Está en la página 1de 38

Fundacin Friedrich Ebert de Nicaragua

Director: Dr. Kurt-Peter Schtt


Managua, del Hospital Militar 1c. norte
Apto Postal 2050
Telfonos: (00-505) 266-8505/06
Fax : (00-505) 2668508

Web site: www.fesnica.org.ni

Impreso en Litografa El Renacimiento, 300 ejemplares.

Febrero de 2002
Segunda Edicin, revisada y actualizada.

Fundacin Friedrich Ebert / Larry Valladares, Managua, Nicaragua


Reservados los derechos conforme a la ley.
Esta publicacin no puede ser reproducida
sin el permiso previo de la Fundacin Friedrich Ebert.

Dr. Larry Valladares. Mdico y Cirujano, Especialista en Epidemiologa,


Mster en Salud Publica,
Miembro de la Cmara de Empresas Mdicas Previsionales de Nicaragua.

Coordinacin editorial: Ing. Juan Carlos Roa Zamora.


NDICE
I. ANTECEDENTES ....................................................................................................................... 1
1. Contexto Econmico y Poltico .......................................................................................................................1
2. El Sistema de Salud antes de la Creacin del Modelo de Salud Previsional ..................................................2
2.1 El papel del Estado en la Salud ................................................................................................................................. 2
2.2 Las Reformas del Sector Salud ................................................................................................................................. 3
3. Creacin del Subsistema Previsional de Salud Privado (Modelo de Salud Previsional)................ 5
4. Cmo se Forman las Primeras EMP. .............................................................................................. 6
II. EL MODELO DE SALUD PREVISIONAL............................................................................... 7
1. Metas................................................................................................................................................ 7
2. Definicin del Modelo de Salud Previsional.................................................................................... 9
3. Objetivo Especfico .......................................................................................................................... 9
4. Principios Fundamentales del Modelo de Salud Previsional ........................................................ 10
5. Particularidades del Modelo de Salud Previsional. ...................................................................... 10
6. Aspectos Financieros y de la Contratacin ................................................................................... 10
6.1 Aportes Obrero-Patronales...................................................................................................................................... 10
7. Protagonistas en la Implementacin del Modelo, Caracterizacin de su Papel ........................... 11
7.1 El Instituto Nicaragense de Seguridad Social (INSS) ........................................................................................... 11
7.2 Empresas Mdicas Previsionales (EMP)................................................................................................................. 13
7.3 Asegurados Activos ................................................................................................................................................ 17
7.4 Empleadores............................................................................................................................................................ 18
8. La Cobertura de la Seguridad Social............................................................................................. 18
8.1 Sectores sociales cubiertos...................................................................................................................................... 18
8.2 Dificultades de Expansin....................................................................................................................................... 19

III. CARACTERIZACIN DE LAS EMP AL AO 2000. .................................................... 21


1. Por Nmero de Afiliados................................................................................................................ 21
2. Por Distribucin Geogrfica ......................................................................................................... 21
3. Por Sectores de Pertenencia .......................................................................................................... 22
IV. FORTALEZAS Y DEBILIDADES DEL MODELO DE SALUD PREVISIONAL......... 23
1. Fortalezas del Modelo de Salud Previsional ................................................................................. 23
2. Debilidades .................................................................................................................................... 24
V. EXPERIENCIAS EXITOSAS Y LOGROS...................................................................... 28
VI. PROBLEMAS DE OPERACIN DEL MODELO .......................................................... 30
VII. PERSPECTIVAS .............................................................................................................. 32
VIII. BIBLIOGRAFA .............................................................................................................. 34
transicin desde una economa cerrada y
MODELO DE SALUD protegida, con amplia participacin del
Estado, a una economa de mercado, abierta
al exterior, y con participacin
PREVISIONAL EN preponderante de la iniciativa privada.

En el espritu del nuevo modelo, se retoma la


NICARAGUA filosofa de las corrientes de modernizacin
de la regin, en la que se persigue el fin de
que la asignacin de los recursos se efecte a
travs de mecanismos de libre mercado,
reservando cada vez ms para el Estado el
rol de rgano principalmente normador y
regulador, el rgano que protege los bienes
comunes, y el rgano que juega un rol
subsidiario, limitando su gestin directa
solamente a aquellas actividades que, por su
I. ANTECEDENTES importancia estratgica y/o social, no pueden
ser desarrolladas por organismos
intermedios o por el sector privado.
1. Contexto Econmico y Poltico
Enmarcada en el modelo de economa de
En 1993, como parte del proceso de reforma mercado, la reforma se orient a mantener
del Sector Salud en Nicaragua y en el marco un Sistema Pblico de Salud, pero con una
del Proyecto de Modernizacin del Sector creciente privatizacin de sus acciones,
Salud, financiado por el Banco Mundial, destacndose entre sus rasgos ms
comienza a operar el Modelo de Salud caractersticos:
Previsional, con el que el Instituto
Nicaragense de Seguridad Social (INSS) - Intentos de racionalizar y descentralizar
compra servicios mdicos a las Empresas el Sistema Pblico de Salud.
Mdicas Previsionales (EMP), de carcter
privado. - Fomento de la actividad privada y la
competencia de mercado
Esta reforma del sistema de salud en
Nicaragua, es propiciada por el proceso - Intentos de focalizacin del gasto
regional de Modernizacin del Estado, que pblico hacia los sectores
desarrollan la mayora de los pases socioeconmicos ms desposedos.
latinoamericanos y surge como un
componente de la transformacin estructural Posterior a la reforma, se configura en la
del modelo de desarrollo econmico y social prctica un sistema mixto de Atencin a la
que viva el pas inmediatamente despus de Salud con los siguientes componentes:
la finalizacin de la Revolucin Sandinista
en el ao 1990. - Un subsistema pblico, integrado por el
Ministerio de Salud, Ministerio de
Al igual que en otros pases Gobernacin, Ministerio de Defensa, y
latinoamericanos, la reforma otras instituciones del Estado.
socioeconmica se caracteriza por la

Copia EMP 1
- El subsector privado, en el cual se que al asegurado se le brinde las
incluyen hospitales, clnicas, organismos prestaciones de ley, pero que deja de ser
no gubernamentales, farmacias, pticas, proveedor de Servicios.
laboratorios de anlisis y centros de
diagnsticos. 3. Convertir al INSS en una Institucin
econmicamente sana.
- El subsector Previsional, en el que se
incluyen las Empresas Mdicas 4. Bsqueda y desarrollo del Marco
Previsionales y las Unidades de Salud Jurdico, que siendo adecuado a las
Acreditadas para atender enfermedades y reformas, las institucionalice y las
agresiones a la salud que se producen fortalezca en el devenir poltico y
por Riesgo Profesional. Ambas venden socioeconmico del pas.
sus servicios al Instituto Nicaragense de
Seguridad Social, a quien garantizan el
cumplimiento de las obligaciones que
este contrae por las cotizaciones 2. El Sistema de Salud antes de la
obligatorias a los trabajadores. Creacin del Modelo de Salud
Previsional
El INSS, como la institucin estatal
encargada de garantizar la salud de sus
derechohabientes, al mismo tiempo que se
obliga a retomar la responsabilidad de 2.1 El papel del Estado en la Salud
garantizar que sus asegurados reciban las
prestaciones en salud a las que tienen Histricamente, se pueden identificar cuatro
derechos, deja de concebirse como el formas de cmo se ha concebido el papel
proveedor de los servicios y pasa a que debe jugar el Estado de Nicaragua para
concebirse como un Ente Normador, garantizar los servicios de salud a la
Regulador y Facilitador con la finalidad de poblacin:
fomentar y velar, en el Modelo de Salud
Previsional, por la eficiencia, la equidad y la 1. Hasta 1955, la atencin en salud es
efectividad de las prestacin de salud que responsabilidad de las personas, no del
recibiran los asegurados, asociando al Estado. Las personas pagan los servicios
mismo tiempo los principios de que necesitan y si no tienen para pagar
Universalidad, y Solidaridad, de la acuden a instituciones de beneficencia
Seguridad Social. nacidas de la misma comunidad,
frecuentemente, organizadas, provedas
Las bases de la Reforma del INSS en el y administradas por Religiosos y
contexto ms general de las Reformas del Religiosas. El Estado solo cumple
Sector Salud fueron: algunas medidas de control sanitario en
puertos y fronteras y con grupos
1. Creacin y puesta en operacin de un especficos como las trabajadoras del
nuevo Modelo de Previsin Social el que sexo.
finalmente recibe el nombre de Modelo
de Salud Previsional. 2. A partir de 1955, con la aprobacin de la
primera Ley de Seguridad Social, el
2. Convertir al INSS en un Ente Estatal, Estado comienza a recaudar una cuota
Normador y Regulador, que garantiza

