CLNICA. Pou JM., Blanes I., Ortiz E.
CAPTULO IV
CLNICA
Pou JM., Blanes I., Ortiz E.
1.- Introduccin
2.- Manifestaciones clnicas de la
neuropata
a.- Polineuritis perifrica simtrica
bilateral
b.- Mononeuritis
c.- Neuropata autnoma
3.- Manifestaciones clnicas de la
macroangiopata
a.- Isquemia crnica
b.- Isquemia crtica
4.- Manifestaciones clnicas de la
infeccin
5.- Sndromes clnicos del pie diab-
tico:
a.- Lesiones neuropticas
a.1.- lcera neuroptica
a.2.- Necrosis digital
a.3.- Pie agudo infeccioso
a.4.- Pie artroptico
b.- Lesiones neuroisqumicas
b.1.- lcera y gangrena
neuroisqumicas
b.2.- Necrosis digital
c.- Formas infecciosas
c.1.- Celulitis superficial
c.2.- Infeccin necrotizante de
tejidos blandos
c.3.- Necrosis o gangrena
digital
c.4.- Osteomielitis
6.- Clasificacin de las lesiones del pie
diabtico
1.- INTRODUCCIN
En el Captulo II se ha descrito cmo el pie
diabtico (PD) es especialmente susceptible de
desarrollar lesiones, fundamentalmente de tipo
neuroptico e isqumico, y cmo ambas pueden,
de forma secundaria, complicarse por una infec-
cin con relativa facilidad.
Por tanto, una valoracin clnica correcta
del pie en un enfermo diabtico debe plante-
arse en trminos de neuropata, de isquemia
y de infeccin, si bien, y como se ha descrito,
pueden concurrir los tres factores en una
misma lesin.
La mayora de los enfermos diabticos que
consultan por lesiones en el pie lo hacen 43
debido a una lcera provocada por un trau-
matismo indoloro, y slo en un porcentaje muy
bajo la consulta est motivada exclusivamente
por dolor en reposo isqumico.
El efecto ms importante de la neuropata
perifrica en el PD es la prdida de la sensi-
bilidad, haciendo que el pie sea vulnerable al
ms mnimo traumatismo. La rotura de la piel,
por leve que sta sea, puede convertirse en
una puerta de entrada bacteriana.
Una infeccin tratada sin xito puede
provocar la gangrena y suponer una amputa-
cin.
Una neuropata severa puede implicar que
un pie isqumico no presente dolor.
Si existe isquemia, cualquier pequeo
procedimiento podolgico puede provocar una
gangrena. Por ello, es conveniente diferenciar
las caractersticas generales de los tres factores
que influyen en la aparicin y desarrollo de
las lceras del pie diabtico.
 TRATADO DE PIE DIABTICO
2.- MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA
NEUROPATA
La neuropata diabtica (ND) perifrica ha sido
descrita en la DM tipos I y II, y en el Captulo II
se ha establecido que la misma se halla en relacin
directa con el medio hiperglucmico en que se
mueve el enfermo diabtico.
En la DM tipo I, un control metablico defi-
ciente, con elevados niveles plasmticos de
glucemia, implica una mayor incidencia de neuro-
pata perifrica y autonmica con respecto a
situaciones metablicas correctamente controladas.
Una tercera parte de los enfermos diabticos, como
ya se ha comentado, presentan alteraciones neurop-
ticas de diversa tipologa en el momento de su diag-
nstico, que suelen remitir, aunque no en todos los
casos, cuando el control ajustado de la alteracin meta-
blica es el correcto.
Las diversas formas clnicas de ND se relacionan
en la Tabla I.
44
a) Polineuritis perifrica
simtrica bilateral
Polineuritis predominantemente sensitiva
La sintomatologa, en grado variable, es la propia
de la alteracin de la sensibilidad dolorosa, propio-
ceptiva, tctil, termoalgsica y vibratoria.
Polineuritis predominantemente motora
En esta forma existe, adems de una afectacin
sensitiva, un predominio de alteracin de la motora,
con disminucin de fuerza muscular especialmente en
la cintura proximal, y alteracin de reflejos rotulianos.
b) Mononeuritis motora perifrica
y polineuritis perifrica asimtrica.
Amiorradiculopata
Las complicaciones que involucran los nervios
perifricos pueden ser nicas o mltiples, tal como
se indica en la Tabla II.
Se clasifican en mononeuropata y polineuropata.
Una plexopata diabtica se caracteriza por la afecta-
cin de un plexo nervioso, siendo los ms frecuente-
mente afectados el braquial y el lumbosacro.
Mononeuritis o polineuritis
de los nervios craneales
La mononeuropata diabtica o polineuropata
que afecta a los nervios craneales se conoce como
"neuropata diabtica de los pares craneales". El par
craneal con mayor prevalencia lesional es el tercero
y, con menor frecuencia, el sexto, cuarto y sptimo.
Las manifestaciones clnicas se caracterizan
por dolor en el lado afecto, diplopa y ptosis
palpebral. La oftalmopleja diabtica puede ser
bilateral y presentarse en forma aislada sin neuro-
pata diabtica de base.
Habitualmente la evolucin del cuadro clnico
es brusca y su recuperacin, total o parcial, sugiere
una causa vascular o traumtica, que podra hallarse
relacionada con alteraciones de los vasa nervorum
y la produccin de microinfartos.
La mononeuritis craneal puede llegar a ser frecuente
en personas de edad avanzada y es infrecuente en
diabticos juveniles. En un 50% de los casos cursa en
forma aguda, con cefalea y oftalmopleja unilateral, y
el diagnstico diferencial debe establecerse con otras
lesiones del mesencfalo y rbita posterior; con el
aneurisma de la arteria cartida interna y con lesiones
de los senos y base del crneo. Cuando se plantean
dudas diagnsticas, debe realizarse una tomografa
axial computarizada o un examen angiogrfico.
Mononeuritis del tnel carpiano, nervio radial y
cubital, y nervio cutneo peroneo
Su afectacin puede ser sensorial y/o motora y
corresponde a los sectores inervados. En ocasiones
debe realizarse el diagnstico diferencial con la
neuropata secundaria a vasculitis, coagulopata y
otras enfermedades de afectacin sistmica.
Radiculopata
Cuando la lesin afecta a la raz del nervio se
habla de radiculopata diabtica.
 CLNICA. Pou JM., Blanes I., Ortiz E.

