i oa, san cle gan inaccesibles a los cient Rosen Gr, (1985), De la Policia, médica a edicina Socia Siglo xx! QUE ES LA MEDICINA SOCIAL? UN ANALISIS GENETICO DEL CONCEPTO ivrropuecion La enfermedad es un proceso biolégico més antiguo que el hombre. Es tan antigua como la vida misma porque es un atri- buto de la vida. Un organismo viviente es una entidad lébil en un mundo de flujos y cambios, y Ia salud y Ia enfermedad son aspectos correlacionados de esta inestabilidad que todo lo pe- netra. La salud y Ia enfermedad son expresiones de relaciones cambiantes entre los diversos componentes del cuerpo y entre el-cuerpo y el medio ambiente en el que se desarrolla, Como fenémeno biolégico, 1a causa de la enfermedad pertenece al reino de la naturaleza; pero en el hombre Ia enfermedad tiene ademas otra dimensién. En ninguna parte existe Ia enfermedad como “naturaler’ pura”, sino que siempre esti mediatizada y modificada por 1a actividad social y por el medio cultural que esa_actividad crea. Esta concepcién general no es nueva, y en épocas del pasado Jos médicos tenfan conciencia de ella’ en forma empirica, La practica de Ia medicina siempre ha estado relacionada con las condiciones sociales y econémicas de grupos especificos de per- sonas, pero estas relaciones s6lo rara ver eran objeto de discu- sin teérica. Sélo en la época moderna aparece una clara con- ciencia de los estrechos lazos que existen entre las condiciones sociales y los:problemas médicos. Diversos médicos del i Xvi reconocieron la necesidad de tomar en cuenta el punto de vista social en el manejo de los problemas de la medicina y de la higiene. Probablemente los més conocidos en relacién con esto son Bernardino Ramazzini y Johann Peter Frank. Quedé para el siglo x1x, sin embargo, ef desarrollo de la idea de la medicina como una ciencia social, y con formulacién mis precisa y clara del eoncepto de me 2. LA MEDICINA, UNA CIENCIA SOCIAL, LA IDEA DE 1848 En 1898, en un. ensayo que se referia al tratamiento etiologic mm78 de las enfermedades infecciosas, Emil Behring sefialé que er: tico de principios del siglo la miseria y enfermedad en una relacién Gomo un ejemplo espetficg ae vefera al informe de Rudolf Virchow sobre la epidemia de fiebre tifoidea que ocurrié en 1847 en Alta Silesia. Virchow atribuia el brote a un con de factores sociales y econémicos y en consecuencia esperaba poco de cualquier tratamiento médico. Proponta, Feformas sociales radicales, que en general compr mocracia completa y sin restricciones”, educacion, libertad y prosperidad. Behring desdeiia esto, tildindolo de expresiones vagas y sefialando que aunque estas ideas también tenian su mérito, en la actualidad, de acuerdo con'el procedimiento de Ro- bert Koch, el estudio de las enfermedades infecciosas se podia a cabo con constancia y sin desviarse en consideracione: les ni reflexiones sobre politica social? Cuil es el significado de exte profundo abismo' que separa a Behring de Virchow? El anilisis de la goncepcién de Virchow sobre la naturaleza de Ia medicina ofrece un punto de partida para responder esa pregunta, Para ese anilisis ¢s bisico el he de que sus puntos de vista se originaron y encontraron expre- sién explicita como parte integrante de su actividad durante €l movimiento revolucionario de 18482 : El primero de mayo de 1848, en una carta a su padre, V chow trata de explicar su principio fundamental: “A menudo me he engafiado con Ia gente, pero todavia no con la época. ventaja de ya no ser una pei y mi credo médico coincide con y Por sus acciones, es claro que jow practicaba Io que predicaba, Las jornadas de marzo Gesammelte Abhandlungen zur dtiologischen ‘Therapie ‘von ansteckenden Krankheiten, Leipring, Georg Thieme, 1898, p. xwt (El co Ta era social, sim embargo, se hace notorio en nest siglo al ‘enfermedades a la miseria social) yp. xi% jramos con toda nitides los puntos de vista que atin por smpo se optsieron a un modo clentitico-natural de considera Ia fa de las enfermedades: remitir las enfermedades epidémicas a la ‘8 Para un excelente de 1848.y- Is relacién de Erwin H. Ackerknecht: ‘Yon 1848", en Sudhof' ANAUISIS GENETICO BEL CONCEETO DE, MEDICINA soctAL 0 en Berlin habfan sido la consecuencis de Ia victoriosa Revolu- cién de febrero en Parfs. El 18 de marzo, el pueblo de Berlin i6 Ia revuelta y levant6 ba que bloqueé calle Tauben estaba Rudolf Virchow.* No babian transcurrido cuatro meses cuando el 10 de julio de 1848 aparecié el primer niimero de Ja revista semanal Die medicinische Reform, publi- por Virchow y R. Leubuscher. En el desafiante editorial el que-se inicié el periédico, Vir io del mosquete por Ja pluma no a icidn fundamental. Decia: época en que el To viejo y la cons derosas tormentas politicas que uropa, sacudiendo los fundamentos mentos del Estado, son indicadores de cambios radicales cepciones predominantes de la vida. En-esta situacién la medicina Bede permanecer incslume: tampoco se pueden seguir pospe- les en este campo? aba esta preocupacién por las relaciones de la con los problemas sociales por medio del lema algo retérico pero impactante: “La medicina es una ciencia soci ls politica no es mis que medicina en gran escala.” idea de Ia medicina c no tiene su origen La les €or cia de factores como la pobreza y la ocupacién en el estado de Salud. Esto era particularmente cierto en Fri mé, Benoi como Constantin Pecqueur manejaban cuestiones sociomédicas. Amold Ruge, un periodista democritico de Alemania, escribi en 1844 que: “Todo intento por hacer de Ja ciencia af para el mundo, toda asociacién de la ciencia con la py 1848 bis sum 29, Junt 1809, Be pkscaaiiere y el comunismo Froncia de ha. Una contri buc mtemperenec, jonado ‘con Francia’ Este juicto también lela . Desde Paris, fuente primera del pensamient s liberales se extendieron a Alemania. La p en 1842 ‘del libro de Lorenz Stein, Der Socialismus und Kon smus des heutigen Frankreich; Ein Beitrag zur Zeitges- /hte, provoes una’ profunda impresién en el publico ale- nin EI contacto de Virchow con esta corriente intelectual se sefiaia en una cita, que hace en una carta a su padre, del pasaje escrito por Ruge en el Deutsche Jahrbiicher, que habia sido 0.® Otros médicos alemanes radas por tan largo tiempo. En este grupo destacal 1 de Virchow. En he Gesundheitspflege und das Eigent cado en 1847, Neumann afirmaba enérgicamente ia médica es mente una cienc mientras esto no se reconozca en la prdctica no seremos una concha vacia y una simulacién”.2° Y en 1851, en un de las estadisticas médicas del estado prusiano, Neumann de nuevo subrayaba Ia importancia de esta idea.11 Leubuscher ex: 1 mismo punto de vista en su afirmacién de que ¢s una ciencia social puramente”; #? pero él iba mas Lorent von stein, 41789 bis auf unsere. Tage, 9 R. Virchow, op. cit, p. 10 8. Neumann, Die effentliche Gesndheitslege und das Eigen Kritisches und Positives mit Bezwg auf die preussische Medizinatver} Frage, Be jolph Riess, 1847, pp. 61-65, edizinischen Statistik des preusslchen Staates na fir das Jahr 1846", en Archiv flr patho logische Anatomie sind Physiologie und jlir Alinische Medicin, S:13-\4 1851 (dase pe 19) der sotiaien Bewegung in Masken Verlag, 10 wr Reform der Sanititepolize!", Medicinisehe Re. iS GENETICO BEL CONCEFTO DE MEDICINA SOCIAL De las discusiones de los contemporineos queda claro, embargo, que los que planteaban esta idea no estaban softando con un mundo imaginario de la medicina sino que la utilizaban bien como una formulacién apropiada con Ia cual resu- in principios fundamentales. EI primero de ellos es que la salud del pueblo es un problema que concierne a toda la so- La sociedad tiene la obligacién de asegurar Ia salud miembros. Segiin Neumann, lo, como una condicién proteger, y cuando esté cs un deber de Ia so jc fandamental para toda wo yt en peligro, salva, Ia vi soporta lot peligroy que a la vida x = ‘qe el Enado 2 combatir y donde sea por no sélo los riesgos naturales, én cs Como consecuencia de sus principios democriticos, Virchow Negé a la misma conclusion. El Estado democritico [dec! is ciudadanos d fruten del ie todos tienen iguales dere de derechos conduce al autogobierno, el rmbién el derecho de esperar que todos sabran Ievar les de tal manera que permita aleanzar y man- jenestar dentro de los limites fijados por las leyes que ismos esta condiciones de bienestar jue es mis Estado is amplias posi para ucacién a través de actividades 5 suficient do garantice y que asista a todo aquel esas necesidades; el Estado er més, debe asistir a cada uno de tal manera que tenga iciones mecesarias para una existencia en condiciones de sx principio contenido en la idea de la medicina como ncia social es que las condiciones sociales y econémicas tienen un efecto importante en la salud y en la enfermedad, y esas relaciones deben estar sujetas a la investigacion cientifica. Para Neumann no hacian falta pruebas para demostrar que p. 6A Offentliche Gen pflege”, 9 n. 5, 4 de agosto de 1843,2 6. ose “la mayor parte de las enfermedades que impiden el distrute completo de la vida'o matan a un considerable nimero de per sonas prematuramente, no se deben a causas naturales sino mds bien a condiciones sociales producidas artificialmente.” !* Estaba convencido de que la pobreza, el y la miseria “si no eran idénticos a la muerte, la enfermedad y el sufr miento crénico, inagotable en que se originan éstos".7 EI punto de vist Virchow era muy similar, pero el énfasis con que lo expresaba diferfa del de Neumann. La investigacién de la epidemia de tifus en Silesia de 1847 Ievé a Virchow a la conclusién de que sus causas eran tanto sociales, econdmicas y pi logicas y fisicas. Este punto de vista lo generalizé posteriormen- te en una serie de artfculos publicados en Public Heath en los ‘cuales discutia la relacién entre los problemas médicos y los chos sociales y politicos, “La sola expresién ‘Salud Pui demuestra”, declaraba, “la magnitud del error de a tenfan y de los que atin tienen la opinién de que |i no tiene nada que ver con la politica.”!8 Virchow concebii el alcance de la salud piiblica lo mis ampliamente posible, sc- fialando que una de sus funciones era estudiar las condiciones en que viven los diversos grupos sociales y determinar los efec tos de esas condiciones en Ia salud. Con base en este conocimien to seria posible tomar las medidas apropiadas. Para que la medi 2 pueda cumplir su gran misién, debe intervenir en Ia vida politica y social. Debe sefialar los obsticulos que impiden el funcionamiento normal de los procesos vitales, y eliminarlos.’ ‘A modo de extensién de sus opiniones sobre la relacién en- tre medicina y sociedad, Virchow elaboré una teorfa de las enfermedades epidémicas como una manifestacién del, desajuste social y cultural. Razonando por analogia, trazé un paralelo entre el individuo y el cuerpo politico: “Si 1a enfermedad es } expresidn de la vida individual bajo condiciones desfavorables, las epidemias deben ser indicativas de las perturbaciones im- portantes en la vida de las masas.” * de naturaleza social y econémica, por ejemplo disminucién de 18 S, Neumann, Ojfentliche Gesundhetspflege, op cit, p. 64 3S, Neumann: “Zur medicinischen Statistik." op. cit, p. 1 (véase B11) 38 Miedicinische Reform, p. 21 19 Rudolf Virchow, Die Einhetsbestrebugen, in der_wissenscheftlichien Medicin, Bertin, Druck und Verlag von G. Reimer, 1849, p. 48. 20 Tbid., p. 46. ANALISIS GENETICO DEL CONCEFTO DE MEDICINA soCtA 8s los negocios, desempleo y similares, “{No vemos que las epide- 8 sefialan siempre las deficiencias de la socie Jno puede sefialar las condiciones atmosfé: césmicos generales y similares, pero ninguno puede wr epidemias por s{ mismo. Las producen sélo donde de- vido por largo tiempo iciones anormales.” #1 Virchow diferenciaba ent naturales y artificiales, y basaba su distincién en el gra- do en que los factores culturales se interponfan enue la natu: raleza y el hombre. Las condiciones de vida [ pendiendo de la situacién espaci se produce debido a acontecimi ciales por el’ modo de epidemias ni in ‘presentad cuando los cambios estacionales o climaticos alteran las condiciones de vida, y la gran masa no se protege con medios artificiales, Se repiten cuantas veces lo exigen las condiciones externas y duran mientras ellas se ‘mantengan. En todas las épocas han exi fiebres intermi: tentes y neumonias. Las epidemias at n embargo, son atri- Ja sociedad, productos de una cultura falsa, de una cultura nen acceso todas las clases. Son indicadores oducidos por la organizacién politica y sn fundamentalmente a las clases que no par €l escorbuto, la fiebre Mis atin, estas epidemias “artificiales” se producen no sélo de- bido a_conu jes, sino también como manifesta- ciones importantes de procesos histér inte épocas de revolucién pol a hi demostrado ‘ow er agosto de 1848, “que era decidido por sitming der en Archiv fir pathologisehe Anato 3:3-12, 1851 (vase p. 10) BR V iheitsbestrebungen, op cit pp. 46-4784 6. Rosen parte inseparable de Ia historia cultural de 1a humanidad. Las epidemias son importantes signos de advertencia que al verda- dero hombre de Estado Ie dicen que se ha producido una per- turbacién en el desarrollo de su pueblo que incluso una politica indiferente no puede dejar de tomar en cuenta.” #8 Y en 1849 Virchow llevé su id Jogica. “Las enfermedades epidés desconocida hasta ahora: surgen y desaparecen”, se La historia de las storia de epiden ficiales es por lo tanto la ciones que ha experimentado la cultui nos muestran con poderosos trazos los puntos de v otra diteccién. Toda verdadera re- nuevo jendicio- vuelto época.28 sociedad tiene Ia obligacién de proteger Ia salud de sus miembros, y si se reconoce que las condiciones sociales y eco- némicas tienen un efecto importante en Ia salud y en la en- fermedad, entonces es ldgico que se den los pasos conducentes a promover la salud y a combatir la enfermedad, y que las medidas que se adopten sean tanto sociales como médicas, Este es el tercer principio implicito en 1; ciencia social, y era reconocide por Virchow, Neumann y otros preparado por jinesa de Médicos y ingen, op cit pe AT 25 Es interesante destacar que Temkin. y Hire la atencién sobre Ia teorla de Virchow acerca micas y seflalaron Ja asombrosa cercania. con el pu rn 1928. Véase.O, ‘Temkin, “St Kyklos, 1929, vol. 2, p. 10%, E. pp. 10-1i1; H. E. Sigerist, °K BP. 60-6 "29. tlamaron les epi vista expresado ANALISIS GENETICO DEL CONCEFTO DE MEDICINA soctaL 85 1, La Salud Publica ine como objetivos El desarrollo fisico y mental del ciudadani 2] La prevencién de todos los riesgos para la salud; 3] El control de las enfermedades. n. La Salud Piblica debe velar por 1] La sociedad en conjunto considerando las condiciones generales fisicas y sociales que puedan afectar advei samente Ia salud, tales como la tierra, Ia industria, imentacién y la vivienda. 2] Cada individuo, considerando las condiciones que p dan atentar contra su salud. ¥stas pueden ser conside- radas en dos categorias: @] Condiciones como Ia pobreza y Ia enfermedad, en las que el individuo tiene derecho a solicitar la asistenci del Estado; 4] Condiciones en las que el Estado tiene el derecho’ y Ia obligacién de interferir con la libertad individual en interés de la salud, por ejemplo, en caso de en- fermedades trasmisibles y mentales. obligaciones 1] Brindando personal médico bien entrenado en numero suficiente; 2] Por medio de una lecuada organizacin del perso 8] Estableciendo instituciones apropiadas para la salud pit blica, ‘on voces para exigir acciones por parte del gobier y se propusieron muchas medidas especificas, todas comprendidas en el programa bosquejado por Neumann, Un problema muy 28 Medicinische Reform, p. 227 s. 2 Gertrud Kroeger, The concept of social medi ‘and other writers in Germany, 177 937, pp. 14-15 Ne as presented by plimportante era el otorgar atencién médica al indigente, y Vir- chow y otros hicieron propuestas para que se implantaran sci icios médicos ptiblicos para los pobres, incluyendo la eleccién libre de médicos.#* Existia conciencia, sin embargo, de que el otorgar atencién médica no era suficiente, que eso debia ir de Ja mano con la profilaxis social. En consecuencia, encontramos a Virchow proclamando el derecho del ciudadano al trabajo, como un principio fundamental para ser incluido en titucién de un Estado democrético.° (En el reconoc derecho al trabajo, Virchow estaba influido por la accién del gobierno provisional francés de 1848, la docttina del Droit au travail, que ven{a predicando Louis Blanc desde 1889.) % Habia que poner atencién también al prob dor industrial, Aunque la industrializacién en A\ empexs después que en Inglaterra y Francia, y se levé a cabo a un ritmo més lento durante la primera mitad del siglo x1X, h industrial, era algo que no se podia seguir pasando por Al igual que en Inglaterra y en Francia, la industrializacion se acomparié de una fan a la seleccién eran entre dades y epidemias; sus hijos mueren prematuramente 0, qu lisiados”.® Para manejar este’ problema Leubuscher propo un programa de hi ndustrial, tnsistiendo en la necesidad de leyes que regularan las condiciones de trabajo. La cuesti del limite de la jornada de trabajo era particularmente impor tante. Leubuscher abogaba por la prohibicién del trabajo in- fantil antes de los catorce afios, la reduccién de la jornada de trabajo en ocupaciones peligrosas, Ia proteccién de la mujer en estado de gestacién, la fijacién de estandares de ventilacién de los locales de trabajo y la prevencién de la intoxicacién industrial mediante el uso dé materiales que no fueran téxicos. También se hicieron peticiones para que se uniformara la 28 Medicinische Reform, pp. 127, 185, 189, 190 20 Ibid, p. 38. 40 J. A. R. Marriot (comp), The French revolution of 1848 in its eco- nomic aspect. Vol. 1, Louis Blanc's organisation du travail... Oxford, The Clarendon Press, 1918, pp. xxxvietxix 31 Medicinische Reform, pp. 126-127. 82 P, Leubuscher, "Zur Relorm der Sanititspolizel", Medicinische Reform, pp. 112, 47-49 ANALISS CENETICO DEL CONCEPTO DE MEDICINA soctAL fo los médicos en cada estado de que los nombramicntos de los médicos para cargos oficiales se hiciera con base en exdmenes de oposiciin, y Ia im- plantacién de un Ministerio Nacional de la Salud.#* Fue muy importante el reconocimiento de que para investigar las relaciones causales entre las condiciones sociales y los pro- disticas confiables. La ia los trabajadores 0 hacia los privilegiados.” * Sin embargo, fue Neumann el que se mostré mds activo en la recoleccién de estadisticas precisas. En 1847 5 que sin estadisticas médicas no podia haber una orga zacién eficiente de Ja actividad médica Varios afios mis tarde, Neumann aclaré que lo que él queria no eran estadisticas mé dicas en un sentido estrecho; pedia “estadisticas sociales”, esto ¢, estadisticas de todos los elementos de la vida social que de tuvieran que ver con los problemas de la salud enfermedad.®” Neumann Mevé a cabo investigaciones esta- as de acuerdo con estos principios, y en la seccién si- te nos referiremos a esos estudios. La diferencia de opiniones entre Behring y Virchow se ex- ica a partir de la idea de Ia medicina como ciencia social. que vela la medicina en su relacién orginica con Sociedad, y que consideraba que la salud y Ia logos, pero nunca acep- calificativos entre las bacterias y la enfermeda’ el bacilo de Ia tuberculosis no era idéntico ‘a Ja tuberculosis. Los puntos de vista de Virchow y sus colaboradores no Ile- garon a madurar en su época, pero se habia sembrado 1a semilla. Gon la derrota de Ia revolucién de 1848, el movimiento refor- mista médico concluyé r4pidamente. Virchow tuvo que sus- 88 Medicinicche Reform, pp. 18-16 (especialmente Ia p. 14). Véase tam- bién E. H. Ackerknecht, op. cit, pp. 118-130. 8 Mediciniiche Reform, p- I 35 5, Neumann, Offentliche Gesundheitspflege, op. cit, p. 84. 30 §, Neumann, ‘medicinischen Statistik..." (ease np 274)88 ©. Rosen Reform, pero en su yparando Ia situacién de Ia época con la que tuvo que enfrentar Moisés después de sacar a Israel de Egipto, escribia: Nosotros también debemos vagar por el desierto y combatir. Nuestra j6n cs una misién educativa; debemos preparar hombres capaces No se les continiie gui idos por medio de la razén. Por lo tanto, s6lo podemos aceptar jén de educar al pueblo en los problemas de Ia val problemas que significan ganarse 1a vida, asistirlo poniendo ¢ amente a st disposicién nuevos profesores para lograr base que nos permita obtener Ia. victoria. fina médica que teniamos en mente era una reform DE VIRCHOW A GROTJAK Y ALEMANIA y las actitudes Jas creencias pueden ser considera: temas del deseo y la esperanza. Cuando la clase media alem: estaba luchando por el poder politico, la alcanzado. Estas situaciones diferentes se reflejan en filosofias an una carta por Ta aban la preminencia ‘de los derechos hhumanos y In dignidad humana yaceptaban las consecuencias ligicas de esta carta en relacion 0 enfermedad, En Inglaterra, por otra arte, Ia misma doctrina liberal, con sus implicaciones respecto Ee los derechos humanos, i i fgualdad ya habia ico, pero a salido a la luz con un matiz diferente: como Ia doctrina del liberalismo econdmico, Esta filosofia, con su aceptacion de BT Medicinische Reform,’ p. 274 ANALISIS GENETICS" DEL CONCERTO DE MEDICINA. sOCtAt. 