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Diagnstico neuropsicolgico

0.0 crditos
Autor: Alfredo Ardila

Esquema de conceptos bsicos

Diagnstico Neuropsicolgico
Presentacin
Es usual en neuropsicologa distinguir dos grandes enfoques: clnicos (neuropsicologa clnica) y
experimentales (neuropsicologa experimental). Dentro de la neuropsicologa clnica una funcin
central que cumple el profesional en el rea es la funcin de diagnstico.

En este mdulo se analizan cuatro puntos relacionados con el diagnstico neuropsicolgico:


inicialmente tema 1 (Principios Generales de Evaluacin) se explica que en neuropsicologa
existen estrategias de evaluacin tanto cualitativas como cuantitativas, que pueden utilizarse segn
las condiciones y necesidades especficas; se introducen en forma breve los principios bsicos de
medicin en psicologa, como son: confiabilidad y validez de los instrumentos; tipos de puntaje;
distribucin de los puntajes; normalizacin y estandarizacin; y sensibilidad y especificidad de una
prueba. Se explica que el objetivo del diagnstico en neuropsicologa, como en otras reas clnicas,
es analizar los posibles sndromes responsables de los sntomas y signos del paciente. Los
sndromes neuropsicolgicos son aquellos trastornos cognoscitivos que se observan en caso de
patologa cerebral.

El tema 2 (Proceso de Evaluacin en Neuropsicologa) comienza con la explicacin de los


objetivos que busca un examen en neuropsicologa. Ms adelante se revisan las variables que
pueden afectar los puntajes obtenidos en una prueba neuropsicolgica, como son en particular la
edad y el nivel educacional del paciente. Se introducen las etapas que se sigue en el proceso de
evaluacin y se presenta una gua general para la preparacin de un informe neuropsicolgico.

El tema 3 (Pruebas Diagnsticas en Neuropsicologa) es el captulo ms extenso, y se dedica a


la revisin de las principales pruebas utilizadas en neuropsicologa. Inicialmente, se presentan los
instrumentos de evaluacin que pueden ser tiles para la determinacin del nivel cognoscitivo global
de un paciente, y posteriormente se presentan algunas pruebas potencialmente tiles en el examen
de la atencin, la motricidad, la integridad somatosensorial, el lenguaje, la memoria, las habilidades
visoespaciales y construccionales y, finalmente, las funciones ejecutivas.

El ltimo tema 4 (Bateras Neuropsicolgicas) analiza las dos bateras ms clsicas en


neuropsicologa: la batera de Halstead-Reitan y la batera de Luria-Nebraska; y tres bateras
desarrolladas directamente en espaol: el Test de Barcelona, Neuropsi: Atencin y Memoria y el
Examen Neuropsicolgico Infantil (ENI). Finalmente, se presenta un modelo de evaluacin bsica en
neuropsicologa que puede utilizarse en forma sencilla, sin necesidad de materiales especiales.

Quedan as cubiertos los aspectos bsicos que se requieren para comprender e implementar el
proceso de evaluacin neuropsicolgica.

1. Principios Generales de Evaluacin

La neuropsicologa se encuentra situada entre la neurologa y las ciencias biolgicas por una parte,
y la psicologa y las ciencias comportamentales, por la otra. Es entonces natural que sus
procedimientos de evaluacin recurran tanto a estrategias clnicas cualitativas propias de la
neurologa, como a procedimientos psicomtricos heredados de la psicologa.

1.1 El examen clnico

La divisin entre corrientes clnicas y corrientes psicomtricas en neuropsicologa parece ms


artificial que real; sin embargo, en algunos pases (como los Estados Unidos) ha sido frecuente
establecer una distincin entre neurologa comportamental y neuropsicologa clnica. En la
neurologa comportamental se considera que el proceso diagnstico se refiere a la bsqueda de
signos y sntomas patolgicos indicativos de disfuncin cerebral. Por el contrario, en
neuropsicologa clnica, y partiendo de los principios utilizados en la medicin psicolgica, el
diagnstico se logra recurriendo a la aplicacin de procedimientos psicomtricos estandarizados,
compuestos por tems suficientemente bien analizados, y con una confiabilidad y validez aceptables.
De hecho, dentro de su prctica profesional, el neuropsiclogo casi siempre utiliza procedimientos
tanto de uno como de otro tipo. El nfasis en un tipo u otro tipo de procedimiento depende no slo
de la orientacin particular del profesional, sino tambin de los recursos y condiciones existentes, y
del objetivo para el cual se realiza la evaluacin.

Los procedimientos clnicos cualitativos de diagnstico neuropsicolgico pueden ser adaptados a un


sistema psicomtrico; o tambin pueden crearse sistemas de diagnstico intermedios parcialmente
cualitativos y parcialmente cuantitativos. Ms aun, para la calificacin de muchas pruebas
neuropsicolgicas no existen an sistemas de cuantificacin suficientemente definidos y aceptados;
tal es el caso de la evaluacin de las apraxias ideomotoras e ideacionales. Igualmente, las pruebas
psicomtricas pueden ser aplicadas con una perspectiva puramente clnica y cualitativa, y de hecho
ste es muy frecuentemente el caso.

Cuando se trata de comunicar los resultados de un examen neuropsicolgico (por ejemplo, cuando
se requiere entregar un informe del paciente, cuando se trata de presentar el caso a la comunidad
profesional, o simplemente cuando es necesario registrar la evolucin del paciente) es aconsejable,
adems de los procedimientos puramente clnicos cualitativos, emplear tambin procedimientos
estandarizados y cuantitativos de evaluacin, que sean claros, comprensibles y comparables. Esto
aumenta el nivel de ntercomunicabilidad y confiabilidad.

A continuacin se describen algunos principios bsicos de medicin psicolgica (psicometra),


necesarios para poder entender y utilizar correctamente las pruebas psicomtricamente orientadas
en neuropsicologa.

Idea clave 1
La neuropsicologa utiliza procedimientos de evaluacin
tomados tanto de la neurologa como de la psicologa.
Cuando se trata de comunicar los resultados es
aconsejable, adems de los procedimientos clnicos
cualitativos, utilizar procedimientos estandarizados y
cuantitativos de evaluacin.

1.2 Principios de medicin

Una prueba (o test) psicolgico o neuropsicolgico es una muestra de una conducta particular;
por ejemplo: una prueba de fluidez verbal es una muestra de la habilidad que tiene un sujeto para
encontrar palabras. Una batera psicolgica o neuropsicolgica es una coleccin de pruebas que
evala un rea o dominio cognoscitivo determinado (por ejemplo, el lenguaje); o varios dominios
cognoscitivos (por ejemplo, la memoria y las funciones ejecutivas). Una prueba psicomtrica utiliza
puntajes cuantitativos, es decir, valores numricos.

1.2.1 Puntaje directo y puntaje estndar

Una prueba de evaluacin psicomtrica tiene dos tipos diferentes de puntajes: un puntaje directo o
puntaje bruto (el puntaje obtenido en esa prueba); y un puntaje estndar (el puntaje directo
convertido en un valor comparable a travs de diferentes pruebas). Por ejemplo, en la Prueba de
Denominacin de Boston el puntaje de un sujeto puede ser, supongamos, 45 puntos (puntaje
directo), equivalente a un percentil 32 (puntaje estndar).

El puntaje directo vara segn cada prueba. Muchas pruebas tienen un puntaje mximo (por
ejemplo, en la Prueba de Denominacin de Boston el puntaje mximo es 60 porque se tratar de
denominar 60 lminas diferentes); otras pruebas no establecen un puntaje mximo (por ejemplo, las
pruebas de fluidez verbal: encontrar palabras de acuerdo a determinadas condiciones; no se
establece el nmero mximo de palabras que puede encontrar el sujeto). Una prueba puede tener
varios puntajes directos; por ejemplo, en la Prueba de Clasificacin de Tarjetas de Wisconsin se
consideran varios puntajes directos. En general pero no necesariamente- los puntajes directos ms
altos sugieren una mejor ejecucin y los puntajes ms bajos una ejecucin ms pobre. Sin
embargo, esto no necesariamente es cierto, en particular cuando el puntaje indica tiempo o nmero
de errores (en estos casos, mientras ms alto sea el puntaje, peor es la ejecucin).

Los principales tipos de puntajes estndar son: los percentiles, los puntajes z, y los puntajes T.
Algunas pruebas, como es la Escala de Inteligencia de Wechsler (por ejemplo, Wechsler, 1997) o la
Evaluacin Neuropsicolgica Infantil (Matute et al., 2007), utilizan los puntajes escalares.

Se supone que los percentiles son los mejores puntajes estndar y se deben preferir por dos
razones: (1) los percentiles son conceptualmente fciles de entender; y (2) son utilizados por
muchos profesionales, y en consecuencias, son ms fcilmente inter-comunicables.

Los percentiles indican el porcentaje de casos por debajo de ese punto; por ejemplo, el percentil 30
indica que el 30% de los casos se encuentra por debajo de este puntaje.

1.2.2 Confiabilidad y validez

La confiabilidad y la validez representan dos conceptos centrales en la evaluacin psicolgica y


neuropsicolgica.

Confiabilidad se define como la consistencia de una medida. Es decir, cuando un sujeto obtiene
un puntaje determinado en una prueba, es se realmente su verdadero puntaje? El puntaje
obtenido es en verdad un puntaje probable; y cada puntaje tiene un error en la medida.

Existen diferentes formas para calcular la confiabilidad de una prueba.

1. Test-retest. La prueba se le aplica dos veces a los mismos sujetos y se calcula la correlacin
existente entre los puntajes en la primera y la segunda aplicacin. La correlacin obtenida
representa el valor de la confiabilidad que en consecuencia puede tener un mximo valor posible de
1.00 (correlacin perfecta). Realmente es un ndice de la consistencia de la medida.

En general, se espera que en la segunda administracin de una prueba los puntajes sean ms altos
(efecto del re-test). El efecto del re-test depende de varios factores, como son, (a) la prueba
especfica: en algunas pruebas el efecto del re-test es muy fuerte (por ejemplo, en algunas pruebas
de discriminacin perceptual); en otras por el contrario, el efecto del re-test es dbil (por ejemplo, en
pruebas de retencin de dgitos); (b) el tiempo entre la primera y la segunda aplicacin; obviamente,
si la prueba se re-administra inmediatamente, las ganancias sern mayores que si se re-administra
por ejemplo uno o dos aos despus.

2. Confiabilidad inter-evaluador. La misma prueba es calificada por dos evaluadores diferentes; se


calcula entonces la correlacin entre las dos calificaciones. Esta correlacin indica la confiabilidad
inter-evaluador.

Si los criterios de calificacin son suficientemente claros y objetivos, los puntajes obtenidos por los
dos calificadores deben ser muy similares y en consecuencia, la confiabilidad ser alta.
3. Formas paralelas. Algunas pruebas tienen formas paralelas; es decir, existen dos versiones
diferentes y equivalentes de la misma prueba; por ejemplo, la Figura Compleja de Rey-Osterrieth, o
el Examen Multilinge de las Afasias (la versin inglesa) incluyen formas paralelas. Para obtener este
tipo de confiabilidad se correlacionan los puntajes obtenidos por el mismo grupo de sujetos en la
primera y la segunda forma de la prueba, y este es el ndice de confiabilidad, que realmente es un
ndice de equivalencia entre las dos formas de la prueba.

Desarrollar formas paralelas de una prueba representa un trabajo complejo, y por eso muy pocas
pruebas neuropsicolgicas se presentan en dos versiones diferentes. Cuando existen formas
paralelas y se requiere aplicar la misma prueba a un paciente (por ejemplo, para hacer un
seguimiento) se puede evitar el efecto del re-test utilizando la primera vez una de las versiones y la
segunda, la versin paralela; sin embargo, debe existir una confiabilidad alta que muestre que las
dos formas son realmente equivalente.

4. Mitades. Para calcular este tipo de confiabilidad la prueba se divide en dos mitades equivalentes
(por ejemplo, tems pares vs. tems impares; primera mitad vs. segunda mitad; etc.) y se calcula la
correlacin entre estas dos mitades.

Realmente, ste es un ndice de homogeneidad de la prueba. Si la correlacin entre las dos mitades
es alta, esto simplemente quiere decir que los tems de las dos mitades estn midiendo lo mismo y
tienen un nivel de dificultad similar.

Los dos ndices de confiabilidad que usualmente se utilizan en medicin psicolgica y


neuropsicolgica son: confiabilidad test-re-test y confiabilidad inter-evaluador. Cuando se desarrolla
una nueva prueba, generalmente se calculan estos dos ndices de confiabilidad, como un elemento
muy importante de informacin sobre la prueba. En general, se supone que una prueba de
evaluacin debe tener una confiabilidad alta, quizs superior a 0.80.

Validez. El segundo criterio central en medicin psicolgica es el concepto de validez. Se define


como la capacidad de una prueba para medir lo que se supone que mide. Igualmente, existen
diferentes procedimientos para calcular la validez de una prueba diagnstica.

1. Validez aparente. Simplemente quiere decir que los tems que se incluyen en la prueba parecen
efectivamente estar midiendo lo que la prueba supuestamente est midiendo. Por ejemplo, si para
evaluar las habilidades de clculo utilizamos tems relacionados con la solucin de problemas
aritmticos, hay validez aparente. Pero si para evaluar las habilidades de clculo utilizamos la
denominacin de objetos, evidentemente la denominacin de objetos no parece medir las
habilidades de clculo y en consecuencia, no existe validez aparente.

2. Validez del constructo. Una prueba supuestamente mide algo en particular; por ejemplo, la
memoria. Memoria es realmente un constructo (constructo es un concepto no observacional, no
emprico, que se supone pero que no se puede demostrar). Memoria no es una entidad fsica,
emprica, sino algo que se supone que debe existir para explicar ciertos fenmenos. La validez del
constructo se refiere a si la prueba mide eso que se supone que evala (ese constructo en
particular) y nada ms. De hecho, todas las pruebas evalan simultneamente diferentes habilidades;
una prueba de memoria (por ejemplo, repetir una historia) no slo mide memoria, sino tambin
discriminacin fonolgica, conocimiento lxico, comprensin semntica, etc.

3. Validez de contenido. Una habilidad o conducta puede incluir diferentes aspectos. Por ejemplo,
el lenguaje incluye comprensin, produccin, denominacin, repeticin, etc. La validez de contenido
hace referencia a si todos los aspectos de esa habilidad o conducta estn incluidos en la prueba.
Por ejemplo, evaluar la memoria utilizando nicamente una prueba repeticin de dgitos puede ser
poco vlido (tiene poca validez de contenido), ya que la memoria incluye una diversidad de aspectos
diferentes (memoria verbal, memoria no verbal, memoria a corto trmino, memoria a largo trmino,
etc.).

4. Validez de criterio. Los puntajes en la prueba se correlacionan con los resultados obtenidos en
otra medida diferente; esta otra medida se considera que corresponde a un instrumento estndar
(criterio). Por ejemplo, al desarrollar una nueva prueba de denominacin, los puntajes en una
poblacin se correlacionan con los puntajes obtenidos por esta misma poblacin es una prueba
estndar de denominacin, como es la Prueba de Denominacin de Boston. La correlacin entre
ambos grupos de puntajes se considera como el ndice de validez de la nueva prueba con relacin a
ese criterio especfico (la Prueba de Denominacin de Boston).

La validez de criterio puede ser concurrente, cuando las dos mediciones corresponden al mismo
tiempo, son simultneas, como en el ejemplo anterior; o predictiva, cuando las dos mediciones se
realizan en momentos diferentes; por ejemplo, cuando los puntajes en una prueba de lenguaje
aplicada al entrar a la universidad se correlacionan con las notas obtenidas posteriormente en la
universidad por los mismo sujetos estamos utilizando una validez de criterio (notas en la
universidad); en este caso, se intenta analizar qu tanto los puntajes en la prueba de lenguaje
predicen las notas universitarias.

1.2.3 reas o dominios cognoscitivos

Las habilidades medidas en los instrumentos de evaluacin neuropsicolgica suelen agruparse en


reas o dominios. En usual distinguir diferentes reas o dominios. Generalmente se distinguen entre
5 y 9 dominios diferentes; por ejemplo, atencin, lenguaje, clculo, memoria y aprendizaje,
percepcin, motricidad, funciones somatosensoriales, habilidades espaciales, y funciones ejecutivas.
Pero hay diversas formas de agruparlas. As, la atencin y las funciones ejecutivas se pueden
considerar conjuntamente; el clculo no necesariamente representa un rea diferente, ya que las
habilidades de clculo se pueden interpretar parcialmente como lenguaje, parcialmente como
atencin, y parcialmente como funciones ejecutivas; la percepcin se puede considerar
conjuntamente con las habilidades espaciales y referirnos entonces a funciones visoperceptuales y
visoepaciales; las funciones motoras se pueden considerar conjuntamente con las funciones
ejecutivas (funciones motoras y ejecutivas), etc.

Existen algunos dominios o reas, como son lenguaje y memoria, que son reconocidos por todos
los autores como dominios independientes. Hay otros dominios en los cuales distintos autores
incluyen diferentes habilidades, como son las habilidades espaciales y perceptuales; y dominios que
algunos autores distinguen, y otros autores no; por ejemplo, la atencin en ocasiones se incluye
como un dominio independiente; en otras ocasiones se considera conjuntamente con las funciones
ejecutivas.

1.2.4 Distribucin normal

Una distribucin normal se refiere a la distribucin probabilstica de un evento. Cuando las variables
que determinan la ocurrencia de un evento se encuentran distribuidas al azar, aparece una
distribucin normal (o curva de Gauss o curva de campana). Las habilidades intelectuales presentan
una distribucin probabilstica, y por lo tanto, cuando las medimos en una poblacin, esperamos que
se observe una distribucin normal (Figura 1.1). En una distribucin normal los puntajes medios son
ms probables; los puntajes extremos son ms inusuales.

Para describir una distribucin normal se utilizan dos tipos de medidas: medidas de tendencia central
y medidas de dispersin.

Medidas de tendencia central


En una distribucin normal se describen tres medidas de tendencia central:

Media es el promedio de los valores observados en los diferentes casos o sujetos.


Mediana es el punto en el cual la mitad de los casos se encuentran por encima de este valor y
la mitad de los casos por debajo de este valor.
Modo es el valor que aparece con mayor frecuencia en la distribucin

Cuando existe una distribucin normal simtrica (como la distribucin normal representada en la
Figura 1.1) estas tres medidas son coincidentes y tienen el mismo valor.

Medidas de dispersin

La dispersin se refiere a la variabilidad de los puntajes. Se pueden utilizar tres medidas de


dispersin:

Varianza correspondiente a: (X-M)/N

Donde M es la media, y N el nmero de casos. El signo (letra griega sigma) quiere decir suma.
Simplemente indica que tan dispersos estn los puntajes con relacin a la media.

La desviacin estndar o desviacin tpica () es la raz cuadrada de la varianza.


Generalmente, es la medida de dispersin que se utiliza ms frecuentemente en psicometra.
O dicho al revs, la varianza es el cuadrado de la desviacin estndar, o sea, 2.

Entre la media y una desviacin estndar en una distribucin normal se encuentra cerca del 34% de
los casos; entre la media y menos una desviacin estndar se encuentra otro 34% de los casos;
eso quiere decir que entre menos una y mas una desviacin estndar se encuentra el 68% de los
casos (Figura 1.1); entre menos dos y ms dos desviaciones estndar se encuentran cerca del 95%
de los casos; y entre menos tres y mas tres desviaciones estndar se encuentra cerca del 99% de
los casos (vase Figura 1.4)

Rango es la diferencia entre el puntaje mximo y el puntaje mnimo.

1.2.5 Nivel de dificultad de una prueba

Se supone que una prueba de evaluacin psicolgica o neuropsicolgica debe ser homognea en
su contenido (es decir, medir una sola habilidad), pero sus tems deben tener diferentes niveles de
dificultad. De otra manera, esta prueba tendra poca capacidad de discriminacin y la dispersin de
los puntajes seria pequea. Cuando los puntajes son muy similares y hay poca dispersin en ellos,
la distribucin obtenida ser leptocrtica; cuando los puntajes presentan una dispersin muy amplia,
la distribucin obtenida ser platicrtica (Figura 1.2). Esto es lo que denomina la curtosis de la
distribucin.

Si una prueba es demasiado fcil, se espera que la mayora de los sujetos obtengan puntajes
mximos o al menos muy altos (esto se denomina como efecto del techo; muchos puntajes estarn
en la parte superior). La distribucin normal entonces no ser simtrica (Figura 1.3) y tendr una
asimetra u oblicuidad negativa. Cuando la prueba es demasiado difcil, la mayora de los sujetos
tendrn puntajes bajos (esto se denomina como efecto del suelo o piso; muchos puntajes estarn
en la parte inferior); igualmente, la distribucin normal ser asimtrica, pero en la direccin opuesta
(asimetra u oblicuidad positiva).
1.2.6 Puntajes estndar

Como ya se mencion, hay diferentes tipos de puntajes estndar, pero los tres principales tipos son:
los percentiles, los puntajes z, y los puntajes T.

Los puntajes z simplemente se refieren al nmero de desviaciones estndar. Un puntaje z=0 quiere
decir ninguna desviacin estndar, o sea, la media (el promedio); un puntaje z=1 quiere decir una
desviacin estndar por encima de la media; un puntaje z=-1 quiere decir una desviacin estndar
por debajo de la media; etc.

Los puntajes T utilizan una media de 50 y una desviacin estndar de 10. Los puntajes T
representan un tipo de puntaje estndar que en realidad ha tendido a desaparecer, pero que
ocasionalmente se encuentra en algunas pruebas.

Todos estos puntajes estndar (percentiles, puntajes z y puntajes T) son transformables entre s:

Media=Percentil 50; z=0; T=50


+ 1 =Percentil 85; z=1; T=60
- 1 =Percentil 15; z=-1; T=40
+ 2 =Percentil 98; z=2; T=70
- 2 =Percentil 2; z=-2; T=30
+ 3 =Percentil 99; z=3; T=80
- 3 =Percentil 1; z=-3 ; T=20

Tales equivalencias se ilustran en la Figura 1.4.

Usualmente se considera que los puntajes en la zona central (entre menos una y ms una
desviacin estndar, aproximadamente el 68% de los casos) corresponden a los puntajes
normales; los puntajes entre menos una y menos dos desviaciones estndar son puntaje
limtrofes; los puntajes por debajo de dos desviaciones estndar son puntajes anormales.

