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Estud

io pslcopatolg
lco de las conductas Pslcopatologfa de las conductas de adonneclm
lento y auefto 97

Es necesario realizar enseguida la observacin de las variaciones ., La lpersomnia idioptica se inicia asimismo a los 10-20 aftos de
psicolgicas en la demanda de suefio y en los ritmos nocturnos pro- edad. Su prevalencia es 4-5 veces inferior a la documentada para la
pios de cada individuo, sea adulto o nifio. narcolepsia. Este proceso se manifiesta por la asociacin de:
Por ltimo, es necesario investigar una deficiente higiene del
sueo (nios que se acuestan demasiado tarde, despertar nocturno de 1. Sueo nocturno prolongado.
repeticin por diversas razones, ruido anmalo, etc.). 2. Dificultades del despertar.
La hipersomnia patolgica rara vez se diagnostica en la infancia. 3. Somnolencia diurna permanente que no mejora con una siesta
No obstante, la anamnesis de adultos portadores de hipersomnia a (al contrario de lo observado en el sndrome de Glineau).
menudo pone de manifiesto su inicio en la segunda dcada de la vida
(10-20 aftos), por lo que el tiempo medio transcurrido hasta llegar al El registro elctrico del sueo evidencia un aumento cuantitativo
diagnstico es de 13-14 afios. Se distinguen: global, con un incremento notable y especfico del suef'i.o profuJ!do. El
diagnstico se basa, adems de estas caractersticas, en la prueba del
inicio del sueo repetitivo.
Narcolepsia-catalepsia (enfermedad de Glineau). Su preva-
lencia flucta entre el 0,05 y el 0,067 % (M. Billiard). Este sndrome se El sndrome de Kleine-Levin se caracteriza por la asociacin de
caracteriza por: episodios de hipersomnia con hiperfagia, alteraciones de la conducta,
del humor, y afectacin de la conductasexual. Este sndrome, excep-
1. Somnolencia diurna excesiva con accesos de sueo irresistible 1 cional, se observa en adolescentes (inicio a los 15-20 a.dos). Ocasional- ,
de varios minutos a algunas horas de duracin. mente, puede constituir una forma de inicio de una psicosis.
2. Episodios catapljicos (abolicin sbita del tono muscular, que
puede durar entre varios segundos y 1 minuto), desencadenados a me-1
nudo por emociones, sobre todo de naturaleza agradable. BIBLIOGRAA
3. Parlisis del sueo. 1
4. Alucinaciones hipnaggicas, auditivas, visuales o labernticas ANDERS (Th.) : tude ontognique du sommeil du nourrisson. Confrontations
que a menudo asustan al nifto. : psych., Spcia, Paris, 1977, 15, p. 49-80.
BENOlT (0.) : Physiologie du sommeil. Masson d., PaJis, 1984.
5. Suei'lo entrecortado por numerosos despertares. \ BR.ACONNIER (A.), PAILHOUS (E.), MARTIN (M.), BP.NOIT (0.) : Recherche
sur Je reve chez l'enfant : action d'un traceur. Neuro. psych . de /'en/ . 1980,
Los registros poligrficos han puesto de manifiesto que el nio se) 28. (4-5)2_ p. 167-173.
DEMBNT (W.) : Dormir, rver. Seuil, PaJis, 1981.
duerme en suei'lo profundo sin pasar por el sueo de ondas lentas. Los DE VILLARD (R.), DALERY (J.), MAILLBT (J.) : Le somnambulisme de l'enfant.
episodios de cataplejfa se consideran una intrusin en estado de vigi- Neuro. psych. de l'eef., 1980, 28 (4-S), p. 222 224.
lia de la inhibicin tnica propia del sueo profundo. F'RBUD (S.) : Le rive et son interprtatio11. Gallimard, Paris, 1925.
El diagnstico se basa en el anlisis clnico, pero asimismo en la FR.aun (S.) : La science des rives. P.U.F., Paris, 1950.
cprueba repetitiva de latencia del inicio del suei'lo. Enla tipificacin , HoUZE.L (D.) : Reve et psychopathologic de I'enfant. Neuro. psych. de /'en/ ,
HLA existe un cperlil especial, posiblemente con la presencia de un ' 1980, 28 (4-S), p. 155-164.
marcador gentico especfico (investigacin en curso). HOUZEL (D.), SouLE (M.), KRBISLER (L.), BBNOlT (D.) : Les troubles du
Aunque este sndrome se observa a los 15-20 afios de edad, con sommeil chez l'enfant. Avcc les articles de : Braconnier, Doumic-Girard ,
Ganna, Guilhaume. Expansion sdentifi<Jue fron aise, Paris, 1977.
un carcter claramente familiar, no es excepi:toal comprobar la
MAZBT (Ph.), BRACONNIER (A.), Le sommeil de /'enfant et ses troubles, PUF,
existencia de uno o dos sntomas en la infancia: los signos ms pre- Que sais je ?, Paris, 1986, 2298, 1 vol.
coces serlan.hipc:aoJlllloleI\cia Jt.episoaios de seflq diwno. Estas LACOMBB (J.) : Les rythmies du sommeil chez l'enfant. Neuro.Psych. de l'Enf ,
manifestaciones, bien toleradas hasta los 4-5 afios de edad, alteran 1980, 28 (4-5), p. 220-222.
ms tarde la vida social del nifto. Entre los antecedentes, se ha desta PASSOUANT (P.), BILLIARD (M.) : La narcolepsie. Rev. prot, 1976, 26 (27),
cado la existencia de sonambulismo y un estado hiperactivo (Nave- p. 1917-1923.
let). n
Es recomendable un tratanento farmacolgico que puede ser efi-
caz en el 60 9& de casos.
Unas nonnas adecuadas de higiene de vida (siestas regulares) me- o
joran la sintomatologa.
5
Psicopatologa de las conductas
motoras