Tabla I
Formas clnicas de la neuropata diabtica

Polineuropata sensorial
1 Polineuropata perifrica y simtrica (predominantemente sensitiva)
Polineuropata mixta
Polineuropata motora
(predominantemente motora)

2 Neuropata simtrica o asimtrica

Nervios craneales
2.1 Proximal con afectacin motora
Nervios perifricos

2.2 Radiculopata abdominal y torcica Amiorradiculopata

3 Neuropata autnoma Afectacin cardiovascular

Afectacin gnito-urinaria
Afectacin digestiva-cutnea
Afectacin respiratoria

Tabla II
Clasificacin topogrfica de la Neuropata Diabtica

45
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

- Encefalopata diabtica

MDULA

- Degeneracin segmentaria de los cordones laterales y posteriores

RACES

- Radiculopatas

NERVIOS PERIFRICOS (SOMTICOS Y AUTONMICOS)

- Polineuropata (Neuropata difusa simtrica distal)

- Mononeuropata (Neuropata focal o multifocal)
De origen vascular
Craneal
Perifrica
Femoral (amiotrofia)
Por atrapamiento
- Neuropata autonmica
Gastrointestinal, Genitourinaria, Cardiovascular
Otras: hipoglucemias inaparentes, disfuncin sudoral, disfuncin pupilar, anormalidades neuroendo-
crinas
 TRATADO DE PIE DIABTICO
La localizacin de la radiculopata a nivel tor-
cico y abdominal amiorradiculopata obliga en
ocasiones a realizar el diagnstico diferencial con
el abdomen agudo.
C) Neuropata autnoma
Existen diversos factores etiopatognicos con
capacidad de alterar el sistema nervioso autnomo:
uremia, alcoholismo, sfilis, amiloidosis y DM,
siendo en la actualidad esta ltima la causa ms
frecuente de ella.
Las principales manifestaciones de la neuropata
autnoma diabtica se exponen en la Tabla III.
La alteracin del sistema nervioso autnomo
afecta estrictamente a las fibras eferentes de los
territorios musculares viscerales, de las arteriolas,
y de las gndulas exocrinas y endocrinas, impli-
cando la alteracin de los reflejos que intervienen
en el sistema cardiovascular, el gastrointestinal, el
genitourinario, la sudoracin y, posiblemente, el
control respiratorio.
46 Los enfermos con evidente alteracin del sistema
nervioso autnomo casi siempre presentan altera-
ciones del sistema simptico aunque predomine la
clnica por afectacin parasimptica.
3.- MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA
MACROANGIOPATA
La isquemia secundaria a la macroangiopata se
asocia en los enfermos diabticos y en el 40% al
50% de los casos con lesiones en los pies, aunque
las manifestaciones clnicas pueden estar atenuadas
por la presencia de la neuropata.
Los sntomas y signos de la afectacin isqu-
mica de los miembros inferiores en la DM son
mltiples y suelen ser evolutivamente progresivos
en cuanto a su severidad (Tabla IV).
Presentan la particularidad de que, al estar
asociados en la mayora de las ocasiones a la neuro-
pata, pueden estar modificados magnificados o
minimizados por sta.
Por este motivo, y sobre todo en situaciones de
dolor en reposo grave o lcera del pie, y en base a
mltiples estudios, se han designado unos criterios
hemodinmicos que, asociados a los clnicos,
permiten establecer los conceptos de isquemia
crnica, isquemia crnica crtica e isquemia crtica
a los que nos referiremos a continuacin.
La claudicacin intermitente o dolor muscular
(CI) secundaria al ejercicio y que se manifiesta a
nivel de los diversos grupos musculares en la extre-
midad inferior, es la forma de presentacin clnica
ms frecuente de la isquemia de miembros infe-
riores en el enfermo diabtico.
En la DM, y con respecto a la isquemia en
enfermos no diabticos, tal y como ya se ha comen-
tado, es mucho ms frecuente la afectacin de arte-
rias infrainguinales sector fmoro-poplteo y
troncos tibio-peroneos, por lo que la CI presenta
una localizacin prevalente en la musculatura de la
pantorrilla.
La sintomatologa, en forma de calambre o dolor
muscular, aparece al caminar y cede al detenerse,
incluso permaneciendo de pie.
La distancia de claudicacin suele ser constante,
acortndose al subir cuestas, al andar ms rpido,
cuando hace fro o despues de una comida copiosa.
Debe diferenciarse de otros procesos que mani-
fiestan su sintomatologa tambin al caminar, como
la artrosis, determinadas miopatas, las radiculopa-
tas o la estenosis de canal raqudeo que, como rasgo
diferencial, no se agravan e incluso pueden mejorar
al progresar la deambulacin.
El dolor no isqumico, la denominada pseudo-
claudicacin, tambin puede mejorar en reposo, pero
habitualmente tarda ms en desaparecer y los enfermos
generalmente necesitan sentarse o cambiar de postura.
Adems, la CI isqumica es constante y no vara
de un da a otro. Es referida por el enfermo como
ms cercana al cansancio o fatiga que como dolor
propiamente dicho, e incluso muchos de ellos niegan
su presencia, adaptando algunos su modo de vida
y autoimponndose un ritmo de deambulacin
acomodaticio y muy limitado.
Los grupos musculares afectados, como ya se
ha comentado, estn condicionados por el nivel
segmentario de la lesin arterial. As, la CI en la
zona gltea o en el muslo es secundaria a la estenosis
 CLNICA. Pou JM., Blanes I., Ortiz E.