1.2.7 Error en la medida

Cualquier medida contiene un posible error. Por lo tanto, podemos preguntarnos, qu tal real es el
puntaje que un sujeto obtiene en una prueba de evaluacin neuropsicolgica? En realidad, el puntaje
obtenido en una prueba determinada, por ejemplo, 50 puntos en la Prueba de Denominacin de
Boston, indica que con cierta probabilidad, este es el puntaje verdadero.

Se denomina intervalo de confianza al rango dentro del cual, con cierto nivel de probabilidad, se
encuentra el verdadero puntaje. El nivel de probabilidad puede variar, y se denomina como alfa ();
la probabilidad de que el verdadero valor del parmetro (puntaje) se encuentre en el intervalo
construido se denota 1- . El intervalo de confianza se calcula:

100 (1 - )%

As, si se tiene un =0.05, entonces el intervalo de confianza ser de 95%. Algunas pruebas
incluyen tablas que permiten calcular el intervalo de confianza de los puntajes, generalmente al nivel
del 95% y 99%.
Es fundamental que tengamos siempre presente que cualquier puntaje contiene un error de la
medida; es decir, es simplemente un puntaje probable. Por ello, es siempre aconsejable utilizar
diversas pruebas para fundamentar que una habilidad intelectual se encuentra significativamente
disminuida.

1.2.8 Estandarizacin y Normalizacin

Un paso inicial en el desarrollo de una prueba diagnstica en psicologa o neuropsicologa es su


estandarizacin. La estandarizacin de una prueba se refiere al proceso de seleccin de materiales
uniformes, instrucciones estndar y sistema de calificacin explcito.

Antes de aplicar una prueba de diagnstico con fines clnicos, se debe conocer cmo responden a
esta prueba los sujetos de la poblacin general; es decir, como es la ejecucin normal. Para ello, es
usual tomar una muestra de la poblacin general y separar dentro de esta muestra distintos grupos
segn las variables que se supone pueden afectar significativamente la ejecucin en esta prueba,
como son usualmente en neuropsicologa la edad y el nivel educacional. La prueba en desarrollo se
aplica entonces a esta muestra de la poblacin general. Una vez aplicada la prueba, en cada grupo
se deben obtener por lo menos dos valores: la media y la desviacin estndar, ya que estos son los
dos valores que se requieren para construir las normas (o baremos; valores correspondientes a la
ejecucin de una muestra de la poblacin general en esa prueba) y para obtener los puntajes
estndar.

La recoleccin de normas representa un punto crtico en medicin. Cuando aplicamos una prueba a
un individuo en particular, estamos comparando la ejecucin de este sujeto con la ejecucin del
grupo al cual pertenece el sujeto. Generalmente desconocemos como era anteriormente el sujeto
desde el punto de vista intelectual (por ejemplo, como era su lenguaje o cualquier otra habilidad
intelectual antes del dao cerebral), aunque podemos asumir cmo pudo haber sido su lenguaje
partiendo de cmo son las habilidades de lenguaje (o cualquier otra habilidad intelectual) en
personas similares a nuestro sujeto; o sea, cules son los valores normativos.

Dada la dificultad para obtener normas, debido al trabajo tan complejo y frecuentemente costoso que
ello implica, muchas veces las normas se elaboran basadas en grupos relativamente pequeos. Sin
embargo, es deseable (pero no fcil) tratar de incluir el mximo de sujetos en los estudios
normativos para aumentar el poder de las normas. En neuropsicologa la mayora de los
instrumentos diagnsticos se han normalizado en grupos del orden de cientos de sujetos, pero al
distinguir subgrupos, frecuentemente estos subgrupos pueden ser relativamente pequeos (del orden
de decenas de sujetos). En Espaa y Latinoamrica durante los ltimos aos se ha llevado a cabo
un importante programa de normalizacin de pruebas de diagnstico neuropsicolgico y existen ya
normas en espaol para muchas de las pruebas ms frecuentemente empleadas en neuropsicologa.

Cuando realizamos una evaluacin neuropsicolgica, vamos entonces a comparar la ejecucin del
paciente con cierto grupo normativo. Al decidir qu normas especficamente utilizar cuando se aplica
una prueba diagnstica a un sujeto en particular, la regla siempre es: se deben seleccionar las
mejores normas disponibles. Para muchos grupos poblacionales no existen normas; pero eso no
quiere decir que no sea posible realizar un examen neuropsicolgico. Se deben seleccionar
entonces las normas obtenidas en la poblacin ms similar a la poblacin a la cual pertenece el
paciente, y utilizarlas en forma tentativa y cautelosa. Es posible que hacia el futuro en vez de
recoger normas para todas las poblaciones existentes, se busque preferiblemente entender a
cabalidad como ciertas variables puede afectar el rendimiento el pruebas cognoscitivas (Ardila et al.,
2006).
1.2.9 Sensibilidad, especificidad y validez ecolgica

Hay tres conceptos ms en los instrumentos de evaluacin neuropsicolgica que deben


mencionarse: sensibilidad, especificidad y validez ecolgica de la prueba.

Sensibilidad se refiere a la capacidad que tiene un instrumento para detectar cambios o


anormalidades. Por ejemplo, la Prueba de las Fichas (Token Test) es una prueba con un techo bajo
(o sea, muy fcil para los sujetos normales), pero muy sensible a defectos en la comprensin del
lenguaje (defectos menores resultan en puntajes disminuidos).

Especificidad se refiere a que tanto una prueba mide una habilidad particular; es decir, si una prueba
de lenguaje mide solamente lenguaje; si una prueba de memoria mide solamente memoria, etc. No
existen pruebas completamente especficas, y los puntajes en todas las pruebas estn afectados por
distintas habilidades.

La validez ecolgica se refiere a si los resultados de la prueba son generalizables a las situaciones
reales de la vida diaria. Es decir, que tanto se asocian los defectos de memoria, por ejemplo,
hallados en una prueba de memoria, con defectos funcionales de memoria.

Idea clave 2
La utilizacin de pruebas estandarizadas en
neuropsicologa requiere tener presente los principios
bsicos de medicin en psicologa, como son:
confiabilidad y validez de los instrumentos; tipos de
puntaje; distribucin de los puntajes; normalizacin y
estandarizacin; y sensibilidad, especificidad y validez
ecolgica de la prueba.

1.3 Diagnstico

Diagnstico se puede definir como acto de conocer la naturaleza de una enfermedad mediante la
observacin de sus sntomas y signos (Real Academia Espaola, 2001). En general, enfermedad
se entiende como una entidad que altera el estado de salud; quizs entonces podra ser ms exacto
definir diagnstico como el acto de encontrar los sndromes responsables de los sntomas y
signos de un paciente. Sndrome corresponde a un grupo de sntomas (anormalidades
reportadas por el paciente) y signos (manifestacin anormal hallada al examen; es decir, la
semiologa), que aparecen en forma concurrente.

1.3.1 Tipos de diagnstico

En ocasiones se distinguen diferentes tipos de diagnstico:

1. Diagnstico sintomtico. Corresponde a las anormalidades reportadas por el paciente (por


ejemplo, olvido de palabras).

2. Diagnstico etiolgico. Se refiere a la causa de la anormalidad. Por ejemplo, cuando nos


referimos a una afasia traumtica, afasia corresponde al diagnstico sindromtico y traumtica
al diagnstico etiolgico; en otras palabras, se trata de un sndrome afsico causado por un trauma.

Frecuentemente un elemento fundamental en el diagnstico etiolgico es la historia de la


Frecuentemente un elemento fundamental en el diagnstico etiolgico es la historia de la
enfermedad: cmo se inici y cmo ha sido la evolucin del trastorno que presenta el paciente. Si
una persona presenta trastornos en el lenguaje luego de un accidente automovilstico asociado con
un trauma de crneo, evidentemente la etiologa es traumtica. En ocasiones, determinar la etiologa
de una condicin patolgica es muy sencillo; en otras ocasiones, puede ser muy complejo. En
realidad, las etiologas de dao cerebral son unas pocas (Tabla 1.1.), pero en cada una de ellas se
pueden distinguir subtipos.

3. Diagnstico topogrfico. Se refiere a la localizacin del proceso patolgico. Si hablamos de una


afasia temporal, temporal se refiere a la localizacin del proceso patolgico; en otras palabras, se
trata de una afasia relacionada con una anormalidad del lbulo temporal.

La topografa de la lesin hace referencia a una anormalidad morfolgico, y en consecuencia, los


mtodos para lograr un diagnostico topogrfico no son clnicos, sino ms exactamente mtodos que
permitan visualizar el cerebro, como es la Tomografa Axial Computarizada (TAC) y la Resonancia
Magntica (RM), aunque los mtodos clnicos puede sugerir una patologa en un sitio especifico del
cerebro.

4. Diagnstico sindromtico. Se refiere al sndrome en el cual concurren los sntomas y signos del
paciente. El diagnstico clnico es un diagnstico sindromtico.

Cada examen clnico busca ciertos sndromes. El examen clnico en neurologa busca hallar
sndromes neurolgicos; el examen clnico en psiquiatra busca hallar sndromes psiquitricos; el
examen clnico en neuropsicologa busca hallar sndromes neuropsicolgicos; etc.

Surge entonces la pregunta, y cules son los sndromes neuropsicolgicos que tratamos de hallar
en una evaluacin neuropsicolgica? Los sndromes neuropsicolgicos son los defectos
cognoscitivos que pueden hallarse en caso de patologa cerebral, e incluyen entonces: afasia, alexia,
agrafia, acalculia, amnesia, apraxia, agnosia, trastorno visoespacial, sndrome disejecutivo,
demencia, etc. En cada uno de ellos existen subtipos (como existen subtipos de epilepsia en
neurologa o subtipos de psicosis en psiquiatra). No existe un manual de sndromes
neuropsicolgicos, aunque muchos de ellos se incluyen en el Manual Diagnstico y Estadstico de
los Trastornos Mentales (DSM-IV, 1994) y en la Clasificacin Internacional de las
Enfermedades (ICD-10, 2007).

1.3.2 Decisiones diagnsticas

Las decisiones diagnsticas deben tener en cuenta varios aspectos importantes:

1. Existe un criterio psicomtrico de anormalidad. Este criterio es simplemente probabilstico.


Cuando el puntaje en una prueba es menor de dos desviaciones estndar por debajo de la
media observada en otros sujetos similares al paciente (es decir, segn los datos normativos), se
puede considerar que la probabilidad de obtener este puntaje es aproximadamente 2.2%; y el
mnimo nivel de significatividad estadstica que se acepta es 5% (5% de que esta conclusin sea
errnea). En consecuencia, es usual decir que un puntaje en una prueba neuropsicologa es
anormal, cuando se encuentra dos o ms desviaciones estndar por debajo de la media del grupo
normativo. A veces se utiliza el trmino limtrofe para describir los puntajes que se encuentran
entre una o dos desviaciones estndar por debajo de la media.

2. Existe tambin un criterio funcional de anormalidad. El criterio funcional se refiere a cmo


funciona el paciente en su vida real. Si una persona presenta un trastorno en el lenguaje, el trastorno
en el lenguaje debe manifestarse en su vida diaria; si una persona presenta una demencia, esa
demencia debe manifestarse en la vida diaria, etc. Se han desarrollado diversas escalas
comportamentales (particularmente en el rea de las demencias), con el objeto de poder sistematizar
la informacin sobre el funcionamiento del paciente en la vida diaria (criterio funcional).

3. El criterio psicomtrico y el criterio funcional deben ser congruentes. Se espera que los
defectos cognoscitivos que presenta un paciente interfieran en su funcionamiento laboral y social,
dependiendo de la gravedad del defecto.

4. Un solo puntaje anormal no es suficiente para hacer un diagnstico. Por probabilidad


estadstica, algunos sujetos de la poblacin general obtendrn puntajes menores que dos
desviaciones estndar debajo de la media de la poblacin en una prueba cualquiera. Ms aun,
debemos tener presente que el puntaje en una prueba es un valor probabilstico, y existe un error en
la medida.

5. Se espera que los puntajes obtenidos en diferentes sub-pruebas sean congruentes. Es


decir, si un sujeto falla en una prueba de denominacin, se espera que tambin falle en otras
pruebas de denominacin; si un paciente presenta dificultades construccionales, es altamente
probable que tambin presente dificultades espaciales; etc.

El diagnstico en neuropsicologa analiza entonces la posible presencia de sndromes cognoscitivos.

Idea clave 3
El diagnstico clnico es un diagnstico sindromtico. Un
examen neuropsicolgico analiza posibles sndromes
neuropsicolgicos, como son: afasia, alexia, agrafia,
agnosia, apraxia, etc. Existe un criterio psicomtrico y un
criterio funcional de anormalidad que deben ser
congruentes; ms aun, los resultados en distintas
pruebas neuropsicolgicas deben ser congruentes entre
s.

2. Proceso de evaluacin en Neuropsicologa

Todos los exmenes clnicos tienen un objetivo fundamental comn: buscar posibles anormalidades
(sndromes) (la palabra clnica proviene de la palabra griega - kline, lecho, cama; o sea,
estar en cama, estar enfermo). As, un examen clnico neurolgico busca posibles anormalidades
neurolgicas; un examen clnico psiquitrico busca posibles anormalidades psiquitricas; y un
examen clnico neuropsicolgico busca posibles anormalidades neuropsicolgicas. Adems de este
objetivo fundamental, pueden existir tambin otros objetivos adicionales, usualmente relacionados
con el pronstico, tratamiento, etiologa, y similares.

2.1. Objetivos

Se podra proponer que la evaluacin neuropsicolgica se realiza buscando uno o varios de los
siguientes objetivos:

1. Determinar el perfil cognoscitivo de un paciente, usual, pero no necesariamente, luego de


alguna condicin patolgica del sistema nervioso. Los grupos de pacientes ms frecuentemente
remitidos a un examen neuropsicolgicos son: personas que han sufrido traumatismos de crneo o
accidentes cerebrovasculares; individuos adultos o ancianos en quienes se sospecha un deterioro
cognoscitivo importante; pacientes provenientes de servicios neuro-quirrgicos con tumores
cerebrales; pacientes neurolgicos con distintas condiciones cerebrales, como son meningitis y
epilepsia; y nios con problemas en el aprendizaje.

2. Analizar los sntomas y signos presentes, e identificar los sndromes fundamentales


subyacentes. Una vez que se determine la existencia de anormalidades en una o varias reas, se
busca analizar los sntomas y signos, para proponer el sndrome o sndromes en el cual o en los
cuales concurren estas anormalidades.

3. Proponer procedimientos teraputicos y de rehabilitacin. Dependiendo de la condicin


especifica del paciente, el enfoque teraputico ser diferente. Para un paciente afsico, por ejemplo,
el procedimiento teraputico por excelencia es la terapia del lenguaje; para un paciente con mltiples
defectos cognoscitivos consecuentes a un traumatismo craneoenceflico, probablemente sea
aconsejable un programa integrado de rehabilitacin cognoscitiva; etc.

4. Proveer informacin adicional para efectuar un diagnstico diferencial entre condiciones


aparentemente similares. Existen diversas situaciones en la cual el examen neuropsicolgico puede
ser crtico para establecer un diagnstico diferencial. Por ejemplo, envejecimiento normal vs.
demencia.

5. Proponer posibles patologas subyacentes responsables de la disfuncin cognoscitiva existente.


Una prdida progresiva en la comprensin del lenguaje, por ejemplo, puede sugerir un proceso
patolgico de evolucin lenta en el lbulo temporal izquierdo, tal como un tumor o una atrofia
progresiva.

En la prctica, pueden existir muchas razones adicionales para realizar una evaluacin
neuropsicolgica; por ejemplo, para determinar la capacidad laboral de un paciente; para realizar un
seguimiento de un paciente y determinar las caractersticas de su evolucin, o la bondad de un
procedimiento teraputico particular; o simplemente con fines exploratorios o investigativos.

Idea clave 4
El objetivo fundamental de una evaluacin
neuropsicolgica es analizar el perfil cognoscitivo de un
paciente, buscando posibles sndromes congruentes con
los sntomas y signos existentes. Existen adems otros
objetivos adicionales como son: proponer
procedimientos teraputicos, contribuir a un diagnstico
diferencial y sugerir patologas subyacentes.

2.2 Variables

Diferentes variables afectan los puntajes obtenidos en pruebas de evaluacin neuropsicolgica.


Estudiaremos algunas de estas variables.

2.2.1 Edad

Las habilidades intelectuales varan a travs del tiempo y as mismo los puntajes en pruebas de
evaluacin neuropsicolgica: durante las primeras dcadas de la vida los puntajes en pruebas
cognoscitivas aumentan hasta cierto rango de edad; luego presentan una estabilizacin relativa, y a
partir de cierto punto comienzan a caer. Sin embargo, el patrn especfico depende de la habilidad
en particular. Como un ejemplo de evaluacin intelectual, la Tabla 2.1 presenta los puntajes medios
y las desviaciones estndar en las diferentes subpruebas de la Escala de Inteligencia Wechsler para
Adultos en su tercera edicin (Wechsler, 1997).

En general se observa que las habilidades de tipo verbal (por ejemplo, Vocabulario, Informacin,
etc.) progresan hasta la quinta y aun la sexta dcada de la vida, y luego sus puntajes decaen. En las
habilidades de tipo no verbal (por ejemplo, Figuras Incompletas, Cubos, etc.), el puntaje mximo se
obtiene a una edad ms temprana y luego se observa una disminucin progresiva a travs de las
edades.

Por esta razn, las normas para pruebas neuropsicolgicas deben distinguir grupos de edades. Esto
es particularmente importante para sujetos menores de 20 aos y mayores de 50 aos. Entre estos
dos rangos de edad, los cambios intelectuales son relativamente menores.

2.2.2 Nivel educacional

El nivel educacional es sin duda la variable ms importante que afecta los puntajes en distintas
pruebas psicolgicas y neuropsicolgicas. De hecho, muchas de las habilidades que se incluyen en
las evaluaciones intelectuales, particularmente las habilidades verbales, son habilidades directamente
entrenadas en la escuela.

El efecto de la educacin es diferente en distintas subpruebas. Como un ejemplo, la Tabla 2.2


presenta la correlacin entre aos de escolarizacin y puntajes en las distintas subpruebas de la
Batera Neuropsicolgico Breve Neuropsi, y el porcentaje de la varianza de los puntajes en cada
subprueba que explica la educacin. Aunque el efecto de la educacin es particularmente importante
en las subpruebas verbales, tambin se encuentra en otros tipos de subpruebas, por ejemplo, en
tareas construccionales (Copia de una figura), y en funciones ejecutivas (por ejemplo,
Secuencias, Dgitos inversos, Similitudes); de hecho, el efecto educacional mayor se observa
en la subprueba de Fluidez verbal fonolgica, que evidentemente es una prueba verbal, pero tambin
es una prueba de funcin ejecutiva.

Dada la enorme influencia del nivel educacional en las pruebas de evaluacin, las normas de las
pruebas neuropsicolgicas deben distinguir subgrupos con diferentes niveles educacionales. Es
importante adems tener presente que el efecto educacional es especialmente significativo en los
niveles educativos bajos, y que no es un efecto lineal; eso quiere decir que cuando se comparan
sujetos con cero y tres aos de educacin se encuentran diferencias enormes; cuando se
comparan sujetos con tres y seis aos de educacin las diferencias aun son importantes pero no
tan grandes; cuando se comparan sujetos con 12 y 15 aos de educacin las diferencias son
mnimas; y cuando se comparan sujetos con 15 y 18 aos de educacin es difcil hallar ninguna
diferencia.

2.2.3 Sexo

Tradicionalmente se ha aceptado que existen diferencias importantes en las habilidades cognoscitivas


entre hombres y mujeres en dos reas: (1) Las mujeres aventajan a los hombres en pruebas
verbales; (2) Los hombres aventajan a las mujeres en pruebas espaciales. Hay una tercera
diferencia que en ocasiones se menciona: los hombres aventajan a las mujeres en habilidades
matemticas, pero esta ltima diferencia bien podra ser una consecuencia de las mejores
habilidades espaciales de los hombres (Benbow et al., 2000). Adems, es un tipo de diferencia que
slo aparece durante la adolescencia y nicamente se encuentra en algunas tareas matemticas
complejas (Rosselli et al., 2009). Realmente, no es usual que las tablas normativas para pruebas de
evaluacin neuropsicolgica presenten normas separadas para hombres y mujeres.

Sin embargo, no siempre se ha confirmado tal asociacin del sexo con habilidades verbales y
espaciales. El autor de este mdulo ha trabajado por cerca de 25 aos en la normalizacin de
pruebas de diagnstico neuropsicolgico. En todos los estudios normativos adelantados durante
este tiempo, (1) nunca se ha encontrado que haya ninguna diferencia significativa en ninguna prueba
neuropsicolgica entre hombres y mujeres si se toman sujetos con 12 o ms aos de educacin; (2)
nunca se ha encontrado en sujetos con menos de 12 aos de educacin que las mujeres aventajen
a los hombres en ninguna prueba. En otras palabras, el efecto del sexo es dependiente del nivel
educacional del sujeto, tal como se ilustra en la Figura 2.1.

Con el objeto de considerar simultneamente el efecto de la edad, la educacin y el sexo, la Tabla


2.3. presenta los puntajes promedio y las desviaciones estndar en la copia de Figura Compleja de
Rey-Osterrieth en una muestra de 624 sujetos normales, separados por edad, nivel educacional y
sexo.

2.2.4 Cultura

La pruebas psicomtricas de evaluacin se han desarrollado en un medio cultural muy especifico: en


la llamada cultura occidental y muy especialmente en los Estados Unidos. Es comprensible que
estas pruebas se basen en los valores propios de esa cultura; su aplicacin en otros medios
culturales puede ser problemtica (Ardila, 2007b).

Tomando una definicin relativamente estndar de cultura, podemos decir que cultura se refiere al
conjunto de tradiciones y estilos de vida aprendidos y compartidos por los miembros de una
sociedad. Incluye las formas de pensar, sentir y comportarse (Harris, 1983). Una definicin mnima
de cultura podra ser: cultural es la forma de vida propia de un grupo humano (Ardila, 2007b). Es
usual considerar que la cultura est compuesta por tres tipos de elementos:

1. La representacin interna, subjetiva o psicolgica de la cultura; es decir, pensamientos,


sentimientos, conocimientos, valores, actitudes, y creencias;
2. La dimensin comportamental, referida a las formas de relacionarse con otros, estilos de
conducta en diferentes contextos, festividades y reuniones, estilos de asociacin, etc.
3. Los elementos culturales, o sea, los elementos fsicos caractersticos de un grupo humano, tales
como elementos simblicos, ropa, ornamentos, casas, instrumentos, armas, etc.

