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DIETOTERAPIA EL ADULTO 2017

LITIASIS RENAL

Definicin: Es la presencia de clculos en el rin o en cualquier sitio del tracto urinario. Es la causa ms
frecuente de obstruccin urinaria.
La historia familiar de clculos renales, gota, urosepsis crnica, osteopata y enteropatas son factores de
riesgo para la aparicin de litiasis. Predomina en personas sedentarias.

Pueden ser:
- Asintomticos
- Sintomticos: hematuria, dolor clico urinario, polaquiuria, tenesmo, disuria.

Los clculos se componen de sustancias normales de la orina que por diferentes razones se concentra,
solidifican y precipitan en fracciones de mayor o menor tamao. Cuando un clculo se forma, el mismo puede
permanecer inmvil o moverse descendiendo por el tracto urinario. La sintomatologa estar en funcin del
tamao del clculo, del sitio o lugar de formacin y posibilidad de obstruccin de alguna va. Cuando son
pequeos, puede expulsarse junto con la orina y no manifestar dolor. Cuando son de mayor tamao, el dolor
es intenso, tipo clico (clico renal).

Fisiopatologa
La mayor parte de os pacientes tienen algn trastorno en la absorcin, metabolismo o excrecin de los
componentes de los clculos (calcio, cido oxlico, cido rico), de los inhibidores de la formacin de clculos
(cido ctrico y magnesio) o de la acidez (pH) de la orina.

Se han descripto mecanismos:


Sobresaturacin urinaria de sales: producida por deshidratacin o eliminacin excesiva de calcio,
oxalato, cistina o cido rico. La solubilidad de cristales de cido rico se ve favorecida en Ph alcalino
urinario.
Ph urinario inadecuado, lo que puede producir orinas alcalinas (precipitan clculos de fosfato de calcio)
y orinas cidas (precipitan clculos de cido rico).
Dficit de disolventes: sustancias como el citrato y el magnesio, inhibidores del crecimiento y
agregacin de clculos de oxalato y fosfato calcio.
Nanobacterias: productoras de carbonato de calcio.
Factores obstructivos.

Signos y sntomas

Teniendo en cuenta el tamao del clculo, la composicin y su localizacin dentro del tracto urinario, se
presentar diferente sintomatologa:
Clico renal o clico nefrtico: dolor intenso en zona renal o lumbar que irradia hacia abdomen
anterior hasta los genitales. Es n dolor intermitente que no se alivia y puede acompaarse de nuseas,
vmitos, sudoracin y sensacin de distensin abdominal. Puede haber o no fiebre. Es producido por
obstruccin del clculo a la salida de la orina.
Dolor lumbar
Hematuria: aparicin de sangre en orina. Puede ser visible a simple vista o a nivel microscpico. Es
debido a lesiones que produce el clculo al pasar por diferentes estructuras del rin.
Infecciones urinarias recurrentes.

Diagnstico: Los distintos clculos son en su mayora radiopacos, los clculos de cistina son medianamente
radiopacos y los de cido rico y xntinas son radiolcidos.
Las radiografas o ecografas, tomografa helicoidal sin contraste son el mtodo ms sensible para detectar
clculos radiolcidos. Tambin urografas con contraste.
Tipos de clculos:

Clculos de oxalato de calcio y fosfato clcico:

Pueden producirse por injuria en el epitelio papilar, la cual puede deberse a sustancias citotxicas que pueden
inducir a calcificaciones, tambin est asociada deficiencia de los inhibidores de la cristalizacin e
hiperoxaliuria.
Las causas de s produccin pueden ser beber poco agua, exceso de calcio en las comidas, inadecuada
suplementacin de calcio, herencia familiar.
El citrato y el fitato son inhibidores de la cristalizacin y pueden consumirse a travs de los alimentos o
medicamentos.
- Fitatos: en algunos cereales, legumbres pudiendo inhibir la cristalizacin de sales de calcio.
- Oxalatos: los alimentos ricos en oxalatos pueden ser un factor de riesgo para la formacin de estos
clculos (una gran cantidad de oxalato urinario deriva del metabolismo endgeno, Vit. C y a travs de la
dieta). La ingesta de calcio se relaciona con la absorcin intestinal de oxalato, ya que el calcio liga al oxalato
en el intestino no permitiendo su absorcin y reduciendo as su concentracin.
- El pH urinario es un factor importante para el desarrollo de Litiasis Renal. Una dieta rica en protenas
de origen animal se asocia con elevada excrecin de cido rico y bajo Ph urinario condicionando la
formacin de cristales de cido rico. Los pacientes vegetarianos con alto consumo de citrato y fosfato
incrementan el Ph urinario.