Copia EMP 2
monetaria obligatoria a trabajadores y 2.2 Las Reformas del Sector Salud
empleadores para garantizar la atencin
de salud a la Poblacin Econmicamente En los aos cuarenta, el sistema de salud
Activa (PEA) empleada y cotizando al estaba reducido a una simple oficina de la
INSS y a sus beneficiarios directos: polica nacional, encargada de garantizar el
cnyuges e hijos menores. Se crean control de enfermedades venreas a
Instituciones del INSS para proveer los trabajadoras del sexo. En octubre de 1948,
servicios a los asegurados y a sus bajo el Decreto Presidencial No 106, se cre
derechohabientes. El Estado comienza a el Ministerio de Salud para asumir la
reconocer la responsabilidad de brindar vacunacin y otras acciones antiepidmicas.
servicios de salud a la poblacin. As, se dio la primera reforma del sector
Salud.
3. En 1980, con la creacin del Sistema
Nacional nico de Salud (SNUS), el Hasta los aos 50, la oferta de servicios de
Estado asume por completo la salud provena exclusivamente de
responsabilidad de brindar servicios consultorios privados y hospitales pblicos.
curativos y preventivos de atencin a la
salud en forma gratuita a toda la La primera Ley de Seguridad Social se
poblacin, sin distingo de clases o aprob el 22 de diciembre de 1955, para la
posicin econmica. Se unifican todos proteccin de los trabajadores asalariados
los servicios bajo la hegemona del contra las contingencias sociales de
Ministerio de Salud (MINSA), que se enfermedades, maternidad, invalidez, vejez,
convierte en rector de la salud, supervivientes y riesgos profesionales.
financiador y nico prestador de
servicios de salud. Hasta 1979, el INSS aplic el Rgimen
Integral a las ciudades de Managua, Len y
4. A partir de 1990, se inicia todo un nuevo Chinandega; a los municipios de
proceso de Reforma del Sector Salud Chichigalpa, El Viejo, Poneloya y Tipitapa;
retomando la idea de que al Estado, a al sector minero de Prinzapolka en
travs del MINSA, le corresponde la Bluefields; y, en todo el territorio nacional,
normacin y la regulacin de la atencin aplic la rama de pensiones de Invalidez,
mdica, pero no la proveedura directa Vejez, Muerte-Riesgo Profesional (IVM-
de los servicios a toda la poblacin, sino RP), exclusivamente a los empleados
a aquellos grupos de poblacin sin bancarios y del sector pblico.
capacidad econmica y altamente
vulnerables. Se inician los procesos de Durante las tres cuartas partes del siglo, la
descentralizacin y la formacin de los red hospitalaria se haba venido
Sistemas Locales de Atencin Integral transformando muy lentamente,
en Salud (SILAIS) con el inters de construyndose desde la base de una
regresar parte de las responsabilidades organizacin de estilo decimonnico en la
de la atencin a la salud a los niveles cual la atencin a enfermos estaba
locales. Se separa del SNUS al INSS que circunscrita a los Hospitales, donde se
retoma la responsabilidad por la atencin brindaba atencin de caridad por personal
de los asegurados. religioso y los mdicos atendan pacientes a
ttulo de voluntariado.

Copia EMP 3
La atencin en todos los centros 1979, se transfiri la atencin mdica directa
hospitalarios del interior del pas era muy del INSS y de toda la poblacin al MINSA.
precaria, ya que eran atendidos nicamente
por mdicos generales, y existan muy poca En el ao 1982, se aprob la segunda Ley de
cantidad de enfermeras y una infraestructura Seguridad Social, con la cual se ampli la
muy deteriorada y no apropiada para la cobertura a los miembros de cooperativas de
funcin hospitalaria. nicamente en produccin, a los beneficiarios de la reforma
Managua, se contaba con un Hospital de agraria, y a las asociaciones profesionales,
construccin y organizacin moderna donde gremiales y artesanales debidamente
se concentraban todas las especialidades autorizadas. Tambin se extendi la rama de
mdicas. IVM-RP a todo el territorio nacional,
incluyendo a los trabajadores del campo.
A raz del terremoto de 1972, en Managua,
se destruye el Hospital El Retiro, que La finalizacin de los proyectos de inversin
constitua la unidad de mayor resolucin hospitalarios, en la primera parte de la
mdica del pas, lo cual signific la prdida dcada de los ochenta, se acompaa de un
de ms del 40% de las camas hospitalarias importante proceso de reorganizacin y
instaladas en ese momento. ampliacin de la red hospitalaria como
producto de la reorganizacin general del
Despus de la atencin inmediata al desastre, sistema de salud.
las agencias internacionales y gobiernos
amigos de Nicaragua, establecieron un La principal caracterstica de esta
paquete de ayuda econmica y tcnica transformacin fue la creacin del Sistema
dirigido a apoyar la reconstruccin del pas. Nacional de Salud con niveles de atencin
En el caso del sector salud, las respuestas organizados en una "pirmide" de acuerdo a
inmediatas fueron la negociacin de un la capacidad de resolucin de los problemas
prstamo para la construccin de tres de salud. En este sistema se incluyeron
hospitales en Managua, que sustituyeran la tambin los dos Hospitales que posea el
labor que realizaba el Hospital El Retiro, Instituto Nicaragense de Seguridad Social,
adems de la negociacin de prstamos para que a partir de ese momento pasaron a ser
la ampliacin de cobertura de los servicios propiedad del Ministerio de Salud.
de atencin primaria y la sustitucin de
viejos "hospicios", existentes en algunas En la base de esta pirmide, se
cabeceras departamentales, por hospitales establecieron ms de 250 puestos y
modernos, organizados y administrados de centros de salud, atendidos en su
forma cientfica. mayora por mdicos generales o
personal de enfermera, destinados a
Una segunda reforma al sector salud se dio atender los problemas bsicos de la
en agosto de 1979, cuando el gobierno llev poblacin y realizar actividades de
a cabo la integracin de los diferentes prevencin primaria de las
servicios pblicos de salud en un SNUS, enfermedades.
cuyo propsito fue aumentar la cobertura y
fortalecer la atencin a la poblacin a travs En un segundo nivel de complejidad, se
de la regionalizacin, planificacin, establecieron hospitales de tipo
formacin y capacitacin de los recursos. "departamental" que contaban con
Con la creacin del SNUS, el 8 de agosto de especialistas de las cuatro grandes