Los estilos de comunicacin son parcialmente diferentes en distintas culturas (Greenfield, 1997); los
elementos que son familiares y conocidos en un grupo cultural, pueden ser extraos y aun
desconocidos en otros grupos. El nivel de familiaridad con diferentes elementos y procedimientos
vara a travs de las culturas. La familiaridad no slo se refiere a los materiales utilizados en una
prueba diagnstica (figuras, cubos, etc.) y a sus contenidos (bacos, bicicletas, etc.). La familiaridad
tambin se refiere a las estrategias utilizadas para solucionar las tareas, y a las actitudes requeridas
para su xito. La competitividad por ejemplo, en muchas sociedades se percibe como sospechosa.
La cooperacin puede ser mucho ms importante

Ms aun, lo que es importante, significativo y relevante en una cultura, puede tener poca importancia
en otra; por ejemplo, deletrear las palabras es una habilidad muy importante para los hablantes del
ingls (dada la irregularidad del sistema de escritura), pero poco importante para los hablantes de
lenguas con sistemas de escritura relativamente regulares (como el espaol, el italiano y el ruso).
Los tems desarrollados en un contexto cultural no tienen la misma relevancia cuando se llevan a
otra cultura (por ejemplo, hogueras, nieve, o bacos, etc., tienen diferentes niveles de familiaridad en
diferentes pases.)

Ardila (2005) propuso que los siguientes elementos culturales subyacen a la evaluacin
neuropsicolgica psicomtricamente orientada:

1. Relacin uno a uno. Hay un evaluador y un evaluado. En consecuencia, hay una relacin de
uno a uno entre dos personas que probablemente nunca se hayan encontrado antes, son extraos y
probablemente nunca se encuentren de nuevo en un futuro

2. Autoridad de fondo. El evaluado sigue (obedece) las instrucciones dadas por el evaluador, y en
consecuencia el evaluador tiene una autoridad de fondo o autoridad situacional.

3. La mejor ejecucin posible. La ejecucin ser lo mejor posible. Esto slo se hace en aquellas
actividades que se consideran extremadamente importantes y significativas. Se supone en
consecuencia que el examinado debe considerar el examen como una actividad extremadamente
importante y significativa.

4. Ambiente aislado. La evaluacin se lleva a cabo en una habitacin asilada. Se cierra y an se le


pone llave a la puerta. Generalmente no se permite que nadie ms est presente, y en este sentido
puede considerarse como una situacin privada e ntima. Las citas privadas con extraos pueden
parecer bastante inapropiadas en muchas culturas.

5. Tipo especial de comunicacin. El evaluador y el evaluado no mantienen una conversacin


normal. El evaluador utiliza un lenguaje estereotipado, repite una y otra vez las mismas frases
utilizando un lenguaje formal. No se le permite al evaluado hablar sobre sus cosas. No es una
relacin social usual. Es un tipo de relacin que puede ser diferente de cualquier tipo de relacin en
la vida anterior del sujeto.

6. Velocidad. En muchas de las tareas el evaluador advierte que el evaluado debe ejecutar lo ms
rpido posible y an mide el tiempo. En medio de la tarea, sin embargo, frecuentemente interrumpe
diciendo detngase. Velocidad y calidad pueden ser contradictorias; en muchas culturas los buenos
productos son el resultado de un proceso lento y cuidadoso.

7. Asuntos internos o subjetivos. El evaluador puede presentar preguntas que se perciban como
violacin de la privacidad. Las preguntas sobre asuntos cognoscitivos (ejemplo, Cmo est su
memoria?) son tambin preguntas sobre representaciones subjetivas, la esfera ms privada e
ntima. La evaluacin intelectual puede percibirse como aversiva en muchas culturas.

8. Empleo de elementos especiales y estrategias especificas. Se utilizan figuras, cubos, dibujos,


etc., que pueden ser poco familiares, y se presentan tareas que requieren estrategias probablemente
nunca utilizadas en el pasado (por ejemplo, repetir dgitos en orden inverso).

Es importante enfatizar que la cultura no slo afecta la ejecucin de pruebas verbales, sino tambin
de pruebas no verbales (Rosselli & Ardila, 2003). Todo esto implica que el neuropsiclogo debe ser
especialmente cauteloso y prudente al evaluar sujetos provenientes de otras culturas; ms aun, un
paso previo necesario para ello, es conocer en lo posible las caractersticas propias de esa otra
cultura. Un neuropsiclogo hispanohablante tiene que tener clara conciencia de que sus pacientes
tienen una cultura latina, con sus valores y formas de conducta propios, y que no es completamente
coincidente con la cultura anglo-sajona en la cual se han desarrollado muchas pruebas psicolgicas
y neuropsicolgicas.

2.2.5 Lateralidad
En ocasiones se ha sealado que existen diferencias en las habilidades espaciales entre sujetos
diestros y zurdos (Reio et al., 2004). Tambin se ha observado que los zurdos pueden estar sobre-
representados en ciertas profesiones, como son las matemticas. Sin embargo, en neuropsicologa
no se distinguen normas para sujetos diestros y zurdos. En general, se supone que las destrezas
motoras en sujetos zurdos pueden ser ms simtricas entre la mano derecha y la mano izquierda.

Idea clave 5
Las dos variables ms importantes afectan los puntajes
en pruebas de diagnstico neuropsicolgico son la edad
y el nivel educacional; sin embargo, su efecto depende
de la subprueba particular. En las normas utilizadas en
neuropsicologa usualmente se distinguen sub-grupos de
acuerdo a estas dos variables.

2.3 Etapas

Se podran distinguir tres etapas diferente en el proceso de la evaluacin neuropsicolgica (Ardila &
Rosselli, 2007).

1. La primera etapa incluye la obtencin de la historia clnica y el establecimiento de una relacin


positiva con el paciente.

2. La segunda etapa estara definida por la aplicacin y posterior calificacin de las pruebas
propiamente dichas.

3. La tercera y ltima etapa incluye el anlisis e interpretacin de los resultados, la elaboracin del
informe y la devolucin de los resultados al paciente o a quien remiti al paciente.

2.3.1 Historia clnica y relacin con el paciente

La entrevista clnica inicial es usualmente el primer contacto que el neuropsiclogo tiene con el
paciente y su familia. Esta primera interaccin va a ser decisiva para establecer una relacin
adecuada con el paciente y va a determinar su colaboracin durante el proceso de evaluacin.
Frecuentemente el paciente acude a la consulta acompaado de un familiar quien puede a ser
tambin una fuente potencial muy importante de informacin.

La entrevista se debe realizar de manera informal pero de manera tal que se recoja toda la
informacin pertinente. El objetivo central de la entrevista inicial es registrar la informacin acerca de
los problemas que presenta el paciente. Al comienzo se anotan los datos demogrficos del paciente
(edad, sexo, escolaridad, etc.) y su historia clnica general (historia de condiciones neurolgicas y
psiquitricas previas, hospitalizaciones, exmenes realizados, medicamentos que toma, etc.). Los
datos de la historia clnica en nios, pacientes con deterioro cognoscitivo importante o problemas de
lenguaje son obtenidos a travs de un informante, quien generalmente es algn familiar cercano. En
todos los casos en que sea posible, adems del informante, se debe obtener informacin
directamente del paciente.

Es deseable tomar notas en la forma ms detallada posible, escribiendo en forma textual las palabras
de paciente y del informante. Es igualmente importante transcribir o copiar los exmenes que haya
trado el paciente a la consulta, como pueden ser el reporte de una tomografa axial computarizada,
un informe neurolgico, etc. Tambin se deben anotar los nombres de las medicinas que actualmente
toma el paciente.

Inicialmente el neuropsiclogo puede dejar que de una manera un tanto informal el paciente y el
familiar expliquen el motivo de consulta para posteriormente realizar preguntas especficas sobre la
historia clnica. Una vez que el paciente y el familiar hayan explicado las dificultades a su manera, se
les puede interrogar ms detalladamente sobre el motivo de la consulta.

Para un diagnstico neuropsicolgico adecuado es muy importante obtener una historia clnica
detallada. Se deben precisar el motivo de consulta o de remisin, la definicin del motivo de
consulta, con descripciones precisas de las condiciones actuales. La recapitulacin de la historia de
desarrollo psicomotor con datos sobre las caractersticas del embarazo y el parto, al igual que la
historia acadmica son significativos en nios. La descripcin de las caractersticas de personalidad
y de estilo de conducta es relevante, particularmente en casos en los que se hayan observado
cambios asociados al motivo de consulta.

Posteriormente, se debe explicar la naturaleza de la evaluacin, la forma como se va a realizar el


proceso, y el tiempo que puede tomar. Muchos pacientes acuden a la consulta con cierta ansiedad,
y es importante enfatizar que se trata de un examen inocuo, sencillo, y aun ameno para el paciente.
Existen tambin personas a quienes les disgustan las preguntas y los exmenes de tipo
cognoscitivo, ya que se sienten juzgados intelectualmente. Es importante en tales casos enfatizar
que en ocasiones se pueden presentar errores en tareas intelectuales, hay diferencias individuales, o
cualquier otro argumento que pueda aumentar la colaboracin del paciente.

La duracin de un examen neuropsicolgico es variable, y depende del paciente, su condicin y la


cantidad de pruebas que se administren. En un paciente con una afasia global grave el examen
puede tardar 15 20 minutos; en tanto que en un paciente con defectos amplios consecuentes a un
trauma craneoenceflico puede tomar varias horas. Cuando el examen es largo, o simplemente
cuando se observan signos de cansancio en el paciente, es aconsejable introducir un receso.

En pacientes hospitalizados el proceso puede ser un poco diferente, ya que el neuropsiclogo


usualmente conoce la mayora de los datos de la historia personal y clnica del paciente, no existen
informantes, y la evaluacin neuropsicolgica se realiza como un procedimiento ms en el manejo
hospitalario del paciente.

2.3.2 Aplicacin de las pruebas

La segunda etapa es la aplicacin de las pruebas. La seleccin de las pruebas a aplicar depende en
gran parte de la condicin del paciente. As, si un paciente presenta una afasia, la evaluacin se
centrar en el lenguaje; si un paciente presenta un defecto global como una demencia, se debe
realizar una evaluacin de diferentes reas cognoscitivas; si se trata de un paciente con un tumor
frontal, se enfatizar el examen de las funciones ejecutivas, etc. Sin embargo, a pesar de que el
examen se centre en aspectos lingsticos en pacientes afsicos, o en funciones ejecutivas en
pacientes con patologas frontales, se debe tambin realizar una exploracin general de otras reas
cognoscitivas, con el fin de descartar otros posibles defectos intelectuales.

La seleccin de las pruebas a utilizar tambin depende del tiempo disponible para el examen. Los
exmenes en condiciones hospitalarias suelen ser ms cortos que los exmenes en situacin de
consulta privada, simplemente porque es usual que estos pacientes tengan diferentes procedimientos
hospitalarios programados en forma permanente; o que se encuentren en condiciones ms crticas
que el paciente ambulatorio.
Es frecuente iniciar la exploracin neuropsicolgica con pruebas sencillas para no confundir o
desanimar al paciente; o con pruebas que permitan desarrollar una hiptesis general sobre los
posibles defectos del paciente, como es un Examen Breve del Estado Mental.

Generalmente cuando se inicia la aplicacin de las pruebas el examinador ya ha decidido cules son
las pruebas o las bateras de pruebas que va a aplicar. Todos los profesionales tienen sus pruebas
preferidas (como todo mdico puede tener sus medicamentos preferidos). Sin embargo, durante el
proceso de evaluacin pueden surgir hallazgos inesperados que requieran la utilizacin de pruebas
no incluidas en el paquete inicial.

Durante la aplicacin de las pruebas es preferible mantener un ambiente cordial, relajado y no


excesivamente formal. Se deben seguir cuidadosamente las instrucciones y formas de aplicacin de
las pruebas. Entre la aplicacin de dos pruebas es usual conversar de manera informal con el
paciente y aun bromear. Cuando se aplican diversas pruebas, el orden de aplicacin puede ser
decidido por el examinador, a menos de que se trate de una batera de pruebas que requiera
determinada secuencia.

Al final del examen es usual hacer comentarios positivos sobre la ejecucin del paciente, ya que
muchas personas terminan preocupadas por su pobre ejecucin.

La calificacin de las pruebas puede hacerse algn tiempo despus, muchas veces uno o varios
das ms tarde. La calificacin de la prueba debe ser cuidadosa y precisa. Los puntajes directos se
convierten en puntajes estndar utilizando las tablas de normas que sean pertinentes. Cuando sea
pertinente, se debe anotar la fuente de las normas.

2.3.3 Anlisis de los resultados y elaboracin del informe

Una vez calificadas las pruebas, y obtenidos los puntajes estndar el neuropsiclogo se encuentra
en condiciones de redactar el informe. Al momento de iniciar su redaccin, el neuropsiclogo debe
tener claridad suficiente sobre el diagnstico del paciente y las recomendaciones que va a presentar
para su manejo. Estos son los aspectos ms importantes del informe y se presentan al final del
reporte.

Los informes deben elaborarse en forma clara y precisa. Debe tenerse especial cuidado de utilizar
un lenguaje formal y explcito, no un lenguaje coloquial. El tipo de lenguaje puede variar un poco
dependiendo de la fuente de remisin del paciente; si se trata de otro profesional, se pueden
suponer ciertos conocimientos neurolgicos y psicolgicos; si el paciente ha sido remitido por el
maestro de la escuela, probablemente sea preferible enfatizar aspectos acadmicos relacionados
con el aprendizaje, etc.

La extensin de un informe neuropsicolgico es variable, pero probablemente su extensin


promedio sea de unas cuantas pginas. Cuando un informe es excesivamente largo, lo ms
probable es que nadie lo lea, o slo se lean las conclusiones y recomendaciones. De hecho, estas
son las dos secciones ms importantes del informe.

Frecuentemente, la devolucin del informe neuropsicolgico al paciente y/o la familia debe hacerse
en una sesin especial, para explicar qu se encontr al examen, analizar qu significan los
resultados, comentar las recomendaciones y contestar las preguntas; en otras ocasiones, el informe
simplemente se enva al profesional que remiti al paciente.

Idea clave 6
Se pueden distinguir tres etapas en el proceso de
evaluacin neuropsicolgica: obtencin de la historia
clnica, aplicacin y calificacin de las pruebas, y
finalmente interpretacin de los resultados y elaboracin
de un informe. Las dos secciones finalmente suelen ser
las ms importantes: conclusiones (que incluye el
diagnostico y su fundamentacin) y recomendaciones.

2.4 Informe

Existen diferentes modelos para la elaboracin de un informe neuropsicolgico. Sin embargo, como
en otras areas clnicas, existen guas relativamente estndar. La Tabla 2.4 resume los diferentes
puntos que tpicamente contiene un informe neuropsicolgico.

Algunas observaciones que pueden ser de utilidad:

1. La fecha de nacimiento es preferible a la edad, pero por comodidad se pueden incluir ambas.

2. En reas o ciudades bilinges es deseable incluir la informacin relativa a la lengua en la cual se


realiz la evaluacin

3. Es usual presentar la educacin por niveles y no por nmero de aos de escolarizacin,


exceptuando las personas con niveles educacionales limitados; por ejemplo, 3 aos de educacin,
bachillerato, etc.

4. En personas retiradas se indica la ocupacin previa.

5. En motivo de consulta es deseable copiar exacto lo que se seala en la nota de remisin.


Ocasionalmente, una persona puede solicitar un examen neuropsicolgico sin ser remitida por otro
profesional; en tales casos se anota exactamente lo que dice el paciente (por ejemplo, se me
olvidan muy fcilmente todas las cosas)

6. En la historia del paciente se incluyen los datos bsicos relevantes a la condicin actual pero es
un poco diferente segn el paciente. En nios se incluye la historia de desarrollo y la historia
acadmica (si asiste a la escuela); en personas retiradas se explica cmo ocupa el tiempo el
paciente; en ciertas condiciones es aconsejable incluir si otros miembros de la familia presentan un
problema similar (por ejemplo, en casos de retardos en el lenguaje).

7. La observacin comportamental se refiere a lo que se observ durante el examen. Es decir, se


hace una descripcin del paciente. Se debe anotar si el paciente presenta defectos motores o
sensoriales, que potencialmente pueden afectar los resultados del examen; el estilo de conducta
general de paciente; su nivel de colaboracin; su presentacin personal; etc.

8. En la seccin pruebas administradas simplemente se enumeran, incluyendo a qu versin


corresponden.

9. Los resultados usualmente son la seccin ms larga del informe. Se pueden presentar por reas
(dominios); usualmente se presentan en forma narrativa; es preferible utilizar puntajes estndar en
vez de puntuaciones directas; cuando se menciona una prueba se puede introducir una muy breve
explicacin de ella.

10. En Conclusiones se resumen los resultados, se hace una interpretacin y se propone un


diagnstico. Se debe explicar claramente el fundamento del diagnostico, tanto desde el punto de
vista psicomtrico como funcional. El diagnstico se refiere a un sndrome neuropsicolgico (por
ejemplo, afasia) y a su subtipo en particular (por ejemplo, afasia de tipo Broca). Un paciente
naturalmente puede presentar simultneamente varios sndromes. De ser posible, es deseable
sealar a que categora dentro de un sistema suficientemente conocido y estandarizado de
clasificacin (por ejemplo, el DSM-IV) corresponde el diagnstico. Por ejemplo:

En el momento, la ejecucin del seor Rodrguez en pruebas cognoscitivas no cumple los criterios
diagnsticos de demencia segn el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales en
su cuarta edicin (DSM-IV). El diagnstico de demencia requiere una alteracin significativa en la
memoria, ms un defecto en el lenguaje, las habilidades prxicas, el reconocimiento perceptual o las
funciones ejecutivas. Ms aun, los defectos cognoscitivos deben causar dificultades significativas en
el funcionamiento social u ocupacional. El seor Rodrguez presenta un defecto significativo de
memoria verbal, pero se encontr una ejecucin normal en otras reas cognoscitivas (habilidades
viso-perceptuales, funciones ejecutivas, etc.). Su ejecucin en algunas pruebas de lenguaje
(denominacin y fluidez verbal) fue fronteriza, pero no evidentemente anormal. No se reportan
defectos funcionales y el seor Rodrguez contina realizando sus actividades normales de la vida
diaria. En consecuencia, en la presente evaluacin slo se encuentra un defecto significativo de
memoria (Trastorno de Memoria no especificado). Sin embargo, un defecto aislado de memoria
puede ser la manifestacin inicial de una demencia presenil o senil.

11. En la seccin de Sugerencias se presentan sugerencias sobre el manejo del paciente,


exmenes adicionales recomendados, rehabilitacin que podra utilizarse y exmenes seguimiento
hacia el futuro.

12. Nombre y firma de las personas que participaron en el examen: si varias personas participaron
en el examen, se deben incluir sus nombres. Junto a cada nombre debe ir el ttulo correspondiente
(por ejemplo, Dr. Pedro Rodrguez, neuropsiclogo; Licenciado Juan de la Fuente, residente de
neuropsicologa).

Idea clave 7
Hay modelos relativamente estndar para escribir un
informe neuropsicolgico; inicialmente se incluyen los
datos demogrficos y el motivo de consulta; luego la
historia; ms adelante se hace una descripcin del
paciente; luego las pruebas y los resultados; y finalmente
las conclusiones (incluyendo el diagnstico) y las
recomendaciones.

3. Pruebas Diagnsticas en Neuropsicologa

Las pruebas utilizadas en un examen neuropsicolgico dependen fundamentalmente de la condicin


del paciente, las circunstancias existentes, y la preferencia personal del examinador. As, si un
paciente presenta un trastorno de memoria, la evaluacin se centrar en la memoria; si un paciente
presenta un defecto cognoscitivo amplio consecuencia a un traumatismo craneoenceflico, se debe
realizar una evaluacin de diferentes reas cognoscitivas, probablemente con nfasis en la memoria
y las funciones ejecutivas; etc. La seleccin de las pruebas a utilizar tambin depende de las
circunstancias existentes (se trata de una situacin hospitalaria, de un paciente ambulatorio, etc.) y el
tiempo disponible. Naturalmente tambin, todos los profesionales tienen sus pruebas preferidas, de
acuerdo a su entrenamiento, a su experiencia, y a su trabajo profesional especfico.

3.1 Seleccin de las pruebas a utilizar


Desde el punto de vista prctico es til tener un listado de las pruebas que se pueden utilizar para los
diferentes grupos de edad o para las diferentes condiciones neurolgicas. Se logra as mayor
eficiencia dentro del proceso de evaluacin y se evita la omisin de pruebas importantes. La Tabla
3.1 presenta una lista de algunas pruebas frecuentemente utilizadas en la evaluacin
neuropsicolgica (para un listado extenso, vase: Lezak et al., 2004; Spreen & Strauss, 2006).

Hay algunas pruebas que se consideran como particularmente importantes en un rea o dominio,
algo as como las pruebas ms clsicas o mejor conocidas; por ejemplo, la Prueba de Clasificacin
de Tarjetas de Wisconsin en el rea de las funciones ejecutivas; o la Prueba de Denominacin de
Boston en el rea de las afasias. Hoy en da existe una cantidad muy amplia de pruebas
neuropsicolgicas (ms de 100), y es imposible describirlas todas. Hay dos textos bsicos a nivel
internacional que generalmente se utilizan como referencias bsicas en el rea (Lezak et al., 2004;
Spreen & Strauss, 2006). Tambin, hace unos pocos aos se public en Espaa el libro Test
Neuropsicolgicos (Pea-Casanova et al., 2004) que podra considerarse como la presentacin
ms sistemtica de pruebas de evaluacin neuropsicolgica disponible en espaol. En este libro se
presenta una coleccin de pruebas en 15 reas diferentes (Tabla 3.2). En cada una de ellas se hace
un breve resumen del propsito de la prueba, se describe el instrumento, se sealan las diferentes
versiones y adaptaciones, se explica su administracin y puntuacin, se presentan los datos
normativos y finalmente, se incluye una bibliografa selecta. Este libro probablemente representa el
recurso ms importante existente en espaol para el conocimiento de pruebas de diagnstico
neuropsicolgico.