La accin no puede ser concebida si no lo es a travs de wia doble


polaridad. Por un lado, la de un cuerpo en movimiento implicado en
una accin justificada por su finalidad, y por otro, la de un cuerpo en
relacin con un medio susceptible de influir sobre dicho movimiento.
De esta forma, una conducta motora simple ser diferente segn el
nio est solo, en presencia de sus padres, de extraos o de su institu-
triz.
Al hablar de la motricidad en s nos referiremos, primero, al tono,
cuya evolucin es fundamental en los primeros meses, y, despus, a la
meloda cintica que permitir el encadenamiento en el tiempo y en el
espacio de cada momento gestual, es decir, el automatismo del gest<?;
Pero el hecho esencial es que hay una correspondencia constante entre
el tono muscular y la motilidad en s, que dirige la armona del gesto,
a la par que se produce una correspondencia entre el tono de la madre
y el del nio, autntico dilogo tnico.
S Frenada en sus inicios por la hipertonfa fisiolgica, la motilidad
ll evoluciona al ritmo de la maduracin fisiolgica (desaparicin de los
reflejos primitivos, adquisicin de la pinza, etc.), pero tambin me-

1 diante las posibles interacciones con el ambiente, el cual prepara, con-


duce y orienta el campo evolutivo del nio y le confiere coherencia. A
i su vez, la adquisicin de nuevas habilidades motoras es indisociable

i
de la forma en que elnio se representa y se siente actuar (integracin
del
medioesquema corporal
del nifio esttico
acoge dicha y dinmico)
motilidad de modificaciones
aceptay las la manera comoqueel
y

i. de ella puedan resultar. De esta forma, la motricidad podr pasar {


desde
( La la gestualidad
integridad de imitacin
de las a lamotoras
diversas vfas actividad operativa, enextrapira-
(piramidales,
praxia se convierte en elsoporte de una actividad simblica.
la que la '

o midales y cerebelosas) constituye evidentemente el requisito de una


100 Estudio pslcopatolg co delas conductas Pslcopatologa delaa conductas motoras 101

realizacin gestual satisfactoria; pero a integracin el esquera cor- \ Cuando la lateralidad es homognea (derecha o izquierda), el pro-
poral esttico y dinmico y de su relacin con el medio, con la dimen- blema no se plantea,aun cuando ser zurdo puede complicar ciertos
sin afectiva que esto implica, son tambin fundamentales. Dentro del gestos cotidianos (escribir, utilizar tijeras, coger un cazo por el
mbito que aquf vamos a considerar, este segundo aspecto se halla a mango). No est demostrado que el ndice de los trastornos del desa-
menudo en el origen de las deficiencias motrices que selen ?allarse9 rrollo sea muy diferente entre la poblacin de zurdos que entre la de
Por el contrario, excluiremos de dicho campo las disfunciones mo- diestros.
trices cuyo origen sea la afectacin orgnica fieta _de las_vas :qio- Cuando la lateralizacin no es homognea, es importante dejar a
toras: secuelas de encefalopatfa infantil, de hem1ple1fa mfant1l, etc. (v. gusto del nio la eleccin para las actividades habituales hasta la ini- 1

pg.269). ciacin del ltimo curso de educacin infantil (5 aftos). En el transcur-


so de este ao, en el que es ya posible el inicio del aprendizaje de la
preescritura, no es aconsejable una intervencin prematura, pero
hacia el final del ao escolar debe favorecerse la utilizacin de la mano
derecha, salvo en los casos en que exista una patente diferencia en la
l. Trastornos de la lateralizacin habilidad gestual a favor de la mano izquierda.En la mayora de los
nios, la utilizacin de la mano derecha no plantea problema alguno.
Hay que recordar en efecto que el aprendizaje y el entrenamiento in-
tervienen de forma decisiva hasta la edad adulta, a fin de influenciar e
Motivo frecuente de inquietud para los padres, sobre todo cuando incluso modificar la asimeta manual.
la lateralizacin parece inclinarse hacia la izquierda. No obstante, Cuando aparecen dificultades motrices (disgrafa, v. ms abajo), es
antes de favorecer en el nio la utilizacin preferente de una u otra preferible ayudar al nio mediante una reeducacin grafomotriz o psi-
mano, las deficiencias existentes deben ser explo:adas a fono. La pro- comotriz, en sentido amplio, centrada en el dominio y posesin de un
ximidad del aprendizaje de la lectura y de la escntura constituye a me- buen tono muscular. l
nudo el motivo aparente de la consulta, y es entre los 5-6 aos cuando Recordemos que en caso de lesiones orgnicas (p. ej., hemiplejia
se splicita consejo. . . . infantil) es preferible siempre favorecer la utilizacin del lado ileso.
{Recordemos que a partir de los 3-4 aos, aprox1maente, se 1ru- Sefialemos finalmente un caso especfico y paradjico: la existen-
cia cierta preferencia lateral y que sobre los -5 aos existe odava un cia de los que podrfamos llamar falsos zurdos.Son nios lateraliza-
40 % de nios mal lateralizados, que se conVJerte en un 30 % a los 5-7 dos a la derecha, pero que utilizan la izquierda para las actividades
aos, y que, por tanto, aparte de los estros y zurdo homogneos, principales (particularmente la escritura). Dicha utilizacin se lleva a
existir siempre un cierto nmero de mos mal lateralizados, sm 9-ue cabo, ya sea en un contexto de oposicin al medio, ya sea como identi-
ello haya de comportar forzosamente rblemas. En la poblacin ficacin con algn miembro de la familia (padre, abuelo, to, tia, etc.)
adulta los porcentajes se reparten de la s1gwente forma: zurdos puros, zurdo a su vez. El temor a producir un zurdo contrariado conduce a.
4 %, diestros puros, 64 % y ambidextros, 32 % (Tvaras). . dejar que el nio se enfrente solo con una eleccin neurtica y abe-1
El estudio de la lateralidad se lleva a cabo a mvel del OJO, _la mano rrante, fuente de ulteriores dificultades. Enun contexto de esta ndole,
y el pie. Entendemos por latralidad homognea una laterahdad do_. la reeducacin psicomotriz o la psicoterapia consistirn ante todo en
minante idntica en los tres mveles:
1. El ojo dominante ser el que permanezca a erto .cuando se
" conseguir que el nifio tome conciencia de su natural habilidad con la
derecha y se desembarace de su eleccin patolgica.