Copia EMP 4
especialidades mdicas: medicina, mdico, y reduciendo el personal
ciruga, ginecologa y pediatra. paramdico (particularmente de enfermera)
por efecto de las estrategias de reduccin de
En un tercer nivel de complejidad, se gasto en personal.
ubicaron los nuevos hospitales
construidos en Managua, donde exista Para enfrentar los efectos de la reduccin de
una alta concentracin de mdicos gastos gubernamental en salud, y paliar los
especialistas y sub-especialistas. efectos que las medidas de ajuste estructural
podran tener sobre la poblacin ms pobre
El Plan de Salud 1988-1990 fortaleci al del pas, el Ministerio de Salud inicia una
MINSA como rector del sector, e impuls el agresiva poltica de bsqueda de fondos de
desarrollo del SNUS y su capacidad de cooperacin externa que permitan realizar
articulacin con los procesos sociales y las reformas requeridas por el sector salud,
econmicos del pas. al tiempo que se sostienen los servicios de
salud en espera de una reactivacin
La tercera generacin de reformas se econmica que permitira la aparicin de un
produjo en los aos 90 y se inici con el sector privado, con capacidad para absorber
establecimiento de los SILAIS en todo el la demanda de los segmentos ms altos de la
pas. Estas reformas se llevaron a efecto con sociedad y le permitira al MINSA enfocar
el objetivo de desarrollar un proceso de sus esfuerzos en los sectores ms pobres del
programacin (planificacin), pas.
descentralizacin y desconcentracin de la Es en este proceso de Reforma del Sector
autoridad y los recursos del nivel central, Salud que se separa al INSS del SNUS,
fortalecimiento y perfeccionamiento de los volviendo el INSS a retomar la
servicios de salud, participacin social en la responsabilidad por la atencin de sus
solucin de los problemas de salud, y asegurados y en 1993, en el marco del
formacin permanente de recursos humanos Proyecto de Modernizacin del Sector
en salud. Salud, financiado por el Banco Mundial,
comienza a operar el Modelo de Salud
Al iniciar la dcada de los noventa, los Previsional, con el que el INSS compra
hospitales del pas mostraban un importante servicios mdicos a las EMP, de carcter
deterioro acumulado en su infraestructura y privado. Desde 1994, el INSS ha promovido
equipamiento, junto con distorsiones la atencin de salud a travs de las EMP,
importantes en la organizacin de los para los asegurados y sus familiares; y a
servicios y de los mecanismos travs de las Unidades de Salud Acreditadas
administrativos, todo lo cual reduca de (USA), para afiliados al seguro de riesgos
forma importante su capacidad de dar laborales.
soluciones a los problemas de salud de la
poblacin.
3. Creacin del Subsistema
La aplicacin de los planes de ajuste Previsional de Salud Privado
estructural, a principio de los noventa, que (Modelo de Salud Previsional)
condujo a una importante reduccin del
presupuesto disponible para el Ministerio de Las EMP, como entidades privadas
Salud, golpe an ms la difcil situacin de facultadas para actuar en forma paralela al
los hospitales, afectando principalmente la sistema pblico de salud en el otorgamiento
disponibilidad de medicamentos y material

Copia EMP 5
de prestaciones y beneficios de salud los retroalimentacin de las EMP y la
asegurados del INSS, inician sus actividades transparencia del Mercado de las
en 1993, autorizadas y reglamentadas por mismas.
Decretos del Presidente Ejecutivo del INSS.

Con esta Ley, se autoriza por primera vez en 4. Cmo se Forman las Primeras
Nicaragua, la libertad de eleccin de los EMP.
asegurados a los prestadores de servicios de
salud que mejor le convengan. No obstante, La primera Empresa Mdica Previsional que
se mantiene la imposicin para que los firm contrato fue el Centro Quirrgico los
trabajadores enteren su cotizacin Chilamates de Masaya, el 18 octubre de
obligatoria en el INSS. 1993; la segunda fue la Sociedad Mdica de
Granada y la tercera, la Corporacin de
En la actualidad, el sistema se rige por la Zonas Francas de Managua. Esta ltima nace
Resolucin 289 del 30 Septiembre de 1996, bajo la modalidad de subcontratacin de,
que oficializa el Reglamento del Seguro prcticamente, todos los servicios mdicos al
Enfermedad Maternidad, las que deben Hospital Alemn Nicaragense del MINSA,
firmar contrato de prestacin de Servicios el que destina personal para la atencin de
con el Instituto Nicaragense de Seguridad los asegurados en una clnica que se crea al
Social. La Gerencia de Salud Previsional del efecto en las instalaciones de la Zona
INSS es el organismo tcnico cuyas Franca. Se crea un sistema de referencias y
principales funciones son: contrarreferencias de pacientes complicados,
graves o que requieren cirugas, de la Clnica
- Supervisar a las EMP para garantizar a de la Zona Franca al Hospital Alemn
los beneficiarios el pleno cumplimiento Nicaragense y viceversa.
de sus derechos y el incremento
progresivo de la Calidad de Atencin. En el ao 1994, clnicas privadas que ya
existan o que se crean para el efecto,
- Garantizar la aplicacin del Reglamento comienzan a firmar contratos con el INSS y
del Seguro Enfermedad Maternidad, se convierten en las primeras Empresas
especialmente, lo relativo a la aplicacin Mdicas Previsionales, algunas de estas
de sanciones por violaciones expresas al empresas son: Salud Integral, SUMEDICO y
mismo, con el fin de mejorar la relacin AMOCSA.
entre beneficiario y EMP y para
incrementar la eficiencia del Sistema. La mayora de estas empresas surgen con
instalaciones limitadas, las que en muchos
- Actuar como rbitro en las controversias casos no van ms all de algunos
que surgen entre los afiliados y la EMP, consultorios para brindar atencin de
generando un sistema expedito para la Consulta Externa y Servicios muy primarios
resolucin de estos conflictos. En esta de atencin de Emergencias Mdicas. La
forma, se procura dar estabilidad al mayora de ellas opera con la modalidad de
Sistema por la va de resolver los subcontratacin de servicios a Hospitales del
conflictos que se generen. MINSA o a Hospitales y Clnicas privadas
establecidos con mayor capacidad y que
- Generar informacin, con el operan solamente en el subsector privado.
procesamiento y la oportunidad
necesarios, para favorecer la

Copia EMP 6
En este mismo perodo, el INSS, en servicios de Imagenologa, servicios de
coordinacin con el MINSA dan a la Exmenes Especiales, etc.
Policlnica Oriental del MINSA la categora
de Empresa Mdica Previsional y se le Paralela a la incorporacin de nuevas
adjudica la atencin de los trabajadores del Empresas Mdicas Previsionales, a partir de
Estado en la ciudad de Managua. Gracias a 1997, comienzan a cerrar algunas EMP
este papel, la Policlnica Oriental de debido a la dificultad de incrementar el
Managua nace como la EMP ms grande del nmero de afiliados, con lo que, o no llegan
pas. a alcanzar su punto de equilibrio financiero y
enfrentan serios problemas de rentabilidad, o
En los aos subsiguientes, se incrementa el bien, debido a que no tuvieron la capacidad
nmero de Empresas Mdicas Previsionales de invertir en la ampliacin de su propia
y aparecen estas empresas en los infraestructura.
Departamentos ms importantes del pas.

