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Volumen 21 No.

01 Enero- Abril 2017

ASOCIACION DE MEDICINA INTERNA


DE GUATEMALA
Dra. Morales Berducido
ASOCIACIN DE MEDICINA INTERNA DE GUATEMALA

Volumen 21, No. 01 ENERO - ABRIL 2017


COLABORADORES Y COMIT EDITORIAL
COMITE EDITORIAL REVISTA MEDICINA INTERNA

Dr. Carlos Meja Villatoro - (Editor en Jefe)


Dr. Ismael Guzmn Melgar
Dr. Juan Pablo Moreira
Dra. Nancy Sandoval Paiz
Dr. Jorge Maximiliano Laynez.
Dr. Estuardo Tercero
Dr. Rixci Augusto Lenin Ramrez Fallas
Dr. Daniel Estuardo Rosales Lpez
Dr. Roberto Suchini
Dr. Jorge Luis Ranero
Dr. Gustavo Oliva

EDITOR HONORARIO
Dr. Csar Augusto Vettorazzi
Volumen No. 21, No. 1 Revista de Medicina Interna de Guatemala 2017 ISSN 2311-9659

CONSEJO EDITORIAL:
Dr. Carlos Meja Villatoro - (Editor en Jefe)
Dr. Ismael Guzmn Melgar
Dr. Juan Pablo Moreira
Dra. Nancy Sandoval Paiz
Dr. Jorge Maximiliano Laynez.
Dr. Estuardo Tercero
Dr. Rixci Augusto Lenin Ramrez Fallas
Dr. Daniel Estuardo Rosales Lpez
Dr. Roberto Suchini
Dra. Johanna Melndez.
Dr. Jorge Luis Ranero
Dr. Gustavo Oliva

EX OFICIO
Dr. Francisco Godinez
(Presidente AMIG)

Jorge Maximiliano Laynez.


(Presidente Comite Organizador Congreso AMIG.

JUNTA DIRECTIVA 2014 2016


Dr. Francisco Javier Godnez Jerez (Presidente)
Dr. Gustavo Adolfo Oliva Vega (Vicepresidente)
Dr. Ismael Guzmn Melgar (Secretario)
Dr. David Alejandro Yaxcal Chon (Tesorero)
Dr. Rixci Augusto Ramrez Fallas (Vocal)

Edicin y diseo
Licda. Mellross Salazar

Pag. 4
INDICE

Paginas:

EDITORIAL 06-06

PREDICTORES DE MORTALIDAD EN PACIENTES CRTICAMENTE ENFER-


MOS: CORRELACIN DE LA ESCALA APACHE II Y APACHE IV Godnez Ortiz, 7-12
L., Ranero Meneses, J.

CORRELACIN ENTRE LOS NDICES PAO2/FIO2 Y SPO2/FIO2 EN PACIEN-


TES CON SNDROME DE DISTRS RESPIRATORIO EN VENTILACIN ME- 13-16
CNICA ASISTIDA Camaj, H., Ranero, J.

REPORTE DE CASO CLNICO:

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BACTERIAS NOSOCOMIALES EMERGENTES: INFECCIN ENDOVASCU-
LAR PORELIZABETH KINGIA MENINGOSEPTICA 17-20
Velsquez, J., Morales, C., Gordillo, R., Morales J., Aldana, E., Meja C.

TRIMETOPRIM-SULFAMETOXAZOL:
UN CASO DE NECRLISIS EPIDRMICA TXICA 21-24
Flores Andrade K., Alvarado Erazo, E. , Toledo E., Garcia E.

INFECCIN POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR Y HEPATITIS AGUDA COLES-


TSICA Dra. Samayoa Bran J., Br. Alvarez Carrillo, J., Br. Barrios Len, A., Lic. 25-29
Lemus A.

TRATAMIENTO NEUROENDOVASCULAR DEL ICTUS CEREBRAL:


REPORTE DE CASO. DIC-2016 Dr. Salgado Paredes, C. 30-32

ECTOPA RENAL CRUZADA


Dra. Lee, P., Dr. Hernndez P., Dr. Zuchini R. 33-34

INFERENCIA ESTADSTICA EN INVESTIGACIONES DE SALUD PBLICA A


TRAVS DEINTERVALOS DE CONFIANZA 35-37
Choco A.

CUAL ES SU DIAGNOSTICO
Dr. Guzman I. 38-39

CAPSULA CULTURAL
Dra. Melendez J. 40-40

NORMAS DE PUBLICACION 41-45

Pag. 5
EDITORIAL

Con el volumen XXI de la Revista de Medicina interna, estamos iniciando un perodo de 5 aos
consecutivos de publicacin de la Revista de la Asociacin de Medicina interna de Guatemala,
compromiso que hemos llevado con gusto y dedicacin, con todos los miembros del Consejo
Editorial, y que ha trascendido fronteras, particularmente por su difusin electronica, tanto a nivel
de pas como a nivel internacional.

El Nmero 1 del Volumen XXI, incluye una evaluacin de los Scores APACHE II y APACHE IV,
realizada en la Unidad de Cuidado critico del Seguro Social, en donde se muestra que la efecti-
vidad para estimar el pronostico de pacientes que requieren cuidado critico es similar, aunque el
Score de APACHE IV, requiere mas parametros. Rl segundo articulo nos presenta el valor de una
metodologa no invasiva, en que se utiliza el valor de la SPO2/FiO2 (Saturacin del pulso del O2
en relacin al Flujo inspirado de O2, versus el ndice de Kirby: SapO2/FiO2 que corresponde a
una medicacin de la saturacin arterial de Oxigeno en relacin al Flujo inspirado de O2, como
una alternativa para evitar la medicin de Gases arteriales, dado que el valor de ambos par-
metros resulta ser igual de efectivo en el paciente con Sndrome de distrs respiratorio agudo
SDRA.
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El reporte del caso de Infeccin endovascular por Elizabethkingia meningoseptica, resulta impor-
tante ahora que los reportes de infecciones asociadas a la atencin de salud, van creciendo, y
debemos mantener un alerta para su deteccin y tratamiento adecuados.

Tambin el caso de Necrolisis epidermica toxica relacionado con el uso de sulfas, nos recuerda
la importancia de estar alerta con los eventos adversos serios que pueden comprometer la vida
de una persona, por una intervencin teraputica.

El advenimiento de las tcnicas moleculares de diagnostico en enfermedades infecciosas, ha


permitido el diagnostico certero de infecciones serias producidas por virus como el Ebstein Barr
virus, para el cual contbamos solamente con diagnostico serolgico de anticuerpos y antgenos
por Ensayos inmunoenzimticos. La deteccin del DNA viral en el caso presentado, permiti
no solamente el diagnostico preciso, sino la institucin de un tratamiento con Ganciclovir que
permiti su recuperacin.

El reporte del caso de tratamiento Neuro-endovascular de un paciente con Enfermedad cerebro


vascular, nos permite tener en cuenta que es una opcin teraputica innovadora disponible en el
pas.El Electrocardiograma interesante se ha includo de manera ininterrumpida para contribuir
al manejo diario del internista con problemas cardiovasculares.

Se incluyeron nuestras tradicionales cpsulas cultural y de investigacin, para contribuir a la


integralidad de la Medicina interna del pas.

Esperamos seguir contando con sus contribuciones a largo plazo, para diseminar la experiencia
de los internistas del pais,y contribuir a incrementar la cultura de publicacin en el pas.

Dr. Carlos Mejia


Editor en Jefe

Pag. 6
Predictores de mortalidad en pacientes crticamente enfermos:
Correlacin de la Escala APACHE II y APACHE IV
Godnez Ortiz, Lisbeth Esther *, Ranero Meneses, Jorge Luis**
* Estudiante de Medicina. Universidad Francisco Marroqun, Guatemala, Guatemala
** Mdico Internista/Intensivista. Jefe de la Unidad de Terapia Intensiva de Adultos.
Docente de la Maestra en Ciencias Mdicas en la Especialidad de Medicina Crtica y Cuidados
Intensivos de Adulto Instituto Guatemalteco de Seguridad Social -IGSS-, Guatemala, Guatemala.

RESUMEN
Introduccin: La escala APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), combina
hallazgos clnicos y de laboratorio, para dar como resultado un puntaje, que tiene como finalidad
predecir la mortalidad de pacientes ingresados en unidades de cuidado crtico. Modificaciones y
adaptaciones en la escala APACHE ha dado como resultado a las escalas APACHE II y APACHE
IV. Tanto la escala APACHE II como APACHE IV tienen sus aplicaciones y limitaciones. Por lo que
este estudio se centrar en correlacionar estas escalas predictores de mortalidad para evaluar
su precisin y eficacia. Objetivo: Correlacionar las escalas predictores de mortalidad APACHE II
y APACHE IV en pacientes crticamente enfermos de la Unidad de Terapia Intensiva de Adultos
(UTI) del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS). Mtodos: Se realiz un estudio ob-
servacional prospectivo, longitudinal y analtico, correlacionando los datos y evaluando su efica-

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cia diagnstica por el rea bajo la curva. Resultados: De los 82 pacientes incluidos en el estudio,
33 pacientes (40.24%), fallecieron luego de 24 horas de su ingreso a UTI, las caractersticas de
los pacientes tales como comorbilidades asociadas, parmetros fisiolgicos y bioqumicos fueron
significativamente diferentes entre los pacientes que vivieron y los que fallecieron. Los modelos
pronsticos APACHE II y APACHE IV tuvieron una buena y adecuada capacidad para discriminar
entre la mortalidad de los pacientes (rea bajo la curva ROC para APACHE II, 0.784; APACHE IV,
0,806; p<0.001). Conclusiones: Ambas escalas predictoras de mortalidad demostraron ser igual
de efectivas, entre mayor puntaje se obtiene de las mismas, mayor es la mortalidad predicha y
observada.

ABSTRACT
Introduction: The Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) score combines
clinical and laboratory findings to predict the mortality of patients admitted to critical care units.
Modifications and adaptations of APACHE score have resulted in the APACHE II and APACHE IV
scores. Both APACHE II and IV have their applications and limitations. This study will focus on
the correlation of these prediction scales to assess their accuracy and effectiveness. Objective:
To correlate mortality prediction scales APACHE II and APACHE IV in critically ill patients in the
Intensive Care Unit of Adults (ICU) of the Guatemalan Social Security Institute (IGSS). Methods:
An observational, prospective, longitudinal and analytic study was done, correlating the databa-
se and assessed it by the area under the receiver operating characteristic curve. Results: Of the
82 patients included in the study, 33 patients (40.24%) died 24 hours after their admission to the
ICU, the patient characteristics such as comorbidities, physiological and biochemical parameters
were significantly different between patients who lived and those who died. The prognostic models
APACHE II and APACHE IV had a good and adequate capacity to discriminate between patient
mortality (area under the ROC curve for APACHE II, 0.784; APACHE IV, 0.806; p <0.001). Con-
clusions: Both predictive scales of mortality shown to be equally effective, the higher the obtained
value from the scales, the higher was the observed and predicted mortality.

Pag. 7
INTRODUCCIN. General de Enfermedades del Instituto Guate-
Cuando un paciente ingresa a una unidad de malteco de Seguridad Social (IGSS). (4-7)
cuidado intensivo, se pretende que se le propor-
cione un manejo teraputico integral, con el fin MATERIAL Y MTODOS.
de lograr resultados ptimos para su recupera- Se realiz un estudio observacional, prospecti-
cin. Sin embargo, el costo del funcionamiento vo, longitudinal y analtico. Durante el perodo
de esta unidad es grande, y en el sistema de comprendido de noviembre de 2015 a febrero
salud guatemalteco, es un gran reto poder man- de 2016, en dnde se incluy a pacientes hos-
tenerlo. (1,3) pitalizados en la Unidad de Terapia Intensiva de
La evaluacin de la gravedad de la enfermedad Adultos (UTI) del Hospital General de Enferme-
en el paciente crticamente enfermo se hace dades -HGE- del Instituto Guatemalteco de Se-
mediante el uso de escalas de gravedad y mo- guridad Social -IGSS-. El estudio fue autorizado
delos de pronstico. Las escalas predictoras de por el Comit de Investigacin y Docencia del
mortalidad, son instrumentos que clasifican a Departamento de Medicina Interna, HGE-IGSS.
los pacientes en funcin de su gravedad, dan- Se realiz visitas diarias a UTI identificando los
do como resultado un puntaje que representa expedientes de los pacientes que cumplieran
la probabilidad de mortalidad de los mismos, es con los criterios de inclusin del estudio. Los cri-
por esto que son tiles en unidades de cuidado terios de inclusin fueron: pacientes de ambos
intensivo. (1,4) sexos, edad igual o mayor a 18 aos, estancia
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Una de las escalas ms utilizadas, es la escala hospitalaria mnima de 24 horas, expediente cl-
APACHE (Acute Physiology and Chronic Health nico con datos suficientes para poder calcular
Evaluation), la cual combina hallazgos clnicos y las escalas pronsticas. Por cada paciente se
de laboratorio, para dar como resultado un pun- llen el instrumento diseado para la recolec-
taje, que tiene como finalidad predecir la morta- cin de datos (Anexo 1), en donde se registra-
lidad de pacientes ingresados en Unidades de ron los datos generales del paciente, y los par-
Cuidado Crtico, con patologas mdicas y qui- metros necesarios para realizar el clculo de los
rrgicas. La escala APACHE toma en cuenta el puntajes de las escalas APACHE II y IV, a las
estado hemodinmico del paciente al ingreso y primeras 24 horas de ingreso a UTI. Posterior-
durante las veinticuatro horas posteriores. (2,4) mente los datos obtenidos se ingresaron a cal-
La escala APACHE II se public en el ao de culadoras electrnicas de escalas APACHE II y
1985, y APACHE IV es la ltima versin, publi- IV, disponibles en: http://intensivecarenetwork.
cada en el ao 2006. Basada en el estudio de com/Calculators/Files/Apache4.html y http://
una poblacin de pacientes ms reciente, se ha clincalc.com/IcuMortality/APACHEII.aspx. Es-
convertido en la puntuacin recomendada para tas calcularon: puntaje APACHE II, porcentaje
ser utilizada en lugar de APACHE II y III. Sin em- de mortalidad predicho por APACHE II, puntaje
bargo, la escala APACHE II es probablemente de escala APACHE IV, porcentaje de mortalidad
la ms utilizada en cuidados intensivos por ser predicho APACHE IV y das de estancia hospi-
ms prctica y mejor conocida para cuantificar talaria promedio segn APACHE IV. La informa-
la gravedad de la enfermedad de los pacientes. cin obtenida se transcribi a una hoja electrni-
Al igual que en el APACHE II, APACHE IV pro- ca de Microsoft Excel, para elaborar as la base
porciona la base para el clculo de un riesgo de datos.
estimado de muerte, as como tambin una es- Para realizar el anlisis estadstico se utiliz el
timacin de los das de estancia probables. (5) software estadstico PSPP 0.10.1. Los datos co-
Por lo tanto, modificaciones y adaptaciones en rrespondientes a variables categricas, se pre-
la escala APACHE han dado como resultado a sentan en frecuencias y porcentajes (Tabla 1), y
las escalas APACHE II y APACHE IV, tomando a variables numricas, en medidas de tendencia
en cuenta que en esta ltima existe un mayor central (media aritmtica) y en la medida de dis-
nmero de variables. Tanto la escala APACHE persin, desviacin estndar (Tabla 2). La pri-
II como APACHE IV tienen sus aplicaciones y mera fase del anlisis de los datos correspondi
limitaciones. Por lo que este estudio se centrar a un nivel investigativo relacional, en donde se
en correlacionar estas escalas predictores para procedi con el objetivo estadstico de comparar
evaluar su precisin y eficacia en Unidad de grupos.
Terapia Intensiva de Adultos (UTI) del Hospital
Pag. 8
La prueba estadstica utilizada, con este fin para Las principales comorbilidades fueron: pacien-
el contraste de las variables categricas, fue la tes utilizando ventilacin mecnica con 69.7%,
prueba de Chi2 de homogeneidad. Para las va- pacientes inmunosupresos con 36.4%, y pacien-
riables numricas, primero se determin la nor- tes con insuficiencia renal crnica con 30.3%.
malidad de la prueba por medio del estadstico De los 82 pacientes del estudio, 33 pacientes
Kolmogorov-Smirnov, y su homocedasticidad (40.24%) fallecieron luego de 24 horas de ingre-
o heterogeneidad de varianzas por medio del so a UTI. Los das de estancia real para pacien-
estadstico de Levene. Para la comparacin de tes vivos fue de 6,16 das y para pacientes fa-
grupos para variables numricas de distribucin llecidos fue de 10,61 das. El puntaje promedio
normal, se utiliz la prueba de T de Student de de APACHE II fue de 12,865,98 para pacientes
muestras independientes y para las variables vivos, y 20,426,92 para pacientes fallecidos.
numricas que no presentaron distribucin nor-
mal se utiliz estadstica no paramtrica con la Tabla 2.
Distribucin de las variables numricas por grupos
prueba U de Mann-Whitney. La segunda fase,
la identificacin de factores de riesgo en un ni-
vel explicativo, por medio de una correlacin y
como tercera fase, la realizacin de un modelo
predictivo. Se consider estadsticamente signi-
ficativo un valor de p < 0.05.