Tabla III
Formas clnicas de la neuropata autonmica en la Diabetes Mellitus

ALTERACIONES GASTRO-INTESTINALES

N. esfago
Gastroparesia
Atona vescula biliar
Enteropata
Disfuncin ano-rectal

ALTERACIONES GNITO-URINARIAS

Vejiga neurgena
Impotencia
Eyaculacin retrgrada
Disminucin sensibilidad testicular

NEUROPATA CARDIOVASCULAR

Hipotensin ortosttica
Anomalas de RR
Infarto sin dolor

ALTERACIN DEL CONTROL RESPIRATORIO 47

NEUROPATA PERIFRICA

Alteracin pilosa y del dolor

Alteraciones vasomotoras
Edema perifrico
Hipotensin ortosttica

ALTERACIONES ENDOCRINAS

Hipoglucemia asintomtica: defecto de respuesta de glucagn y epinefrina a la hipoglucemia

Alteracin secrecin PP
Alteracin secrecin renina

ALTERACIONES LAGRIMALES

ALTERACIONES PUPILARES

u obstruccin del sector arterial aortoilaco y determi- La afectacin aortoilaca puede ir asociada a la
nadas patologas radiculares a nivel lumbar, como la clnica de disfuncin erctil peneana, si bien el
compresin discal o la estenosis del canal raqudeo, enfermo diabtico puede tambin sufrirla por afec-
pueden provocar una sintomatologa similar. tacin neuroptica.
 TRATADO DE PIE DIABTICO
Tabla IV
Manifestaciones clnicas de la Isquemia en el pie
diabtico
Claudicacin intermitente
Pie fro
Dolor en reposo
Dolor en reposo que mejora con el declive
Palidez con la elevacin del pie
Retraso del relleno venoso tras la elevacin del
pie
Eritema con el declive
Atrofia de piel y faneras
Uas engrosadas
Ausencia de pulsos
Necrosis
Al ser los sectores arteriales infrapoplteos los ms
frecuentemente afectados en los enfermos diabticos,
la CI debera afectar a los msculos del pie que son
los irrigados por estas arterias. Pero esto es excepcional
por la poca masa muscular que tienen. Muchos autores
sostienen que el pie no tiene capacidad para presentar
CI. De hecho, en muchos enfermos diabticos aparece
48 una lcera isqumica sin haber padecido claudicacin.
La presencia de un pie fro es frecuente en
enfermos con afectacin arterial de los miembros
inferiores, y no es infrecuente que para aliviar la
sensacin de frialdad, se utilicen fuentes de calor
como las botellas de agua caliente o las almohadi-
llas elctricas, lo que puede provocar graves lesiones
ampollosas en aquellos pies insensibles o con el
umbral de sensibilidad disminuido al calor debido
a la neuropata perifrica.
La sensacin de frialdad puede aparecer en el
pie isqumico y tambin en el neuroptico. No
obstante, el isqumico estar fro a la palpacin, y
el neuroptico no lo estar.
Al progresar la isquemia puede aparecer dolor
en reposo, que es la traduccin clnica de una situa-
cin fisiopatolgica en la que la presin parcial de
oxgeno es insuficiente aun en ausencia del ms
mnimo ejercicio, lo que comporta la isquemia
neurolgica.
Tiene fases de exacerbacin, que coinciden con
el descanso nocturno, y durante las cuales se requiere
analgesia. Esta circunstancia est condicionada por
la adopcin de la posicin de decbito, pero bsi-
camente se produce por que en la fase del sueo
existe una disminucin de la tensin arterial, que
implica que predomine la circulacin de tipo central
en deterioro de la perfusin de los miembros infe-
riores. Es la isquemia nerviosa la que despierta al
enfermo.
Es referida sobre todo a los dedos de los pies.
Mejora con la bipedestacin, la sedestacin y
tambin al caminar, ya que el ejercicio muscular
incrementa el gasto cardaco. Estas circunstan-
cias aportan una mejor perfusin a los miembros
inferiores y desaparece la isquemia nerviosa. El
dolor isqumico mejora al dar unos pasos, pero
empeora si persiste el ejercicio. En cambio el
dolor neuroptico mejora al caminar.
Empeora tambin con la postura de decbito o
con la elevacin del pie y con el calor. Es caracte-
rstica clnica su aparicin regular todas las noches
y con un dintel de dolor constante, a diferencia del
dolor neuroptico, que tiende a presentar un ritmo
y dinteles variables e intermitentes.
El control postural del flujo sanguneo del pie
se pierde tanto en los casos de isquemia como en
los de neuropata, en relacin con la prdida de la
inervacin simptica de los capilares y ello provoca
hiperperfusin con el declive. Por ello, cuando estos
pacientes colocan sus pies en esta posicin, aparece
edema en los miembros inferiores y mejora del
dolor. Suelen dormir en una silla y es frecuente que
a medio plazo este edema secundario se implique
fisiopatolgicamente en el agravamiento de la
isquemia.
La aparicin de palidez plantar secundaria a la
elevacin de la extremidad y el retraso del relleno
capilar constituyen otros signos de isquemia evolu-
cionada. Se exploran con la extremidad elevada 45
grados, que se mantiene en esta posicin hasta que se
percibe dicha palidez. A continuacin, se coloca la
extremidad en posicin de declive, postura favorable
a la presin hidrosttica y que conlleva el relleno pasivo
de la circulacin capilar cutnea. No obstante, en el
pie en fase de isquemia avanzada, existe un retraso en
el tiempo de relleno capilar, y el pie no retorna a la
coloracin sonrosada normal sino que adquiere un
caracterstico rubor (Figura 1; vase el Captulo VI).
La piel suele ser fina y atrfica, con prdida del
vello de los dedos y del dorso del pie, engrosa-

