy a golpear sobre el diente explorar, previamente secado con una gasa o con un
nmero uno ahora sobre el dos ahora sobre el rollo de algodn. Seguidamente exploramos otro diente,
tres, y as sucesivamente) y preguntar al final cul le y as varios. El diente problema lo exploramos entre
ha dolido ms. Si queremos repetir la prueba, puede ser dientes presuntamente normales, para ver si existen
til cambiar el orden de la numeracin para confirmar diferencias en la respuesta. La prueba puede realizarse
que el paciente no est dirigiendo involuntariamente la si se prefiere con carpules congelados o cualquier otro
respuesta hacia un diente. sistema de dispensado de fro. El objetivo de la prueba
La percusin puede tambin ser de ayuda en situaciones es no slo ver cual es el diente que da ms o menos
sin afeccin pulpar, tales como traumas oclusales o respuesta, sino en ocasiones, ver si el dolor provocado
patologa periodontal. Se ha descrito que en los persiste ms all de la retirada del estmulo o no. Hay
problemas periodontales molesta ms la percusin que realizar la prueba siempre con cautela, advirtiendo
horizontal (en sentido vestbulo-lingual) que la vertical al paciente del dolor que puede llegar a percibir. Y
(sobre la cara oclusal o borde incisal), al revs de lo que siempre debemos ser cuidadosos, ms aun en aquellos
ocurrira en las lesiones de origen pulpar. No obstante es pacientes que refieren sintomatologa de pulpitis
difcil clnicamente establecer esa diferencia. irreversible. En ellos evitaremos la prueba si no es
Exploracin complementaria imprescindible, pues el dolor que podemos causar puede
En el proceso diagnstico podemos realizar la ser muy grande. Debemos explicar al paciente en esos
exploracin complementaria a travs de dismiles casos que slo podemos determinar el diente causal
pruebas entre las que encontramos: provocndole un episodio de dolor, y que slo
identificando el diente causal podremos llevar a cabo el
1. Pruebas trmicas
tratamiento que resuelva su problema.
Tradicionalmente se han venido realizando pruebas de
El cloruro de etilo fue inicialmente el gas utilizado. Este
fro y de calor. Cuando un diente es expuesto a un
producto ha sido substituido por el tetrafluoretano, sin
cambio brusco de temperatura, este cambio determina
fluorocarbono (perjudicial para el medio ambiente). Se
una reaccin pulpar que da lugar a dolor. El dolor como
utiliza tambin dixido de carbono, que por su baja
respuesta ante el estmulo de la pulpa normal es
temperatura, -78 C, da resultados reproducibles y
proporcional a la intensidad de dicho estmulo, y
fiables, incluso en dientes inmaduros. Sin embargo, se
desaparece cuando el estmulo se retira. No obstante, la
ha descrito que esa temperatura tan baja puede producir
intensidad con que el paciente percibe el estmulo es
una lnea de infraccin en el esmalte y largos periodos
totalmente subjetiva, y vara sustancialmente de unos
de exposicin (de entre 1 a 3 minutos) pueden provocar
pacientes a otros. La existencia de muy diferentes
cambios pulpares, con formacin de dentina secundaria.
umbrales de percepcin del dolor de unos pacientes a
Puede utilizarse tambin dicloro-difluorometano, cuya
otros hace que estas pruebas nunca sean vlidas a no
temperatura est alrededor de -28 C. Como el dixido
ser que comparemos no entre pacientes, sino entre
de carbono, da resultados reproducibles y fiables, desde
dientes similares del mismo paciente. Cabe recordar, por
dientes maduros a inmaduros. Sin embargo, tambin se
otro lado, que ese umbral de respuesta en el paciente es
han descrito casos de infraccin del esmalte. Si bien hay
tambin variable en funcin de sus condiciones en el
autores que han recomendado el uso de barritas de
momento en que se las realizamos.
hielo, o carpules rellenos de agua congelados, la eficacia
Cuando la pulpa sufre cambios, la respuesta ante los de los mismos es muy cuestionable, siendo preferible
estmulos vara. En estos casos podemos observar bien utilizar alguno de los mtodos descritos.
reduccin o ausencia de respuesta, o bien aumento de la
La respuesta pulpar al fro debe ser puesta siempre en
respuesta. Asimismo, la respuesta puede pasar de
en cuestionamiento cuando el resultado es la ausencia
desaparecer a la retirada del estmulo (dolor de
de respuesta al fro. Si las pruebas producen dolor
segundos de duracin), a prolongarse hasta minutos
agudo, superior a los dientes de referencia (vecino o
despus de retirar el estmulo (dolor de minutos de
contralateral), y, sobre todo, si el dolor no cede en
duracin). En pacientes que acuden con dolor
segundos, sino que persiste minutos, nos encontraremos
espontneo, la aplicacin de fro o calor podr aliviar o
ante una lesin pulpar irreversible. Si el resultado es la
exacerbar el dolor, y constituir en ese caso una prueba
ausencia de respuesta, no podemos por el contrario
concluyente para el diagnstico.
afirmar que exista una necrosis pulpar. Esto es

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especialmente relevante en el caso de los traumatismos permiten un sellado correcto de la pequea cavidad
dentarios. Frente a la actitud ms intervencionista tallada sin riesgo esttico ni funcional para el diente.
propuesta en los libros de texto clsicos ante la falta de 4. Prueba de la anestesia
respuesta a las pruebas trmicas en un diente tras un La prueba de la anestesia permite localizar el origen del
traumatismo, hoy se tiende a conceder a la pulpa dolor. En pacientes con dolor agudo en que nos es difcil
siempre el beneficio de la duda. As, si no existe establecer el origen del dolor (por ejemplo pacientes con
respuesta a las pruebas del fro, slo se realizar el muchas restauraciones con pulpitis irreversible
tratamiento de conductos si tenemos sntomas o signos sintomtica sin lesiones de caries nuevas), el anestesiar
clnicos de afeccin pulpar irreversible. una zona puede ayudarnos a determinar el origen
Prueba de calor aproximado de la lesin. El problema de esta prueba es
La prueba de calor puede hacerse con una barrita de que nos descarta un cuadrante o un grupo dentario,
gutapercha de un cierto grosor, que calentamos a la pero nos impide proseguir con otras pruebas
llama, y colocamos sobre la superficie vestibular del exploratorias, ya que, si anestesiamos la zona problema,
diente. Es til secar primero el diente, y a continuacin ya no habr ms respuesta al resto de pruebas.
pincelarlo con vaselina lquida, para evitar que la 5. Radiografa
gutapercha se pegue a la superficie vestibular. Sin La radiografa es una exploracin complementaria, y por
embargo, en ocasiones puede ser difcil evaluar el diente ello se debe realizar en la fase diagnstica, slo para
causante de sintomatologa aguda provocada por calor. ayudar en el diagnstico diferencial. En muchos casos,
En esos casos mejor que la barrita de gutapercha parece podemos llegar a ese diagnstico sin necesidad de
ser aislar diente a diente con dique de goma, e irrigar el dichas radiografas. No obstante, aun cuando se haya
diente aislado con agua caliente a 60 C. Con esta alcanzado un diagnstico de certeza sin necesidad de
prueba no buscamos evaluar el estado pulpar en s, sino tomar radiografas, si queremos llevar a cabo un
determinar cul es el diente responsable en pacientes tratamiento de conductos radiculares tenemos la
que refieren dolor de tipo pulpar al tomar cosas obligacin de hacer un estudio detallado de las
calientes. En estos casos la barrita de gutapercha es caractersticas de las races, y ello slo es posible con el
poco prctica, y por el contrario el usar un lquido, concurso de la radiografa.
reproduciendo mejor por tanto el estmulo real, es
Radiografa digital:
mucho ms eficaz, y carece de riesgos (exceptuado el de
causar un dolor agudo al paciente). Es esencial en esta Los avances informticos alcanzaron hace tiempo al
prueba el aislamiento del diente en esos casos. campo de la radiografa, existiendo en el mercado
dispositivos que permiten la obtencin de imgenes
2. Pruebas elctricas
radiogrficas digitalizadas. Entre sus principales ventajas
El pulpmetro o pulpo vitalmetro usa la excitacin destacan la rapidez de obtencin de las imgenes y la
elctrica para la estimulacin de las fibras sensoriales A- reduccin de la radiacin sobre el paciente. Elimina, por
delta pulpares. Una respuesta positiva simplemente otra parte, los posibles problemas de un inadecuado
indica la existencia de fibras sensoriales con vitalidad. revelado. Es tambin una ventaja el permitir una gestin
Esta prueba no proporciona ninguna informacin sobre ms fcil del fichero de pacientes, pues se archivan
la vascularizacin de la pulpa, que es el verdadero directamente en el sistema informtico (si disponemos
determinante de su vitalidad. Por los falsos positivos y de l), de modo que no se producen prdidas de
falsos negativos, unido a la poca especificidad, es una radiografas, no se deterioran, y se puede acceder
prueba que cada vez realizamos menos, y aporta poca fcilmente a ellas (naturalmente, todo ello queda
informacin respecto a las pruebas trmicas. condicionado al establecimiento de un adecuado sistema
3. Prueba de la cavidad de seguridad para la informacin). Entre sus
En algunas ocasiones tenemos sospechas de la inconvenientes cabe destacar el coste de adquisicin an
existencia de una necrosis pulpar, pero no estamos alto de estos dispositivos. La calidad de la imagen es ya
totalmente seguros. En esas circunstancias, sin equiparable, clnicamente, a la de la radiografa
anestesia, podemos tallar una pequea caja en oclusal convencional.
(premolares y molares) o bucal (incisivos y caninos), Parece obvio al hablar de radiografa en endodoncia
penetrando en direccin pulpar. Si accedemos a la pulpa sealar la importancia que tiene la obtencin de
sin dolor, es que exista la necrosis. Si el paciente tiene radiografas de buena calidad durante el tratamiento. No
sensibilidad durante la penetracin a dentina, implicar obstante, de igual importancia es poder obtener
la existencia de vitalidad pulpar, obligando a reevaluar la imgenes radiogrficas "superponibles" en el tiempo, de
necesidad de tratamiento de conductos. En caso de cara a evaluar la evolucin. Para satisfacer ambos
decidir no hacer el tratamiento de conductos, los objetivos (buena calidad de las imgenes, sin
actuales sistemas de obturacin con resinas compuestas deformaciones y mnimas repeticiones; y

