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Artculo de revisin

Alucinaciones visuales.
Semiologa y fisiopatogenia
Romero-Vargas S,1 Garca-Navarro V,1 Ruiz-Sandoval JL1

RESUMEN
Las alucinaciones visuales (AV) son alteraciones sensoperceptivas de modalidad visual que se presentan sin la existencia
del objeto alucinado; trascienden a veces por el convencimiento de absoluta realidad y ocurren en el contexto de diversas
patologas. Las AV son en su mayora orgnicas y tienen como sustrato anatmico cualquier parte de la va visual y reas
de asociacin. La presente revisin pretende que la AV sea el sntoma cardinal de cuyo abordaje se originen considera-
ciones topogrficas, fisiopatognicas, etiolgicas y pronsticas.
Palabras clave: alucinacin, alucinacin visual, alucinosis, alucingeno, percepcin.
Rev Mex Neuroci 2004; 5(5): 488-494

Visual hallucinations. Semiology and physiopathogenesis

ABSTRACT
Visual hallucinations (VA) are senso-perceptive disturbs of visual modality that are present without the existence of the
hallucinated object; they are remarkable for the absolut conviction of reality and occur in the context of many pathologies.
VA can be functional or organic and have as anatomic substract any part of the visual pathway and association areas.
Present revision pretends that VA be the major symptom around wich clinical approach develops topographic,
physiopatologic, etiologic and pronostic issues.
Key words: Hallucination, visual hallucination, hallucinosis, hallucinogen, perception.
Rev Mex Neuroci 2004; 5(5): 488-494

INTRODUCCIN XVII y ya desde una perspectiva mdica, las AV fue-


La historia de la humanidad es rica en referen- ron consideradas enfermedad mental. Doscientos
cias respecto a fenmenos sensoperceptivos fcil- aos despus, Esquirol (1837) las defini como per-
mente reconocidos como experiencias alucinatorias cepciones sin objeto y Jules Sglas realiz casi al
de modalidad visual. En varias culturas mesoame- final del siglo XIX las primeras clasificaciones y pro-
ricanas, estados mentales complejos con AV eran puestas diagnsticas.1
comunes debido al empleo del peyote, coca, hon- En el siglo XXI a pesar de los avances en neuro-
gos y otras sustancias alucingenas empleadas en loga, oftalmologa, psiquiatra y radiologa, las AV
diversas actividades magicorreligiosas. siguen siendo un reto en la prctica clnica, de ah
En la Biblia, pasajes relacionados con visiones la necesidad de un abordaje que satisfaga el enten-
de ngeles e incluso de Dios pueden ser sealadas dimiento de su fisiopatogenia e influya en su diag-
como AV. En la Edad Media, las AV se consideraron nstico y tratamiento.
evidencia de posesin diablica. A fines del siglo Las AV son muy variadas. Pueden ser simples (ele-
mentales) y presentarse como fosfenos, fotopsias,
destellos, crculos, rehiletes, lneas, espirales, esco-
tomas, fortificaciones, zigzags, etc., o pueden ser
1. Servicio de Neurologa y Neurociruga del Antiguo Hospi-
tal Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde. OPD, Univer-
complejas (formadas) con figuras humanas, escenas,
sidad de Guadalajara paisajes o animales, lo cual confiere al sujeto que
las experimenta un gran realismo. Su tamao pue-
Correspondencia: de ser normal, reducido (micropsia, liliputense) o
Dr. Jos Luis Ruiz Sandoval
Servicio de Neurologa y Neurociruga.
agrandado (dismegalopsia, gulliveriana). Pueden
Antiguo Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde. poseer una perspectiva alterada con trastorno en la
Telfono: (33) 3613-4016 apreciacin del objeto alucinado (dismetropsia, p.
Fax: (33) 3614-1121, (33) 3825-2741 ej. visin en zoom), o bien haber distorsin en el
Hospital 278, Col. El Retiro
Torre de Especialidades. 8vo piso.
color de los objetos (discromatopsia) o forma (me-
Guadalajara, Jalisco, C.P. 44280 tamorfopsia). Pueden destacarse por la irresistible
Mxico. Correo electrnico: jorusan@mexis.com fuerza de convencimiento de ser reales, o bien,