80 Ia sociedad indivisible y 1a armonfa predeterminada del hom- a sumisin a presuntas eyes de Ia sociedad. Ni si- las protestas en contra de los efectos del liberalismo vida de la gente logré cambiar sustancialmente doctrina. No se reconocia que la discrepancia entre los hechos, sociales y la teoria afectara el s6lido niicleo del liberalismo eco- némico, y mo fue sino a fines del siglo xix que el deterioro roducido en Ia préctica per6 a recibir el reconocimiento conceptual. intelectual como ese dificilmente conducta a and- sis de los aspectos sociales de Ia salud y la enfermedad y no se desarvollaron formulaciones teérieas acabadas como las de los jutores alemanes, Aun asi, ciertos hechos obstinados insistfan fen introducirse en Ia conciéneia del puiblico. Cuestiones conto salud, mala vivienda, ocupaciones peligrosas y nocivas, jorbilidad y mortalidad excesivas, no podian ser pasadas por ito, y se emprendieron investigaciones sobre estos problemas sociales, a menudo por médicos, para determinar por qué se abjan producido. Desde este punto de vista ¢s ilustrativo ver el estudio The ‘and physical condition of the working classes employed in chester), publicado en 1882 por James Philips Kay, w. . Esta anatomia de la miseria social est& permeada del frio ev: gelio de ortodoxia econémica de la época. Desde el comienzo mismo, Kay destaca que las leyes inmutables de Ia economia 10 se pueden transgredir. “Las perversiones expuestas aqui sin reservas”, dice, “lejos de ser consecuencias necesarias del siste ma industrial, tienen un origen accidental remoto, y pueden ser eliminadas totalmente por medio . ‘Tampoco provienen de'una fuente sobre todo en Ia act situacién de los negocios, las horas de trabajo no pueden ser disminuidas materialmente sin ocasionar las mas graves dificu tades comerciales.” 88 Debe tenerse en cuenta que esta era la época en que Richard Oastler encabezaba la campafia por 38 J. P. Kay, The moral and physical condition of the working classer in the cotton manufacture in Manchester, Londres, James Ridg- 22, pL5 ©, noses tar la jornada de trabajo. Respondiendo a esta pet pleadores argumentaban que una disminucién en las horas una disminucién en proporcién directa del salario, tin, que los intereses de los trabajadores y de los p: nes eran complementarios y estaban amenazados por la com- petencia extranjera. La agitacién y una legislacién poco j Giosa podria, por Io tanto, perjudicar mas que ayudar a’ los trabajadores. Lo que se necesitaba no era una legislacién labo- ral sino una libre empresa. En este sentido, Kay sefialaba que seis yi competence amenara incluso con reductlas, Cade vez $oeee aauacan lay howas de trabajo se deben acompanar con la edu Bin equtvalente de los salarios,y tememos que las condiciones de Jas Geres bajedoran no se van a poder mejorsr mucho hasta que seam Solidon los obsticulos y as retticiones al sistema comercial Tot especuladores politicos que_proponen una horatio de trabajo sit que sea prevedtda de sina-disminacion en Jos porehiencs commereales y sin que. yaya acompaftada de wn sistema Tinceconal generaizado, nos parecen engafisdor por wna quimera teéricas0 En la ereencia de que la tendencia natural del comercio irrestricto es desarrollar las energias de la sociedad, sumentar el confort y los ftjoe de la vida, 7 elevar fay condiciones fens de cada micmbro Bu, Sociedad, Hemos expucsto con fidelidad, aunque amablemente, Its condiciones de los estamentos mis bajor relacionados con Ta indus tra deena ula, debido a que considermos que lst penuriss que Inn afjen som producidas por casas externas 9. son accidentates. Un Enema que. premueva el avance de la cviliacign y lo difunda por eI'qqundb, que prometa mantener Ia. paz entre las acfones estable- Sendo wea ley Internacional permanente, fundado en los beneficios Gets occ ‘comercial, no. puede str contrario’ a Ta felicidad Ae tas grondcs maser del prediost . Sin embargo la frecuencia de las énfermedades entre los po- bres no podia ser pasada por alto ¥, como Io sefiala el mismo Kay, fue la alta incidencia de enfermedades infecciosas lo que lo Mev a una investigacién entre los tabajadores de Man- chester. Se encontré que el vicio, la degeneracién fisica y la enfermedad estaban intimamente relacionadas, Como prucba de la relacién entre ‘mala salud y otras formas de patologia social, Kay cita los registros de las instituciones de caridad 39 Cecil Driver, Tory radical. The life of Richard Oastler, Nueva York, rity Prest, 1946, pp. 118-190. ANALISS GENGTICO DEL CONCERTO DE MEDICINA soctAt o de Manchester. Después de revisar los datos estadisticos, Megs a la conclusién, por ejemplo, de que mis de la mitad de los abitantes de Manchester estin “tan desvalidos o tan degrada- dos como para necesitar la asistencia de Ia caridad publica para twaer sus hijos al mundo”? Sin embargo, Kay no ve una nece: saria relacién entre la organizacién sociocconémica y los diver- sos tipos de desajuste social que: él observé. El analisis presentacién de Kay sobre las ideas acerca de c6mo se determina el estado de salud es, en verdad, un estudio instructivo, porque les, a pesar de todo, un agudo observador desde cualquier punto de vista, En una cuestin esti muy adelantado para su época. Discutiendo la inmigracién irlandesa y los efectos resul- tantes en Manchester, muestra una conciencia hasta entonces vaga ¢ imprecisa: que las desconsoladoras escenas de su descrip- cién son producto de un cataclismo cultural# Los antropélogos han reconocido recientemente que el cam- bio que afecté a una gran parte de la sociedad blanca en los primeros dias del capitalismo es muy similar a los cambios en Jos pueblos africanos al contacto con-la civilizacién blanca. Otros médicos han reconocido que las instituciones sociales y econémicas, especialmente las industrializadas, tienen una relacién significativa y necesaria con los problemas de a adores de las fibricas. Notable en este sentido es ‘Turner Thackrah, cuyo tratado pjonero sobre medicina ocuy cional The effects of arts, trades and professions. ...on health and longevity... [Los efectos del arte, del comercio y de las profesio- nes... en la salud y Ia longevidad...] aparecié por primera vez en 1881. Este libro Ilegé a ser la biblia entre los reformistas de las fabricas"y Thackrah apoy6 activamente Ia lucha por réstringir el trabajo infantil empleo de nifios pequefios en cualquier trabajo esté mal...‘® [decia}. Ninguna persona humanitaria puede reflexionar sin desasosiego sobre el estado de miles de nifios; muchos entre los seis y los diez afios de edad, sacados de sus camas-en la madrugada, evados apre- suradamente a las fabricas y mantenidos all{ con un intervalo de s6lo 40 minutos hasea altas horas de la noche;. y lo que es peor, en una #2 Ibid, pp. 40-42, 48 Ibid, pp. 647 HRC warnwald, Black and white in East Africa; the fabric of a new 1935. ‘45 El autor tiene en su poder una copia de Ja segunda edicién (1882) el Libro de ‘Thackrah con una dedicatoria 2 Michael Thomas Sadler, un portavoz parlamentario de la reforma de las fdbricas.ef 7 nose atmésfera malsana no sélo como el aire de In ciudad, no sélo tai nsuficiente en cuanto a la ventilacién, sino, polvo téxico. No se toma en cuenta Ia sa desarrollo mental? Y no estamos hablando de « tiempo para las comidas. A menudo inc! joras de sueflo, tan necesario para los nifos. Ne veces en Ja noche tienen que trabajar los nifoss® de En 1881, en una reunién en Leeds de apoyo a Ia legi aboral, Thackrah estaba presente en el estrado junto con Ri chard Oastler y Michael Sadler. Promuncié un enérgico discurso condenando la falta de regulacién en las condiciones de trabajo, yendo debido a las condiciones prevalecientes?** ‘A principios de la década de los treinta, sin embargo, la co- rriente de opinién atin era desfavorable a cualquier. cambio fundamental. Las doctrinas econémicas y religiosas estimulaban Ja aceptacién del estatus quo, y desanimaban cualquier intento por cambiar las condiciones. El éxito econémico era un signo evidente del favor divino, mientras que el fracaso significaba la ausencia de la santificacién religiosa, y por lo tanto era sefial de inmoralidad.*® Cualquier esfuerzo por alterar las condicio- nes existentes era, en consecuencia, una impiedad y peligroso para el bienestar social porque significaba que uno estaba inte riendo con la ley predestinada de Dios. Peter Gaskell present en 188% un ‘estudio sobre cién obrera de Inglaterra’, en el que mostral troduccién del vapor y la revolucién indust afectado a los trabajadores y a sus f que las condiciones bajo las cuales. viv obreros de las fibricas afectaban su salud. bajo en la fibrica no acorta necesariamente la vida", concluia 40.C. Tamer Thackrah, The effects of arts, trades and professions, end of civic states and habits of living, on health and longevity, Londres. y Leeds (2a. ed. aumentada), 1882, p. 80, 41 G. Driver, of city pp. 135-196 48 Para concer lon antecedentes a partir de los cuales se desarrollaron ue les dio origen, véase Max Weber, Gesammelte ingen, ol. 1, 19 Ernst estan ideas y el proceso Aufsitze 2ur Religionsosiologie, T ‘Troeltsch, "Die Soziallehren der christ Gerammelte Schr Religion and the from freedom, Nueva York, ism, Nueva: York, 1926; Erich Fromm, Bseaye 1041 ANALISIS GENETICO DEL GONCEPTO DE MEDICINA SOCIAL 93 despoja de una considerable porcién material de lo que por si solo puede hacerla dichosa: Ia salud. Porque de aquellos que ida ahi se puede decir que viven una muerte embargo, sefiala que “el estado de salud y el estado fisico de 1a poblacién obrera tienen su origen y dependen en gran parte de la perversidn de sus habitos morales y sociales” Por Io tanto Jo primero que hay que hacer “es mejorar Ia con- di poblacién trabajadora; sin eso nada puetle EI empleo de nifios en las fabricas no debe ser consderado como algo malvado hasta que la moral actualy los hébitos domésticos de la po- bacon no se feorgenicen completamente... Es obvio que cualquier Cambio. immportante en lo referente a las horas de trabajo tiene ‘con Sderables diftcaleadesprictcas.