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Se realiz adems una representacin grfica
con la curva de COR para evaluar la capacidad
de discriminacin de las escalas predictoras de
mortalidad APACHE II y APACHE IV.

RESULTADOS.
Se incluyeron en el estudio un total de 82 pa-
cientes, divididos en dos grupos: pacientes vi-
vos (n=49) y pacientes fallecidos(n=33). En este
estudio, 82 sujetos de investigacin cumplieron
con los criterios de inclusin y fueron analizados
(Tabla 1 y 2). Un total de 48 pacientes fueron
mujeres lo que equivale a 58.5%, y 34 pacientes
fueron hombres, dando un porcentaje de 41.5%.
La edad media fue de 55,48 aos.

Tabla 1.
Distribucin de las variables categricas por grupos
La mortalidad predicha en porcentaje por APA-
CHE II fue de 19,3613,36 para pacientes vi-
vos, y para pacientes fallecidos 39,3020,85.
En cuanto a la escala APACHE IV la puntua-
cin para pacientes vivos fue de 51,8321,79, y
78,2721,42 para pacientes fallecidos. La mor-
talidad predicha en porcentaje por APACHE IV
fue de 16,1915,89 para pacientes vivos, y para
pacientes fallecidos 39,6421,76.
Se realiz un diagrama de caja (grfico 1) para
correlacionar las variables puntajes de APACHE
II y APACHE IV, as como porcentaje de morta-
lidad predicho segn la escala de APACHE II y
IV, con respecto a la mortalidad y mostr una re-
lacin directamente proporcional entre el punta-
je y porcentaje de mortalidad de las escalas con
respecto a la mortalidad del paciente (p <0.001).

Pag. 9
Se hizo una grfica de la curva COR para las variables puntaje APACHE II (rea bajo la COR:
0,784, p <0.001), porcentaje de mortalidad predicho por APACHE II (rea bajo la COR: 0,784, p
<0.001), puntaje de escala APACHE IV (rea bajo la COR: 0,806, p <0.001), porcentaje de mor-
talidad predicho APACHE IV (rea bajo la COR: 0,819, p <0.001) y das de estancia hospitalaria
promedio segn APACHE IV (rea bajo la COR: 0,737, p <0.001) (grfico 2).
La comparacin en el grfico 2 de las escalas APACHE II y APACHE IV, mostr valores distintos de
rea bajo la COR y diferenciacin visual en el recorrido de las curvas, sin embargo ambas escalas
tuvieron resultados similares en cuanto a valores de sensibilidad y especificidad. Ambas escalas
tenan una adecuada capacidad para discriminar entre la mortalidad de los pacientes. Estadstica-
mente, la capacidad de discriminacin entre las escalas de APACHE II y APACHE IV fue significa-
tivamente diferente (p <0.001).

Grfico1.
Correlacin entre Puntajes APACHE II, APACHE IV y mortalidad.
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(A) Relacin entre puntaje de la escala APACHE II y la mortalidad de la poblacin estudiada


(p<0.001) (B) Relacin entre el porcentaje de mortalidad predicha por la escala APACHE II y la
mortalidad de la poblacin estudiada (p<0.001) (C) Relacin entre puntaje de la escala APACHE IV
y la mortalidad de la poblacin estudiada (p<0.001) (D) Relacin entre el porcentaje de mortalidad
predicha por la escala APACHE IV y la mortalidad de la poblacin estudiada (p<0.001).
Grfico 2.
Especificidad y susceptibilidad de rea bajo la curva COR para las Escalas APACHE II y IV

Pag. 10
DISCUSIN. ticamente enfermos con una p<0,001. Los n-
dices de Cox y Snell ponderan esa asociacin
Este estudio demostr que el uso las caracte- con 74% y Nagelkerke con un 100%.
rsticas de los pacientes tales como comorbili- Se sugiere la implementacin de escalas pro-
dades asociadas, parmetros fisiolgicos y bio- nsticas como APACHE II y APACHE IV en Uni-
qumicos fueron significativamente diferentes dades de Terapia Intensiva dada la facilidad de
entre los pacientes que vivieron y los que falle- la recoleccin de datos, clculo y utilidad como
cieron. Los resultados mostraron que modelos predictoras de mortalidad y de tiempo de es-
de pronstico APACHE II y APACHE IV tenan tancia hospitalaria de los pacientes. As como
una buena capacidad para predecir la mortali- la realizacin de un estudio multicntrico para
dad de los pacientes de la UTI. Similar a como calibrar y discriminar la escala APACHE IV en
Castaeda-Morales y colaboradores concluye- todo el pas.
ron que ambas escalas son tiles para predecir
mortalidad, luego de ver que su discriminacin REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS.
y calibracin fueron aceptables. (6)
El modelo APACHE IV requiere mayor cantidad 1. Parrillo JE. Critical Care Medicine: Principles of Diagnosis
and Management in the Adult. En R. Moreno, Severity of Illness
de datos del paciente que el modelo APACHE Scoring Systems. 4th. Ed. Philadelphia: Saunders, Elsevier Inc;
II y por ende mayor cantidad de recursos sern 2014. p. 1286-1297.
necesarios para la obtencin de los mismos, por

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2. Eastman A, Rosenbaum DH. The Parkland Trauma Hand-
eso este modelo tiene una mejor calibracin. La book. En JL McDougal, Trauma Scoring Systems. 3rd Ed. Phi-
utilizacin de cualquiera de los dos modelos de- ladelphia, Pennsylvania: Mosby, Inc; 2009. p. 18-23.
pender de los recursos disponibles al ingreso
3. Vincent JL. Textbook of Critical Care. En TL Higgins, Severi-
del paciente. ty-of-Illness Indices and Outcome Prediction: Development and
Se demostr que los pacientes al estar hos- Evaluation. 6th Ed. Philadelphia: Saunders, Elsevier Inc; 2011.
pitalizados en cualquier otro servicio los das p. 1604-1614.
previos al ingreso a UTI, aumentaban su mor- 4. Brinkman S, Bakhshi-Raiez F, Abu-Hanna A, de Jonge E,
talidad con respecto a aquellos que no haban Bosman R, Peelen L, et al. External validation of Acute Physio-
estado ingresados en algn lugar previo. El logy and Chronic Health Evaluation IV in Dutch intensive care
units and comparison with Acute Physiology and Chronic Health
valor medio de los das previos a UTI fue de Evaluation II and Simplified Acute Physiology Score II . Journal
3,886,60 para pacientes vivos y 9,0911,76 of Critical Care , 26 (1), 2011. 105.e11-105.e18.
para pacientes fallecidos. Este comportamiento
5. Intensive care network. Intensivecarenetworkcom. [Online].
se ha observado en otros estudios a nivel inter- Available from: http://intensivecarenetwork.com/Calculators/Fi-
nacional, Zimmerman y Kramer y colaborado- les/Apache4.html [Accessed November 2015].
res, concluyeron que la probabilidad de morir
6.Castaeda-Morales VM, Snchez-Velzquez LD, & Jim-
se incrementaba en ms de un 10 % cuando los nez-Garduo AM. Calibracin y discriminacin del APACHE II y
pacientes ingresados en UTI tenan historia de del APACHE IV . Revista de la Asociacin Mexicana de Medici-
haber estado ingresado en alguna otra unidad na Crtica y Terapia Intensiva , XXVII (1), 8-14, 2013.
por tiempo mayor de 4 das. (8)
En cuanto a las escalas predictoras de morta- 7. Cruz Pineda L. Escalas pronsticas de mortalidad en la Uni-
dad de Cuidados Intensivos en un Hospital General Regional.
lidad utilizadas en este estudio, APACHE II y Tesis de Posgrado, Universidad Veracruzana, Instituto Mexica-
APACHE IV, revelaron que entre mayor puntaje no del Seguro Social, Delegacin Veracruz Sur, Hospital Regio-
se obtena de las distintas variables estableci- nal Nm 1, Orizaba, Veracruz, 2014.
das para cada una de ellas, mayor era la proba- 8. Zimmerman JE, Kramer AA, McNair DS, Malila FM. Acute
bilidad de mortalidad. Lo que significa que tanto Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) IV: Hos-
la escala APACHE II como APACHE IV tienen pital mortality assessment for todays critically ill patients. Crit
un adecuado valor predictivo de mortalidad a Care Med 2006; 34(5):1297-1310.
las 24 horas de ingreso en la poblacin estu-
diada de UTI del HGEA del IGSS.Adems al
correlacionar ambas escalas con la grfica de
COR se evidencia que existe la misma suscep-
tibilidad para las mismas.
La prueba de mnibus determin que ambos
modelos predicen mortalidad en pacientes cr-

Pag. 11
ANEXOS

ANEXO 1.
Boleta de recoleccin de datos

BOLETA DE RECOLECCIN DE DATOS


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Pag. 12
Correlacin entre los ndices PaO2/FiO2 y SpO2/FiO2 en pacientes con Sn-
drome de Distrs Respiratorio en Ventilacin Mecnica Asistida
Camaj, Hulda Manuela *, Ranero, Jorge Luis **
Maestra en Medicina Interna, Departamento de Medicina Interna, Hospital General de Enfermedades, Instituto Guatemalteco
de Seguridad Social IGSS-, Universidad de San Carlos de Guatemala USAC-
*Mdico Internista, Maestra en Medicina Interna. Hospital General de Enfermedades IGSS USAC
**Mdico Internista-Intensivista, Jefe de Servicio Mdico, Unidad de Medicina Crtica, Hospital General de Enfermedades -IGSS-
, Profesor de Medicina - Maestra en Medicina Interna y Coordinador de la Maestra en Medicina Crtica, IGSS-USAC.

RESUMEN

OBJETIVO: determinar si existe correlacin entre las variables ndices PaO2/FiO2 y SpO2/FiO2
de pacientes con Sndrome de Distres Respiratorio Agudo -SDRA- en la Unidad de Terapia Inten-
siva de Adultos del Hospital General de Enfermedades del Instituto Guatemalteco de Seguridad
Social.

MTODOS: estudio observacional, prospectivo, longitudinal y analtico durante el periodo de


enero del 2011 a septiembre del 2013, donde se incluyeron a 52 pacientes con criterios clnicos
y gasomtricos de SDRA. Las variables primarias fueron PaO2, SpO2, FiO2, las cuales determi-

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nan los ndices PaO2/FiO2 y SpO2/FiO2. Las variables cuantitativas se presentan pro medio de
una medida de tendencia central (media) y una medida de dispersin (desviacin estndar). Se
utiliz un nivel de confiabilidad del 95%, para prueba de hiptesis de una proporcin. El anlisis
de correlacin para medir la fuerza de la relacin entre los ndices PaO2/FiO2 y SpO2/FiO2 a
travs del coeficiente de Correlacin de Pearson.

RESULTADOS: se observa buena correlacin, siendo esta positiva. De acuerdo a las observacio-
nes realizadas, se observa una correlacin lineal positiva (r = 0.98, p<0.01).

CONCLUSIONES: el ndice SpO2/FiO2 puede utilizarse alternativamente al ndice PaO2/FiO2 en


el monitoreo no invasivo respiratorio de los pacientes con SDRA.

ABSTRACT

OBJETIVE: Primary endpoint was to determine if it does exists a correlation between the PaO2/
FiO2 ratio and SpO2/FiO2 ratio in patients with Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS),
who were admitted to the Intensive Care Unit at Hospital General de Enfermedades del Instituto
Guatemalteco de Seguridad Social.

METHODS: We conducted a single-center, observational, prospective, longitudinal and analyti-


cal study from January 2011 to September 2013, this study included 52 critically ill patients, all
of them met clinical and arterial blood gas criteria for ARDS. We review primary variables like
PaO2, SpO2, FiO2, to stablish the paO2/FiO2 and SpO2/FiO2 ratio. Continuos variables were
reported as means with standard deviations. The hazard ratio and its 95% confidence intervals
were estimated. Pearson correlation coeficiente was use to measure of the strenght between the
PaO2/FiO2 y SpO2/FiO2 ratio.

RESULTS There is a good correlation, being this positive. According to the observations, we find
a positive lineal correlation. (r = 0.98, p<0.01).

CONCLUSIONS SPO2/FIO2 ratio can be use as an alternative of paO2/FiO2 ratio for non invasi-
ve monitoring in patients with Acute Respiratory Distress Syndrome.

Pag. 13
INTRODUCCIN:
La oxigenacin de la sangre de un paciente gra- DISEO DEL ESTUDIO
ve, con un proceso de SDRA suele evaluarse Se analizaron un total de 52 pacientes ventila-
mediante el ndice PaO2/FiO2, parmetro til dos con SDRA, de la Unidad de Terapia Inten-
para medir el intercambio gaseoso. Sin embar- siva del Hospital General de Enfermedades del
go otra forma actualmente utilizada y confiable Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, du-
es la saturacin de pulso (SpO2), siendo un m- rante el periodo de 2011 a 2013. En los cuales
todo de monitoreo no invasivo para medir la sa- se evalu el ndice de oxigenacin como parte
turacin de oxigeno de la hemoglobina, su uso del protocolo rutinario del hospital. Se evalua-
permite la deteccin temprana de hipoxia y pue- ron e incluyeron al ingreso a la Unidad de Te-
de reducir la frecuencia de punciones arteriales rapia Intensiva a todos los pacientes mayores
y el anlisis de gases sanguneos.12-13 de 18 aos, con Sndrome de Distres respira-
Tradicionalmente, la monitorizacin ventilato- torio del Agudo con ventilacin mecnica y se
ria se ha realizado con los ndices respiratorios excluyeron pacientes con cardiopata, fibrosis
donde se utiliza la presin arterial de oxgeno qustica, falla heptica, enfermedad pulmonar
(PaO2), fraccin inspirada de oxgeno. Co- obstructiva crnica, post operatorio de ciruga
mnmente se utiliza el ndice PaO2/FiO2 co- cardiovascular, hemoglobinopatas y anemia.
nocido como ndice de Kirby, que tambin se A todos se les calcul el ndice de oxigenacin
utiliza como predictor de hipoxemia en la dis- con el ndice Kirby, as mismo nos percatamos
Volumen No. 21, No. 1 Revista de Medicina Interna de Guatemala 2017 ISSN 2311-9659

funcin pulmonar aguda. En los ltimos aos que el paciente tuviera un oximetro de pulso
se ha propuesto utilizar la saturacin de pulso para monitoreo de saturacin, para luego poder
de oxgeno (SpO2) en la determinacin del n- realizar una correlacin entre la presin arterial
dice de saturacin SpO2/FiO2 para monitorizar de oxigeno (PaO2/FiO2) y la oximetra de pulso
en forma no invasiva la oxigenacin. Este es (SpO2/FiO2).
un ndice que se obtendra rpidamente sin re-
querir estudio gasomtrico de acuerdo a Rice ANALISIS ESTADSTICO
y colaboradores, quienes compararon los ndi- Una vez obtenidos los datos se tabularon los
ces PaO2/FiO2 con el SpO2/FiO2 en pacientes resultados de las variables en una hoja electr-
enrolados en National Heart, Lung and Blood nica, utilizando el Software Estadstico PSPP;
Institute ARDS Network Trial. Se concluye en el para la parte descriptiva se presentan las va-
estudio la validacin del ndice SpO2/FiO2 que riables cuantitativas con medidas de tendencia
correspondi a un valor < 315 para el valor del central como la media y medidas de dispersin
ndice PaO2/FiO2< 300 para considerar una le- como la desviacin estndar. Para aceptar o re-
sin aguda pulmonar (LPA) y el ndice SpO2/ chazar la hiptesis, se utiliz anlisis de corre-
FiO2 < 236 para un valor del ndice PaO2/FiO2< lacin entre los ndices de PaO2/FiO2 y SpO2/
200 para SDRA, tambin se proponen estudios FiO2 por medio del coeficiente de Correlacin
de esta relacin en poblaciones ms heterog- de Pearson. Para que los resultados obtenidos
neas.1 Patrick y colaboradores realizaron una de los anlisis de relacin entre dos variables
validacin del ndice SpO2/FiO2 en el Sequen- fueron estadsticamente significativos con un
tial Organ Failure Assessment (SOFA) siendo el valor de p<0.05.
objetivo de este estudio incluir y comparar en
esta escala, el ndice SpO2/FiO2 en lugar del RESULTADOS
ndice PaO2/FiO2, donde concluyen que los re- La edad promedio de los pacientes fue de 33
sultados obtenidos son similares y de gran utili- aos con un IC (5,5 1,5). La edad mnima en
dad si no existe disponibilidad de un gasmetro. aos fue de 24 aos y la mxima de 81 aos,
Khemani y colaboradores realizaron un estu- con una mediana en 52.9 aos y desviacin t-
dio en pacientes peditricos registrando 1,289 pica en 15.5; las estadsticos descriptivas de los
muestras en 383 pacientes correlacionando los ndices PaO2/FiO2 Y SpO2/FiO2, se encontra-
ndices SpO2/FiO2 con el PaO2/FiO2, conclu- ban con valor mnimo 65 y 59 y mximo de 299
yendo la utilidad del ndice SpO2/FiO2 como un y 311, con una mediana ubicada en 147 y 150
marcador no invasivo para identificar temprana- y una desviacin tpica en 68 y 67 respectiva-
mente LPA.16-19 mente.