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pueden ser criticadas y consideradas como patol- En su mayora, las AV son la manifestacin ini-
gicas por el paciente (alucinosis). cial de actividad epilptica en regiones occipitales
Las alucinaciones liliputenses, por ejemplo, son y temporales. Los estudios de Penfield y Perot reve-
inespecficas, reportndose en trastornos oculares, laron que 10% de los pacientes con epilepsia del
intoxicacin, esquizofrenia y diversos trastornos del lbulo temporal presentaban AV.9,10
sistema nervioso central (SNC) como la epilepsia, Las AV pueden constituir el fenmeno ictal en
estados confusionales, lesiones mesenceflicas, ta- su totalidad, pueden ser el inicio de una descarga
lmicas y pedunculares.2 mayor o presentarse al final como fenmeno visual
Las micro y macropsias son ilusiones (falsas per- post-ictal. En general, las AV ictales son ms fre-
cepciones o distorsin perceptual de un estmulo cuentes en el hemisferio no dominante y raramen-
externo) y no debe aludirse a las mismas como AV, te se lateralizan hacia un campo visual.9 Las AV ic-
a menos que ocurran sin presencia del objeto. Las tales no se modifican con el cierre ocular o con los
AV autoscpicas son raras y en ellas uno ve la movimientos oculares, son breves (segundos a mi-
imagen de s mismo. Tales alucinaciones se han nutos), intermitentes, con o sin versin oculocefli-
reportado en epilepsia, tumores cerebrales, trau- ca.9 Las AV ictales por lesiones de la corteza occipi-
ma craneal, neurosfilis, migraa, hemorragia suba- tal primaria y de asociacin son generalmente
racnoidea, intoxicacin por drogas, encefalitis, simples, en tanto que las situadas sobre el lbulo
esquizofrenia y depresin.3 temporal producen AV complejas con escenas de
Las AV extracampinas son experimentadas fuera experiencias pasadas. Estas ltimas pueden asociar-
del campo visual, generalmente detrs de la cabe- se, adems, a defectos campimtricos.11 Las AV com-
za.4 plejas pueden generarse tambin en la corteza oc-
La palinopsia es una forma de AV que consiste cipital sin intervencin de estructuras lmbicas.
en la persistencia de imgenes visuales despus de Las AV complejas en el campo hemianptico su-
que el estmulo excitatorio ha desaparecido. Inicia gieren una lesin limitada al lbulo occipital, ya
sbitamente en infartos cerebrales o trauma craneal, que las lesiones que se extienden al lbulo tempo-
siendo insidiosa en tumores cerebrales o trastornos ral se acompaan de otras alteraciones sensoriales
degenerativos del SNC, y es ms comn en lesiones (auditivas y olfatorias). Adems, cuando la lesin es
derechas.5 temporal las AV aparecen en todo el campo visual
Las AV pueden ser clasificadas de acuerdo con el y no desaparecen con el cierre ocular como gene-
mecanismo bsico de produccin como irritativas o ralmente ocurre en las hemianpticas.9
como fenmenos de liberacin cortical, lo cual apor- En sujetos con infarto occipital y AV del campo
ta cierta orientacin respecto a la topografa y dao hemianptico se ha reportado una hiperactividad
a la va visual.6 En la tabla 1 se enumeran las princi- del lbulo temporal derecho mediante estudio de
pales causas de AV de acuerdo con su etiologa. SPECT-Tc.12
Las AV pueden provocarse al estimular diferen-
ALUCINACIONES VISUALES tes regiones del SNC. La estimulacin del lbulo
POR LESIONES OCULARES occipital en las reas 18 y 19 origina AV simples, sin
Las AV relacionadas a enfermedades primarias embargo, la estimulacin ms intensa puede origi-
del ojo suelen ser de tipo simple, aunque no son nar AV complejas.13 Estas ltimas son clsicas al es-
raras las complejas (Tabla 1). Su fisiopatologa es timular regiones temporales en tanto que la esti-
secundaria a hipersensibilidad dada la reducida es- mulacin de la corteza paraestriada y preestriada
timulacin visual y deben considerarse como libe- produce AV que aparecen en cualquier parte del
radas. En la psicosis en parches negros, por ejem- campo visual al igual que las temporales, en tanto
plo, el paciente presenta confusin y AV asociadas que las occipitales son contralaterales al sitio esti-
a la colocacin de parches que cubren los ojos.7 mulado.10
En lesiones oculares las AV no se confinan a al- Las alucinaciones secundarias a destruccin de la
gn cuadrante del campo visual, ocurren en su va visual pueden tambin ser simples o complejas y
mayora a la apertura ocular y en ambientes ilumi- originarse por infarto, hemorragia, tumor, malfor-
nados.8 macin vascular, absceso, enfermedades parasitarias,
trauma, desmielinizacin o degeneracin.14
ALUCINACIONES VISUALES Las AV pueden presentarse sin lesin estructural
POR LESIONES DEL SNC en el SNC, siendo la migraa el ejemplo tpico, don-
Pueden ser simples o complejas y ser secundarias de se presentan hasta en 50%.15 Las AV en migraa
a lesin de la va visual en cualquier punto desde el son simples en su mayora, ocurren antes de la cefa-
ojo hasta la corteza occipital, incluyendo el dienc- lea (aura) o durante la misma, predominan en jve-
falo y tallo cerebral. nes y se presentan como escotomas, fortificaciones,