Hipercalciuria
- causa hereditaria con normocalcemia
- causa hiperparatiroidismo primario con hipercalcemia
Hiperoxaliuria
- causa heridataria o primaria
- adquirida o secundaria:
puede deberse por malabsorcion de grasas como en patologa ileal, sobrecrecimiento bacteriano,
pancreatitis crnica, etc.
Hiperingesta de oxalato o Vit. C

La hiperoxaliuria secundaria mejora con una dieta baja en oxalatos y rica en calcio, ya que el calcio
precipita con el oxalato en el intestino y evita su absorcin.

VALOR NORMAL DE OXALURIA: < 40 mg/da

Clculos de cido rico

Se producen por hiperuricosuria y persistencia de pH urinario bajo (cido). Son comunes en persnas con gota,
ingestin excesiva y sostenida de purinas, hemlisis o sndrome de lisis tumoral.
El cido rico es el producto final del metabolismo de las purinas y deriva de fuentes exgenas (dieta) y
endgenas (recambio celular). La acidosis metablica crnica puede asociarse con metabolismo de protenas,
mayor excrecin de uratos y formacin de clculos renales.
El Ph urinario bajo (< 3.5) es el factor ms importante en la formacin de clculos de cido rico, por ello se
recomienda:

- abundante consumo de agua, mayor a 2 litros/ da


- alcalinizacin de la orina, usando citrato o bicarbonato
- aumentar el consumo de frutas y verduras
- controlar la ingesta de protenas de origen animal y alimentos con alto contenido en purinas
- excluir el alcohol

Hiperuricosuria y litiasis de cido rico


Secundario a dietas ricas en purinas que propician la formacin de clculos de oxalato de calcio por
nucleacin y crecimiento de un cristal sobre otro.
Los clculos de cido rico se forman en orinas cidas (Ph 5.4), se origina secundariamente a gota o
deshidratacin.

VALOR NORMAL URICOSURIA < 800 mg/da

Hipocitraturia e Hipomagnesuria
El citrato y el magnesio son inhibidores de la cristalizacin al unirse con el calcio en la luz tubular.

VALOR NORMAL CITRATURIA > 350 mg/da


VALOR NORMAL MAGNESURIA > 80 mg/da

Clculos de Estruvita
Frecuente en mujeres. Se producen como consecuencia de una infecciones urinarias crnicas por bacterias
que desdoblan la urea en amonio y dixido de carbono produciendo un pH urinario muy alcalino (> 7) con
aumento de amoniuria y calciuria. Requiere tratamiento antibitico. Son clculos formados por magnesio y
amonaco (productos de desecho) y por ello tambin se denominan como clculos de fosfato amnico
magnsico. Para prevenir su desarrollo se recomienda un pH < a 6 en la orina.

Clculos de Cistina
Es poco comn. La cistinuria se debe a errores congnitos en el transporte tubular e intestinal de
aminocidos. Frecuente en nios.

Tratamiento:

En todos los casos, el tratamiento estar dirigido en primer lugar a la prevencin (asintomticos o en personas
que ya han padecido un episodio sintomtico) o aliviar la sintomatologa en el caso de aparicin de sntomas,
con analgsicos adecuados. Y se acompaar de medidas H-D y alimentarias:
Hidratacin mnima de 2 litros de agua/ da. Ideal ms de 3 litros/ da. Para los clculos de cistina se
recomienda hasta 4 litros/da.
Alimentacin equilibrada y variada.
Calcio: el calcio es absorbido a nivel intestinal. En pacientes con este tipo de litiasis (clculos con base
clcica) se recomienda controlar la ingesta de calcio no supere los 1000 mg /da, se debe monitorear el
consumo de suplementos de Ca y Vit. D. cuidar lcteos y derivados.
Oxalato: la > mayor produccin es endgena y a travs de precursores. Se debe limitar el consumo de
alimentos con alta concentracin de oxalato y cido ascrbico (vitamina C), controlar las porciones de
frutas y verduras (de hojas verdes princpalmente). Alimentos que aportan ms de 100 mg% de oxalato
como por ejemplo: cacao, chocolate, te verde, gaseosa cola, germen de trigo, espinaca, remolacha,
man.
cido rico: Control de protenas de origen animal, a fin de evitar residuos cidos que estimulan la
formacin de clculos de cido rico.
Control de Na, ya que dietas ricas en este mineral aumentan la excrecin urinaria de Ca. Evitar el
consumo excesivo de productos industrializados y evitar el agregado de sal a las comidas.
El alcohol (OL) reduce el pH urinario estimulando la precipitacin y formacin de cristales.
Evitar situaciones de riesgo de infecciones urinarias. Si stas aparecen, tratarlas oportunamente.