Idea clave 8
Hoy en da existe una diversidad de pruebas
diagnsticas en neuropsicologa. La seleccin de las
pruebas aplicadas a un paciente depende de varios
factores, incluyendo la condicin del paciente, las
circunstancias existentes, y la preferencia personal del
examinador. Hay algunas pruebas que se consideran
como particularmente importantes o clsicas en un rea
particular.

3.2 Nivel cognoscitivo general

Es muy importante en cualquier examen neuropsicolgico tener alguna informacin sobre el nivel
cognoscitivo general del paciente. Esta evaluacin cognoscitiva bsica tiene por objeto no slo
precisar cules son las reas en las cuales el paciente presenta mayores dificultades, sino tambin,
descartar la existencia de otros posibles trastornos intelectuales. No es inusual que un paciente sea
remitido por un defecto atencional, y adems de este defecto, en el examen se encuentra que
tambin presente por ejemplo un trastorno en el lenguaje. Adems, es tambin importante tener
alguna informacin bsica sobre el nivel de funcionamiento intelectual general del paciente.

Esta evaluacin cognoscitiva general puede ser corta (por ejemplo, Examen Mental Breve del
Estado Mental); o detallada (por ejemplo, Escala de Inteligencia de Wechsler u otra escala
comprensiva de inteligencia). Tambin existen instrumentos intermedios, como es la Evaluacin
Neuropsicolgica Breve en Espaol Neuropsi.
3.2.1 Examen Breve de Estado Mental

El Examen Breve de Estado Mental (Folstein et al., 1975) es la prueba de tamizaje ms


frecuentemente utilizada en condiciones hospitalarias y, en general, en neurologa comportamental.
Hay decenas de investigaciones que han utilizado este examen como forma para determinar el nivel
cognoscitivo general del paciente, particularmente en estudios de demencias. Esta prueba es en
verdad una micro-batera neuropsicolgica, en la cual se incluyen diferentes dominios cognoscitivos
(atencin, memoria, lenguaje, etc.). El puntaje mximo es 30 y generalmente un puntaje por debajo
de 24 se considera anormal o al menos sospechoso. Sin embargo, el puntaje est significativamente
afectado por la edad y el nivel educacional del paciente. Por ejemplo, el puntaje promedio en
personas analfabetas es 16 puntos (y aun se han reportado puntajes menores) en tanto que en
personas con mas de 10 aos de educacin es alrededor de 26-28 puntos. En general, este
examen ha mostrado ser poco confiable en pacientes con bajo nivel educativo y adems se pueden
registrar muchos falsos negativos en casos de personas con un alto nivel de educacin.

Existen muchas traducciones y adaptaciones al espaol hechas en distintos pases. Las diferencias
principales entre estas versiones se encuentran en los siguientes tems: (1) en orientacin espacial la
pregunta relativa a la estacin del ao no tiene sentido en los pases tropicales (como Colombia)
simplemente porque no existen estaciones; hay entonces que substituirla por otra pregunta (como en
el ejemplo de la Tabla 3.3). (2) En Atencin se consideran dos posibilidades alternativas: (a)
deletrear la palabra MUNDO al revs; o (b) restar 100 menos 7 en forma sucesiva cinco veces. En
espaol se prefiere la segunda posibilidad porque el deletreo es rutinario en lenguas con sistemas de
escritura irregular (como el ingls), pero no en lenguas con sistemas de escritura ms transparentes
(como el espaol); (3) hay diversas versiones de la oracin a repetir y de la orden verbal a ejecutar
que han sido utilizadas en espaol.

3.2.2 Neuropsi

La Evaluacin Neuropsicolgica Breve en Espaol - Neuropsi (Ostrosky et al., 1997, 1999) es una
prueba de tamizaje que ha sido validada en una muestra mexicana con diferentes niveles
educativos. Su administracin se logra dentro de un tiempo de unos 25-30 minutos e incluye
subpruebas de orientacin temporal y espacial, lenguaje, memoria, habilidades construccionales,
capacidad para conceptualizar y destrezas motoras (Tabla 3.4).

Las normas se obtuvieron en una poblacin 800 sujetos hispanohablantes monolinges, con edades
entre los 16 y los 85 aos, divididos en cuatro grupos etarios (16 30, 31 50, 51 65 y 66 85 aos) y
cuatro niveles educacionales (analfabetos, 1 4, 5 9, y ms de 10 aos de educacin). La
confiabilidad test-retest hallada fue 0.89; y la confiabilidad inter-evaluador fluctu entre 0.93 y 1.00
segn la subprueba.

3.2.3 Escala de Inteligencia de Wechsler para adultos

La prueba ms frecuentemente utilizadas para obtener un factor intelectual general es la Escala de


Inteligencia de Wechsler en su tercera edicin (WAIS-III) (Wechsler, 1999). Esta escala contiene 14
subpruebas (7 verbales y 7 manipulativas) y permite obtener un CI Total, un CI Verbal, un CI
Manipulativo y cuatro ndices adicionales: Comprensin Verbal, Organizacin Perceptual, Memoria
de Trabajo, y Velocidad de Proceso (Tabla 3.5). El promedio para cada una de estos ndices es 100
(desviacin estndar=15); adems, cada subprueba tiene un puntaje estndar (puntaje escalar) con
una media de 10 y una desviacin estndar de 3.

La interpretacin de los resultados de una escala de inteligencia no es equivalente en psicologa y


neuropsicologa. En neuropsicologa interesa ms la ejecucin en las diferentes subpruebas, los
tipos de errores que presenta el paciente, y los defectos que puedan subyacer a tales errores, que el
cociente de inteligencia que se pueda obtener. Muchas de las subpruebas incluidas en la Escala
Wechsler de Inteligencia corresponden a las mismas pruebas utilizadas para evaluar defectos
neuropsicolgicos. Por ejemplo, la subprueba de diseo con cubos es una excelente prueba de
praxis construccional; la subprueba de dgitos es una tarea de memoria de trabajo, tanto como
conservacin de la informacin (dgitos directos), como manipulacin interna de la informacin
(dgitos inversos). La Tabla 3.5. sugiere cmo se podran interpretar las diferentes subpruebas de la
WAIS-III desde una perspectiva neuropsicolgica.

Idea clave 9
Es deseable con todos los pacientes realizar una
evaluacin cognoscitiva general, bien sea corta o
extensa. La evaluacin general corta ms utilizada es el
Examen Mental Mnimo y la evaluacin extensa ms
usual es la Escala de Inteligencia de Wechsler. El
Neuropsi est en un punto intermedio y puede ser de
gran utilidad en muchos casos.

3.3 Atencin

La atencin es un requisito esencial para el adecuado funcionamiento cognoscitivo. Los pacientes


con problemas atencionales tienen dificultades en la ejecucin de diversas tareas intelectuales. Los
defectos atencionales se observan usualmente en caso de procesos patolgicos de los lbulos
frontales del cerebro.

3.3.1 Pruebas de cancelacin

Se le presenta al paciente una serie de letras (o figuras) impresas en un papel y se le indica que
debe tachar tan rpido como pueda una letra o una figura determinada por ejemplo la letra A. Se
toma el tiempo y se analizan errores, tales como tachar letras incorrectas (error de comisin) u omitir
la letra A (error de omisin). Existen diferentes versiones y su nivel de dificultad se puede
incrementar pidindole al sujeto, por ejemplo, que tache la letra A nicamente si se encuentra
despus de una letra U. Su presentacin puede ser auditiva, y en este caso se le solicita al sujeto
que levante la mano cada vez que oye la letra A; o que levante la mano cuando la letra A est
precedida de la letra U. En la Tabla 3.6 se presenta un ejemplo.

3.3.2 Retencin de dgitos


La retencin de dgitos en progresin (directos) y regresin (inversos) es una tarea incluida en
diversas bateras psicolgicas y neuropsicolgicas como son la Escala de Inteligencia de Wechsler,
y la Escala de Memoria de Wechsler. Sin embargo, se sabe que no slo es una tarea atencional,
sino tambin una prueba de memoria verbal inmediata o memoria de trabajo. Los dgitos en
regresin se considera como una prueba notoriamente ms sensible a defectos atencionales que los
dgitos en progresin, ya que implican una manipulacin de la informacin.

Se sabe que la prueba de dgitos, especficamente dgitos en progresin, es muy resistente a los
fenmenos de envejecimiento, dado que representa simplemente un tipo de lenguaje repetitivo; los
dgitos en regresin por el contrario implican un manejo y manipulacin interna de la informacin, lo
que se considera como una funcin ejecutiva. En consecuencia, los dgitos directos e inversos no
miden exactamente los mismos procesos, ni se alteran en caso de las mismas patologas cerebrales.

Hay una observacin importante sobre la repeticin de dgitos: la cantidad de dgitos que una
persona logra repetir luego de una presentacin, depende de la lengua que habla (posiblemente
como consecuencia de la longitud fonolgica de los dgitos en esa lengua); as por ejemplo, el
promedio de dgitos directos en ingls es 7, pero en espaol es nicamente 5-6 y en chino es 9-10.

3.3.3 Dgito-Smbolo

Dgito-Smbolo (o Clave de Nmeros) es una subprueba de la Escala de Inteligencia de Wechsler. El


sujeto debe marcar el smbolo que corresponde a una secuencia de dgitos, segn un modelo
presente. Se correlaciona inversamente con la lentificacin motora y con disminucin de la atencin.
Tambin es una tarea de aprendizaje (aprender a que smbolo corresponde cada digito). Ha sido
una de las tareas atencionales ms extensamente utilizadas en psicologa.

3.3.4 Sustraccin seriada

La sustraccin seriada (por ejemplo, 100 - 7) es una tarea sencilla y ampliamente empleada en
neurologa y neuropsicologa como tarea atencional. En ocasiones en lugar del nmero 7 se emplea
el nmero 3, el nmero 13, o el nmero 17. Con esto se puede cambiar el nivel de dificultad. Es una
tarea de atencin, pero tambin es una tarea de clculo y de flexibilidad del pensamiento en la
que rutinariamente fallan los pacientes con dao en las regiones prefrontales del cerebro, al igual
que los pacientes con acalculia y con defectos en el lenguaje.

3.3.5 Prueba de Rastreo

La Prueba de Rastreo (Trail Making Test) es una de las subpruebas de la batera neuropsicolgica
de Halstead Reitan (Reitan & Wolfson, 1992). Se le presentan al sujeto una serie de nmeros (Parte
A) o nmeros y letras (Parte B) desordenados que el sujeto debe unir con una lnea (Figura 3.1).
Los defectos observados en su realizacin pueden ser de diferentes tipos, dependiendo del defecto
subyacente del paciente: omisiones, negligencia, imposibilidad para seguir la secuencia, lentificacin,
etc.

La Parte A se considera como una prueba de atencin y velocidad psicomotora; la Parte B requiere
que el sujeto una varios nmeros (en forma ascendente) con letras (siguiendo el alfabeto) en forma
alternante, y se considera tambin como una prueba de funcin ejecutiva. Se califica el tiempo, pero
tambin se anotan los errores; si el paciente comente un error, se le indica, pero se continua
cronometrando el tiempo.

Idea clave 10
La atencin es un requisito esencial para el adecuado
funcionamiento cognoscitivo. Muchas condiciones
neurolgicas se asocian con defectos atencionales. Los
defectos atencionales se observan usualmente en caso
de procesos patolgicos que afecten los lbulos
frontales del cerebro. Para su examen se pueden utilizar
diversas pruebas.

3.4 Motricidad

La motricidad es parte del examen neurolgico. Sin embargo, en el examen neurolgico se enfatiza
la evaluacin de la fuerza, el tono, y la posible presencia de anormalidades en los movimientos (por
ejemplo, ataxia, disquinesias, etc.).

El examen neuropsicolgico se centra especialmente en los movimientos finos y la habilidad para


realizar movimientos previamente aprendidos; la inhabilidad para realizar movimientos aprendidos, a
pesar de que no exista una paresia u otra anormalidad motora que los explique se denomina como
apraxia. Apraxia se podra entonces definir como un trastorno en la ejecucin de movimientos
aprendidos en respuesta a un estmulo que normalmente desencadena el movimiento, sujeto a la
condicin de que los sistemas aferentes y eferentes requeridos se encuentren intactos, y en
ausencia de trastornos atencionales o falta de cooperacin (Geschwind & Damasio, 1985).

3.4.1 Fuerza

Usualmente, la fuerza se evala pidindole al paciente que apriete los dedos ndice y del medio del
examinador o, para mayor precisin, se puede utilizar un dinammetro, como se hace en la batera
neuropsicolgica de Halstead-Reitan. Usualmente la diferencia de fuerza entre la mano preferida y la
mano no preferida es pequea pero significativa (del orden del 10%). La disminucin de la fuerza se
encuentra generalmente asociada con disfunciones o lesiones frontales.

3.4.2 Prueba de Oscilacin Dactilar

Esta es una subprueba de la batera neuropsicolgica de Halstead Reitan. Utilizando un contador


mecnico o elctrico, se le pide al paciente que teclee lo ms rpido posible con el dedo ndice sin
levantar la mano. Usualmente se toman lapsos de diez segundos repetidos varias veces con la mano
derecha y la mano izquierda, y se obtiene el promedio para cada mano (Figura 3.2). El promedio es
alrededor de 40 y la diferencia entre la mano derecha e izquierda es aproximadamente un 10%. En
caso de lesiones parietales y especialmente frontales se encuentra una ejecucin disminuida con la
mano contralateral.
3.4.3 Movimientos alternantes

Movimientos Alternantes (Luria, 1986) es una prueba puramente cualitativa que trata de explorar la
habilidad para coordinar los movimientos con las dos manos (Figura 3.3). Una mano se coloca en
posicin de puo y la otra extendida; y luego y en forma simultnea, se alterna. El examinador
puede inicialmente mostrarle al paciente como debe ser la ejecucin. Hay varios tipos de errores,
como son: inhabilidad para realizar el movimiento exclusivamente con la mano con tendencia a
mover tambin el brazo; una mano se abre y se cierra correctamente pero la otra slo se mueve
parcialmente; los dos movimientos se realizan simultneamente; una de las manos simplemente no
realiza el movimiento. Es una prueba muy sensible a lesiones cerebrales frontales y parietales
contralaterales a la mano que realiza el movimiento en forma anormal.

3.4.4 Examen de la dominancia lateral

Existen diversas escalas para determinar la dominancia lateral del sujeto. Las ms empleadas son: el
Inventario de Preferencia Manual de Annett (1967), el Inventario de Edinburgo (Oldfield, 1971), el
Inventario de Waterloo (Bryden, 1977) y el inventario extenso de preferencia lateral desarrollado por
Healey et al. (1986). Frecuentemente la determinacin de la dominancia lateral se establece a travs
de un cuestionario informal (qu mano utiliza para escribir, para lanzar una piedra, para abrir una
botella, para cargar una maleta pesada, etc.) o por medio de la observacin directa del paciente.

3.4.5 Prueba de praxis ideomotora e ideacional

Aunque no existe un sistema de cuantificacin suficientemente estandarizado en neuropsicologa


para el examen de la praxis ideomotora e ideacional, s hay algunas tareas que rutinariamente se
emplean en neuropsicologa (Tabla 3. 7). Algunos signos considerados anormales son: confusiones
espaciales, simplificacin de los movimientos, verbalizacin (como sustituto del movimiento),
movimientos exagerados, substitucin de un movimiento por otro similar (parapraxias), e
imposibilidad.

Cuando se exploran las praxis se requiere incluir diferentes tipos de movimientos realizados con
distintos segmentos corporales (extremidades, buco-faciales, oculares, troncopedales): movimientos
con significado y sin significado; movimientos reflexivos (dirigidos al propio cuerpo) y no reflexivos
(dirigidos hacia el exterior); movimientos que implican el uso de instrumentos (por ejemplo, cortar
con las tijeras) y movimientos que no suponen el uso de instrumentos (por ejemplo, decir adis
con la mano); movimientos que requieren el uso de una sola mano y movimientos que requieren el
uso de las dos manos. Las praxis deben explorarse en las extremidades derechas e izquierdas y
algunos autores aun sugieren que su examen se debe iniciar con las extremidades izquierdas.

Las dificultades en la realizacin de movimientos en pacientes aprxicos siguen una jerarqua de


dificultad: realizar el movimiento sin el instrumento bajo la orden verbal (condicin ms difcil),
realizar el movimiento con el instrumento bajo la orden verbal, realizar el movimiento luego de que el
examinador lo ha realizado, y realizar el movimiento siguiendo el modelo presentado por el
examinador (condicin ms fcil).

Ideas clave 11
La motricidad bsica se examina en el examen
neurolgico. El examen neuropsicolgico enfatiza la
evaluacin de la motricidad fina y de las praxis. A veces
tambin se incluye el examen de la lateralidad.

3.5 Somatosensorial

La evaluacin de la integridad de la percepcin tctil es parte fundamental del examen neurolgico,


pero tambin objeto de la evaluacin neuropsicolgica. Las pruebas utilizadas dentro de esta
categora requieren el reconocimiento de informacin simple, y usualmente son tomadas de la
neurologa. En general, son pruebas clnicas, no cuantificadas. Usualmente se compara la
sensibilidad en puntos homlogos de los dos hemi-cuerpos.

3.5.1 Localizacin de puntos

La incapacidad para localizar puntos se incluye dentro del llamado sndrome parietal (o sndrome de
Verger-Dejerine). En condiciones normales, la habilidad para localizar puntos depende del segmento
corporal utilizado: es mucho ms fcil localizar puntos en la mano y notoriamente ms difcil en la
espalda, dada la diferencia en su representacin cortical. Usualmente se utiliza como una prueba
cualitativa tanto en neurologa como en neuropsicologa y se correlaciona con integridad
somatosensorial. Las dificultades en la localizacin de puntos se asocian con disfuncin parietal
contralateral.

3.5.2 Discriminacin de dos puntos

La discriminacin de dos puntos vara ampliamente segn el segmento corporal utilizado. Es tambin
usualmente una prueba cualitativa y los defectos en la discriminacin de dos puntos se incluyen
dentro del sndrome parietal.

3.5.3 Extincin ante doble estimulacin simultnea

La extincin ante la doble estimulacin simultnea se puede examinar no slo en la modalidad


somatosensorial, sino tambin visual y auditiva. Usualmente se utilizan las manos (o los brazos) del
paciente, pidindosele que reporte a qu lado se le estimul. Inicialmente se le estimula uno y otro
lado en forma alternante. Luego, sin aviso previo se le presentan dos estmulos tctiles simultneos.
En ocasiones se utiliza la estimulacin cruzada, empleando para ello la mano y la cara (prueba
mano cara). Los pacientes con lesiones parietales pueden extinguir el estmulo presentado en el
hemi-cuerpo contralateral a la lesin, y eventualmente presentan alestesia (reportar que el estmulo
se present en el lado opuesto). En lesiones occipitales y temporales se puede encontrar extincin
visual y auditiva respectivamente.

3.5.4 Reconocimiento de los dedos

Generalmente el conocimiento de los dedos se examina pidindole al paciente que muestre, seale,
reconozca y nombre los distintos dedos de la mano. Los dedos se pueden numerar para facilitar la
exploracin. Se han desarrollado algunas pruebas estandarizadas de conocimiento dactilar (Benton
et al., 1994).
La agnosia digital (inhabilidad para reconocer los dedos de la mano) se incluye dentro del llamado
sndrome de Gerstmann (agnosia digital, desorientacin derecha izquierda, acalculia y agrafia) o
sndrome angular izquierdo. Deben distinguirse los defectos en la denominacin de los dedos
(anomia digital), de los defectos en el reconocimiento de los dedos (agnosia digital), aunque su
asociacin es muy alta. Sin embargo, desde el punto de vista conceptual, la anomia digital se incluye
como un signo de autotopoagnosia (inhabilidad para reconocer o localizar partes del cuerpo) y
supone la mediacin del lenguaje. La agnosia digital no supondra la mediacin verbal.

3.5.5 Reconocimiento tctil de objetos

El reconocimiento de objetos colocados en la mano del paciente sin que tenga acceso visual
determina otro nivel adicional de percepcin tctil. En la palma de la mano del paciente se colocan
objetos comunes de la vida diaria para que diga su nombre; por ejemplo, una moneda, una argolla,
un lpiz o una llave. Si el paciente no recuerda el nombre se le pide que identifique las caractersticas
del objeto (por ejemplo, forma, tamao, material etc.). En estas pruebas cualquier error es
significativo y puede ser indicativo de alguna lesin parietal en el hemisferio contralateral. La agnosia
tctil o astereognosia se refiere a la imposibilidad para reconocer los objetos al tacto. En algunos de
los casos la astereognosia o asimbolia tctil, aparece como una anomia especfica para objetos
explorados tctilmente (anomia tctil).

Idea clave 12
La evaluacin de la integridad de la percepcin tctil es
parte fundamental del examen neurolgico, pero tambin
se incluye en la evaluacin neuropsicolgica.
Usualmente se utilizan pruebas clnicas, no pruebas
psicomtricas.

3.6 Lenguaje

En la evaluacin neuropsicolgica del lenguaje se busca determinar si los niveles de expresin y


comprensin oral y escrita se encuentran dentro de los lmites normales para la edad y el nivel
educacional del paciente. Se debe analizar la integridad de los distintos niveles del lenguaje:
fonolgico, lxico, gramatical, semntico y pragmtico.