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reproducibilidad de las imgenes) es altamente diente fisurado, el paciente puede referir dolor. En otras
recomendable, sino imprescindible, utilizar ocasiones el paciente puede referir dolor a la simple
posicionadores para la realizacin de dichas radiografas. oclusin, debido a otras causas, tales como un trauma
Con ellos no slo es ms sencillo tomar buenas oclusal, pero ello se suele diagnosticar ya bien por medio
radiografas, sino que adems, si se colocan siempre de de la palpacin o percusin sobre ese diente.
la misma forma, nos facilitarn la comparacin de 9. Incisin quirrgica exploratoria
radiografas tomadas con mucho tiempo de diferencia. La inspeccin, palpacin, sondaje y radiografas pueden
Ello nos permitir poder evaluar si hay cambios o no en dar una orientacin diagnstica clara en algunos casos.
las revisiones a plazo de los tratamientos antiguos, cosa No obstante, en muchos otros, la nica forma de
slo posible si las imgenes tienen la misma proyeccin. establecer el diagnstico es por medio del levantamiento
6. Transiluminacin de un colgajo y observacin de la raz, preferiblemente
Consiste en colocar, con la lmpara del equipo apagada, ayudados por un sistema de magnificacin (lupas de
una fuente de luz a vestibular o bucal del diente aumento o microscopio clnico).
sospechoso, y mirar desde el otro lado. La fuente de luz 10. Flujo pulpar
puede ser desde una luz azul de una lmpara de Los instrumentos que detectan la circulacin pulpar son
polimerizacin hasta la luz del instrumental rotatorio. parte de la nueva tecnologa en desarrollo que
Una luz ms potente es preferible a una de menos probablemente determine la aparicin de nuevos
energa. En caso de existir una grieta en profundidad, el mtodos para determinar la presencia de tejido pulpar
haz de luz se interrumpe en ese punto, ponindose as vital en un diente, que de otra manera, no tendra
de manifiesto algunas de las grietas de dentina. Es respuesta. La mayor parte son aditamentos muy
importante recordar la frecuente presencia de fracturas sensibles que detectan los componentes sanguneos
en esmalte de los dientes de los adultos, incluso adultos pulpares o el flujo sanguneo.
jvenes, siendo trascendente las grietas slo si se
En la espectrometra de longitud de onda dual, la
extienden a dentina. En estos casos la transiluminacin
pulsioximetra y la flujometra de Lser Doppler, los
puede ser de ayuda. No obstante no es una prueba
componentes sanguneos se demuestran al detectar la
definitiva, sino que ayuda a la localizacin de un diente
oxihemoglobina, concentraciones bajas de sangre o
problema ante una sospecha sobre la base de la
pulsaciones en la pulpa. Se aplican sensores a la
exploracin fsica u otras pruebas complementarias
superficie del esmalte casi siempre en posicin vestibular
realizadas.
o lingual.
7. Tincin dentaria
El aparato de lser Doppler mide y determina el flujo
Para determinar la existencia de fisuras dentarias sanguneo de la pulpa dentaria. Se basa en seales de
podemos adems recurrir a la tincin de estas con reflexin variables que dependen de la direccin y la
diferentes colorantes. Se ha sugerido la eliminacin de velocidad de movimiento de los eritrocitos al ser
dentina en el surco teido hasta llegar a dentina limpia, irradiados con la luz del lser. La medicin de flujo
para as establecer la extensin de la fisura. Es sanguneo pulpar por medio del lser Doppler, es una
desaconsejable proceder de este modo en caso de prueba que se basa en el principio real de vitalidad,
encontrarnos con una pulpa sin enfermedad irreversible. dado que la vitalidad pulpar depende ms de la
En casos de lesin irreversible puede ser ms importante vascularidad que de la inervacin; de hecho se ha
realizarla, pues de no eliminar toda la grieta, sta comprobado que el aporte sanguneo puede disminuir
permitir la filtracin bacteriana, y comprometer considerablemente antes que la inervacin degenere.
seriamente el futuro del diente. El uso de esta prueba
Ninguno de estos dispositivos est hoy al alcance del
sigue siendo frecuente, si bien la cada vez ms frecuente
clnico.
utilizacin de sistemas de magnificacin permiten
evidenciar muchas de las grietas sin concurso de los Tenemos varias razones para obtener falsos positivos o
colorantes. falsos negativos, las cuales sern nombradas a
continuacin:
8. Prueba de la mordida
Principales razones para una prueba falsamente
Esta prueba tiene como principal finalidad determinar la
positiva:
existencia de un sndrome de diente fisurado.
Sospechamos de este sndrome en pacientes jvenes El contacto del electrodo o conductos con una
con facetas de desgaste importante y signos de restauracin metlica o con la enca.
apretamiento dental, dolor a la masticacin y ausencia Ansiedad del paciente
de caries. A la anamnesis el paciente refiere dolor al
masticar. El dolor se relaciona ms con el dejar de Licuefaccin al necrosarse puede conducir la
apretar que con el apretar. Para evaluar si esto sucede, corriente a la pinza del aparato
puede colocarse un elemento (cua de madera, por Fallo al aislar y secar los dientes antes de la prueba
ejemplo) en la fosa del diente sospechoso, y hacer ocluir (la saliva acta como conductor)
sobre ella. Al dejar de ocluir, en caso de sndrome de