Entre las empresas que firman contratos con


el INSS aparecen el Hospital Bautista que es II. EL MODELO DE SALUD
el Hospital privado ms grande del pas; el PREVISIONAL
Hospital Militar que es el Hospital del
Ministerio de Defensa y del Ejrcito de
Nicaragua, y posteriormente, firma el 1. Metas
Hospital Carlos Roberto Huembes que es el
Hospital del Ministerio de Gobernacin, La cobertura de salud a los trabajadores
convirtindose todos estos Hospitales en asegurados al INSS y sus dependientes
Empresas Mdicas Previsionales. Ms tarde, sufri un grave y progresivo deterioro en la
siguiendo el ejemplo de estos Hospitales se dcada de la Revolucin Sandinista y en los
incorporan como EMP varios Hospitales primeros tres aos posteriores a la misma,
Departamentales del Ministerio de Salud. que dej en completo desamparo a un sector
muy importante de la PEA del pas. El INSS
Con la incorporacin de Hospitales de padeca en ese perodo de un fuerte
mayor nivel de resolucin, el INSS desfinaciamiento, producto de los procesos
comienza a presionar para que las EMP hiperinflacionarios de los aos 80 y las
dispongan de la mayor cantidad de servicios agresiones a su estructura y potestad, lo que
integrados en una misma instalacin. Toma le imposibilitaba, tcnicamente, para cumplir
fuerza, as, una importante corriente de el otorgamiento directo de las prestaciones
inversiones en infraestructura por una gran sanitarias a los que los asegurados tenan
parte de las EMP tendiente a crear y derecho por haber aportado sus cotizaciones
organizar ms y mejores servicios de en tiempo y forma. Como consecuencia, se
atencin mdica. Las fue generando una baja valoracin social del
EMP que no disponan de mayores servicios INSS por parte de su poblacin afiliada.
comienzan a adquirir o crear sus propios
servicios de atencin quirrgica, de Esto, asociado a otras disposiciones
hospitalizacin y de Cuidados Intermedios e generosas que obligaron al INSS a ejecutar
Intensivos. Paralelamente, se crean en las programas de bienestar social que
EMP o se adquieren otros servicios contemplaban el otorgamiento de pensiones
complementarios tales como Laboratorios, ms all de sus posibilidades y de su

Copia EMP 7
verdadero objetivo, fueron creando una Los procesos de reforma contemplan
actitud de indiferencia y hasta de rechazo en desarrollar las siguientes lneas de accin:
el cumplimiento de las obligaciones obrero-
patronales, que se manifest en evasiones y 1. Separacin de la funcin financiadora
mora que redujeron las recaudaciones, administradora, de la funcin provisora
agudizaron la frgil economa del INSS y de servicios en el INSS.
establecieron un circulo vicioso que cada
vez ms comprometieron seriamente las 2. Creacin de un Modelo de Salud
posibilidades del INSS de cumplir con sus Previsional estructurado como un
obligaciones. Fue caracterstico de este sistema de compra a proveedores de
perodo un agudo deterioro de la calidad, servicios (Seleccin y Contratacin de
acceso, financiamiento y oportunidad de los EMP).
servicios de salud.
Estos procesos van moldeando la necesidad 3. Innovaciones en el sistema de pago a
de procesos de Modernizacin y de Reforma proveedores escogindose la modalidad
del Estado. Con los procesos de Reforma, se de pago Per cpita. Se decide pagar un
fundamenta e impulsa la idea que el Estado solo monto per cpita para cubrir todos
debe aprovechar los subsidios cruzados para los riesgos definidos en la cobertura y
garantizar la equidad del Sistema de Salud para cubrir todas las prestaciones al
transfiriendo costos de atencin de salud de asegurado y su familia.
la poblacin pobre con altos riesgos, a la
poblacin rica con bajos riesgos. Igualmente, 4. Definicin de un paquete de
se comprende la necesidad de iniciar un Prestaciones, su Cobertura y sus
proceso de refuerzo del financiamiento Exclusiones.
pblico de los servicios de salud, con una
mayor participacin del sector privado. No 5. Reestructuracin en la Financiacin y
se trata de vender los hospitales y Centros de Gastos del INSS con el fin de sanear las
Salud Pblicos sino que el Estado deje de ser finanzas del INSS y volverla
el nico responsable de garantizar la econmicamente sana.
atencin de salud y transfiera parte de esa
responsabilidad a la iniciativa privada. Para lograr esta aspiracin y cumplir con
este reto, a partir del ao 1992 se
Para dar respuesta a esa problemtica, se movilizaron recursos tcnicos nacionales
desarroll un proceso de revisin y que con la asesora de consultores de otros
reconsideracin de la existente condicin de pases, financiados por agencias
salud de los trabajadores y sus dependientes, internacionales, permitieron la preparacin y
con la siguiente meta: definicin del Plan de Salud Previsional del
INSS, el cual se llev a operaciones
Facilitarle a los asegurados del INSS felizmente desde finales del ao 1993,
y a sus dependientes servicios implantndose con todo xito desde el ao
sanitarios de cobertura progresiva, que 1994.
sean de calidad tcnicamente
aceptables, consecuente con las Desde el inicio se consider que los grandes
disponibilidades financieras del INSS y beneficiados con el Modelo de Salud
que se puedan ejecutar en el menor Previsional seran los derechohabientes, la
tiempo posible. poblacin en general y el Sistema Nacional
de Salud.

Copia EMP 8
Con la introduccin del Modelo de Salud beneficiarios a travs de Empresas
Previsional se hace visible que el seguro Mdicas Pblicas o Privadas
obligatorio de salud es conveniente y debidamente certificadas por el
necesario, ya que hace efectiva la INSS.
responsabilidad individual de cuidado de la
salud y garantiza la provisin de los recursos
necesarios para su cuidado. 3. Objetivo Especfico
Por otra parte, dado el carcter incierto de las Al crearse el Modelo de Salud Previsional,
enfermedades y el alto costo que tienen se defini como objetivo especfico el
muchos tratamientos, el seguro de salud siguiente:
resulta ms eficiente que otras alternativas,
porque permite reemplazar estos gastos Precisar y formular las estrategias
inciertos, que pueden ser de elevado monto para facilitarle al cotizante en el
en relacin con el ingreso familiar, por un Rgimen Integral y sus dependientes
gasto regular moderado consistente en la esposa o compaera e hijos
cotizacin de salud, complementado, si fuese menores de dos aos de edad
necesario, con un gasto directo mucho ms atencin de salud ambulatoria y
reducido en copago de las prestaciones. En hospitalaria de calidad, prioritarias,
Nicaragua, dados los bajos niveles de de fcil accesibilidad, que sean
ingresos de la poblacin asegurada se opt oportunas, y que stas sean asumidas
por un modelo que no contempla copagos en ntegramente por el sector pblico o
ningn rubro. privado organizados en empresas de
salud, a travs de convenios suscritos
con el INSS, el que retendr y
2. Definicin del Modelo de Salud ejercer funciones de supervisin
Previsional para asegurar la calidad en el
otorgamiento del servicio. Esta
En 1994, el INSS define el Modelo de Salud concepcin es congruente con la
Previsional de la siguiente manera: poltica de modernizacin y
descentralizacin que est
Es un modelo estructurado por el promoviendo el Ministerio de Salud a
INSS que permite dar cobertura de quien se le reconoce su rol
salud de calidad ptima a los importante de organismo rector en
trabajadores asegurados y sus las decisiones de las polticas de
dependientes a travs de, y con la salud en nuestro pas.
participacin organizada de
Empresas de Salud del Sector Posteriormente, en el ao 1996, al ampliarse
Pblico o Privado, establecidas para la canasta bsica de prestaciones del Modelo
ofertar dichos servicios. de Salud Previsional, el objetivo se mantuvo
similar, pero amplindose la cobertura desde
Ya para el ao 2000, se define al Modelo de hijos menores de dos aos a hijos menores
Salud Previsional de la siguiente manera: de seis aos.