-- Es dudoeo que la imerferencia Je gislava pueda ser efectiva; pero, por otra parte, puede que cast no Gane materialmente la perspestiva futura de los tabajadores,y ace we un destino que ya ve lea viene deumtiads répido. Sin embargo, algunas modificationes se podrin hacer para satstcer las peticioneé de la naturales y de Ia hmanidad, diferenciando esto del fanaciamo $i ignorancia incolerantes No obstante, a medida que transcurria Ia década de los tein- tay Ia de los cuarenta entraba en escena, se hizo evidente un cambio gradual pero definitive en Ia actitud hacia los aspec- tos sociales de Ja ‘salud y la enfermedad. Los informes a la Comision de Ia Ley para los Pobres que culminaron en el cli- sico de Chadwick: Inquiry into the sanitary condition of the. labouring population of Great Britain, y en 1844 en el informe de Ia Comisin de Salud de los Pueblos, constituyeron una base para este cambio ideolégico, Los comentarios de Arthur cativos de estos cambios: “Por cierto que ‘que lo que mas se desea son remedios morales, no debemios, olvidar que tales remedios sdlo pueden proporcionarlos. setes vivos";, y aunque “a primera vista casi parece razonable el rechazo a cualquier interferen menudo, no obstante, hay que recurrir a Ja interferer interés del progreso social.®2 49 P. Gaskell, The manufacturing population of England, its al conditions, and the changes which have arisen from s+ Londres, Baldwin and Cradock, 1883, p. 239. 8, The claims of labour. An essay on the duties of the% 6. nose impiezay. el ilo mental? Y no estamos hablando de recreacién." Apenas s¢ sara las comidas. A menudo incliso se disminuyen a en Ia noche tienen que trabajar los nifios.+? En 1831, en una reunién en Leeds de apoyo a la legis! laboral, Thackrah estaba. presente en el estrado junto con Ri chard Oastler y Michael Sadler. Pronuncié un enérgico discurso condenando la falta de regulacién en 1as condiciones de trabajo, citando los casos de algunos de sus pacientes nifio su posicién. ¢Se podia sorprender alguien de que de la nueva generacién a las enfermedades estuviera disminu- yendo debido a las condiciones prevalecientes*” ‘A principios de la década de los treinta, sin embargo, la co- rriente de opinién atin era desfavorable a cualquier. cambio fundamental. Las doctrinas econémicas y religiosas estimulaban Ja aceptacién del estatus quo, y desanimaban cualquier intento por cambiar las condiciones. El éxito econémico era un signo evidente del favor divino, mientras que el fracaso significal Ja ausencia de Ia santificacién religiosa, y por lo tanto era sefial de inmoralidad.*® Cualquier esfuerzo por alterar las condicio- nes existentes era, en consecuencia, una impiedad y peligroso para el bienestar social porque significaba que uno estaba inter- firiendo con la ley predestinada de Dios. Peter Gaskell present en 1833 un estudio sobre la cién obrera de Inglaterra”, en el que mostraba como troduccién del vapor y Ia revolucién industrial consiguiente habia afectado a los trabajadores y a sus familias. Observaba que las condiciones bajo las cuales v ‘pobl: Leeds (Qa. ed. aumentada) , TG. Driver, of. city pp. 1 46 Para condcet los antecedent estas ideas el proceso 4 ANALINS GENETICO DEL CONCEPTO DE MEDICINA SOCIAL 93 “ta despoja de una considerable porcién material de lo que por solo puede hacerla dichosa: Ia salud. Porque de aquellos que comprometida ahi se puede decir que viven una muerte diferida.”** Sin embargo, sefiala que “el estado de salud y el estado fisico de Ia poblacién obrera tienen su origen y dependen en gran parte de la perversién de sus hibitos morales y sociales”. Por lo tanto 1o primero que hay que hacer “es mejorar Ia con- dicién moral de Ia poblacién trabajadora; sin eso nada puctle carla”.s9 Ademés, discutiendo el trabajo infantil dice El empleo de nifios en las falbricas no debe ser considerado como algo walvado hasta que la moral actual y los habitos domésticos de Ia po: blacién no se reorganicen completamente... Es obvio que cualquier bio importante en Io referente a las horas de trabajo tiene con: ables dificultades pricticas... Es dudoso que Ia interferencia Je- gislativa pueda ser efectiva; pero, por otra parte, puede que casi no dafie materialmente Ia perspectiva futura de los trabajadores, y ace: lere un destino que ya se les viene demasiado répido. Sin embargo, jgunas modificaciones se podrin hacer para satisfacer las pe de la naturaleza y de la humanidad, diferenciando esto del fa% y In ignorancia intolerante.®* te, a medida que transcurria la década de los trein- ta y la de los cuarenta entraba en escena, se hizo evidente un cambio gradual pero definitive en Ia actitud hacia los aspec- tos sociales de a salud y Ia enfermedad. Los informes a la nde Ia Ley para los Pobres que culminaron en el cli- sico de Chadwick: Inguiry into the sanitary condition of the labouring population of Great Britain, y en 1844 en el informe de 1a Comisién de Salud de los Pueblos, constituyeron una base real para este cambio ideolégico. Los comentarios de Arthur Helps en 1845 son indicativos de estos cambios: “Por cierto que eda ser”, eseribia, “que lo que mas se desea son remedios morales, no debemos, olvidar que tales s sélo pueden proporcionarlos sees’ vives"; y aunque parece razonable el rechazo a cual menudo, no obstante, hay que recurrir a terés del progreso social.8296 nose excepcién de Londres. En 1855, el Acta de Administracién de la Metrépoli tenfa en cuenta el nombramiento de tales funcio- narios en Londres (fuera del centro financiero) £67 EI nombramiento de funcionarios de salud en varios distritos de Londres asi como en muchas ciudades de provinci hecho de que el tema de Ia considerablemente Ia atencién hizo que las autoridades del hos- pital de Santo Tomis establecieran én 1856 un curso de confe- rencias sobre salud piiblica, el primero de su tipo en Inglate- rra* Nombraron al doctor Edward Headlam Greenhow como catedratico. Al preparar el primer curso se percaté de que una buena parte de 1a informacién en que se habia basado la agi ccidn de los veinte afios anteriores era vaga’e inadecuada. Cuan- do quiso poner en consideracién las enfermedades euyas cai podian prevenir, se encontré con que la informacién e: era deficiente, Tomé Ia determinacién de subsanar. es cia y trabajé en su proyecto durante un afio. A peticién de John Simon, este estudio aparecié en 1858 como un informe del Consejo General de Salud Pablica.** nes Greenhow sefialaba que las causas que producen las enfermedades frecuentes en los lugares insalubres son multifacétiens; y que, aunque una atmésfera impura, ya sea que impureza se origine a causa de limpieza insuf de fa basi de las heces fecales, de viviendas aglomeradas, 0 de Ios procesos in: triales, es Ia mis importante, hay muchas otras causts de a las que hasta ahora se les ha prestado muy poca atenciéi tacién insuficiente ¢ iadecuada, hibitos sedentarios, au ‘os y mentales como los que ofrece un cambio Imente una vista de la campifia, el cans produce el caricter monétono de muchas ocupaciones, al igual Jas preocupaciones y las ansiedades de Ia vida, son causas que ayudan a inflar el catilogo de enfermedades y a aumentar el registro de muertes i andes ciudades, Algunas de las causas de enfer 's health, Londres, Mac ot George millan and Ci 8 John Simon relats que.” swman, The building of @ na Greenhow, M. D. of the Board, on Londres, Ey Awitins ceNético et CONCEETO DE MEDIERA soCIAt, medades evitables y de muerte prematura se_ ori mente en las condiciones de nuestro sistema social y estin casi o totalmente bajo el control de la rama ejecutiva del gobierno. Pero pese a Ja exclusién de la lista de causas evitables de insalubridad, win queda un ampli espectro para el empleo de medidas de hi ne... Uno de los hechos mas evidentes que salieron a la luz por la presente investigacion es la influencia’ de la ocupacién en Ia salud. Esta influencia puede ser directa ... ; 0 indirecta, como en el caso del empleo de mujeres en las fébricas que parece agravar la mortali- dad infantil, y en particular las producidas por enfermedades net de la nifiez. Fs probable que un examen cuidadoso de Ia naturale estos empleos y In forma en que se producen los resultados dai pudiera demostrar que los resultados no son consecuencias inevitables de las variadas ocupaciones industriales.... Puede que sea mis diffe! tratar con el otro aspecto de esta cues tién. El que los nifios no; reciban Ja atencién de su madre, y en consecuencia que la dicta’ natural del lactante tea sustituida por alimentacién artificial, que es por Jo menos una de las causas de 1a gran mortalidad infantil en los lugares donde In poblacién fem: hha esti en gran parte ocupada en trabajos en Ja fabrica, es posible: mente un mal inherente al moderno. sistema industrial. Si esto se puede enfrentar sin la indebida interférencia en los derechos labo- rales ¢5 una cuestién a,eonsiderar que no forma parte de mi tra ajo. presente,00 En su introduccién al informe de Greenhow, John Simon coin- cidi6 con tos hallazgos de su colega y destacd Ia necesidad de considerar, si las ventajas de nuestro progreso social deben conllevar males como los que he descrito; si la civilizacién superior de la vida urbana se puede aléanzar sin un desarrollo correspondiente de enferme- que'deperiden de la falta de alcantariliado, de viviendas ventilacién; si la grandeza industrial de Inglaterra no es ‘mejor atencién de las vidas de los empleadi da tan estrechamente con las enfermedades [sic] ini Es probable que a los economistas estos problemas no nantes, Pero la forties tisea de una nacion es, tin lugar @ as, parte de tu prosperidad. Quizis auestta materia, prima. haya ‘valor, ya que tanto la guerra del Oriente como la emigre: én hacia Occidente'ha ido levandowe buena parte de nuestra mano de obr: Pero si bien se puede reclam: justicia que el tema sea con- siderado por el gobierno y la legislacién de este pais, ¢s con, funda- mentos mis s6lidos que esos. La sociedad subsiste porque el princip que esti por encima de todo es que Ja vida humana es sagrada ante 0 sid, pp. 131-138.98 conlgoler ngrsiin inj! Considersr te principio en al gubierno es la primers indicaion de un’ ewado roll. Este documento demostraba Ia necesidad de const mecanismo por el cual el gobierno britinico pudiera instituir encuestas sistematicas dondequiera que pareciera haber un exceso de enfermedades, Se puede inferir que esto fue aceptado por el Parlamento del Acta de Salud Pitblica de 1858, que autorizaba al Consejo Privado a realizar estudios cada cierto tiempo sobre temas referidos a 1a salud publica segiin lo con- sideraran conveniente. John Simon Iegé a ser funcionario médico del Consejo Privado y Ievé 2 cabo diversos estudios en nombre de él: Durante el period de 1862 a 1865, Simon se ocupé especialmente en la investigacion de “suministro de + alimentos, de acondicionamiento de la vivienda y de las condi- ciones de la industria...” % En el Sexto Informe al Consejo Privado (1863), Simon pre- senté Ios resultados de una investigacién sobre la ‘diewa de los pobres, que habfa realizado el doctor Edward Smith. La des- nutricién era frecuente, informaba Simon, y a tales grado como To comprobé el doctor Smith, en los peor entedot de lay Gagcs cenminndan, que existe, sme aero tina caura directa de mala aniud, y que caus arocindse. deen fla. Estas so rellsiones dloras,eyeciimente, canoe re nerds que la pobrera a la que se enentan no es la pobre que fe merecen los ociowoe. En tolor los cass es in pobrer Ge In pobl on tabsjadora, De acerdo con las encuesias dnl por el que obtienen su magrs racion de Ein Weep cxervomenteprolongado, sélo se puede jusgar en sentido figurado como autos ins enfermedades de poblacones st, y cualquier miserin que de ella resulte, se deben tratar a expensis del erario piblico--. Hasta donde las condiciones que se describe sobre nestra_pobl- ain baja mls pobre paien (ae que partner meas ellos mismos, y bia dande pueden mitjonrr (ae que pueden Inedianteinterferencia externa, son cuestioner que no s©\pucen dir Cutir sin eferire a temas de economia politica, sobre To cual no tengo Competencia para hablar. Indirectamente, en’ verdad, esas cuesones fon de la mayor importanciay porque Ia “salud publica” de un pais ignifea In salud demos masa y Ta fmente pueden cat talodebles-a menos que dee in twa’ bse san cindo, sence tmoderademente prosperas Y aunque "una. solucion. satistacoria de 1 Jbid., pp. xtviextvn. awatasts ICO DEL CONCEPTO DE MEDIEINA SOCIAL 99 esas cuestiones es tarea de otras ciencias mis que de Ia ciencia de Ja medicina, si se puede dar una solucién, el resultado, en iltima ins tancia estara entre Jas ganancias més preminentes que pueda registrar un departamento de salud puiblica.®® Es claro que hacia la década de los sesenta se habia hecho un avance considerable en Gran Bretafia hacia un enfoque de orientacién social de Ja salud y de la enfermedad. Aunque esta posicién no estaba tan netamente definida como la idea mana de la medicina como una ciencia social, diversos médicos y administradores, autores de temas médicos, habian reconocido que las condiciones sociales y econémicas estaban intimamente relacionadas con una mayor 0 menor frecuencia de enfermeda- des, y que esas relaciones debian ser objeto de investigaciones cientificas rigurosas, utilizando materiales y métodos estadisti- cos en forma considerable. Mis lentamente se desarrollé el reconotimiento de que la salud de Ia gente cra un problema que ataiila directamente a la sociedad, y que eran necesarias tanto las medidas médicas como las sotiales para prevenir las enfermedades y para Ia promocién de la salud. La filosofia dominante evidentemente era ain el liberalismo econd- ico, pero en Ia prctica se estaba reconociendo gradualmente que en ultima instancia era insostenible para una sociedad in. dustrial. Por ejemplo, el Consejo para la Ley de los Pobres consideré seriamente en 1870 establecer un sistema de aten- cién médica gratuita para todos los asalariados en Ingla- terra v en Gales. “Las ventajas econémicas y sociales de la medicina gratuita para las clases mas pobres”, decia un miem- bro del Consejo, “para los que generalmente se reconocen como indigentes, y el acceso facil a Ia.atencién médica en cualquier momento bajo una organizacién rigurosa, se pueden considerar tan importantes’ en s{ mismas como para sopesar con el mayor cuidado todas las razones que se puedan argumentar en st favor.” % Fue en la década de los ochenta que la interaccién de tendencias a largo plazo con hechos puntuales se centraron en uria nueva formulacién de los problemas y de los valores sociales.*® A partir de esta reformulacién de los objetivos y de #8 John Simon, Public health reports, Londres, J. and A, Churchill, 1887, pp. 07.98, Incy y Beatrice Webb, The State and the doctor, Londres, Longe mans, Green’ and Co,, 1910; p. 7. 85 Helen Merrell England in the Eighteeneighties, Nueva York, Osford University Press, 1945, pp. 5-19 y Gl100 6. Rosen las ideologias sociales se desarrollarfa a su debido tiempo una teorfa de la medicina sox Pero mientras los acontecimientos en Gran Bretafia eran atin ‘0, un doctor belga ya habia presentado un siste- na social bien desarrollado. Este logro corresponde militar cuyo libro Topographic ma de med al doctor Meynne, un mé médicale de la Belg falar que aunque en Ia pigina donde jo se lee: Etudes de géologie, de sub- cuadrado de papel. pegado encima con el subtitulo: a’ hygiene publique et médecine sociale, de statistique, de eli- matologie et de géologie médicales.) en Inglaterra y.las urgentes necesidades'del imperio napolednico, Bélgica ha- bia pronto alcanzado un alto grado de industrializacién. Tal enfermedades, especialmente versos momentos de los tre cuestas sobre el nivel social, econémico y médico del pueblo belga. Como resultado de esto, tuvo a su disposicién una can- tidad considerable de datos, y esto se refleja en el caricter panorimico y completo de su Topographie médicale. Originalmente Meynne emprendié su tratado con el fin de entregar una topografia médica (0, en otras palabras, una geo grafin médica local) de Bélgica™ Pero solamente en parte se puede Hamar al libro topografia médica, porque Meynne fue senté fue un tratado sobre la patologia y la higiene social de Imbuido profundamente de Ja importancia fundamen- Meynne escribja:’ HE. y Flugel, F., Economic history Houghton, cextrico DEL coNexto De ste es una medicina ap ‘ ridad en relacién con los paises extran- jeros si el vigor fisico de las clases trabajadoras se va aver seria mente afectado. Algin dia la higiene Hegari a ser la guia del admi- nistrador, asi como del legislador; y la economia polftica, en vez de dedicarse también exclusivamente a la investigacion de las riquezas nacionales, tomara, entonces, al estado sanitario de los pueblos ‘como punto de partida para sus doctrinas.0® La Topographie Médicale se divide en cuatro partes. La prime- ra se refiere a la geogratia, la geologia y Ia logia de Belgica; la segunda a la morbilidad y 1a mortalidad del pueblo belga, incluyendo una discusién de Ins causas de las enferme- dades mis frecuentes 0 mis graves; Ia tercera se ocupa de la discusién de diversas medidas preventivas orientadas a © evitar Jas condiciones descritas previamente, Meynne hace implid uso de los materiales estadisticos, porque reconoce que as estadisticas entregan un instrumento formidable para el es- tudio de los problemas en los que él estaba interesado. Coms resultado de su estudio, coneluyé que la pobreza era la principal causa de enfermedad, sobrepasando de lejos a causas como el suelo, el clima y el contagio. bara ebrepasa todas somes inate hs el scls [esa be Tena to dngricrtin ar Gs tapers acusnteh on evict “*flemon Hepa seus nowble Crosse Cherie eee eens resale, dein enn de" le obcreacte se hace os conmovedores y et problema se yrematuramente; su progenie es menos viable; tienen dot102 ©. ose ‘veces mis probabilidades de ser atacados por la tuberculosis y por enfer- estin mucho mAs expuestas a todas Jas enfermeda- des epidémicas; y estén casi solos ante los accidentes y 1a muerte violen- ta. Sefialemos ademas que la pobreza es, en Ja mayoria de los caso causa fundamental de su ignorancia, de su falta de orden, ¢ inc! de su libertinaje € intemperancia. En resumen, uno puede decir que la decadencia fisica y moral ataca fatalmente a un gran numero de los que tienen la desgracia de haber nacido en la pobreza.s® Pero —proseguia— habiendo estudiado las causas de las enferme- dades, ahora era necesario lamar Ia atencién sobre los medios de prevenir 0 controlar la mayorfa de las enfermedades graves. Sin embargo, para alguien que piense en términos de pre- vencién, €l horizonte se extiende mis alla de las prescripciones médicas. En por el trabajo sano y el desarrollo del sentido de 1a dignidad, por una parte, y dela derrota de Ja codicia y la injusticia por la otra. Para cumplir este vasto programa es necesario tener la colaboracién todos los hombres de buena voluntad y, sobre todo, Ia asistencia y Ia direccidn unificada del Estado y de los cientificos. Como creemos que el médico es por derecho propio miembro de este gran consejo cientifico, como conclusién de este estudio hemos avanzado audazmente nuestra opinién en lo que se refiere a las re- formas capitales mis urgentes y a soluciones econdmicas, a riesgo de que alguien se oponga basindose en nuestra incompetencia... Por Gierto que nadie puede pretender saberlo todo, pero nos negamos a reconocer los limites académicos de cada ciencia en pai Jas ciencias son hermanas; deben combinar esfuerzos. par dia formen parte de un todo: la gran ciencia social.7? Meynne estaba convencido de que el futuro pertenecia a la salud publica, 0, como también la lamaba, a la medi ventiva. Su concepcién con respecto a este campo era impresio- nantemente amplia. Tenia que preocuparse del estado sanitario del suelo y del agua; 1a higiene de las industrias insalubres y peligrosas; la localizacién, la construccién y 1a operacién de 10s hospitales, de las prisiones, de los colegios y de los cuarteles; la supervisi6n de los alimentos para prevenir el fraude y Ia adulteracién; la crianza y la educacién de los nifios; la orienta- cién vocacional; 1a orientacién premarital y la familiar; en re- sumen, Iegaria a desempefiar un papel en la educacién, en la © bid., pp. yar. 40 Ibid, p. xu. AwiLiss GENETIC DEL CONCERTO DE MEDICINA soctAL 103 administracién publica y en la economia politica. Este visio- nario programa ha sido realizado en parte en nuestra era, pero ain queda mucho por hacer. ‘Meynne proponia, mis especificamente, que se prestara aten- cin a hacer al trabajador més independiente, y a protegerlo de la explotacién. Abogaba por un salario mds alto, mejor vivienda, mejor nutricién y la disminucin de males. socia- les tales como el alcoholismo. Reconociendo la importancia bi- sica de la nutricién proponia que se establecieran tiendas especiales para los trabajadores, donde éstos pudieran comprar alimentos a bajo precio. Tales establecimientos podian igual- mente vender ropa y mobiliario para el hogar. Asimismo pe- dia limitar Ia jornada de trabajo, elevar 1a edad minima de los aprendices, mejorar las condiciones de las fabricas y de las tiendas, con particular atencién a la higiene ocupacional."