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Principales razones para que se presenten son peridicos e intensos, mientras que los de origen
respuestas falsamente negativa: psicolgico se mantienen estables y constantes sin
El paciente ha sido fuertemente medicado con patrn temporal y tienden a permanecer localizados (no
analgsicos, narcticos, alcohol o tranquilizantes. se irradian); stos ltimos no despiertan al paciente, por
el contrario los dolores de origen orgnico s lo hacen.
Inadecuado contacto entre el electrodo o el La diabetes y la neuralgia facial atpica son condiciones
conductor del esmalte que podran ocasionar un dolor bilateral. Pero existen
Traumatismo reciente condiciones sistmicas que tambin pueden originar un
Calcificacin excesiva dolor unilateral referido a los dientes, y una causa
frecuente de esta situacin es la neuralgia del nervio
Erupcin reciente de un diente con un pice trigmino, la cual se caracteriza por un dolor
inmaduro espontneo, que semeja una descarga elctrica y de
Necrosis parcial aunque la pulpa sea vital en la mitad corta duracin, acompaado de zonas de gatillo, que se
apical de la raz, ante la ausencia de respuesta a la presenta en alguna de las tres ramas del nervio
prueba elctrica de la pulpa puede parecer que hay trigmino.
necrosis total. Otra condicin que puede originar un dolor unilateral
Poca densidad de corriente en la pulpa durante la referido a los dientes es la insuficiencia coronaria
estimulacin monopolar que sea insuficiente para (angina de pecho e infarto al miocardio), la cual afecta
excitar los nervios que producen la sensacin. generalmente los molares inferiores del lado izquierdo.
La sinusitis maxilar, por su parte, involucra los molares y
Existen muchas condiciones bucales o extrabucales que
premolares superiores, con molestia a la percusin y a la
pueden simular un dolor odontognico y confundir al
palpacin del rea periapical de estos dientes; con
clnico al momento de establecer un diagnstico.
frecuencia, los dientes afectados no presentan
Tanto la gingivitis como la periodontitis rara vez sensibilidad a los cambios trmicos, y el dolor se
ocasionan dolor severo; generalmente, en esas incrementa al inclinar hacia delante la cabeza.
condiciones el dolor es de baja intensidad y larga
Otro tipo de situacin ocurre en aquellos pacientes que
duracin. Por otra parte, el absceso periodontal agudo s
desarrollan sntomas neuralgiformes a partir de alguna
puede desencadenar un dolor intenso, el cual cede al
enfermedad dental o bucal. Las prtesis dentales
establecer el drenaje del exudado acumulado.
deterioradas y los desbalances oclusales son las causas
Las lesiones inflamatorias, degenerativas y neoplsicas ms comunes.
de las estructuras dentales, adems de factores
Diagnstico y tratamiento de las enfermedades
emocionales y tensionales son las causas ms comunes
pulpares inflamatorias basados en la clasificacin
de dolor en los dientes, boca y regin peribucal. El
de las guas prcticas de estomatologa
clnico es responsable de establecer si el dolor que
conduce al paciente a la consulta es de origen dental o A continuacin nos referiremos al diagnstico y
no dental, y en ste ltimo caso, debe referirlo al tratamiento de las enfermedades pulpares inflamatorias
especialista apropiado. En el diagnstico diferencial segn la clasificacin establecida por las Guas Prcticas
deben considerarse ciertas caractersticas del dolor, tales Clnicas de Estomatologa.
como zonas gatillo o dolores de cabeza, y condiciones El diagnstico preciso de la enfermedad pulpar es la
sistmicas tales como la enfermedad de las arterias fase ms importante del tratamiento endodntico en
coronarias o una historia de neoplasias. el que se evalan los factores sistmicos y locales. Este
Se enumeran las siguientes condiciones sistmicas y se logra a travs de los mtodos de diagnstico.
locales que pueden provocar dolor en los dientes y El interrogatorio nos da la historia de la enfermedad
estructuras vecinas: dolor psicgeno, dolor fantasma, y sntomas que sufre el paciente.
sndromes vasculares, enfermedad cardiovascular, Examen clnico extraoral: cara, labios y cuello.
lesiones en cerebro y mdula espinal, neuralgias
craneofaciales, sinusitis y tumores de los senos Examen clnico intraoral: inspeccin de tejidos duros
paranasales, enfermedades sistmicas y seas crnicas, y blandos, palpacin, percusin, movilidad y sondaje.
sndromes de contractura muscular y sntomas inducidos Existen adems los medios auxiliares para el
por drogas. diagnstico muy utilizados en Endodoncia pues son
Para descartar las condiciones anteriores como causas de gran utilidad:
del dolor, podemos ayudarnos con ciertas Radiografas.
caractersticas: el dolor de origen dentario tiende a ser
unilateral, mientras que un dolor bilateral tiene, Pruebas de vitalidad: mecnica, trmica y
probablemente, un origen no dental; el dolor elctrica.
generalizado puede deberse a una enfermedad sistmica Transiluminacin.
o a lesiones que ocupan espacio; los dolores vasculares Test anestsico.

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Hiperestesia dentinaria: Su tratamiento constituye Uso de pastas dentales abrasivas


una accin preventiva contra las enfermedades pulpares.
Erosin qumica
Definicin
Se define como una respuesta exagerada frente a los Abrasin y atricin
estmulos sensitivos, tctiles, trmicos, qumicos u Frenillos patolgicos
homeostticos, que afectan a la dentina expuesta con Disfuncin oclusal
tbulos abiertos y permeables. Se presenta como una
sensacin dolorosa de intensidad variable, desde leve a Movimientos ortodncicos incorrectos
moderada, que puede llegar a convertirse en una Mala posicin dentaria
molestia constante. Cualquier alteracin del complejo
dentino-pulpar, si no es tratada, puede actuar como
Mala higiene bucal
irritante y desencadenar un proceso inflamatorio pulpar. Algunos tipos de dieta
Es una afeccin comn, por lo que un gran nmero de Diagnstico clnico
pacientes acuden a la consulta aquejados de ella. Es necesaria una historia clnica detallada, junto a un
La hipersensibilidad dentinaria se caracteriza por un examen clnico y radiogrfico. El diagnstico definitivo
dolor agudo, breve y localizado inmediatamente despus es ms difcil cuando coexisten causas clnicas de
de actuar un estmulo. Presumiblemente el dolor de la pulpitis reversible y una dentina expuesta.
dentina se debe al movimiento de lquidos dentro de los Al realizar el interrogatorio a pacientes y familiares nos
tbulos dentinarios (segn la teora hidrodinmica). Si la refieren dolor que se caracteriza por:
dentina est expuesta por abrasin, erosin, atricin,
recesin gingival, tratamiento periodontal, o defectos Aparecer con estmulos sensitivos.
anatmicos, la pulpa puede reaccionar con dolor agudo y Ser punzante.
bien localizado, de corta duracin a los estmulos Tolerable por el paciente y de poca carga funcional.
osmticos, trmicos, qumicos o mecnicos. Cualquier
alteracin del complejo dentino-pulpar, si no es tratada, Se localiza con precisin.
puede actuar como irritante y desencadenar un proceso Cesa rpidamente al cesar el estmulo.
inflamatorio pulpar. Cuando existe un factor etiolgico
especfico que causa la sensibilidad (caries, fracturas,
No hay antecedentes de dolor espontneo.
micro filtraciones, tratamiento restaurador reciente), los Examen clnico
dientes con pulpa vital pueden tener sntomas idnticos Al realizar la exploracin clnica podemos encontrar:
a la hipersensibilidad dentinaria. Aunque, si aparecen en Recesin gingival con dentina cervical expuesta.
estas situaciones, es apropiado un diagnstico de
pulpitis reversible. Es una afeccin comn, por lo que un Lesiones cervicales de abrasin, erosin y atricin
gran nmero de pacientes acuden a la consulta con dentina expuesta.
aquejados de ella. Secuela de trauma.
Teora hidrodinmica de la hipersensibilidad Cspides agrietadas.
dentinaria (de Brnnstrm)
Complicacin de ciruga periodontal.
La zona de tbulos dentinarios mejor inervada se
encuentra cerca de los cuernos pulpares; muchos de Consecuencia de un raspado y alisado de la
ellos contienen fibras nerviosas. Estas fibras nerviosas superficie radicular.
estn muy prximas a los odontoblastos pulpares, Disfuncin oclusal.
aunque las conexiones directas no son evidentes. Estos
dos tipos de clulas podran estar relacionados con Bruxismo.
conexiones biomecnicas y participar en la transmisin Pruebas diagnsticas:
de estmulos sensoriales. Transiluminacin:
La teora hidrodinmica de Brnnstrm postula que el - Translcida.
movimiento de fluidos a travs de los tbulos dentinarios Pruebas elctricas
provoca dolor. Estmulos como el fro, el desecado o los - Positiva. Sensibilidad aumentada.
dulces, pueden producir movimiento del fluido Pruebas trmicas
dentinario. Este movimiento provocara la estimulacin - Positiva. Sensible al calor y al fro.
de las fibras nerviosas nociceptivas localizadas en la Percusin
interfase pulpa-dentina. - Negativa.
Etiologa Examen radiogrfico
Diversas son las causas que producen la exposicin - Solo es til para detectar caries proximales si existen,
dentinaria: ya que no se observan otras alteraciones radiogrficas.
Tcnica de cepillado incorrecto