a)
Figura 1. Cambios de coloracin plantar correspondiente a la Fase Clnica de Isquemia Crtica: palidez plantar al colocar
la extremidad elevada 45 grados (a), que cambia a color rojo intenso a los treinta segundos de pasar a la situacin de
declive (b).
miento de las uas, y frecuentemente se objetivan
sobreinfecciones ungueales de tipo fngico.
Muchos enfermos diabticos con neuropata
pueden desarrollar gangrena de los pies sin haber
padecido dolor en reposo. En ausencia de una neuro-
pata severa, la prdida tisular aparece en la parte
ms distal de los dedos o en el taln, y se asocia
con dolor intenso.
Sin embargo, el enfermo con isquemia y neuro-
pata asociada puede presentar lceras indoloras de los
pies o una lesin neuroptica en la zona de apoyo
plantar cuya cicatrizacin fracasa debido a la isquemia.
Tambin pueden aparecer fisuras o reas necr-
ticas en el taln y, aunque lo habitual en los
enfermos diabticos es la presencia de neuropata
asociada que enmascara el dolor isqumico, en caso
de presentar nicamente isquemia, estas lesiones
son muy dolorosas.
La piel perilesional suele presentar un
aspecto eritematoso, debido a la vasodilata-
cin capilar refleja. Este eritema se diferencia
del de la celulitis y la linfangitis en que desa-
parece al levantar el pie y reaparece con el
declive.
La Isquemia Crnica Crtica corresponde a los
estadios III y IV de la clasificacin de Leriche y
Fontaine, y en este sentido han existido diversos
intentos de aadir al criterio clnico un criterio
CLNICA. Pou JM., Blanes I., Ortiz E.
b)
hemodinmico, con la finalidad de describir la
Isquemia Crtica.
En este sentido, en los Consensos de la Sociedad
Europea y Norteamericana de Ciruga Vascular, se
defina por uno u ambos de los siguientes criterios:
49
a).- dolor en el reposo persistente y recurrente,
que ha precisado analgesia adecuada y regular en
un intervalo superior a las dos semanas, con una
presin sistlica en los dedos igual o menor a 30
mmHg.
b).- lcera o gangrena en el pi, con los mismos
parmetros tensionales (Tabla V ). Tambin se consi-
deraba Isquemia Crtica cuando la Tensin
Transcutnea de Oxgeno (TTCPO2) era menor de
30 mmHg (vase el Captulo VI).
Actualmente, y segn el Consenso Transatlntico
de Sociedades de Ciruga Vascular (T.A.S.C.), en
su recomendacin nmero 77, el trmino Isquemia
Crtica de la extremidad debera utilizarse en todos
los enfermos con dolor en reposo isqumico crnico,
lcera o gangrena atribuible a enfermedad obstruc-
tiva arterial demostrada objetivamente (T.A.S.C.
Definition and Nomenclatura for Chronic Critical
Leg Ischaemia).
Cuando en el pie de un enfermo diabtico una
lesin cumple los criterios de isquemia crtica, si
no se realiza una teraputica farmacolgica o de
revascularizacin quirrgica destinada a mejorar
 TRATADO DE PIE DIABTICO

Tabla V
Criterios clnicos y hemodinmicos definitorios de la isquemia crtica

CRITERIOS CLNICOS

- Dolor en reposo isqumico persistente y recurrente que requiere de analgesia regular durante ms de dos semanas,
o

