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Obstetricia integral Siglo XXI

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 captulo 20
Cuidado crtico en el embarazo

Alejandro Castro Sanguino

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INTRODUCCIN
E l ingreso de mujeres a cuidados intensivos, con patologas asociadas al
embarazo, bien sea porque stas lo ponen en riesgo, o porque se deri-
van directamente del mismo, es un fenmeno de creciente presentacin.
Es as como, cada vez con mayor frecuencia, vemos llegar a la unidad de
cuidados intensivos pacientes con patologas de base como valvulopatas,
lupus, diabetes, enfermedades renales, hiperestimulacin ovrica, cncer,
etc., en quienes el embarazo precipita un deterioro general de su estado
(1). Las mujeres de hoy inician su vida reproductiva a una edad cada vez
menor. Lo anterior probablemente aumente la probabilidad de comorbili-
dades asociadas a la gestacin.
El presente captulo no pretende ser un tratado que cubra todas las patolo-
gas que pueden afectar a una gestante hasta el punto de indicar su ingreso
a una UCI. Intentaremos hacer una revisin til de las patologas que con
mayor frecuencia vemos asociadas al embarazo en unidades de medici-
na crtica. A manera de introduccin, y como requisito indispensable para
entender a nuestra paciente, revisaremos algunos aspectos de la fisiologa
bsica de la gestacin y el puerperio, las particularidades del sexo femenino
en su respuesta a diversas noxas y, finalmente, las patologas especficas de
este grupo de pacientes.
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Cuidado crtico en el embarazo, Alejandro Castro Sanguino
RESPUESTA A PATOLOGAS GRAVES SEGN EL SEXO
No todas las diferencias fenotpicas entre hombres y mujeres son eviden-
tes. En efecto, cada vez aparecen ms pruebas sobre las grandes diferencias
entre ambos sexos, a la hora de responder frente a distintas noxas. La pre-
sencia o ausencia de estrgenos y testosterona ha demostrado ser determi-
nante en el tipo de respuesta y en el desenlace frente a eventos devastadores
como la sepsis, la hemorragia mayor y las quemaduras. En trminos gene-
rales, la presencia de estrgenos implica una mayor sobrevida en casos de
shock sptico y hemorrgico, e incluso cuando uno complica al otro en
una coexistencia que conocemos como altamente fatal. Estudios animales
muestran cmo la permeabilidad pulmonar se altera despus de un shock
hemorrgico en presencia de 5-dihidrotestosterona, lo cual no sucede en 311
machos castrados (2). Knferl y colaboradores (3,4) recientemente demos-
traron adems efectos benficos del 17 -estradiol, en la respuesta inmune
mediada por clulas en trauma-hemorragia. Este hallazgo se encontr en
hembras y en machos normales a los que se les administr el estradiol lue-
go de ser sometidos a trauma-hemorragia.
La edad, al parecer por la disfuncin fisiolgica de los ovarios, somete a ma-
chos y hembras a responder de manera idntica frente a estas noxas (5,6).
Estos hallazgos de modelos animales se han correlacionado con observacio-
nes hechas en humanos. Wichmann y cols. (7) estudiaron prospectivamen-
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te a 4.218 pacientes de UCI (2.709 hombres y 1.509 mujeres), observando
una incidencia de sepsis de 7,6 por ciento en mujeres y 10,4 por ciento en
hombres. Por su parte, Schroder y cols. (8) apreciaron una mortalidad del
70 por ciento en hombres spticos, frente al 26 por ciento en las mujeres,
de un total de 52 pacientes.
En otras palabras, la sepsis, la hemorragia, o las dos juntas, matan ms
fcilmente a un hombre que a una mujer. Todo lo contrario, sin embargo,
sucede frente a quemaduras graves; stas determinan un peor pronstico
para ellas. Todas estas diferencias estn presentes en ausencia de estado de
gravidez.
Lo anterior nos conduce a dos reflexiones. En primer lugar, esas diferencias
pueden estarnos indicando un potencial arsenal teraputico hasta ahora al
menos subestimado, el de la modulacin hormonal; en segundo lugar, tal
vez valga la pena individualizar el enfoque general de manejo del paciente
crtico con base en su sexo. Ahora bien, que los hombres y las mujeres son
diferentes s que es cierto y se hace mucho ms evidente durante la gesta-
cin.
FISIOLOGA DE LA GESTACIN El aparato cardiovascular
No es tema central de este captulo estudiar las variaciones fisiolgicas que
acompaan a la gestacin. Sin embargo, entendiendo el cuidado crtico
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Cuidado crtico en el embarazo, Alejandro Castro Sanguino
como aquel que procura la aproximacin ms cercana posible a las funcio-
nes fisiolgicas normales, resulta de vital importancia mencionar algunas
situaciones puntuales.
Adems de las diferencias determinadas por el gnero, en la gestante apa-
recen otras diferencias que hacen que este tipo de pacientes sea an ms
especial y requiera en consecuencia un enfoque especfico. En trminos
generales, el embarazo es una prueba de esfuerzo.
Durante la gestacin, el tero grvido, y el fruto de la concepcin, ponen a
su disposicin y para su propio beneficio toda la capacidad metablica de
la madre. Ellas, sumisamente, aumentan su ingesta, la captacin de oxgeno
del medio, el gasto cardaco y el urinario, la volemia, la produccin de ATP, 312
la produccin de CO2, etc.
De lo anterior vale la pena concluir que como consecuencia de los cam-
bios descritos asociados al embarazo los rganos vitales ven disminuida su
reserva funcional, acercndose de alguna manera a la disfuncin y por lo
tanto en este momento de la vida de una mujer suelen debutar patologas
que hasta el momento haban pasado inadvertidas.
Es bien sabido que durante la gestacin aumenta la frecuencia cardiaca, el
gasto cardaco y el volumen intravascular, asociado esto a una disminu-
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cin del hematocrito por hemodilucin, de las presiones de llenado y de
las resistencias vasculares sistmicas. La mayora de estos cambios apa-
recen entre la 5 y la 8 semana de gestacin. La presin arterial muestra
una disminucin tpica durante el segundo trimestre que puede llegar a
confundir al clnico. En este perodo es frecuente encontrar en pacien-
tes sanas presiones de 80/50, en ausencia total de signos de bajo gasto.
Esta caracterstica se produce en respuesta del mximo crecimiento de
la placenta, un sistema de baja presin. El 3er trimestre y el puerperio se
caracterizan por presiones similares a las pregestacionales.
Estos cambios generales del funcionamiento cardiovascular alcanzan su
mxima exigencia hacia las treinta semanas de gestacin, y luego, con un
mayor impacto en el puerperio inmediato. Por eso, estos dos momentos
son crticos para la paciente cardipata, pues en ellos se presentan la ma-
yora de las descompensaciones y, por supuesto, las ms severas.
La cada de las resistencias perifricas, por ejemplo, en una paciente con
cortocircuito de izquierda a derecha, puede invertir la direccin del flujo
y complicar dramticamente su comportamiento cardiovascular.
El puerperio merece una consideracin especial. Es el momento de la re-
distribucin de todo el lquido acumulado durante la gestacin a manera
de preparacin para el parto. El gasto cardaco y el volumen intravascu-
lar se disparan, mientras que las resistencias y las presiones de llenado
bajan, pero sin un aumento en las necesidades tisulares de oxgeno. Esto
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Cuidado crtico en el embarazo, Alejandro Castro Sanguino
se traduce en una hiperdinamia no ajustada a las necesidades meta-
blicas, que en las evaluaciones gasimtricas producen una disminucin
en la tasa de extraccin. Para el clnico desprevenido, unas presiones de
llenado y una extraccin normales durante el puerperio dan la falsa
impresin de adecuado acople metablico, pero a la luz de la fisiologa,
la interpretacin de estos datos en la gestante y en la purpera debe ser
ms cautelosa.
A pesar de la mencionada hiperdinamia, en un estudio reciente hemos
observado que durante el puerperio se produce una marcada disminu-
cin del consumo de oxgeno del miocardio (9), lo que significa una gran
eficiencia cardaca y explicara al menos en parte la buena evolucin que
suelen tener las pacientes en el puerperio frente a la mayora de compli- 313
caciones cardiovasculares.