pide al nifio que cierre unojo, o aquel con el cual el runo mira a travs
de un tubo, tapando el otro ojo con la mano. .
1
2. La mano dominante queda encima de la otra cuando le ec1-
mos que cruce los brazos o que ponga los puos cerrados uno baJO el
otro. fre
J 11. Dlsgrafa
3. El pie dominante es el que chuta el baln con ms cuenCJa o
el escogido para saltar a la pata coja.
No hay que mostrnr al nitlo el gesto a realizar a fin de evitar la po-
sible imitacin.
1
Un nifio disgrfico es un nifio cuya calidad de escritura es deficien-
te, sin dficit neurolgico o intelectual que pueda explicar esta doft-
o cienda. '
102 Estud
io pslcopatolg
lco deInconductas Palcopatologla de las conductas motoras 103

Es difcil hallar la ubicacin adecuada de la disgraffa, dadas sus versa ineptitud, paratonfa, reacciones catastrficas ante la escritura
mltiples interferencias con la motricidad como tal, unidas a la rela- dificultades de lateralizacin o de lectura y actitudes conflictivas d
cin del niiio con su maestro, el lugar que el aprendizaje escolar ocupa tipo new-tico.
en la dinmica familiar, el valor simblico de lo escrito, el sosteni- El examen en el momento de la escritura evidencia una crispacin
miento de la pluma con Ja mano, etc. La escritura, momento significa- importante del brazo entero, paradas forzosas en el transcurso de la
tivo y transcripcin grfica del lenguaje, depende por un lado del misma, fenmenos dolorosos en la mano y en el brazo y sudoracin
aprendizaje escolar jerarquizado, y por otro, de una serie de factos notable. El conjunto implica ciertamente desagrado extremo hacia la
individuales de maduracin, as como de factores lingsticos, prxi- 1 escritura.
cos y psicosociales, los cuales presiden conjuntamente u realicin El enfoque teraputico est en funcin del registro de las dificulta-
funcional. No abordaremos aquf la pedagoga de la escntura, simple- des asociadas a la disgrafia y del significado de sta en laorganizacin
mente queremos sefialar la importancia que debe otorgarse al proble- psfq':1ica del nio: reeducacin grafomotriz y psicomotriz cuando pre-
ma de la vinculacin entre lectura y escritura, al valor expresivo de la dominan los trastornos espaciotemporales y las dificultades motoras
escritura y, en resumen, a la motricidad grfica propia del nioJEn lo relajacin cuando prevalece la distona y se organiza el grafoespas
que se refiere a este ltimo pWlto, parece ser que el efe7to ,de_ la madu- mo. evitacin del sntoma y en primer lugar psicoterapia cuando las
racin funcional es ms importante que el del aprend1zaJe,,al menos condiciones afectivas son preponderantes y el sntoma parece inte- f
por lo que afecta a la copia de escritura, y esto hasta la edad de S aiios grarse en una estructura neurtica.
y 9 meses-6 aos, ms o menos (Auzias). Antes de esta edad, los niiios
son en su mayora incaces de ejecutar.copias legibles Y. e descifrar
aquello que han copi Por el contrano, una vez adqmndas la ma-
durez motriz y manual, la calidad del aprendizaje se convierte en una
variable esencial. llf. Debilidad motriz
El estudio clnico de la disgraffa seala que con frecuencia va aso-
ciada a otros tipos de dificultades. Se han hallado las asociaciones si-
guientes:
. En 191.1, Dupr aisl una entidad especfica, a la que llam debi-
l. 'JTastorno de la organizacin motriz; debilidad motriz, perturba-1 lidad motnz. compuesta por los siguientes factores:
ciones ligeras de la organizacin cintica y tnica (dispraxia menor),
inestabilidad. Torpeza de la motilidad voluntaria: gestos burdos, pesados,
2. Desorganizacin espaciotemporal caracterizada especficamente 1 como trabados, marcha poco grcil. Frente a una tarea o gestualidad
por los trastornos en la organizacin secuencial del gesto y del espa- precisa, el nio se instala inadecuadamente (inclinado sobre la silla
cio, y por los trastornos del conocimiento, de la representaci n y d7 la en desequilibrio, etc.). '
utilizacin del cuerpo, sobre todo en lo que se refiere a la onentac16n :
espacial. A Sincinesias: movimientos dj,fuso L que implican grupos muscula-
3. 'JTastorno del lenguaje y de la lectura: vase dislexia y disortogra-
ffa (pg. 126). "dst.inguir aqu las
res no afectados normalmente de imJtachn.
sincinesias por que suelen
un determinado gesto.difundirse
Debemos
4. 'JTastornos afectivos: ansiedad, febrilidad e inhibicin, que pue-
den dar lugar a la constitucin de un autntico sntoma neurtico en
el que Ja significacin simblica de lo escrito y del lpiz que la mano
sujeta son prevalentes. Autnticas conductas fbicas u obsesivas pue-
den manifestarse frente a la escritura mediante Wla disgraffa cuya ca-
!
11
honzontalmente (movimientos de pronosupinacin de la marioneta
que se difunden de una mano hacia la otra), bastante frecuentes, que
desaparecen lenmente en el curso de la evolucin, y las s4l,cbt i-.s
tni.que se difunden a menudo a travs del eje vertical (movimien-
to bucofaci}.es ima?ts cuando se mueven las manos, y movi-
racterstica vara con frecuencia (caso de aislarse) segn la naturale:za
del escrito o Ja persona a quien ste va dirigido, y que contrasta con
una habilidad gestual y manual conservada por otra parte (dibujo).
J mientos de losoraos cuand se mueven los miem_br9 iEferiores).
stas slo se dann algunos rufios y persisten con la edad. Parecen ser
mucho ms patolgicas.