Instancia administrativa destinada


a brindar cobertura de atencin en
salud a los trabajadores y sus

Copia EMP 9
4. Principios Fundamentales del Ley a ser el recaudador del seguro
Modelo de Salud Previsional obligatorio de los trabajadores.

El Modelo de Salud Previsional del INSS Incentiva la competencia: La


respeta y se apoya en los siguientes organizacin de Empresas de Salud que
principios fundamentales de la Seguridad pertenecen al Sector Privado, estimula la
Social: competencia entre ella y con las del
Sector Pblico, generando servicios de
Solidaridad: El sistema, desde el punto mejor calidad y menor costo.
de vista financiero, se estructura en tal
forma que, el que cotiza ms, participa Dinamiza la Economa: Constituye una
solidariamente en el sostn y fuente importante para la economa
mantenimiento de los servicios de los nacional al incorporar al Sector Privado
que cotizan menos. en calidad de oferente de Servicios de
Salud.
Universalidad: Procura extender su
cobertura y beneficios al mbito nacional Opcin a la escogencia de planes
para todos los trabajadores. Inicialmente, complementarios: El Asegurado tiene la
y hasta la fecha, el INSS garantiza la alternativa de comprar servicios de
cobertura de Prestaciones de Enfermedad salud ms amplios que los que ofrece el
Maternidad principalmente al rea INSS y que estn de acuerdo a su
urbana, debido a la poca oferta de capacidad econmica y sus necesidades
servicios mdicos en el rea rural. reales.

Equidad: Las prestaciones de salud


ofrecidas por el INSS a sus usuarios son 6. Aspectos Financieros y de la
iguales en cantidad y calidad, cualquiera Contratacin
sea la categora de los cotizantes.

5. Particularidades del Modelo de 6.1 Aportes Obrero-Patronales


Salud Previsional.
El sistema de contribuciones para el
Las particularidades que a continuacin se financiamiento del Seguro Social contempla
detallan, son generadas del propio Modelo cuotas tcnicas para los seguros de
de Salud Previsional: Enfermedad-Maternidad (EM), Invalidez-
Vejez y Muerte (IVM), Riesgo Profesional
Libertad de Eleccin: El asegurado y sus (RP) y para las Pensiones y/o
beneficiarios tienen derecho a indemnizaciones a Vctimas de Guerra
seleccionar al Prestador de servicio de (VG). Las contribuciones para los dos
salud que le brinde y garantice la calidad primeros seguros se recaudan de tres
de la atencin mdica. Esta Libertad an fuentes: Empleador, Trabajador y Estado. La
no llega a la libertad de cotizar a la cuota para Riesgos Profesionales es
entidad que el asegurado quiera dado que financiada, exclusivamente, por el
solamente el INSS est facultado por la Empleador.

Copia EMP 10
Hasta 1999, las cotizaciones se recaudan de La cuota tcnica del Seguro de Enfermedad-
acuerdo a la siguiente tabla: Maternidad, a su vez, se distribuye de la
siguiente manera:
TABLA # 1. Cotizaciones segn porcentaje del salario
Rgimen Empleador Trabajador Estado Total 5.6 % Atencin Mdica y Subsidios.
IVM-RP con
Aporte Solidario
12.5% 4.0% 0.5% 17.0% 2.0 % Otras prestaciones.
IVM-RP 6.5% 2.0% 0.25% 8.75% 0.9 % Administracin.
Facultativo
13.5% 0.5% 14.0%
Solidario
Facultativo IVM 5.25% 0.25% 5.5%
7. Protagonistas en la
Fuente: Anuario Estadstico 1993. INSS
Implementacin del Modelo,
Desde el ao 2000, las cotizaciones se Caracterizacin de su Papel
recaudan de acuerdo a la siguiente tabla:
Desde la creacin del Modelo de Salud
TABLA # 2. Cotizaciones segn porcentaje del salario Previsional se identificaron cuatro
Rgimen Emp. Trab. Edo. Total componentes bsicos que juegan un papel
IVM-RP con Aporte
15.0% 6.25% 0.25% 21.50% importante en la implementacin del Modelo
solidario
de Salud Previsional, siendo los siguientes:
IVM-RP 9.0% 4.25% ---- 13.25%
Facultativo --- 18.25% 0.25% 18.50%
Fuente: INSS
1. El Instituto Nicaragense de Seguridad
Social (INSS).
Del total de los fondos recaudados el INSS, 2. Las Empresas Mdicas Previsionales
a la fecha, hace la siguiente distribucin (EMP).
interna del financiamiento: 3. Los Asegurados Activos.
4. Los Empleadores.
TABLA # 3. Distribucin interna del financiamiento
Seguro de
Rgimen EM RP VG Total
Pensiones
Integral 8.50% 1.50% 10.0%** 1.50% 21.50%
7.1 El Instituto Nicaragense de
IVM-RP --- 1.50% 10.0% 1.50% 13.00%
Fuente: INSS
Seguridad Social (INSS)
*Pensin/ Indemnizacin. **Hasta 2000 fue de 5.5%
Es el representante del Estado que ejerce la
Aunque al Seguro de Enfermedad- autoridad administrativa mxima del Modelo
Maternidad, que es el objeto de la cobertura de Salud Previsional y garantiza la funcin
del Modelo de Salud Previsional, le social del modelo a travs de la ejecucin de
corresponde una cuota tcnica del 8.5%, el las siguientes actividades:
INSS ha reconocido pblicamente que, de
esta cuota tcnica, se ha tenido que financiar 1) Es el nico recaudador y administrador
otros seguros y parte de las pensiones fuera de las cotizaciones Obrero-Patronales.
de la cobertura del Seguro Social que se El monto que corresponde a la cuota
crearon en la dcada de los 80 (pensiones de tcnica de la rama del Seguro de
guerra, pensiones de gracia y Enfermedad-Maternidad se revierte en la
reconocimiento por Servicios a la patria, medida de las posibilidades para la
etc.), lo cual ha determinado recortes a las administracin y otorgamiento de
posibilidades de cobertura del Seguro prestaciones en salud y econmicas.
Enfermedad-Maternidad.

Copia EMP 11
2) Define las prestaciones bsicas de salud. Diferenciada de acuerdo a canasta de
Estos son servicios mdico-quirrgicos y prestaciones, 2) Servicios de apoyo
de apoyo diagnstico y teraputico que diagnstico y teraputico, 3) Suministro de
el INSS ofrece a la poblacin asegurada medicamentos de acuerdo a canasta de
y sus dependientes a travs de Empresas medicamento.
Prestadoras de Servicios de Salud. En
Nicaragua, estos servicios estn Entre las prestaciones Econmicas, se
caracterizados en forma extensiva en un incluyen: 1) Subsidio Econmico, 2)
documento titulado "Listado de Asignaciones familiares (ayudas Sociales)
Prestaciones mdico-quirrgicas, de carcter discrecional.
Medios de apoyo, Diagnsticos,
Medicamentos y Exclusiones para la Otras Prestaciones que garantiza el INSS
cobertura del Seguro de Enfermedad- son:
Maternidad.
1) Apoyo a la Lactancia Materna con
La definicin de la Prestaciones est suministro de Leche en polvo para
supuesta a hacerse en funcin de los infantes.
problemas de morbilidad de los
derechohabientes ms prioritarios, tanto en 2) Ayudas sociales a los asegurados,
atencin ambulatoria como en generalmente reservadas para la atencin
hospitalizacin. De acuerdo con la revisin de pacientes con enfermedades
de las estadsticas disponibles al crear el catastrficas, tambin son de carcter
modelo, se encontr que del total de las discrecional.
Consultas Mdicas, el 83% se resolvi en las
consultas de Medicina General, Obstetricia, 3) Facilita el otorgamiento de servicios de
Pediatra y Consultas de Emergencias; de salud, a los trabajadores y sus
todas estas consultas, el 56%, o sea, ms de dependientes a travs de las EMP que
la mitad fue de Medicina General. Cinco estn debidamente acreditadas ante el
aos despus de operar el Modelo de Salud INSS y autorizadas por ste. Estas
Previsional en Nicaragua, al ao 1998, las Empresas deben otorgar a los
estadsticas haban variado de la siguiente derechohabientes todas las prestaciones
manera: estipuladas en la Lista de las
Prestaciones Bsicas de Salud definidas
1 Medicina General, 45.3% por el INSS que son la sujetas al contrato
2 Obstetricia 8.6% de compra de servicios.
3 Pediatra 16.6%
4 Consultas Emergencia 8.0% 4) Precalifica, el recurso humano y la
Subtotal 78.6% infraestructura fsica de los Prestadores
5 Otras especialidades 21.4%
de Servicios, para estar seguro que estn
Total 98 100.0%
en la capacidad de dar servicios
confiables a los usuarios del INSS.
El INSS otorga en la actualidad tres
diferentes tipos de prestaciones: Mdicas,
5) Firma convenio, con el Prestador de
Econmicas y de otro tipo.
Servicio de Salud calificado previamente
y que ha sido seleccionado por los
Entre las prestaciones Mdicas, se incluyen:
trabajadores.
1) Atencin Integral Mdico Quirrgica y