! Se deberia tomar nota también de su proposicién para establecer un sistema de hospitales rurales para atender a la poblacién cam- pesina. Esta idea no era nueva, ya que el problema de dar aten- cién médica y servicio hospitalario en dreas rurales habia reci- bido considerable atencién en Francia y en Bélgica.”? Lo nuevo ¢s Ia inclusién de este asunto en un sistema de medicina social. Finalmente, se debe prestar atencién al capitulo vi del ua. tado de Meynne. Aqui él toma las enfermedades de mis im- portancia, analiza cada una en términos de sus causas, y llama la atencidn sobre los factores sociales implicados. Entre las en- fermedades consideradas estin la tisis pulmonar, las escré- fulas, la’ neumon‘a, la bronquitis, el enfisema y el asma, las enfermedades cardiacas, el reumatismo, 1a artritis, la gota, la neuralgia, los malés gastrointestinales, la fiebre tifoidea, la di- senteria, el escorbuto, el Antrax, el cdncer, la viruela, la escar- Jatina, las enfermedades mentales, la epilepsia, el corea, la sordomudez y las enfermedades epidémicas (cdlera, tifus, difte- ria, tos ferina). Esta, seccién es tinica porque hasta la Soziale Pathologic de Grotjahn no encontramos este tipo de anilisis.7 Durante la segunda mitad del siglo x1x, Ia idea de una me- @icina social se mantuvo viva en Alemania y en algunos casos se desarrollé gracias a unos cuantos visionarios con pensamiento social. En ocasiones las ideas derivaban del pensamiento de 11 Ibid, pp. 5199547. 72 Véase los articulos “Hygiéne rurale." y “Médecins cantonaux” en Dic- tionnaire d'Hygiéne Publique... Ambroise Tardieu (comp), Paris, J-B. Baillie, 1854, 1, pp. 216/465. 8 Meynne, opt city pps 125285,noe fe. Rosen 1848, Los Iideres de 1848, Virchow y Neumann, siguieron acti- vos en politica y permanecieron ficles a sus principios. Virchow fue Hlamado a Berlin en 1856, y en 1861 Hegé a ser miembro del consejo municipal de Berlin. En 1862 fue elegido para el Land. tag Prusiano, y de 1880 a 1898 sirvi6 como miembro del Reichs: tag. Durante este perfodo Virchow permanecié firme en su conviccién en cuanto a que los asuntos de salud y enfermedad ‘eran cuestiones tanto médicas como sociales. En 1860,’ insist con energia en la necesidad de combatir y de prevenir los efec- tos de fermedad y Ia debilidad. Cuando las estadisticas muestran [afirmaba] que en algunas locali- enfermedades pulmo- Pro dades un tercio de todas las muertes se debe nares, y cuando Ia tisis, en el sentido mis estrecho del términ duce del 15 al 18%, ¢ ineluso mis, de las muertes, hay eviden« los trastornos que existen en nuestro pueblo, trastornos que se 0} nan en nuestras instituciones politicas y sociales, y son, por Jo tai sposibles de preveni.™ Igualmente, Neumann continué estudiando 1a enfermedad des de un punto de vista social. Muchas de sus investigaciones eran de naturalera estadistica, Entre 1856 y 1866 realizé y publicé tres estudios sobre morbilidad y mortalidad en la poblacién trabajadora de Beriin. Cuando se organizé en Berlin, en 1908, la Gesellschaft fiir soziale Medizin, Hygiene und Medizinalstatis- tik, se eligié a Neumann como miembro honorario; a su muerte, en 1908, Alfred Grotjahn ya habia desarrollado su concepto de higiene social. Durante las tres décadas que siguieron a 1848, el progrania de reforma de la medicina se transformé en un programa m: jimitado de reforma sanitaria, factible de lievar a la pr tica. Sin embargo, Ia relacién de causalidad entre las condicio- nes sociales generales y la salud individual no se podia pas por alto, En 1867, Lorenz von Stein, jurista y administrador, en un tratado de administracién publica se refirié a los aspec- tos administrativos de, la salud publica.™ Stein sefialaba que Ja salud individual es un asunto de interés pitblico hasta el grado en que. los individuos estén sujetos a las condiciones deletéreas sobre las que no tienen control, y hasta el grado en que tales personas Ilegan a ser una carga para la sociedad. how und die Deutiche Naturforscherver mmische Verlagegesellschatt, 1922, p. V4 O77 yn. 7 AwAtass GrNétte DEL CONCEPTO DE MEDICINA SOCIAL 105 En estas circunstancias, insistfa, es deber del gobierno esta- blecer y mantener las. condic rotejan al individuo de cuaiquier peligro derivado de su social, y resta- blecer y promover de una manera positiva la salud ‘del indi- viduo enfermo.% Stein estaba considerablemente influido por Ja legislacién de Inglaterra sobre la salud, y citaba la expe- riencia de ese pafs para apoyar su tesis. Habla mumerosos médicos contempordneos de Stein que reco- nocian en grado diverso la importancia de la influencia de las condiciones sociales sobre la salud, y se referfan al tema desde diversos puntos de vista. De entre ellos, uno de los mis inte- resantes, y sin embargo tno de los menos conocidos es Eduard Reich (1836-1919), ito en medicina, excéntrico y_peri- patético. Vivié y'ensefé en Jena, Géttingen, Berna, Estras burgo, Gotha, Kiel; Wurzburg, Erlangen, Koburg, y Sonders- ros, el tiltimo de los aparecié en 1910.7" EI més importante de ellos es Sys- der Hygicine que aparecié en dos volimenes en 1870- . En su tratado Reich ofrece una presentacién turada de lo que él concebfa como el campo de la h ajo es él producto de una erudicién profunda y de largo alcance. La amplia documentacién en la que esti basado se puede inferir de algunos de los autores citados por Reich. Entre ellos esté BrillatSavarin, P. J. G. Cabanis, Henry C. Carey, Girolamo Cardano, August Hirsch, Licbig, Paola Man- tegazza, Malthus, Moleschott, Quetelet, el Regimen Salernita- num, Ramazzini, el economista J. B. Say, Virchow, Villermé, y J. G. Zimmermann, La onganizatién del System de Reich proviene de str defini- cién de higiene. A Qué es la higiene?, él responde: Entiendo que higiene es la totalidad de esos principios cuya rner' tanto la salud como la como moralmente. El concepto de higiene comprende més que lo que se comprend{a antes bajo las denominaciones de dietética y policia médica. La ltigiene ene que ver con el von Stein, Die Verwaltungs s deutschen Gesundheitswesens, Berlin, 3, pp- 862-865. Kommissionsverlag F.106 6. nose omo individuo, ya sea como se manifesta en 1a familia y en 18s ne nde yer cone hombre en todas sus condiciones y rela Ciedads ene vsevencia, la higiene comprende por entero el unde one en Soi, colbora eon toda las clencas cuyo objeto es metal de hombre y de su medio nde gel Mom Jona de la sud y del bienesta, es 1 slsofa eee; Seve de a vida saludable para el individvo a a we SGkd'y at Ena Te una coriente que se origina eh rs cocedad Y tlero so deriva de a filwolapréctic, el segundo de Is windy el tecer de ins ciendas sociale. a higlene moral es una sic Yd i lost pritice, Ia higiene socal es una aplicacin Pci ae, Nociaiy, ys dctatca (como tambien In cimstics) olla santana son amediclne aplleada* Con base en lo anterior, Reich establecié cuatro ramas de la higiene: Ia higiene moral, Ia higiene social, Ia higiene dievética y la policia sanitaria, Dentro de estas categorias, inieié la Exploracién de la experiencia humana, tanto la personal como a'social, en Ja medida en que se relacionan con la salud. Del examen de Ia tabla de contenidos de su System, se hace evidente qué es lo que Reich consideraba que caia bajo cada tno de esos encabezamientos. Contiene los siguientes temas: 1) Higiene moral 3) Hi ‘Actos. morales Nutricién Pasiones Vida intelectual Educacién Religién_ y moral 2) Higiene socal Viajes Introduceién os entidos. Sueto. Reprodue Poblacién in Matrimonio itacién Trabajo y pobreza ima “Trabajo Pobresa 4) Policta_s Origenes de la pobreza La oficina Efectos de la pobreza La ley de salud : Formas de pobreza Control sanitario de alimentos Caridad y estimulantes Control sanitario de Ia Control de epidemias ‘Accién cooperativa Conclusién ‘18 Bauard Reich, System der Hygieine, Lelpuig, Friedrich Fleischer Ver- tag, 1870-1871, vol. yp. x. ‘Ibi 0 DE MEDICINA SOCIAL or Partiendo de este esquema parece que aunque las categorias Je Reich no son completamente congruentes con las que estin en uso en la actualidad, su policia sanitaria puede ser considerada como equivalente a la administracién de salud publica, la hi- giene dietética como coincidente con la higiene personal, la higiene social como la representacién de una forma primitiva de medicina social y de trabajo social, y la higiene moral como una combinacién de psicologia social, sociologia y educacién para la salud. Es del mayor interés aqui el concepto de Reich acerca de Ja higiene social. jene social {afirmaba] tiene que ver con el bienestar de la Por medio de las estadisticas hace un seguimiento de os fenémenos de Ja vida social, estudia la poblacién en sus diversos estados, observa el matrimonio, estudia el trabajo, y desciende hasta tse cenagal de abatimiento que es la pobreza, pero no para Jlevar tun consuele vacio, sino mis bien para ayudar y para salvar, para fortalecer al cansado y despertarlo a una nueva vida, y para apoyar por medio de la caridad a los que no puedai valerse por si mismos.® Es tarea’de la higiene social prevenir las enfermedades de la socie- dad y mantener el bienestar de la comunidad civil, Con el alcanzar este propésito, la higiene social debe examinar en Critica las manifestaciones de la vida social, remontar el corrientes hasta llegar a sus origenes y a partir de alli su funcién reguladora y de mejoramiento Hay dos cosas que influyen poderosamente en la vida social, di dole su sello y su color caracteristicos. Nos referimos a la const global del individuo y a las relaciones de propiedad. Esjos. dos fmenios interactdan reetprocamente «"°* en Debido a que la vida social depende, por una parte, de trebs- titueién flsica y-moral de los individuos, y por otra de Ia propiedad, medidas que adopte la higiene social s6lo pueden ser efectivas si su ivo es mejorar Ia constitucién individual y al mismo posible un desarrollo natural de las relaciones de propiedad. Peto, por sobre todo, Ia higiene social debe barrer con la pobreza, por- que mientras exista ésta no es posible mejorar la constitucién indivi dual ni el desarrollo normal de las relaciones econémicas Para Iegar a su meta, Reich abogaba ‘por la autogestién y la aecién cooperativa, medidas de amplia aceptacién en su época 80 Ibid, p. xn 81 Ibid, p. 267.108) 6. nosex y que, hasta cierto punto, parecen ser un reflejo de 1a filosoffa social de Proudhon. Ademis, Reich era un ardiente partidario de Ia educacidn sanitaria para todas las edades y clases sociales. Las ideas de Eduard Reich permanecieron casi totalmente ignoradas, pero un contemporineo més conocido, como Max von Pettenkofer expresé puntos de vista similares, alcanzando a un gran piiblico."