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flashes, metamorfopsias, micropsias, macropsias, cos, as como por las fluctuaciones no motoras por
visin en zoom o en mosaico, adems de ilusiones.15 la levodopa. La frecuencia de AV llega hasta 63%
En la narcolepsia (somnolencia, cataplexia, ataques en fases avanzadas de la enfermedad.22 La olanza-
y parlisis del sueo), las AV ocurren en 20-50% de los pina y clozapina son alternativas para su manejo.
casos como AV complejas y se presentan como fen-
menos hipnaggicos (al inicio del sueo) o hipnapm- CAUSAS TXICO-METABLICAS
picos (al despertar).16 E INFECCIOSAS
Las AV pueden ocurrir en estados confusionales de Las AV pueden presentarse en intoxicacin etli-
cualquier etiologa, sobre todo en ancianos con demen- ca y por metales pesados, cocainismo, eterismo, in-
cia, patologa ocular y abuso de medicamentos. suficiencia renal o heptica, uremia y encefalitis
Lhermitte, en 1920, describi la alucinosis pe- herptica o banal (Tabla 1). En estos estados son fre-
duncular (posteriormente llamada alucinosis de cuentes las alucinaciones liliputenses.
Lhermitte) en pacientes con lesiones de tallo cere- En las enfermedades cerebrales difusas como la
bral asociadas a la presencia de alucinosis. Las lesio- encefalitis se han reportado AV similares a la aluci-
nes pueden ser intra o extraaxiales y comprimir el nosis inducida por drogas. Recientemente se ha
mesencfalo, como fue el caso de un craneofarin- descrito una psicosis primaria con AV en pacien-
gioma qustico con resolucin de las AV luego de tes seropositivos a VIH. Es probable que el uso de
tratamiento quirrgico.17 antirretrovirales incremente su frecuencia.24
Aunque las lesiones del tracto visual anterior se
asocian a AV simples y las lesiones de la va visual SUSTANCIAS ALUCINGENAS
posterior a AV complejas, esto no es la regla. Las Suelen presentarse como alucinaciones psico-
AV por lesiones al lbulo frontal y quiasma ptico, dlicas y consisten en AV geomtricas en forma de
pueden producir AV simples o complejas asociadas espirales, tneles, tableros y crculos. Los alucin-
a hemianopsia bitemporal o ceguera, por depriva- genos son llamados tambin esquizgenos o psico-
cin sensorial completa de la corteza visual contra- dislpticos, ya que producen un estado morboso de
lateral. psiquismo que se caracteriza por desconexin con
El sndrome de Charles Bonnet es una alucinosis el mundo real y alteraciones sensoperceptivas di-
aislada observada en ancianos con relativa integri- versas (Tabla 2).
dad de las funciones mentales pero con deterioro Las alucinaciones son tambin comunes durante
visual y por ende con deprivacin sensorial.18 Las AV estados de abstinencia a alcohol, barbitricos, ben-
suelen ser complejas, recurrentes o placenteras (be- zodiacepinas, hidrato de cloral, paraldehdo, mepro-
llas, detalladas, en ocasiones liliputenses) y son con- bamato, metacualona, opioides y cocana. Las zoop-
sideradas por el paciente como irreales. Se asocian a sias pueden presentarse como alucinacin de animales
enfermedad ocular o parietal derecha existiendo trepantes por los pies (dermatozoopsia) o con ani-
controversia acerca de la etiologa no meramente males penetrantes por el ano (proctozoopsia) y son
ocular.18 De los pacientes con S. de Charles Bonnet particularmente comunes en abstinencia a alcohol,
27% presentan AV a diario, 80% de las alucinaciones delirio alcohlico subagudo o delirium tremens.
son con personas y en 53% duran de minutos a ho-
ras.18 La aplicacin de gotas oftlmicas con brimoni- ALUCINACIONES VISUALES
dina puede precipitar este sndrome.19 RELACIONADAS A FRMACOS
Las AV se han asociado a todos los procesos de- Cualquier frmaco a dosis txicas o por idiosin-
menciantes incluyendo la enfermedad de Alzhei- crasia puede producir estados confusionales y AV,
mer con una incidencia de 10 a 75% dependiendo entre ellos el litio y antidepresivos como la imipra-
del tiempo de evolucin de la enfermedad y de otros mina, maprotilina y fluoxetina.25 La imipramina ha
factores.20 sido asociada a fenmenos alucinatorios debido al
En las demencias vasculares las AV son comple- incremento que produce en la etapa 4 de sueo y
jas y fluctuantes asociadas a estados confusionales deprivacin de la fase REM.
y depresin.21 Las alucinaciones causadas por digitlicos han
La enfermedad de Pick, corea de Huntington, de- sido reportadas desde 1901. Se ha postulado una
mencia por cuerpos de Lewy y la enfermedad de alteracin de membrana neuronal por deplecin del
Parkinson son causa importante de AV.22 Las AV en K intracelular. El efecto es reversible al ajustar las
la demencia por cuerpos de Lewy son a veces la dosis o suspender el frmaco.26
primera manifestacin de la enfermedad al igual Desde la introduccin de la ciclosporina como
que en la enfermedad de Creutzfeldt Jacob.23 inmunosupresor, diversos efectos adversos sobre el
Las AV en pacientes con Parkinson son comple- SNC han sido reportados como la leucoencefalopa-
jas y ocurren como consecuencia del uso de frma- ta reversible posterior y AV.27