Copia EMP 12
6) Reembolso por capitacin; es decir, riesgos profesionales. Como el INSS no
aplica un reembolso por cada cotizante posee las Clnicas ni los Hospitales para
activo protegido en el Plan, igual para brindar dichos servicios, contrata a las EMP
todos a nivel Nacional destinados a para que presten dichos servicios.
cubrir los costos de la atencin o
servicios de salud. El contrato es sencillo: por cada asegurado,
independientemente del salario que tenga o
de la cuota que aporte al INSS, la EMP
7) Supervisa, Evala, Analiza y practica
recibir un monto fijo denominado per
Auditoras peridicas a las Empresas
cpita que actualmente es de C$ 130.68. Ese
Prestadoras de Servicios de Salud, con el per cpita nico que paga al INSS por un
objeto de dar seguimiento al asegurado le confiere el derecho a l, a su
cumplimiento del Convenio y garantizar cnyuge y a sus hijos menores de 6 aos,
la calidad de la atencin de salud. para que reciban la atencin mdica y
quirrgica, los medicamentos y los
exmenes de laboratorio que se establece en
los listados del contrato. Adems, por ese
7.2 Empresas Mdicas Previsionales mismo per cpita, la EMP debe pagar al
(EMP) asegurado el subsidio de reposo por
enfermedad.
7.2.1 Definicin:
7.2.2 Requisitos que Deben Reunir las
Los Prestadores de Servicios de Salud Empresas
contratados por el INSS reciben el nombre
de Empresas Mdicas Previsionales (EMP) y Para ser aceptadas como potenciales
son empresas del Sector Pblico o Privado oferentes de Servicios de Salud, las EMP
que se organizan con el objeto de ofertar y deben reunir los siguientes requisitos
proveer servicios de salud integral a los bsicos:
asegurados del rgimen integral activos y a
sus beneficiarios, de conformidad con los 1. Estar constituidas con Personera
trminos y condiciones que se exigen en el Jurdica.
Modelo de Salud Previsional formulado por
el INSS. 2. Tener el respaldo financiero suficiente,
para cumplir con la garanta que por
Desde el punto de vista del INSS, operan manejo de fondos en la modalidad de pre
como una administradora de salud en forma pagos, requiere el INSS.
similar a como operan los seguros privados,
es decir, que buscan como obtener el 3. Disponer de los recursos humanos, de
mximo de asegurados adscritos para diluir calidad tcnica y de antecedentes ticos
los riesgos y obtener un resultado financiero comprobados que aseguren una calidad
positivo al final del ejercicio. adecuada de atencin en salud a los
trabajadores y sus dependientes.
Estas empresas mdicas derivan su nombre
del llamado "Modelo de Salud Previsional", 4. Disponer de la infraestructura fsica,
que fue creado por el INSS para brindar recursos materiales y abastecimiento de
atencin mdica a los asegurados que pagan insumos, que aseguren una calidad
los Seguros de Enfermedad-Maternidad y

Copia EMP 13
adecuada de atencin en salud a los expresarn por medio de una comunicacin
trabajadores y sus dependientes. escrita a la empresa y al INSS.

La Empresa Prestadora de Servicios de


7.2.3 Mecanismos de Calificacin y Salud calificada, y aceptada por los
Contratacin trabajadores, procede a firmar con el INSS,
el Convenio para el Otorgamiento de
Una vez que se organizan las EMP, envan Servicios de Salud.
comunicacin al Presidente Ejecutivo del
INSS, expresando su inters en participar en
el Plan de Salud Previsional y solicitando la 7.2.5 Forma de Pago o Reembolso por
debida calificacin del INSS. Servicios Prestados

La aprobacin y reconocimiento de la En el Modelo de Salud Previsional de


Empresa de Salud, se hace a travs del Nicaragua, se escogi la modalidad de pago
personal tcnico de la Gerencia General de por capitacin, que consiste en una cuota fija
Salud Previsional del INSS, quienes hacen mensual que el INSS paga a las EMP por
una revisin de los recursos que dispone la cada asegurado activo de su adscripcin,
empresa y de sus subcontratistas, si es que a para que esta brinde el paquete de servicios
su vez subcontratan con otras instituciones integrales definido por el INSS y sujeto de
de salud, con el objeto de comprobar la contrato entre las partes. En esta modalidad
capacidad de la empresa para dar servicios. de pago no hay reembolso por eventos
La Gerencia General de Salud Previsional atendidos en la EMP, y se garantiza cubrir a
presentar por escrito sus recomendaciones y la gran mayora de la poblacin asegurada y
as se lo har saber a los interesados. Si la a sus derechohabientes.
Empresa cumple con todos los requisitos, se
le extender el correspondiente Certificado De acuerdo a la metodologa bsica para el
de Calificacin. clculo del per cpita utilizado por el INSS,
el monto del per cpita es el resultado de la
sumatoria del costo unitario de cada uno de
7.2.4 Certificado de Calificacin los servicios objetos de prestacin por el
nmero de veces o frecuencias en que los
Es el documento que el INSS extiende a la derechohabientes hacen uso del mismo.
EMP que habiendo llenado los requisitos de
precalificacin, se hace elegible para firmar Empleando el sistema de capitacin para el
convenio de venta de servicios mdicos del reembolso. Este reembolso con periodicidad
Seguro de Enfermedad-Maternidad. mensual, reconoce el monto per cpita
predefinido por cotizante, est o no enfermo,
Con el Certificado de Calificacin del INSS, haga uso o no de los servicios de la EMP. El
el Prestador de Servicio de Salud estar en per cpita obliga a la Empresa Mdica
capacidad de ofrecer sus servicios de salud a Previsional a dar los servicios que estn
los trabajadores que cotizan para el INSS, ya comprendidos en el "Listado de
sea en los centros de trabajos o de manera Prestaciones mdico-quirrgicas, Medios de
independiente. En cualquiera de los casos y apoyo, Diagnsticos, Medicamentos y
si los trabajadores o sus representantes Exclusiones para la cobertura del Seguro de
aceptan ser servidos por la empresa, as lo Enfermedad-Maternidad.