Estos diversos orgenes pueden reagruparse (o desembocar) en el Paratona: caracterizada por la imposibilidad o dificultad extrema
esbozo de grafoespasmo infantil , comparable al grafoespasmo del i P obtener una relajacin muscular activa. Por ejemplo, cuando el
escribiente en el adulto. En este caso se hallan asociados de forma di- o mfio est frente al examinador, quien sostiene sus manos o antobra-
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zos, mantiene stos en idntica posicin una vez desaparece el sopor- trema torpeza. Vestirse, anudarse los zapatos, abrocharse la camisa ir
te, incluso si le pedimos que se relaje. Esta paratonfa es una especie de en bicicleta sin ruedecitas cumplidos los 6-7 aos, etc. Sus dificultades
contraccin cerlea que, en algunos casos, puede llegar hasta la cata- son todava ayores si deben realizar secuencias titmicas (p. ej., gol-
lepsia y constituye un gran impedimento para la adquisicin de una pear alternativamente las manos y despus las rodillas) o actividades
motilidad ligera y armoniosa. grficas (disgrafia mayor, mediocridad en el dibujo del mueco). El
fracaso es frecuentsimo cuando se trata de operaciones espaciales o
Estas manifestaciones pueden ir acompa.adas de reflejos algo logicomatemticas. Las pruebas como el test de Bender o la figura de
vivos y de algunos signos mnimos de irritacin piramidal. Para Rey objetivan esta deficiencia. Todo ello conduce a un fracaso escolar
Dupr, el origen orgnico de esta debilidad motriz no es dudoso, dado global, fracaso en gran medida reactivo ante los trastornos iniciales.
que, segn l, deriva de un proceso de detencin del desarrollo del sis- En cambio, el lenguaje, aun cuando no sea estrictamente correcto
tema piramidal. No debe confundirse con las anomalas lesionales de se halla proporcionalmente mucho menos perturbado. '
las vas motoras y con las perturbaciones que acompaftan a la defi- .L e.xloracin neurolgica es casi siempre normal. Las pruebas
ciencia mental profunda (v.pg. 177). de urutac1n de gestos, de designacin de las diversas partes del cuer-
Una vez descrita, la debilidad motriz tuvo una notable y excesiva po, suponen un fracaso total o al menos parcial.
difusin, puesto que algunos autores no dudaron en etiquetar as di- En el plano afectivo, podemos distinguir dos grupos de nifios.
versas perturbaciones, desde la corea a la tartamudez, pasando por los Un?s presentan .ante todo dificultades motrices, sin rasgos psicopato-
tics, la inestabilidad, la psicopata, etc. Se reunieron as, bajo un nico
vocablo, manifestaciones de naturaleza muy diversa y de origen pat-
lg1 os sora 1 ntes. Hallamos ciertamente inmadurez, actitudes in"tl
fantiles o mh1b1c16n en los contactos posiblemente reactiva dado que
1 geno muy distinto. Pueden imaginarse fcilmente los riesgos de un el ni.o disprxico acostumbra ser blanco de burlas y el hazerrer de
criterio semejante. sus congneres, pero todo ello se mantiene dentro del marco de un de-
En nuestra poca, este concepto debe ser delimitado con mayor srrollo psicoafectivo sensiblemente normal. Los del otro grupo mani-
rigor todava. Deben ser excluidos los sntomas neurolgicos que ex- fiestan u.nas perturbaciones ms profundas en la organizacin de la
1 presan una lesin, y reservar dicho trmino para las deficiencias mo-
trices propias de las afecciones que se manifiestan en el nif'l.o, tanto en
en:ihdad, que se traducen en el plano clnico por su aspecto extra-
D: dificultades de contacto y un relativo aislamiento del grupo infan-
la torpeza para estar en su cuerpo como para ocupar el espacio y til. Los tests de personalidad revelan una vida imaginativa invadida
moverse en l con una motilidad intencional y simbolizada suficiente- por emas arcaicos. La pregunta a formular sera si existe en este tipo
mente fluida. La debilidad motriz como sntoma se encuentra tam- de ruos una organizacin prepsictica o psictica.
bin en los ni.os de emotividad lbil, con frecuentes pero discretas El enfoque teraputico deber estar en funcin de la gravedad de
perturbaciones del esquema corporal y una vida imaginativa domta- los trastornos asciados de la personalidad. La terapia psicomotriz y
da, a menudo, por la mediocre distincin entre el Yo y su medion la ayuda pedaggica resultan aconsejables e incluso indispensables. A
otros puede quedar reducida a una torpeza gestual cuyo significado menudo se precisa psicoterapia.
neurtico es evidente cuando dicha torpeza va unida a un ambiente o l
persona especficos.
"
i