? El 26 y el 29 de marzo de 1873, Petten- kofer dicts unas conferencias en el Verein fiir Volksbildung en Munich acerca de Ia importancia de la salud para una ciudad. EI propésito de estas conferencias era insistir en la niecesidad de una reforma sanitaria completa con el fin de mejorar las condiciones de salud en la ciudad. Fue Pettenkofer quien hizo de la higiene una ciencia experimental de laboratorio, pero estaba absolutamente consciente de que la salud del hombre se ve influida no sélo por su ambiente fisico sino también por el medio social en el que vive. Después de lamar la atencién a sui auditorio acerca de la necesidad de una reforma sanitaria advirtié que no esperaran una panacea. La salud era el resul- tado de la accién combinada de una serie de factores, y todos debfan de ser tomados en cuenta. En Ia actualidad’ [decta] se ha puesto de moda pensar que Giciones sanitarias de una ciudad estin determinadas exch por un buen alcantariliado, agua potable abundante y buenos retretes, y particularmente por la introduccién de los excusados con sifdn .. {AL aplicar] estas medidas no resolvemos ni siquiera un tercio de nuestros problemas, como lo ha demostrado la experiencia de otros palses. Por lo tanto debemos buscar otros factores en muchas otras torea que se hace cada dia més urgente, ya que los precios de_ todos mente conocido como pata necesitar de altar 2 Pettenkofer es fo st recuento de s 5 Diograticns, 1B. Hoeber, 1927; H. E. Sigerist, Grose Aerste, Mu ‘radueidas Hist, Med. 10:597;602, 1941, ANALISS GENETICO DEL coNEHTO DE MEDICINA soctAL 100 los comestibles suben continuamente. Mientras el hombre se encuentra en circunstancias que le permiten tener todos los alimentos quie desea pueda sclecconarlos Hbremente, por lo general encuentra en forma instintiva Jos que son buenos para él; pero cuando tiene que lidiar con 11 pobrezt:o cuando el alimento que recibe depende de 18. vo- Tuntad de otro, entonces se requieren estindares para saber qué clase de alimentos necesita y cual es Ia eantidad minima. «84 Las condiciones de, vivienda también son extremadamente impor- tantes, La vivienda ejerce una gran influencia en nuestra salud de ddos maneras: debe, primero, permitir que circule el aire fresco que se necesita y, segundo, protegernos del calor y del Irfo ‘Las costumbres y log ludbitos ejercen no poca influencia en tas condiciones sanitarias en general... En mi opinién, las costumbres y los habitos comprenden: la cantidad que gasta en general un indi iduo, de stisalario o de su ingreso, en alimentos, bebida, vivienda, vestido y otros articulos, ast como en Tujor.. influyen también en la salud do el mundo, por lo general, viven mis que los pobres. Cada tente, Ia tifoiden 0 el eélera, pro- ‘luce més bajas en las clases pobres, ¥ en muchos lugares a tal grado fque, 1 célera en particular, era llamado la enfermedad del prole- tariado. Lot pobres, naturalmente, mo sufren més por las en Gades que los ricos debido a que tengan menos efectivo en sus bolsillos, Sing so en In medida én que se ven privads de Yo que hace fla en la vida. 6 Pettenkofer puntualizaba que la salud publica es un asunto que concierne a la comunidad, y que cualquier medida que se tome para ayudar a los necesitados redunda en beneficio de todos. sma las cosas que son total mente necerarias para una vida saludable. Los que tienen més de lo que necesitan deben contribuir a guministrar esas necesidades por interés... Cuando las causas de la enfermedad no sean cl minables al menos mantenidas aléjadas del individuo, los ciuds: anos deben permanecer unidos y aceptar los impuestos de acuerdo con sus capacidades. Cuando una ciudad presta buenos servicios de alcantarillado, de agua potable y calles, limpias, buenas insticuciones para el control de los alimentos, rastros y otras nec pe 604. i Pp. 605, 607-608,"no 6 noses crea instituciones de las que se benetician tanto ricos como. pobres Loe ricos pagan In cuents mientras los pobres no pueden. comtribuir con nada 7 fmbargo los ricos sacan ventajas comiderables del he ho de que esas insuituclones también Deneficien a los pobres. Una Giudad se debe considers a si misma como una familia, por asi Gecisl Ha la casa se debe cuidar a todos, inclso a Tor que Ao pue- den contribuir a su manutencign.s# Considerando estas afirmaciones, no es del todo sorprendente encontrarse con que Pettenkofer, en 1882, emplea el término de medicina social para Ia higiene.** Nikolaus Alois Giegel [1829-1887] sefialé también la influen- cia significativa que ejercen las instituciones y las condiciones sociales sobre la salud. Como estudiante habia participado en el movimiento de 1848, y su ideologia dejé una impresién per manente en su pensamiento. En 1870 Geigel lego a ser pro- fesor de higiene en Wirzburg, y en 1874 publicé una mono- grafia sobre salud publica en el Handbuch der affentlichen Gesundheitspflege und der Gewerbckrankheiten de Pettenkofer. La introduccién de esta monografia planteaba la relacién entre cambio social y condiciones econémicas y entre salud y fermedad. Geigel se refiere a los efectos del ascenso del capita- lismo, al crecimiento de un proletariado industrial, al incremen- to de la urbanizacién y las insalubres condiciones en las que Jos trabajadores se ven forzados a vivir, al peligroso matei Tismo de las clases mas altas y la influencia ejercida por Ia Iglesia, que él considera perniciosa y reaccionaria. Al, igual que sus predecesores y contempordneos, Geigel insistia en la necesidad de estadisticas precisas que ayudaran a comprender los fené- menos sociales. De este modo, tenia Ia impresién de que la fluctuacién en los precios de los alimentos 0 un aumento © descenso en el consumo de los productos industriales 0 agricolas podria ser tan importante (en realidad incluso decisivo) para la frecuencia de las enfermedades como los cambios climticos, el aumento 0 Ja disminucién en la magnitud del proletariado, © de la riqueza de la nacién, Estas ideas no dejaban de tener su influencia. Cuando el Reichsgesundheitsamt inicié sus actividades en’ 1876, el doctor vaguie, Bruxelles médical, nim, 26, 26 de abril de 1936. AANALISIS GENETICO DEL CONCEFTO DE MEDICINA SoCtAL mt Struck, el primer director de 1a organizacién, emitié un infor me programitico en el que establecia sus objetivos.* En. su programa, las estadisticas médicas tenfan un lugar prominente. Las relaciones entre Ja gente [escribia Struck] las condiciones en las que nacen, se desarrollan y trabajan; su edad, medio, distribucién territorial, ‘suelo en que viven, el agua que beben, su’ nivel econé- nutricién, etcétera, todo se debe relacionar con las enfer- medades, con Ia duracién de la vida y con la mortalidad, a fin de determinar las causas que conducen a la enfermedad y ala muerte premat A los Iideres de los trabajadores industriales no se les escapé el significado de esta informacién. August Bebel, dirigente de Ia Social Democracia, al comentar el programa de Struck, de- cia del pasaje citado: Si tales estadisticas demuestran, por ejemplo, que la vivienda, los igares de trabajo y la nutricién de grandes grupos de la poblacién yn absolutamente inadecuados, se concluye necesariamente que se sn dar los pasos para mejorarlos. La discusién de las cuestiones les'se coloca asf en primer plano y, al basarse en cifras oficiales yen conclusiones que no pueden negarse, las demandas y las. propo- Siciones pricticas para cambiar las condiciones alcanzarén un poder esistible, porque miles y ciemtos de miles de personas de todas las clases de Ta poblacién Jas apoyaran.s® La rel Ia salud y Ia higiene con Ia economia fue sefia- Jada en el inismo afio por Heinrich Rohlfs en un articulo en el que abogaba porque se adoptara en Alemania una_politica econémica basada en el proteccionismo nacional de Friedrich List. En el curso de su alegato, Rohifs citaba aprobadoramente Jas aseveraciones de Pettenkofer de 1875, en las que concebia Ia “higiene como la economia de la salud, de Ja misma manera fen que la ciencia econémica concibe la produccién y la dist bucién de los bienes. Y asf como no es sdlo el temor a las pér- didas 1a fuerza conductora en las ciencias econémicas, sino el esfuerzo por obtener una mayor ganancia, asi también debe ser el punto de vista de Ia higiene como ciencia de la salud. Le ft aber die Aufgaben und Ziele, die sich das Kaiserliche gestellt"het, redactado por Struck, Berlin, 1878, , "Das Reichsgesundheitsamt idpunkt Deleuchtet, Berlin, sein Programm vom 1g der Aligemeinen deuts-corresponde a Ia higiene investigar y evaluar todas las influen- ias en el medio natural, y artificial del organismo, de tal ma- nera que sea capaz por medio de este conocimiento de mejorar su bienestar”.° Rohifs sefialaba también que el establecimiento Gel Reichsgesundheitsamt era un gran avance y que tendria tuna influencia considerable en el desarrollo de Ja higiene. in embargo, a pesar de Ia preocupacién por la relacién so- ial mate Iealud y la enfermedad, Ins dltimas tres décadas del siglo x1x se caracterizaron en Alemania por un medio cul- tural y social que era desfavorable al desarrollo de esta preo- cupacién por un concepto mis claro que permitiera su aplica- cidn en Ja medicina prictica. Para la mayoria de los alemarres después de 1871, el movimiento de 1848 pertenecia a un pasada ajeno. El aspecto nacional del movimiento atin era reconocido, pero ias ideas sociales habfan sido abandonadas. Los intelectua- manes y de la clase media aceptaban Ia pol marck, y la mayoria apoyaba su programa progresista. 