Copia EMP 14
A la fecha el monto del per cpita TABLA # 4. Variaciones del Per cpita
establecido es de C$ 130.68 mensual (US$ Per Cpita Primero Segundo Tercero Cuarto
Fecha de Inicio 18/10/93 20/11/96 20/01/99 20/12/01
9.91 a una Tasa de Cambio de C$ 13.1804 Fecha Fin 20/10/96 20/12/98 20/11/01 20/11/02*
por dlar). Con el per cpita que el INSS Monto C$ 97.50 113.00 130.68 160.64
paga por cada asegurado, la EMP debe Inicio 15.65 12.82 11.60 11.64
U$
Final 11.17 10.13 9.52 10.96
cubrir, adems del asegurado, a su cnyuge Inicio 6.2297 8.8108 11.2635 13.7954
mujer y a todos los hijos menores de 6 aos. TC
Final 8.7264 11.1556 13.7329 14.6455
* A UN AO DEL ULTIMO REAJUSTE
El modelo de reembolso per cpita utilizado
La EMP est obligada a otorgar las
en Nicaragua tiene una sola tarifa, que cubre
siguientes prestaciones:
todos los servicios contratados, sea cualquier
patologa o servicio prestado. No hay
1. Atencin Ambulatoria
distintas tarifas segn Grupos Relacionados
2. Atencin Hospitalaria.
de Diagnsticos, ni pagos diferenciados por
3. Atencin de Emergencia.
grupos de edad o por grupos de riesgo. El
4. Medicamentos.
riesgo total es trasladado por el INSS a la
5. Exmenes de Laboratorios.
Empresa Mdica Previsional.
6. Radiodiagnsticos y Ultrasonido.
7. Exmenes Especiales de diagnstico.
7.2.6 Oportunidad en los Pagos 8. Exmenes de Anatoma Patolgica.
9. Prestaciones Econmicas.
Si bien el Modelo de Salud Previsional naci
con la lgica de prepagos a las Empresas Estas prestaciones cubren un listado que
Mdicas Previsionales, problemas de ndole contempla:
burocrtica han impedido al INSS pagar por
adelantado a las empresas bajo contrato. - 1,020 Cdigos de enfermedades de
Desde finales del ao 2000, estos pagos se acuerdo a la CEIE.
realizan los 20 de cada mes corriente y, hasta - 53 Exclusiones.
la fecha, ha sido imposible para el INSS - 260 Exmenes de Laboratorio clnico en
pagar la cuota per cpita completa en el 11 Grupos de especialidades.
mismo mes por lo que las EMP reciben - 5 Grupos estudios radiolgicos.
pagos complementarios del per cpita de - 308 Medicamentos en la lista bsica
Empleadores que enteran las cuotas al INSS.
Seguro Social con mora hasta el 20 del mes - 178 Procedimientos quirrgicos
siguiente. En ocasiones, problemas de (Operaciones quirrgicas mayores y
registro y notificacin entre sucursales menores).
provocan pagos de segundos y terceros - 8 Grupos de exmenes especiales
complementos hasta con dos o tres meses de - 6 Grupos de exmenes de anatoma
retraso. patolgica.

7.2.7 Variaciones del PerCpita 7.2.8 Exclusiones

A continuacin se presenta las variaciones Una de las caractersticas del Modelo de


del per cpita desde la creacin del Modelo Salud Previsional es la elevada seleccin de
de Salud Previsional: riesgos adversos que tuvo que hacer el INSS,
a fin de poder adecuar la oferta de servicios

Copia EMP 15
a sus asegurados con el monto disponible en 25. Autopsias y preparacin de cadveres, excepto
la cuota tcnica del Seguro de Enfermedad- en aquellos casos en que el familiar acceda al
procedimiento.
Maternidad. En otras palabras, el 26. Consulta Externa de pacientes en estado de
relativamente reducido monto del per cpita ebriedad.
no permita cubrir una gran gama de riesgos 27. Subsidio de lactancia, la que continuar siendo
de los asegurados debindose excluir de las proporcionada por el INSS.
prestaciones muchos servicios mdicos de 28. Malformaciones Congnitas excepto las
enlistadas en el tem U del Listado de
alto costo. Inclusiones, Capitulo XIX.(Criptorquidia; Ano
imperforado; Quiste y fstula tiroglosa,
A continuacin se presenta el listado branquiales y periauriculares; Anquiloglosia
exhaustivo de las Exclusiones del Modelo de inferior, Torus palatino, Estenosis hipertrfica
Salud Previsional: congnita del ploro, Luxacin congnita de la
cadera, Labio Leporino y persistencia de
conducto onfalomsenterico)
1. Atencin Odontolgica en General. 29. Tratamiento Quirrgico de fracturas de columna
2. Atencin Mdica Domiciliaria. vertebral con dao neurolgico.
3. Hotelera Hospitalaria no definida en el contrato 30. Tratamiento Quirrgico de la Hipertensin
INSS EMP. Portal.
4. Actos reidos con la tica Mdica. 31. Cirugas de trax en neonatos, excepto
5. Procedimientos Experimentales no confirmados Toracotoma cerrada.
por la ciencia. 32. Cirugas Vasculares del cuello, tronco y
6. Procedimientos Mdicos Diagnsticos o Clnico- abdomen.
Quirrgicos no disponibles en el pas. 33. Errores Congnitos del metabolismo. Excepto
7. Ciruga Plstica. Salvo el tratamiento de las Diabetes.
patologas enlistadas que lo requieran. 34. Micosis Internas.
8. Anteojos, lentes de contacto e intraocular, y 35. Cirrosis Heptica.
prtesis oculares. 36. Insuficiencia Renal Crnica.
9. Aparatos y prtesis para la sordera. 37. Pancreatitis Crnica.
10. Prtesis y ortesis externas. 38. Patologas Endcrinas. Excepto: Diabetes
11. Gastos ocasionados por acompaantes. Mellitus, Hipotiroidismo, Hipertiroidismo,
12. Trastornos Sicticos. Bocio.
13. Los siguientes programas especiales que estn 39. Enfermedades Auto inmunes.
bajo el control del MINSA: Leishmaniasis, 40. Procedimientos y Tratamientos Quirrgicos de
Tuberculosis, Lepra, SIDA, y Rabia. valvulopatas cardacas.
14. Radioterapia - Quimioterapia. 41. Terapias de nutricin celular, de obesidad.
15. Terapias de Rehabilitacin. Fisiatra. 42. Tratamiento Mdico-Quirrgico en el exterior
16. Transplantes e implantacin de rganos. del pas.
17. Dilisis peritoneal y hemodilisis. 43. Enfermedades Dermatolgicas Crnicas.
18. Cintilografa, Electromiografa, Medicina Excepto las nombradas en el Listado B35 - B37
Nuclear y Resonancia magntica. y L20 - L30.
19. Terapia antialcohlica, antidrogas y sndrome de 44. Cuidados Intensivos de pacientes diagnosticados
abstinencia en adultos. como incurables.
20. Diagnsticos y/o tratamientos en 45. Atencin en geriatra, excepto para el asegurado
Fonoaudiologa. activo.
21. Chequeos mdicos peridicos y/o voluntarios a 46. Anomalas Cromosmicas.
los asegurados y beneficiarios. 47. Quemaduras de tercer grado.
22. Enfermedades Degenerativas del Sistema 48. Injertos y sustitutivos sintticos de la piel.
Nervioso. 49. Estrabismo.
23. Reembolso de gastos por diagnsticos y 50. Tratamientos con rayos lser.
tratamientos efectuados fuera de la EMP de 51. Zapatos y plantillas ortopdicas.
adscripcin por iniciativa del asegurado. 52. Medicina Alternativa: Acupuntura, homeopata y
24. Riesgo Laboral. digitopuntura.
53. Leucemias.

