(Ciudad, Fecha), __0ctubre 30 del 2017

Seores
Bancolombia
La ciudad.

Referencia: INFORMACION SOLICITADA POR EL ART. 1 DEL DECRETO 1070 DE 2013 Y EL

ART. 6 DEL DECRETO 3032 DE DICIEMBRE DE 2017.

Dando cumplimiento a lo establecido con el art. 1 del Decreto 1070 de mayo 28 de 2013 y el art.
6 del Decreto 3032 de diciembre 27 de 2013, Yo _angel camilo barbosa nio__ identificado con
N de cedula ___2.951.199___________ de ______Anapoima_________ y como persona
actualmente residente en Colombia y en mi condicin de trabajador independiente, suministro a
ustedes la siguiente informacin bajo gravedad de juramento.

1) Mis ingresos en el ao gravable inmediatamente anterior, provienen de la prestacin de

servicios personales o del desarrollo de una actividad econmica por cuenta y riesgo de algn
empleador o contratante, en una proporcin igual o superior a un ochenta por ciento (80%) del
total de mi ingresos. SI x NO
xxx
2) Mis ingresos en el ao gravable inmediatamente anterior, provienen de la prestacin de
servicios personales mediante el ejercicio de mi profesin liberal o de la prestacin de servicio
tcnico que no requieren la utilizacin de materiales o insumos especializados, o de maquinaria
o equipo especializado en una proporcin igual o superior a un ochenta por ciento (80%) del
total de mis ingresos. SI x NO

3) Estoy obligado a presentar declaracin de renta por el ao gravable inmediatamente anterior. .

SI NO xxxxxx

4) Mis ingresos totales en el ao gravable inmediatamente anterior superaron Mil cuatrocientos

(1.400) UVT o 39.591.000 para el ao 2016. SI NO x

5) Durante el ao gravable 2016 desarrolle alguna de las actividades sealadas en el artculo 340
del Estatuto Tributario, (Actividades deportivas y otras actividades de esparcimiento,
Agropecuario, silvicultura y pesca, Comercio al por mayor, Comercio al por menor, Comercio de
vehculos automotores, accesorios y productos conexos, Construccin, Electricidad, gas y
vapor, Fabricacin de productos minerales y otros, Fabricacin de sustancias qumicas,
Industria de la madera, corcho y papel, Manufactura alimentos, Manufactura textiles, prendas
de vestir y cuero, Minera, Servicio de transporte, almacenamiento y comunicaciones, Servicios
de hoteles, restaurantes y similares, Servicios financieros) . x SI NO

Y en caso de Desarrollarlas me genero ms del veinte por ciento (20%) de mis ingresos brutos.
SI NO x

6) Durante el ao gravable inmediatamente anterior preste servicios tcnicos que requirieron de

materiales o insumos especializados, o maquinaria o equipo especializado, cuyo costo
represento ms del veinticinco por ciento (25%) del total de mis ingresos percibidos por
concepto de tales servicios tcnicos. SI NO x

Para constancia de lo anterior, se firma en _Bogota__a los __31_ das del mes de
__Octubre_________ del 2016.

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C.C