4 mo tiempo, la extraordinaria rapidez, con que se desarr Jas ciencias naturales les dieron un enorme prestigio en 1a me: ina, A esto se agregaba la aparicién de la bacteriologia con Jo que parecta ser la respuesta al problema del origen de las enfermedades. En estas condiciones, no era dificil pasar por encima del paciente y su medio e identificar a los gérmenes con In enfermedad en una relacién causa y efecto. No fue el pa Gente sino la enfermedad lo que legé a ser la primera preo- cupacién del médico. Esta era Ia situacién que expresé en forma tan aguda Emil Behring en 1893. ‘Sin embargo, en el momento de mayor auge del triunfo de li bacteriologia, el interés por la importancia de las condiciones sociales en las causas de las enfermedades hizo reaccionar a varios médicos en contra del-enfoque bacteriologico exagerado. Hiippe resumié este punto de-vista en 1899 con suaseveracién: “La higiene es un arte social que se desarrollé en respuesta a tuna necesidad social, en consecuencia debe ser y ser siempre luna higiene social, o dejara de existir por completo.” * S6lo 0 Heinrich Roh zur Hygiene in sei Gesehighte der Medi Vease p. 85. ‘dheppe: Handbuch der Hygiene, Rerii 1899, p. 11, citado por Alfons Fischer eR’ Grumdss der soxilon, Hygiene, Be is‘Springer, Ver 1915, p. 23. "ang", ine." Geographic 1:70-206, Astin GENETICO DEL, CONCEPTO BE MEDICINA SOCIAL us unos cuantos aflos después Alfred Grotjahn hizo piblico su concepto de higiene ‘social, el que inicié el desarrollo tedrico de 1a medicina social durante Ja primera mitad del siglo xx. 4. ALFRED GROTJAHN ¥ LOS QUE SIGUIERON DESPUES En el preciso instante en que Behring estaba proclamando ardientemente 1a bacteriologia como la verdad ultima de la edicina y a Koch como su profeta, un joven estudiante de me- ina alemdn que buscaba un tema para su tesis doctoral con- cibié 1a idea de la investigacién sistematica de los problemas de la medicina a la luz de las ciencias sociales, de manera de “Hegar por fin a una teorfa de la patologia social y de la higiene que con métodos propios... pudiera utilizarse para in- vestigar y determinar cémo tanto Ia vida como la salud depen- den, particularmente la de Jas clases mis pobres, de las cond ciones sociales y del medio’.*? El estudiante era Alfred Grot a ese propésito toda su vida en forma tal que posteriormente é1 mismo la califieé como “obstinacién pa- ranoica”. Resultado de esto fue el desarrollo de una teoria sis- temdtica de Ia medicina social, y una profunda influencia en el desarrotio de este campo en la actividad de la medicina. EI pensamiento de Grotjahn estaba profundamente influido por dos corrientes de pensamiento. Siendo estudiante de medi- ina Iegé a set miembro del Partido Social Demécrata, y se dedicé a Ia literatura del socialismo y a los problemas sociales. Posteriormente xechaz6 el socialismo marxista y adopté una posicién basada'en el reformismo social. El economista ;ador Gustay Schmoller, a cuyo seminario asistié en el invierno de 1901-1902, ejercié una influencia mas duradera, Aqui apren- as ciencias soci inde un articulo para el seminario. 4 cambios en Ios habitos de consumo io de los trabajadores, que se habfan producido ent Alemanja y en otros paises como parte del proceso de indus- Este éstudio fue publicado por Schmotler en 1902, % Allred Grotjahn, Evlebtes und Erstrebtes, Erinnerungen eines sotiais: lischen Artes, Berlln, Kothmisions-Verlag F. A. Herbig G. M. b. Hu, 1982, p. 72.ae 6, noses Universidad de Berlin. Grotjahn advertia en contra de juzgar as dietas basindose exclusivamente en su suficiencia de ca Jorfas, y Rubner, que se habia, hecho mundialmente famoso por sus estudios sobre los aspectos caléricos de la nutricién se esintié por estas opiniones heréticas sin base experiments Este fue el comienzo de un largo conflicto que dividié el mu do de la medicina alemana y la higiene hasta después de 1a primera guerra mundial. Rubner logré impedir durante un tiempo que Grotjahn obtuviera un puesto académico. En 1912 este ultimo obtuvo una colocacién de poca importancia con Karl Fliigge, y finalmente en 1920 fue designado como titul: de la primera citedra de higiene soci versidad de Berlin (se puede encontrar la historia completa en Ja interesante autobiografia de Grotjahn, Erlebles und Ers- trebtes). ‘Ya en 1898 Grotjahn habia publicado un estudio sobre alcoho- ®3 En 1902, publicacién de su revista anual sobre bibliografia de la Social, demogratia y estadistica médica. El enfoque que Gro jahn le daba al tema se puede deducir de los titulos de los Ta bibliografia: 1} Metodologia c historia de la higiene ad; 8] Morbili 5] Higiene social de 1a nu vienda y del vestuario; 7] Higiene social de la infancia y juventud; 8] Salud publica, 9) Teoria de la degeneracién, pa- tologia constitucional e higiene sexual. EI primero de marzo de 1904, Grotjahn present6 ante 1a Sociedad Alemana para Ia Salud Piblica un articulo sobre Ja naturaleza y el propésito de la higiene social.°® En é1 de! iene social, hacia una definicién pre- ¢ indicaba las ineas de su probable desarrollo futuro, En el mismisimo comienzo Grotjahn sefialaba que pre- Der Athoholismus nach Wesen, Wirkung jegel, Jahresberich statisti, sowie alle Zweige des soziaien Versi a 8 OENETICO DEL CONCFPTO DE MEDICINA soctAt. us que consideraba como demasiado limitado establecié el sistema de seguro contra enfermedades en 1883, se acostuinbraba usarlo para referirse a seguro médico, y Grot- jahn tenia la impresién de que podria evar a confusiones si se usaba el témino en un sentido mds amplio de lo que él lo concebia. Hasta ese momento, sefialaba, 10 y de los medios ir y controlar esos factores. Esto era esencialmente os conocimientos de Ia fisi- , referia al hombre a su me- en que la higiene como cien- ste aspecto. El hombre tiene piece dimensién; es un ser social, y esto no puede ser bre ha aprendido a hacerse independiente de Ia influencia a naturaleza [asever: Entre el hombre y la existe una cultura ada a las est sociales; éilas el hombre se pu verdaderamente hombre. relacionada con I , Ja tribu, la fam comw- ama, y con sus fon némicas, ica como geog! me... Por rofundamente los efectos que lor hombres nact viven, trabajan, disfrutan, procrean y mueren, Asi se convierte en higiene sociai, lat que toma su lugar al lado de la higiene fisico-bio- légica como un complemento Grotjahat ie giene social iba a ser Ia degeneracién fi mente destacaba In importancia de tun programa on eugenesia. Después de estas consideraciones preliminares Grotjahn pa. saba a definir su concepto de higiene social. Gonsideraba. que a higiene social tenia’ dos aspectos r Bruno Gebhard, del Museo-de Salud de Cleveland, dad de dar la refer der Deutschen Gesell sesién del de marzo de 1904) so Ia pos a Verhandiungen pflege zu Berlin,Hone que sfectan la difaign de Ta cultura igi Ge inaididuos y sus descendienes, que viven bajo lst Temporates, sociales y de pact. La higiene social como: clencia ormation se preacupa de ias me- dias tendientes a difanay In eaeara higiniea entre grupos de ind iduoa‘y su deseendientey que. viven Bajo Tas mismas condiciones Temporales sciles y de capaci Para aclarar esta definicién, Grotjahn sefialaba: Gauado general que exiie en Is au en an comlenza sempre eel E wily despucs a toda In. poblacién hasta Tos tmejgrt progresioa de" as_concionesexistents tin higiene social como. cancin descripiva mal ndiente de los métodos de las cic Tos. de’ las ciencias sociales, Los elementos hinéricocul sicolégicos, econdmicos .y politicos, todos, entran en ‘los cilculos a J. Naturalmente q) de gente mente, Grotjahn pasab: auxiliares de Jas que tendr ica médica, I que depender Ja higiene en Pathologie, que aparec jones. El libro c ‘andes partes, fermedades y se discuten las Ja segunda se refiere a los aspectos generales de social. En la primera seccién Grotjahn Meva a cabo en gran ANAUSIS GENETICO BEL CONCFPTO DE MEDICINA SOCtAL ny escala lo que Meynne intentara mis de cuarenta afios atrés. La lista de los temas tratados por Grotjahn es aleccionadora. Son: enfermedades transmisibles agudas, enfermedades transmisibles crdnicas, enfermedades venéreas, enfermedades de Ia piel, en- fermedades cardiovasculares, enfermedades del aparato respi torio, enfermedades gastrointestinales y metabélicas, intoxica- es ocupacionales, reumatismo, enfermedades dentales, con- diciones ginecolégicas y obstétricas, enfermedades de 1a infancia y de la nifiez, enfermedades mentales y nerviosas, condiciones quinirgicas, cincer, enfermedades oftilmicas, y enfermedades s ofdos y de la garganta, En la seccién general, Grotjahn leraba los siguientes tépicos: la valoracién social de gru- iduales con Ia medicina social, las causas socia- degeneracién como el problema cen- tral dé los estudios de 1a patologia social, planificacién cuali- tativa de Ia reproduccién humana en relacién con la eugene iva de Ia reproduccién humana en rela. j6n de Ia poblacién, y el valor social de Ia Después de una breve revision y de la definicién de Ta higiene social (0 de li lece seis puntos que son importantes ico de las enfermedades del hombre sde_un punto, de vista so 1] La importancia punto de vista social est determinada en primer lugar por la frecuencia con que ocurre. Las estadisticas médicas son, por Jo tanto, la se de cualquier investigacién de la patologia social. 2] Una enfermedad se hace socialmente significativa no sélo por la frecuencia que presenta. Es necesario conocer tam| forma en que la enfermedad en particular se presenta mis frecuentemente. Por regla general, Ia forma caracteristica aparece en los textos no es Ja més frecuente, como tam poco es la mis afectada por Ias condiciones sociales 0 que a OF Allee + Sosiale Pathologie. Versuch einer Leh len Bexiehunigen ‘der menschlichen, Kran ‘Medizin und der sotiaien Hygiene, Be schwald. Verlag, 1915, pp. 9-18. von denus 6. Rosey su ver las afecta. En consecuencia, es necesario determinar Ja forma sociopatolégica tipica. 3] Las relaciones mds importantes entre las enfermedades y \s condiciones sociales estin, naturalmente, en el r causalidad. La etiologia de la enfermedad es biolégica y social. Hasta ahora solamente Ja etiologia bioldgica se ha estudiado fen forma extensa, Se debe hacer lo mismo con la etiologia so- cial de Ja enfermedad. La base social de la enfermedad se po- dria considerar bajo los siguientes encabezamientos: Las condi ciones sociales que a] pueden crear 0 favorecer una predispos cién para alguna enfermedad; b] pueden causar la enfermedad en forma directa; c] pueden transmitir las ¢ausas de la enfer~ medad y d] pueden influir en el curso de In enfermedad. 4] No solamente el origen y el curso de las enfermedades es- tan determinados por factores sociales, sino que las enferme- dades a su ver pueden influir en las condiciones sociales. Esta influencia se ejerce particularmente a través del resultado de Ja enfermedad. Esta puede manifestarse en forma de muerte, recuperacién, enfermedad crénica, predisposicién a otras en- fermedades y, finalmente, en'degeneracién. 5] En el caso de una enfermedad que sea importarite desde el punto de vista social, se debe establecer si el tratamiento médico puede influir de forma apreciable en su frecuencia y si el éxito terapéutico que se puede alcanzar es importante desde un punto de vista social. 8]

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