Desde el punto de vista semiolgico es importante saber que hasta un 90
por ciento de las gestantes normales a partir del 2 trimestre presentan
un soplo sistlico y un tercer ruido claramente inidentificables, mien-
tras que un 25 por ciento muestran soplo diastlico. Recordemos que
un tercer ruido es usualmente sinnimo de disfuncin ventricular. Se-
guimientos ecocardiogrficos han confirmado, igualmente, la presencia
de regurgitacin valvular, que aumenta con el desarrollo de la gestacin,
siendo a trmino muy frecuente en las vlvulas pulmonar y tricspide, de
aproximadamente el 25 por ciento en la mitral, pero siempre ausente en
la vlvula artica.
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El aparato respiratorio
El aparato respiratorio de la madre debe cumplir dos metas durante la
gestacin: satisfacer el aumento de la demanda de oxgeno y eliminar el
CO2 propio y el fetal. El CO2 producido por el feto pasa a la circulacin
materna en la placenta por difusin simple, lo que requiere la presencia
de un gradiente favorable. Por esta razn, la gestante disminuye los niveles
de CO2 durante la gestacin. Esto genera en la gasimetra sangunea lo
que usualmente se conoce como alcalosis respiratoria, que en la gestante
es usual.
Las mencionadas metas deben ser alcanzadas en contra del efecto mecni-
co que el crecimiento uterino ejerce contra el diafragma a medida que la
gestacin avanza. Dicho crecimiento produce una disminucin de los dos
componentes de la capacidad funcional residual. La gestante, entonces, au-
menta el volumen minuto a expensas del volumen corriente. La resultante
de esta adaptacin es una disminucin de la PCO2 de hasta 5 mm de Hg
(10), y una tpica sensacin de disnea que aumenta con la edad gestacio-
nal.
En consecuencia, la semiologa pulmonar de la gestante se caracteriza por
hipoventilacin bibasal, disnea y presencia de escasos estertores finos en
idntica localizacin, principalmente en los ltimos das de la gestacin y
el puerperio temprano.
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Cuidado crtico en el embarazo, Alejandro Castro Sanguino
El aparato renal
De la misma manera que aumenta el gasto cardaco, lo hace la filtracin
glomerular y el gasto urinario. El rin tambin disminuye su reserva fun-
cional, y por eso la mayora de las pacientes con enfermedades crnicas que
afectan la funcin renal ven acelerado este deterioro durante la gestacin.
En el periodo de gestacin se aprecia un aumento del 50 por ciento en
la depuracin de creatinina; aparece proteinuria, que se considera normal
hasta 300 mg en 24 horas, y la glucosuria es usual, en ausencia de hipergli-
cemia. Por lo anterior, el valor normal de creatinina en sangre disminuye,
considerndose anormal cualquier valor por encima de 0,7 mg/dL, al tiem-
po que la depuracin de creatinina aumenta, siendo normal entre 120 y 314
160 ml/min.
COMPLICACIONES MDICAS DURANTE LA GESTACIN
La mortalidad materna es uno de los indicadores ms fieles de la calidad
del sistema de salud de un pas. En Colombia actualmente la cifra ronda
las 90 defunciones por 100.000 nacidos vivos, lo que no habla muy bien de
nuestra situacin actual si tenemos en cuenta que varios pases europeos
manejan un dgito para esta variable. Muchas de las muertes maternas son
consideradas como eventos prevenibles, y en este orden de ideas, podra-
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mos decir que la mayora de las pacientes que llegan a una UCI no deberan
haberlo hecho. Pese a lo anterior, lo cierto es que las pacientes gestantes
siguen y se seguirn complicando y que las unidades de cuidado intensivo
deben estar preparadas para su manejo.
Sepsis durante la gestacin
Junto con la preeclampsia y el shock hemorrgico, la sepsis representa la
principal causa de mortalidad asociada al embarazo en el mundo. El orden
vara en los diferentes pases (11).
Aunque la sepsis en la poblacin general ha aumentado su incidencia debi-
do a incrementos en la resistencia bacteriana, mayor frecuencia de inmu-
nosupresin, mayor cantidad de procedimientos invasivos, etc., al parecer
ha disminuido en la poblacin obsttrica. Por lo menos eso fue lo que en-
contraron Martn y cols. (12), quienes reportan una incidencia e 0,6 por
ciento en 1979 y de 0,3 por ciento en el 2000. Lo interesante es que la inci-
dencia de bacteremia en la poblacin obsttrica general es hasta del 10 por
ciento (13,14), pero menos de una dcima parte de estos casos desarrollan
sepsis.
Si comparamos con la poblacin general, los casos fatales tampoco son
frecuentes, como lo muestra un estudio de Graves y cols. (15), en el que la
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Cuidado crtico en el embarazo, Alejandro Castro Sanguino
mortalidad entre 24 pacientes ingresadas con shock sptico a la UCI fue
de 12,5 por ciento. Datos no publicados de nuestra experiencia en la UCI
del Instituto Materno Infantil en Bogot coinciden con estas estadsticas.
Entre 148 gestantes ingresadas a la unidad con criterios de sepsis solo 15
por ciento desarrollaron shock sptico y la mortalidad en ese grupo fue del
10 por ciento. Esta baja mortalidad, sin embargo, puede elevarse hasta el 60
por ciento en los casos en los que se asocia SDRA (16,17).
En la sepsis obsttrica no se puede olvidar al feto como paciente. Aun-
que su seguimiento y evaluacin escapan a los objetivos de este cap-
tulo, vale la pena mencionar un par de puntos importantes. En primer
lugar, parece que la respuesta inflamatoria que se genera en la madre
315
no aparece tan marcada en el feto. La respuesta de ste a la presencia de
endotoxinas es muy leve probablemente por la inmadurez de su sistema
inmunolgico (18). Esto hace que el feto est protegido, al menos en
parte, de los efectos de la sepsis. En segundo lugar, siempre se debe pen-
sar que cualquier esfuerzo por mejorar la perfusin materna y su con-
dicin general (antibiticos, inotrpicos, antitrombticos, etc.) redunda
en mejor perfusin placentaria y, por lo tanto, en bienestar fetal. Dicho
sea de paso, rara vez la infeccin materna severa indica la finalizacin de
la gestacin, a menos que el foco infeccioso se encuentre dentro del te-
ro (19). El diagnstico de sepsis y su clasificacin durante la gestacin se
basa en el consenso ACCP/SCCM de 1991 (20).
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Tratamiento de la sepsis durante la gestacin
Reanimacin
Los principios fisiolgicos y teraputicos bsicos de la sepsis durante y des-
pus de la gestacin son idnticos a los de cualquier otro paciente. El ma-
nejo, por lo tanto, persigue los mismos objetivos y en general se rige por las
mismas estrategias de tratamiento. Reanimacin temprana orientada hacia
una buena perfusin tisular, inicio precoz de antibiticos y la erradicacin
del foco, conforman la estrategia bsica del tratamiento en estos casos.
Aunque poco hay escrito sobre el tema, en general se acepta que los postu-
lados de Rivers y cols. (21) deben ser atendidos en este grupo de pacientes.
As lo demostraron el doctor Monsalve y su grupo en Medelln (22).
De acuerdo con lo anterior, la reanimacin temprana y agresiva con cris-
taloides, inotrpicos y hemoderivados, segn el caso, es obligatoria en el
manejo de la sepsis obsttrica.
Existen, claro est, algunas consideraciones especiales durante la gestacin:
En primer lugar, los valores absolutos de presin arterial, frecuencia car-
diaca, presiones de llenado, etc., no son del todo confiables. Es convenien-
te valorar de manera integral la perfusin tisular para no caer en errores.
El seguimiento del lactato srico y de la extraccin tisular de oxgeno, as
como el estado cido-base, por ejemplo, son de gran utilidad siempre y
cuando se enmarquen dentro de las caractersticas propias de la gestacin.
