DEFENISI

Kanker serviks adalah penyakit kanker yang terjadi pada daerah leher
rahim atau biasa juga disebut kanker leher rahim. Yaitu daerah pada organ
reproduksi wanita yang merupakan pintu masuk ke arah rahim. Letaknya antara
rahim (uterus) dengan liang senggama wanita (vagina). Kanker serviks adalah
neoplasma ganas primer yang berada di daerah serviks uteri. Leher rahim sendiri
berfungsi sebagai pintu masuk menuju rahim dari vagina. Pada usia berapa pun,
semua wanita bisa menderita kanker serviks. Tapi penyakit ini cenderung
memengaruhi wanita yang aktif secara seksual antara usia 30-45 tahun. Kanker
serviks sangat jarang terjadi pada wanita berusia di bawah 25 tahun.

KLASIFIKASI
Klasifikasi stadium
0 Karsinoma in situ (karsinoma preinvasif)
Karsinoma serviks terbatas di uterus (ekstensi ke korpus uterus
dapat diabaikan)

IA Karsinoma invasif didiagnosis hanya dengan mikroskop.

Semua lesi yang terlihat secara makroskopik, meskipun invasi
hanya superfisial, dimasukkan
IA1 Invasi stroma tidak lebih dari 3,0 mm kedalamannya dan
7,0 mm dan tidak lebih dari 5,0 mm atau kurang ukuran
secara horizontal
IA2 Invasi stroma lebih dari 3,0 mm dan tidak lebih dari 5,0 mm
dengan penyebaran 7,0 mm atau kurang

IB Lesi terlihat secara klinik dan terbatas di serviks atau secara

mikroskopik lesi lebih besar dari IA2
IB1 Lesi terlihat secara klinik berukuran dengan diameter
terbesar 4,0 cm atau kurang
IB2 Lesi terlihat secara klinik berukuran dengan diameter
terbesar lebih dari 4,0 cm
 II Invasi tumor keluar dari uterus tetapi tidak sampai ke dinding
panggul atau mencapai 1/3 bawah vagina
IIA Tanpa invasi ke parametrium
IIB Invasi ke parametrium

III Tumor meluas ke dinding panggul/ atau mencapai 1/3 bawah

vagina dan/atau menimbulkan hidronefrosis atau afungsi ginjal
IIIA Tumor mengenai 1/3 bawah vagina tetapi tidak
mencapai dinding panggul
IIIB Tumor meluas sampai ke dinding panggul dan/atau
menimbulkan hidronefrosis atau afungsi ginjal

IVA Tumor menginvasi mukosa kandung kemih atau rektum dan/ atau
meluas keluar panggul kecil (true pelvis)

IVB Metastasis jauh

Penyebaran ke korpus uterus tidak mempengaruhi stadium. Penumbuhan

ke dinding panggul pendek dan induratif kalau tidak nodular dimasukkan sebagai
stadium IIB, bukan stadium IIIB. Induratif sulit dibedakan apakah proses kanker
ataukah peradangan. Penemuan postoperasi dicatat tetapi tidak merubah stadium
yang ditetapkan praoperasi

Klasifikasi histologik
1. Tipe histologik
Neoplasia intraepitelial serviks, Derajat III
Karsinoma sel skuamosa in situ
Karsinoma sel skuamosa
Keratin
Nonkeratin
Verrukosa
Adenokarsinoma in situ
Adenokarsinoma in situ, tipe endoserviks
 Adenokarsinoma endometroid
Adenokarsinoma sel jernih
Karsinoma adenoskuamosa
Karsinoma adenoid kistik
Karsinoma sel kecil
Karsinoma undiferensiasi
2. Derajat histologik
Gx- Derajat tidak dapat ditentukan
G1- Diferensiasi baik
G2- Diferensiasi sedang
G3- Diferensiasi buruk atau undiferensiasi
Pemeriksaan lain sebagai opsional seperti CT scan, MRI, limfoangiografi,
arteriografi, venografi, laparoskopi, fine needle aspiration (FNA) bermanfaat
untuk rencana pengobatan tetapi tidak merubah stadium klinik. Persiapan
pengobatan perlu pemeriksaan darah tepi lengkap, kimia darah. Pemeriksaan
factor pembekuan darah diperlukan bila rencana pengobatan dengan operasi.
Petanda tumor SCC (untuk skuamosa) atau CEA atau Ca125 (untuk
adenokarsinoma) merupakan pemeriksaan opsional.