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Tabla 1
Principales causas de alucinaciones visuales

I. Trastornos oftalmolgicos
1. Enucleacin.
2. Cataratas y ciruga de cataratas.
3. Glaucoma.
4. Degeneracin macular.
5. Desprendimiento o hemorragia retiniana.
6. Traccin vtrea.
7. Queratitis.
8. Escotoma negativo y centelleante.
9. Coroideraemia.
10. Enfermedad del parche negro.
11. Desprendimiento coroideo.

II. Trastornos del sistema nervioso central


1. Lesin de nervio ptico, quiasma, cintilla y radiaciones pticas.
2. Lesiones de tallo (pedunculares).
3. Lesiones hemisfricas cerebrales (occipito-temporales).
4. Lesiones de corteza visual y reas de asociacin.
5. Hemorragia/infarto cerebral.
6. Epilepsia (temporal-occipital).
7. Migraa.
8. Narcolepsia.
9. Neoplasias del lbulo frontal.
10. Adenoma de hipfisis.
11. Demencias: Alzheimer, cuerpos de Lewy, vascular.
12. Enfermedad de Parkinson, Corea.
13. Sndrome de Charles Bonnet.

III. Encefalopatas metablico-infecciosas


1. Estado confusional agudo (de cualquier causa).
2. Encefalitis.
3. HIV.

IV. Txico-medicamentosas
1. Agentes alucingenos.
2. Abstinencia a alcohol y otras drogas.
3. Frmacos.

V. Trastornos psiquitricos idiopticos


1. Esquizofrenia.
2. Depresin.
3. Trastorno maniaco-depresivo.
4. Trastornos conversivos.
5. Psicosis reactivas breves.

VI. Normales o fisiolgicas


1. Hipnaggicas-hipnapmpicas no narcolpticas.
2. Deprivacin sensorial o aislamiento.
3. Deprivacin de sueo.
4. Fatiga, estrs, horror, hipnosis y ensoaciones.