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Cuidado crtico en el embarazo, Alejandro Castro Sanguino
Todos los datos disponibles han de ser valorados en el contexto de la pa-
ciente y su edad gestacional, y se debe procurar dar ms importancia a la
tendencia de los valores que a los datos aislados. Esta estrategia nos ayuda
a superar el hecho de que en la paciente gestante algunos valores no se
encuentran claramente estandarizados. Sabemos, por ejemplo, que el gasto
cardiaco est aumentado hasta en un 50 por ciento, pero este cambio no
se presenta de un momento a otro, implica una serie de ajustes fisiolgicos
que se llevan a cabo durante casi toda la gestacin, luego es imposible sa-
ber cul es el valor normal en el momento en el que la paciente est bajo
nuestro cuidado. Este concepto de incertidumbre en los valores normales
en muy frecuente durante la gestacin y por eso no conviene basarse en un
solo dato para tomar decisiones teraputicas. 316
Por lo anterior, en cuanto a la reanimacin, como fue propuesta por el doc-
tor Rivers, es probable que en la gestante el valor de alguna meta sea dife-
rente. Verbigracia, debido a sus caractersticas hemodinmicas la gestante
mantiene presiones de llenado bajas, y una PVC en 12 como la que propo-
ne el doctor Rivers, se antoja muy alta. Por esta razn, en nuestro servicio
tenemos, como meta arbitraria de presin venosa central, 8 mm de Hg. De
la misma manera, y como se explic antes, puede ser que tengamos una pa-
ciente persistentemente hipotensa, que no necesita reanimacin alguna,
pues su presin arterial corresponde a la esperada para su edad gestacional.
As mismo, una extraccin de oxgeno aparentemente normal, sera mar-
cador de hipoperfusin en el puerperio mediato.
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Los antibiticos
La eleccin de un antibitico en obstetricia se rige por los mismos prin-
cipios generales que todos conocemos. Buscamos un medicamento cuyo
espectro cubra los grmenes ms probables, que penetre adecuadamente
al sitio donde se encuentra la infeccin, que sea lo menos txico posible,
con la mayor ventaja teraputica que podamos encontrar, no muy costo-
so, y que tenga baja capacidad de generar resistencia. Adems, durante la
gestacin y la lactancia buscamos antibiticos que no sean sospechosos de
alterar la formacin o el crecimiento del feto y el neonato. Si su paso a leche
materna es limitado, mejor. Obviamente, en la vida real ningn antibitico
cumple con todos estos requisitos, pero siempre debemos escoger el que
ms se acerque.
En general durante el embarazo y la lactancia, penicilinas, cefalosporinas,
macrlidos, carbapenems y clindamicina son muy bien tolerados. No se
recomiendan las tetraciclinas, el cloramfenicol ni las quinolonas. Los ami-
noglucsidos tampoco se deben utilizar durante los primeros tres meses de
la gestacin, y en general los usamos como medicaciones de segunda lnea
cuando un antibiograma no nos deja otra alternativa.
La dosificacin debe tener en cuenta la farmacocintica y la farmacodina-
mia propia del medicamento, as como los cambios hemodinmicos, rena-
les, hepticos, etc., de la gestante. En trminos generales, en el embarazo se
presume una eliminacin ms rpida de los medicamentos, lo que supone
la necesidad de una dosis mayor a la usual. Este concepto, sin embargo, no
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Cuidado crtico en el embarazo, Alejandro Castro Sanguino
se encuentra claramente definido en la literatura y por lo tanto no hay una
frmula precisa para la dosificacin. Recomendamos entonces hacer una
formulacin basada en las caractersticas propias de cada medicamento,
procurando intervalos de administracin no mayores a cuatro vidas me-
dias, con lo que se logran concentraciones del antibitico por encima de la
CIM (concentracin inhibitoria mnima) durante mayor tiempo. Este con-
cepto no aplica para los medicamentos con efecto postantibitico, donde
es ms importante la magnitud del pico de concentracin que el tiempo
que sta est sobre la MIC del microorganismo. Los fundamentos bsicos
de una adecuada formulacin aparecen en el libro sobre infecciones en la
UCI de Gmez y cols. (23).
317
Los inotrpicos
Aunque en la literatura se encuentran artculos que alertan sobre los efec-
tos adversos potenciales de los vasopresores en el embarazo (24), no hay
evidencia que demuestre estos efectos. De hecho, cada vez aparecen ms
artculos en los que se muestra el beneficio de una inotropa bien indicada
en este grupo de pacientes, incluso con medicamentos como el levosimen-
dan (25). Nuestra experiencia clnica al frente de una unidad de cuidado
crtico obsttrico nos ha mostrado la seguridad de la dopamina (categora
C) en dosis tituladas segn respuesta clnica en el manejo del shock spti-
co durante la gestacin. La fisiologa avala nuestros hallazgos. La placenta
carece de vasos arteriales con capa muscular, luego la vasoconstriccin es
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imposible a este nivel, excepcin hecha de la preeclampsia, donde una defi-
ciente placentacin podra eventualmente cambiar esta condicin. El shock
sostenido, por otro lado, ha demostrado aumentar la mortalidad materna y
fetal (26). As las cosas, consideramos que el shock sptico es una entidad
cuyos potenciales efectos deletreos superan ampliamente cualquier con-
sideracin que pudiera hacerse para no usar inotrpicos y por lo tanto el
empleo de estos est plenamente justificado.
La pregunta en este caso sera ms bien: cul inotrpico utilizar? La res-
puesta: primero el que mejor maneje, despus, el que necesite. No hay con-
senso en la literatura sobre cul es el mejor inotrpico para el manejo del
shock sptico en la poblacin general. En obstetricia tampoco se cuenta
con evidencia que responda contundentemente esta pregunta. Por eso su-
gerimos al lector que se valga del medicamento que mejor sepa manejar y
le reiteramos que nuestra experiencia con dopamina hasta ahora ha sido
buena. Desde el punto de vista terico, teniendo en cuenta la vasodilata-
cin normal que acompaa al embarazo, no pareciera ser la noradrenalina
una buena opcin y por eso no la empleamos.
Otras terapias
La literatura se encuentra inundada de artculos que evalan la utilidad
de nuevos medicamentos y estrategias para disminuir la mortalidad de la
sepsis en la poblacin general. Tambin se estudian medicamentos amplia-
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Cuidado crtico en el embarazo, Alejandro Castro Sanguino
mente conocidos en busca del mismo objetivo. Sin embargo, todos estos
estudios tienen en comn que en su lista de criterios de exclusin est el
embarazo. La literatura obsttrica, por lo tanto, se limita a descripcin de
casos o a simples extrapolaciones desde la poblacin general.
La sepsis durante el puerperio
Durante el puerperio se puede presentar cualquier tipo de infeccin y su
tratamiento no se diferencia del que se utiliza en otro momento de la vida.
No obstante, las infecciones del tero y los anexos durante el puerperio
merecen una mencin especial.
318
La infeccin puerperal es tema de otro captulo, pero, cuando una paciente
con esta patologa llega a la UCI plantea una serie de consideraciones que
vale la pena mencionar.
Un punto crtico a la hora de tocar el tema de la infeccin puerperal es la
clasificacin topogrfica utilizada y su real pertinencia. Hablando de las
infecciones en el tero, ha de decirse que no hay herramientas clnicas ni
paraclnicas con suficiente validez como para permitirnos diferenciar en
el ejercicio diario, entre una miometritis y una endometritis. Establecer
entonces una conducta definida para cada uno de estos diagnsticos, como
por ejemplo definir que las miometritis se manejan con histerectoma, re-
sulta al menos impreciso.
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De manera que lo ms conveniente puede ser el considerar la infeccin
puerperal como una enfermedad de evolucin y comportamiento incierto,
que debe ser cuidadosamente vigilada por el mdico y cuyo tratamiento
vara ampliamente de acuerdo con la evolucin y el grado de compromiso
de la paciente.
Aparte de los criterios diagnsticos descritos en el captulo correpondiente,
en la UCI consideramos que existen otros signos y sntomas muy inespec-
ficos, pero cuya presencia nos alerta sobre el hecho de que la paciente no
anda bien, y es nuestra obligacin descartar las posibles causas. Un edema
pulmonar que no mejora o que evoluciona hacia SDRA, una insuficiencia
renal aguda que no cede a pesar de una adecuada reanimacin, una hiper-
tensin persistente o una trombocitopenia que no cede, son signos que
frecuentemente acompaan a la endomiometritis.