Pag. 14
Con respecto a la distribucin de los datos ob-monar aguda como sucede en SDRA; tradicio-
tenidos de la saturacin de oxgeno a travs nalmente se usa la determinacin del ndice
del pulso-oximetro y de la presin arterial de PaO2/FiO2, pero existen estudios recientes
oxgeno en sangre, por medio de la gasometra que demuestran la utilidad del ndice SpO2/
arterial, a diferentes niveles de fraccin inspi-
FiO2 para la deteccin de la hipoxemia; sien-
rada de oxigeno (FiO2) y de estos transforma- do el objetivo de ese estudio comparar en esta
dos por la constante en SaO2/FIO2 y PaO2/ escala el ndice SpO2/FiO2 en lugar del ndice
FIO2, tienen una distribucin normal, tal como PaO2/FiO2 para la deteccin temprana de dis-
se puede observar en el grfico de histograma funcin pulmonar con un mtodo de monitoreo
(grafica 1). Lo cual llevo, a que se corriera la
no invasivo. As mismo se han realizado estu-
prueba estadstica de hiptesis que determino dios en pacientes peditricos los cuales mos-
que la distribucin de los datos de PaO2/FiO2 traron una variabilidad en sus resultados con
Y SpO2/FiO2 es normal. Se obtuvo coeficiente puntos de corte de 253 a 315 para LPA y 201
de correlacin de Pearson obtenindose un va- a 235 para SDRA como antes estaba clasifica-
lor de r=0.98, y una curva de correlacin positi-
do el Sndrome de Distres Respiratorio Agudo.
va (Grafica 2). Aunque la oximetra de pulso es ampliamente
Grafica 1: aceptada como un monitor clnico vlido y pro-
Histograma con curva de normalidad porciona una valiosa informacin clnica minuto

Volumen No. 21, No. 1 Revista de Medicina Interna de Guatemala 2017 ISSN 2311-9659
a minuto, los oxmetros de pulso estn sujetos
a mltiples fuentes de error.
La fuente ms clnicamente significativa de
error generalmente resulta del movimiento o
artefactos de movimiento, que, como la mayo-
ra de los mdicos reconocen, da lugar a fal-
sas alarmas frecuentes y molestias. Como lo
hemos mencionado anteriormente las pruebas
clnicas han sido bastante extensas, y una se-
rie de estudios han demostrado la fiabilidad de
los oxmetros de pulso de diferentes situacio-
nes clnicas, los registros en los oxmetros de
Grafica 2: pulso son ms exactos a mayor nmero de sa-
Dispersin de la correlacin entre SaO2/FiO2 y turaciones y por lo general con saturacin de
PaO2/FiO2 pulso por encima del 75%.En nuestro estudio
se reclutaron 52 pacientes a los cuales se les
realiz la medicin y monitoreo de los ndices
respiratorios al ingreso, en las cuales se obtuvo
su promedio, comparacin de medias y corre-
lacin la cual fue positiva. La pulso oximetra
se puede utilizar como una alternativa para el
seguimiento de la funcin ventilatoria no invasi-
va ya es una tcnica barata y existen aparatos
porttiles muy manejables versus la gaso-
metra arterial que es una tcnica cruenta, que
produce dolor y nerviosismo durante a extrac-
cin, dando lugar a hiperventilacin, lo que pue-
de llevar a sobreestimacin de la oxigenacin.
Por el tipo de estudio y la muestra empleada,
solo se pretende hacer una descripcin de los
hallazgos y determinar si existe algn tipo de
DISCUSIN
relacin entre estas variables y de ninguna ma-
La medicin y deteccin de la hipoxemia con
nera sustituir el uso de la gasometra arterial
ndices de oxigenacin es comn en la terapia
ya que los enfermos crticos suelen tener mala
intensiva para la deteccin de disfuncin pul-
perfusin perifrica.
Pag. 15
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
16. Rice TW, Wheeler AP, Bernard GR, et al. Comparison of the
1. Ware, L. Pathophysiology of Acute Lung Injury and the Acute SpO2/FiO2 ratio and the PaO2/FiO2 ratio in patients with acute
Respiratory Distress Syndrome. Semin Respir Crit Care Med lung injury or ARDS. Chest 2007; 132:410-417.
2006, 27(4): 337-349.
17. Pratik PP, Ayumi KS, et al. Derivation and validation of
2. Sloane PJ, Gee MH, Gottlieb JE, Albertine KH, Peters SP, SpO2/FiO2 ratio to impute for PaO2/FiO2 ratio in the respiratory
Burns JR et al. A multicenter registry of patients with acute res- component of the sequential Organ Failure Assessement sco-
piratory distress syndrome. Physiology and outcome. Am Rev re. Crit Care Med 2009; 37(4):1317-1321.
Respir Dis 1992; 146(2):419-426.
18. Perkins GD, McAuley DF, Giles S, et al. Do changes in pulse
3. Abraham E, Matthay MA, Dinarello CA, Vincent JL, Cohen oximeter oxygen saturation predict equivalent changes in arte-
J, Opal SM et al. Consensus conference definitions for sep- rial oxygen saturation? Crit Care 2003; 7:67.
sis, septic shock, acute lung injury, and acute respiratory dis-
tress syndrome: time for a reevaluation. Crit Care Med 2000; 19. Aboab J, Louis B, Jonson B, et al. Relation between PaO2/
28(1):232-235. FiO2 ratio and FiO2: a mathematical description. Intensive Care
Med 2006; 32:14941497.
4. Pelosi P, D Onofrio D, Chiumello D, Paolo S, Chiara G, Ca-
pelozzi VL et al. Pulmonary and extrapulmonary Acute Respi- 20. Patio JF. Gases sanguneos, Fisiologa de la respiracin e
ratory Distress Sndrome is different. Eur Respir J 2003; Suppl. insuficiencia respiratoria aguda. 7ed. Panamericana. 2005.
42:48s-56s. 21. Guyton AC, Hall JE. Text Book of medical physiology. 11ed.
Elsevier Saunders; 2006. P471-480.
5. Luhr OR, Antonsen K, Karlsson M, Aardal S, Thorsteinsson
A, Frostell CG et al. Incidence and mortality after acute respira- 22. Jos de Jess R. Correlacin de los ndices PaO2/FiO2 y
tory failure and acute respiratory distress syndrome in Sweden, SpO2/FiO2 en el postoperatorio de ciruga cardiaca en una Uni-
dad de Terapia Postquirrgica Cardiovascular. Rev Asoc Mex
Volumen No. 21, No. 1 Revista de Medicina Interna de Guatemala 2017 ISSN 2311-9659

Denmark, and Iceland. The ARF Study Group. Am J Respir Crit


Care Med 1999; 159(6):1849-1861. Med Crit y Ter Int 2013;27(2):71-76

6. Bellingan GJ. The pathogenesis of ALI/ARDS. The pulmo- 23. Manzo E, et al. La correccin del ndice de oxigenacin de
nary physician in critical care (6). Review Series. Thorax 2002; los pacientes crticos al nivel de la ciudad de Mxico. Med Crit
57:540-546. Terp Inten 2008; 22:1:25-35.

7. Members of the Acute Respiratory Distress Syndrome


(ARDS) Network. Ventilation with lower tidal volume as com-
pared with traditional tidal volume for acute lung injury and the
acute respiratory distress syndrome. The acute respiratory dis-
tress syndrome Network. N Engl J Med 2000, 342(18) 1301-8.

8. Chakrabarti, Cheng, I. et al. Acute lung injury and the acute


respiratory distress syndrome. Crit Care Clin 2003 (19) 693
712.

9. El Grupo de Trabajo Definicin SDRA Definicin de Berlin:


Sndrome de dificultad respiratoria aguda. JAMA. 2012; 307
(23):2526-2533.

10. Arata A. Ventilacin Mecnica: Principios Bsicos. Edicio-


nes Mdica Corrales. Buenos Aires, 1998.

11. The ARDS Definition Task Force. Acute Respiratory Distress


Syndrome. The Berlin Definition. JAMA online May 21, 2012.

12. Randolph AG, Meert KL, ONeil ME, Hanson JH, Luckett
PM, Arnold JH et al. The feasibility of conducting clinical trials in
infants and children with acute respiratory failure. Am J Respir
Crit Care Med 2003; 167: 13341340.

13. Acevedo LE, Solarte I. Gasimetra arterial en adultos sanos


a nivel de Bogot. Acta Med Colomb. 1984; 9: 7-14.

14. Khemani RG, Patel NR, Bart RD, Newth CJ. Comparison
of the Pulse Oximetric Saturation/Fraction of Inspired Oxygen
Ratio and the PaO2/Fraction of Inspired Oxygen Ratio in Chil-
dren. Chest 2009; 135; 662-668.

15. Castan-Gonzlez JA, Len-Gutierrez MA, Gallegos-P-


rez H, PechQuijano J, Martnez-Gutirrez M, Olvera-Chvez A.
Pulrmonary mechanics oxygenation index, and alveolar venti-
lation in patients with two controlled ventilatory modes a compa-
rative crossover study. Cir 2003: 71(5):374-8.

Pag. 16
Reporte de Caso Clnico:
Bacterias Nosocomiales Emergentes: Infeccin Endovascular por
Elizabethkingia meningoseptica

Joab Velsquez1, Carlos Morales2, Remei Gordillo3, Joselyn Morales1, Evelyn Aldana1, Carlos Meja4
1
Residente de Medicina Interna, 2 Jefe de residentes de Medicina Interna, 3Jefa del departamento de Microbiologa, 4Mdico
Infectologo jefe del departamento de Medicina Interna. Hospital Roosevelt, Guatemala, Guatemala, C.A.

RESUMEN

Elizabethkingia meningoseptica es un bacilo gram negativo no fermentador, no mvil, y oxidasa


positivo, ampliamente distribuido en la naturaleza pero poco frecuente en humanos, en quienes
se considera un patgeno oportunista, actualmente denominado emergente. En el ambiente hos-
pitalario se ha encontrado en superficies hmedas y en equipos mdicos, soluciones que habi-
tualmente se utilizan de forma intravenosa, y en medicamentos de reconstitucin. Puede causar
infeccin en personas inmunocomprometidas o con enfermedades debilitantes concomitantes.
Adems, posee enzimas de resistencia frente a los antibiticos prescritos usualmente contra las
bacterias gram negativas.

Volumen No. 21, No. 1 Revista de Medicina Interna de Guatemala 2017 ISSN 2311-9659
Se presenta un caso de bacteriemia por E. meningoseptica en un paciente con antecedente de
enfermedad renal crnica, quien reciba tratamiento hemodaltico 3 veces por semana, desde
hace 2 aos, al ingreso se document infeccin del sitio de insercin del catter venoso central, y
posteriormente se aisl en los hemocultivos perifricos el crecimiento de la bacteria E. meningo-
septica, el paciente cumpli tratamiento con trimetroprim-sulfametoxazol por 14 das con adecua-
da evolucin clnica, sin complicaciones.

PALABRAS CLAVE: Elizabethkingia meningoseptica, infeccin endovascular, bacteremia, bacte-


rias nosocomiales emergentes.

ABSTRACT
Elizabethkingia meningoseptica is a non fermenter bacilli gram negative, non-mobile, and positive
oxidase, widely distributed in nature but rare in humans, in whom it is considered an opportunis-
tic pathogen, now called emerging. In the hospital environment it was found on wet surfaces and
medical equipment, solutions usually used intravenously, and drug reconstitution. It can cause
infection in immunocompromised or with concomitant debilitating diseases people. It also has re-
sistance to enzymes usually prescribed antibiotics against gram negative bacteria.

A case of bacteremia is presented by E. meningoseptica in a patient with a history of chronic kid-


ney disease, who received hemodialysis 3 times a week, for 2 years, entry site infection insertion
of central venous catheter was documented and later was isolated from peripheral blood cultures
the growth of bacteria E. meningoseptica, the patient completed treatment with trimethoprim-sulfa-
methoxazole for 14 days with adequate clinical course without complications.

KEY WORDS: Elizabethkingia meningoseptica, endovascular infection, bacteremia, emerging no-


socomial bacteria.

Pag. 17
INTRODUCCIN presentado elevacin de la temperatura corpo-
Elizabethkingia meningoseptica est amplia- ral que no ha sido cuantificada, sin predominio
mente distribuida en la naturaleza, en el agua de horario, aproximadamente en 4 ocasiones.
y en el suelo, y se encuentra en algunos ani- El da que consulta, paciente presenta 39C
males como peces y ranas, normalmente no se de temperatura axilar trans-hemodilisis, por lo
encuentra en la microflora humana, por lo que que mdicos de dicho centro asistencial deci-
se considera un patgeno humano oportunista. den referirlo. Como antecedentes patolgicos
En el ambiente hospitalario se ha documentado presenta falla renal crnica e hipertensin ar-
su presencia en superficies hmedas y en los terial secundaria desde los 12 aos de edad
sistemas de agua, y tambin se ha demostrado debido a accidente automovilstico, donde su-
colonizacin de pacientes a travs de equipos fre aplastamiento de rganos abdominales y le
mdicos contaminados, como respiradores, realizan nefrectoma izquierda, paciente asiste
catteres intravasculares, vlvulas protsicas, 3 veces por semana a sesiones de hemodili-
tubos de traqueostoma, humidificadores, incu- sis. Se evalan signos vitales y como hallazgos:
badoras o jeringas, entre otros. presin arterial: 140/90 mmHg, frecuencia car-
daca: 96lpm, frecuencia respiratoria: 26rpm,
Aunque clnicamente no es un patgeno comn temperatura axilar: 39C, saturacin parcial de
en adultos, causa infeccin en personas inmu- oxgeno: 96%. Paciente al examen fsico luce
nocomprometidas o con condiciones mrbidas en regulares condiciones generales, agitado,
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debilitantes de base, como neoplasias, insufi- con palidez generalizada, conjuntivas bilatera-
ciencia renal, neutropenia, tuberculosis, anemia les plidas, mucosa oral seca, no se palpa ade-
aplsica, diabetes o trasplante de rganos. Se nopata cervical, a nivel supraclavicular derecho
han reportado brotes en pacientes en pases se observa catter venoso central de alto flujo
subdesarrollados, principalmente de meningi- para hemodilisis, con rea de eritema alrede-
tis en recin nacidos prematuros y en nios en dor del sitio de insercin, no se observa secre-
la unidad de cuidados intensivos, al igual que cin, el trax es simtrico, expandible, pulmo-
brotes en unidades de hemodilisis. Algunos de nes con buena entrada de aire bilateral, no se
ellos se han asociado con fuentes como catte- auscultan ruidos patolgicos, el corazn es rt-
res venosos contaminados, soluciones nutricio- mico y sincrnico con el pulso, se ausculta so-
nales contaminadas o fuentes como los grifos plo grado III/VI, el abdomen es blando y depre-
de agua. sible a la palpacin, no se palpa visceromegalia
o masas intrabdominales, ruidos gastrointesti-
Elizabethkingia meningoseptica posee dos nales son normales en frecuencia y cantidad,
clases de enzimas betalactamasas: betalac- extremidades son simtricas, mviles, no hay
tamasas de espectro extendido y metalobeta- lesiones petequiales en extremidades distales,
lactamasas, las cuales le dan la capacidad de el estado de consciencia orientado en tiempo,
desarrollar resistencia frente a los antibiticos espacio y persona.
betalactmicos prescritos usualmente contra
bacterias Gram negativas. Por lo tanto, usual- Los siguientes fueron los laboratorios al ingreso
mente l es resistente a los antibiticos betalac- y durante su estancia intrahospitalaria:
tmicos de amplio espectro, los aminoglucsi-
dos, las tetraciclinas y el cloranfenicol. TABLA 1.
Evolucin de resultados de Hematologa.
CASO CLNICO
Paciente masculino de 19 aos de edad, origi-
nario y residente de la Ciudad de Guatemala,
soltero, estudiante. Consulta a la emergencia
del Hospital Roosevelt, con historia de astenia
y adinamia asociado a fiebre de 4 das de evo-
lucin, refera que 1 semana previo a consultar
inicia con astenia y adinamia, que se acentan
posteriormente a sus sesiones de hemodilisis, CGB: conteo de glbulos blancos, Neut: conteo de neutrfilos, Hgb: hemoglobi-
na, Hto: hematocrito, PLT: conteo de plaquetas
y en las ltimas 2 semanas de hemodilisis ha

Pag. 18
Tabla 2.
Evolucin de resultados de Qumica Sangunea.