- lcera o gangrena en el pie o en los dedos

+
CRITERIOS HEMODINMICOS

- Presin sistlica en el tobillo 50 mmHg, y/o

- Presin sistlica en el dedo del pie 30 mm Hg

la perfusin tisular, el enfermo perder la extre- La existencia de supuracin, celulitis, linfangitis

midad.
4.- MANIFESTACIONES CLNICAS
DE LA INFECCIN
50
Cuando en el PD las lesiones se complican por
la intercurrencia de una infeccin, sta suele expe-
rimentar una evolucin rpida, con presencia de
exudado, supuracin y edema.
La progresin de la infeccin por los conductos
linfticos en forma de linfangitis se caracteriza por
la presencia de lneas eritematosas que ascienden
por el dorso del pie y de la pierna en disposicin
de malla linfangitis reticular, y por la cara
lateral interna del muslo en forma de cordones linf-
ticos linfangitis cordonal (Figura 2).
La celulitis o infeccin del tejido celular subcu-
tneo presenta un enrojecimiento en la zona periul-
cerosa.
La infeccin puede complicar tanto las lesiones
neuroisqumicas como las neuropticas. Si no se
detecta precozmente suele evolucionar con rapidez y
supone una prdida tisular extensa, por lo que es impor-
tante su identificacin en el examen inicial del pie.
En casos severos, el enfermo presenta fiebre
elevada y en agujas, y la compensacin metablica
es muy problemtica mientras persiste esta situacin.
o inflamacin de los ganglios linfticos de drenaje
son signos de infeccin. Como ya se ha comentado,
y a diferencia del rubor isqumico, el eritema de la
celulitis no desaparece con la elevacin del pie.
Para proceder a un correcto examen de una lcera,
hay que desbridar todas las callosidades y los tejidos
necrticos. Asimismo, debe valorarse la profundidad
de la misma mediante una sonda acanalada. Si la
sonda llega al hueso, hay que asumir la presencia de
osteomielitis. No es infrecuente que una lcera inicial-
mente de aspecto reducido derive, una vez desbridada,
en una extensa necrosis (vase el Captulo VI).
El conocimiento de las manifestaciones clnicas
de los principales factores que determinan la apari-
cin y desarrollo de las lceras en el PD neuro-
pata, macroangiopata e infeccin debe permitir
adoptar las medidas teraputicas ms adecuadas. El
enfoque teraputico en tales circunstancias es
complejo, y en muchas ocasiones es recomendable,
si no preceptivo, el concurso de diferentes especia-
listas.
5.- SNDROMES CLNICOS
DEL PIE DIABTICO
Basndonos en estos factores principales, se
describen los distintos tipos de lceras.
 CLNICA. Pou JM., Blanes I., Ortiz E.

Aparece sobre un punto de presin, que puede

ser una zona deformada del pie. Aunque en su
descripcin clsica es plantar, a nivel de la epfisis
distal de los metatarsianos ("mal perforante plantar"),
no es infrecuente su aparicin en la parte distal de
los dedos, en el dorso de los mismos, en el espacio
interdigital o en el taln, y de forma genrica puede
afirmarse que llega a localizarse en cualquier punto
del pie en el que exista una presin extrnseca mante-
nida y disminucin de la sensibilidad.

Suele estar rodeada de tejido calloso y ser indo-

lora. La perfusin arterial del pie es normal o est
aumentada. La circulacin venosa del dorso puede
presentar un aspecto turgente y la piel una tempera-
tura normal. Los pulsos tibiales son palpables,
aunque pueden estar disminuidos de amplitud a
causa del edema (Figura 3).

Figura 2. La linfangitis adopta una disposicin reticular a 2) Necrosis o gangrena digital

en la cara antero lateral interna de la pierna.

Cuando aparece necrosis o gangrena en uno o

en varios dedos en un pie con pulsos tibiales conser-
vados, sta es debida a la trombosis de las arterias
digitales, secundaria a las toxinas necrotizantes libe-
radas por diferentes grmenes. Los microtrombos 51
secundarios a la infeccin ocluyen las arterias digi-
a) Lesiones neuropticas tales circulacin de tipo terminal provocando
la gangrena (Figura 4).

a.1) lcera neuroptica Debe realizarse el diagnstico diferencial con

el "sndrome del dedo azul", secundario a la atero-
Es la complicacin ms frecuente de la ND. embolia, en el que el enfermo presenta tambin

a) b)