Un adecuado soporte proporcionado a estas pacientes en la unidad de cui-
dados intensivos hace que en ocasiones la paciente con sepsis puerperal no
tenga un cuadro florido, y solo un clnico muy juicioso es capaz de encon-
trar la infeccin escondida en aquella que no engrana, es decir, que no
evoluciona como se espera.
Tratamiento
Como en todos los casos de sepsis, el tratamiento de la paciente obsttri-
ca infectada comienza por una adecuada reanimacin que disminuya al
Anterior Contenido
Cuidado crtico en el embarazo, Alejandro Castro Sanguino
mximo los eventos de hipoxia tisular y de esa manera reduzca los daos
ocasionados por la isquemia/reperfusin y la consecuente apoptosis celular
que se desencadena en estos casos.
Una buena reanimacin y manejo antibitico son usualmente suficien-
tes para algo ms del 90 por ciento de las pacientes. Vale la pena indicar
que la seleccin del antibitico en la UCI obsesivamente cuida los pro-
bables efectos adversos, y en ese orden de ideas preferimos terapias con
bajo potencial nefrotxico, pues el rin es uno de los rganos ms fre-
cuentemente comprometidos en los pacientes crticos. Procuramos, por
lo anterior, evitar el uso de aminoglucsidos y actualmente preferimos
la combinacin ampicilina-sulbactam, que ha demostrado efectividad y
baja toxicidad en el manejo de la endomiometritis (nivel de evidencia IB)
319
(27-30).
Aunque no hay estudios que avalen la combinacin ceftriaxona y clindami-
cina, la hemos utilizado con base en su cubrimiento y seguridad, obtenien-
do buenos resultados.
La siguiente opcin es quirrgica. El compromiso infeccioso del miometrio
supone la presencia de trombos en el tejido, lo que dificulta una adecuada
penetracin del antibitico y genera la aparicin de mltiples microabsce-
sos con la consecuente falla teraputica. Esta entidad la conocemos como
miometritis y frente a esta condicin se indica la extirpacin quirrgica del
tero (31).
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Consideraciones especiales
Ojo con la preeclampsia!
La respuesta de las pacientes con endomiometritis al tratamiento antibi-
tico suele ser muy buena, pero no siempre. Es el caso de las pacientes con
preeclampsia. Como se discutir posteriormente, esta es una enfermedad
cuya etiologa se desconoce, pero que complica algunos embarazos de ma-
nera muy importante, siendo la primera causa de mortalidad materna en
los pases en vas de desarrollo.
Lo que para la clnica est claro es que no es lo mismo manejar una sepsis
puerperal sin preeclampsia que una purpera infectada y con preeclampsia.
Las pacientes con preeclampsia severa o S. HELLP tienen una evolucin
mucho ms mrbida cuando se infectan (32) que aquellas infectadas sin
esta enfermedad de base. La asociacin de ambas patologas es evidente.
Una revisin no publicada hecha en el Instituto Materno Infantil encontr
que la sepsis puerperal es ms frecuente en las pacientes con preeclampsia
severa.
Pero ser que la preeclampsia severa favorece la infeccin? Ser que la
infeccin empeora la preeclampsia? O ser que la preeclampsia es una
enfermedad infecciosa? No lo sabemos.
Este desconocimiento ha llevado a la postulacin de hiptesis, como la
que defiende Viniker (33). Este autor ha apostado por la presencia de un
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Cuidado crtico en el embarazo, Alejandro Castro Sanguino
agente al que ha bautizado bacteria endometrialis, como el origen de la
preeclampsia, proponiendo que esta enfermedad de etiologa desconocida
se desencadenara por una infeccin en el tero, teora que ha sido des-
preciada por muchos pero que no es para nada descabellada. Recordemos
cmo enfermedades como la gastritis han resultado ser de origen infeccio-
so, cambindose totalmente su concepcin en los ltimos aos.
No es raro encontrar pacientes con preeclampsia severa que no mejoran
48 horas despus de terminada la gestacin, requiriendo frecuentemente
de varios agentes antihipertensivos para ser controladas. En estos casos,
nuestra experiencia nos ha enseado a sospechar fuertemente una infec-
cin obsttrica y en consecuencia iniciar tratamiento teraputico incluso
con mnimos signos locales. 320
No es fcil para el clnico reconocer cuando una paciente preeclmptica se
infecta. Actualmente no hay estudios paraclnicos que nos permitan aproxi-
mar el diagnstico de una manera certera. Los hemocultivos, por ejemplo,
son positivos entre el 10 y el 30 por ciento de las veces nicamente. Y si lo-
gramos con base en la clnica hacer un diagnstico razonablemente seguro
de infeccin puerperal en una paciente con preeclampsia severa, la evolu-
cin puede llevarnos a una situacin muy incierta. Estas pacientes suelen
presentarse en la UCI con criterios de SIRS persistente y aparece en ellas
la disfuncin orgnica mltiple. Y ante esto surgen algunos interrogantes:
Sigue sptica? El SIRS es secundario a la preeclampsia que sigue activa
por la presencia de restos placentarios dentro del tero? O simplemente el
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compromiso de la preeclampsia gener disfuncin hasta un punto del cual
la paciente va a tardar en recuperarse?
Lamentablemente, la mayora de las pacientes obsttricas que llegan a la
UCI son preeclmpticas, de tal modo que estos interrogantes son muy fre-
cuentes. En un artculo publicado hace ya algunos aos se compara la fi-
siopatologa de la sepsis con la de la preeclampsia. El doctor von Dadelzen
(34) sostiene que en ambas situaciones se presenta una activacin endote-
lial sistmica que provoca la actividad de las cascadas inflamatoria, antiin-
flamatoria y de la coagulacin, presentndose posteriormente la aparicin
de disfuncin orgnica mltiple. En otras palabras, la presentacin clnica
de la sepsis y la preeclampsia son muy similares.
Preeclampsia
En trminos concretos, la preeclampsia es una enfermedad inflamatoria
exclusiva de la mujer gestante, originada en la placenta, y cuya etiopatoge-
nia desconocemos. Junto con otros trastornos hipertensivos del embarazo,
ocupa un captulo especial en este libro.
Uno de los problemas ms frecuentes que nos plantea la preeclampsia es su
diagnstico. Recibimos pacientes en la UCI con diagnstico de preeclamp-
sia en quienes la evolucin y el estudio clnico y paraclnico terminan po-
niendo en duda el diagnstico. Un sndrome nefrtico de cualquier origen
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puede simular una preeclampsia. Una hipertensa crnica siempre nos pone
a dudar, como lo hace cualquier paciente que convulsiona, o que altera su
funcin heptica. Hemos podido ver preeclmpticas a las que finalmen-
te se les diagnostica hepatitis, malaria, sepsis urinaria, neumonas, etc. El
diagnstico debe ser preciso, pues el tratamiento vara radicalmente.
Preeclampsia lejana al trmino en UCI
La preeclampsia lejana al trmino con feto viable implica un serio proble-
ma para los mdicos de la paciente, por cuanto el resultado en trminos de
morbimortalidad es muy diferente para la madre y el feto.
321
El principal problema de la preeclampsia lejana al trmino entonces, est
en definir un manejo expectante frente al intervencionista, dado que el pro-
nstico de los dos pacientes (madre e hijo) responde de diferente manera a
estas opciones. La madre se beneficia de un manejo intervencionista tem-
prano, a la vez que el feto agradece el manejo expectante siempre y cuando
se asegure una buena perfusin placentaria. As pues, entre ms lejano al
trmino, ms complicada la decisin.
