Dificultad respiratoria neonatal por dficit de surfactante

Definicin: se denominaba enfermedad de la membrana hialina, caracterizada por la presencia de dificultad respiratoria
causada por la incapacidad del neumocito tipo ll para sintetizar el surfactante lo que ocasiona disminucin del volumen
pulmonar y colapso alveolar progresivo. La deficiencia primaria es caracterstico de los prematuros y la deficiencia secundaria
caracterstico de neonatos a trmino.
Epidemiologia: la enfermedad se observa en un 10% de los recin nacidos prematuros, con mayor incidencia en los menores
de 1.500 Gramos, ms comn en hombres que en mujeres de raza blanca.
Etiologa:
1) cantidad inadecuada de material tensoactivo,
2) Ausencia de una superficie adecuada para el intercambio gaseoso,
3) estrs.
Para la supervivencia neonatal se requiere:
a) Cantidad adecuada de sustancia tensoactiva;
b) una velocidad de produccin adecuada que depende de la viabilidad de los neumocitos tipo ll
Una cantidad inadecuada de surfactante la encontramos en las siguientes situaciones:
*inmadurez extrema de las clulas de revestimiento alveolar
*disminucin o alteracin de la velocidad de produccin de sustancia tensoactiva en situacin de estrs fetal transitorio
* defecto en el mecanismo de liberacin de fosfolpidos de la membrana limitante en los neumocitos tipo ll
*destruccin de las clulas encargadas de la sntesis de sustancia tensoactiva.
Sabemos que a la semana 35 de gestacin ya existe nmero suficiente de neumocitos tipo ll por lo cual a esta edad no se
debera presentar la enfermedad de membrana hialina, el hallazgo ocasional de esta patologa hace suponer que existe una
susceptibilidad especial asociada a bases bioqumicas:
o hijos de madres diabticas de 38 a 39 semanas de gestacin pueden presentar enfermedad de membrana hialina
o ausencia de una superficie de intercambio gaseoso adecuada
o el estrs fetal
Fisiopatologa: la sntesis de surfactante se realiza en los neumocitos de tipo ll mediante dos vas principales
va de la metiltransferasa que es la va de sntesis ms precoz se lleva a cabo a las 22-24 semanas de gestacin
va de la fosfocolin-transferasa que aparece a las 34-36 semanas
La produccin de surfactante es sensible a cambios de PH, oxigenacin y temperatura; la hipoxia, acidosis e hipotermia
afectan de forma adversa la produccin de surfactante tanto en la vida fetal como extrauterina.
En los nios que fallecen por enfermedad de membrana hialina se encuentra atelectasias alveolares difusas, edema intersticial
y clulas endoteliales y epiteliales capilares daadas; existe deplecin funcional de reservas de lecitina.
Con atelectasia, tenemos como resultado una hipoventilacin, concomitantemente disminuye la tasa de ventilacin/perfusin
pulmonar ocasionando hipoxia con aumento del CO2; la hipoxemia y la hipercapnia producen acumulo de lactato y por lo
tanto se produce una acidosis metablica el cual es un factor para la disminucin de produccin de surfactante.
En presencia de enfermedad de membrana hialina se evidencian cambios importantes como:
Protenas sricas: disminuidas
Carbohidratos: glucosa disminuida en primeras 24 horas
Bilirrubinas: hiperbilirrubinemia acentuada
Gases arteriales: durante las primeras 36-48 horas hay requerimiento ascendente de oxgeno, y el PH sanguneo
bajo.
Diagnostico
Clnico: presencia de dificultad respiratoria posterior al nacimiento o en las primeras dos horas de vida; los pacientes menores
de 1.500 gramos presentan dificultad respiratoria inmediatamente despus del parto.
La presentacin clnica ms frecuente es la evidencia de esfuerzo respiratorio los cuales aumentan en las primeras 24-48
horas y mejora de acuerdo a la severidad del cuadro.
Puede encontrarse cianosis en las primeras horas de vida; a la auscultacin pulmonar evidenciamos disminucin
generalizadas de los ruidos respiratorios.
En casos graves de enfermedad de membrana hialina el neonato cursa con hipotensin y colapso circulatorio de evolucin
rpida, por lo general fatal.
La ictericia precoz o progresiva, edema generalizados blando o duro (escleredema), oliguria, hipotona y episodios de apnea
son signos de mal pronstico.
Los episodios con convulsiones secundarias a hipoxia o hemorragia intracraneana, as como displasia broncopulmonar severa
son desenlaces fatales para el neonato; estos desenlaces se pueden prevenir con el uso de corticosteroides prenatales.
Paraclnico: a) Gases arteriales b) cuadro hemtico con VSG c) Electrolitos d) Glicemia e) estudios de sepsis: hemocultivo,
cultivo de secrecin traqueal segn el caso f) Ecocardiograma: para descartar persistencia del ductus arterioso.