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Tratamiento: pulpa ha alcanzado el lmite mximo de tolerancia


Podemos reducir la hipersensibilidad dentinaria: fisiolgica, la respuesta dolorosa ocurrir frente a los
estmulos mecnicos, trmicos y elctricos. Si en este
Disminuyendo la permeabilidad de los tbulos
momento, no se elimina la causa que ocasion este
expuestos (aplicacin de resinas, fluoruros y una fina
estado y continua la irritacin de la pulpa, pasar a una
capa de barniz, sales de oxalato, radiacin lser)
pulpitis irreversible.
Reduciendo la sensibilidad de las fibras nerviosas Diagnstico clnico
dentinarias con geles, dentfricos o colutorios Al realizar el interrogatorio a pacientes y familiares nos
desensibilizantes (con nitrato potsico, flor...). refieren dolor que se caracteriza por:
Se utilizan varios agentes teniendo en cuenta su modo
se accin, que puede ser:
Sensacin dolorosa a los cambios trmicos (fro y
calor).
Reducir la solubilidad del calcio.
El tiempo refractario de la sensacin dolorosa es
Ocluir los tbulos dentinarios. mnimo y sta desaparece rpidamente al cesar el
Estabilizar la membrana celular para reducir los estmulo.
potenciales de accin que desencadenan la No hay antecedentes de dolor espontneo.
respuesta de dolor. Examen clnico
Se han empleado diferentes desensibilizantes como
fenoles, sales de estroncio, nitrato de plata,
Evidencia de caries, recidiva u obturacin defectuosa.
formaldehdo, oxalato de potasio, y flor en diferentes Secuela de trauma.
formas y concentraciones. Cspides agrietadas.
La tendencia actual del tratamiento de la hiperestesia
dentinaria est encaminada a:
Lesiones cervicales con dentina expuesta.
I.-Obturacin mecnica de los tbulos mediante Enfermedad periodontal.
selladores dentinarios: Disfuncin oclusal.
Lacas o barnices. Bruxismo.
Adhesivos dentinarios.
Pruebas de diagnstico
II.-Estimular la formacin de dentina reparativa para
Transiluminacin: Translcida.
obliterar los tbulos.
Pruebas elctricas: Positiva. Sensibilidad aumentada.
Laserterapia.
Pruebas trmicas: Positiva. Sensible al calor y al fro.
III.-Combinacin de ambas, laserterapia con flor. Percusin: Negativa.
Tcnica operatoria: Examen radiogrfico: Slo es til para detectar caries
Aislamiento relativo del diente. proximales si existen, ya que no se observan otras
Secado con algodn o aire suave sobre la zona alteraciones radiogrficas.
a tratar. Tratamiento:
Aplicacin de flor en solucin, barniz o gel. 1) Eliminar la causa:
Aplicacin de laserterapia en la zona afectada. a) Caries
Indicar al paciente no ingerir alimentos hasta Caries grado II: Eliminar tejido cariado, proteccin del
pasada 2 horas, y no cepillar la zona tratada complejo dentino pulpar y obturacin definitiva.
hasta las 12 horas Caries grado III: Eliminar tejido cariado, proteccin
Realizar diariamente o en das alternos de 3 a 5 del complejo dentino pulpar y obturacin
sesiones. definitiva.
Obturacin con resina cuando la prdida de Caries grado IV: Eliminar tejido cariado, proteccin
tejido es considerable o existe recidiva despus del complejo dentino pulpar, (recubrimiento
de los tratamientos aplicados. pulpar directo con hidrxido de calcio) y obturacin
I) Pulpitis inicial (pulpitis reversible) definitiva.
b) Microfiltraciones: Retirar obturaciones, evaluar el
Hiperemia pulpar
tejido remanente, colocar base intermedia y
Estamos en presencia de una pulpitis inicial reversible obturacin definitiva.
cuando se altera la microcirculacin en el tejido pulpar y c) Traumatismos: Proteccin del complejo dentino pulpar
aumenta la velocidad de la sangre circulante, cuando y obturacin definitiva.
los sntomas y signos clnicos se corresponden con una
2) Laserterapia: aplicacin de lser en la cavidad
hiperemia. Es un estado pre-inflamatorio que denota
despus de retirar el tejido cariado, la obturacin con
una congestin sangunea y constituye una
seal de alerta que indica que la resistencia de la
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filtracin, o evaluado el diente traumatizado y aplicar en Homeopata: de acuerdo a la individualidad de cada


la proyeccin del pice radicular. paciente se pueden indicar los siguientes
Pulpitis transitoria medicamentos: Belladona, Coffea, Chamomilla,
Es la fase en que la pulpa se encuentra con un proceso Lachesis, Bryonia, Pulsatilla, Stafisagria, Kreosotum.
inflamatorio amplio y se detectan clulas inflamatorias Sugestin e hipnosis: se utilizarn tcnicas de
crnicas en el tejido, pero no en suficiente magnitud sugestin para disminuir el dolor y ayudar a la
como para considerar la existencia de exudado, implica cooperacin del paciente durante el tratamiento.
una pulpa inflamada que conserva la vitalidad, y que
3) Laserterapia.
mantiene la capacidad reparadora suficiente para
recuperar la salud si se elimina el irritante que la causa. Se aplica en la cavidad antes de realizar la obturacin
Se clasifica como una etapa transitoria. definitiva.
Diagnstico clnico Se aplica en la proyeccin del pice radicular.
Interrogatorio: a pacientes y familiares. 4) Pulpotoma.
Evidencia de caries dental, restauracin fracturada, De no remitir la sintomatologa dolorosa con las
tratamiento restaurador reciente o cspides fisuradas. El teraputica anteriores se realizar una pulpectoma
dolor es transitorio de leve a moderado que puede cameras o pulpotoma con el objetivo de mantener la
aparecer espontneo aunque no sea continuo, demora pulpa de los conductos radiculares vitales, mediante la
un tiempo en desaparecer y se alivia con analgsicos. amputacin coronal y la aplicacin de un medicamento
Durante las pruebas de vitalidad la pulpa reacciona ms que desinfecte y fije el remanente pulpar sin desvitalizar
al fro que los dientes normales y con mayor rapidez que el tejido. Esta tcnica consiste en extirpar la totalidad
al calor, se muestra hipersensible en las pruebas de la pulpa coronal, y dejar intacto el tejido vital de los
elctricas. La percusin suele ser negativa. conductos radiculares, los muones de la pulpa radicular
Radiogrficamente el espacio del ligamento periodontal y amputada se cubren con un medicamento que propiciar
la lmina dura son normales y solo es til para detectar la cicatrizacin o fijacin del tejido, ms all de la
caries proximales si existen, ya que no se observan otras interfase apsito-medicamentoso y mun pulpar.
alteraciones radiogrficas. Antes de decidir la aplicacin de esta teraputica ser
Tratamiento: necesario evaluar los signos clnicos y la edad del
La eliminacin de la causa de irritacin debe hacer que paciente, debiendo cumplirse los siguientes requisitos:
cedan la inflamacin de la pulpa y los sntomas. Sangramiento normal (Que no exceda 5 min.).
1) Eliminar la causa. Caractersticas del tejido pulpar remanente (no
Eliminar la caries. licuefaccin).
Retirar obturacin con filtracin. Grado de destruccin coronaria, con posibilidad de
Tratar la lesin traumtica. restauracin.

Tratar la abrasin o atricin.