Faktor resiko
System imun yang lemah
Usia
Sejarah seksual
Memiliki banak anak
Paparan radiasi
Merokok
Terlalu lama menggunakan pil KB
PATOFISIOLOGI

Patogenesis
Kausa utama karsinoma serviks adalah infeksi virus Human Papilloma
yang onkogenik. Risiko terinfeksi HPV sendiri meningkat setelah melakukan
aktivitas seksual. Pada kebanyakan wanita, infeksi ini akan hilang dengan
spontan. Tetapi jika infeksi ini persisten maka akan terjadi integrasi genom dari
virus ke dalam genom sel manusia, menyebabkan hilangnya kontrol normal dari
pertumbuhan sel serta ekspresi onkoprotein E6 atau E7 yang bertanggung jawab
terhadap perubahan maturasi dan differensiasi dari epitel serviks1,3. Lokasi awal
dari terjadinya karsinoma serviks biasanya pada atau dekat dengan pertemuan
epitel kolumner di endoserviks dengan epitel skuamous di ektoserviks atau yang
juga dikenal dengan squamocolumnar junction
Terjadinya karsinoma serviks yang invasif berlangsung dalam beberapa
tahap. Tahapan pertama dimulai dari lesi pre-invasif, yang ditandai dengan adanya
abnormalitas dari sel yang biasa disebut dengan displasia. Displasia ditandai
dengan adanya anisositosis (sel dengan ukuran yang berbeda-beda), poikilositosis
(bentuk sel yang berbeda-beda), hiperkromatik sel, dan adanya gambaran sel yang
sedang bermitosis dalam jumlah yang tidak biasa. Displasia ringan bila ditemukan
hanya sedikit sel-sel abnormal, sedangkan jika abnormalitas tersebut mencapai
setengah ketebalan sel, dinamakan displasia sedang. Displasia berat terjadi bila
abnormalitas sel pada seluruh ketebalan sel, namun belum menembus membrana
basalis. Perubahan pada displasia ringan sampai sedang ini masih bersifat
reversibel dan sering disebut dengan Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN)
derajat 1-2. Displasia berat (CIN 3) dapat berlanjut menjadi karsinoma in situ.
Perubahan dari displasia ke karsinoma in situ sampai karsinoma invasif berjalan
lambat (10 sampai 15 tahun). Gejala pada CIN umumnya asimptomatik, seringkali
terdeteksi saat pemeriksaan kolposkopi. Sedangkan pada tahap invasif, gejala
yang dirasakan lebih nyata seperti perdarahan intermenstrual dan post koitus,
discharge vagina purulen yang berlebihan berwarna kekuningkuningan terutama
bila lesi nekrotik, berbau dan dapat bercampur dengan darah , sistisis berulang,
dan gejala akan lebih parah pada stadium lanjut di mana penderita akan
mengalami cachexia, obstruksi gastrointestinal dan sistem renal.

Etiologi
Penyebab utama kanker serviks adalah infeksi Human Papilloma Virus
(HPV atau virus papiloma manusia). Sekitar 70% kejadian kanker serviks
merupakan akibat dari HPV 16 dan HPV 18. Awalnya sel kanker berkembang
dari serviks / mulut rahim yang letaknya berada di bawah rahim dan di atas
vagina. Oleh sebab itu kanker serviks disebut juga kanker leher rahim atau kanker
mulut rahim. Di mulut rahim ada dua jenis sel, yaitu sel kolumnar dan sel
skuamosa. Sel skuamus ini sangat berperan dalam perkembangan kanker serviks.
Lihat gambar di bawah untuk mendapat gambaran tentang stadium kanker serviks:

Melakukan hubungan seks tidak aman terutama pada usia muda atau
memiliki banyak pasangan seks, memungkinkan terjadinya infeksi HPV. Tiga dari
empat kasus baru infeksi virus HPV menyerang wanita muda (usia 15-24 tahun).
Infeksi Virus HPV dapat terjadi dalam 2-3 tahun pertama mereka aktif secara
seksual. Pada usia remaja (12-20 tahun) organ reproduksi wanita sedang aktif
berkembang. Rangsangan penis/sperma dapat memicu perubahan sifat sel menjadi
tidak normal, apalagi bila terjadi luka saat berhubungan seksual dan kemudian
infeksi Virus HPV. Sel abnormal inilah yang berpotensi tinggi menyebabkan
kanker serviks.