BUN: Nitrgeno de Urea, TGO: Transaminasa oxalacetica, TGP: transaminasa


glutmico-pirvica, GGT: Gamma Glutamil Tranferasa, LDH: Lactato deshidroge-
nasa, CPK: creatinin fofokinasa, BT: Bilirrubina Total, BD: Bilirrubina directa, BI:
Bilirrubina Indirecta.

Paciente es ingresado al encamamiento de


hombres, desde el momento de ingreso se ini- Imagen 1.
Agar Sangre con crecimiento de la bacteria: Elizabethkingia meningosepticum.
cia cobertura antibitica con Vancomicina a do- Foto: Joab Velsquez M.
sis de 1g cada 24 horas, por sospecha de infec-
cin endovascular, Discusin de Caso

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Un gran nmero de bacilos gram negativo (BGN)
Por ser S. aureus, el microorganismo ms fre- aerobios han sido descritos como causantes
cuentemente observado en esta poblacin de de infeccin en humanos, la taxonoma se en-
pacientes, sin embargo, paciente durante su cuentra en constante cambio y est usando los
estancia intrahospitalaria, presenta complica- estudios genticos para poder clasificarlos. La
ciones relacionadas a su enfermedad de base, identificacin de los mismos puede plantear al-
desarrollando edema aguda de pulmn, por lo gunas diicultades; particularmente relacionada
que es necesario colocar tubo orotraqueal, se con el sitio de infeccin, la morfologa de la co-
traslada paciente al rea de intensivo de adul- lonia y habilidad para metabolizar carbohidratos
tos y se inicia ventilacin mecnica, posterior- por fermentacin nos da pistas de este grupo
mente tras 2 sesiones de hemodilisis paciente de microorganismos [1].
es extubado. Durante su estancia en el rea de Elizabethkingia meningoseptica (antes conoci-
intensivo, se reclaman cultivos de sangre peri- da como Chryseobacterium meningosepticum)
frica que se realizaron al momento del ingreso es un BGN no fermentador, no mvil, y oxidasa
donde se reporta el crecimiento de la bacteria: positivo; ampliamente distribuido en la naturale-
Elizabethkingia meningoseptica con sensibi- za (agua y suelo) [2]. Esta bacteria fue descrita
lidad a TMP-SMX, resistencia a Vancomicina originalmente como Flavobacterium meningo-
(MIC >16ug/ml) y Carbapenmicos, por lo que septicum en el ao de 1959 por la bacteriloga
en ese momento se decide cambiar cobertura Elizabeth O. King (en honor a ella le daran su
antibitica, y se inicia tratamiento con trimetro- ltima actualizacin taxonmica) [3].
pim-sulfametoxazol a dosis de 10 mg/kg/da Esta ha sido descrita en brotes de meningitis
va intravenoso, cumpliendo tratamiento por 10 nosocomial en neonatos [4,5]. En pacientes
das, se realizan nuevos hemocultivos de sangre adultos: Teres describi un caso de neumona
perifrica y posteriormente se traslapa va oral en rea critica en una nia de 14 aos [6] y
para cumplir tratamiento por 14 das. Se reali- Werthamer describi un caso de endocarditis
za ecocardiograma transtoracico el cual reporta bacteriana subaguda con bacteriemia en un pa-
fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo en ciente con inmunosupresin [7].
55%, vlvula artica levemente calcificada, sin Hsu y colaboradores, en el 2011 evaluaron 118
evidencia de vegetaciones. Paciente se decide casos de bacteriemia en un hospital de Taiwn
egreso, al reclamar los hemocultivos, los cuales de 1999 al 2006, notando un aumento en la
se reportan estriles tras 5 das de incubacin, incidencia (7.5 en 1996 a 35.6 en el 2006 por
y por mejora clnica del paciente. 100,000 admisiones), los casos asociados prin-
cipalmente a estados de inmunosupresin

Pag. 19
y ms del 60% asociado a cuidados intensivos classified bacteria associated with meningitis in
[8]. Esta bacteria est relacionada al uso de infants. Am J Clin Pathol 1959;31(3):2417.
catteres en pacientes con enfermedad renal
crnica en tratamiento con hemodilisis [9,10]. 4. Gungor S, Ozen M, Akinci A, Durmaz R. A
Ratnamani en un hospital en India durante seis Chryseobacterium meningosepticum outbreak
meses hizo seguimiento, 8 pacientes se les in a neonatal ward. Infect Control Hosp Epide-
document infeccin por esta bacteria, siendo miol 2003;24(8): 6137.
stas bacteriemias e infecciones del tracto res-
piratorio inferior las ms comunes, teniendo en 5. Tekerekoglu MS, Durmaz R, Ayan M, Cizmeci
comn que todos estaban asociados a uso de Z, Akinci A. Analysis of an outbreak due to Chry-
hemodilisis al lado de la cama y ventilacin seobacterium meningosepticum in a neonatal in-
mecnica en rea critica [11]. tensive care unit. New Microbiol 2003;26(1):57
63.

Los antimicrobianos ptimos para tratar infec- 6. Teres D. ICU-acquired pneumonia due
cin por Elizabethkingia meningoseptica an to Flavobacterium meningosepticum. JAMA
est en discusin, usualmente son resistentes 1974;228(6):p732.
a muchos antibiticos para tratar a gram nega-
tivos. Lin y colaboradores determinaron en un 7. Werthamer S, Weiner M. Subacute bacterial
Volumen No. 21, No. 1 Revista de Medicina Interna de Guatemala 2017 ISSN 2311-9659

anlisis clnico y microbiolgico que en gene- endocarditis due to Flavobacterium meningo-


ral son resistentes a aminoglucsidos y -lac- septicum. Am J Clin Pathol 1972;57(3):4102.
tmicos por la produccin de -lactamasas de
espectro extendido (BLEE) adems de meta- 8. Hsu MS, Liao CH, Huang YT, Liu CY, Yang
lo--lactamasas [12]. CJ, Kao KL, et al. Clinical features, antimicrobial
susceptibilities, and outcomes of Elizabethkin-
CONCLUSIN gia meningoseptica (Chryseobacterium menin-
Elizabethkingia meningoseptica es un bacilo gosepticum) bacteremia at a medical center in
Gram negativo de difcil identificacin en el la- Taiwan, 19992006. Eur J Clin Microbiol Infect
boratorio, aislado con poca frecuencia en huma- Dis 2011;30(10):12718.
nos y que presenta multirresistencia frente a los
antibiticos betalactmicos usualmente prescri- 9. Bayrak B, Fncanci M, Bnay UD, men C,
tos para el tratamiento de las infecciones por zkantar nlgnes GU. Elizabethkingia me-
gram negativos; por lo tanto, es muy importante ningosepticum bacteremia in a patient with Bar-
lograr su identificacin en el laboratorio y hacer det-Biedl syndrome and chronic renal failure.
una correcta eleccin del antimicrobiano en las Mikrobiyol Bul 2014;48(3):495500.
infecciones causadas por este microorganismo,
lo que mejora el resultado en los pacientes 10. Boroda K, Li L. Elizabethkingia menin-
gosepticum in a patient with six-year bila-
BIBLIOGRAFA teral perma-catheters. Case Rep Infect Dis
1. John E. Bennet MD, MACP, Raphael Dolin 2014;2014:p985306.
MD and Martin J. Blaser MD. Mandell, Douglas
and Bennets Principles and Practice of Infec- 11. Ratnamani MS, Rao R. Elizabethkingia me-
tious Diseases, 8th. ed. Philadephia: Elsevier; ningoseptica: emerging nosocomial pathogen
2015. in bedside hemodialysis patients. Indian J Crit
Care Med 2013;17(5):3047.
2. Kim KK, Kim MK, Lim JH, Park HY, Lee ST.
Transfer of Chryseobacterium meningosepti- 12. Lin PY, Chu C, Su LH, Huang CT, Chang WY,
cum and Chryseobacterium miricola to Elizabe- Chiu CH. Clinical and microbiolog-ical analysis
thkingia gen. nov. as Elizabethkingia meningo- of bloodstream infections caused by Chryseo-
septica comb. nov. and Elizabethkingia miricola bacterium meningosepticum in nonneonatal pa-
comb. nov.. Int J Syst Evol Microbiol 2005;55(Pt tients. J Clin Microbiol 2004;42(7):33535.
3):128793.
3. King EO. Studies on a group of previously un-

Pag. 20
TRIMETOPRIM-SULFAMETOXAZOL:
UN CASO DE NECRLISIS EPIDRMICA TXICA

Kevin O'neal Flores Andrade1, Elsie Marieva Alvarado Erazo1, Toledo Enma1 Edwin Garcia2
1
Residente de Medicina Interna primer ao, Hospital Roosevelt
2
Medico Dermatlogo, Jefe Unidad de Dermatologa Hospital Roosevelt.

ABSTRACT

Necrlisis Epidrmica Txica (NET) es una rara pero grave emergencia caracterizada por difusa
exfoliacin de la piel y las membranas mucosas debido a prdida de la epidermis, mediada por
respuesta inmune que puede llevar a sepsis y fallo ventilatorio. El Trimetropin-Sulfametoxazol es
un antibitico ampliamente utilizado que es causa de dicha entidad. El diagnstico prematuro y el
tratamiento agresivo es esencial para la reduccin de los elevados niveles de morbilidad y morta-
lidad asociadas con esta enfermedad. Presentamos un caso que fue precipitado debido al uso de
Trimetropin-Sulfametoxazol en un hombre de 22 aos de edad.

Volumen No. 21, No. 1 Revista de Medicina Interna de Guatemala 2017 ISSN 2311-9659
INTRODUCCIN

Necrlisis Epidrmica Txica (NET) es una reaccin adversa cutnea severa caracterizada por
perdida de la epidermis. La tasa de incidencia es 0.5-1.4 personas por milln por ao y la tasa de
mortalidad promedio es 25-35%.2-7 La edad media de los pacientes afectados es de 42,6 aos.1
En 1956, Lyell report cuatro casos de erupciones en la piel despus de la ingesta de frmacos,
infeccin por estafilococos o de etiologa indeterminada. Ms de 200 medicamentos han sido im-
plicados como desencadenantes de NET, con nuevos frmacos implicados casi tan pronto como
estn en el mercado y entre estos se incluyen antibiticos tipo sulfonamida (Trimetropin-Sulfame-
toxazol), Beta-lactmicos, Quinolonas, Nevirapina, Abacavir, Alopurinol, Lamotrigina, Tetraciclinas
y medicamentos no esteroides anti-inflamatorios.2 El primer sntoma de presentacin puede ser un
prdromo gripal con fiebre, malestar general o faringitis que puede ocurrir antes de la aparicin de
los sntomas mucocutneos. Clnicamente, hay mculas atpicas aparecen en la piel con posterior
confluencia para formar ampollas flcidas que se desprenden con reas de necrosis epidrmica.
El diagnstico de NET es a partir del reconocimiento de los signos clnicos y biopsia de la piel de-
mostrando la necrosis de todo el espesor de la epidermis y apoptosis de queratinocitos; el rpido
diagnstico, la suspensin del frmaco causante y el inicio de tratamiento de apoyo son esenciales
para un mejor pronstico y evitar las secuelas. Hasta ahora, los corticosteroides sistmicos e in-
munoglobulinas intravenosas (IG IV) se han utilizado como una de las intervenciones activas ms
comunes.5

Pag. 21
Presentacin de Caso

Paciente masculino de 22 aos de edad, pro-


cedente y residente de Ciudad Guatemala, se
present a la emergencia del Hospital Roose-
velt, con historia de erupciones maculopapula-
res dolorosas y eritema en regin de trax de 4
das de evolucin, inicio gradual, que progresa
con carcter descendente, hasta generalizar-
se, asociado a malestar general, hiporexia y
postracin. Entre sus antecedentes refiere ha-
ber sido hospitalizado en el servicio de Ortope-
dia por una fractura de fmur izquierda en oc-
tubre del 2015 con un reingreso en Abril 2016
debido a rechazo del material de osteosntesis,
retiro clavo endomedular y colocacin de fija-
dor externo, con posterior infeccin del sitio
quirrgico, pero con adecuado curso clnico y
egresado con Trimetropin-Sulfametoxazol y
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Fluoroquinolonas va oral debido a Osteomieli-


tis crnica. A la exploracin fsica, paciente luce
en regulares condiciones generales, tempera-
tura axilar de 38.4 oC, FC 95 lpm, presin ar-
terial normal, lucido y orientado. Con lesiones
eritemato-escamosas generalizadas hiperque-
ratosicas con tendencia a la descamacin, que
respeta nicamente mucosa oral y anal, con
signo de Nikolsky positivo y fisuras en reas
de flexin. En muslo izquierdo con fijador ex-
terno con secrecin verdosa y ftida (Imagen
1 y 2). Laboratorialmente, se evidencia leuco-
citosis con Gb 61,000 cels/mm con predominio
segmentados del 91%, PCR 3.75, Hb 10.5 gr/
dl y creatinina 1.99 mg/dl, por lo que se deci- DISCUSIN
de iniciar su manejo en rea de intensivo con
Metilprednisolona, Vancomicina e Imipenen El sndrome de Lyell, eritrodermia bulosa con
por Osteomielitis crnica de muslo ya descri- epidermilisis, epidermilisis aguda txica uni-
to y fluidoterapia, previa toma de hemocultivos versal, epidermilisis aguda conbustiforme,
y cultivo de secrecin, que posteriormente se toxicodermis bulosa, dermatitis bulosa aguda,
asla cultivo positivo para Acinetobacter bau- sndrome de Brocq-lyell, eritrodermia penfigoi-
mannii, Pseudomonas aeruginosa y Cndida de o Necrlisis Epidrmica Txica como se co-
tropicalis. Paciente evoluciona satisfactoria- noce actualmente, es una enfermedad rara, de
mente con resolucin del cuadro dermatolgico aparicin sbita, que se caracteriza por la apa-
e infeccioso concomitante. ricin de ampollas y la descamacin extensa
de la piel. Es la forma ms severa de un espec-
Imagen 1. tro de sndromes, que se define cuando afecta
Imagen 2. del 30% de la superficie corporal.1
Se observan lesiones hiperqueratosicas, erite-
matosas con tendencia a la descamacin en Esta enfermedad tiene una incidencia a nivel
toda la extensin corporal. mundial de 0.5-1.4 casos por milln de habitan-
tes de forma anual.