El anlisis fonolgico se refiere a la produccin y comprensin de los sonidos del lenguaje


(fonemas). Los morfemas se refieren a las unidades con significado, compuestas por uno o varios
fonemas. La gramtica incluye la morfologa y la sintaxis. La morfologa se refiere a la forma en que
se forman las palabras y la sintaxis indica cmo es la organizacin de las palabras dentro de la
oracin. Los pacientes con trastornos afsicos de tipo motor pueden presentar agramatismo con
defectos en la organizacin de la frase. La semntica se refiere al significado de las palabras. Los
pacientes con afasias sensoriales asociadas a lesiones posteriores de la corteza cerebral presentan
alteraciones en el contenido del lenguaje, asociadas con parafasias verbales (sustituciones de
palabras) que hacen incomprensible su lenguaje. Finalmente, el ltimo componente que debe
analizarse del lenguaje es la pragmtica del lenguaje, y se refiere a la utilizacin del lenguaje dentro
de un contexto social. Los pacientes con algunas condiciones patolgicas como son las alteraciones
consecuentes a dao de las reas prefrontales tienen un lenguaje formalmente correcto pero el uso
de ste es inapropiado.
Inicialmente se presentan tres bateras de pruebas (Prueba de Boston para el Diagnstico de las
Afasias, Examen Multilinge de las Afasias y Batera de las Afasias de Western) que estn dirigidas a
explorar los distintos aspectos del lenguaje (produccin, comprensin, denominacin, etc.) y
posteriormente tres pruebas dirigidas a examinar funciones lingsticas especificas: Prueba de
denominacin de Boston, Prueba de las fichas y Pruebas de fluidez verbal (semntica y fonolgica).

3.6.1 Prueba de Boston para el Diagnstico de las Afasias

Es probablemente la prueba ms frecuentemente utilizada para el diagnstico de las afasias durante


las ltimas dcadas (Goodglass & Kaplan, 1972, 1983, 2000). Permite obtener un perfil general del
lenguaje del paciente en diversas reas (fluidez, comprensin auditiva, denominacin, lectura oral,
repeticin, parafasias, lenguaje automtico, comprensin de lectura, escritura y msica, adems de
una escala parietal). Su aplicacin toma unos 50 minutos. Ha sido traducido a muchas lenguas,
incluyendo el espaol. La Tabla 3.8 presenta las subpruebas incluidas en la Prueba de Boston para
el Diagnstico de las Afasias.

3.6.2 Examen Multilinge de las Afasias

Desarrollado por Benton et al. Hamsher (1976, 1994) representa una batera relativamente fcil y
corta en su aplicacin, que permite un examen comprensivo del lenguaje. Existe una versin en
espaol (Rey & Benton, 1991). Las normas en espaol se obtuvieron utilizando una muestra de 234
adultos con edades entre los 18 y los 70 aos, y con niveles educacionales entre >4 hasta >16
aos de escolaridad. La muestra normativa estuvo compuesta por cubanos mexicanos y
puertorriqueos. El Manual de la versin espaola presenta las normas para diferentes grupos y los
ajustes requeridos en la puntuacin segn la edad y el nivel de escolaridad del participante.

El Examen Multilinge de las Afasias incluye las siguientes subpruebas:

1. Nombramiento visual
2. Repeticin de oraciones
3. Asociacin controlada de palabras
4. Prueba de las fichas
5. Comprensin auditiva de palabras y frases
6. Comprensin escrita de palabras y frases

3.6.3 Batera de Afasias Western

En gran medida, representa un desarrollo ulterior de la Prueba de Boston para el Diagnstico de las
Afasias (Kertesz, 1979, 1982). De hecho, muchos de los tems son tomados de la Prueba de
Boston para el Diagnstico de las Afasias. Se espera que sus resultados sean de utilidad tanto en el
diagnstico como en el tratamiento del paciente afsico.

La batera incluye cuatro subpruebas de lenguaje oral que permiten derivar cinco puntajes. Estos
puntajes se convierten en una escala de 10 puntos, permitiendo crear un perfil de ejecucin.
Posteriormente, se puede calcular un Cociente de Afasia multiplicando por dos cada uno de los
cinco puntajes escalares y sumndolos. Un puntaje normal o perfecto corresponde a 100. Las
discrepancias con este puntaje total informan sobre la gravedad del trastorno afsico. Se incluyen
adicionalmente pruebas de lectura, escritura, aritmtica, praxis, habilidades construccionales y la
Prueba de Matrices Progresivas de Raven. Con esto se intenta tener una apreciacin global sobre el
estado general del paciente. Los puntajes de estas ltimas subpruebas se pueden combinar en una
Cociente de Ejecucin. El Cociente de Afasia y el Cociente de Ejecucin combinados permiten
derivar un Cociente Cortical. Se considera que la Batera de las Afasias de Western tiene ndices
de confiabilidad y validez aceptables y una estructura estadstica apropiada. Existe una adaptacin al
espaol de la Batera de las Afasias de Western realizada por Pascual Leone en Espaa (Kertesz et
al., 1990) y ha sido utilizada en diversos pases latinoamericanos, por ejemplo en Mxico.

3.6.4 Test de Vocabulario de Boston

A pesar de que existen diferentes pruebas de denominacin utilizadas en el diagnstico de las


afasias, el Test de Vocabulario de Boston (o Prueba de Denominacin de Boston, Kaplan et al.
1978) ha alcanzado una gran popularidad. Se presentan al sujeto 60 figuras dibujadas en tinta negra
sobre un fondo blanco para que diga su nombre. Las figuras corresponden a diferentes categoras,
tales como objetos, animales, instrumentos, etc. Si el sujeto no logra encontrar su nombre, se le
suministra una clave semntica (Vg. es un animal); si an con la clave semntica es incapaz de hallar
el nombre, se le presenta una clave fonolgica (Vg. ri). El tiempo para cada respuesta es de 20
segundos. Las respuestas correctas son aquellas que el sujeto logra sin claves o utilizando la clave
semntica. El puntaje total es 60. Existe una versin espaola (Garca Albea et al, 1996) en la cual
algunas de las figuras se modificaron. Se presentan los resultados obtenidos con 40 pacientes
afsicos. Algunas de las figuras incluidas no se ajustan al vocabulario del espaol de
Latinoamrica.

Realmente, un sujeto puede tener dificultades para denominar estas figuras como consecuencia
especialmente de dos tipos de defectos: (1) dificultades de reconocimiento visoperceptual (agnosia
visual); y (2) dificultades para hallar la palabra (anomia). La clave semntica ayuda al reconocimiento
perceptual; la clave fonolgica ayuda a recuperar la palabra.

3.6.5 Prueba de las Fichas

La prueba de las Fichas (Token Test) es una prueba de comprensin de lenguaje; posee dos
versiones diferentes: una versin extensa (De Renzi & Vignolo, 1962) y una versin abreviada (De
Renzi & Faglioni, 1978). La prueba consta de fichas de plstico, correspondientes a 5 colores, dos
formas (crculos y cuadrados) y dos tamaos (grandes y pequeas) (Figura 3.4).

El examinador le pide al sujeto que realice una serie de rdenes que se encuentran en orden
creciente de dificultad (Tabla 3.9) .Las normas de la versin abreviada incluyen un puntaje de
correccin dependiente de la escolaridad del paciente. Se considera como una prueba
particularmente sensible a los defectos en la comprensin del lenguaje, y es una de las pruebas ms
extensamente utilizadas en el campo no slo de las afasias, sino tambin de las demencias. Muchas
bateras neuropsicologas incluyen una versin modificada de la prueba de las fichas; por ejemplo, el
Examen Multilinge de las Afasias y el Neuropsi.
3.6.6 Fluidez Verbal

La prueba de fluidez verbal o asociacin controlada de palabras (COWA) se ha convertido en una


de las pruebas ms difundidas en neuropsicologa. Consiste, en su condicin fonolgica, en pedir al
sujeto que diga todas las palabras que comienzan con una letra particular (generalmente F, A, y S,
conocida en tales condiciones como prueba FAS) en un lapso de un minuto. Usualmente se
excluyen los nombres propios y las palabras derivadas. En su condicin semntica, se le pide al
sujeto que nombre todos los elementos posibles que pertenecen a una categora determinada
(generalmente animales o frutas) en un lapso de un minuto. Adems de la produccin total, se tiene
tambin en cuenta la conservacin de la categora, la perseveracin en la produccin de palabras y
la utilizacin de palabras derivadas. Su ejecucin se encuentra disminuida en pacientes con lesiones
prefrontales. Existen normas desarrolladas en diferentes pases hispanohablantes. La Tabla 3.10
presenta las normas obtenidas en un estudio colombiano, segn la edad y el nivel educacional de
los participantes.

Idea clave 13
El examen del lenguaje busca determinar los niveles de
expresin y comprensin oral y escrita. Existen bateras
de pruebas que evalan los diferentes niveles del
lenguaje y tambin pruebas dirigidas a examinar
habilidades lingsticas particulares.

3.7 Memoria

El objetivo del examen de la memoria no es solamente analizar la posible presencia de defectos de


memoria. Igualmente, es importante precisar cul es el defecto especfico dentro del proceso de
memoria. Se deben entonces incluir pruebas que evalen la capacidad de registro de la informacin,
el almacenamiento y la habilidad de recobro. Se debe igualmente considerar que existen diferentes
tipos de memoria: memoria inmediata (de trabajo), memoria a corto trmino, memoria a largo
trmino, memoria verbal, memoria no verbal, etc. Ms aun, es importante tener presente que la
memoria es una habilidad cognoscitiva particularmente sensible a diferentes condiciones anormales
no slo neurolgicas sino tambin psicolgicas.

3.7.1 Dgitos

Los dgitos en progresin se consideran como la mejor medida de memoria verbal inmediata. Sin
embargo, no slo es una tarea de memoria sino tambin de atencin. Se incluyen en varias bateras
de diagnstico psicolgico y neuropsicolgico (vase pruebas de Atencin).

3.7.2 Cubos de Corsi

Se colocan nueve cubos frente al paciente (Figura 3.5), y se le pide que seale en el mismo orden
aquellos mostrados por el examinador. En la cara dirigida hacia el examinador los cubos tienen un
nmero (de 1 a 9) que el evaluador puede utilizar como gua. Se puede comenzar con dos o tres
pero su nmero se va incrementando hasta alcanzar el lmite mximo posible para el paciente. Se
supone que es una prueba equivalente a la retencin de dgitos, pero de naturaleza no verbal
(memoria inmediata no verbal). Sin embargo, en sujetos normales aparece como una prueba de un
nivel de dificultad mayor que la retencin de dgitos, y los promedios observados en su ejecucin
son menores.

3.7.3 Aprendizaje Verbal Seriado (Curva de Memoria)

Es una de las pruebas de memoria verbal ms frecuentemente utilizadas en la evaluacin de la


memoria tanto en nios como en adultos. Consiste en la presentacin secuencial de palabras, luego
de lo cual el paciente debe repetir las palabras que recuerde. El nmero de palabras y las
condiciones especificas de presentacin y calificacin vara segn diferentes versiones. Por
ejemplo, la Prueba de Aprendizaje Verbal Auditivo de Rey utiliza 15 palabras, Luria (1986) sola
utilizar 10 palabras, y otros autores utilizan 12.

La lista se contina presentando en varios ensayos consecutivos cuyo nmero vara segn la
versin especifica. Usualmente se puntan las palabras reproducidas luego de la primera
presentacin, el nmero de ensayos requeridos para la evocacin total de la lista, la evocacin
diferida, la forma de la curva de memoria y la presencia de fenmenos patolgicos (perseveracin,
inclusin de palabras ajenas a la lista, etc.). La forma de la curva puede ser ascendente, cuando el
nmero de palabras aumenta en cada ensayo; descendente cuando se observa un decremento; o
plana cuando no se observan cambios en el nmero de palabras recordadas durante los varios
ensayos. Tanto el Neuropsi como la batera Evaluacin Neuropsicolgica Infantil (ENI) (Matute et al.,
2007) incluyen una lista de palabras que potencialmente puede medir la curva de memoria. La Tabla
3.11 presenta un ejemplo de 10 palabras bisilbicas, sustantivos de alta frecuencia.

3.7.4 Prueba de Retencin Visual de Benton

Para evaluar memoria visual se ha popularizado la prueba de Retencin Visual de Benton (Benton,
1974) que presenta condiciones de memoria inmediata y memoria diferida. La prueba tiene tres
formas alternas (C, D y E) que son equivalente. Cada forma incluye 10 diseos; los primeros dos
diseos consisten de una figura geomtrica grande; y los otros ocho diseos contienen dos figuras
grandes y una figura ms pequea en la periferia. En la forma de administracin A cada diseo se
presenta durante 10 segundos y luego se retira. Se le pide al sujeto que dibuje la figura de memoria
en una hoja de papel. En la forma de administracin B cada diseo se presenta durante 5 segundos.
En la forma de administracin C se le pide al sujeto que copie directamente los diseos. En la forma
de administracin D cada diseo se le presenta durante 10 segundos, y el sujeto debe reproducirlos
luego de un intervalo de 15 segundos.

3.7.5 Prueba de Aprendizaje Verbal de California

La prueba de Aprendizaje Verbal de California (Delis et al., 1987, 2000) consiste en una lista de 32
palabras que se le presentan oralmente al sujeto en varios ensayos consecutivos. Las palabras se
dividen en dos listas que se denominan como lista de compras de lunes y lista de compras del
martes. Las palabras de cada lista corresponden a cuatro categoras semnticas diferentes, pero
dos categoras son comunes a ambas listas de palabras. Se espera una curva ascendente en
cuanto al nmero de palabras. Despus de que el sujeto ha escuchado durante cuatro ensayos
consecutivos la primera lista de palabras escucha una segunda, que tambin debe tratar de recordar,
y seguidamente recordar de nuevo la primera lista de palabras. Luego de la interferencia de la
segunda lista se hace una evocacin libre de la primera, y una evocacin utilizando claves
semnticas (las categoras). Luego de 20 minutos, se le solicita al sujeto que diga las palabras de la
primera lista, las evoque por medio de claves, y las reconozca entre otras palabras. En la actualidad
existen dos versiones nuevas de esta prueba con modificaciones en las palabras y en sistema de
calificacin (Delis, et al., 2000).

3.7.6 Reproduccin inmediata y/o diferida Figura del Rey-Osterrieth

Se le pide al sujeto inmediatamente ( 10-20 minutos ms tarde) despus de copiar la Figura


Compleja de Rey Osterrieth (Osterrieth, 1944), que reproduzca lo que recuerda de la figura. Se
comparan las dos ejecuciones (puntaje copia/puntaje reproduccin inmediata). En condiciones
normales, se espera que un sujeto de 20-30 aos sea capaz de reproducir aproximadamente el
70% de la figura si su evocacin se hace de manera inmediata, un sujeto de 40-50 aos el 60% de
la figura, un sujeto de 50-60 aos un 50% de la figura, un sujeto de 60-70 aos un 40%, y un sujeto
de ms de 70 aos aproximadamente el 30%. La prdida que se sucede durante la primera hora no
es considerable (aproximadamente un 20% con relacin a su reproduccin inmediata). Se ha
considerado como una de las pruebas ms sensibles de memoria no verbal.

3.7.7 Escala de Memoria de Wechsler

Aunque inicialmente descrita hace ya bastante tiempo (Wechsler, 1945), contina siendo la batera
ms importante para la evaluacin de la memoria. Inicialmente incluida las siguientes subpruebas:
orientacin, informacin, control mental, memoria lgica, retencin de dgitos, reproduccin visual, y
pares asociados. Luego de calificar las diferentes secciones, se obtiene un cociente de memoria,
cuya interpretacin debe hacerse con relacin al cociente de inteligencia (Tabla 3.12). En la
actualidad existe una Escala de Memoria de Wechsler Revisada (Wechsler, 1986) y una Escala de
Memoria de Wechsler-III. (Wechsler, 1997). Estas ltimas revisiones de la batera proporcionan
adems de un ndice de memoria total, ndices especficos para la memoria auditiva, visual y
operativa

La Escala de Memoria de Wechsler-III permite evaluar tanto la memoria inmediata como la memoria
de trabajo y la memoria diferida. Cada uno de estos tipos de memoria se evala en dos modalidades
(la auditiva y la visual) y con dos tipos de tareas (recuerdo y reconocimiento). Consta de 11
pruebas, 6 principales y 5 opcionales. Las 6 principales se aplican dos veces con un intervalo de
tiempo de aproximadamente 30 minutos entre ambas aplicaciones. El sistema de correccin permite
obtener puntuaciones escalares, ndices, percentiles e intervalos de confianza. Existe una traduccin
y adaptacin al espaol (Wechlser, 1999). Las normas espaolas se han elaborado a partir de una
muestra de casi 900 sujetos de edades comprendidas entre 16 y 89 aos.

Idea clave 14
El examen de la memoria es fundamental en una
evaluacin neuropsicolgica, ya que los defectos en la
memoria son frecuentes en diversas condiciones
neurolgicas. Se deben examinar los diferentes tipos de
memoria: memoria inmediata (de trabajo), memoria a
corto trmino, memoria a largo trmino, memoria verbal,
memoria no verbal, etc.
3.8 Habilidades viso-espaciales y construccionales

La evaluacin de habilidades visoespaciales determina la presencia de una capacidad normal en el


anlisis de informacin visual. Generalmente se distinguen dos tipos diferentes de anlisis visual; el
primero se refiere al reconocimiento de lo que se est viendo (reconocimiento del objeto) y el
segundo a su posicin y localizacin (reconocimiento de su ubicacin en el espacio). En adultos, las
lesiones en las reas de asociacin occipito-temporales producen alteraciones en el reconocimiento
visual (agnosia visual) de objetos o en el reconocimiento de las caras, en tanto que la disfuncin de
las reas de asociacin occipito-parietales altera la percepcin de las distancias y de la profundidad.
En este sentido la evaluacin neuropsicolgica debe incluir pruebas que evalen el funcionamiento
de ambas habilidades visuales.

Otra destreza que se considera de importancia en el examen de las habilidades viso-perceptuales es


la habilidad construccional: copiar diseos, dibujar espontneamente objetos y ensamblar partes
dentro de un todo.

A continuacin se presentan algunas de las pruebas ms frecuentemente utilizadas para evaluar las
habilidades espaciales y construccionales.

3.8.1 Reconocimiento derecha-izquierda

Se pide al paciente que muestre la derecha e izquierda en su cuerpo y en el examinador. Igualmente,


se deben utilizar rdenes simples y rdenes cruzadas que incluyen dos dimensiones laterales (por
ejemplo, con su mano derecha seale mi oreja izquierda). Se han desarrollado pruebas
estandarizadas de conocimiento derecha-izquierda (Benton et al., 1994; Rey & Benton, 1995). Los
dficit en el reconocimiento derecha-izquierda se incluyen dentro del sndrome de Gerstmann; sin
embargo, los pacientes con lesiones frontales tienden a presentar tambin errores (aunque
usualmente logran corregirlos) derivados de su impulsividad en las respuestas.

3.8.2 Copia de la Figura Compleja de Rey Osterrieth

La llamada Figura Compleja de Rey Osterrieth (Osterrieth, 1944) se ha convertido en una de las
tareas ms tpicos para la evaluacin no slo de habilidades construccionales (copia) sino tambin
de memoria no verbal (reproduccin inmediata y/o diferida) (Figura 3.6). Su valoracin se puede
hacer en forma cualitativa y/o cuantitativa (Knight, & Kaplan, 2003). El sistema cuantitativo ms
empleado ha sido el sistema desarrollado por Taylor que distingue 18 elementos, cada uno de los
cuales puede puntuarse con un mximo de 2 puntos, para un total de 36.

3.8.3 Diseos con cubos y rompecabezas

Forman parte de la Escala de Inteligencia de Wechsler. Se consideran pruebas tpicas de habilidades


construccionales. Se puede hacer una valoracin cualitativa y/o cuantitativa. Se espera una
correlacin alta (pero ni mucho menos perfecta) entre la ejecucin en la prueba de diseo con
cubos, y las diferentes pruebas de dibujo (copia de la Figura Compleja de Rey Osterrieth, dibujo
espontneo, dibujo de un reloj, etc.), apuntando todas ellas a defectos construccionales.
3.8.4 Dibujo espontneo

Generalmente se le pide al paciente que dibuje una margarita, una casa, una bicicleta o un cubo. Su
calificacin generalmente es cualitativa, y se tiene en cuenta la utilizacin simtrica del espacio, la
relacin entre los elementos, la utilizacin de tridimensionalidad, y similares. Los defectos en su
ejecucin se consideran como un signo de apraxia construccional. Sin embargo, los sujetos
analfabetos presentan una ejecucin muy pobre en estas tareas.

3.8.5 Dibujo de un reloj

El dibujo del reloj es un caso particular del dibujo espontneo. Si el paciente no logra realizarlo, se
le ayuda iniciando el examinador el dibujo del cuadrante externo y pidindole al sujeto que coloque
los nmeros, y las agujas del reloj sealando una hora particular, usualmente las ocho y veinte
minutos, o las once y diez minutos (Figura 3.7). La valoracin usualmente es cualitativa, pero se
han descrito tipos de errores diferentes en distintos grupos de patologas. Es una prueba
particularmente empleada en la valoracin de demencias y de pacientes con lesiones hemisfricas
derechas asociadas a defectos espaciales; en tales casos es usual observar negligencia
hemi espacial, y desorganizacin de los elementos en el espacio.

3.8.6 Reconocimiento de figuras superpuestas

Desde Poppelreuter, el procedimiento ms frecuentemente utilizado en el examen de las agnosias


visuales consiste en la presentacin al paciente de conjuntos de dibujos que contienen varias figuras
superpuestas. Los pacientes con defectos en el reconocimiento visual son incapaces de separar las
diferentes figuras. Aunque existen mltiples series de dibujos superpuestos de este tipo diseadas
por distintos autores, todas se derivan de Poppelreuter y son aproximadamente equivalentes. Sin
embargo, los sujetos con poca experiencia en el reconocimiento de los objetos por medio de
representaciones pictricas, presentan fallas en estas pruebas. La Figura 3.8 ilustra un ejemplo de
figuras superpuestas tomado de la batera de Evaluacin Neuropsicolgica Infantil (Matute et al.,
2007).

3.8.7 Reconocimiento de Figuras Esquematizadas

Los pacientes con agnosias visuales tienen dificultades para reconocer las figuras cuando se
disminuye la cantidad de seales distintivas que poseen, y tambin cuando las figuras se presentan
desde posiciones inusuales. Por esto, las figuras esquematizadas de objetos o animales representan
un tipo de estmulo apropiado para detectar fallas en la percepcin visual. Un paciente puede
identificar correctamente los objetos que se le presentan e incluso sus fotografas y dibujos; sin
embargo, cuando se disminuye el nmero de seales que posee, se hace imposible su identificacin.
Su pobre ejecucin se puede considerar como un signo de agnosia visual asociada con lesiones
occipitales.