V. Inestabilidad pslcomotriz
IV. Dlspraxias en elnio
No hay lmites precisos entre la debilidad motriz grave y lo que l
sulta en paidopsiquiatra. trata, generalmente, de nios (60 al 80 %
La inestabilidad constituye uno de los grandes motivos de con-
suele llamarse dlsprnxias infantiles. Estas ltimas se caracterizan por Se
profundas perturbo.ciones en la organizacin del esquema corporal

en la representacin tdmporo-espacial. :J i' de los casos). Dicha consulta procede a menudo de la familia, sobre
;A P"
todo no
si seest
trata de.nios
quieto, en edad
todo preescolar
lo toca, entre 3-4me
no escucha, y 6-sac
7 aos: nol'
de qut.I
' c10, son los datos esenciales de la letana familiar.Otras veces, ya en
En el plano clinico, se trata de nifios que son incapaces de llevar a edad escolar, entre los 6 y los 10-12 aos, es el maestro quien plantea
trmino detenninadas secuencias gestuales o que las realizan con ex- o el problema a los padres centrando sus quejas sobre la ineatabJlidad
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t de la atencin ms que sobre la conducta. Asf , no se concentra en mediante su cuerpo. Actuar es en un principio la modalidad ms es
nada, est en las nubes, siempre tiene la cabeza en otro sitio, pontnea y natural de respuesta. La inestabilidad reactiva se da, por
podra hacer mucho ms si atendiera, etc. Estos dos tipos de quejas ejemplo, despus de intervenciones quirrgicas, separaciones, disocia-
revelan los dos polos de la inestabilidad, el motor y el de la capacidad ciones familiares, etc.
de atencin. En otros nios, la inestabilidad aparece relativamente aislada, sin
No obstante, es preciso delimitar el cuadro de la inestabilidad y re- deficiencias importantes en otros aspectos del desarrollo y sin que el
cordar la existencia de un perodo en el nio de 2-3 aos, o incluso equilibrio psicoafectivo parezca perturbado. El nivel intelectual es
mayor, en el que su atencin es naturalmente lbil y en el que su ex- normal. El problema depende del grado de tolerancia del ambiente,
plosiva motricidad le empuja a multiplicar sus descubrimientos y ex- especialmente el familiar, frente a este tipo de comportamiento. Es
periencias. No siempre el entorno acepta con facilidad esta conducta, probable que ciertos nios presenten de manera congnita una motri-
poco tolerada por varias razones (actitud ngida de los padres, exigi- cidad ms explosiva que otros. En este caso, Ja respuesta intolerante
dad del espacio, exigencia aberrante de la escuela). Esto es tanto ms del medio o unas exigencias excesivas pueden ocasionar la fijacin de
importante cuanto que se corre el riesgo, frente a la intolerancia del la reaccin motriz en un estado patolgico, determinando de algn
medio y sus inaccesibles exigencias, de que el nio acente su conduc- modo una forma peculiar de ser: la inestabilidad.
ta y se instale en una autntica inestabilidad reactiva. Debemos decir En ocasiones esta inestabilidad se asocia con otras manifestacio-
al respecto que Ja vida urbana actual no est en absoluto adaptada a la nes psicopatolgicas: enuresis, alteraciones del sueo, dificultades es-
necesidad de catarsis motora del nio, y da muestras de gran intole- colares, conductas agresivas con reacciones de altanena, conductas
rancia frente a lo que con excesiva facilidad se concepta de inestabi provocadoras y temerarias, notable susceptibilidad y tendencia a la
lidad patolgica. Citemos, entre otros, los ritmos escolares, la fre- destruccin o a la autodestiuccin. A veces el nio intenta castigarse o
cuente exigidad de las viviendas, la ausencia de espacios verdes o lograr que se le castigue. '
reas de descanso, etc. La inestabilidad en estos casos puede adoptar el significado de una
bsqueda de autocastigo como se observa en nios que experimentan
En el plano clnico, es conveniente distinguir entre la inestabili- un sentimiento de culpabilidad neurtica. En otros casos, la inestabili l
dad motriz propiamente dicha, en la que el nio no cesa en su movi- dad representa la respuesta a una angustia permanente, sobre todo
miento (corre hacia aqu y hacia all, cruza y entrecruza piernas y bra- cua?do predominan los mecanismos proyectivos persecutorios o un
zos mientras est sentado, etc.) y la inatencin o inestabilidad ps{quica. equivalente a la defensa manaca frente a angustias depresivas o de .
Si con frecuencia se asocian ambas formas en algunos nifios, una dej abandono.
las dos puede ocupar el primer plano. La exploracin somtica es nor- La inestabilidad psicomotriz es ante todo un sntoma y, como tal,
mal. puede observarse en diversas estructuras psicopatolgicas. Si se ex-
El anlisis psicomotor evidencia, adems de la inestabilidad mo- cepta la posibilidad de una experiencia depresiva subyacente, en la
triz, una inestabilidad postura! y Ja existencia de la reaccin de pres- que la inestabilidad est incluida como defensa contra la depresin (v.
tancia (Wallon): actitudes afectadas y adultomorfas. pg. 359), en numerosos casos este sntoma parece integrarse en una
El estudio del tono permite, segn algunos autores (Berges), dis- estructura psicopatolgica de tipo prepsctico (v. pg. 396) o disar-
tinguir una inestabilidad con paratona caracterizada por un fondo
1, monfa evolutiva (v. pg. 399).
permanente de contracturas o de tensin, en la que la inestabilidad s
aparece como una fuga en relacin con dicho estado de control, y Desde un punto de vista familiar, en estos nios inestables se ob-
serva a menudo una constelacin peculiar:madre muy apegada a su l
una inestabilidad en la que el equilibrio tnico es normal pero, por el
contrario, con numerosos signos de emotividad intensa, incluso cati-
ca: mirada inquieta, sobresalto evidente ante la menor sorpresa, tem-
1 hijo, si bien esta proximidad puede enmascarar fantasmas agresivos o
de muerte; padre distante, descalificado por la madre o que se descali- t
blor de manos, sonrojo, etc. Son nios que parecen estar permanente-
mente en un estado de ansiosa hipervigilancia, como si en todo
momento el entorno pudiera resultar peligroso o desmoralizador.
j fica a s mismo en la relacin con su hijo, en ocasiones, con una agre-
sividad hacia el nio, expresada rudamente, al que percibe como un
rival directo en relacin con la madre (Ch. Flavigny).