Gejala
Pada stadium dini, gejala kanker serviks tidak terlalu kentara. Butuh waktu
10-20 tahun dari infeksi untuk menjadi kanker. Walau demikian, ciri-ciri berikut
dapat dijadikan tanda kanker serviks:
Terasa sakit saat berhubungan seksual,
Mengeluarkan sedikit darah setelah melakukan hubungan badan,
Keluar darah yang berlebihan saat menstruasi,
Keputihan yang tidak normal (berwarna tidak bening, bau atau gatal),
Penurunan berat badan drastic
Pada stadium lanjut: kurang nafsu makan, sakit punggung atau tidak bisa
berdiri tegak, sakit di otot bagian paha, salah satu paha bengkak, berat badan
naik-turun, tidak dapat buang air kecil, bocornya urin / air seni dari vagina,
pendarahan spontan setelah masa menopause, tulang yang rapuh dan nyeri
panggul.

MANIFESTASI KLINIK
Pada lesi prakanker 92% tidak mempunyai gejala kalau ada hanya berupa
rasa kering di vagina. Umumnya gej ala yang timbul berupa perdarahan
pervaginam (kontak atau diluar masa haid), dan cairan keluar dari liang vagina.
Kalau sudah lanjut dapat cairan yang keluar berbau tidak sedap, nyeri panggul,
lumbosakral, gluteus, gangguan berkemih (urinary frequency), nyeri di kandung
kemih dan rektum. Kalau sudah bermetastasis maka akan timbul gej ala sesuai
dengan organ yang terkena. Penyakit residif menunjukkan gejala seperti edema
tungkai unilateral, nyeri siatika, dan gejala obstruksi ureter.
Pemeriksaan fisik dengan spekulum vagina pada lesi prakanker tidak
ditemukan kelainan nyata atau hanya lesi berwarna putih dengan asam asetat.
 Lesi invasif yang masih terlokalisasi terlihat di serviks atau telah meluas
ke forniks berwarna kemerahan, granular, atau eksofitik mudah berdarah tanpa
atau dengan gambaran nekrotik disertai darah atau cairan yang berbau.
Pemeriksaan dalam melalui vagina dapat meraba perluasan ke forniks,
sedang pemeriksaan rektal dapat mengetahui besarnya uterus, sedang pemeriksaan
rektal dapat mengetahui besarnya uterus, perluasan ke parametrium, rektum.
Kalau penyakit sudah meluas ke luar panggul makan dapat ditemukan gangguan
sentral, pembesaran kelenjar getah bening, pembesaran hati, masa di abdomen ,
pelvis, hidronefrosis atau efusi pleura atau tanda penyebaran ke tulang, dll.

Diagnosis
Diagnosis ditegakkan atas dasar anamnesis, gejala, tanda, pemeriksaan klinik.
Pemeriksaan klinik ini meliputi palpasi, inspeksi, kolposkopi, kuret
endoserviks, sistoskopi, proktoskopi, IVP, foto toraks dan tulang. Kecurigaan
metastasis ke kandung kemih atau rektum harus dikonfirmasi dengan biopsi
dan histologik. Konisasi dan amputasi serviks dianggap sebagai pemeriksaan
klinik.
Khusus pemeriksaan sistoskopi dan rektoskopi dilakukan hanya pada kasus
dengan stadium IB2 atau lebih.
Stadium kanker serviks didasarkan atas pemeriksaan klinik oleh karena itu
pemeriksaan harus cermat kalau perlu dilakukan dalam narkose. Stadium
klinik ini tidak berubah bila kemudian ada penemuan baru. Kalau ada
keraguan dalam penentuan maka dipilih stadium yang lebih rendah.