Valoracin del medicamento a utilizar segn la edad.
Indicaciones:
Ajuste oclusal.
Molares permanentes con signos de vitalidad pulpar.
Tratamiento del bruxismo.
En dientes permanentes inmaduros.
Tratar o remitir la enfermedad periodontal.
Tcnica operatoria para la realizacin de la pulpotoma:
2) Sedacin pulpar.
Radiografa periapical previa y diagnstico.
Durante 48 horas con cura de oxido de zinc y Anestesia del diente a tratar, nunca intrapulpar.
eugenol.
Eliminar caries remanente.
Acupuntura: Ig 4, Ig 19, Ig 20, Id 18, E 2, 3, 4, 5, 6, Aislamiento absoluto.
7, 43, 44; Vc 24, Vg. 26.
Acceso cameral.
Digitopuntura: aplicar fuerte presin en los puntos Amputacin y remocin de la pulpa cameral
acupunturales antes descritos. con fresa redonda # 5 o cucharilla con filo.
Auriculopuntura: puntos de analgesia dental superior Lavado con solucin salina o agua destilada.
e inferior, mandbula o maxilar, ansioltico y Hemostasia con mota de algodn estril.
shenmen. Laserterapia.
Propleos: se coloca mota de tintura de propleos al Evitar detritus y excesiva presin sobre el tejido
5% durante 5 minutos. pulpar remanente.

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Seleccin del medicamento a utilizar para la presin), lo que puede llegar a causar interrupciones del
proteccin pulpar: sueo.
Hidrxido de calcio (molares permanentes Cuando, adems, hay hipersensibilidad a la mordida, la
jvenes e incisivos traumatizados con pulpitis irreversible se acompaa de una periodontitis
pices inmaduros). apical aguda. En este caso, la inflamacin de la pulpa se
Formocresol diluido a la quinta parte por ha extendido a los tejidos perirradiculares para producir
5 minutos (molares permanentes en una combinacin de sntomas pulpares y
adultos). perirradiculares.
Otros como el glutaraldehido al 2 %, el La respuesta a las pruebas de vitalidad con estimulacin
sulfato frrico. trmica puede ser igual que en la pulpitis reversible,
Radiografa de comprobacin. pero el dolor persiste despus de quitar el estmulo. El
calor intensifica la respuesta al progresar la inflamacin,
Colocacin de base intermedia y restauracin.
y el fro tiende a aliviar el dolor en las fases avanzadas
Controles clnicos y radiogrficos cada 3 meses de la pulpitis (Fibras A-delta no viables). La sensibilidad
hasta el ao. a la percusin indica una pulpitis irreversible con
II) Pulpitis irreversible aguda periodontitis apical aguda. Radiogrficamente la zona
periapical suele tener una configuracin normal, aunque
Es un estado inflamatorio avanzado de la pulpa en el
podemos observar un ligero ensanchamiento en las
que existe gran compromiso vascular y se presenta dolor
fases avanzadas de la pulpitis.
intenso. Se incluye dentro de este aspecto, por tener
similares caractersticas e igual tratamiento la Diagnstico clnico
clasificacin de pulpitis serosa y pulpitis supurativa de Interrogatorio: a pacientes y familiares.
acuerdo a la Tercera Clasificacin Internacional de Refiere: Dolor.
Enfermedades. Caractersticas del dolor:
A causa del entorno en que se encuentra la pulpa, una Espontneo y provocado, de moderado a severo.
respuesta inflamatoria intensa puede conducir a un
aumento perjudicial de la presin tisular, que sobrepase Pulstil.
la capacidad de los mecanismos compensadores de la Constante y persistente.
pulpa vital, impidiendo la recuperacin de su salud. El Irradiado en los estadios iniciales de la inflamacin
proceso inflamatorio se extiende de forma
pulpar.
circunferencial y progresiva a travs de la pulpa,
perpetuando el ciclo destructor. Localizado en los estadios avanzados de la
Diagnstico clnico: inflamacin pulpar.
La intensidad de los sntomas clnicos vara segn va Aumenta con los cambios posturales. Prolongado
aumentando la respuesta inflamatoria; depender del despus de la prueba trmica.
grado de presin intrapulpar y de la viabilidad de las Aumenta con el calor y disminuye con el fro.
fibras nerviosas.
Pueden existir perodos de alivio.
La pulpitis irreversible puede ocasionar un dolor agudo
con la aplicacin de estmulos trmicos, que persiste Examen clnico:
despus de eliminar el estmulo (afectacin inflamatoria Caries.
de las fibras nerviosas A-delta). Restauraciones profundas.
Cuando cede el dolor exagerado puede persistir una
molestia sorda de carcter pulstil (afectacin
Secuela de trauma dentario.
inflamatoria de las fibras nerviosas C nociceptivas). El Exposiciones pulpares.
dolor espontneo (no provocado) es tambin Dientes agrietados.
caracterstico de la pulpitis irreversible. Si el dolor de la
pulpa es prolongado e intenso, los efectos excitadores Enfermedad periodontal.
centrales pueden producir dolor referido. Cuando el Disfuncin oclusal.
dolor de las fibras C predomina sobre el de las fibras A-
Bruxismo.
delta, el dolor es ms difuso y disminuye la posibilidad
de identificar el diente causal mediante pruebas de Transiluminacin:
vitalidad. Translcida.
En un diente con pulpitis irreversible, a veces, el fro Pruebas elctricas:
proporciona alivio del dolor intenso (por la
Positiva.
vasoconstriccin y disminucin de la presin tisular). En
ocasiones, los cambios de postura (tenderse o inclinarse Sensibilidad aumentada o disminuida de acuerdo a la
hacia delante) provocan dolor (por aumento de la severidad del dao pulpar.

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Pruebas trmicas: lograr el desgaste compensatorio que permita el


Positiva. Sensible al calor y al fro. acceso directo a los conductos.
Percusin: Conductometra con rayos X comprobatorio.
Pulpectoma total con limas del grosor adecuado.
Negativa.
Preparacin biomecnica hasta eliminar la zona
Cuando la pulpa esta inflamada en su totalidad y en de predentina con limas Hedstrm o limas K, sin
un perodo muy avanzado de la afeccin, pudiera ser deformacin del conducto.
positiva pues ya es inminente el paso de la Irrigacin con soluciones inocuas como suero
inflamacin a los tejidos apicales. fisiolgico, agua destilada estril, agua de cal o
Examen radiogrfico: hipoclorito de sodio al 0,5 % (solucin Dakin).
No se observan cambios radiogrficos, solo si Se utilizar la solucin quelante de EDTA (sal
existe una lesin de caries o sdica del cido dietil amino tetractico) en
recidiva de caries bajo una obturacin prxima a la aquellos conductos constrictos para facilitar la
cmara pulpar. instrumentacin y en todos los dientes con la
Tratamiento: ltima lima para eliminar el barro dentinario de las
La pulpitis irreversible requiere el tratamiento paredes del conducto lo que favorece la accin
endodntico. El ajuste de la oclusin reduce el dolor medicamentosa y permite un mejor sellado. El
postoperatorio en pacientes cuyos dientes tienen EDTA se llevar al conducto en forma de gotas,
inicialmente sensibilidad a la percusin, vitalidad pulpar, humedeciendo la lima en la solucin o gel.
y dolor preoperatorio. Al terminar la instrumentacin se irriga
El tratamiento indicado es radical total: la abundantemente, se aspira y seca el conducto
biopulpectomia (Es la extirpacin total del tejido pulpar con conos de papel estril.
vital afectado, la preparacin y acondicionamiento del Se procede a la obturacin del conducto con
sistema de conductos y la obturacin de este con un conos de gutapercha y cemento sellador
material que cumpla los requisitos de biocompatibilidad utilizando tcnica de condensacin lateral,
a la vez que logre un sellado hermtico tanto en longitud combinada con la vertical o gutapercha
como en ancho), la que se debe realizar en una sola termoplstica u otro tipo.
sesin. Se realiza rayos X comprobatorio.
Pulpotoma: como una solucin temporal ante lo De no poder concluirse el tratamiento, se coloca
imposibilidad de realizar la biopulpectomia. (No es lo una bolilla de algodn estril seca o cura de
ms indicado). hidrxido de calcio en el conducto y obturacin
temporal de cemento de policarboxilato o
Acupuntura, digitopuntura y auriculopuntura: Se
materiales de obturacin temporal que no
puede utilizar para lograr la analgesia del diente.
contengan eugenol, hasta su prxima visita.
Hipnosis y sugestin: ayuda a lograr la cooperacin Se archivan las radiografas realizadas durante el
del paciente en el tratamiento. tratamiento.
Tcnica operatoria para la realizacin de la Se evoluciona realizando controles clnicos y
biopulpectomia radiogrficos a los tres, seis y doce meses.
(Tratamiento pulpo radicular): Dolor reflejo
Radiografa periapical y diagnstico. La extensin de la respuesta inflamatoria al peripice
facilita la localizacin del diente causal ya que el tejido
Anestesia del diente a tratar.
periapical contiene receptores para el dolor y la presin
Eliminacin de tejido cariado (propioceptores). En cambio, el paciente tiene
Conformacin de la cavidad del acceso cameral, problemas para localizar el origen de una pulpitis aguda
hasta dentina profunda a alta velocidad. y crnica. La pulpitis irreversible puede referirse a otras
Aislamiento absoluto y aseptizacin del campo zonas de la misma arcada o de la arcada opuesta, o
operatorio. tambin a estructuras alejadas del diente afectado.
Acceso a la cmara pulpar a travs de la dentina Caractersticas del dolor referido:
con fresa redonda a baja velocidad en sentido al El dolor es referido a la arcada opuesta del mismo
eje longitudinal del diente buscando la entrada del lado nicamente por los dientes posteriores.
o de los conductos.
No se registra dolor referido de los incisivos a los
Rectificacin y destechado de la cmara con fresa
dientes posteriores, y viceversa.
redonda y utilizacin de la fresa Gates para