El contexto palcolico varia. Ante todo, la inestabilidad puede "' paraLasurespuesta


C/)
teraputica frente a este nio inestable, para l y
integrarse dentro del cuadro de un estado reactivo a una situacin
traumatizante o analgcna para el nio. Recordemos que cuanto
menor es ste, ms tiende a expresar el malestar o la tensin psquica
f familia, no puede ser unvoca. Estar en funcin de la reac-
cin del ambiente a la inestabilidad, reaccin que puede ir desde el
o castigo o la franca coaccin hasta la complacencia o la provococln.
108 Estudio palcopatolglco de las conductas Paicopatologfa delas conductas motoras 109

Puede depender de la existencia o no de trastornos asociados (fracaso sobre la estera, tocar preventivamente un objeto, etc.), estereotipia
escolar, enuresis, etc.) o de la profundidad de los trastornos de perso- psictica (caracterizada por la fineza y lo extrao del gesto), ritmias
nalidad. La accin teraputica puede, pues, orientarse sea hacia una 1 diversas (de los miembros o de la cabeza) que son menos bruscas.
reorganizacin educativa (consejos educativos a los padres y a la es- Su evolucin permite distinguir:
cuela, prctica de un deporte o centro recreativo), sea hacia un intento
de catexis libidinal positiva del conjunto corporal esttico (relajacin) , ncs transitorios:pasajeros, que pueden relacionarse con ciertos
o dinmico (diversos juegos psicomotores , danza rtmica), sea hacia hbitos nerviosos. Desaparecen espontneamente. Son evidentemente
una bsqueda de solucin de los conflictos psicoafectivos (psicotera- \ los ms frecuentes.
pia).
Para terminar, asociamos la inestabilidad psicomotriz,. con lo que Tics crnicos: afectacin duradera, que acompaa a una organi-
los autores anglosajones denominan nio hipercintico y, en la ac- \ zacin neurtic.a"-
tualidad, los trastornos por dficit de atencin como se describen en
el DSM-IV.... Para una discusin de este sndrome, vase la pgina 402. La significacin del tic no es unvoca. Forma parte de estas con-
ductas desviadas que se instauran en un estadio evolutivo del nio y
cuya persistencia puede servir de punto de partida para mltiples con-
flictos ulteriores, adoptando as significaciones sucesivas, hasta per-
der lentamente su/sus significado(s) inicial(es) y convertirse en una
VI. Tics forma de ser profundamente anclada en el soma.

Al principio, el tic puede ser una simple conducta motriz reactiva


a una situacin de ansiedad pasajera (con ocasin de una enfermedad,
Los tics se caracterizan por la ejecucin frecuente e imperiosa, in- separacin, etc.). Expresa, sin embargo, la facilidad con que algunos
voluntaria y absurda, de movimientos repetidos que representan a me- , nios traspasan al mbito motriz los afectos, conflictos y tensiones
nudo una caricatura del acto natural (Charcot). Su ejecucin puede J' psquicas. Su asociacin con la inestabilidad es, por dems, frecuente.
ir precedida de una necesidad, y su represin suele ser causa de mal:. Ante esta facilidad, se concibe que el tic pueda convertirse en una va
estar. La voluntad o la distraccin pueden detenerlos temporalmente. ' privilegiada de descarga tensional. j
Desaparecen habitualmente en el transcurso del sueo. J Es frecuente la conjuncin de tics y de rasgos obsesivos. Se trata
Los tics faciales son los ms frecuentes: parpadeo, fruncimiento de de nios que se controlan mediante una gran vigilancia, que reprimen
cejas, rictus, protrusin de la lengua, movimiento de la barbilla, etc. A activamente una agresividad cuya intensidad puede ser hereditaria o
nivel del cuello se observan tics de cabeceo, salutacin, negacin, rota- bien resultado de situaciones reales traumatizantes. El tic adquiere
cin; citaremos tambin los tics de encogimiento de hombros, de los entonces una significacin directamente agresiva, mediante una tosca
brazos, las manos, los dedos y finalmente los respiratorios (resoplar, simboUzacin, o autopunitiva al dirigir la agresividad hacia s mismo.
bostezar, sonarse, toser, soplar, etc.) o fonatorios (chasquear la lengua, El contacto con este tipo de nio ticoso es con frecuencia difcil y
gruftir. gritos ms o menos articulados, ladridos). hasta distante. Raramente el nio evoca su sntoma con espontanei-
Todos estos tics pueden presentarse solos o asociados, manifestar- ll dad y en ocasiones incluso lo niega. Aparentemente sunso y pasivo,
se siempre idnticos en un mismo paciente o suceder unos a otros. esta pasividad enmascara en realidad una fuerte oposicin. No es raro
Suelen aparecer entre los 6-7 aos y se instauran lentamente. Antes de) que sus dibujos sean perfeccionistas y rigurosos; los tics aparecen en
que sobrevenga el tic, el sujeto percibe una sensacin de tensin y el ; forma de salvas e interrumpen su controlado grafismo.
tic aparece como una especie de descarga que le alivia. No es raro que i En otros casos, el tic alcanza un significado ms directo de conver-
la vergenza o el sentimiento de culpabilidad acompaen al tic, senti- sin histrica. Se observa sobre todo en nios mayores o adolescentes;
miento que puede verse reforzado por la actitud del entorno.
Hay que distinguir los tics de otros movimientos anormales que no J los tics sobrevienen entonces despus de accidentes o intervenciones '
quinrgicas.
poseen ni su bruucdnd ni su aspecto estereotipado: movimientos co-
reicos, gestos conjurndores de obsesiones graves (frotarse los pies . Sea cual sea el significado psicodinmico para el propio nio, la
respuesta del medio y. sobre todo, de los padres ante las primeras ma-