Pag. 22
El pico de edad es entre 46 63 aos. En cuan- Tabla1
to al sexo, hay un predominio en el sexo feme-
nino (relacin hombre: mujer, 1.6; 2) dato que
difiere de nuestro caso, que corresponde a un
paciente de 29 aos, de sexo masculino.2-5

La inmonopategenesis se basa en la hipersen-


sibilidad especfica frmacos que conducen al
complejo mayor de histocompatibilidad clase I
que es seguida por una expansin de linfocitos
T citotxicos, que conduce a una infiltracin de
lesiones de la piel con linfocitos T citotxicos y
las clulas Natural Killer.4 Tomado de: Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2016)
SCT: Superficie Corporal Total

El 80 al 95% de los casos de NET son produ-


cidos por frmacos, principalmente anticonvul- Tabla 2
sivos, como la fenitona y la carbamacepina, PREDICCIN DE MORTALIDAD SEGN
barbitricos, antiinflamatorios no esteroideos SCORTEN

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derivados del oxicam, sulfonamidas, macrlidos
y quinolonas y en menor proporcin por infeccio-
nes, vacunas y por la enfermedad injerto-con-
tra-husped. En menos del 5% de los casos de
NET no se identifican causas, considerndose
idioptica. Esto coincide con nuestro caso, en
el que la causa medicamentosa fue por sulfona-
midas, medicamento etiolgico frecuentemente
causante de este padecimiento.4,5
Tomado de: Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2016)

Los sntomas iniciales no son especficos e in-


cluyen fiebre, astenia, cefalea, odinofagia, nu- El diagnstico es ms que todo clnico. Si se
seas, vmitos, mialgias y artralgias. La NET realiza biopsia, se evidencian abundantes que-
inducida por medicamentos se presenta tpica- ratinocitos necrticos dispersos a lo largo de la
mente con fiebre y sntomas similares a cuadro unin dermoepidrmica, as como clulas mo-
gripal 1 a 3 semanas despus de la aplicacin nonucleares dentro de la epidermis.3,4 Estudios
del presunto frmaco. De 1 a 3 das ms tarde, de inmuno histoqumica, se llevan a cabo para
los primeros signos pueden darse en las mem- descartar enfermedades autoinmunes, junto
branas mucosas, incluyendo los ojos, la boca, la con antecedente previo de consumo de frma-
nariz y los genitales, hasta el 90% de los casos. co desencadenante, como sucedi en nuestro
Los pacientes tambin pueden desarrollar ane- paciente.7
mia, trombocitopenia, neutropenia, alteracin
en las pruebas de funcin heptica y desequili- Entre los pacientes con diagnstico secundario
brios de electrolitos.5.6 de NET los diagnsticos primarios ms comu-
nes, incluyen septicemia y sus diversos subti-
En 2000, Bastuji-Garin et al.7 publicaron un sis- pos, incluyendo la septicemia Staphylococcus
tema de puntuacin validado para pronstico de aureus resistente a la meticilina, por especies
NET, llamado SCORTEN, que utiliza siete pa- de Pseudomonas,
rmetros clnicos para predecir la probabilidad E. coli y septicemia por bacterias gram negati-
de mortalidad hospitalaria (Tablas 1 y 2). Con el vas. este caso se encontr una marcada leuco-
aumento de las puntuaciones que predicen las citosis con predominio de segmentados desen-
tasas de mortalidad ms altas, debe calcularse cadenado por la osteomielitis crnica,
en toda NET dentro de las primeras 24 h del
ingreso.

Pag. 23
y aunado por reaccin de hipersensibilidad cu- de ocho los pacientes tratados con plasmaf-
tnea, los resultados de hemocultivos y culti- resis en Suecia, no mostraron diferencia en la
vos de secrecin con resultado positivo para supervivencia en comparacin con los grupos
Acinetobacter baumannii, Pseudomona aerugi- tratados.6
nosa y Cndida tropicalis, por lo que se inici
tratamiento antibitico con Vancomicina e Imi- REFERENCIAS
penen.3-5 1. Roland Gerull, md; Mathias Nelle, md; Tho-
mas Schaible, Mdtoxic Epidermal Necrolysis
No existe un tratamiento unificado en el mundo and Stevens-Johnson Syndrome: a review, crit
debido a la baja incidencia del NET. Los recur- care med 2011 vol. 39, no. 6
sos en diferentes partes del mundo son varia-
bles y el abordaje teraputico depende de los 2. Sharon see and James M Mumford, trime-
insumos con los cuales se disponga. El abor- thoprim/sulfamethoxazoleinduced toxic epi-
daje primario de estos pacientes consiste en un dermal necrolysis ann pharmacother june 2001
tratamiento de soporte con un correcto aporte 35: 694-697, doi:10.1345/aph.10310
de lquidos y electrolitos, apoyo nutricional y 3. Sylvia Aide Martnez-Cabriales, Minerva G-
manejo de la temperatura corporal, adems el mez-Flores y Jorge Ocampo-Candiani. Actua-
control de las infecciones u otras complicacio- lidades en farmacodermias severas: sndrome
nes que se puedan presentar, sin embargo el de Stevens-Johnson (ssj) y necrlisis epidrmi-
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manejo debido a la patogenia de la NET repre- ca txica (net). Gac med Mex. 2015;151:777-
sentan una respuesta inmunolgica a un agen- 87
te exgeno, la administracin sistmica de los
corticosteroides se ha utilizado con la esperan- 4. Yuri Kinoshita*, Hidehisa Saeki. A review of
za de mejorar resultados clnicos.7 toxic epidermal necrolysis management in Ja-
pan. Allergology International xxx (2016) 1e6
Otra alternativa controversial es Inmunoglobu-
5. Derek y. Hsu, Joaquin Brieva, Nanette B.
lina Intravenosa (IGIV), que incluye auto an-
Silverberg and Jonathan i. Silverberg. Morbidi-
ticuerpos contra fraccin Fas. En un estudio
ty and mortality of Stevens-Johnson syndrome
piloto, diez pacientes con biopsia comprobada
and toxic epidermal necrolysis in united states
que fueron tratados con IGIV sin mortalidad y
adults. Journal of investigative dermatology
ningn efecto sistmico contraproducente.3
(2016) 136, 1387e1397
Con el tratamiento de IGIV los pacientes mues-
tran una disminucin del complejo Fas y FasL
6. D. Creamer, s.a. Walsh, p. Dziewulski , l.s.
en el postratamiento. La dosis de IGIV usado
Exton, h.y. Lee, j.k.g. Dart, et. Al. Uk guideli-
fue 0,4 g/kg/da por debajo de la utilizada en
nes for the management of StevenseJohnson
otros estudios. Los investigadores no encontra-
syndrome/toxic epidermal necrolysis in adults
ron ninguna ventaja para la IVIG en cualquier
2016. Journal of plastic, reconstructive & aes-
nivel SCORTEN y hubo una mayor mortalidad
thetic surgery (2016) 69, e119ee153
en el grupo de que recibieron IGIV versus el
grupo de control. (41,7% frente a 28,6%).5
7. Sahar Kohanim, md, Sotiria Palioura, md,
phd, Hajirah N. Saeed, Md, Esen K. Akpek, Md,
En general, es difcil conciliar estos resultados
guillermo amescua, md, sayan basu, mbbs,
contradictorios y por ello, el entusiasmo inicial
Ms, et. Al. Stevens-Johnson syndrome/toxic
del uso de IGIV en el tratamiento de NET ha
epidermal necrolysis a comprehensive review
disminuido. Por otra parte, la plasmafresis se
and guide to therapy. I. Systemic disease. The
ha tambin implementado, y muchos se han
ocular surface / January 2016, vol. 14 no. 1
beneficiado al eliminar elementos patgenos
no dializables en la sangre entera. Esta se
8. Mario Elas Herrera Cedeo, Brenda Ileana
extrae del paciente y se separa en sus com-
Ziga Sa, Christian Ortega Loubon. Sndro-
ponentes celulares y el plasma del paciente
me de lyell: reporte de un caso. 2011 vol. 7 no.
normalmente se desecha eliminando el toxico
3:4
causal. Sin embargo, un informe de una serie

Pag. 24
Infeccin por virus de Epstein-Barr y hepatitis aguda colestsica
Dra. Ana Johanna Samayoa Bran. Infectologa Hospital Roosevelt
Br. Josseline del Rocio Alvarez Carrillo
Br. Alvaro Jos Barrios Len
Lic. Ana Lucia Lemus

INTRODUCCIN

El virus de Epstein Barr (VEB) es miembro de la familia de los gammaherpesvirus; estos se re-
plican en las clulas linfoides y algunos son capaces de replicarse en epitelios o en fibroblastos.1
La infeccin del VEB se inicia cuando, despus de tener contacto con las secreciones de una per-
sona portadora del virus, se infecta el epitelio de la orofaringe o los linfocitos B que se encuentran
localizados en el epitelio de las criptas amigdalinas de la persona receptora.2

RESUMEN

El Virus de Epstein-Barr (VEB) es un herpes virus cuyo medio de transmisin es a travs de secre-
ciones de una persona portadora del virus, siendo el hombre el nico husped. La primo infeccin

Volumen No. 21, No. 1 Revista de Medicina Interna de Guatemala 2017 ISSN 2311-9659
por lo general es asintomtica o puede manifestarse como mononucleosis infecciosa con la triada
clsica de fiebre, faringitis y adenopatas. Esta cursa con elevacin leve y autolimitada de transa-
minasas, por lo que solo un 5% de los casos se ha asociado con hepatitis aguda colestsica.

Presentamos a un paciente con una infeccin por virus de Epstein-Barr y hepatitis aguda coles-
tsica con historia de aparicin de una masa cervical lateral derecha. Al examen fsico evidencia
ictericia a nivel de escleras, mucosas y ambos miembros superiores. Niveles de bilirrubina en san-
gre elevados. Paciente con ultrasonido heptico y vas biliares normal, colangiopancreatografa
retrograda endoscpica normal por lo que se procede a realizar pruebas serolgicas para VEB
siendo esta positiva. Se da tratamiento con ganciclovir, mejorando pruebas de funcin heptica y
disminuyendo ictericia, teniendo as una evolucin favorable del paciente.

ENGLISH VERSION

Epstein-Barr Virus (EBV) is a herpes virus, whose means of transmission is through secretions of
a person carrying the virus, the man being the only host. The cousin infection is usually asympto-
matic or may manifest as infectious mononucleosis with the classical triad of fever, pharyngitis and
lymphadenopathy. This is a mild and self-limiting elevation of transaminases, which means that
only 5% of the cases have been associated with acute cholestasis hepatitis.

We present a patient with an Epstein-Barr virus infection and acute cholestasis hepatitis with a
history of the appearance of a right lateral cervical mass. Physical examination shows jaundice at
the level of sclera, mucosa and both upper limbs. Elevated blood bilirubin levels. Patient with he-
patic ultrasound and normal bile ducts, normal endoscopic retrograde cholangiopancreatography,
so serological tests for EBV are performed and this is positive. Ganciclovir is given, improving liver
function tests and decreasing jaundice, thus having a favorable evolution of the patient.

Pag. 25
CASO CLNICO crito 37.40%, plaquetas 319.00 k/ul. Qumica
sangunea evidenciando glicemia en 320 mg/
Se presenta el caso de un paciente masculino dl, pruebas renales, creatinina 0.44 mg/dl, ni-
de 51 aos de edad que es llevado a sala de trgeno de urea 12.30 mg/dl, sodio 137 mEq/l,
urgencia del Hospital Roosevelt por masa en potasio 3.96 mEq/l, pruebas de funcin hepti-
cuello de 4 meses de evolucin. Segn la histo- ca bilirrubina total 12.31mg/dl, bilirrubina direc-
ria del padecimiento actual, el paciente refiere ta 10.88 mg/dl, bilirrubina indirecta 1.43 mg/dl,
la aparicin de una masa cervical lateral dere- transaminasa oxal-actica 81.70 U/I, transami-
cha de +/- 4 meses de evolucin, la cual inicia nasa pirvica 120.70 U/I, gamma glutamil trans-
de aproximadamente 3 centmetros de dime- ferasa 844 U/I, LDH 246 U/I, fosfatasa alcalina
tro, creciendo progresivamente. Niega cambios 636 U/I. Prueba de VIH negativa, pruebas para
inflamatorios y no es dolorosa. Paciente niega hepatitis B y C negativas.
historia de fiebre o sudoracin nocturna. S re-
fiere prdida de peso de aproximadamente 15 El ultrasonido abdominal evidencia hgado de
libras en los ltimos 4 meses. forma, tamao y ecogenicidad normal, vescula
biliar no adecuadamente evaluable al momento
Con antecedentes mdicos de hipertensin ar- del estudio y vas biliares intra y extra hepti-
terial diagnosticada hace 3 aos, tratada con cas sin dilatacin, calcificaciones u otras ano-
Bisoprolol 2 miligramos por da, adems tuber- malas. Tomografa de abdomen completo evi-
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culosis ganglionar diagnosticada en el Instituto dencia esteatosis heptica, gastritis y cambios


Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS) hace degenerativos de la columna lumbar.
26 aos con tratamiento del cual no recuerda
el nombre e infarto agudo al miocardio hace 3 Se procede a realizar biopsia e inmunohistoqu-
aos, tratado en el Hospital Roosevelt, realizn- mica de masa cervical derecha, la cual reporta
dole cateterismo cardiaco del cual desconoce linfonodo compatible con hiperplasia difusa de
si hubo colocacin de stent. Como antecedente origen reactivo e hiperplasia folicular inespec-
quirrgico, reseccin ganglionar hace 26 aos. fica.Gram, Ziehl Neelsen y cultivo de rutina ne-
Paciente al examen fsico se presenta con fre- gativo. Cultivo para el complejo Mycobacterium
cuencia cardiaca de 82 latidos por minuto, fre- tuberculosis negativo, LAM (lipoarabinomana-
cuencia respiratoria de 16 respiraciones por no; principal componente antignico de superfi-
minuto, presin arterial de 130/80 mmHg, tem- cie de las micobacterias,
peratura de 37centgrados y saturacin de ox-
geno de 98%. Normocfalo, alerta, orientado considerndolo de relevancia en la patogenia
en tiempo, espacio y persona, evaluacin del de las enfermedades que stas causan) en ori-
sistema nervioso central sin presentar altera- na negativo, por lo que se descarta proceso in-
ciones. Esclera y mucosas ictricas, mucosa feccioso (tuberculosis ganglionar y tuberculosis
oral deshidratada, cuello asimtrico, palpando- diseminada).
se masa de +/- 8cm x 5 cm de dimetro, de
bordes regulares, no mvil, no doloroso, sin Se realiz colangiorresonancia magntica nu-
cambios inflamatorios en regin cervical dere- clear, la cual muestra vas biliares intra y extra
cha. Corazn rtmico, sincrnico con el pulso, hepticas de configuracin, calibre y seal de
S1 y S2 rtmicos de buen tono e intensidad, S3 intensidad normales, sin evidencia de clculos.
no auscultable, no soplos. Abdomen blando, Hgado de situacin, tamao, contornos y seal
depresible, no doloroso a la palpacin superfi- de intensidad normales. Se procede a realizar
cial ni profunda, ni evidencia de masas y orga- colangiopancreatografa retrograda endoscpi-
nomegalia, ruidos gastrointestinales presentes. ca (CEPRE) en la que se descarta colelitiasis,
Se observa en ambos miembros superiores hi- hepatopata obstructiva o proceso neoplsico
perpigmentacin. (linfoma y rabdiomiosarcoma).