Figura 3. Localizaciones ms frecuentes de la lcera neutrfica en el Pie Diabtico: zona plantar y distal de los dedos
(a), y metatarsal (b). En sta se observan las caractersticas morfolgicas del mal perforante plantar: tejido calloso
periulceroso y fondo excavado y granulado.
 TRATADO DE PIE DIABTICO
Figura 4. Necrosis digital.
pulsos tibiales palpables y en el que el dedo adquiere
inicialmente un color prpura, pudiendo evolucionar
tambin a la gangrena. Suele ser muy doloroso.
a 3) Pie agudo infeccioso
A menudo, es el punto de diagnstico de una
DM no conocida. El factor dominante es una infec-
52 cin profunda en el contexto de un pie neuroptico.
a 4) Pi Artroptico
La severidad de la enfermedad osteoarticular en
el PD, en ausencia de osteomielitis, es debida a la
neuropata.
a)
Figura 5. Imgenes radiogrficas en las que se observa el estadio inicial (a) y avanzado (b) de la Artropata de Charcot.
La prdida de sensibilidad conduce a trauma-
tismos repetitivos. El enfermo contina soportando
peso, y ello conduce a la progresiva destruccin
articular, proceso que es potenciado por la dener-
vacin simptica de la microcirculacin que provoca
hiperemia. sta favorece la actividad osteoclstica,
con reabsorcin sea, atrofia de la estructura sea
Neuroartropata autnoma.
Cursa con una fase precoz no infecciosa, con
eritema, aumento de la temperatura cutnea,
edema sin signos de celulitis ascendente, todo
ello sin cambios radiolgicos y sin fiebre. En
fases evolutivamente ms avanzadas, la explo-
racin radiolgica evidencia ya la existencia de
una reaccin peristica y de fracturas traum-
ticas, la mayor parte de ellas asintomticas y por
tanto no referenciadas por el enfermo. El estadio
final evolutivo es la denominada "osteoartropata
de Charcot" en la que se observan dos deformi-
dades morfolgicas caractersticas: la deformidad
del "suelo de piedras" por subluxacin plantar
del tarso, y la convexidad medial por desplaza-
miento de la articulacin calcneo-astragalina o
luxacin tarso-metatarsiana (Figura 5).
B) Lesiones neuroisqumicas
b 1) Ulcera y gangrena neuroisqumicas
Suelen presentarse como una zona de necrosis
rodeada de un halo eritematoso, habitualmente sin tejido
calloso. Puede complicarse por sobreinfeccin de
b)

Figura 6. lcera neuroisqumica en el segundo dedo del
pi, en un contexto de isquemia global.
grmenes aerobios y anaerobios provocando una
gangrena.
Sus localizaciones ms frecuentes son a nivel
del primer dedo, en la superficie medial de la epfisis
distal del primer metatarsiano, en la superficie lateral
de la epfisis del quinto y en el taln.
Existe reduccin del flujo sanguneo, con
ausencia de pulsos, y frialdad y palidez con la eleva-
cin del pie (Figura 6).
b 2) Necrosis digital
La necrosis o gangrena digital puede ser debida a
la macroangiopata.
El enfermo presenta sntomas y signos de isquemia
al igual que los descritos en la lcera neuroisqu-
mica y, aunque resulta difcil establecer su diag-
nstico diferencial en base a su aspecto clnico, hay
que distinguirla de la gangrena digital infecciosa y
del "sndrome del dedo azul" por ateroembolia. Estas
dos ltimas cursan con pulsos tibiales palpables.
C) Formas infecciosas
La infeccin es secundaria a la lcera en el pie,
pero no es la causa. Tiene que haber lesin de la
CLNICA. Pou JM., Blanes I., Ortiz E.
Figura 7. Celulitis superficial en la base del quinto dedo.
piel para que las bacterias accedan a los tejidos
blandos.
La tia pedis y la Candida albicans, causantes
53
de la infeccin fngica interdigital, constituyen
una excepcin, pues per se tienen capacidad de
provocar la solucin de continuidad en la piel. No
obstante, y aunque la infeccin no sea la causa
inicial de la aparicin de la lcera, su gravedad
es la que va a determinar en gran medida el
pronstico evolutivo.
c 1) Celulitis superficial
Suele estar provocada por un nico germen pat-
geno, habitualmente gram-positivo Staphilococcus
aureus, Streptococcus.
La presencia de signos inflamatorios puede ser
indicativa de celulitis o bien de una presentacin
clnica aguda de la osteoartropata de Charcot,
pudiendo cursar de forma leve o rpidamente
progresiva (Figura 7).
c 2) Infeccin necrotizante de tejidos blandos
La flora es polimicrobiana entre tres y seis
grmenes, siendo los ms frecuentes:
 TRATADO DE PIE DIABTICO
- Cocos gram-positivos: Staphilococcus aureus,
Staphilococcus coagulasa negativo (epider-
midis), Streptococcus, enterococo.
- Bacilos gram-negativos: enterobacterias
(Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella,
Enterobacter), Pseudomonas aeruginosa.
- Anaerobios: Bacteroides spp., Peptostrepto-
cocci.
Cualquiera de estos grmenes puede formar gas,
apareciendo crepitacin. Se pueden formar abscesos
con fluctuacin, que afectan prevalentemente a los
espacios plantares del pie.
c 3) Necrosis o gangrena digital
Como ya se ha comentado, es secundaria a la
trombosis de las arterias digitales causada por toxinas
necrotizantes liberadas por los grmenes y, en espe-
cial, por el Staphilococcus aureus.
c 4) Osteomielitis
54
Su localizacin ms frecuente es en el primero,
segundo y quinto dedos, pudiendo cursar clnica-
mente sin signos inflamatorios. El principal problema
diagnstico estriba en objetivar su presencia y dife-
renciarla de la osteoartropata diabtica (Figura 8).
La presencia de fondo o base peristica en una
lcera es indicativa de osteomielitis, con un valor
predictivo del 89% (vase el Captulo VI).
6.- CLASIFICACIN DE LAS
LESIONES DEL PIE DIABTICO
El inters bsico de disponer de una clasifica-
cin clnica de los estadios en que cursa el PD
responde, de una parte, a la conveniencia de arti-
cular los protocolos teraputicos adecuados y, por
otra, a la necesidad de establecer su valor predic-
tivo en cuanto a la cicatrizacin de la lcera. En
definitiva, y mediante un tratamiento razonado y
especfico para cada tipo de lcera, conseguir
mejores resultados en cuanto a la tasa de cicatri-
zaciones conseguidas y el porcentaje de amputa-
ciones evitadas.
Figura 8. Foco de ostelisis secundario a proceso oste-
omieltico avanzado que afecta al segundo y quinto
dedos.
Una de las primeras clasificaciones propuestas
fue la de Williams, publicada en 1974. Utilizaba la
temperatura cutnea del pie afectado para catego-
rizar las lesiones necrticas. Con ello, valoraba la
perfusin relativa y estableca el tratamiento ms
adecuado. As y, por ejemplo, la necrosis en un pie
fro era sinnimo del desarrollo de una gangrena
en un pie isqumico y supona la indicacin de
revascularizacin para conseguir su cicatrizacin.
En este contexto, y en funcin de que las tcnicas
de revascularizacin de las arterias distales de la
pierna se encontraban en esta poca en su etapa de
desarrollo inicial, los enfermos clasificados en esta
categora se vean abocados a una amputacin
mayor.
Una necrosis en un pie con temperatura conservada
presupona un pie infectado con abundante circulacin,
propia del mal perforante plantar neuroptico, en el
que el drenaje adecuado, la reseccin de los tejidos
necrticos o una amputacin menor, generalmente
permitan la cicatrizacin y conservar el pie.
Una necrosis en un pie no totalmente fro indi-
caba enfermedad arterial infrapopltea pero con
buena circulacin colateral y, aunque la perfusin
del pie estaba disminuida, mediante procedimientos
locales se podra conservar el miembro, cosa que,
en la realidad, ocurra nicamente en el 50% de los
casos.