3.8.8 Reconocimiento y localizacin de puntos en un mapa


Es una prueba cualitativa que explora orientacin geogrfica (Figura 3.9). Se le pide al paciente que
dibuje el plano del sitio donde se encuentra, o que sobre un mapa del pas coloque las coordinadas
espaciales (norte, sur, oriente, occidente) y las principales ciudades. Los pacientes con lesiones
parietales (y parcialmente frontales) derechas confunden las dimensiones espaciales, aglutinan las
ciudades a un solo lado del mapa, muestran confusiones especulares, y mala ubicacin de los sitios;
al dibujar el mapa del sitio donde se encuentran, presentan fallas en la ubicacin espacial de los
diversos sitios sealados. Fue una prueba muy popular hace algunas dcadas, pero debido a la
dificultad para su cuantificacin, hoy en da su uso es relativamente limitado.

3.8.9 Prueba de negligencia espacial

Albert (1973) estandariz una prueba simple para reconocer la negligencia hemi espacial. Sobre
una hoja de papel se dibujan 40 lneas, cada una de 2.5 cm, con diferentes orientaciones. En la
columna central se encuentra cuatro lneas, y a cada lado 18 (Figura 3.10). Al paciente se le pide
tachar todas las lneas, y se calculan las omisiones a la derecha y a la izquierda. En condiciones
normales, no se espera que se presenten omisiones a ninguno de los lados. La negligencia hemi-
espacial se puede observar en cualquier prueba que requiera del uso del espacio como dibujo
espontneo, escritura o copia de figuras.

3.8.10 Prueba de reconocimiento de caras

Aunque existen diversas pruebas para el reconocimiento de caras, la ms conocida es la Prueba de


Reconocimiento de Caras de Benton (Benton & Van Allen, 1968; Benton et al, 1994). Tiene dos
formas: una larga (54 tems) y una corta (17 tems). La prueba consta de tres partes: (1) parear
fotografas de caras de frente; hay un modelo, y debajo seis posibilidades; (2) parear caras de frente
con una informacin correspondiente a tres cuartos de la cara; (3) parear fotografas con diferentes
niveles de iluminacin. Es particularmente sensible a lesiones derechas posteriores, asociadas con
defectos en el reconocimiento de caras (prosopagnosia).

Las caras transmiten informacin relativa a estados emocionales. No es usual evaluar la capacidad
para reconocer expresiones emocionales. Sin embargo en casos de lesiones del hemisferio derecho
se puede observar este tipo de defecto. Igualmente en nios con el llamado sndrome de
aprendizaje no verbal es frecuente observar esta dificultad. Existen pocas pruebas clnicas que
evalen la percepcin de expresiones emocionales. La batera ENI (Matute et al., 2007) incluye una
subprueba que tiene este objetivo.

Idea clave 15
La evaluacin de habilidades viso-espaciales incluye
tareas de reconocimiento visual en diferentes
condiciones (figuras superpuestas, etc.) y
correspondientes a diversas categoras (objetos, caras,
etc.) La evaluacin de habilidades construccionales
incluye tareas de dibujo y tareas de armar elementos
para formar un conjunto.
3.9 Funciones ejecutivas

La definicin de funcin ejecutiva incluye la habilidad de controlar la atencin, abstraer, controlar la


conducta, anticipar las consecuencias de las propias acciones, auto-conciencia y flexibilidad mental.
Se sabe que las regiones prefrontales juegan un papel central en las funciones ejecutivas. En
neuropsicologa existe una cantidad importante de pruebas diagnsticas sensibles a patologas de
los lbulos frontales del cerebro.

3.9.1 Prueba de Categorizacin

La Prueba de Categorizacin se incluye en la Batera Neuropsicolgica de Halstead-Reitan. Est


formada por una serie de conjuntos de estmulos que deben organizarse segn ciertas reglas. Se
utilizan en total 208 figuras. Para cada figura se le pregunta al sujeto si corresponden al nmero 1, 2,
3 4. Las figuras se presentan en siete subpruebas diferentes. El aspecto central de esta prueba es
que existe una caracterstica comn que subyace a todas las sub-pruebas. El sujeto recibe
retroalimentacin sobre su respuesta (correcta o incorrecta). Los nmeros 1, 2, 3 y 4 representan
los principios posibles. Si el paciente logra hallar el principio correcto en una de las figuras,
continuar respondiendo correctamente en las dems figuras de esa subprueba. La siguiente
subprueba puede tener el mismo principio o un principio diferente, y de nuevo el sujeto debe
encontrar cul es el principio. La ltima subprueba contiene dos principios.

3.9.2 Prueba de clasificacin de Tarjetas de Wisconsin

La Prueba de Clasificacin de Tarjetas de Wisconsin (Heaton, 1981) evala la capacidad para


formar conceptos, la flexibilidad conceptual y la capacidad de atencin mantenida. La prueba
contiene cuatro tarjetas estmulo y 128 tarjetas de respuesta. Las tarjetas varan de acuerdo con el
color, el nmero y la forma. El sujeto debe tratar de colocar las tarjetas de respuesta al lado de
alguna de las tarjetas de estmulo. El examinador le explica que el objetivo es obtener el mayor
nmero posible de respuestas correctas. Al sujeto se le dice cada vez si su respuesta es correcta o
incorrecta. El paciente tiene que utilizar la retroalimentacin del examinador para obtener una
categora conceptual y ser capaz de modificarla cuando el examinador as lo establezca. El nmero
posible de categoras es seis (color-forma-nmero-color-forma-nmero). El nmero total de
categoras obtenido a la edad de 5- 6 aos es 4.6; a la edad de 11-12 aos es de 5.8 categoras
(Rosselli & Ardila, 1993). Se considera como una de las pruebas ms tiles en la evaluacin de
pacientes con lesiones prefrontales, ya que estos pacientes son generalmente incapaces de deducir
los conceptos utilizados, tendiendo a dar respuestas que demuestran perseveracin.

3.9.3 Prueba de colores y palabras de Stroop

La prueba de colores y palabras de Stroop (Stroop, 1935) es uno de los mejores mtodos utilizados
en neuropsicologa para estudiar la respuesta inhibitoria. La prueba tiene tres partes que requieren
que el paciente lea y nomine colores tan rpido como pueda. En la primera parte el paciente tiene
que leer nombres de colores que se presentan en tinta negra; en la segunda parte de la prueba se
presenta una serie de XXX en diferentes colores que el individuo debe identificar; en la tercera y
ltima parte de la prueba de Stroop se presentan nombres de colores escritos en tintas de diversos
colores. El individuo debe decir el color de la tinta inhibiendo lo que dice la palabra. As por ejemplo,
el color ROJO est escrito en tinta azul. Esta prueba ha sido asociada con el funcionamiento de los
lbulos frontales pero igualmente tiene un componente visual y lingstico importante que debe
tenerse en cuenta. Existen varias versiones comerciales de esta prueba. La Figura 3.11 muestra un
ejemplo de la ltima condicin de la subprueba de Stroop tomado de la batera Neuropsi: Atencin y
Memoria (Ostrosky et al., 2003).
3.9.4 Semejanzas

La prueba de semejanzas o analogas es una de las pruebas ms tradicionales en psicologa y


psiquiatra; se incluye como una de las subpruebas verbales de la Escala de Inteligencia de
Wechsler. Se busca que el sujeto relacione dos palabras (por ejemplo, gato, perro) desde el
punto de vista conceptual; es decir, encuentre un trmino supra-ordenada que incluye ambas
palabras; o que diga la relacin conceptual existente entre ellas. Algunos pacientes con dao
cerebral pueden presentar formas infantiles de respuesta: el paciente seala la similitud fsica
(tienen pelo) o funcional (caminan) existente entre las dos palabras, pero es incapaz de lograr el
concepto supra-ordenado (animales) que incluye las dos palabras. Ejemplos:

Perro-gato
Pera-manzana
Da-noche
Libro-computador

3.9.5 Solucin de problemas aritmticos

La solucin de problemas numricos requiere el uso de conceptos y la aplicacin de un


razonamiento lgico. Es por eso que la subprueba de problemas aritmticos de la Escala de
Inteligencia de Wechsler puede ser til para determinar capacidad de abstraccin y anlisis. Existen
diversos problemas numricos tpicos que han sido utilizados en neuropsicologa. Por ejemplo, Luria
utilizaba siempre el siguiente problema:

Si tengo 18 libros distribuidos en dos paquetes, y en un paquete hay el doble de libros que en el
otro, cuntos libros tengo en cada paquete?.

3.9.6 Torre de Hnoi y Torre de Londres

La Torre de Hani utiliza anillos o bloques de diferentes tamaos, que se deben mover de una
posicin inicial a una posicin final dada por un modelo utilizando el menor nmero posible de
movimientos. Adems, el sujeto debe construir la torre que indica el modelo siguiendo dos reglas:
(1) No puede mover sino un bloque a la vez y (2) nunca un disco grande debe quedar encima de
uno pequeo. Aunque el nmero de bloques o anillos frecuentemente es tres, en ocasiones se
utilizan versiones con un nmero mayor de anillos.

La Torre de Londres representa una modificacin de la Torre de Hani (Shallice, 1982). En vez de
utilizar bloques de diferentes tamaos, se usan anillos o cuentas (bolitas) de diferentes colores.
Igualmente, existen tres estacas, y el sujeto debe pasar las cuentas con el menor nmero de
movimientos de una posicin actual a una posicin final presentada en un modelo.

Estas pruebas que utilizan torres han tenido una gran popularidad en la evaluacin de las funciones
ejecutivas durante los ltimos aos.
3.9.7 La pirmide de Mxico

Esta prueba (Matute et al., 2007) ha sido recientemente desarrollada con el fin de evaluar las
habilidades de planeacin. El sujeto tiene que mover tres bloques de diferentes colores que estn
colocados de una manera particular para lograr un nuevo diseo. El sujeto recibe la instruccin de
que debe tratar de realizar la tarea con el menor nmero posible de movimientos y que no puede
mover sino un bloque a la vez. Esta prueba fue desarrollada usando el mismo principio que utiliza la
Torre de Londres (Shallice, 1982). Adems del nmero de aciertos y de los movimientos requeridos
para lograr cada acierto, el tiempo de ejecucin es tambin un indicador de importancia (Matute et
al., 2008). En la Figura 3.12 se ilustra un ejemplo de la Pirmide de Mxico.

3.9.8 Sistema de Funcin Ejecutiva de Delis-Kaplan

El Sistema de Funcin Ejecutiva de Delis-Kaplan (Delis et al., 2001) es un conjunto de pruebas


estandarizadas para la evaluacin en una forma amplia de las funciones ejecutivas. Se puede utilizar
con sujetos entre los 8 y los 89 aos. Est compuesto por nueve pruebas (Tabla 3.13) que
examinan las funciones ejecutivas tanto verbales como no verbales. Las normas de esta batera de
funciones ejecutivas se obtuvieron con aproximadamente 1,500 sujetos procedentes de diferentes
regiones de los Estados Unidos. Se puede aplicar toda la batera, o simplemente seleccionar las
pruebas que el examinador considere ms conveniente. El Sistema de Funcin Ejecutiva de Delis-
Kaplan ha tenido una muy buena acogida en el mundo de la neuropsicologa.

3.9.9 Batera de Funciones Frontales y Ejecutivas

La Batera de Funciones Frontales y Ejecutivas (Flores et al., 2008), est integrada por quince
pruebas que evalan diversas funciones frontales y ejecutivas relacionadas con reas frontales:
fronto-orbital y fronto-medial, prefrontal-dorsoltateral y prefrontal anterior. Se pretende que este
instrumento permita que los profesionales del rea puedan realizar una evaluacin a la vez extensa y
precisa del dao o compromiso en el funcionamiento de los lbulos frontales. La Tabla 3.14 presenta
la estructura general de esta batera. Para obtener las normas se administr la batera a 300 sujetos
normales de entre 6 y 85 aos de edad. De acuerdo a la edad, se dividi a la muestra en nueve
grupos: 6-7, 8-9, 10-11, 12-13, 14-15, 16-30, 31-55, 56-64 y 65-85. Los participantes se dividieron
segn dos niveles de escolaridad de 4 a 9 aos y 10 a 24 aos. La Batera de Funciones Frontales
y Ejecutivas es quizs una de las mejores colecciones de pruebas disponibles para la evaluacin
neuropsicolgica de las funciones ejecutivas.

Idea clave 16
Las funciones ejecutivas incluyen la habilidad controlar
la atencin, abstraer, controlar la conducta, anticipar las
consecuencias de las propias acciones, auto-conciencia,
y flexibilidad mental. Hay pruebas especficas dirigidas a
evaluar una de estas habilidades (por ejemplo,
abstraccin), y bateras de pruebas que intentan explorar
los diferentes componentes ejecutivos.

4. Bateras Neuropsicolgicas

Existen diversas bateras neuropsicolgicas que intentan explorar las diferentes reas cognoscitivas
en forma integrada. En este apartado final se describen, (1) las dos bateras que se consideran ms
clsicas en neuropsicologa: la batera de Halstead-Reitan y la batera de Luria-Nebraska; (2) la
batera probablemente ms influyente en Espaa: el Test de Barcelona; (3) las dos bateras quizs
ms importantes desarrolladas en Latinoamrica: Neuropsi: Atencin y Memoria y el Examen
Neuropsicolgico Infantil (ENI); (4) Finalmente se presenta una Batera Bsica de Evaluacin, con
el fin de ilustrar que es posible realizar un examen neuropsicolgico confiable en ausencia de
materiales de evaluacin sofisticados y costosos.

4.1 Batera Neuropsicolgica de Halstead-Reitan

La batera Neuropsicolgica de Halstead-Reitan (Reitan & Wolfson, 1992) es


la ms clsica en neuropsicologa y se ha venido utilizando desde hace ya varias dcadas
particularmente en los Estados Unidos. Algunas de sus sub-pruebas son utilizadas en forma
separada en el diagnstico neuropsicolgico (como hemos visto en el apartado 3).

Esta batera se deriva de las propuestas inicialmente presentadas por Halstead (1947) de cuantificar
lo que llamaba la inteligencia biolgica. Es una batera que utiliza una serie estndar de pruebas y
varias pruebas accesorias que pueden aplicarse segn las condiciones del paciente. Es aplicable a
sujetos mayores de 15 aos, pero existe una versin para nios entre los nueve y los 14 aos
(Batera Neuropsicolgica de Halstead-Reitan para Nios Mayores) y una versin diferentes para
nios entre los cinco y los ocho aos (Batera Neuropsicolgica de Reitan-Indiana). Evala
diferentes dominios y su aplicacin toma de cinco a seis horas. Incluye ocho pruebas bsicas ms
11 pruebas accesorias o auxiliares (Tabla 4.1).

En su calificacin e interpretacin se utiliza el ndice de Trastorno de Halstead (Halstead Impairment


Index -HII) y la Escala de Dficit Neuropsicolgico General como ndices bsicos para obtener un
puntaje general. El ndice de Trastorno de Halstead se calcula contando el nmero total de pruebas
en el rango anormal y dividiendo ese nmero por el total de pruebas administradas, lo que resulta en
un valor decimal entre cero y uno (0.00.2: funcionamiento normal; 0.30.4: trastorno leve; 0.50.7:
trastorno moderado; 0.81.0: trastorno grave). La Escala de Dficit Neuropsicolgico General
asignando un valor entre cero y cuatro a 42 variables contenidas en las pruebas, y luego sumando
estos valores (025: funcionamiento normal; 2640: trastorno leve; 4167: trastorno moderado;
68+: trastorno grave). Adems, cada prueba debe interpretarse con relacin a las otras pruebas de
la batera. La ejecucin en las pruebas motoras y sensoriales indica la lateralizacin de la lesin.

Idea clave 17
La Batera Neuropsicolgica de Halstead-Reitan es la
batera neuropsicolgica ms clsica. Incluye ocho
pruebas bsicas y una serie de pruebas accesorias.
Utiliza el ndice de Trastorno de Halstead y la Escala de
Dficit Neuropsicolgico General como ndices bsicos
para obtener un puntaje general de la gravedad del
trastorno.
4.2 Batera Neuropsicolgica de Luria-Nebraska

A travs de su vida profesional, Luria describi sus mtodos diagnsticos en dos publicaciones: la
tercera parte de su libro Las Funciones Corticales Superiores en el Hombre (1986) publicado
originalmente en ruso en 1966 est dedicada a explicar claramente sus mtodos diagnsticos. Hacia
el final de su vida public un folleto gua para la evaluacin neuropsicolgica con el nombre de La
Investigacin Neuropsicolgica. La tercera parte de su libro Las Funciones Corticales Superiores
fue sistematizada por Chistensen en su libro Luria's Neuropsychological Investigation (1975). Con
base en el libro de Chistensen, Golden y colaboradores desarrollaron la llamada Batera
Neuropsicolgica de Luria-Nebraska (Golden et al., 1981)

Segn sus autores, esta batera se desarroll en un intento por combinar las tcnicas cualitativas de
algunas pruebas neuropsicolgicas de Luria, con procedimientos de tipo cuantitativa. Su aplicacin
toma aproximadamente dos horas y es apropiada para la evaluacin de pacientes de 15 o ms
aos. Posteriormente se desarrollo una versin infantil de la batera para nios entre ocho y doce
aos. La batera evala diferentes dominios cognitivos. Incluye 269 tems correspondientes a 11
escalas clnicas:

Lectura
Escritura
Aritmtica
Visual
Memoria
Lenguaje expresivo
Lenguaje receptivo
Funciones motoras
Ritmo
Tctil
Intelectual

Hay tambin dos escalas opcionales: Deletreo y Motricidad en la escritura

Los puntajes se resumen en tres escalas clnicas: patognomnico, hemisferio derecho y hemisferio
izquierdo.

Con esta batera se calculan 14 puntajes (las 11 escalas mencionadas antes y las tres escalas
clnicas). Adems, se pueden derivar las siguientes escalas de localizacin: frontal izquierdo,
somato-sensorial izquierdo, parieto-occipital izquierdo, frontal derecho, sensoriomotor derecho,
parieto-occipital derecho y temporal derecho.

Existen varias traducciones al espaol de esta batera desarrolladas en distintos pases


hispanohablantes.

Idea clave 18
La Batera Neuropsicolgica de Luria-Nebraska es una
adaptacin psicomtrica de las pruebas de diagnstico
clnico utilizadas por Luria. Esta batera evala diferentes
dominios cognitivos. Incluye 269 tems correspondientes
a 11 escalas clnicas.
4.3 Programa Integrado de Exploracin Neuropsicolgica: Test
Barcelona

El Programa Integrado de Exploracin Neuropsicolgica Test Barcelona (Pea-Casanova, 1990,


2005) es el principal instrumento desarrollado en Espaa, para medir cuantitativamente el
funcionamiento cognitivo.La estructura del Test Barcelona es en parte similar a la Prueba de Boston
para el Diagnstico de las Afasia. Las pruebas se agrupan en reas cognitivas. Los puntajes directos
se convierten en percentiles, con base en los cuales se construye un perfil clnico, que permite
visualizar las habilidades preservadas y deficitarias en el paciente.
El Test Barcelona incluye 41 pruebas que utilizan puntuaciones directas (correcto vs. no correcto) y
puntuaciones en las que se considera el tiempo empleado por el paciente. Los resultados se
expresan en percentiles y se establece un perfil clnico en el que se pueden evaluar las capacidades
afectadas y preservadas.

La primera forma de puntuacin (correcto vs. incorrecto) consiste en dar un punto por acierto. De
acuerdo a la segunda forma de puntuacin se dan 3, 2 1 puntos en funcin de la velocidad de la
respuesta. Esta estrategia de calificacin permite analizar la lentificacin en el procesamiento
cognoscitivo que pueda presentar el paciente.

La extensin de las habilidades analizadas en el Test Barcelona permite utilizar una prueba larga, con
42 apartados y 106 sub-pruebas. Dado que en 41 casos se considera adems una puntuacin con
tiempo, se lleg a un total de 147 variables. Un nmero de variables estructuradas en reas
funcionales es totalmente compatible con el objetivo de obtener un perfil clnico cognitivo.

Existe tambin una forma abreviada (Pea-Casanova et al., 1997) que incluye las siguientes
pruebas: fluidez y gramtica, contenido informativo, orientacin, series verbales, repeticin,
denominacin en todas sus modalidades, comprensin verbal, lectura, escritura, gesto simblico,
imitacin de posturas, imgenes superpuestas. En la interpretacin de los resultados se considera el
efecto de la edad y la escolaridad. La alteracin de estas variables se considera como
patognomnica de problemas cognitivos

Idea clave 19
El Test Barcelona representa la batera de exploracin
neuropsicolgica ms importante desarrollada en
Espaa. Incluye 42 apartados y 106 sub-pruebas. Dado
que en 41 casos se considera adems una puntuacin
con tiempo, se lleg a un total de 147 variables.

4.4 Neuropsi: Atencin y Memoria

La Batera Neuropsicolgica Neuropsi Atencin y Memoria (Ostrosky et al., 2007) es un instrumento


confiable y objetivo. Cuenta con datos normativos de 6 a 85 aos de edad y permite evaluar en
detalle los procesos de atencin y memoria en pacientes neurolgicos, psiquitricos, geritricos y
pacientes con diversos problemas mdicos. El Neuropsi Atencin y Memoria evala las siguientes
reas: (1) Orientacin, (2) Atencin y Concentracin y (3) Memoria. En cada una de ellas distingue
diferentes formas.

Permite obtener ndices independientes de atencin, memoria as como una puntuacin global de
atencin y memoria. El sistema de calificacin aporta datos cuantitativos y cualitativos. Las
puntuaciones directas se convierten en puntuaciones estndar, con una media de 100 y una
desviacin estndar de 15. Se distinguen tres puntajes: (1) Total atencin y funciones ejecutivas, (2)
Total memoria, y (3) Total atencin y memoria. Adems de las puntuaciones totales, con cada
habilidad cognoscitiva se obtiene un perfil; los datos de las distintas pruebas se convierten en
puntajes escalares con una media de 10 y una desviacin estndar de 3.

Los datos normativos se obtuvieron en Mxico en una muestra de 952 sujetos neurolgicamente
intactos. Dada la influencia que el factor educacional tiene sobre el desempeo cognoscitivo, se
tomaron en cuenta los siguientes tres grupos educativos: 0 a 3, 4 a 9 y ms de 10 aos de
educacin formal, en personas adultas con los siguientes rangos de edad: 16 a 30, 31 a 55, 56 a
64, y 65 a 85. El tiempo de administracin es de 50-60 minutos en poblaciones sin patologa y 80 a
90 minutos en poblacin con trastornos cognoscitivos. La Tabla 4.2 presenta la estructura general de
la batera.