Se realiza hematologa la cual presenta leuco-


citos 4.28 K/ul, neutrfilos 3.14 Mm3, linfocitos
1.15 Mm3, hemoglobina 13.80 g/dl, hemato-

Pag. 26
Se procede a realizar pruebas serolgicas persona portadora del virus, se infecta el epi-
evidenciando positividad para Virus de Eps- telio de la orofaringe o los linfocitos B que se
tein-Barr. Posterior a este resultado se realiza encuentran localizados en el epitelio de las crip-
PCR viral siendo este positivo por lo que se tas amigdalinas de la persona receptora. En las
confirma diagnstico de Infeccin por Virus de etapas tempranas de la infeccin, el virus Eps-
Epstein-Barr y Hepatitis Aguada Colestsica. tein Barr infecta linfocitos pequeos que pasan
Se administra tratamiento antiviral con ganci- por las cercanas de las criptas amigdalinas, es
clovir 5 miligramos/kilogramo administrado por en dichas clulas en donde el virus se mantiene
infusin intravenosa a lo largo de una hora cada de manera latente. 3
12 horas durante 21 das, que mejor pruebas La primo infeccin por el VEB puede manifestar-
de funcin heptica disminuyendo ictericia a ni- se de forma asintomtica, sobre todo en nios
vel de miembros superiores en 15 das. La evo- como una Mononucleosis infecciosa (MNI), en
lucin del paciente es favorable por lo que se adultos jvenes. Tambin se ha relacionado a
da egreso. Paciente quien contina con segui- este virus con tumores como el linfoma de Bur-
miento en consulta externa de Gastroenterolo- kitt, algunos linfomas no Hodking y el carcino-
ga e Infectologa con pruebas hepticas control ma nasofarngeo. 2
de bilirrubina total en 3.0 mg/dl, bilirrubina direc-
ta 2.0 mg/dl, bilirrubina indirecta 1.00 mg/dl y Manifestaciones Clnicas
tiempos de coagulacin normales. El paciente La Mononucleosis infecciosa (MNI) es la mani-

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continuar en seguimiento por un ao posterior festacin clnica ms frecuente de la infeccin
a los resultados antes descritos. aguda por el VEB, caracterizndose por la tria-
da: fiebre, faringitis y adenopatas.1,2 Este cua-
EPSTEIN BARR VIRUS dro es precedido de un perodo prodrmico de
Virologa sntomas inespecficos, pero lo ms frecuente
El virus de Epstein Barr (VEB) es miembro de es que sea precedido por un cuadro gripal. Ade-
la familia de los gammaherpesvirus; estos se ms puede presentar hepatoesplenomegalia,
replican en las clulas linfoides y algunos son amigdalitis y molestias abdominales. 2
capaces de replicarse en epitelios o en fibro- En la mayora de los casos es sub-clnico o leve
blastos.1 y se trata de forma ambulatoria, sin embargo,
en algunas ocasiones se presentan complica-
Es un virus DNA, cuyo nico husped conocido ciones y requiere estudios en centros especiali-
es el hombre y el receptor del VEB en el orga- zados, o incluso ingreso hospitalario.1
nismo es la molcula CD21 (molcula de su- La mononucleosis infecciosa cursa con una
perficie de los linfocitos B). Es un miembro de elevacin leve y autolimitada de las transami-
la familia de los herpesviridae, que se caracte- nasas, por lo que la afectacin heptica no sue-
rizan por su capacidad para persistir en estado le documentarse histolgicamente y solo en el
latente e inducir inclusiones intranucleares en 5% de los casos se ha asociado con hepatitis
las clulas que infectan.1, 2 aguda colestsica.2

En los humanos se han identificado dos tipos Las transaminasas en la mayora de casos se
de VEB: el EBV-1 y el EBV-2: en Europa y los normalizan de forma espontnea en 2 o 3 se-
Estados Unidos es 10 veces ms frecuente el manas. Dicha alteracin generalmente cosiste
tipo 1 que el tipo 2, a diferencia de frica, donde en una elevacin ligera de las enzimas de ci-
el ms frecuente es el tipo 1. 1 tolisis (ALT y AST), aunque se han publicado
En cuanto a la epidemiologa del patgeno, el algunos casos de hepatitis colestsica (bilirru-
VEB es ampliamente distribuido en el mundo y bina x2N, GGT x 3N, FA x2N y cociente ALF/FA
su capacidad de ser transmitido por la saliva le <2, siendo N el valor de referencia considerado
favorece su diseminacin en todas las pobla- como normal. 2
ciones. 1
Infeccin por el VEB y Hepatitis Aguda Coles-
Fisiopatologa tsica
La infeccin del VEB se inicia cuando, despus
de tener contacto con las secreciones de una

Pag. 27
No se conoce el mecanismo exacto por el que En el presente caso al hacer el diagnstico se-
el VEB produce dao heptico, aunque se ha rolgico de VEB, se realiza una reaccin en ca-
descartado un efecto citoptico directo y se ha dena de la polimerasa (PCR) del virus. Esta es
especulado que las clulas inflamatorias reac- til en estos casos para observar la presencia
tivas a la proliferacin de linfocitos B inducida del mismo. Existen tambin tcnicas de inmu-
por el VEB (linfocitos T y clulas natural killer), nofluorescecncia para detectar algunas prote-
podran estar implicadas en la necrosis hepato- nas del virus en los tejidos y de biloga molecu-
celular. Tampoco se ha establecido el mecanis- lar, que detectan secuencias de RNA o DNA del
mo por el cual el VEB es capaz de provocar co- VEB.5
lestasis, pero podra justificarse por la inhibicin
de la enzima antioxidante superoxido dismuta- Tratamiento
sa o por la infeccin directa del epitelio biliar por Esta patologa en la mayora de las veces tie-
el VEB.2 ne un curso benigno y autolimitado, razn por
la cual el tratamiento se enfoca en mantener el
Existen poco casos publicados de hepatitis bienestar sintomtico de la persona que sufre la
aguda por el VEB demostrada histolgicamen- enfermedad, mientras el cuadro desaparece.4,5
te. La afectacin heptica ocasionada por dicho
virus se caracteriza por un aumento del nmero Los 3 antivirales activos frente al VEB son:
de linfocitos en los sinusoides, que se dispo- - Aciclovir
nen de forma tpica en fila india y que pueden - Ganciclovir
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ser algo atpicos, con un citoplasma abundan- - Foscarnet


te y un dimetro nuclear mayor de lo habitual.
Otros cambios morfolgicos asociados al VEB Estos actan inhibiendo la sntesis de DNA vi-
son: un infiltrado linfocitario denso en los es- ral, inhibindola DNA polimerasa viral. As pues,
pacios porta, focos de necrosis hepatocelular ninguno de ellos ser activo en la fase latente
moderada, proliferacin de clulas de Kupffer y de replicacin citoltica, ya que en esta fase no
ocasionalmente granulomas. No se han hallado se requiere DNA polimerasa viral para replicar.
inclusiones de tipo viral caractersticas de este As pues todas aquellas patologas desencade-
virus.2 nadas por la replicacin intracelular del VEB,
por reactivacin desde su estado de latencia no
Diagnostico sern susceptibles al tratamiento antiviral.4,5
El 80% de los adultos sanos tiene evidencia se-
rolgica de infeccin por el VEB, pero el diag- El tratamiento de eleccin es ganciclovir ya que
nstico de infeccin aguda requiere la determi- es til en casos de una enfermedad orgnica
nacin de anticuerpos heterfilos mediados por sistmica y al mismo tiempo se obtiene buena
la respuesta humoral, siendo un grupo hetero- respuesta contra el VEB, caso por el cual se uti-
gneo que se compone predominantemente de liz este tratamiento en el paciente descrito en
IgM.1,2 el caso clnico. En algunos casos la infeccin
primaria podra acompaarse de hemofagocito-
El diagnstico de la infeccin por VEB se reali- sis, en cuyo caso tambin estara indicado el
za por la medicin de los niveles de IgM contra tratamiento antiviral. 6
los antgenos de la cpside viral (VCA) en la
sangre, IgG contra antgenos de cpside viral, BIBLIOGRAFA
antgenos tempranos. Los niveles de IgM con-
1. Chacn. E.B. Virus Epstein-Barr y Mononucleosis infecciosa:
tra VCA se aumentan en etapas tempranas y un viejo conocido. Revista Mdica de Costa Rica y Centroam-
disminuyen en semanas; estos anticuerpos no rica. Costa Rica 2010; LXVII (591):15-18. Va web. [Consultado
son demostrables en la poblacin general, por el 28 de enero de 2017]. Disponible en: http://www.medigraphic.
com/pdfs/revmedcoscen/rmc-2010/rmc10591d.pdf
lo que su presencia prcticamente confirma el
diagnstico de la enfermedad. La respuesta 2.Barreales. M, Prez. M, Meizoso. T, Garrido. M, Masedo.
inmunolgica vigorosa mediada por clulas es A, Colina. F, Sols.J.A. Infeccin por el Virus de Epstein-Ba-
rr y hepatitis aguda colestsica. An Medicina Interna. Madrid
vital para poder controlar la infeccin aguda y 2006; 23 (10): 483-486. Va web. [Consultado el 28 de enero
crnica y mantener un balance entre el virus y de 2017]. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?scrip-
el husped. 5 t=sci_arttext&pid=S0212-71992006001000006

Pag. 28
3. Sitki-Green D., Edwards R., Covington M., Rabb-Traub N.
Biology of Epstein-Barr Virus During Infectious Mononucleo-
sis. The Journal of Infectious Disease. E.E.U.U 2004; 189 (3):
483-92. Va web. [Consultado el 29 de enero de 2017]. Disponi-
ble en: https://academic.oup.com/jid/article/189/3/483/819969/
Biology-of-Epstein-Barr-Virus-during-Infectious

4. Fica A. Sndrome de mononucleosis infecciosa en pacien-


tes adolescentes y adultos. Revista Chilena de Infectologa.
Santiago Chile 2003; 20 (4): 235-242. Va web. [Consultado el
29 de enero de 2017]. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.
php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182003000400003

5. Callan M. The Inmune Response to Epstein-Barr Virus. Mi-


crobes and Infection. Londres 2004; 6 (10): 937-945. Va web.
[Consultado el 29 de enero de 2017]. Disponible en: http://www.
sciencedirect.com/science/article/pii/S1286457904001625

6. Figueras C. Tratamiento antiviral de la infeccin por virus de


Epstein Barr (VEB): recordatorio sobre su mecanismo de ac-
cin y sus indicaciones. Unitat de Patologia Infecciosa i Immu-
nodeficincies. HUVH. Barcelona 2012. Va web. [Consultado
el 16 de marzo de 2017]. Disponible en: http://www.upiip.com/
sites/upiip.com/files/Antivirales%20en%20el%20tratamien-

Volumen No. 21, No. 1 Revista de Medicina Interna de Guatemala 2017 ISSN 2311-9659
to%20de%20VEB%20UPIIP%202012_0.pdf

Pag. 29
TRATAMIENTO NEUROENDOVASCULAR DEL ICTUS CEREBRAL:
REPORTE DE CASO. DIC-2016
Dr. Cristobal Dagoberto Salgado Paredes
Neurocirujano Endovascular

RESUMEN
El ictus cerebral isqumico es una de las principales patologas crnicas de mayor prevalencia a
nivel mundial, con tasas altas de mortalidad y discapacidad. El campo de la neurociruga endo-
vascular se ha incorporado al manejo de enfermedades vasculares, siendo una de las opciones
ms efectivas para su tratamiento por el impacto que tiene sobre la vida y autonoma del paciente.
Se presenta a continuacin el reporte de caso del primer paciente con tratamiento neuroendo-
vascular para ictus cerebral realizado en el pas. Paciente masculino de 62 aos que inicia con
signos clnicos de afasia, hemipleja derecha, de 7 horas de evolucin. Al examen neurolgico
con puntaje NIHSS de 16 puntos, con RMN con lesiones isqumicas agudas multifocales en re-
gin cortical del lbulo frontal y parietal izquierda, cpsula interna y ncleo lenticular ipsilateral.
Se decide realizar tratamiento endovascular de rescate cerebral. Se realizan tomas angiogrficas
observando trombos a nivel de rama tmporo-parietal de la ACM y ramas distales de ACA dere-
cha. Se realiza tromblisis qumica intraarterial superselectiva con rTPA, logrando recanalizacin
Volumen No. 21, No. 1 Revista de Medicina Interna de Guatemala 2017 ISSN 2311-9659

satisfactoria TICI 2b. Paciente curs hospitalizacin durante 3 das; a su egreso con puntaje NI-
HSS de 5 puntos y a los 30 das de 1 punto. El tratamiento neuroendovascular de ictus cerebral
es una alternativa efectiva en pacientes que ingresan fuera del periodo de ventana para manejo
convencional con rTPA IV o que tiene contraindicacin para su administracin.

SUMMARY
Ischemic cerebral stroke is one of the major chronic pathologies with great prevalence worldwide,
with high rates of mortality and disability. The field of endovascular neurosurgery has been incor-
porated into the management of vascular diseases, being one of the most effective options for its
treatment because of the impact it has on the life and autonomy of the patient. This is the case
report of the first patient with the neuroendovascular treatment for cerebral stroke performed in
our country and is presented below. A 62-year-old male patient who started with clinical signs of
aphasia and right hemiplegia presented with 7 hours of evolution. On neurological examination
he scored 16-point at NIHSS and had multifocal acute ischemic lesions in the cortical region of
the frontal lobe and left parietal lobe, internal capsule and ipsilateral lenticular nucleus on MRI. It
was decided to perform endovascular treatment of cerebral rescue. Angiographicaly we observed
thrombi at the level of temporomandibular branch of the MCA and distal branches of right ACA. Su-
perselective intra-arterial chemical thrombolysis was performed with rTPA, achieving satisfactory
recanalization TICI 2b. Patient was hospitalized for 3 days; at his exit he was with NIHSS score of
5 points and the 30 days scored was of 1 point. Cerebrovascular neurosurveillance is an effective
alternative in patients entering outside the window period for conventional management with rTPA
IV or when it is contraindicated for administration.

INTRODUCCIN neurociruga endovascular se ha incorporado


El ictus cerebral isqumico es una de las princi- al manejo de enfermedades vasculares, siendo
pales patologas crnicas de mayor prevalencia una de las opciones ms efectivas para su tra-
a nivel mundial, con tasas altas de mortalidad tamiento por el impacto que tiene sobre la vida
y discapacidad. En Guatemala, se encuen- y autonoma del paciente. Se presenta a conti-
tra dentro de las primeras tres enfermedades nuacin el reporte de caso del primer paciente
crnicas de mayor consulta, siendo la primera con tratamiento neuroendovascular para ictus
causa de discapacidad en el adulto y la primera cerebral realizado en el pas.
causa de muerte en la mujer. El campo de la

Pag. 30
REPORTE DE CASO
Paciente masculino de 62 aos de edad que
inicia con signos clnicos de afasia global, he-
mipleja derecha, de 7 horas de evolucin. Con
antecedentes personales patolgicos de acci-
dente isqumico transitorio, hipertensin arte-
rial y diabetes mellitus. Al examen neurolgico
con puntaje de NIHSS de 16 puntos. RMN con
restriccin de la difusin a nivel tmporo-occi-
pital izquierdo, sin observar alteracin de seal
en otras secuencias, compatible con infarto ce-
rebral hiperagudo. Por lo que se decide llevar a
sala de hemodinamia, bajo neuroleptoanalge- Paciente en su segundo da post operatorio es
sia, para realizar tratamiento endovascular de llevado nuevamente a sala de hemodinamia y
rescate cerebral. bajo anestesia general, se procede a realizar
embolizacin endovascular de aneurisma co-
municante posterior izquierdo con microcoils
de platino de 2mm x 8cms, 2mm x 4cm, 2mm x
2cm. Paciente cursa con adecuada evolucin,

Volumen No. 21, No. 1 Revista de Medicina Interna de Guatemala 2017 ISSN 2311-9659
por lo que se decide su egreso al da 4 con un
NIHSS de 4 puntos y un mRS de 1. NIHSS a los
30 das de 2 y mRS de 1.

DISCUSIN
La enfermedad vascular cerebral es uno de los
problemas mas importantes de salud pblica en
Se realizan tomas angiogrficas observando el mundo, considerada dentro de las primeras
oclusin de rama insular de la ACM izquierda, cinco causas de mortalidad a nivel mundial. Los
por lo que se procede a realizar tromblisis factores de riesgo de mayor prevalencia son la
qumica intraarterial superselectiva con rTPA, hipertensin arterial, la dislipidemia y la fibrila-
logrando una recanalizacin TICI 2b. Como cin auricular, sin tomar en cuenta que la po-
hallazgo incidental se observa aneurisma sacu- blacin ms afectada son los adultos mayores
lar comunicante posterior izquierdo de 3mm x a 65 aos, y observndose ms recientemente
5mm con un cuello de 2mm un aumento de casos en poblacin joven me-
nor a 40 aos. La terapia endovascular hoy en
da es aceptada como tratamiento en la evento
cerebrovascular isqumico agudo con los ma-
yores niveles de evidencia y recomendacin
(Nivel I clase A), luego de lo demostrado por
los estudios MrClEAN, EXTEND-IA, SWIFT
PRIME, ESCAPE, REVASCAT, Se ha demos-
trado la efectividad del manejo endovascular
del infarto cerebral hasta 12 horas despus del
inicio de sntomas, ya sea como administracin
intraarterial de rTPA, trombectoma mecnica,
sistema de trombo aspiracin penumbra, o an-
gioplasta con stent/baln, reduciendo los even-
Durante la evaluacin neurolgica post trata- tos adversos, secuelas asociadas, tiempo qui-
miento, paciente con evidente mejora clnica, rrgico, das de estancia hospitalaria y logrando
con regresin de hemipleja a una hemiparesia una recanalizacin completa TICI 2b en la ma-
braquiocrural derecha, y la afasia global a una yora de los casos , al igual que escalas mRS
afasia de expresin, con NIHSS de 5 puntos. 0-2. El tratamiento neuroendovascular de ictus
cerebral es una alternativa efectiva en pacien-

Pag. 31
tes que ingresan fuera del periodo de ventana
para manejo convencional con rTPA IV, que no
tienen respuesta favorable a ella o que tienen
contraindicacin para su administracin. Se re-
comienda la implementacin de protocolos de
abordaje de evento cerebrovascular isqumico
en los centros de referencia o tercer nivel de
atencin, con lineamientos que permitan incor-
porar alternativas teraputicas mnimamente
invasivas, a establecerse en casos donde la te-
rapia convencional no puede ser aplicada.

BIBLIOGRAFA

1. AHA/ASA. (2013). Guidelines for the Early Management of


patients with acute ischemic stroke.

2. Neurorradiologa, S. E. (2007). Gua prctica clnica en neu-


rorradiologa: ictus isqumico. 2.