Tabla VI
Diagnstico diferencial entre la lcera neuroptica y la neuroisqumica
(Clasificacin de Edmonds)
lcera neuroptica
Pulsos palpables
Indolora
Generalmente sobre zonas de presin
Aumento de flujo sanguneo
Tejido calloso ++
ndice de presin > 1,1
En realidad, Williams aplic por intuicin el
tratamiento actualmente recomendado para el PD,
con la salvedad de no contar con las tcnicas de
exploracin hemodinmica ni de revascularizacin
a segmentos arteriales distales. La catalogacin de
las lesiones clnicas las realiz en funcin de la
temperatura del pie: neuropticas en el caliente,
neuroisqumicas no crticas en el templado, y
neuroisqumicas crticas en el fro.
Con posterioridad, se han propuesto una gran
variedad de clasificaciones, tanto fisiopatolgicas
como clnicas, en funcin de criterios tales como
la presencia o ausencia de isquemia; el grado de la
misma; la gravedad de la infeccin; la extensin de
la prdida tisular y la localizacin de la lesin.
La clasificacin fisiopatolgica diferencia entre
lcera neuroptica no isqumica y lcera de origen
isqumico, existiendo frecuentemente una super-
posicin de ambos parmetros.
La ms utilizada es la de Edmonds, que dife-
rencia lcera neuroptica y lcera neuroisqumica
(tabla VI).
La lcera neuroptica es mucho ms frecuente
que la isqumica y casi siempre va acompaada por
tejido calloso, mientras que esta ltima suele ser
dolorosa y no presenta callosidad. Ambas pueden
complicarse con una infeccin.
Es importante esta diferenciacin pues, as como
la neuroptica debe tratarse como cualquier lcera
o infeccin de tejidos blandos, la neuroisqumica
CLNICA. Pou JM., Blanes I., Ortiz E.
lcera neuroisqumica
Ausencia de pulsos
Dolorosa
Localizacin inespecfica
Disminucin del flujo
Tejido de granulacin mnima
ndice de presin < 1,1
debe considerarse como una lcera genuinamente
isqumica.
Gibbons y Eliopoulos establecieron una clasifi-
cacin que inclua tres grupos, en funcin de la
severidad de la infeccin:
- Grupo I: infeccin leve, incluye lceras no
complicadas, superficiales, estables 55
y sin celulitis.
- Grupo II: infeccin moderada, incluye lceras
profundas, que con frecuencia
afectan a estructuras seas y con
celulitis periulcerosa de hasta dos
centmetros de dimetro.
- Grupo III: infeccin grave, lceras profundas,
con gangrena o celulitis periulce-
rosa superior a los dos centmetros
de dimetro.
Esta clasificacin podra ser de utilidad si consi-
dersemos nicamente el componente infeccioso
de la lcera, pero no incluye el isqumico ni las
necrosis localizadas.
La clasificacin de Nottingham se basa en
aspectos clave de la patogenia y del tratamiento de
las lceras (Tabla VII).
Clasifica las lceras en tres grupos: infec-
ciosas, isqumicas y neuropticas, subdividiendo
cada una de ellas en diferentes subgrupos. Al ser
mixtas muchas de las lesiones, se encuadran en
 TRATADO DE PIE DIABTICO

Tabla VII
Clasificacin de Nottingham de la fisiopatologa de las lesiones en el pi diabtico

INFECCIN

1. Celulitis
2. Osteomielitis

ISQUEMIA

1. Isquemia sintomtica sin lcera

2. Lesiones de la piel costrosa indoloras
3. Gangrena
4. Lesiones isqumicas crnicas que no cicatrizan
5. lceras isqumicas del taln
6. Ampollas

NEUROPATA

1. lceras con tejido calloso alrededor sobre un rea de aumento de presin

2. lceras neuropticas por debajo del calcneo
3. lceras provocadas por un tratamiento inadvertido
4. Deformidad de Charcot de evaluacin aguda

56

el grupo que mejor refleja su tratamiento priori- - el grado de infeccin, y

tario. As, una lcera con osteomielitis, aunque
tenga un componente neuroptico, se incluye en - el grado de gangrena.
las infecciones porque es prioritario el tratamiento
antibitico. Establece seis categoras o grados (Tabla VIII).