VII. Miscelneas.
1. Guillain-Barre.

La eritropoyetina recombinante humana se ha rial de contraste usado en estudios de neuroima-


relacionado con AV en pacientes sin otra altera- gen ha sido involucrada con AV simples y com-
cin neuropsiquitrica.28 La metrizamida, mate- plejas.29

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La atropina y la lidocana son causa eventual de nes de iluminacin normal; usualmente son percibi-
estados confusionales.30,31 Muchos otros frmacos han das en el hemicampo visual procesado por el hemis-
sido reportados en la generacin de AV: ranitidina, ferio dominante.
(sobre todo en ancianos), omeprazol, cimetidina, sim- Otros trastornos psiquitricos que cursan con AV
patomimticos, quinidina, amantadina, levodopa, son los trastornos maniaco-depresivos, depresin y con-
anticolinrgicos (atropina, escopolamina), bromocrip- versivos.
tina, esteroides, tiroxina, penicilinas, sulfonamidas, La alucinosis descarta casi en absoluto que se tra-
tetraciclina, ciprofloxacina, bromide, fluconazol, be- te de trastornos psiquitricos. En el caso de cuadros
tabloqueadores, fenacetina, disulfirn, antimalricos, conversivos existen factores emocionales y estresan-
metales pesados, pentoxifilina, sulindac, indometa- tes que desencadenan las AV. Las AV en presencia
cina, isosorbide, amoxapina, doxapina, risperidona, de alteraciones del estado de alerta orientan a etio-
xido ntrico, muscimol, propanolol, oxibutinina, loga orgnica, en caso contrario, a una psicosis fun-
dexametasona, etc.32-38 cional.

ALUCINACIONES VISUALES ALUCINACIONES


Y TRASTORNOS PSIQUITRICOS VISUALES FUNCIONALES
Las alucinaciones auditivas son clsicas en los tras- Las AV pueden ocurrir en individuos sanos bajo
tornos psiquitricos, sin embargo, las AV no son in- circunstancias especficas. En los adultos ocurren
frecuentes. Bracha encontr en 1989 una prevalen- luego de desvelo, hipnosis, exaltacin religiosa y
cia de 32% en un grupo de esquizofrnicos. En otro deprivacin sensorial. Algunos reportes sealan la
estudio la frecuencia de AV aument de 13 a 56% al presencia de AV hasta en 19% de sujetos someti-
insistir en el interrogatorio.39 Las AV en la esquizo- dos a deprivacin sensorial.7 El mecanismo bsico
frenia ocurren con los ojos abiertos y bajo condicio- involucrado en este tipo de alucinaciones se debe a

Tabla 2
Drogas de abuso con poder alucingeno visual

I. Opio (Papaver somniferum).


1. Opiceos: morfina, codena, tebana.
1.1. Semisintticos: herona, dextrometorfn, oximorfona, dihidrocodena.
1.2. Sintticos: meperidina, difenoxilato, fentanilo, loperamida, metadona.

II. Depresores del sistema nervioso central


1. Barbitricos: amobarbital y fenobarbital
2. Benzodiacepinas: midazolam, triazolam, lorazepam, oxazepam, diazepam.
3. Alcohol etlico: bebidas fermentadas y destiladas

III. Psicoestimulantes
1. Cocana base (crack).
2. Anfetaminas: metanfetamina, metilfenidato, fentermina.
2.1. Anfetaminas de diseo: TMA, MDA, MDMA (xtasis).

IV. Cannabinoides
1. Marihuana (Cannabis sativa): THC, hashish.

V. Psicodlicos
1. LSD, Khat, peyote (mescalina), D. estramonio, ipomoea.

VI. Arilciclohexilaminas
1. Fenciclidina (PCP), ketamina.

VII. Inhalantes
1. Hidrocarburos alifticos: gasolina, keroseno, bencina, nafta.
2. Hidrocarburos aromticos: tolueno, benceno, xileno.
3. Alquilhaloides: cloroformo, cloruro de etilo, tricloroetileno.
4. Alquinitrilos: nitritos de amilo (Poppers), propilo y butilo.
5. teres: solventes de lacas, plsticos, pinturas.
6. Cetonas: acetona, acetaldehdo.

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alteraciones del ciclo sueo-vigilia o del sistema 13. Penfield W, Rasmussen T. The cerebral cortex of man. A
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