SASARAN TERAPI
Sel kanker dan gejala penyerta

TUJUAN TERAPI
Kesembuhan
Membunuh sel-sel kanker
Menghilangkan gejala-gejala
Meningkatkan harapan hidup
 Memperlambat penyebaran penyakit

STRATEGI TERAPI
Melakukan pengobatan farmakologi dengan kemoterapi dan terapi
nonfarmakologi dengan radioterapi

TATALAKSANA TERAPI
Guideline

Nonfarmakologi
Stadium IA2 dan IB1 tanpa kontraindikasi operasi
o Operasi
1. Histerektomi radikal atau modifikasi (tipe 2) dan limfadenektomi
pelvis
2. Histerektomi ekstrafasial dan limfadenektomi pelvis bila tidak ada
invasi limfo-vaskular (ILV)
3. Trakhelektomi dengan limfadenektomi ekstra peritoneal atau
limfadenektomi laparoskopi, kalau fertilitas masih diperlukan
o Radioterapi(RT)
1. Bila terdapat faktor resiko : Diferensiasi buruk, Ca adeno skuamosa,
2. adeno karsinoma, KGB + menembus kapsul dan Invasi
3. limfovaskular diberikan terapi ajuvan radioterapi eksterna. Bila tepi
sayatan tidak bebas tumor/close margin,pasca radiasi eksterna
dilanjutkan dengan brakhiterapi ovoid 2 x 10 Gy
Stadium IA2,IB1,IB2 dan IIA Tidak Operasi
Stad IA2-IIA tidak operasi apabila:
Stad IB2, IIA, tumor > 4 cm
Indeks obesitas >70%
Umur >65 tahun
Pasien menolak operasi
Kontraindikasi anestesi

Radioterapi (RT) :
Diberikan Radiasi kuratif:
RE: 46-50 Gy.
BT: 3x700 cGy.
Pemberian BT dimulai pasca RE dosis 30 Gy atau 40 Gy atau 50 Gy
secepatnya setelah hasil evaluasi status lokalis memungkinkan untuk dapat
dilakukan pemasangan aplikator.
Pemberian BT dilakukan dalam interval 1 minggu
Bila BT tidak dapat dilakukan, maka dapat digantikan dengan 3D
Conformal RT atau radiasi eksterna small field ~20Gy
Farmakologi
Kemoterapi atau biasa disebut kemo dikenal sebagai pengobatan
kanker. Kemoterapi memiliki ragam manfaat dalam memerangi sel-sel
kanker. Meski demikian, metode pengobatan ini juga memiliki efek
samping yang tidak sedikit. Kemoterapi mungkin diberikan selama rawat
inap di rumah sakit atau klinik sebagai bagian dari pengobatan rawat jalan,
meski kemoterapi juga dapat dilakukan di rumah. Namun proses
 pengobatan kemoterapi harus tetap diawasi oleh dokter dan perawat untuk
mengamati kemungkinan efek samping atau adanya keputusan
diperlukannya penggantian dengan obat-obatan.
Pada kanker serviks kemoterapinya menggunakan obat-obat atau
agen kemoterapi seperti : cisplastin, paklitaksel, doksorubisisn,
siklofosfamid, karboplantin danlaian-lain sama seperti obat kanker pada
umumnya.
Pada kanker serviks untuk mencegah rekuren, umumnya pasien
akan menjalani pemeriksaan rutin yang meliputi perabaan pembesaran
kelenjar getah bening supraklavikula, pemeriksaan rekto-vaginal, dan
sitologi setiap 3-4 bulan dalam dua tahun pertama. Setelah dua tahun,
pemeriksaan dapat dilakukan lebih jarang, enam bulan hingga lima tahun
paska terapi, untuk selanjutnya satu tahun sekali