Es fundamental tener presente que la dieta es un componente clave para el tratamiento de esta patologa,
puede ocurrir que el paciente expulse el clculo o requiera algn tipo de intervencin mdica, pero no
debemos olvidar que aquel paciente que presenta antecedentes de litiasis tiene grandes posibilidades de
recidiva lo cual nos obliga a realizar controles y cuidados permanentes. Las opciones teraputicas son:
Eliminacin espontnea: Algunos clculos se eliminan espontneamente por la orina luego de 3 a 4
semanas de tratamiento mdico y con las recomendaciones de ingesta de lquidos, dieta, etc. Algunos
clculos pueden ser disueltos qumicamente: alcalinizando la orina (clculos de cido rico).
Litotricia extracorprea con ondas de choque: mtodo que rompe los clculos en pequeas
fracciones para que luego se puedan expulsar con la orina.
Endo-urologa: puncin en la espalda a la altura de los riones o a travs de los conductos urinarios.
Ciruga

DIETOTERAPIA: SE DARN MEDIDAS H-D SEGN EL TIPO EL TIPO DE CLCULO QUE TENGA EL
PACIENTE, ADAPTANDO VCT, COMPOSICN QUIMICA Y CARACTERES EN FUNCIN AL ESTADO
NUTRICIONAL. SINTOMATOLOGA SI LA HUBIERE, Y HBITOS DEL PACIENTE.

CASO CLINICO: Julin de 55 aos fue diagnosticado con clculos renales de cido rico hace unas semanas
atrs tras sufrir un dolor intenso en la espalda que irradiaba a abdomen. Ese dolor recibe el nombre
de. Pasada la sintomatologa consulta a un nutricionista para una dieta
acorde a su patologa.
Pesa 78 kg. Mide 1,69 m. Bebe cerveza los fines de semana. Le encantan el queso, papa y batata, todas
frutas excepto uva y naranja. La bebida diaria es gaseosa tipo cola. Toma mate cebado. Consume galletas
saladas y dulces.

Consignas: Realice la valoracin nutricional y la dieta correspondiente


En qu cambiaran sus recomendaciones H-D si fueran clculos de oxalato de calcio? Y si fueran de
estruvita?
ECOMENDACIONES DIETOTERPICAS SEGN TIPO DE CLCULO:
Oxalato de calcio
Cerca de la mitad de los clculos en vas urinarias estn formados por este elemento, que es un producto
desechado habitualmente por los tejidos del organismo. Las causas de su concentracin en sangre y orina
pueden ser beber poca agua, ingerir muchos alimentos ricos en calcio o herencia familiar.

En estos casos, las recomendaciones dietticas son:


Beber de 2 a 2.5 litros de lquido al da. O MS SEGN TOLERANCIA.
Tomar jugo de frutas ricas en vitamina C (limn, guayaba o kiwi), pero diluidas.
Tambin se recomiendan infusiones suaves (de baja concentracin) elaboradas a base de manzanilla, menta
o hierbabuena.
Limitar: Leche, caf y t negro, verde o rojo, pues incrementan la produccin de oxalato.
Se deben evitar bebidas azucaradas o con contenido alcohlico.
Aunque se debe moderar el consumo de calcio, no se debe eliminar por completo debido a que la supresin
total de leche, yogurt, queso, etc aumenta el riesgo de padecer osteoporosis y disminuye el aporte de otros
nutrientes tiles para el organismo, como fsforo.
En cuanto a las protenas, se recomienda un mximo de 150 gramos de carne, pescado o huevo al da.
Es preferible evitar espinacas, acelgas, zanahorias, higos secos, germen de trigo, gelatina, chocolate,
vsceras, mariscos y sopas instantneas, pues son fuentes de oxalato.
Tambin se debe disminuir el consumo de frutas como ciruelas moradas, frutillas, cerezas, uvas oscuras,
naranja, mandarina, manzana, peras y anan porque acidifican la orina.