Diagnostico diferencial:
Neumona
Taquipnea transitoria
Cardiopatas complejas asociada a edema pulmonar
Sndrome de dificultad respiratoria del adulto neonatal
Tratamiento
Medidas generales
Termorregulacin: hay que mantener un ambiente trmico ptimo para minimizar el consumo y los requerimientos de oxgeno.
Balances nutricionales y de fluidos: es importante un aporte calrico adecuado incluso utilizando nutricin parenteral, infantes
prematuros reciben desde 60 caloras por Kg de peso al da, volmenes pequeos de leche materna por gavaje cuando se
estabilice el estado respiratorio resulta beneficioso.
Antibiticos sistmicos: debido a que no se distingue en cuanto a la clnica de neumona y enfermedad de membrana hialina
utilizamos antibiticos de amplio espectro como son ampicilina y aminoglucsidos.
Transfusin: para mantener una adecuada capacidad de transporte de oxigeno se recomienda tener un hematocrito mayor
de 40%.
Manejo especifico
Esteroides prenatales: el prematuro se beneficia del tratamiento con esteroides prenatales por tres razones principales:
*disminuye la incidencia y severidad de la enfermedad de membrana hialina
*sinergismo entre los esteroides antenatales y el surfactante posnatal
*disminuye la incidencia de hemorragia periventricular
Se recomienda el uso de esteroides antenatales desde la semana 24-28 hasta la semana 34-36
Surfactante: el surfactante est compuesto por mnimo seis fosfolpidos y cuatro apoproteinas importantes para la dispersin
del surfactante en el alveolo; la mayora de los componentes se sintetizan en el aparato de Golgi del retculo endoplsmico
de los neumocitos tipo ll alveolares, almacenndose en el citoplasma en vesculas multilamelares y formaciones tubulares de
mielina.
El surfactante alveolar se reabsorbe y secreta hasta 13 veces antes de sintetizarse de nuevo, la administracin exgena de
la sustancia no parece inhibir este ciclo sino ms bien se incorpora al mismo.
Mecanismo de accin: la administracin exgena posnatal de surfactante tiene los siguientes efectos teraputicos:
*interaccin positiva con el surfactante endgeno
*sirve de sustrato para el aumento de la produccin de surfactante endgeno
*tiene un efecto aditivo y sinrgico con los esteroides antenatales.
Modalidades de administracin de surfactante:
Rescate: administracin luego de la confirmacin radiogrfica de la enfermedad asociado a un requerimiento de oxigeno de
ms del 30%
Profilaxis: implica la administracin del surfactante despus del nacimiento a travs del tubo orotraqueal, los mejores
resultados se obtienen en prematuros de menos de 29 a 30 semanas de edad gestacional (menos de 1.250 gramos).
Redosificacion: el requerimiento de ventilacin mecnica con presiones medias mayores de 7-8 cm de H2O y FIO2 mayor de
30-40%; con un intervalo de entre 6-12 horas.
Mtodo de administracin: se administra en dos fracciones, sin desconectar al bebe del ventilador a travs de una sonda
colocada por una vlvula de succin traqueal, en posicin supina con cabeza y cuerpo inclinados en 45 retirando la sonda
al terminar cada fraccin; al terminar la primera fraccin se realiza ventilacin mecnica durante 20 a 30 segundos y colocar
la cabeza en posicin neutra; se repite el mismo procedimiento para administrar la segunda fraccin.

Manejo ventilatorio
Combinacin con surfactante: el 60% de los infantes de muy bajo peso requieren soporte ventilatorio; la administracin de
oxigeno por Hood (FIO2 21% a 100%). La cnula nasal proporciona fracciones de oxigeno variable Y se podra considerar
en las fases finales del tratamiento.
Las practicas potenciales para mejorar la calidad de la ventilacin mecnica neonatal en dificultad respiratoria del prematuro
son diversas, entre estas tenemos:
I. Ventilacin manual con presin limitada
II. Ventilacin manual con PEEP (Neopuf)
III. Surfactante profilctico
IV. Intubacin selectiva con extubacion a CPAP
V. Surfactante teraputico temprano
VI. Dosis mltiples de surfactante
VII. Control de volumen/presin
VIII. Destete agresivo y extubacion temprana
IX. Hipercapnia permisiva
X. Metas de saturacin de oxigeno ms bajas: 85-90%
XI. Saturacin mxima de O2 permitida en alarmas: 95%
XII. Evitar succin rutinaria
XIII. Evitar ventilacin con bolsa
XIV. Evitar sedacin-analgesia rutinaria
XV. Uso profilctico de metilxantinas para extubacion
XVI. Alternativas teraputicas de rescate: VAF, ONI, ECMO.