3. Neurologa, A. M. (2012). Protocolo de consenso para la


Volumen No. 21, No. 1 Revista de Medicina Interna de Guatemala 2017 ISSN 2311-9659

atencin al ictus en fase aguda en la comunidad de Madrid.

4. Rivera-Nava S, M.-M. L. (2012). Gua Prctica clnica: en-


fermedad vascular cerebral isqumica. Rev Med Inst Mex Seg
Soc , 50 (3), 335-346

5. Furlan, A. y. (1999). Intra-arterial prourokinase for acute is-


chemic stroke. The PROACT II study: a randomized controlled
trial. Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. Jama , 282
(21)

6. Broderick, J. y. (2013). Endovascular therapy after intrave-


nous rTPA versus rTPA alone for Stroke. NEJM .

7. Berkhemer, O. y. (2015). A Randomized Trial of Intraarterial


Treatment for Acute Ischemic Stroke. NEJM , 372 (1)

8. Kidwell, C. y. (2013). A Trial of Imaging Selection and Endo-


vascular Treatment for Ischemic Stroke. NEJM , 368 (10).

9. Jovin, T. y. (2015). Thrombectomy within 8 Hours after Symp-


tom Onset in Ischemic Stroke. NEJM , 372 (24).

10. Saver, J. y. (2015). Stent-Retriever Thrombectomy after In-


travenous t-PA vs. t-PA Alone in Stroke. NEJM , 372 (24)

11. Goyal, M. y. (2015). Randomized Assessment of Rapid En-


dovascular Treatment of Ischemic Stroke. 372 (11)

Pag. 32
Ectopa Renal Cruzada
Dra. Paola Lee*Dr. Pablo Hernndez**Dr. Roberto Zuchini***
* Medicina Interna, Hospital Centro Mdico
** Radiologa, Hospital Centro Mdico
*** Medicina Interna, Gastroenterologa y Hepatologa, Hospital Centro Mdics

Paciente femenina de 36 aos de edad, quien comn de ectopa renal izquierda con drenaje
consulta por leve dolor en fosa iliaca derecha de ambos sistemas colectores a un urter nico
de 19 horas de evolucin. Refera la paciente (Figura 2).
que la noche anterior se encontraba en una re-
unin de trabajo cuando al levantarse de una
silla tuvo un dolor sbito en fosa iliaca derecha
de leve intensidad, el cual no se alivi durante
la noche a pesar de automedicarse con antin-
flamatorios no esteroideos y antiespasmdicos.
Por continuar el dolor con la misma intensidad
al da siguiente, decide consultar. La paciente
no presentaba fiebre, nausea, vmitos, diarrea,

Volumen No. 21, No. 1 Revista de Medicina Interna de Guatemala 2017 ISSN 2311-9659
estreimiento ni otra sintomatologa.
No refera antecedentes mdicos de importan-
cia y su nico antecedente quirrgico era una
ciruga de rodilla haca 5 aos. Imagen 1. Corte tomogrfico coronal en donde se observan los
Al examen fsico, signos vitales normales, afe- dos riones en fosa iliaca derecha con doble sistema colector y
bril, buenas condiciones generales, a la palpa- excrecin a un urter nico.
cin abdominal presentaba leve dolor en fosa
ilaca derecha con signo de rebote insinuado.
Resto de signos clnicos de apendicitis nega-
tivos.
Se realiza hematologa que evidencia 18,300
glbulos blancos a expensas de segmentados
en 89%, creatinina 0.7 mg/dl, BUN de 5 mg/dl y
examen de orina normal. Debido a la sospecha
de apendicitis aguda versus quiste ovrico roto
y no tener una clara presentacin clnica, se de-
cide realizar una tomografa abdominal.
La tomografa abdominal confirm el diagns-
tico de apendicitis aguda observndose sobre
distensin del apndice en 15 mm de dimetro
con engrosamiento de paredes, marcada infla- Imagen 2. Corte tomogrfico axial que evidencia los dos rio-
macin de la grasa periapendicular y escasa nes con medio de contraste en fosa renal derecha, sin estructu-
ras renales en fosa izquierda.
cantidad de lquido regional.
Como hallazgo incidental se encontr en la to- A la paciente se le realiz apendicectoma por
mografa la presencia de ambos riones en la va videolaparoscpica y fue dada de alta a las
fosa renal derecha (Figura 1), con fosa renal 24 horas sin complicaciones. El informe de pa-
izquierda vaca, glndula suprarrenal presente tologa report apendicitis aguda supurativa.
y asas intestinales ocupando situacin del ri-
n. Alteracin de la morfologa renal derecha Algunos apuntes interesantes de Ectopa
con aspecto de doble rin fusionado, notando Renal Cruzada
aporte vascular hacia el rin superior de arte- Se define como el cruce a travs de la lnea
ria renal que emerge de un tronco omn con media de uno de los riones y su urter hacia
la arteria mesentrica superior. Estos hallaz- el lado opuesto del meato ureteral correspon-
gos son sugestivos de una presentacin poco diente.

Pag. 33
Puede presentarse con o sin fusin al rin con-
tralateral. Se presenta por una disrupcin en
la migracin embriolgica de los riones que le
impide a uno o ambos riones migrar hacia su
respectiva fosa renal en el retroperitoneo.
La incidencia reportada ha sido de entre 1 en
2000 a 5000 nacidos vivos, ms frecuente en
hombres (2:1) y ms frecuente la variedad fu-
sionada (85-90%) en relacin a la no fusiona-
da (10-15%). Generalmente su diagnstico es
incidental al realizar estudios de imagen. La
mayora de pacientes no necesitan ningn tra-
tamiento, excepto por complicaciones como li-
tiasis renal, infecciones renales, compresiones
externas por vasos aberrantes, etc.
La ectopa renal puede estar asociada con otras
anomalas no renales y ser parte de sndromes
como el sndrome de CHARGE (coloboma, en-
fermedad cardaca, atresia de coanas, retardo
del crecimiento, hipoplasia genital y anoma-
Volumen No. 21, No. 1 Revista de Medicina Interna de Guatemala 2017 ISSN 2311-9659

las de los odos) y el sndrome de VACTERL


(anormalidades vertebrales, anales, cardiacas,
traqueales, esofgicas, renales y de extremida-
des). Cabe mencionar que la paciente presen-
tada en ste caso no presentaba ninguna otra
anormalidad.
En el caso presentado, debido a que la paciente
estaba asintomtica del punto de vista urinario,
presentaba creatinina normal y no tena hidro-
nefrosis, no estaba indicado realizarle ms es-
tudios por este hallazgo.

Pag. 34
Inferencia estadstica en investigaciones de salud pblica a travs de
intervalos de confianza
Andr Choc
Unidad de Investigacin
Clnica de Enfermedades Infecciosas

INTRODUCCIN
Desde hace ms de dos dcadas, se ha cuestionado el uso de pruebas de hiptesis en el an-
lisis de datos, atendiendo a los muchos puntos dbiles que estos presentan y a la existencia de
otras alternativas de anlisis como lo son la estadstica bayesiana y los mtodos multivariados
de anlisis.
Los intervalos de confianza, a pesar que pertenecen a la misma tradicin clsica de la estads-
tica, an gozan de suficiente respeto por la comunidad cientfica al ser ms informativos que la
sola presentacin de un valor p de una prueba de hiptesis.
En artculo se hablar de los intervalos de confianza como una alternativa adecuada para la
inferencia estadstica en estudios de salud pblica.

Volumen No. 21, No. 1 Revista de Medicina Interna de Guatemala 2017 ISSN 2311-9659
Importancia de los intervalos de confianza Cmo se interpreta un intervalo de
confianza
En estudios mdicos los investigadores debe- Nosotros estudiamos una muestra, al resumir
ran usualmente estar interesados en determi- los datos obtenemos estadsticos, o valores
nar el tamao de la diferencia de una variable muestrales como la media muestral o la pro-
respuesta medida en ambos grupos, ms que porcin muestral que nos dan una idea del co-
la simple indicacin de que hay no diferencia rrespondiente parmetro, es decir el valor de la
estadsticamente significativa (1). media o la proporcin calculado hipotticamen-
te en base al estudio de todos los individuos de
Los intervalos de confianza presentan un ran- la poblacin (57).
go de valores, sobre la base de una muestra de Los intervalos de confianza indican la in(preci-
datos, en los cuales el valor poblacional para sin) con que la muestra del estudio estima el
una diferencia o un parmetro es probable que valor del parmetro (1).
est contenido (13). Otra forma de interpretar alude a determinar los
resultados que tomara la variable de inters si
En casos en los que el efecto estimado del tra- se repitiera el estudio en mltiples ocasiones.
tamiento es pequeo, el intervalo de confianza Lo correcto es indicar que, al calcular un inter-
indica cuando el beneficio de tratamiento clni- valo de confianza, en el 95% de las veces el
camente valioso sigue siendo plausible a la luz verdadero parmetro podra estar contenido en
de los datos y puede ayudar a evitar confundir el rango de valores del intervalo calculado; y
la falta de evidencia de efectividad con eviden- por tanto en un 5% de las veces podra no es-
cia de falta de efectividad. Son especialmente tar en ese rango de valores (1,8).
utilizados en ensayos clnicos y meta anlisis
(1).
Un ejemplo
Si: 34 a 49 aos es el intervalo de confianza del
Los intervalos de confianza deberan utilizarse
95% de la media poblacional de la edad de pa-
para presentar los resultados ms importan-
cientes con vih que asisten a una clnica, para
tes de una investigacin, por tanto, deberan
una muestra de tamao n, observamos
incluirse en el resumen y las conclusiones de
que el verdadero valor de la edad de todos los
una publicacin cientfica (1,4).
pacientes con vih que reciben atencin mdi-
ca, estimado a travs de una muestra de tama-
o n,

Pag. 35
podra encontrarse en 95 de 100 veces entre 34 A continuacin, se muestra la forma de calcu-
a 49 aos, eso implica un rango de posibilida- lar el intervalo de confianza de un estimador
des discretas de 16 edades diferentes. puntual, donde SE, es el error estndar, o sea,
En un 5% de las veces se espera que el ver- como se mencion anteriormente, en el caso
dadero valor no est incluido en este intervalo. de estimacin de una media, el cociente de la
Basados en los datos muestrales, tenemos una desviacin estndar muestral entre la raz cua-
confianza del 95% de que el verdadero par- drada del tamao de muestra (1):
metro correspondiente a la edad promedio est
contenido en el intervalo de 34 a 49 aos.

Intervalos de confianza y tamaos de Tipos de intervalos de confianza


muestra Si bien, los intervalos de confianza pueden pen-
A medida que aumentamos el tamao de mues- sarse como mtodos complementarios de las
tra, podemos disponer de mayor evidencia y pruebas hiptesis, ya que aportan informacin
por tanto realizar una estimacin con mayor adicional; sin embargo, algunos Estadsticos
validez, esto ocurre porque el intervalo de con- y Epidemilogos prefieren sustituir el uso de
fianza depende en parte, del error estndar, el pruebas de hiptesis por intervalos de confian-
cual se obtiene al dividir la desviacin estndar za, con el argumento que estos ltimos pueden
muestral entre la raz del tamao de la muestra, aplicarse a la solucin de cualquier problema
Volumen No. 21, No. 1 Revista de Medicina Interna de Guatemala 2017 ISSN 2311-9659

es decir una vez la raz del tamao muestral au- que resuelven las pruebas de hiptesis (8,9).
mente en relacin a la desviacin estndar, el Ahora se expondr la clasificacin de los inter-
ancho del intervalo ser menor. El otro aspecto valos de confianza atendiendo al tipo de proble-
que influye sobre la amplitud del intervalo es el ma que pretenden resolver.
nivel de confianza, a mayor nivel de confianza, A continuacin, se enumeran algunos de los
si se mantiene inalterado el error estndar, la muchos intervalos de confianza existentes y se
amplitud del intervalo aumenta (1). anota en parntesis la prueba estadstica que
Podemos decir entonces que, si dejamos cons- estos sustituyen o complementan:
tante el nivel de confianza y la desviacin es-
tndar observada, a medida que aumenta el A. Estimacin de un parmetro:
tamao de muestra la amplitud de un intervalo De una media poblacional (Prueba de T Stu-
de confianza se reduce, y por tanto, la precisin dent de una media)
de la estimacin aumenta. De una proporcin poblacional (Prueba de Z
para una muestra, test binomial)
La potencia aumenta tambin cuando se au- De una mediana poblacional (podra ser el
menta el tamao del efecto, ya que disminuye equivalente o el complemento de una prueba
la probabilidad de error beta (aceptar una hip- de rangos signados de Wilcoxon para una me-
tesis nula falsa), sin embargo, podra aumen- diana, o la prueba de signos para una muestra)
tar el riesgo de cometer un error alfa (rechazar De la sensibilidad y la especificidad de una
una hiptesis nula cierta). Hay que recordar prueba diagnstica (1,3).
que la amplitud de un intervalo decrece a una
tasa equivalente de raz del tamao de muestra B. Estimacin de una diferencia po-
(6,9). blacional:
De medias poblacionales, dos muestras inde-
Por tanto, un intervalo de confianza muy amplio pendientes (T de Student)
podra sugerirnos que la muestra utilizada no De medias poblacionales, dos muestras rela-
fue la adecuada en tamao y un intervalo de cionadas (T de Student pareada)
confianza muy estrecho, que utilizamos dema- De proporciones poblacionales, dos muestras
siados pacientes, y esto, en ciencias de la sa- independientes (Prueba de Z de proporciones
lud podra resultar no tico, por la posibilidad de independientes, test de ji cuadrado, prueba
exponer a ms de los individuos necesarios a exacta de Fisher)
tratamientos con potenciales riesgo colaterales
(1,6,7,10).

Pag. 36
De proporciones poblacionales, dos muestras 3. Blair C, Taylor R. Bioestadstica. Mxico: Pearson Educa-
cin, S.A.; 2008. 552 p.
relacionadas (Prueba de Z de proporciones relacio-
nadas, test de McNemar) 4. Du Prel J-B, Hommel G, Rhrig B, Blettner M. Confidence
De medianas poblacionales, dos muestras inde- Interval of P-Value. [cited 2017 Apr 25]; Available from: https://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2689604/pdf/Dtsch_
pendientes (Prueba de Mann-Whitney) Arztebl_Int-106-0335.pdf
De medianas poblacionales, dos muestras relacio-
nadas (Prueba de rangos signados de Wilxcoxon) 5. Silva L. Diseo razonado de muestras y captacin de datos
para investigacin sanitaria. Madrid: Daz de Santos; 2000. 332
De la diferencia de dos coeficientes de correlacin p.
(Transformacin de Fisher previo a la aplicacin de
un test de Z) 6. Velasco Rodrguez V, Martnez Ordaz V, Roiz Hernndez J,
Huazano Garca F, Nieves Rentera A. Muestreo y tamao de
De la diferencia de dos curvas roc (Covarianza de muestra: Una gua prctica para personal de salud que realiza
dos reas bajo la curva correlacionadas) investigacin. Buenos Aires: e-libro.net; 2002. 172 p.
De la diferencia de pendientes poblacionales de
7. Lwanga S, Lemeshow S. Determinacin del tamao de las
dos curvas de regresin muestras en los estudios sanitarios: Manual prctico. Ginebra:
De las diferencias de medias en comparaciones Organizacin Mundial de la Salud; 1991. 80 p.
mltiples (ANDEVA + mtodos de comparaciones
8. Scotto MG, Tobas-Garcs A, Stat C. Interpretando correc-
mltiples) (13,11). tamente en salud pblica estimaciones puntuales, intervalos
de confianza y contrastes de hiptesis. 2003 [cited 2017 Apr
C. Estimacin del tamao del efecto 24];45(6). Available from: http:/

Volumen No. 21, No. 1 Revista de Medicina Interna de Guatemala 2017 ISSN 2311-9659
De un riesgo relativo, de una OR, de una razn de 9. Argimon Pallas J, Jimnez Villa J. Mtodos de investigacin
prevalencias (Prueba de ji cuadrado, prueba exacta clnica y epidemiolgica. 3rd ed. Madrid: Elsevier; 2000. 393 p.
de Fisher)
10. Ruiz A, Morillo L. Epidemiologa Clnica: Investigacin cl-
De una OR en un estudio de casos y controles nica aplicada. Bogot: Editorial Mdica Panamericana; 2004.
pareados (Test de Mc Nemar) 576 p.
De un coeficiente de correlacin poblacional
11. Glantz S. Bioestadstica. 6th ed. Mxico, D.F.: Mc Graw
(Transformacin de Fisher y luego estadstico Z, test Hill; 2006.
de T)
De un Hazard Ratio en una regresin de Cox
De una OR ajustada en una regresin logstica
(Estadstica de Wald)
De un coeficiente Kappa para concordancia entre
dos variables categricas (Test de T para coeficiente
Kappa poblacional)
De la estimacin del rea bajo una curva roc
(Prueba binomial, Test U de Mann-Whitney para
una muestra)
De la pendiente poblacional de una regresin
(Prueba de T para una pendiente poblacional)
(1,3,11).

