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INSCRIPCI AMPA CURS 2017 2018

NOM / NOMBRE

COGNOMS / APELLIDOS

NOM PARES / NOMBRE PADRES

CURS / CURSO

NOM DACTIVITAT EXTRAESCOLAR / NOMBRE DE ACTIVIDAD EXTRAESCOLAR

ADREA / DIRECCIN

TELFON / TELFONO

E-MAIL
DADES BANCRIES / DATOS BANCARIOS

NOM DE LA CAIXA O BANC

DIRECCI BANC

IBAN

TITULAR

NIF / NIE

BARCELONA, ______ DE __________________ DE 20____

SIGNATURA DE PARE, MARE O TUTOR

FIRMA DE MADRE, PADRE O TUTOR

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