Una lcera superficial sobre la articulacin meta-
tarso-falngica del primer dedo y con isquemia y
neuropata, debe considerarse isqumica porque es
prioritario el tratamiento de la isquemia.
Aquellas predominantemente neuropticas que
no requieren antibiticos ni revascularizacin y cuyo
principal objetivo teraputico es la modificacin de
la presin plantar debe considerarse neuroptica.
En la fase inicial o grado 0, la piel est intacta sin
lesiones abiertas. Se trata del pie de riesgo. Existen
zonas potenciales de lcera como son los dedos en
martillo, el hallux valgus, la prominencia de las cabezas
de los metatarsianos o la deformidad de Charcot. Las
lesiones hiperqueratsicas indican reas de aumento
de presin y deben considerarse como zonas preulce-
rosas en enfermos neuropticos. Se incluye la presencia
de neuropata o isquemia aun sin deformidades.

No es la clasificacin ms utilizada porque, al Cada subsiguiente grado de lesin indica una

ser ms compleja, tiene un menor sentido prctico.
La clasificacin clnica ms ampliamente acep-
tada es la de Wagner (Meggitt/Wagner), que valora
tres parmetros:
- la profundidad de la lcera,
progresin en severidad. Un grado 0 puede progresar
a grado 5 si no se instaura la pauta de profilaxis
correcta o no se trata adecuadamente.
Debe evaluarse la presencia y el grado de isquemia
pues va a determinar el pronstico y el tratamiento a
realizar. En general los grados del 0 al 3 suelen ser

Tabla VIII
Clasificacin de Wagner-Merrit, modificada por
Horkles, de las lesiones en el pie diabtico
GRADO CARACTERSTICAS CLNICAS
0 Sin lesiones abiertas. Puede haber defor-
midad o celulitis
1 lcera superficial
2 lcera profunda no complicada. Llega al
tendn, cpsula articular o hueso
3 lcera profunda complicada. Hay absceso,
osteomielitis o artritis sptica
4 Gangrena localizada - antepi o taln
5 Gangrena de todo el pie
neuropticos y del 4 al 5 neuroisqumicos, orientacin
que no debe presuponer que en los grados de 0 al 3 no
pueda existir isquemia ni que en los grados 4 y 5 tenga
necesariamente que haberla.
El objetivo del protocolo de tratamiento es
revertir el grado de lesin, con excepcin del quinto,
al estadio 0.
En cada uno de ellos debe valorarse la presencia
de isquemia, de toxicidad sistmica y de osteo-
mielitis, as como el grado de control de la glucemia
(vase el Captulo VII).
La clasificacin descrita tiene la notable ventaja
de su simplicidad, pero presenta inconvenientes
derivados de algunas imprecisiones.
As, una lesin considerada como grado 0, es
decir, sin rotura de la piel, podra presentar nume-
rosas callosidades, una ampolla o una isquemia
crtica.
CLNICA. Pou JM., Blanes I., Ortiz E.
Por otro lado, una lcera grado 3, es decir,
profunda y complicada, podra hacer referencia a
una osteomielitis localizada en un pie bien perfun-
dido con poco riesgo potencial de sufrir una ampu-
tacin mayor, pero tambin a una fascitis necroti-
zante en un pie isqumico en la que la nica opcin
es la amputacin.
El problema radica en que las lceras tienen
formas de presentacin clnica tan diversas que a
menudo la descripcin puntual no es sencilla.
Ante la presencia de una lcera debera descri-
birse, en nuestro criterio, su localizacin, morfo-
loga tamao, superficie, profundidad, la
presencia o ausencia de isquemia y/o de infeccin
y la probable etiologa.
Existen otros datos que tambin facilitaran una
descripcin completa del cuadro clnico como la
presencia de dolor y su evolucin.
La localizacin de la lcera no es un referente
sobre su pronstico, pero indica cul ha sido el
factor que la ha desencadenado y, por tanto, orienta
57
la pauta de su prevencin y tratamiento ms
adecuados. As, una lesin a nivel de la epfisis
distal del primer metatarsiano, causada por la presin
del zapato sobre la articulacin luxada por la defor-
midad en garra, permite la aplicacin de un calzado
adecuado que proporcione ms espacio al pie. Si
no se toman estas medidas, la lesin recurrir (vase
el Captulo IX).
Una clasificacin ideal sera aquella que conjun-
tara la clasificacin fisiopatolgica con la clnica,
es decir, que el grado de la clasificacin de Wagner
se complementar con subdivisiones que hicieran
referencia a la presencia o ausencia de isquemia y
a la profundidad y la extensin de la lesin.