La discusin est planteada en la literatura mundial. Lamentablemente, los
trminos generales del debate no se han aclarado. Para todos es claro que
el manejo intervencionista consiste en terminar la gestacin, pero no hay
claridad sobre lo que significa el manejo expectante. En realidad, este mal
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llamado manejo expectante cada vez lo es menos y se abre paso como
la primera opcin teraputica, siendo seguro para la madre y mejorando
el pronstico fetal (35). Inicialmente consista en hospitalizacin, hidra-
tacin y reposo. Tambin implicaba la administracin de corticoides para
acelerar la maduracin pulmonar fetal. Actualmente, teniendo en cuenta la
fisiopatologa propuesta, el manejo expectante implica una reanimacin
agresiva de la madre y el feto, control estricto de las cifras tensionales y
de la perfusin de rganos, control de la desregulacin inflamatoria, as
como de las alteraciones de la coagulacin y maduracin pulmonar fetal
(36). A esta opcin la llamaremos, manejo mdico de la preeclampsia leja-
na al trmino.
Manejo de la hipertensin
Hay una tendencia importante a extrapolar los conceptos de las guas de
manejo de las crisis hipertensivas en la poblacin general a la gestante, si-
tuacin que no compartimos. En efecto, algunos opinan que los antihi-
pertensivos se deben iniciar con cifras tensionales sobre 140/90, mientras
otros piensan que nicamente vale la pena iniciarlos con cifras mayores a
160/110 (37).
Para aclarar este tema es necesario recordar que la paciente preeclmptica
pura usualmente es una mujer joven, previamente sana y que experimenta
una crisis hipertensiva aguda. Por lo tanto, no ha generado los mecanis-
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mos compensatorios que se presentan en la hipertensin crnica, y eso la
hace muy susceptible a pequeos aumentos de la presin arterial. Adems,
el embarazo es un estado de vasodilatacin en el que frecuentemente se
observan presiones arteriales bajas sin ningn tipo de repercusin he-
modinmica.
Estos hechos explican por qu no es infrecuente observar durante la gesta-
cin una paciente con presin arterial en 130/85 que convulsiona o presen-
ta un sangrado intracerebral o un abrupcio de placenta. Para esta paciente,
cuya presin arterial normal estara cercana a 90/60, 140/90 es demasiado.
Ni qu decir de 160/110!
Para hablarlo claro, hay de tenerse presente que la preeclmptica no es una 322
hipertensa crnica, no se comporta como tal, no evoluciona igual, tiene
una fisiopatologa distinta, y por lo tanto no se debe tratar de la misma
manera. La paciente preeclmptica exige un control rpido y efectivo de la
hipertensin. Este manejo debe cuidar celosamente no llegar a lmites de
hipotensin.
Qu antihipertensivo utilizar?
En el captulo correspondiente se hace una revisin de los medicamentos
disponibles para el manejo de la hipertensin durante el embarazo. En UCI
procuramos manejar las crisis de manera titulada y esto generalmente im-
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plica medicamentos en infusin endovenosa. Nuestra experiencia con labe- Agentes tocolticos
talol est creciendo constantemente. Una vez estabilizadas las crisis, prescri-
Mucho se ha escrito sobre la relacin entre el uso de tocolticos y la apari-
bimos los antihipertensivos orales para mantener una presin estable. Vale la
cin de edema pulmonar (39,40). Sin embargo, no hay datos contundentes
pena decir, eso s, que cada vez con menos frecuencia usamos la nifedipina.
que soporten dicha relacin causal en forma clara. La principal razn para
Esta medicacin, a pesar de ser un excelente antihipertensivo, tiene como
este hallazgo es el que en los estudios coexisten con la uteroinhibicin otros
desventajas la generacin de cefalea, de taquicardia, y un efecto inotrpico
factores que actan como confusores al ser por s solos causantes de ede-
negativo que puede precipitar disfuncin ventricular en estas pacientes.
ma pulmonar. Hablamos de sepsis, preeclampsia, gemelaridad, entre otros
(41). As pues, algunos autores dudan de la veracidad de esta relacin.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Los betamimticos, utilizados ampliamente (terbutalina y ritodrina, espe-
cialmente), han sido implicados (42,43). Sin embargo, quienes sostienen
Las causas por las que una paciente gestante desarrolla insuficiencia respi-
esta relacin la apoyan en una serie de mecanismos por medio de los cuales 323
ratoria son muy variadas, por eso no es infrecuente su presencia en la UCI.
estas drogas pueden llevar a sobrecarga de lquidos (vasodilatacin perif-
Estudiando un grupo de 93 pacientes obsttricas en UCI, El-Solh et al. (38)
rica que lleva a la produccin de hormona antidiurtica y renina, retencin
encontraron que el 31 por ciento ingresaron por patologas respiratorias,
de sodio y agua en el tbulo proximal y disminucin del flujo renal), lo
38 por ciento requirieron ventilacin mecnica y 11 por ciento del total
cual no es condicin suficiente para que se presente edema pulmonar en
fallecieron en la unidad. Para no alargar la discusin, digamos que las cau-
presencia de una adecuada funcin cardiaca. Algunos autores mencionan
sas respiratorias por las que una gestante llega a la UCI son, adems de las
el trmino cardiotoxicidad inducida por adrenrgicos, sin que esta se haya
mismas que vemos en cualquier otro adulto, un par de condiciones propias
logrado comprobar.
del embarazo, entre las que sobresalen la preeclampsia, el embolismo de
lquido amnitico, el edema pulmonar secundario al uso de tocolticos y la Recientemente se ha advertido en la literatura sobre la posibilidad de apa-
broncoaspiracin, entre otras. A continuacin describiremos brevemente ricin de edema pulmonar con el uso de calcioantagonistas para tocolisis
algunas de estas patologas exclusivas de la gestacin y posteriormente ha- (44). Sin embargo, no hay una clara asociacin y de nuevo aparecen comor-
blaremos sobre el soporte ventilatorio. bilidades que pueden explicar por s solas el cuadro.

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En nuestro medio el tocoltico ms usado es el sulfato de magnesio, que tam-
bin se ha visto sindicado de producir edema pulmonar, aunque algunos
autores ponen en duda que se deba a un efecto directo del magnesio (45).
La falta de evidencia de una relacin causal tampoco puede considerarse
como prueba concluyente de que esta relacin no exista. Actualmente en-
tonces, independientemente del mecanismo, consideramos que toda pa-
ciente que est recibiendo tocoltico tiene mayor riesgo de desarrollar ede-
ma pulmonar y por lo tanto debemos estar atentos a signos clnicos que nos
avisen de su presencia. En caso de presentarse el cuadro, la recomendacin
general (sin evidencia que la respalde) sugiere suspender la medicacin y
soportar a la paciente de acuerdo con el grado de compromiso pulmonar
que tenga.
Nuestra recomendacin es la de buscar otra causa de edema pulmonar y
tratarla. Generalmente estas pacientes cursan con sepsis o preeclampsia,
con la respectiva endoteliopata, cardiomiopata, etc. Segn la causa en-
contrada, se adicionar al manejo sintomtico del edema pulmonar, el
manejo especfico de la enfermedad subyacente.
Embolismo de lquido amnitico
Hipotensin, hipoxia y coagulopata es la triada clsica con la que se des-
cribi este sndrome, cuya ocurrencia oscila entre 1 por cada 8.000 hasta
1 por cada 83.000 nacidos vivos (46). Los factores de riesgo asociados son:
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edad avanzada, ruptura uterina, polisistolia, gran paridad, cesrea, amnio-
infusin y lquido amnitico meconiado (47). Se considera que puede co-
existir con el abrupcio de placenta y que su incidencia precisa es imposible
de calcular debido a la gran cantidad de eventos subclnicos o simplemente
no diagnosticados que deben suceder. Los casos diagnosticados tienen una
mortalidad reportada entre el 61 y el 83 por ciento.
Su patognesis an no ha sido aclarada. Llama la atencin la similitud de su
cuadro con el del choque anafilctico, por lo que se han propuesto a los leu-
cotrienos y otros derivados eicosanoides producidos por la placenta como
los responsables de la respuesta inicial (48,49). Algunos autores prefieren
llamar esta patologa como sndrome anafilactoide asociado al embarazo
(50).
324
La creencia de que el cuadro corresponda al efecto mecnico obstructivo
de los componentes del lquido en la circulacin pulmonar ha sido revalua-
da, al demostrarse la presencia de clulas escamosas fetales, lanugo y muci-
na, entre otros, en la circulacin materna, durante el periparto normal.