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El dolor referido raramente procede de los dientes alimentos impactados dificultan el drenaje o se produce
anteriores. una inoculacin repentina de contaminantes en el tejido
pulpar.
El dolor referido no atraviesa la lnea media.
Pulpitis irreversible crnica hiperplsica: A veces,
la irritacin crnica de bajo grado, con abundante
vascularizacin, tpica de personas jvenes, da lugar a
un crecimiento rojizo, con forma de coliflor, del tejido de
la pulpa a travs y alrededor de una exposicin cariosa.
Esta proliferacin de tejido granulomatoso se conoce
como plipo pulpar, y suele recubrirse por epitelio de la
mucosa oral.
El plipo contiene pocas fibras nerviosas, por lo que es
relativamente insensible al tacto. Aunque sangra
fcilmente al sondear la cavidad. Es indoloro. Las
pruebas trmicas y elctricas pueden dar respuestas
normales. Y tampoco se aprecian signos radiogrficos
periapicales. Antes de iniciar el tratamiento de conductos
es necesaria la eliminacin del plipo con una cureta
afilada.
Diagnstico clnico:
Interrogatorio: a pacientes y familiares
Refiere: Dolor
Caractersticas del dolor:
Ocasional localizado.
Leve de corta duracin.
Aumenta con la presin sobre el tejido pulpar
expuesto.
Puede presentar molestias con los cambios trmicos.
III) PULPITIS CRNICA IRREVERSIBLE Examen clnico:
Es un estado inflamatorio avanzado de la pulpa donde Exposicin pulpar de larga evolucin por caries
existe gran compromiso vascular en el que se presenta crnica o fractura coronaria.
dolor moderado o ligero. Se presenta en la evolucin de Pulpa ulcerada color oscuro.
una pulpitis reversible con resistencia a la agresin, de
baja intensidad y larga duracin; aparece una lcera o Pulpa hiperplsica, en forma de coliflor de color rojo
un tejido hiperplsico en el tejido pulpar. plido.
Roig describe la pulpitis crnica irreversible como una Restauracin profunda sobre una exposicin pulpar.
respuesta inflamatoria del tejido pulpar a un irritante Diente con antecedentes de pulpitis reversible.
que no produce dolor debido a la disminucin de la
Transiluminacin:
presin intrapulpar por debajo del umbral de los
receptores para el dolor, debido a que los productos de Translcida
la zona exudativa: Prueba elctrica:
Drenan hacia la lesin cariosa. Positiva.
Son absorbidos por la circulacin venosa o linftica. Sensibilidad disminuida.
Se diseminan a una zona de tejido adyacente. Pruebas trmicas:
Usan cualquier combinacin de estas vas para no Aumento discreto a los estmulos trmicos.
elevar la presin. Percusin:
Puede representar la conversin de la pulpitis irreversible Negativa.
sintomtica a un estado latente.
Examen radiogrfico:
Pulpitis irreversible crnica ulcerosa: se caracteriza
por la formacin de un absceso en el punto de No se observan cambios radiogrficos, solo si existe
exposicin cariosa. una lesin de caries o fractura coronaria que se
comunica con la cmara pulpar.
No produce dolor. Aunque ste puede aparecer si los

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Tratamiento: Otras entidades que causan dolor dental


Radical total, es decir una biopulpectomia (descrita En la literatura mdica odontolgica se describen varias
anteriormente). entidades que pueden desencadenar dolores dentales,
en este acpite describiremos algunas de ellas.
Si la formacin radicular es incompleta se realizar la
Sndrome del diente fisurado
pulpotoma o pulpectoma cameral con hidrxido de
calcio puro con la finalidad de lograr que se Las fracturas incompletas pueden o no ir acompaadas
complete la formacin radicular. de sintomatologa clnica, sin embargo, la entidad
denominada "diente fisurado" est caracterizada por un
Hipnosis y sugestin: para ayudar en la cooperacin dolor agudo a la masticacin y dolor agudo, breve al fro.
del paciente durante el tratamiento. Estas fisuras pueden afectar tanto a dientes vitales como
Tcnica operatoria para la ejecucin de la a los no vitales y a aquellos tratados endodnticamente,
pulpotoma o pulpectoma cameral en presencia obviamente con una sintomatologa diferente. Se habla
de un plipo pulpar o lcera: de que la sintomatologa variar de acuerdo al grado de
Radiografa periapical previa y diagnstico. compromiso pulpar; por lo tanto, el diente con el
Anestesia del diente a tratar, nunca intrapulpar. sndrome del diente fisurado, a medida que evoluciona,
Retirar, si existiera, el plipo pulpar con bistur, puede presentar sntomas muy diversos que pueden
cucharilla, cureta periodontal o alta velocidad. confundirse con otras afectaciones pulpares,
periodontales o cuadros de dolor miofacial o articular.
Eliminar caries remanente.
Para diagnosticar este sndrome es indispensable el
Aislamiento absoluto. examen visual en el cual los dientes deben estar secos y
Acceso cameral. se deben observar con el reflejo de la luz en varios
Amputacin y remocin de la pulpa cameral. ngulos. Se debe sospechar cuando hay restauraciones
Lavado con solucin salina o agua destilada. clase I o II, aunque tambin se presenta en dientes
sanos, en donde puede haber una hipersensibilidad
Hemostasia con mota de algodn estril.
inexplicable y constante de la pulpa que puede progresar
Evitar detritus y excesiva presin sobre el tejido a una odontalgia persistente, acompaada de molestia
pulpar remanente. aguda a la masticacin. Esta entidad no se hace
Laserterapia. evidente en las radiografas, a menos que haya
Seleccin del medicamento a utilizar para la avanzado a fractura radicular y las manifestaciones sean
proteccin pulpar: evidentes en los tejidos de soporte.
Radiografa de comprobacin. Consiste en la fractura incompleta de un diente cuya
Colocacin de base intermedia y restauracin. pulpa conserva la vitalidad. Afecta a esmalte y dentina, y
Controles clnicos y radiogrficos cada 3 meses en algunos casos, a la pulpa dental.
hasta el ao. Una fractura incompleta fina del diente puede dar lugar
a dolor pulpar.
Cuando algunas partes de la corona se separan por las
fuerzas de la oclusin, la dentina queda expuesta de
forma momentnea y como resultado del movimiento
hidrosttico del lquido dentro de los tbulos, el paciente
experimenta dolor. Segn el nivel de la fisura, el
paciente puede tener sntomas de hipersensibilidad, de
pulpitis irreversible, o la pulpa puede experimentar
necrosis.
Dolor a la masticacin, con patrones variables de dolor
referido y sensibilidad a los cambios trmicos. El sntoma
ms comn es el dolor agudo que ocurre al liberar la
presin al dejar de morder.
Diagnstico:
Es difcil ya que no se ve una causa evidente del
problema. Nos ayudar hacer morder al paciente una
cua; el dolor al soltar la presin constituye una
indicacin fuerte de la presencia de un diente fisurado.
Se puede complementar con la ayuda de una luz de
fibras pticas que transilumine la lnea de fractura, o con
el empleo de colorantes (azul de metileno) que tian la
fisura. Raramente se detectan las fisuras