D. Otros
De la prediccin de un valor medio de Y en fun-
cin de un valor de X (Prueba de T de Student para
una muestra aplicada a los datos de Y) (1).

BIBLIOGRAFA

1. Altman D, Machin D, Bryant T, Gardner M. Statistics with


Confidence. 2nd ed. Reino Unido: British Medical Journal;
2000. 240 p.

2. Peacock J, Peacock P. Oxford Handbook of Medical Statis-


tics. Reino Unido: Oxford University Press; 2011. 540 p.

Pag. 37
ST I C O ?
U D IAG N
L E S S
CU
Volumen No. 21, No. 1 Revista de Medicina Interna de Guatemala 2017 ISSN 2311-9659

Opciones:
a. BLOQUEO AV COMPLETO
b. BRADICARDIA SINUSAL
c. RITMO NODAL
d. RITMO IDIOVENTRICULAR
e. BLOQUEO DE RAMA DERECHA

Pag. 38
Respuesta:

a. BLOQUEO AV COMPLETO

El bloqueo AV completo es un trastorno de la conduccin atrio-ventricular en donde el impulso


generado en el nodos sinusal, jams alcanza a despolarizar los ventrculos, lo caracteriza la di-
sociacin AV completa (o sea que la actividad auricular no es sincrnica con la ventricular). En el
presente trazo se observa claramente la disociacin AV completa que existe.

En resumen el trazo es un claro ejemplo de Bloqueo AV completo.


Etiologa: mltiple, habitualmente es de tipo degenerativo, sin embargo puede ser congnito, as

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como tambin ser un efecto secundario de tipo medicamentoso.
Tratamiento: Marcapasos Cardaco, en los casos en los que la etiologa no es reversible. El tipo
de marcapasos depender del tipo de actividad auricular, porque en el presente caso la eleccin
ideal es la colocacin de marcapasos bicameral (aurcula y ventrculo).

Enviado Por:
Dr. Ismael Guzman
Medico Internista - Cardiologo

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u la C u lt u r al
Caps

LITERATURA Y MEDICINA: FUSIN DE DOS ARTES (PRIMERA PARTE)

La ficcin y la realidad pueden, en algn momento, fusionarse y confundirnos o divertirnos un


poco. Nuestra profesin, que es considerada como un trabajo muy antiguo, pero tambin vis-
ta por algunos como un arte, no est exenta de esta situacin. As pues, vemos en algunas
enfermedades, sndromes o signos, esta amalgama entre realidad y fantasa. Nombraremos
algunas de ellas en esta pequea revisin.
1. Sfilis: El nombre de esta enfermedad de transmisin sexual presentes en la humanidad des-
de hace muchos aos. Fue descrita por Girolamo Fracastoro, mdico y erudito italiano, quien
en 1530 publica un poema llamado Syphilidis sive de morbo gallico. Dicho poema, compuesto
de tres libros, describe la enfermedad y su tratamiento. Sin embargo, en el tercer libro narra la
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historia de un pastor, llamado Syphilo, que haba deshonrado a los dioses, y en especial al dios
Sol, y este le haba enviado un castigo por su ultraje y pos ser un hombre muy bello, siendo este
un nuevo mal para los hombres. Se cree que este personaje ficticio de Fracastoro est basado
en Sipilo, mencionado por Ovidio como hijo de Nobe, en la mitologa griega. (Papavero)

2. Sndrome de Pickwick: Charles Dickens (1812-1870), publica en 1837 Los Papeles Pstu-
mos del Club de Pickwick. All describe a un personaje llamado Mr. Samuel Pickwick, mejor
conocido como Fat Joe, quien es un joven con obesidad quien tena la caracterstica de dormir
en los momentos ms inoportunos. Aos despus, en 1956, el Dr. Sidney Burwell describe un
sndrome que incluye trastornos del sueo, y lo nombra Sndrome de Pickwick, en honor de
este personaje. Este sndrome caracterizado por obesidad, hipoventilacin diurna y trastornos
respiratorios del sueo (apnea obstructiva del sueo), acompaado muchas veces de trastor-
nos intelectuales y riesgo cardiovascular.

Enviado Por:
Dra. Johanna Melendez
Medioco Internista

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NORMAS DE PUBLICACIN

La revista de Medicina Interna de Guatemala es el rgano oficial de divulgacin de la Asociacin


de Medicina Interna de Guatemala (AMIG) y tiene como principal objetivo establecer un eje de
comunicacin e integracin entre los mdicos internistas de Guatemala. La publicacin es cua-
trimestral y es distribuida en hospitales, facultades de ciencias de la salud, clnicas, instituciones
educadoras y de investigacin, as como por va electrnica y colocada en la pgina electrnica
de la AMIG. Nuestros principales lectores son especialistas en Medicina Interna y sub-especia-
listas de Medicina Interna. El contenido de la revista puede ser consultado va internet, en el sitio
www.asomigua.org o a travs de Facebook: Asociacin de Medicina Interna de Guatemala.

La revista recibe trabajos en espaol, con resumen en ingls, y est constituida por secciones de
editorial, artculos originales, artculos de revisin (actualizacin), notas previas/cartas al editor,
derecho a respuesta (una sola), fotos clnicas, casos interesantes. Asimismo, la revista ofrece
cobertura e informacin sobre los principales eventos cientficos relacionados a la especialidad.
Los artculos de revisin (actualizacin) sern solicitados por el comit editorial segn las necesi-
dades epidemiolgicas y clnicas para Guatemala.

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Los manuscritos en triplicado sern dirigidos al Dr. Carlos Rodolfo Meja Villatoro coordinador
del comit editorial de la revista y recibidos en la sede de la Asociacin de Medicina Interna de
Guatemala en la 12 calle 2-04, zona 9, edificio Plaza del Sol, oficina 319 nivel 3, ciudad de Gua-
temala. Se puede remitir el texto por va electrnica a la direccin revista.asomigua@gmail.com
en formato Word utilizando letra arial 12 a doble espacio en una solo columna.

Los trabajos sern evaluados por el coordinador del comit editorial y por dos especialistas an-
nimos elegidos entre los miembros del comit Editorial y entre los afiliados de la Asociacin de
Medicina Interna de Guatemala con reconocida experiencia en el asunto. El comit Editorial tiene
la facultad de rechazar aquellos trabajos que no juzgue apropiados, as como de proponer modi-
ficaciones cuando lo considere necesario. La correspondencia con los autores ser realizada, por
correo electrnico exclusivamente.

Los trabajos deben de seguir la siguiente estructura:

1. Carta de presentacin
Los trabajos debern ser precedidos de una carta de presentacin dirigida al coordinador del
comit editorial, en la que se incluya el ttulo del trabajo, un prrafo destacando la importancia
del artculo y la seccin en la que se solicita la publicacin. Los autores deben explicitar que el
trabajo no ha sido publicado con anterioridad ni ha sido enviado simultneamente a otra revista.
Asimismo, se indicar que todos los autores estn de acuerdo con el contenido del trabajo,

que ceden los derechos de publicacin a la Revista Medicina interna de Guatemala y que no
existen conflicto de intereses.

El formato general para las diversas secciones de la Revista se presenta de la siguiente manera:

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* Excluyendo resumen, cuadros, figuras y referencias. Las excepciones a estas normas sern
analizadas en una base de caso por caso. (Referencia: Normas de publicacin de la Revista de
Salud Pbica de la Organizacin Panamericana de la Salud).

2. Primera Pagina
La primera pgina del trabajo incluir obligatoriamente los siguientes puntos:
^ Ttulo del trabajo conciso, completo y explicativo sobre el asunto al que se refiere.
* Nombre completo de los autores, sin abreviaciones. Los autores debern indicar la forma
en que deseen ser citados.
* Ttulo acadmico completo de los autores, con el nombre y la direccin de la institucin de
trabajo a la que estn afiliados.
* Especificacin de la unidad o departamento de la institucin donde el trabajo fue realizado.
* Nombre, direccin, e-mail y nmero de telfono/fax del autor designado para recibir la co-
rrespondencia.

3. Resumen:
El resumen debe presentar los siguientes puntos:
Ser enviado en el idioma original (espaol o ingls). En los casos de artculos en ingls, se de-
ben enviar el resumen en espaol e ingls.
Extensin mxima de 300 palabras para los artculos originales y revisiones, y de 250 palabras
para las notas previas y relatos de casos.

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Ser informativos y no indicativos, explicando de forma clara los objetivos, mtodos, resultados y
conclusiones derivadas del estudio.

En los descriptores deben incluirse por lo menos 3 y hasta un mximo de 10 palabras-clave,


en el idioma original y en ingls, empleadas en el DeCS Descriptores en Ciencias de la Salud,
publicacin de la BIREME (Centro Latino- Americano y del Caribe de informacin en ciencias
de la Salud), disponible en http://decs.bvs.br o en el ndex Medicus (Medical Subject Headings),
disponible en http://www.ncbi.nlm.gov/entrez/meshbrower.cgi

4. Cuerpo del texto


El trabajo debe de ser dividido en las siguientes partes:
Introduccin: debe de ser sucinta, proporcionando nicamente la informacin necesaria para
comprender el trabajo que ser presentado posteriormente. No se deben incluir datos ni conclu-
siones. El ltimo prrafo deber exponer de forma clara los objetivos del trabajo.
Materiales (o Pacientes) y Mtodos: debe explicar la metodologa utilizada, los criterios de selec-
cin empleado informacin sobre la poblacin, estudiada, datos sobre los anlisis estadsticos e
informacin concerniente a los aspectos ticos del estudio.
Aspectos ticos: los artculos sobre investigaciones con seres humanos deben presentar la au-

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torizacin previa del Comit de tica de la institucin en la que se realiz el estudio, as como
mencionar la obtencin de consentimiento por escrito, despus que el paciente, sus familiares o
su representante legal (en el caso de menores o discapacitados) hayan sido informados sobre
los procedimientos o estudios a ser realizados. Los artculos sobre ensayos con modelos biol-
gicos deben presentar la aprobacin de los protocolos obtenidos.
Los nombres comerciales de los medicamentos deben ser acompaados del nombre genrico
correspondiente, esclareciendo siempre las dosis y la vas de administracin.
Resultados: deben de exponerse exclusivamente la descripcin y no la interpretacin de los
datos obtenidos con la metodologa utilizada en el trabajo.

Deben de resumir las observaciones ms importantes con cuidado de no repetir las informa-
ciones mostradas en tablas, figuras o grficos. En caso que se requiera presentar un volumen
grande de datos, deber preferirse los grficos en lugar de las tablas.
Discusin: deben de resaltarse las conclusiones y los aspectos ms importantes del trabajo.
Deber evitarse repetir las informaciones ya presentadas. Se resaltaran las inferencias de los
resultados, las deducciones elaboradas y tambin las limitaciones del estudio. Deber de com-
parase los resultados con los de otros estudios y confrontar las observaciones finales con los
objetivos del trabajo.
Agradecimientos: deben ser limitados a los individuos e instituciones que efectivamente contri-
buyeron para la realizacin del estudio.
Financiamientos: informacin detallada sobre la fuente de financiamiento. Si no existe ayuda
financiera, los autores debern declarar que no existe conflicto de intereses.
5. Material ilustrativo
Cualquier material utilizado para ilustrar el trabajo (tablas, figuras o fotografas) debe ser presen-
tado en hojas aparte, al final del texto, cada una en una pgina diferente.
Tablas: deben ser numeradas conforme el orden de parecimiento en el texto, utilizando nmero
arbigos y deben ser auto explicativas. El ttulo debe ser claro e informativo. Las observaciones
necesarias para esclarecer abreviaturas u otros sern colocadas al pie de la tabla. El formato de
la misma debe de utilizar los comandos de tabulacin (tab) y nueva lnea (enter).
Figuras: Deben de ser numeradas conforme orden de aparecimiento en el texto, en nmeros
arbigos. Todas las explicaciones deben de ser presentadas en las leyendas. Los grficos y fi-
guras deben de ser enviados en power point. En el caso de figuras y fotografas,

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se deber colocar en el dorso una etiqueta adhesiva en la que se indique el nombre del primer
autor y una flecha sealando el margen superior. Las fotografas digitales deben de ser enviadas
con buena definicin (mnimo 300DPI). De ser necesario, utilizar siempre imgenes producidas
por impresoras de alta resolucin y en blanco y negro.
6. Referenciasbibliogrficas
Las referencias deben ser numeradas consecutivamente en el orden en que fueron menciona-
das en el texto, debiendo ser identificadas en nmeros arbigos colocados como exponentes.
Los nombres de las revistas deben ser abreviados de acuerdo con el ndex Medicus, disponible
en: http://www.ncbi.nlm.gv/jrbrowser.cgi.

Las citas debern comprobarse sobre los artculos originales y se ordenaran segn las normas
de Vancouver (1997, edicin revisada de Octubre de 2001), disponible en: http://www.icmje.
org. Todos los autores deben ser citados, independientemente de su nmero y deber evitarse
escribir para nmeros grandes de autores: et al. No se emplearan frases como comunicaciones
personales. Los trabajos aceptados y no publicados en el momento de ser citados pueden ser
incluidos en las referencias, especificando el nombre de la revista, seguido de la expresin en
prensa entre parntesis. A continuacin se citan algunos ejemplos de los principales tipos de
referencias utilizadas.
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a) Artculo de revista:
1. Bryan CS, Reynolds Kl. Bacteremic nosocomial pneumonia. Am Respir Dis 1984;129:668-671.

2. CarratalaJ,GuidolR,PallaresR,DorcaJ,VerdaguerR,ArizaJ,etal. Risk factors for nosocomial Le-


gionella pneumophila pneumonia.Am Rev Respir 1994; 149:625-629.

b) Trabajo publicado por una institucin o corporacin:


Ministerio de Sanidad y consumo. Liga Espaola para la Lucha Contra la Hipertensin. Socie-
dad Espaola de Hipertensin. Control de la hipertensin arterial en Espaa. Rev Esp Salud
Pblica 1996; 70:139- 210.
OMS. Informe Anual de Mortalidad Materna en las Amricas. Ao: xxxxx. Disponible en: www.
who.org por ejemplo.
Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil, Guatemala: Ao: xxxxs
c) Volumenconsuplemento:
Vogel F. Sequential Therapy in the hospital management of lower respiratory infections. Am J
Med 1995; 99 (Supl 6B) : 13S-19S
d) Libros, tesis y monograficas:

1. HaweP,DegelingD,HallJ.evaluacinenpromocindelasalud.Gua para trabajadores de la


salud. 1st ed. Barcelona: Masson;1993.

2. World Health Organization. International drug monitoring the role of national centers. Tech-
nical Report Series No 498.Geneva: 1972.

3. Kaplan SJ. Post-hospital home health care: the elderly`s access and utilization (disserta-
tion). St. Louis (MO): Washinton Univ.;1995.

4. Nues L. Aspectos clnicos, hematolgicos e inmunolgicos en la estrongyloidiasis. Tesis


Universidad Central de Venezuela; 1993.

Pag. 44
e) Captulodelibro:
Rawlins MD, Thompson JW. Mechanisms of adverse drugs reaction.
En Davies DM, editor. Textbook of Adverse Drug Reaction.4th ed. Oxford University Press;
1991 p 18-45.

f) Resumen de congreso:
Vettorello ML. A influencia de fatores climaticos na incidencia dos acidentes loxoscelicos no
Municipio de Curitiba, no period de 1998 a2001. XXXIX Congresso da Sociedade Brasileira
de Medicina Tropical. 008 TL. Belem, 2003

g) Articulo de fuente o revista electrnica

1. The Counter Bioterrrorism Research Agenda of the National Institute of allergy and In-
fectious Diseases for CDC Category A Agents. Washington, DC: National Institute of Allergy
and Infectious Diseases; February 202. Disponible en: http://www.nih.gov/dmid/pdf/biore-
searchagenda.pdf.

2. Carucci JA, McGovern TW, Norton SA. Cutaneos anthrax management algorithm. J Am
Acad Dermatol 2001; Nov 21. Disponible en:

Volumen No. 21, No. 1 Revista de Medicina Interna de Guatemala 2017 ISSN 2311-9659
http://www.harcourthealth.com/scripts/om.dll/server?arttype=full&artic le=a121613

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