Durante los ltimos aos se ha acumulado evidencia que seala al factor
activador plaquetario como un posible causante del sndrome. Sus altos
niveles en el lquido amnitico principalmente en gestaciones a trmino,
sus efectos broncoconstrictor, de aumento de la permeabilidad vascular,
de reclutamiento de neutrfilos, agregante plaquetario y liberador de leu-
cotrienos C4, D4 y tromboxano A2, apoyan su candidatura. Su adminis-
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tracin intravenosa ha logrado reproducir un cuadro similar en modelos
animales.
Finalmente, aceptamos que se trata de un diagnstico por descarte que
requiere de alta sospecha clnica por parte del mdico. El tratamiento con-
siste bsicamente en medidas de soporte general, segn el estado clnico de
la paciente. Sin embargo, algunos autores han propuesto algunas medidas
especiales como la hemofiltracin veno-venosa continua y la circulacin
extracorprea con membrana de oxigenacin, entre otras, sin lograr acep-
tacin general por bajo nivel de evidencia (51-53).
Broncoaspiracin
Conocida como el sndrome de Mendelson, y descrita en 1946 (54), es la
complicacin anestsica ms frecuente en obstetricia. Se presenta en el
0,15 por ciento de los nacimientos, siendo ms frecuente en la cesrea que
durante el parto vaginal. La disminucin en la velocidad del vaciamiento
gstrico, la relajacin del esfnter esfago-gstrico, el aumento de la presin
intraabdominal durante el trabajo de parto y en especial el expulsivo, son
factores que favorecen su presentacin (55). La administracin de anestesia
general para procedimientos cortos como una instrumentacin o una re-
visin uterina, apoyo ventilatorio con mscara sin intubacin oro-traqueal
(IOT), deben ser evitados completamente por el riesgo de favorecer esta
complicacin.
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La obstruccin mecnica de la va area, la respuesta inflamatoria por el
efecto qumico del contenido gstrico o la sobreinfeccin ulterior, son las
formas de presentacin. Su tratamiento consiste bsicamente en medidas
de soporte de acuerdo con la presentacin inicial y la subsiguiente evolu-
cin.
Embolismo pulmonar
Durante la gestacin los fenmenos trombticos aumentan hasta en 5 ve-
ces con relacin a la paciente no embarazada. El embarazo en s mismo
implica un estado de hipercoagulabilidad, en respuesta al aumento de la
mayora de los factores de la coagulacin (56) y disminucin de la protena 325
S (57), probablemente por el afn de la madre en prevenir sangrados ca-
tastrficos principalmente en el momento del alumbramiento. Tambin se
presenta mayor estasis venosa debido a la dilatacin generalizada de estos
vasos provocada por la progesterona. De la misma manera, el riesgo de
tromboembolismo pulmonar (TEP) est aumentado durante la gestacin
y de manera especial durante el puerperio (58). En pases desarrollados
principalmente, la enfermedad tromboemblica ha venido consolidndose
como la primera causa de mortalidad durante la gestacin, superando a la
hemorragia, la preeclampsia y la infeccin (59). El TEP durante el emba-
razo tiene una mortalidad del 15 por ciento, presentndose el desenlace
durante la primera media hora en el 66 por ciento de los casos (60).
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El diagnstico depende en principio de alta sospecha clnica, toda vez que
varios de los sntomas de TEP, como taquipnea, taquicardia, palpitacio-
nes, disnea, etc., son usuales durante la gestacin. En efecto un estudio
retrospectivo de Refuerzo y cols. (61) mostr que no haba diferencia en
los signos y sntomas entre mujeres con embarazos normales y en las que
se comprob TEP. De otro lado, los algoritmos para el diagnstico de TEP
no han incluido gestantes, por lo que las extrapolaciones pueden resultar
complicadas.
Los estudios necesarios para confirmar el diagnstico son en general se-
guros durante el embarazo. La angiografa pulmonar, por ejemplo, resulta
ser un examen muy til y eventualmente definitivo. Frente a la TAC podra
implicar menor radiacin ionizante para el feto (62,63), excepto durante el
primer trimestre. La gamagrafa de ventilacin-perfusin tiene las mismas
limitaciones que en la no gestante. Cuando es reportada como de baja o
intermedia probabilidad para TEP no nos aporta mucho (64).
Durante la gestacin, con mnimos riesgos se pueden practicar el ultraso-
nido venoso, la angiografa pulmonar, la gamagrafa de ventilacin-perfu-
sin y la tomografa axial computarizada.
Un tema aparte es la utilidad del dmero D en estos casos. Muchos artculos
han argumentado que la sola gestacin viene acompaada de elevacin de
este marcador (65), y con base en este hecho lo descartan como herramien-
ta til en el esquema diagnstico de las enfermedades tromboemblicas en
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estas pacientes. Sin embargo, Higgins y cols. (66) demostraron que dichos
cambios son mnimos, incluso en presencia de preeclampsia, al igual que
durante el tratamiento del sndrome de anticuerpos antifosfolpidos en la
gestacin, segn Stone y cols. (67). En nuestra experiencia, la medicin del
dmero D sigue siendo muy til durante la gestacin para descartar fen-
menos tromboemblicos. Entendemos, sin embargo, que valores cercanos
a lo normal, no son de gran ayuda.
El tratamiento inicial se hace con heparina, siendo segura en su forma no
fraccionada o en la de bajo peso molecular (68). Las dosis de heparina pue-
den ser mayores durante la gestacin, debido al aumento de la filtracin
glomerular y la fijacin a protenas. La dosis necesaria de heparina no fra-
cionada puede incluso duplicarse (69). Para el caso de las heparinas de bajo 326
peso molecular la dosis requerida puede superar en 10 a 20 por ciento la
dosis usual, segn un estudio de Jacobsen y Cols. (70). La warfarina est
contraindicada en el 1er trimestre del embarazo (71) y se prefiere no uti-
lizarla en los siguientes 2 debido al riesgo de sangrado, sobre todo cuando
se requiere terminar con la gestacin de manera urgente, o si el trabajo
de parto se presenta inesperadamente. Otras terapias no se han estudia-
do adecuadamente en este tipo de pacientes. Algunos reportes sugieren la
seguridad de la trombolisis (72,73) y su utilizacin se propone para casos
severos en los que el compromiso hemodinmico de la materna pone en
peligro su vida. Una revisin de Ahearn y cols (74) reporta una mortalidad
materna del 1 por ciento y fetal de 6 por ciento en casos de TEP tratados
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con trombolisis. En caso de emplearse esta terapia se recomienda el uso de
estreptokinasa o del activador tisular de plasmingeno recombinante en
virtud a su seguridad (75), por cuanto no atraviesan de manera significati-
va la barrera placentaria, situacin que s sucede con la urokinasa. Se han
utilizado los filtros de vena cava con las mismas indicaciones que en la no
gestante y con resultados y seguridad similares. No hay datos claros sobre
la utilidad de la embolectoma en este tipo de pacientes.
Estrategias para el soporte ventilatorio durante la gestacin
El soporte ventilatorio debe implementarse en el contexto de los cambios
fisiolgicos durante la gestacin. La disminucin de la CFR, la hiperventi-
lacin, el aumento de la presin intraabdominal, los efectos hemodinmi-
cos del tero grvido, el aumento general del consumo de oxgeno y de la
produccin de CO2, etc., deben ser considerados durante el tratamiento de
la paciente gestante. Existen muchas modalidades de soporte ventilatorio;
a continuacin, las ms empleadas en obstetricia y con las que tenemos una
mayor experiencia.
Presin positiva no invasiva
Consiste en la aplicacin de presin positiva en la va area, a travs de
una mscara facial o nasal. Al evitar el uso de un tubo orotraqueal o na-
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Cuidado crtico en el embarazo, Alejandro Castro Sanguino
sotraqueal, disminuyen algunas de las complicaciones secundarias a la
ventilacin (76). No hay gran experiencia con este tipo de ventilacin en
obstetricia, pero al parecer, utilizada en pacientes bien seleccionadas ofre-
ce ventajas frente a la ventilacin invasiva, como menor compromiso he-
modinmico, especialmente en pacientes con patologas asociadas como
la preeclampsia (77). Su utilizacin requiere una paciente sin compromiso
del estado de conciencia, estable hemodinmicamente y dispuesta a cola-
borar, puesto que la mscara y la presin positiva aplicada pueden llegar a
ser bastante incmodas. El principal problema que impide su amplia utili-
zacin es la intolerancia de las pacientes por la incomodidad de la mscara
y el principal riesgo, la broncoaspiracin. En nuestra experiencia, es un
mtodo muy seguro y til que como ventaja adicional ofrece la posibilidad 327
del soporte ventilatorio intermitente.