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radiogrficamente. Si la fisura se extiende a nivel terminar el da. La vaguedad del dolor es muy
radicular se puede observar un defecto periodontal, en importante, por cuanto es de esperar que se est
forma de una bolsa estrecha y profunda adyacente a la lidiando con una pulpalgia crnica, aunque las pruebas
fractura. Tendremos un sondaje periodontal aumentado diagnsticas den resultados muy similares a las de una
en un solo punto. Seguramente la pulpa ya se habr pulpa normal o hiperreactiva. Es muy peculiar que los
necrosado. dientes afectados no suelan ser sensibles a la percusin
Tratamiento: pero s a la masticacin. Las radiografas no muestran
El tratamiento urgente consiste en la eliminacin cambios perirradiculares o pueden presentar un espacio
inmediata de los contactos oclusales del diente. El ensanchado del ligamento periodontal o resorcin apical
tratamiento definitivo intenta conservar su vitalidad con externa.
un recubrimiento cuspdeo completo para evitar la Dolor post-operatorio
extensin de la fisura hacia la pulpa y la raz. Si no La hiperextensin apical de residuos necrticos, de
tratamos el diente, la afeccin puede avanzar hacia una instrumentos, de puntas de papel, medicamentos o
pulpitis irreversible o una necrosis; as como dar lugar a materiales de obturacin y las perforaciones puede dar
una fractura vertical radicular. En principio el sndrome lugar a dolor posoperatorio. La mayor parte del dolor
del diente fisurado cursa con una afeccin pulpar posoperatorio se presenta durante el primer da despus
reversible, por lo que el tratamiento de conductos est de iniciar el tratamiento endodntico. Cabe destacar que
contraindicado. De hecho, cuando el proceso evoluciona generalmente los pacientes que se presentan
a una afeccin pulpar irreversible (formalmente ya no asintomticos antes del tratamiento, experimentan una
sera un sndrome de diente fisurado), el tratamiento baja frecuencia de dolor post-operatorio.
obliga ya a un tratamiento de conductos, y el pronstico Clasificacin y tratamiento de las afecciones
empeora notablemente, al perder la capacidad pulpares propuesto por Tobon
reparadora de la pulpa dental. I.- Pulpa vital reversible
Si el tratamiento de conductos se realiza sin ser II- Pulpa vital irreversible
necesario, lo cual es relativamente comn por la
III- Pulpa no vital aguda
dificultad diagnstica de la entidad, el pronstico es igual
de malo que en los casos en que existe afeccin pulpar IV- Pulpa no vital crnica
irreversible. Si se hace tratamiento de conductos, el Esta clasificacin es mucho ms sencilla, no necesita
diente acabar, con mucha probabilidad, rompindose, estudios histopatolgicos y se basa fundamentalmente
en el lapso de meses a un par de aos, y cabe por ello en el anlisis de los sntomas y signos clnicos.
plantearse la idoneidad de proceder con l. El autor haciendo un anlisis de los sntomas y signos
Sndrome de la pulpa estresada presentados por el paciente realiza el diagnstico,
El trmino "pulpa estresada" describe aquella pulpa basado en el cual establece un determinado tratamiento.
dental vital que ha sido sometida a repetidos daos, Las caractersticas del dolor en los diferentes casos son:
incluyendo trauma operativo, accidentes u otros cambios I- Pulpa vital reversible
patolgicos. Este trmino es un concepto clnico y no Dolor provocado, agudo y de corta duracin
una entidad histolgica. Aunque la pulpa estresada es Cesa al desaparecer los estmulos (Fro, calor, dulces o
usualmente asintomtica, ella se puede deteriorar cidos)
rpidamente y llegar a un estado de enfermedad o
Se estima que es un dolor dentinal.
necrosis. La preparacin de coronas, de pines, las
restauraciones defectuosas, las fisuras, etc. pueden II- Pulpa vital irreversible
transformar la pulpa de un estado de estrs asintomtico Dolor de larga evolucin
a un estado de enfermedad pulpar. Se desencadena con fro, cidos, dulces, hasta
El diagnstico de una pulpa estresada puede hacerse presentarse con calor y se hace intolerable.
bajo la observacin de la reaccin ansiosa del paciente Puede ser provocado o espontneo
ante estmulos trmicos o elctricos. Una pulpa No desaparece al cesar el estmulo
estresada responder a la prueba del fro con dixido de Es un dolor pulpar: se presenta con calor, masticacin,
carbono de manera disminuida que puede ser mal cambios posturales, puede haber dolor a la percusin.
diagnosticada como una pulpa normal o no vital.
III- Pulpa no vital aguda
Oclusin traumtica
Sintomatologa clara y precisa.
Un diente traumatizado por bruxismo o por una
Dolor constante, provocado o espontneo,.
restauracin que se encuentra en hiperoclusin suele
reaccionar igual que un diente que se encuentra El fro mejora temporalmente la reaccin dolorosa.
presentando una pulpalgia leve, debido a que puede Existe edema intra o extra oral, movilidad marcada y
estar hipersensible al fro y el dolor puede ser vago. El extrusin.
dolor en este caso es caracterstico al despertar y al

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Al examen radiogrfico se observa rea periapical la boca. Esta condicin se presenta en la etapa media de
radiolcida. la vida con predisposicin por el sexo femenino.
IV- Pulpa no vital crnica Dolor del miocardio: El dolor del miocardio referido al
Por lo general es asintomtica maxilar inferior generalmente es unilateral en el lado
El paciente relata historia de dolor anterior. izquierdo, sin embargo se ha reportado el dolor bilateral.
Se afectan los hombros, la espalda, el cuello, los brazos
No hay respuesta a los estmulos.
y el maxilar inferior, zona zigomtica y maxilar inferior.
Existe cambio de coloracin y puede aparecer una El dolor es descrito como una sensacin quemante en la
fstula. lengua y en el paladar duro, inducidos por esfuerzos o
Tobn describe la dinmica de la enfermedad pulpar, lo tensin emocional. La presencia de este dolor
que nos permite comprender mejor la evolucin de la relacionado con afecciones cardacas, resalta la
sintomatologa dolorosa, as como los signos que importancia de la toma de la historia clnica. El
aparecen en las diferentes fases de la afeccin pulpar. diagnstico implica entonces la exclusin de los dientes
Dinmica de la enfermedad pulpar. como factor etiolgico y el examen por parte del
odontlogo y el mdico.
Sinusitis maxilar: Debido a que las races de los
dientes superiores se extienden hacia el piso del seno
maxilar, es lgico pensar que los procesos infecciosos
que involucran a la membrana sinusal simulen dolor
dental. Las caractersticas ms comunes de dolor son:
dolor sordo, crnico en la regin malar y maxilar, debido
a que la mayora de las sinusitis son de carcter crnico
y alrgico; sin embargo, puede haber sinusitis agudas,
en las cuales el dolor cambia de carcter, convirtindose
en dolor agudo, punzante y palpitante con sensacin de
presin. El dolor es referido a varios o todos los dientes
del maxilar superior del lado afectado, los cuales se
encuentran sensibles a la prueba de percusin. Existe
dolor a los cambios posturales y dolor cutneo.
Es importante destacar que debido a la cercana de las
races de los dientes posteriores superiores con el seno
maxilar, es posible que la sinusitis maxilar aguda sea
consecuencia de la diseminacin de la infeccin
Cuando, siguiendo este patrn, logramos realizar el periapical hacia el seno, por lo que en el proceso de
diagnstico de la afeccin pulpar es posible instaurar el diagnstico cada diente que est posiblemente
tratamiento adecuado, para lo que este autor propone: involucrado debe ser evaluado por separado. El
I- Pulpa vital reversible Recubrimiento pulpar. diagnstico se facilita haciendo uso de las pruebas
II- Pulpa vital irreversible Tratamiento pulpo radicular. trmicas y elctricas. En presencia de dientes vitales, el
diagnstico de sinusitis puede ser realizado
III- Pulpa no vital aguda Tratamiento pulpo radicular. apropiadamente. La sinusitis es muchas veces utilizada
IV- Pulpa no vital crnica Tratamiento pulpo radicular. como excusa para diagnosticar dolor en la zona del
maxilar superior cuya ubicacin es difcil de determinar.
Desrdenes asociados con dolor en los maxilares
Neuralgia posherptica : Esta condicin es causada
Neuralgia del trigmino: La neuralgia del trigmino, por el virus herpes zoster quien en un primer ataque
tambin llamada Tic Douloureux, es un dolor facial que produce varicela y se queda entonces latente en el
abarca una o ms divisiones del nervio trigmino. ganglio trigmino a la espera de factores
Aunque su causa es an desconocida, se especula que desencadenantes que predisponen al paciente a sufrir
sea producido por una compresin vascular del ganglio nuevos ataques del virus. El dolor producido por estas
de Gasser. Las caractersticas de dolor, que se presentan lesiones es de carcter unilateral, localizado en uno o
a continuacin, hacen que su diagnstico sea ms dientes, agudo, palpitante, intermitente, por lo que
relativamente fcil de realizar, sin embargo, siempre podra confundirse con los sntomas de la pulpitis
debe hacerse diagnstico diferencial con condiciones irreversible.
pulpares.
Dolor fantasma: El trmino dolor fantasma fue usado
El dolor es unilateral, lancinante, elctrico, agudo, por primera vez en 1978 por Marbach y es una condicin
punzante, de corta duracin, que no dura ms de un validada como entidad clnica. Los sntomas que se
minuto. El dolor es disparado por la estimulacin de las presentan se caracterizan por dolor persistente en los
zonas de gatillo que se pueden encontrar en la cara o en dientes y estructuras bucales despus de la extirpacin