Fosfato clcico
Los clculos formados por esta sustancia son menos frecuentes que los anteriores, aunque hasta mediados
del siglo XX se crey que eran los ms comunes. Este compuesto es habitual en la orina, pero sus niveles se
elevan por falta de actividad fsica, consumo inadecuado de agua y comer abundante cantidad de alimentos
ricos en calcio.
Las indicaciones nutricionales son:
Beber entre 2.5 y 3 litros de lquido al da. O ms, segn tolerancia.
Tomar jugos de uva y manzana diluidos.
Limitar el consumo de caf, leche y t rojo, negro o verde.
Evitar jugos de ctricos (limn, naranja, mandarina, toronja), refrescos y bebidas alcohlicas.
Seguir dieta balanceada que no sea completamente vegetariana.
Carne, pescado y huevos estn permitidos, pero se aconseja no sobrepasar 150 gramos al da.
Se debe limitar el consumo de lcteos y derivados.
Si los estudios revelan alto contenido de fsforo se evitarn queso, frutos secos, chocolate, hgado y
legumbres (garbanzo, lenteja, porotos y soja).

Estruvita
Esta sustancia, tambin llamada fosfato amnico magnsico, genera clculos que no suelen causar clico
nefrtico, pero se sospecha de ellos por la presencia de infecciones en vas urinarias muy frecuentes.
Constituyen ms o menos el 15% de todos los casos y son los clculos ms peligrosos de todos, al grado de
que pueden impedir el funcionamiento del rin.
Los consejos para estos casos son los siguientes:
Beber entre 2.5 y 3 litros de lquidos al da. O ms segn tolerancia.
Tomar agua mineral con bajo contenido en bicarbonato (menos de 500 mililitros por litro).
Incluir infusiones suaves y jugos frutas diluidos.
El caf y t negro se limitarn.
Evitar jugos ctricos y bebidas azucaradas y alcohlicas.
Las cantidades de aceite, grasas y azcares deben ser reducidas.
Procurar adecuado consumo de fibra para dar mayor movilidad intestinal y prevenir estreimiento.
La dieta debe combinar productos de origen animal y vegetal, aunque en caso de altos niveles de fsforo en
sangre u orina se evitarn queso, frutos secos, chocolate, hgado y legumbres, a la vez que se limitar la
ingesta de carne, pescado, huevos y sus derivados a 150 gramos al da.

cido rico
Esta sustancia se genera por el consumo de carnes rojas, vsceras y alcohol, y es responsable del 10% de los
casos. Si la orina sufre considerable aumento en los niveles de este compuesto puede dar lugar a la
formacin de clculos que no son visibles en las radiografas, por lo que para observarlos se requiere la
aplicacin de sustancias de contraste o utilizar otros mtodos, como ultrasonido.
Los consejos para evitar este tipo de clculos son:
Beber de 2.5 a 3 litros de lquidos al da. O ms.
Tomar agua baja en minerales y rica en bicarbonato de sodio, pues ayuda a neutralizar la acidez.
Los jugos de frutas son bien aceptados, aunque aquellos provenientes de ctricos deben diluirse.
Las infusiones deben ser suaves.
Se evitarn bebidas gaseosas y alcohlicas, en especial la cerveza (incluyendo la que no tiene alcohol).
Eliminar de la alimentacin vsceras, carne, mariscos y pescados azules (atn, sardina, anchoa, salmn).
Reducir el consumo de legumbres (porotos, garbanzo, lenteja, soja) a una vez por semana.
Evitar espinacas, esprragos, coliflor, championes y rbanos.
Dar preferencia a los lcteos elaborados con leche descremada.
No hay recomendaciones especiales respecto a huevo, fruta, cereales y verduras, salvo las ya indicadas.

Cistina
Representa de 1 al 2% del total de los clculos, y aparecen en la infancia como consecuencia de un trastorno
hereditario llamado cistinuria, en el que los riones eliminan en exceso a este aminocido (componente bsico
de las protenas) durante el proceso de filtracin. Con el tiempo, dichas sustancias se acumulan y forman
cristales en las vas urinarias.
Entre las indicaciones ms frecuentes destacan:
Beber entre 3.5 y 4 litros de lquido al da.
Tomar agua mineral rica en bicarbonato, pero con un mximo de 500 miligramos de sodio por litro.
Consumir jugos de manzana y ctricos diluidos.
Evitar refrescos y bebidas alcohlicas.
Seguir una dieta con bajo contenido de protenas (formadas por aminocidos, como la cistina), es decir, con
cantidades limitadas de carne, pescado, huevo, queso, frutos secos y legumbres.
Basar la alimentacin en el consumo de frutas (especialmente ctricos), verduras, ensaladas y cereales.
La eliminacin de cistina aumenta con el consumo de sodio, por lo que debe limitarse la sal. Se dar
preferencia a los alimentos frescos y se evitarn aquellos que son enlatados, ahumados, en escabeche y
precocidos

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