Presin positiva invasiva
La presin positiva al final de la espiracin (PEEP) y la presin de soporte,
aplicadas a travs de un tubo orotraqueal, permiten la mayora de las veces
una adecuada oxigenacin y decarboxilacin de la sangre. No existen estu-
dios con adecuado nivel de evidencia que permitan definir la mejor tcnica
ventilatoria en obstetricia.
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Modalidades especiales
La descripcin clara de los principios e implementacin de nuevas tcnicas
de soporte ventilatorio van ms all de los objetivos de este captulo, por lo
que solamente las mencionaremos. La modalidad APRV (Airway Pressure
Release Ventilation), descrita en 1987. No tenemos experiencia utilizndola
en pacientes embarazadas. En otro tipo de pacientes hemos observado una
respuesta variable, por lo que contina siendo una estrategia alternativa para
el manejo del SDRA. La ventilacin de alta frecuencia (HFOV, por High Fre-
cuency Oscillatory Ventilation), se ha propuesto como una opcin interesante,
toda vez que al manejar volmenes y presiones muy bajas en la va area dis-
minuyen, en teora, los riesgos de injuria pulmonar asociada a la ventilacin
mecnica (78); nunca la hemos utilizado en gestantes; su implementacin re-
quiere de ventiladores especiales. La ventilacin en prono es defendida por
algunos autores, que aseguran encontrar disminucin en la mortalidad por
SDRA con esta estrategia (79). Otros aseguran que no hay tal efecto benfico
en el desenlace final de estas pacientes. Las pacientes obsttricas no parecen
ser buenas candidatas para esta estrategia, ya que siempre se benefician del
decbito lateral, y esta es la mejor posicin para ser reanimadas y ventiladas.
INSUFICIENCIA CARDACA
Como se mencion iniciando este captulo, la gestacin implica grandes
cambios en la fisiologa cardiaca. Estos cambios, al disminuir la reserva
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funcional, predisponen a la gestante para que entre en falla cardiaca con ms
facilidad que durante su estado no gestante. A continuacin mencionaremos
algunas de las causas ms frecuentes de insuficiencia cardiaca durante la ges-
tacin. Las de origen no cardiaco, como la sepsis, la preeclampsia, etc., son
tratadas en otra seccin de este captulo.
Cardiomiopata periparto
Se define como una cardiomiopata que aparece durante el ltimo mes de la
gestacin y los 5 meses siguientes al parto, sin causa clara y en ausencia de
enfermedad cardiaca previa. Su incidencia vara ampliamente. Por ejemplo,
328
en Hait se calcula 1 caso por cada 350 nacidos vivos (80), mientras que algu-
nos reportes en Estados Unidos hablan sobre una incidencia de 1 en 15.000
nacidos vivos (81). Aunque no hay consenso en cuanto a la etiologa de esta
entidad, algunos estudios sugieren que puede ser una miocarditis autoinmu-
ne (82). Su presentacin clnica no es diferente a la de otras cardiomiopatas
dilatadas (83), pero puede confundir al clnico pues cuando se presenta muy
cercana al parto los primeros sntomas, como disnea, ortopnea y fatiga, se
interpretan como propios de la gestacin (84).
No est claro el pronstico, pero al parecer la mortalidad ha venido dismi-
nuyendo gracias a diagnsticos ms precoces y tratamientos mejor dirigidos.
En efecto, un estudio publicado por Sliwa y cols. (85) en el ao 2000 report
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una mortalidad cercana al 32 por ciento, mientras que en el 2005 Elkayam y
cols. (86) la estiman en un 9 por ciento.
El tratamiento consiste en medidas de soporte, dependiendo del grado de
compromiso de la paciente. En los casos leves, reposo, oxgeno y la pro-
mocin de balance negativo sin castigo de la perfusin tisular suelen ser
suficientes. En casos ms complicados se recomienda la monitoria invasiva
con catter en la arteria pulmonar para titular el balance hdrico y la ino-
tropa. As como se coment en la discusin sobre sepsis, nuestra mayor
experiencia es con dopamina y dobutamina. La adrenalina generalmente
es una opcin de segunda lnea, y nunca conviene noradrenalina, por el
efecto vasoconstrictor predominante. Los casos ms severos, pueden re-
querir terapia con baln de contrapulsacin artica e incluso el transplante
cardiaco.
Debido al probable origen autoinmune de la enfermedad, se han hecho
estudios evaluando la utilidad de la inmunoglobulina en estas pacientes.
Aunque algunos resultados iniciales sugirieron beneficio, investigaciones
controladas no han mostrado diferencias significativas al comparar esta te-
rapia con el placebo (87).
Valvulopatas y embarazo
En trminos generales, una mujer en edad frtil con cualquier tipo de val-
vulopata es susceptible de iniciar una gestacin. El pronstico y manejo de
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estas pacientes se conoce por extrapolacin de otro tipo de pacientes y por
algunos reportes de casos de gestantes con este tipo de problemas (88).
La evolucin y el pronstico tanto de la madre como del fruto de la gesta-
cin varan segn el tipo de valvulopata y el compromiso general de la pa-
ciente, as como de posibles patologas asociadas (89). El riesgo se clasifica
en la tabla 1.
Idealmente, todas las mujeres en edad frtil con valvulopata deben eva-
luarse ampliamente, con el fin de definir un pronstico y hacer la consejera
preconcepcional adecuada. En la vida real de nuestro medio, sin embargo,
la paciente con valvulopata consulta una vez se ha embarazado, y en este
caso, se debe hacer un estudio en el que se incluya ecocardiograma y una 329
evaluacin de la tolerancia al ejercicio. Cada valvulopata tiene su propio
comportamiento e implicaciones durante el embarazo. Las ms frecuente-
mente observadas en UCI son las estenosis de las vlvulas de las cavidades
izquierdas.
Estenosis mitral
La estenosis mitral de origen reumtico es la valvulopata ms comn du-
rante la gestacin. El aumento de la volemia y del gasto cardiaco propio
de la gestacin provoca un incremento en la presin de las cavidades iz-
quierdas, con elevacin de la presin pulmonar, disnea, y disminucin de
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la tolerancia al ejercicio. El aumento de la frecuencia cardiaca a travs de la
gestacin magnifica este efecto. La mortalidad es muy baja en ausencia de
sntomas (90), y crece con la severidad de los mismos y con el mayor com-
promiso anatmico, por ejemplo, un rea valvular menor de 1,5 cm2 (91).
Durante la gestacin se procura, entonces, limitar las elevaciones sinto-
mticas de la volemia y de la frecuencia cardiaca. Los diurticos como el
digital y los betabloqueadores son generalmente utilizados. Corresponde al
clnico tratante buscar esa delgada lnea que separa el beneficio del riesgo
de esta estrategia teraputica en la paciente embarazada (92). En estas pa-
cientes el manejo de las taquiarritmias, como la fibrilacin auricular, debe
ser agresivo.
Para las pacientes que presentan sintomatologa severa durante la gesta-
cin, la valvuloplastia percutnea con baln es una excelente opcin (93).
En estos casos se pueden evitar los niveles altos de irradiacin, guiando el
procedimiento con ecocardiografa transesofgica. Para los casos ms se-
veros se cuenta con la ciruga abierta, con resultados maternos similares al
de las no gestantes, aunque con 10 a 30 por ciento de incidencia de prdida
fetal (94).
La va recomendada del parto en estas pacientes es la vaginal, acortando
el expulsivo, disminuyendo el pujo, y en los casos ms severos, haciendo
seguimiento de la hemodinamia en lo posible con un catter en la arteria
pulmonar (95).