Penggunaan Obat Rasional

1. Cisplastin
Cisplatin adalah anti-kanker ("antineoplastik" atau "sitotoksik")
obat kemoterapi. Cisplatin diklasifikasikan sebagai "agen alkilasi."
Cisplatin diklasifikasikan sebagai agen alkilasi. agen alkylating yang
paling aktif dalam fase istirahat sel. Obat ini siklus sel non-spesifik.
Digunakan untuk mengobati testis, ovarium, kandung kemih, kepala dan
leher, esofagus, paru-paru sel kecil dan non-kecil, payudara, leher rahim,
lambung dan kanker prostat. Juga untuk mengobati Hodgkin dan limfoma
non-Hodgkin, neuroblastoma, sarkoma, multiple myeloma, melanoma, dan
mesothelioma.
2. Doksorubisin
Doxorubicin adalah obat yang digunakan pada kanker kemoterapi.
Ini adalah anthracycline antibiotik , berhubungan erat dengan produk
alami daunomisin , dan seperti semua anthracyclines itu bekerja dengan
intercalating DNA. Doksorubisin umumnya digunakan dalam pengobatan
berbagai kanker , termasuk keganasan hematologi , banyak jenis kanker ,
 dan sarkoma jaringan lunak. Paling serius dampak buruk Doksorubisin
adalah kerusakan jantung yang mengancam jiwa. Obat ini diberikan
intravena , dalam bentuk garam hidroklorida. Ini mungkin dijual dengan
merek adriamycin PFS, adriamycin RDF, atau Rubex. Doksorubisin yang
peka, dan kontainer seringkali ditutupi oleh tas aluminium untuk
mencegah cahaya dari mempengaruhinya. Obat itu awalnya terisolasi di
tahun 1950 dari bakteri yang ditemukan dalam sampel tanah yang diambil
dari Castel del Monte.
3. Paclitaksel
Kanker ovarium terapi pilihan pertama pada kombinasi dengan
campuran platinum untuk pengobatan kanker ovarium bermetastasis
tingkat lanjut; terapi pilihan kedua untuk pengobatan kanker ovarium
bermetastasis tingkat lanjut. Kanker payudara: pengobatan tambahan pada
ujung kanker payudara positif diberikan secara berturut-turut sebagai
standar terapi kombinasi; terapi setelah kekambuhan selama 6 bulan
sebagai terapi tambahan, terapi sebelumnya harus mengandung antrasiklin
kecuali dikontraindikasikan secara klinis; terapi pilihan kedua setalah
kegagalan kemoterapi kombinasi untuk penyakit metastatik, terapi
sebelumnya harus mengandung antrasiklin kecuali dikontrasindikasikan
secara klinis; pengobatan kanker payudara tingkat lanjut atau
bermetastasis pada pengobatan dengan kombinasi transtuzumab, untuk
pasien yang kelebihan ekspresi HER-2 pada kadar 3+ seperti yang
ditentukan dengan immunohistochemistry atau FISH+. Kanker paru-paru
non-small cell terapi pilihan pertama pada kombinasi dengan campuran
platinum pada pengobatan kanker paru-paru non-small cell untuk pasien
yang tidak disarankan untuk pembedahan kuratif dan/atau terapi radiasi.
4. Siklofosfamid
Siklofosfamid adalah turunan nitrogen mustard dan secara luas
digunakan sebagai agen pengalkilasi. Obat ini harus diaktifkan oleh enzim
di hati. Metabolit aktif siklofosfamid adalah siklofosfamid fosforamid
mustard. Siklofosfamid mempunyai efek samping antara lain cystitis
 hemoragi; emetogenik moderat (terutama pada dosis tinggi); mual
mungkin tertunda 12-24 jam; myelosupresi; alopecia; SIADH, biasanya
dengan dosis tinggi (> 2 g/m2); keganasan sekunder (kanker kandung
kemih, akut leukemia); infertilitas, kemandulan.
5. Karboplantin
Carboplatin termasuk dalam kelompok obat yang dikenal dengan
alkylating agents, yaitu obat yang digunakan untuk mengobati kanker
indung telur. Namun carboplatin juga dapat digunakan untuk mengobati
jenis kanker lainnya sesuai petunjuk dokter tentunya. Carboplatin
mengganggu pertumbuhan dan kemudian menghancurkan sel kanker.
Carboplatin hanya boleh diberikan di bawah pengawasan langsung dari
dokter