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de la pulpa, apicectoma, o extraccin. El carcter del a) Irritantes fsicos.


dolor es difuso, constante, sordo, con episodios Calor friccional.
ocasionales de dolor agudo y espontneo. Las
repeticiones de tratamientos de conducto, las Desecamiento de la dentina.
apicectomas y las extracciones no logran aliviar el dolor, Profundidad excesiva.
por el contrario, frecuentemente exacerban el dolor y
Presin del condensado.
aumentan el rea de distribucin. Los estudios sugieren
que la amputacin pulpar no solo resulta en un dao a Trauma por sobrecarga (trauma oclusal, contacto
nivel del pice sino que afecta otros nervios que prematuro).
influencian el sistema nervioso central. Anclaje dentario
Promocin de salud y prevencin de b) Irritantes qumicos.
enfermedades
Antispticos o limpiadores para eliminar el barrillo
La promocin de salud debe ser realizada por todas las dentinario.
especialidades estomatolgicas, pues cuando elevamos
el nivel de educacin para la salud en nuestra actividad
cidos, primer y adhesivos.
diaria estamos previniendo las enfermedades que Materiales de proteccin y restauracin.
afectan el complejo bucal. Estas actividades educativas c) Irritantes bacterianos.
se realizan de forma individual y colectiva, mediante la
Restos de tejido cariado.
comunicacin cara a cara y grupal en los grupos
priorizados y la poblacin en general. No eliminacin de barro dentinario.
Las acciones de promocin y prevencin son menos Filtracin marginal.
complejas para el paciente, y resultan ms econmicas Desde el punto de vista del nuevo modelo de atencin
en la atencin a la poblacin. Su objetivo es desarrollar integral a la poblacin las acciones de promocin de
actividades especficas de prevencin contra la caries, salud y prevencin de enfermedades son la primera
los traumatismos y algunas disfunciones oclusales como prioridad de los Estomatlogos Generales Integrales, con
sobrecargas e interferencias, considerados stos factores lo que contribuirn a la introduccin de estilos de vida
como los principales en la etiologa de las enfermedades saludable que mejoren la calidad de vida de la
pulpares y periapicales. poblacin.
La caries dental acta como irritante microbiano, es una
CONCLUSIONES.
de las principales causas de agresin al complejo dentino
-pulpar, de la presencia de las bacterias y sus toxinas; es El diagnstico y tratamiento de las afecciones pulpares
considerada actualmente como la mayor responsable de supone un verdadero reto durante la prctica clnica.
la inflamacin pulpar. Con frecuencia la causa de la molestia es evidente, pero
Cuando este tejido ricamente vascularizado es agredido, en ocasiones, por lo complejo del fenmeno del dolor, se
responde con seales o signos caractersticos, como el presentan situaciones que ponen a prueba la habilidad y
dolor, considerando que la pulpa se encuentra dentro conocimiento de cualquier clnico por muy
de cavidades inextensibles, a diferencia de otros tejidos. experimentado que ste sea, pudiendo incluso, en un
El dolor es el sntoma de alerta, que el organismo ha momento dado, no lograr un diagnstico preciso.
sido atacado y la pulpa ha llegado a su lmite de Una de las justificaciones que nos llev a abordar este
tolerancia fisiolgica, y en este caso se impone un tpico fue precisamente el deseo y la necesidad de
tratamiento conservador. En la mayora de los casos con profundizar el conocimiento de los procedimientos
una simple remocin del tejido cariado y la proteccin diagnsticos y medidas teraputicas, concernientes a
adecuada, se soluciona el cuadro clnico de dolor. este tipo de situaciones. La necesidad de atencin
El tratamiento preventivo estar encaminado a la inmediata que se presenta durante una urgencia
proteccin del complejo dentino-pulpar, con la endodntica obliga a llevar a cabo un proceso
interposicin de un material entre el tejido dentario y la diagnstico rpido y efectivo, para lograr as proceder
restauracin, adems es importante tener en cuenta las con el tratamiento endodntico de urgencia ms
maniobras clnicas que se realizan durante la apropiado, que cumpla con su objetivo, es decir, aliviar
preparacin cavitaria, las sustancias y materiales que se el dolor. Un error en el diagnstico puede no slo no
utilizarn para proteger este rgano dentino-pulpar que aliviar la condicin del paciente sino agravarla.
incluyen, la restauracin definitiva y la temporal. Si los Teniendo en cuenta la clasificacin de las afecciones
procederes no son los adecuados, estos pueden actuar pulpares, consideramos desde el punto de vista de la
como irritantes pulpares causando verdaderas prctica profesional, que la de mayor aplicabilidad en el
iatrogenias por lo que al realizar un tratamiento consultorio de urgencias estomatolgicas es la propuesta
restaurador debemos considerar los siguientes aspectos: por Tobn.

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La prctica de la llamada medicina curativa, descansa La exactitud diagnstica, el manejo confidencial del
sobre dos bases fundamentales: el diagnstico y el paciente y el tratamiento hbil son esenciales. El
tratamiento. De ellas, la primera, y ms importante, es diagnstico acertado establece la naturaleza del
el diagnstico, ya que de l depende la institucin del problema, gua la seleccin del tratamiento y asegura el
tratamiento. Como el diagnstico es, sin duda, la piedra manejo apropiado del paciente.
angular de la medicina curativa, dominarlo y conocerlo Previamente a la realizacin de cualquier tratamiento
tiene que ser la finalidad esencial de todo mdico. endodntico, debe determinarse la condicin pulpar ya
El tratamiento adecuado est fundamentado en un que en todos los casos de urgencias lo primero es
diagnstico preciso, el cual a su vez, se basa en lo que el establecer un diagnstico correcto para poder realizar un
clnico oye, siente, y observa del paciente. La palabra tratamiento adecuado y en corto tiempo.
"diagnstico" significa literalmente saber apartar o No hay diagnstico sin ciencia y arte mdicos en el ms
reconocer una enfermedad de otra; es el arte de amplio sentido de la palabra. Ciencia que se afianza en
distinguir o identificar la enfermedad. Puede referirse al el conocimiento y arte que nace de la observacin y la
diagnstico clnico, basado en los sntomas y en el prctica.
examen objetivo solamente, o diagnstico de Al diagnstico dedicaremos todos nuestros esfuerzos y
laboratorio, que es obtenido mediante pruebas clnicas ser tanto mejor mdico quien est ms apto para
de laboratorio. Para diagnosticar se toma en cuenta la realizarlo y posea los recursos tcnicos de que
historia subjetiva obtenida del paciente, y el examen disponemos para ello.
clnico objetivo hecho por el odontlogo.

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