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Estenosis artica
La estenosis artica severa es mal tolerada durante la gestacin, por lo que
la correccin preconcepcional es mandatoria. Los casos que se presentan
durante la gestacin y que no mejoran con el manejo mdico usual deben
ser manejados agresivamente con valvuloplastia o con ciruga abierta, a
pesar del alto riesgo materno y fetal (96). Los casos leves a moderados son
bien tolerados. La hipervolemia del embarazo se encarga de mantener un
gasto cardiaco adecuado en estos casos, siempre y cuando la paciente se
abstenga de hacer ejercicio. El momento del parto, por el sangrado agudo
y los efectos anestsicos, es crtico. Una cada abrupta del retorno venoso
puede conducir a muerte sbita. La mortalidad general de la estenosis ar-
tica durante el embarazo es del 17 por ciento, disminuyendo en ausencia de 330
enfermedad coronaria y con una adecuado manejo del periparto, en el que
evitar la hipovolemia es la clave (97). Una adecuada monitorizacin de las
presiones de llenado es fundamental en estos casos.
Sndrome de Eisenmenger
Este sndrome se presenta cuando en las pacientes con defectos congnitos
que implican un cortocircuito de izquierda a derecha se presenta hiperten-
sin pulmonar progresiva, aumentando presiones derechas y generando
cortocircuito de derecha a izquierda o de doble va. Las patologas de base
ms frecuentemente vistas en estos casos son la comunicacin interventri-
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cular (CIV) y el ductus arterioso persistente (DAP). A medida que progresa
la gestacin, la cada normal de las resistencias sistmicas disminuyen las
presiones izquierdas y llevan a la disminucin del flujo de izquierda a de-
recha a travs del defecto. Este fenmeno lleva a hipoperfusin pulmonar e
hipoxemia. La hipotensin del segundo trimestre del embarazo disminuye
el llenado ventricular derecho, reduciendo an ms el riego pulmonar, cu-
yas resistencias se encuentran ya elevadas. Si dicha hipotensin se presenta
de manera aguda, la hipoxemia resultante puede ser muy profunda y llevar
a la paciente a muerte sbita (98). Es el caso del sangrado agudo o de la hi-
potensin asociada a la anestesia en el momento del nacimiento. As pues,
evitar la hipotensin en estas pacientes principalmente durante el parto y
el posparto inmediato, es muy importante.
La mortalidad general por el sndrome de Eisenmenger durante el embara-
zo es del 30 al 50 por ciento (99). De esta mortalidad, hasta un 40 por cien-
to est asociada a complicaciones tromboemblicas. Tambin se pueden
presentar las muertes en el puerperio tardo, causadas por una hiperten-
sin pulmonar de rebote luego de cesar el efecto vasodilatador hormonal
predominante durante la gestacin.
Cuando asoma la descompensacin cardiopulmonar en estas pacientes la
monitorizacin de la presin pulmonar y de las presiones de llenado, as
como del gasto cardaco con un catter de Swan-Ganz, se hace obligante.
Igual monitora se recomienda durante el proceso del parto, sin importar
la va escogida por el obstetra. Teniendo en cuenta las prdidas de volumen
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sensibles e insensibles que acompaan el proceso, un generoso aporte de
lquidos es el manejo inicial y en ocasiones nico y suficiente para estas
pacientes.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Como se describi previamente, el rin no escapa a la exigencia metab-
lica impuesta por el embarazo. Por tal razn, las pacientes que inician una
gestacin con alteracin de la funcin renal tienden a empeorarla. En tr-
minos generales, las causas de insuficiencia renal en la paciente no gestante
pueden causar insuficiencia renal durante el embarazo. Adems, algunas
condiciones propias del estado de gravidez tambin pueden comprometer 331
el desempeo renal.
La pielonefritis, ms frecuente durante la gestacin (100), puede disminuir
significativamente la filtracin glomerular, cosa que no vemos en la pacien-
te no gestante. Esta funcin, sin embargo, tiende a volver a la normalidad
siempre y cuando la infeccin sea controlada y no progrese a una sepsis
severa y a disfuncin de rganos. El manejo, por tanto, de las pielonefritis
durante el embarazo, debe incluir una reanimacin agresiva, con segui-
miento especial de la perfusin renal.
La preeclampsia es una enfermedad que siendo exclusiva de las mujeres
gestantes, tpicamente compromete la funcin renal y es la principal causa
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de insuficiencia renal durante el embarazo (101). La lesin renal de estas
pacientes consiste en una glomeruloedoteliosis y es patognomnica de pre-
eclampsia.
El hgado graso agudo del embarazo es una causa poco comn de insufi-
ciencia renal aguda, con una incidencia de 1 en 13.000 nacimientos (102).
Finalmente, existe una entidad denominada falla renal posparto, que es
idioptica y se presenta luego de un embarazo y parto completamente nor-
males. Tambin conocida como sndrome hemoltico urmico del pospar-
to, su aparicin puede darse incluso varios meses despus de l y se carac-
teriza por hipertensin, anemia hemoltica microangioptica y falla renal
oligrica que puede venir acompaada de falla cardiaca y manifestacio-
nes neurolgicas. Su mortalidad se estima mayor de 55 por ciento (103).
Aunque no hay una gua de tratamiento definida, la plasmafresis aparece
como una alternativa til (104).
El tratamiento de la insuficiencia renal aguda durante la gestacin es muy
similar al establecido para pacientes no gestantes. La reanimacin con me-
tas claras en trminos de perfusin de rganos es la medida de ataque en el
control de la enfermedad desencadenante si es posible, y las medidas gene-
rales de soporte como la administracin de calcio, la restriccin de potasio
y de fosfato en la dieta, son tenidas en cuenta. Para aquellos casos en los
que la enfermedad progresa, se utiliza la hemodilisis, la dilisis peritoneal
o la hemofiltracin veno-venosa continua, segn el caso, con el objetivo
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Cuidado crtico en el embarazo, Alejandro Castro Sanguino
de evitar un ambiente urmico para el feto, manteniendo niveles de BUN
abajo de 70 mg/dL y creatinina menor a 5 mg/dL (105).
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Tabla 1
Clasificacin de las lesiones valvulares de acuerdo con el riesgo materno, fetal y neonatal

Riesgo materno-fetal Riesgo materno-fetal Riesgo Materno Riesgo neonatal Riesgo materno-fetal Riesgo materno-fetal Riesgo Riesgo
bajo alto alto alto bajo alto materno alto neonatal alto
Prolapso de la Enfermedad valvular
Estenosis artica Estenosis artica Reduccin de la Edad materna < 20 vlvula mitral sin artica, mitral, o
asintomtica con bajo severa con o sin funcin sistlica aos o > 35 aos regurgitacin, o con ambas, generando
gradiente transvalvular sntomas del ventrculo regurgitacin mitral hipertensin pulmonar
(<50 mm de Hg) en izquierdo. leve a moderada y (presin pulmonar
presencia de funcin Regurgitacin artica (Fraccin de Terapia de con funcin sistlica >75 por ciento de
sistlica ventricular clase funcional III o eyeccin < 40 por anticoagulacin ventricular izquierda presin sistmica) Captulo
izquierda normal. IV (NYHA) ciento) durante el embarazo normal.
Regurgitacin artica Estenosis mitral con Falla cardiaca Tabaquismo durante
Estenosis mitral leve Enfermedad valvular
20
clase funcional I o II clase funcional II, III o previa el embarazo. a moderada (rea artica, mitral, o
(NYHA) con funcin IV (NYHA) valvular > 1,5 cm2, ambas, con disfuncin
sistlica ventricular gradiente < 5 mm de sistlica del ventrculo
izquierda normal. Hg) sin hipertensin izquierdo (fraccin de
pulmonar severa. eyeccin < 40 %)
Regurgitacin mitral Regurgitacin mitral Previa apopleja o Gestacin mltiple
clase funcional I o II clase funcional III o ataque isqumico Cianosis materna

(NYHA) con funcin IV (NYHA) transitorio.
Estenosis pulmonar Estado funcional
sistlica ventricular
leve a moderada comprometido (clase
izquierda normal.
funcional III o IV de
la NYHA)

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