Idea clave 20
Neuropsi Atencin y Memoria es una batera centrada en
ciertas reas especificas: (1) Atencin y funciones
ejecutivas, (2) Memoria. Permite obtener ndices
independientes de atencin, memoria as como una
puntuacin global de atencin y memoria.

4.5 Evaluacin Neuropsicolgica Infantil (ENI)

El objetivo de la Evaluacin Neuropsicolgica Infantil (ENI) (Matute et al., 2007) es disponer de una
batera extensa de pruebas que incluyan todos los aspectos cognoscitivos que potencialmente se
pueden analizar en un nio. Sin embargo, segn las necesidades e intereses del examinador, las
diferentes sub-pruebas se pueden aplicar separadamente. Tambin incluye un examen de la
lateralizad manual y de signos neurolgicos blandos.

La ENI se estandariz y normaliz en una muestra de 788 nios mexicanos y colombianos con
edades comprendidas entre los 5 y los 16 aos. Incluye la evaluacin de 13 reas cognitivas
diferentes: atencin, habilidades constructivas, memoria (codificacin y evocacin diferida),
percepcin, lenguaje oral, habilidades metalingsticas, lectura, escritura, matemticas, habilidades
visoespaciales, habilidades conceptuales y funciones ejecutivas (Tabla 4.3). Su aplicacin completa
puede tomar unas tres horas, pero vara dependiendo de la edad y las condiciones del nio.

Una vez obtenidas las puntuaciones directas, en cada subprueba se pueden calcular los puntajes z,
los puntajes escalares (media=10; desviacin estndar=3), los percentiles y los puntajes T. Para
obtener las calificaciones por dominio se suman los puntajes escalares y se calculan los
puntuaciones z, los puntajes escalares y los percentiles

Se encontr que la confiabilidad inter-evaluador flucta entre 0.874 y 0.987 dependiendo de la sub-
prueba. Para establecer su validez se utiliz la Escala de Inteligencia Wechsler para Nios WISC-R
(Wechsler, 1984). Algunas sub-pruebas de la ENI se correlacionaron significativamente con la
mayora de las sub-pruebas del WISC-R (por ejemplo, la sub-prueba Lista de palabras), en tanto
que otras no se correlacionaron significativamente con ninguna de las sub-pruebas del WISC-R (por
ejemplo, la Pirmide de Mxico), sugiriendo similitudes y diferencias entre las habilidades evaluadas
en la ENI y la WISC-R.

Actualmente, la ENI se utiliza ampliamente en la evaluacin neuropsicolgica infantil en diversos


pases latinoamericanos.

Idea clave 21
La Evaluacin Neuropsicolgica Infantil (ENI) es una
batera extensa de pruebas que incluyeran todos los
aspectos cognoscitivos que potencialmente podran
analizarse en un nio. Incluye el examen de 13 reas
diferentes ms un examen de la lateralizad manual y de
signos neurolgicos blandos.

4.6 Una batera bsica de evaluacin neuropsicolgica

En muchos pases existen dificultades en la adquisicin de materiales de evaluacin


neuropsicolgica, bien sea porque no se encuentra disponibles en el mercado, bien sea porque sus
costos son excesivos, bien sea porque no se tiene suficiente informacin. En neuropsicologa, sin
embargo, existen diversas pruebas diagnsticas que son sencillas y breves en su aplicacin,
requieren una cantidad mnima de materiales, su costo es reducido y, adems, son pruebas
confiables, reconocidas y positivamente valoradas en el mundo profesional. La Tabla 4.4 presenta
una batera de pruebas de este tipo.

Frecuentemente existe la creencia de que slo las pruebas psicomtricas, con cuantificaciones
precisas y con normas claramente establecidas, permiten hacer un diagnstico en neuropsicologa.
De hecho, la cuantificacin en las pruebas de evaluacin representa una tendencia relativamente
reciente, derivada de la medicin psicolgica. Hasta hace unas pocas dcadas, las evaluaciones
neuropsicolgicas se realizaban con instrumentos, clnicamente orientadas, y este es de hecho el
enfoque que encontramos en la mayora de los investigadores clsicos en el rea (por ejemplo,
Luria o Hcean). Ms aun, existen condiciones particulares en las cuales es simplemente imposible
la aplicacin rigurosa de instrumentos psicomtricamente orientados; tal es el caso de las
evaluaciones que se realizan en las unidades de cuidados intensivos de los hospitales. Si la
neuropsicologa se redujera a la aplicacin mecnica de instrumentos precisos que slo requieren la
puntuacin de las respuestas y la interpretacin siguiendo el manual de la prueba, correramos el
riesgo de convertir a la neuropsicologa en una psicometra aplicada a pacientes con dao cerebral
pero tericamente vaca desde el punto de vista de las neurociencias (Luria & Majoski, 1977).

La mayora de las pruebas mencionadas en esta batera mnima de evaluacin se explicaron


anteriormente. Hay sin embargo unas pocas pruebas adicionales que merecen alguna explicacin:

Denominar/sealar partes del cuerpo

Simplemente se muestra al paciente diferentes partes del cuerpo (tanto en el paciente como en el
examinador) para que diga su nombre. El nivel de dificultad es variable; hay algunas partes del
cuerpo que son muy fciles de denominar (por ejemplo, la mano, la boca, etc.) y otras que son
particularmente difciles (por ejemplo, el prpado).

Sealar (mustreme, o seale) es siempre ms fcil que encontrar el nombre. Si el paciente


denomina correctamente, sobra pedirle que las muestre. Sin embargo, pacientes con dificultades de
comprensin en el lenguaje pueden ser capaces de mostrar distintas partes del cuerpo una por una;
pero cuando se le pide que las muestre en secuencia (por ejemplo, seal la boca, la nariz y la
oreja) pueden fallar por la inhabilidad de conservar varios elementos de informacin
simultneamente.
Denominar/sealar objetos externos

Seleccione algunos objetos corrientes, como son un lpiz, un libro, etc. y seal uno por uno para
que el paciente diga su nombre. Si el paciente los denomina correctamente, sobra pedirle que los
muestre. Al igual que sucede con las partes del cuerpo, los pacientes con dificultades de
comprensin en el lenguaje pueden ser capaces de mostrar distintas objetos uno por uno; pero
cuando se le pide que las muestre en secuencia (por ejemplo, seal el lpiz y el libro) pueden
fallar por la inhabilidad de conservar varios elementos de informacin simultneamente.

Repeticin de oraciones progresivamente ms largas

La repeticin de oraciones progresivamente ms larga se incluye en algunas bateras de lenguaje,


como es el Examen Multilinge de las Afasias. Es una prueba de memoria verbal operativa,
discriminacin fonolgica, y comprensin verbal. Para comprender el lenguaje al nivel de mantener
una conversacin de la vida diaria, se requieren estas habilidades. Los pacientes con afasias de tipo
Wernicke no entienden el lenguaje, entre otras razones, porque no pueden conservar la informacin
verbal en memoria. Una persona normal es capaz de repetir una oracin que contiene unas 12-15
palabras. Un paciente con afasia de tipo Wernicke es capaz de repetir una oracin con una cantidad
notoriamente menor de palabras. La Tabla 4.5 presenta un ejemplo de una serie de frases con un
nmero creciente de palabras. Usualmente, se le dicen las frases al paciente para que las repita, y
se toma nota de la frase ms larga que lograr repetir sin errores luego de una presentacin.

Memoria de tres oraciones (Luria, 1986)

Esta es una prueba sencilla especialmente sensible a defectos de memoria, que en ocasiones se
puede utilizar para descartar dificultades mnsicas. Se le presentan al paciente tres frases sencillas,
una por una, solicitndole que las repita. Por ejemplo:

El nio camina por la calle


El hombre toma caf
Las naranjas crecen en los rboles

Una vez que el paciente ha repetido las tres frases, se le pregunta, cul fue la primera frase?,
cul fue la segunda frase?, cul fue la tercera frase? Si el paciente las repite correctamente, es
muy improbable que presente ningn problema de memoria. Los errores ms frecuentes incluyen: la
mezcla de las frases (contaminacin), la evocacin de elementos no incluidos en las frases
(confabulacin), y el olvido parcial o total de una o ms de las frases.

Idea clave 22
A pesar de la creencia frecuente de que la evaluacin
neuropsicolgica requiere pruebas normalizadas,
estandarizadas y frecuentemente sofisticadas, existe una
multiplicidad de pruebas diagnsticas sencillas
suficientemente confiables, reconocidas y positivamente
valoradas en el mundo profesional.

Resumen

En este mdulo hemos estudiado, en primer lugar, las estrategias de evaluacin, tanto cualitativas
como cuantitativas, en neuropsicologa y las condiciones y necesidades especficas en que se
utilizan. Hemos visto tambin los principios bsicos de medicin en psicologa as como el objetivo
del diagnstico en neuropsicologa, que es analizar los posibles sndromes neuropsicolgicos
responsables de los sntomas y signos del paciente en caso de patologa cerebral.

En el segundo apartado del mdulo se han explicado los objetivos que busca un examen en
neuropsicologa y se han revisado las variables que pueden afectar los puntajes obtenidos en una
prueba neuropsicolgica. Hemos visto adems las etapas del proceso de evaluacin y una gua
general para la preparacin de informes neuropsicolgicos. A continuacin nos hemos adentrado en
la revisin de las principales pruebas utilizadas en neuropsicologa, partiendo de los instrumentos de
evaluacin para la determinacin del nivel cognoscitivo global de un paciente. Hemos estudiado
pruebas para el examen de la atencin, la motricidad, la integridad somatosensorial, el lenguaje, la
memoria, las habilidades viso-espaciales y de construccin y las funciones ejecutivas.

Finalmente se han analizado las dos bateras ms clsicas en neuropsicologa, la batera de


Halstead-Reitan y la batera de Luria-Nebraska, y tres bateras desarrolladas directamente en
espaol: el Test de Barcelona; Neuropsi: Atencin y Memoria; y el Examen Neuropsicolgico Infantil
(ENI), as como un modelo de evaluacin bsica en neuropsicologa que no necesita la utilizacin
de materiales especiales.

Ejercicios de autoevaluacin

Para realizar esta evaluacin debe estar conectado a Internet

ANEXOS

Figuras

Figura 1.1

Distribucin normal
La mayora de los puntajes se encuentran cerca de un punto medio; mientras ms
extremos sean los puntajes, ms infrecuentes sern.

Figura 1.2

Curtosis

La curva verde representa una distribucin leptocrtica (dispersin baja);


la curva azul representa una distribucin platicrtica (dispersin alta);
la curva roja representa una distribucin mesocrtica (dispersin media).

Figura 1.3
En la parte superior la mayora de los sujetos obtienen puntajes altos y la media es
menor que la mediana, y la mediana menor que el modo (es decir, lo ms frecuente
modo- es estar por encima del promedio media-). En la parte interior la mayora de
los sujetos obtienen puntajes bajos y la media es mayor que la mediana, y la mediana
es mayor que el modo (es decir, lo ms frecuente modo- es estar por debajo del
promedio media-).

Figura 1.4

Se indica el porcentaje de casos en cada segmento de la curva, los percentiles, los


Se indica el porcentaje de casos en cada segmento de la curva, los percentiles, los
puntajes z y los puntajes T

Figura 2.1

Copia de la Figura Compleja de Rey-Osterrieth

Puntajes en hombres y mujeres con tres niveles diferentes de educacin


(0-5, 6-12 y ms de 12 aos de escolarizacin)
(adaptado de Rosselli & Ardila, 2003)

Figura 3.1

Prueba de Rastreo Parte A y Parte B (ejemplos)


Figura 3.2

Prueba de oscilacin dactilar

Figura 3.3

Movimientos alternos coordinados con las dos manos

Figura 3.4

Prueba de las fichas


Figura 3.5

Cubos de Corsi

Figura 3.6

Figura Compleja de Rey Osterrieth


Figura 3.7

Dibujo de un reloj (marcando las 11:10) en un paciente con un defecto aislado


de memoria (izquierda) y aproximadamente dos aos despus, cuando ya presentaba
una evidente demencia de tipo Alzheimer

Figura 3.8

Ejemplo de figuras superpuestas


(tomada de Matute et al., 2007)

Figura 3.9
Sobre el esquema del mapa de su pas (en este ejemplo Colombia) se le pide al sujeto
que localice diferentes ciudades (Bogot, Medelln, Cali). Luego que seale dnde
quedan Venezuela, Panam, Ecuador, y Brasil. Finalmente, se le dice que muestre los
diferentes puntos cardinales. Los pacientes con lesiones hemisfricas derechas
tienen dificultades para localizar ciudades en el mapa (tienden a concentrar todas las
ciudades a la derecha) y puntos cardinales. Como gua (derecha) se presenta la
ubicacin correcta de las distintas ciudades.

Figura 3.10
Prueba de negligencia espacial de Albert en un paciente con una lesin parietal
derecha.

Figura 3.11

Se muestran las tres condiciones de la prueba de Stroop


A. Lectura de las palabras.
B. Nominacin de los colores
C. Nominar el color de la tinta en la que estn escritas las
palabras.

Figura 3.12

Pirmide de Mxico

El sujeto debe construir la torre B a partir de la torre A levantando un solo bloque a la


vez. Una vez descargado el bloque se puede proceder a mover el siguiente (Matute et
al. 2007)

Tablas

Tabla 1.1

Principales etiologas de patologa cerebral


Tabla 2.1

Puntajes directos promedio y desviaciones estndar (DE) en las diferentes


subpruebas del WAIS-III

Edad 16- 18- 20- 25- 30- 35- 45- 55- 65- 70- 75- 80- 85-
17 19 24 29 34 44 54 64 69 74 79 84 89
Vocabulario Media 33.5 36.0 36.0 40.0 42.5 44.4 46.5 41.0 41.0 41.0 40.5 35.5 35.0
DE 11.7 12.7 12.0 12.2 12.5 13.0 13.0 13.8 13.8 13.5 12.5 13.5 13.0
Similitudes Media 22.0 22.5 22.5 22.5 23.5 23.5 23.5 21.0 20.0 20.0 19.5 17.5 16.5
DE 5.5 5.5 5.5 5.7 5.7 5.7 6.5 6.7 6.5 6.0 6.0 6.2 6.0
Aritmtica Media 12.0 12.0 12.5 12.5 13.0 13.5 14.5 13.5 12.5 12.5 12.0 11.0 10.0
DE 3.5 3.5 4.0 4.5 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 3.7 3.0 3.0
Dgitos Media 17.5 17.5 17.5 17.5 17.0 17.0 17.0 16.0 16.0 15.0 15.0 14.5 14.0
DE 4.2 4.2 4.5 4.5 4.2 4.2 4.2 4.5 4.2 3.2 4.0 3.7 3.2
Informacin Media 14.5 14.5 14.5 14.5 15.5 16.5 17.5 16.5 16.5 16.5 15.5 13.5 13.5
DE 5.5 5.7 5.7 5.7 6.0 5.7 5.7 6.0 6.0 5.7 6.0 5.5 5.5
Comprensin Media 17.5 18.5 18.5 19.5 20.5 21.5 22.5 20.5 20.5 20.5 19.5 17.5 16.5
DE 5.7 5.7 6.0 5.7 6.0 5.5 5.7 6.0 6.0 5.7 5.7 6.0 5.7
Letras- Media 11.0 11.0 11.0 11.0 11.0 11.0 10.0 9.0 9.0 8.0 8.0 7.0 6.0
Nmeros
DE 2.5 3.0 3.0 2.7 2.5 2.5 3.0 2.5 2.7 2.5 2.5 3.0 3.0
Figuras Media 20.5 20.5 20.5 20.5 20.5 20.5 20.0 19.5 17.5 16.5 16.5 15.5 14.5
Incompletas
DE 3.0 3.0 3.0 3.0 2.7 2.7 3.0 4.2 5.2 4.7 4.2 4.7 4.7
Claves Media 77 81 80 78 77 75 70 61 54 51 47 42 35
DE 15.7 16.0 16.2 15.5 16.0 16.5 15.2 15.0 15.0 14.7 14.5 15.0 14.2
Cubos Media 41.5 41.5 41.5 41.5 41.0 40.5 36.5 33.5 29.5 28.5 26.5 25.0 24.0
DE 13.5 13.5 13.5 13.5 13.2 13.0 12.0 12.0 11.7 10.0 9.0 8.0 8.0
Matrices Media 17.5 16.5 16.5 16.5 16.5 15.5 13.5 12.5 10.5 9.0 9.0 7.5 7.0
DE 4.0 4.7 4.7 4.7 5.0 5.2 5.5 6.0 4.5 4.5 4.0 3.7 3.2
Historietas Media 15.5 15.5 15.5 15.5 15.5 14.5 13.5 12.5 10.5 8.5 8.0 6.5 4.5
DE 4.2 4.2 4.2 4.5 4.2 4.7 5.0 4.7 5.7 5.0 4.2 4.5 3.7
Bsqueda de Media 34.0 35.5 34.5 34.5 33.0 32.5 29.0 26.0 22.5 22.0 19.5 16.0 15.0
smbolos
DE 9.7 9.5 9.2 9.2 9.0 8.5 7.5 8.0 8.7 7.5 6.0 7.0 7.0
Rompecabezas Media 34.5 35.0 35.0 35.0 35.0 33.5 29.0 27.5 23.5 22.5 21.5 18.5 18.5
DE 10.0 10.2 10.2 10.2 10.2 11.5 7.5 10.0 9.5 8.0 7.7 6.5 6.2

Se seala en negrilla el rango de edad en que se obtienen los puntajes ms altos


(adaptado de Ardila, 2007a).

Tabla 2.2

Efecto de la escolarizacin en los puntajes de las diferentes subpruebas del Neuropsi.


Se presentan las correlaciones entre aos de escolarizacin y puntajes, y el
porcentaje de la varianza que la educacin explica en cada una de las subpruebas
(adaptado de Ostrosky et al., 1999)
Tabla 2.3

Efecto de la edad, el nivel educacional y el sexo en los puntajes obtenidos en la


copia de la Figura Compleja de Rey-Osterrieth (puntaje mximo=36)

Se presentan las medias y las desviaciones estndar (en parntesis) para los
diferentes grupos, segn la edad, el sexo y el nivel educacional. Los resultados
corresponde a 624 sujetos normales (Adaptado de Ardila & Rosselli, 2003)

Tabla 2.4

Esquema tpico de un informe neuropsicolgico


Tabla 3.1

Algunas pruebas de diagnstico


frecuentemente utilizadas en neuropsicologa

NIVEL COGNOSCITIVO GENERAL


Examen Breve del Estado Mental (Mini-Mental State Examination)
Evaluacin Neuropsicolgica Breve en Espaol -Neuropsi
Escala de Inteligencia de Wechsler para Adultos

ATENCIN
Pruebas de cancelacin
Retencin de dgitos directos e inversos
Dgito-Smbolo (escala de inteligencia de Wechsler)
Sustraccin seriada
Prueba de rastreo (batera neuropsicolgica Halstead Reitan)

MOTRICIDAD
Fuerza
Prueba de oscilacin dactilar
Movimientos alternantes
Examen de la dominancia lateral
Prueba de praxis ideomotora e ideacional

SOMATOSENSORIAL
Localizacin de puntos
Discriminacin de dos puntos
Extincin ante doble estimulacin simultnea
Reconocimiento de los dedos
Reconocimiento tctil de objetos

LENGUAJE
Prueba de Boston para el Diagnstico de las Afasias
Examen Multilinge de las Afasias
Batera de las Afasias de Western
Test de Vocabulario de Boston
Prueba de las fichas
Pruebas de fluidez verbal (semntica y fonolgica)

MEMORIA
Dgitos
Cubos de Corsi
Aprendizaje verbal seriado (curva de memoria)
Prueba de Retencin Visual de Benton
Prueba de Aprendizaje Verbal de California
Reproduccin inmediata y/o diferida figura de Rey Osterrieth
Escala de memoria de Wechsler

HABILIDADES VISO-ESPACIALES Y CONSTRUCCIONALES


Reconocimiento derecha izquierda
Copia de la figura compleja de Rey Osterrieth
Diseos con cubos y rompecabezas
Dibujo espontneo
Dibujo de un reloj
Reconocimiento de figuras superpuestas
Reconocimiento de figuras esquematizadas
Reconocimiento y localizacin de puntos en un mapa
Prueba de negligencia visual
Prueba de reconocimiento de caras

FUNCIONES EJECUTIVAS
Prueba de Categorizacin
Prueba de Clasificacin de Tarjetas de Wisconsin
Prueba de Colores y Palabras de Stroop
Semejanzas
Solucin de problemas aritmticos
Torre de Hani y Torre de Londres
Pirmide de Mxico
Sistema de Funcin Ejecutiva de Delis-Kaplan
Batera de Funciones Frontales y Ejecutivas

Tabla 3.2

Pruebas de diagnstico neuropsicolgico


Test Neuropsicolgicos ( Pea-Casanova et al., 2004)

Tabla 3.3

Examen Breve del Estado Mental (Mini-Mental State Examination)

ORIENTACION
Un punto para cada una de las respuestas correctas.
Qu hora es?.............................................................( )
Qu fecha es hoy?.....................................................( )
Qu da de la semana es hoy?....................................( )
Qu mes?.................................................................( )
Qu ao?..................................................................( )
Total 5 puntos ( )

Cmo se llama este lugar?..........................................( )


En qu piso estamos?................................................( )
En qu rea o barrio de la ciudad es estamos?.............( )
Ciudad?.....................................................................( )
En qu direccin: Norte, sur, cul? ..............................( )
Total 5 puntos ( )

RETENCION
Repita el nombre de los 3 objetos que voy a decir, punte 2 1 si ste es el nmero correcto que
ha repetido el paciente. Insista hasta que el paciente logre repetir los 3 nombres ya que se valorar
la EVOCACIN. Lpiz. Llave. Libro.
Total 3 puntos ( )
ATENCIN
Pida al paciente que sustraiga 7 de 100 cinco veces, puntuando una correcta por cada ocasin bien
realizada.
Total 5 puntos ( )

EVOCACIN
Pida al paciente que repita las 3 palabras que se le dijo antes, 1 punto por cada palabra correcta.
Total 3 puntos ( )

LENGUAJE
Un punto por cada objeto bien nombrado: (reloj, lpiz).
Total 2 puntos ( )

Un punto si la siguiente oracin es repetida correctamente.