*DSM-JV. Miuiual dlqn61tlcoy tadlstico de lostrastornos mentales. Masson, Barce-


lona, 1995.
i nifestaciones de los tics puede determinar su evolucin. Avisos insis-
tentes, burlas, prohibiciones, etc., pueden acrecentar la ansiedad o la
o angustia vinculndola directamente a las descargas motrices.Estu 1-
110 Estudio pslcopatolg co delas conductas Pslcopatologfa delas conductas motoras 111

timas, as asociadas a las imgenes paternas, conllevarn por tanto la 2. Mltiples tics vocales en forma de coprolalia (onomatomana
carga libidinal o agresiva unida a ellas.De esta forma salta a la super- reiterativa de frases relativas a obscenidades), ecolalia (repeticin en
ficie la organizacin neurtica. El tic sirve a la vez para reforzar el . eco c:re-ta:s palabras del interlocutor), grut'Hdos, resoplidos, ladridos,
conflicto y para descargar la tensin pulsional permitiendo evacuar el etc. ..._
retomo de lo reprimido. La significacin simblica del tic ser eviden-
temente variable para cada nifio, segn sean sus propias lneas de de-
' \
La enfermedad, defaicio a los 2-15 aos de edad, tiene una larga
sarrollo y sus propios puntos conflictivos. evolucin ( 1ao o ms). La intensidad de los tics es variable y en parte
A un nivel ms arcaico, el tic puede presentarse en nifios con tras- depende del contexto. El paciente puede suprimir voluntariamente los
tornos graves de la personalidad evocando organizaciones de tipo psi- tics durante varios minutos o algunas horas.
ctico. En este caso, su significacin puede ser la de la descarga pul- Algunos investigadores han descrito, asociada a estas manifesta-
sional directa en un cuerpo cuya percepcin desmembrada resulta tan ciones, una serie de anomalas neurolgicas menores (hiperreactivi-
cercana que debe estar siempre controlada y bajo tensin. dad, signos neurolgicos menores y anomalas inespecficas del EEG).
Este conjunto sindrmico es poco frecuente; los tics motores pue-
Actitud teraputica: la mayor parte de los medicamentos psico- den existir aisladamente sin los tics vocales y, en estos casos, el proce-
tropos no resultan o son muy poco eficaces, excepcin hecha de las so se denomina enfermedad de los tics (Guinon), que debe ser dis-
butirofenonas, cuya posologa acta de forma muy variada en uno u tinguida de la enfermedad de Gilles de la Tourette propiamente dicha.
otro paciente. Se han suscitado numerosas discusiones etiopatolgicas, actuali-
zadas por el centenario de la primera descripcin de la enfermedad
En el plano familiar, es necesario que la ansiedad frente a dicho sn- (1885). Clsicamente considerada una forma neurtica peculiar, in-
toma y las distintas reacciones que suscita puedan ser comprendidas, cluida en el marco de la psicopatologa obsesiva, algunos investigado-
reconocidas y apaciguadas, si deseamos que se sigan los consejos dados res han sugerido una etiologa lesiona} (a nivel de los neurotransmiso-
(no dar importancia a los tics, no reprimirlos ni sobrevalorarlos). res) debido a las discretas alteraciones observadas y a la eficacia de
En cuanto al nio, el enfoque teraputico depende a la vez de los algunos psicotropos (butirofenona, pimocide y clonacepam). No obs-
trastornos psicopatolgicos asociados y del papel que los tics sigan de- tante, hoy en dfa, los resultados contradictorios de los estudios bioqu-
sempeando. Segn esto, podernos proponer: micos no permiten cuna explicacin bioqumica consistente del sn-
drome (Dugas). Por el contrario, la evolucin ocasionalmente
1. Terapia psicomotriz o relajacin cuando el tic tiene un significa- favorable del paciente despus de ciertas psicoterapias consistentes en
do esencialmente reactivo y lleva asociado un comportamiento motor la recuperacin y revelacin del sentido de los diversos tics respalda-
compuesto de inestabilidad o de torpeza. ra un origen neurtico o preneurtico, borderline (Lbovici y cols).
2. Psicoterapia si el sntoma se da en el seno de una organizacin
neurtica o psictica que le confiere significacin y que el propio tic
refuerza.
3. Terapia conductual, tipo inmersin o descondicionamiento
j
operante (p. ej., se pide al paciente que ejecute voluntariamente, fren- VII.Tricotilomana. Onicofagia
te a un espejo, el tic durante media hora todos losdas o das alternos)
cuando el sntoma parece ser ya un hbito motriz que ha perdido su
significado original.
Sea cual fuere la terapia, cierto nmero de nios, a pesar de mejo-
i)i
La trlcotilomana caracteriza Ja nemidad ...,o meno irresi-
tble de enrollar, acariciar, estirar o arrancarse los cabellos. Pueden

i
rar. conservan sus tics y se convierten en adultos ticosos. aparecer grandes zonas peladas cuando los cabellos se arrancan a
manojos. En algunos casos, el niOo se come sus pelos y provoca un
Trastorno de La Tourette. Individualizada con este nombre en el tricobezoar. Si ben el significado de este sntoma no es unvoco, los
DSM-IV, la enfermedad de Gilles de la Tourette se caracteriza por la autores insisten tanto en el aspecto autoertico (caricia, autoestimu- l
)acin del cuero cabelludo, etc.) como en el aspecto autoagresivo. l
asociacin de:
1. Numerosos tics, recidivantes, repetitivos y rpidos localizados
frecuentemente en la cara y extremidades superiores.
l i Esta conducta puede aparecer adems en situaciones de hustracin
o de carencia: separacin de los padres, muerte de uno de ellos, naci-
u miento de un beb, ingreso en una institucin, etc. y no ser otra coaa
112 Eatudlo pslcopatolgk:o de las conductas Psicopatologla de las conductas motoras 113

que una ms de las conductas desviadas en el seno de un cuadro ms DuPR. (E.), MERKLEN (P.): La dbilit motrice dans ses rapports avec la
amplio. dbilit mentale. Rapport au 19< Congres des Alinistes et Neurologistes
Ms frecuente todava es la onicofagia, dado que segn algunos fram;ais. Nantes, 1909.
autores se da en un 10 a un 30 % de los nios. Dicho comportamiento, FLAVIONY (Ch.) :Psychodynarnique de l'instabilit infantile. Psy. Enf , 1988,
adems, persiste en numerosos adultos. Aun cuando no se pueda des- 31, 2, 445-473.
cribir un tipo psicolgico de nio onicofgico, si podemos decir que, GALJFRET-GRANJON (N.) :Les praxics chez l'enfant, d'apres Piaget. Psychiat.
con frecuencia, se trata de sujetos ansiosos, vivos, activos y autorita- enfant., 1961, 4 (2), p. 580-591.
ISPANOVIC-RADOJKOVJC (V.), MEUAC (C.), BE.ROES (J.) : Dyspraxiques,
rios. No son infrecuentes otros rasgos de conducta desviada: inestabi- figuratif et smiotique. Neuropsychiatrie en/anee, 1982, 30, 12, p. 657-670.
lidad psicomotriz, enuresis, etc. KoUPBRNIK (C.), DAILLY (R.) :Dveloppement neuropsychique du nourrisson.
Aun cuando el nifio no manifieste ningn tipo de incomodidad si P.U.F., Paris, 1968.
es pequeo, al aumentar de edad, especialmente al alcanzar la adoles- LEBOVJC[ (3), MORON (P.), CHlLAND (C.), SAUVAOB (D.) : Les tics chcz
cencia, puede incluso experimentar desagrado, un sentimiento de viva l'enfant (srie d'articles). Neuropsychiatrie enf., 1983, 31, 4, p. 169-177.
vergenza acompaando a la onicofagia; prevalece entonces el prejui- L.BBOVICl (S.), RABAIN (J.F.), NATHAN (T.), THOMAS (R.), DUBOZ (M.M.) ;
cio esttico. A propos de la maladie de Gilles de La Tourette. Psy. Enf , 1986, 29, 1,
5-59.
En el plano terico, algunos ven en esta conducta un desplaza- STAMBAK (M.), L'HERITEAU (D.), AUZIAS (M.), BERG.BS (J.), AroJuA-
miento autoertico que asocia el placer de la succin y un equivalente OUER.RA (J. DE) : Les dyspraxies chez l'enfant. Psychiat. enfant., 1964, 7.
masturbatorio, muy directo, con una connotacin autoagresiva y pu- p. 381-496. -
nitiva, tanto por las lesiones provocadas como por Ja respuesta des-; STAMBAX (M.), PECHSUX (M.G.), HAluusON (A.), BERO.BS (J.) : Mthodes
aprobadora del entorno. Es posible, adems, que lareaccin de ansie-. d'approche pour l'tude de la motricit chez l'enfant. Re11. Neuropsychiat.
dad, interdictiva o agresiva de los padres ante las primeras tentativas infant., 1967, 15, p. 155-167.
de onicofagia del nio provoque en este ltimo una fijacin en dicha l ToURErrn (G. de La) : fude sur une affcction nerveuse caractrise par
l'incoordination motrice accompagne d'&:holalie et de coprolalic. .Arch.
conducta, que adquiere entonces significacin neurtica.
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o
6
Psicopatologa del lenguaje

l. Generalidades

Los trastornos del lenguaje constituyen un captulo esencial en la


psicopatologa del nio y son importantes tanto por su significado
cuanto por su frecue_9 como motivo de consulta. Entre!os y 8
aos suele ser la n que la familia consulta ms a menudo, sea-
anao as en primer lugar el perodo de adquisicin del lenguaje habla-
do, y despus la tapa de adquisicin de la lecto-escritura .
Si'1'0!: trastornos son importantes, pueden provocar un retraso en
el conjunto de las interacciones del nio con su medio (familia, escue-
la, amigos) y desembocar en dificultades psicoafectivas diversas. Re-
sulta entonces sumamente dificil distinguir entre los trastornos reacti-
vos secundarios y las dificultades iniciales.
El estudio de los trastornos del lenguaje implica el conocimiento
adecuado del desarrollo normal del mismo, tanto en su dimensin
'i neurofisiolgica (rganos de la fonacin, integracin cerebral, audi-
lll cin normal) como en su dimensin psicoafectiva. No vamos a estu-
diar aqu los trastornos del lenguaje hallados en caso de sordera
(v. pg. 252) o de encefalopata grave (v. pg. 260); remitimos al lector
i a los captulos pertinentes. No obstante, debe investigarse siempre el
. dficit auditivo, pues, aun cuando sea mnimo (entre 20 y 40 decibe-
lios), cuando se sita en la zona de la conversacin puede alterar pro-
J fundamente la capacidad de discriminacin fontica del lenguaje hu-
mano y comportar, por tanto, algunas perturbaciones.
< ste es el caso especfico de los dficit auditivos moderados que se
U) caracterizan por la existencia de una curva en U en el audiograma, es

i decir, un dficit que afecta las frecuencias medias. Tales dficit deben
ser investigados siempre y tratados adecuadamente ante la ms mini
o ma duda. (La exploracin de la audicin est explicada en la pg. 7 J .)

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