NI SIS, NI NOS, NI PEROS
Total 1 punto ( )

Un punto por las 3 rdenes bien ejecutadas


Tome este papel con su mano derecha, dblelo y trelo al suelo
Total 3 puntos ( )

LECTURA
Un punto por obedecer la orden escrita: CIERRE SUS OJOS
Total 1 punto ( )

ESCRITURA
Un punto por escribir una oracin que incluya verbo y sujeto y tenga sentido.
Total 1 punto ( )

DIBUJO
Un punto por la copia de 2 pentgonos (2 cm cada lado) interceptados.

Total 1 punto ( )

PUNTUACIN TOTAL____/30

Existen diversas adaptaciones al espaol

Tabla 3.4

Estructura del Neuropsi


I. ORIENTACION
A. Tiempo: 3 puntos
B. Espacio: 2
C. Persona: 1 punto
Total: 6 puntos

II. ATENCION Y CONCENTRACION


A. Dgitos en regresin: 6 puntos
B. Deteccin visual: 16 puntos
C. 20 menos 3: 5 puntos

III. CODIFICACION
A. Memoria verbal: 6 puntos
B. Copia figura semi compleja: 12 puntos

IV. LANGUAJE
A. Denominacin: 8 puntos
B. Repeticin: 4 puntos
C. Comprensin: 6 puntos
D. Fluidez verbal: semntica: 4 puntos
fonolgica: 4 puntos

V. LECTURA: 3 puntos

VI. ESCRITURA: 2 puntos

VII. FUNCIONES CONCEPTUALES


A. Semejanzas: 6 puntos
B. Clculo: 3 puntos
C. Secuencias: 1 punto

VIII. FUNCIONES MOTORAS


A. Cambio de posicin de la mano: 4 puntos
B. Movimientos alternos con las manos: 2 puntos
C. Reacciones opuestas: 2 puntos

IX. EVOCACION
A. Evocacin de informacin verbal
1. Evocacin espontnea: 6 puntos
2. Evocacin con claves: 6 puntos
3. Reconocimiento: 6 puntos
B. Evocacin de la figura semi compleja : 12 puntos

Total: 130 puntos

Tabla 3.5

Estructura del WAIS-III


Factor Subpruebas Interpretacin Neuropsicolgica

CI Verbal
Vocabulario Conocimiento lxico
Semejanzas Funciones ejecutivas
Aritmtica Funciones ejecutivas, memoria trabajo, atencin
Dgitos Memoria de trabajo
Informacin Memoria remota
Comprensin -----
CI Manipulativo
Figuras Incompletas Percepcin visual
Clave de Nmeros Atencin, aprendizaje
Cubos Habilidades construccionales
Matrices Funciones ejecutivas
Historietas Funciones ejecutivas
Rompecabezas Habilidades construccionales
Comprensin Verbal
Vocabulario Conocimiento lxico
Semejanzas Funciones ejecutivas
Informacin Memoria remota
Organizacin Perceptual
Figuras Incompletas Percepcin visual
Cubos Habilidades construccionales
Matrices Funciones ejecutivas
Memoria de Trabajo
Aritmtica Funciones ejecutivas, memoria trabajo, atencin
Dgitos Memoria de trabajo
Letras y Nmeros Funciones ejecutivas, memoria de trabajo
Velocidad de Proceso
Clave de Nmeros Atencin, aprendizaje
Bsqueda de Smbolos Percepcin visual

Tabla 3.6

Prueba de cancelacin de Letras


Tabla 3.7

Algunas tareas frecuentemente utilizadas en la evaluacin de las praxis ideomotora


e ideacional

PRAXIS DE LAS EXTREMIDADES


Movimientos con Significado
Orden verbal e Imitacin (MI y MD)
1. adis
2. acercarse
3. negacin
4. peinarse
5. cepillarse los dientes
6. serruchar
7. cortar con unas tijeras
8. martillar un clavo

Movimientos sin Significado


Orden verbal e Imitacin (MI y MD)
1. colocar la mano en el hombro opuesto
2. colocar el dorso de la mano sobre la frente
3. colocar la mano sobre el pecho
4. dibujar un ocho en el aire
5. hacer un crculo en el aire
6. colocar la palma de la mano sobre su cabeza
7. colocar la palma de la mano en la nuca
8. tocarse la barbilla con la yema de los dedos
8. tocarse la barbilla con la yema de los dedos

PRAXIS BUCOFACIAL
Orden Verbal e Imitacin
1. hacer cara de mal olor
2. mostrar los dientes
3. sacar la lengua
4. colocar la lengua a la derecha
5. colocar la lengua a la izquierda
6. con la lengua limpiarse la parte superior de los labios
7. inflar las mejillas
8. silbar
9. mostrar cmo da un beso
10. con la lengua hacer el sonido de un caballo trotando
11. soplar
12. tomar un lquido con un pitillo (sorbete, popote, pajita)

PRAXIS OCULOMOTORA
1. bsqueda visual
2. seguimiento de objetos
3. movimientos de los ojos bajo orden verbal

PRAXIS TRONCOPEDAL
1. hace una venia
2. arrodillarse
3. caminar hacia atrs
4. pararse como un boxeador
5. bailar
6. sentarse

PRAXIS IDEACIONAL
Uso de los Objetos
1. Preparar el envo de una carta
2. Seguir la secuencia necesaria para encender un cigarrillo
3. Preparar caf

Tabla 3.8

Subpruebas incluidas en la Prueba de Boston para el Diagnstico de las Afasias

Escolaridad
Subprueba
1 9 aos 1015 aos > 16 aos
COMPRENSION
Discriminacin palabras 70.1 (2.0) 70.7 (2.5) 71.1 (1.9)
Identificacin partes cuerpo 18.1 (1.5) 18.6 (1.5) 19.3 (1.2)
Ordenes 14.0 (1.1) 14.5 (1.0) 14.3 (1)
Material complejo 8.3 (2.3) 8.9 (1.4) 9.2 (1.5)
LENGUAJE AUTOMATICO
Oraciones automticas 13.8 (0.7) 13.8 (0.4) 13.8 (0.4)
Recitado y ritmo, 1.8 (0.7) 1.9 (0.3) 1.9 (0.4)
Recitado y ritmo, 1.8 (0.7) 1.9 (0.3) 1.9 (0.4)
REPETICION
Palabras 10.0 (0) 9.9 (0.2) 10.0 (0)
Probabilidad alta 7.6 (0.7) 7.9 (0.4) 8.0 (0)
Probabilidad baja 7.7 (0.7) 9.9 (0.3) 8.0 (0)
LECTURA ORAL
Palabras 28.2 (5.0) 30.0 (0) 30.0 (0)
Oraciones 8.8 (3.0) 10.0 (0) 9.9 (0.2)
DENOMINACION

Respuestas de denominacin 27.8 (6./) 29.9 (0.4) 29.1 (4.2)


Denominacin confrontacin 93.8 (3.2) 95.7 (0.9) 95.8 (0.7)
Partes del cuerpo 26.6 (2.4) 27.1 (2.5) 28.1 (1.9)
Nombrar animales 21.3 (6.0) 26.4 (5.8) 29.6 (4.8)
COMPRENSION ESCRITA
Discriminacin de smbolos 8.8 (2.9) 9.9 (0.2) 10.0 (0)
Reconocimiento palabras 7.9 (0.3) 7.8 (1.2) 7.9 (0.3)
Asociacin fontica 5.6 (2.1) 6.6 (1.6) 7.3 (1.1)
Emparejar dibujo-palabra 9.9 (0.3) 10.0 (0) 10.0 (0)
Oraciones, prrafos - 8.3 (1.3) 9.4 (0.9) 9.7 (0.5)
ESCRITURA
Mecnica 5.0 (0) 5.0 (0) 4.9 (0.3)
Escritura seriada 44.7 (7.2) 47.2 (1.5) 47.6 (0.9)
Dictado 13.3 (1.1) 13.7 (1.7) 14.0 (0)
Denom confrontacin escrita 8.9 (2.6) 9.9 (0.2) 10.0 (0)
Deletreo al dictado 9.2 (2.3) 9.9 (0.2) 9.9 (0.2)
Oraciones al dictado 10.7 (3.6) 12.0 (0) 12.0 (0)
Escritura narrativa 4.8 (0.7) 4.9 (0.3) 4.9 (0.3)

___________________________________________________________________

Puntajes promedio normales y desviaciones estndar (en parntesis) en las


diferentes subpruebas de la Prueba de Boston para el Diagnstico de las Afasias en
sujetos normales con diferentes niveles educacionales; edad 19-35 aos (adaptado
de Pineda et al., 2000).

Tabla 3.9

Prueba de las fichas versin abreviada

PARTE 1. (Todas las fichas)


1. Seale un crculo
2. Seale un cuadrado
3. Seale una figura amarilla
4. Seale una figura roja
5. Seale una figura negra
6. Seale una figura verde
7. Seale una figura blanca

PARTE 2. (Solamente las fichas grandes)


8. Seale un cuadrado amarillo
9. Seale un crculo negro
10. Seale un crculo verde
11. Seale un cuadrado blanco

PARTE 3. (Todas las fichas)


12. Seale el crculo blanco pequeo
13. Seale el cuadrado amarillo grande
14. Seale el cuadrado verde grande
15. Seale el crculo negro pequeo

PARTE 4. (Solamente las fichas grandes)


16. Seale el crculo rojo y el cuadrado verde
17. Seale el cuadrado amarillo y el cuadrado negro
18. Seale el cuadrado blanco y el crculo verde
19. Seale el crculo blanco y el crculo rojo

PARTE 5. (Todas las fichas)


20. Seale el crculo blanco grande y el cuadrado verde pequeo
21. Seale el crculo negro pequeo y el cuadrado amarillo grande
22. Seale el cuadrado verde grande y el cuadrado rojo grande
23. Seale el cuadrado blanco grande y el crculo verde pequeo

PARTE 6. (Solamente las fichas grandes)


24. Ponga el crculo rojo sobre el cuadrado verde
25. Con el cuadrado rojo seale el crculo negro
26. Seale el crculo negro y el cuadrado rojo
27. Seale el crculo negro o el cuadrado rojo
28. Ponga el crculo verde lejos del cuadrado amarillo
29. Si hay un crculo azul, seale el cuadrado rojo
30. Coloque el cuadrado verde al lado del crculo rojo
31. Seale los cuadrados lentamente y los crculos rpidamente
32. Ponga el crculo rojo entre el cuadrado amarillo y el cuadrado verde
33. Seale todos los crculos, excepto el verde
34. Seale el crculo rojo pero no el cuadrado blanco
35. En lugar del cuadrado blanco, seale el crculo amarillo
36. Adems de sealar el crculo amarillo, seale el crculo negro

Tabla 3.10

Puntajes promedio en la prueba de fluidez verbal semntica y fonolgica (entre


parntesis) obtenidos en 346 sujetos normales
Tabla 3.11

Ejemplo de una lista de 10 palabras

En este ejemplo se consideran cinco ensayos y se evala tambin la evocacin


diferida

Tabla 3.12

Estructura de la Escala de Memoria de Wechsler, tercera edicin


Tabla 3.13

Estructura general de la Batera de Funciones Frontales y Ejecutivas

1. Prueba de palabras en contexto. Requiere que el sujeto utilice sus habilidades lingsticas
receptivas y expresivas para entender las oraciones claves y genere respuestas verbales.

2. Prueba de clasificacin. El sujeto debe formar conceptos y explicar en forma abstracta los
conceptos

3. Prueba de veinte preguntas. Requiere la habilidad para percibir varias categoras y sub-
categoras.

4. Prueba de la torre. Planeacin espacial, aprendizaje de reglas, inhibicin.

5. Prueba de interferencia color-palaba. Habilidad para inhibir respuestas

6. Prueba de fluidez verbal. Condicin fonolgica y semntica

7. Prueba de fluidez de diseos. Dibujar todos los diseos posibles en un minuto.

8. Prueba de rastreo. Atencin visual, velocidad psicomotora y flexibilidad.

9. Prueba de proverbios. Ocho proverbios presentados en dos condiciones, respuesta libre y


eleccin mltiple
Tabla 3.14

Estructura general de la Batera de Funciones Frontales y Ejecutivas Subpruebas


incluidas y capacidades que evala

1. Prueba de Stroop: control inhibitorio.

2. Prueba de cartas Iowa: detectar y evitar selecciones de riesgo.

3. Laberintos: respetar lmites y seguir reglas.

4. Sealamiento auto-dirigido: utilizar la memoria de trabajo viso-espacial para sealar de forma


auto-dirigida una serie de figuras.

5. Memoria de trabajo viso-espacial secuencial: retener y reproducir activamente el orden


secuencial viso-espacial de una serie de figuras.

6. Memoria de trabajo verbal, ordenamiento: manipular mentalmente la informacin verbal


contenida en la memoria de trabajo.

7. Prueba de clasificacin de cartas: generar una hiptesis de clasificacin y flexibilidad mental

8. Laberintos: anticipar de forma sistemtica (planear) la conducta visoespacial.

9. Torre de Hani: anticipar de forma secuenciada acciones tanto en orden progresivo como
regresivo (planeacin secuencial).

10. Resta consecutiva: desarrollar secuencias en orden inverso (secuenciacin inversa).

11. Generacin de verbos: producir de forma fluida y dentro de un margen reducido de tiempo la
mayor cantidad de verbos (fluidez verbal).

12. Generacin de clasificaciones semnticas: producir la mayor cantidad de grupos semnticos

13. Comprensin y seleccin de refranes: comparar y seleccionar respuestas con sentido


figurado.

14. Curva de metamemoria: desarrollar una estrategia de memoria (control metacognitivo),

Tabla 4.1

Estructura de la Batera Neuropsicolgica de Halstead-Reitan

PRUEBAS BASICAS
Prueba de Categorizacin
Prueba de Ejecucin Tctil
Prueba de Rastreo
Prueba de Oscilacin Dactilar
Prueba de los Ritmos
Prueba de Percepcin de los Sonidos del Habla
Prueba de Afasia de Reitan-Indiana
Examen Senso-perceptual de Reitan-Klove

PRUEBAS ACCESORIAS
Prueba de Fuerza
Prueba de las Clavijas y Ranuras
Examen de la Dominancia Lateral de Reitan-Klove
Escala de Memoria de Wechsler
Prueba de Aprendizaje Verbal de California
Prueba de Recuerdo Selectivo de Buschke
Prueba de Memoria Verbal Auditiva de Rey
Figura Compleja de Rey,
Prueba de Memoria y Aprendizaje
Prueba de Logros,
Inventario Multifactico de la Personalidad de Minnesota
Escala de Inteligencia Wechsler para Adultos

Tabla 4.2

Estructura general de la batera neuropsicolgica Neuropsi:


Atencin y Memoria

1. Orientacin
2. Retencin de dgitos en progresin
3. Retencin de dgitos en regresin
4. Curva de memoria espontanea
5. Copia de una figura semi-compleja o la figura de Rey-Osterrieth
6. Memoria lgica
7. Caras
8. Formacin de categoras
9. Evocacin: memoria verbal: espontanea, por claves, reconocimiento
10. Deteccin visual
11. Pares asociados
12. Evocacin de la figura
13. Evocacin: memoria lgica
14. Evocacin: memoria de caras: nombres, reconocimiento
15. Cubos en progresin
16. Cubos en regresin
17. Deteccin de dgitos
18. Series sucesivas
19. Fluidez verbal: semntica, fonolgica
20. Fluidez no verbal
21. Evocacin: pares asociados
22. Funciones motoras: seguir un objeto
23. Funciones motoras: reacciones opuestas
24. Funciones motoras: reaccin de eleccin
25. Funciones motoras: cambio de posicin de la mano
26. Funciones motoras: dibujos secuenciales
27. Stroop

Tabla 4.3

Estructura de la ENI

1. HABILIDADES CONSTRUCTIVAS
1.1 Construccin con palillos.
1.2 Habilidades grficas
1.2.1 Copia de figuras.
1.2.2. Figura humana.
1.2.3 Copia de una figura compleja.

2. MEMORIA (CODIFICACIN)
2.1. Memoria verbal auditiva
3.1.1. Lista de palabras.
2.1.2 Memoria de un texto (memoria lgica).
2.2. Memoria visual.

3. PERCEPCIN
3.1 Tctil.
3.2 Visual
3.2.2 Imgenes superpuestas.
3.2.2. Imgenes borrosas.
3.2.3. Cierre visual.
3.2.4. Reconocimiento de expresiones (expresin emocional).
3.2.5 Integracin de objetos.
3.3. Auditiva
3.3.1. Percepcin de notas musicales.
3.3.2. Percepcin de sonidos ambientales.
3.3.3. Percepcin fonmica.

4. MEMORIA (EVOCACIN DIFERIDA)


4.1 Recuperacin de la figura compleja.
4.2 Evocacin de estmulos auditivos
4.2.1 Recuperacin espontnea de la lista de palabras.
4.2.2. Recuperacin por claves.
4.2.3. Reconocimiento verbal-auditivo.
4.2.4. Recuperacin de un texto.
4.3 Evocacin visual
4.3.1 Recuperacin espontnea.
4.3.2. Recuperacin por claves.
4.3.3. Reconocimiento visual.

5. LENGUAJE ORAL
5.1. Repeticin
5.1.1. Slabas.
5.1.2. Palabras.
5.1.3. No palabras.
5.1.4. Oraciones.
5.2 Expresin
5.2.1. Denominacin de imgenes.
5.2.2. Relato de un texto: coherencia narrativa.
5.2.3. Longitud de la expresin.
5.3. Comprensin
5.3.1. Designacin de imgenes.
5.3.2. Seguimiento de instrucciones.
5.3.3. Comprensin del discurso.

6. HABILIDADES METALINGSTICAS
6.1. Sntesis fonmica..
6.2. Deletreo.
6.3. Recuento de sonidos.
6.4. Recuento de palabras.

7. LECTURA
7.1. Lectura de slabas.
7.3. Lectura de no palabras.
7.4. Lectura de oraciones
7.4.1. Aciertos.
7.4.2. Comprensin.
7.5. Lectura en voz alta de un texto.
7.6. Lectura silenciosa de un texto.

8. ESCRITURA
8.1. Escritura del nombre.
8.2. Dictado de slabas.
8.3. Dictado de palabras.
8.4. Dictado de no palabras.
8.5. Dictado de oraciones.
8.6. Copia de un texto.

9. CLCULO
9.1. Recuento.
9.2. Lectura de nmeros.
9.3. Dictado de cantidades.
9.4. Comparacin de nmeros.
9.5. Ordenamiento de cantidades.
9.6. Serie directa 1 + 3.
9.7. Serie inversa 100 - 3.
9.8. Clculo mental.
9.9. Clculo escrito.

10. HABILIDADES ESPACIALES


10.1. Comprensin derecha-izquierda.
10.2. Expresin derecha-izquierda.
10.3. Dibujos desde ngulos diferentes.
10.4. Orientacin de lneas.
10.5. Ubicacin de coordenadas.

11. ATENCIN
11.1 Atencin visual
11.1.1. Cancelacin de dibujos.
11.1.2. Cancelacin de letras (paradigma AX).
11.2. Atencin auditiva
11.2.1. Dgitos en progresin.
12. HABILIDADES CONCEPTUALES
12.1. Similitudes.
12.2. Matrices.
12.3. Problemas numricos.

13. FUNCIONES EJECUTIVAS


13.1. Fluidez
13.1.1. Fluidez verbal
Semntica.
Fonmica.
13.1.2. Fluidez grfica
Semntica.
No semntica.
13.2. Flexibilidad cognitiva. Clasificacin de tarjetas.
13.3. Planeacin y organizacin. La pirmide de Mxico.

Tabla 4.4

Algunas pruebas neuropsicolgicas que cumplen las condiciones de ser sencillas,


breves, con pocos materiales, confiables y reconocidas

ATENCIN
Retencin de dgitos directos e inversos
Sustraccin seriada

MOTRICIDAD
Movimientos alternantes
Examen de la dominancia lateral
Prueba de praxis ideomotora e ideacional

SOMATOSENSORIAL
Localizacin de puntos
Discriminacin de dos puntos
Extincin ante doble estimulacin simultnea
Reconocimiento de los dedos
Reconocimiento tctil de objetos

LENGUAJE
Fluidez verbal (semntica y fonolgica)
Prueba de las Fichas
Denominar/sealar partes del cuerpo
Denominar/sealar objetos externos
Repeticin de oraciones progresivamente ms largas

MEMORIA
Repeticin de dgitos (directos e inversos)
Aprendizaje verbal seriado (curva de memoria)
Memoria de tres oraciones
Reproduccin inmediata y/o diferida figura de Rey Osterrieth
HABILIDADES VISOESPACIALES Y CONSTRUCCIONALES
Copia de la Figura Compleja de Rey-Osterrieth
Dibujo espontneo
Dibujo de un reloj
Reconocimiento de figuras superpuestas
Reconocimiento y localizacin de puntos en un mapa
Prueba de negligencia visual

FUNCIONES EJECUTIVAS
Solucin de problemas numricos
Semejanzas
Orientacin temporal

Tabla 4.5

Ejemplos de oraciones progresivamente ms largas

Hoy es lunes (3 palabras)


El telfono son repetidamente (4 palabras)
La nia tena un lpiz (5 palabras)
El jardn estaba lleno de flores (6 palabras)
Maana revisar este libro con mucho cuidado (7 palabras)
Cuando se presente la oportunidad ir a visitarlo (8 palabras)
Quiero que vengas a mi casa la prxima semana (9 palabras)
Todos los das Juan sale de prisa para su trabajo (10 palabras)
La mujer entr a una tienda cercana mientras pasaba la lluvia (11 palabras)
Cuando escucharon la noticia en la radio, todos se sintieron muy preocupados (12 palabras)
Antes de leer el peridico Mara se toma una taza grande de caf (13 palabras)
Los estudiantes se reunieron en el patio de la universidad a estudiar el examen (14 palabras)
Todos los libros de texto que se necesitan para estudiar los venden en la librera (15
palabras)
Cuando la secretaria entr a su oficina, oy muy preocupada que el telfono sonaba sin
parar (16 palabras)

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