Copia EMP 16
7.2.9 Planes de Salud Complementarios. encuestas han sido efectuadas por firmas
especializadas en el campo y han tenido un
En el Modelo de Salud Previsional, las EMP elevado nivel de rigurosidad en la seleccin
tienen la opcin de ofrecer servicios de salud de la muestra, la metodologa a emplear y en
de mayor amplitud que los exigidos por el el anlisis de resultados, habiendo llegado a
INSS. En este caso, la EMP contratar producir conclusiones de mucha seriedad y
dicho servicio con el Empleador y los altamente representativas de la verdadera
trabajadores, servicio que ser financiado situacin que investigaba. La primer
por el empleador, por el trabajador o ambos. encuesta se realiz en el ao 1996, la
No obstante, cuando se suscriben estos segunda en el ao 1998 y la ltima recin se
contratos de servicios adicionales, el INSS realiz a finales del ao 2000.
exige que sean informados a la Gerencia
General de Salud Previsional del INSS.

7.3 Asegurados Activos


7.2.10 Supervisin y Evaluacin.
Son los principales receptores de los
Las Empresas Mdicas Previsionales estn Servicios de Salud, los que debern estar
sujetas a la supervisin tcnica, ejercida por incorporados en el Rgimen Integral y con
la Gerencia General de Salud Previsional del sus cotizaciones al da para poder gozar de
INSS y auditoras peridicas para verificar y los beneficios del Plan. Tendrn derecho a
garantizar la calidad de los servicios. A seleccionar a la Empresa Mdica Previsional
partir del ao 2000, las supervisiones que y debern hacer uso racional de los Servicios
anteriormente eran orientadas especialmente de Salud.
a verificar el cumplimiento de estndares de
habilitacin de las instalaciones, enfocaron Al inicio del funcionamiento del Modelo de
nuevos aspectos de mayor relevancia Salud Previsional, los asegurados se
tcnica. As, se ejecutaron supervisiones ms adscriban a la EMP de su preferencia en
especificas al cumplimiento de los forma colectiva, es decir, que todos los
requerimientos de los programas Materno- trabajadores asegurados en un centro de
Infantiles y en el aspecto del manejo del trabajo deban adscribirse a una sola EMP.
expediente clnico. Sin embargo, a partir de noviembre de 1996,
el modelo de contratacin pas a ser
La supervisin constante y sistemtica del individual, es decir, que cada trabajador
INSS, as como la evaluacin constante de puede elegir a la EMP que mejor le parezca,
los servicios mdicos que brindan las EMP, y as, en un mismo centro de trabajo, los
son el principal mecanismo, a travs del asegurados pueden estar adscritos a
cual, el INSS controla estrictamente la cualquier EMP que les parezca.
calidad de los servicios y de la atencin que
brindan estas empresas. En cualquiera de las dos formas de
contratacin, el perodo de duracin del
Uno de los aspectos que ha destacado en contrato con la EMP es de un ao, durante el
forma especial en la evaluacin de las cual el asegurado no puede cambiar de
Empresas Mdicas Previsionales, ha sido la prestador, salvo casos de fuerza mayor en
realizacin, cada dos aos, de una encuesta los que el INSS debe dar la aprobacin para
de satisfaccin de los usuarios con los el cambio anticipado.
servicios brindados por las EMP. Estas

Copia EMP 17
Al finalizar el contrato de un ao el (miles), los mismos originan una tasa de
asegurado puede nuevamente ejercer su ocupacin por el orden del 86.8% (en esos
derecho de libre eleccin de la EMP de su resultados se debe considerar que incluye a
conveniencia, pudiendo decidir si se la poblacin sub-empleada) y una tasa de
mantiene en la misma empresa o si cambia a desempleo abierto del 13.2%.
una nueva. Si el asegurado no firma el nuevo
contrato de afiliacin, despus de vencrsele Por su parte, ese mismo ao, el Seguro
el perodo de un ao, el INSS lo mantiene Social present una poblacin promedio de
con la EMP con la que estaba anteriormente, asegurados activos de 259,506, logrando una
mientras no firme con otra empresa. En el cobertura de: 5.4%, en relacin con la
momento que firma con otra EMP, es poblacin nacional; 16.5%, en relacin con
trasladado a su nuevo Prestador de Servicios la PEA y; 18.4%, en relacin con la
de Salud. poblacin ocupada.

La poblacin afiliada de 259,506, del ao


1998, tena un total de beneficiarios de 752.6
7.4 Empleadores (miles), de los cuales: el 16% le
corresponda a esposas o compaeras y; 74
Debern enterar cumplidamente las % a hijos. Entre las actividades econmicas
cotizaciones al INSS y tendrn la ms representativas de los asegurados, se
oportunidad de comprar servicios de destacan los siguientes rubros del sector
mayor amplitud, mediante Planes de Salud formal de la economa: Industria
Complementarios para poder brindar una manufacturera, comercio, administracin
mayor cobertura de salud a sus trabajadores. pblica, defensa, y planes de seguros
Esta cobertura de salud, solamente, en sociales, componiendo el 67 % del total de
algunos casos est comprendida en los asegurados activos
Convenios Colectivos ya existentes en esos
centros de trabajadores, sin embargo el costo En el detalle de asegurados activos, segn
adicional de esas prestaciones debe correr a rgimen de seguro, sobresalen: Rgimen
cuenta del empleador, previa negociacin Integral con 72.2%; IVM-RP 25.3%; Campo
con la EMP. Permanente 2.2% y; Facultativo 0.3%.

Geogrficamente, entre los departamentos


8. La Cobertura de la Seguridad ms representativos por concentrar ms
Social poblacin asegurada se encuentran:
Managua que representa el 56.3%,
Chinandega, 7.8%; Len, 6.3% y;
Matagalpa, 4.3%. Estas ciudades son las
8.1 Sectores sociales cubiertos que agrupan ms poblacin por ser las que
tienen una economa ms desarrollada.
Al finalizar el ao l998, segn estimaciones
de poblacin, elaboradas por el Instituto
Nacional de Estadsticas y Censos (INEC),
publicadas por el Banco Central, se tena una
poblacin nacional de 4,775.0 (miles de
habitantes), una PEA de 1,630.2 (miles), de
la cual se encuentra ocupada 1,414.2

Copia EMP 18
TABLA # 5. Porcentaje de Asegurados por La poblacin afiliada de 308,531 del ao
Departamento 2000, tuvo un total de beneficiarios de 894.7
Departamento Asegurados % (miles).
Estel 9,640 3.7%
Madriz 1,947 0.8%
En el detalle de asegurados activos, segn
Nueva Segovia 4,652 1.8%
rgimen de seguro, sobresalen: el Rgimen
Len 16,290 6.3%
Chinandega
Integral,75.97 %; IVM-RP, 21.96 % ;
20,209 7.8%
Managua, Sucursal Norte
Campo Permanente, 1.68 % y; Facultativo,
77,727 30.0%
Managua, Sucursal Occidental 35,842 13.8%
0.3%.
TABLA # 7. Porcentaje de Asegurados por Rgimen
Managua, Sucursal Oriental 32,659 12.6%
de Seguro
Managua 146,228 56.3%
Regmenes 2000 1998
Masaya 8,474 3.3%
de Seguro Asegurados % Asegurados %
Granada 6,446 2.5%
Total 308,531 100.0% 259,506 100.0%
Carazo 5,245 2.0%
Integral 234,399 76.0% 187,283 72.2%
Rivas 5,050 1.9%
IVM-RP 67,781 22.0% 65,663 25.3%
Boaco 3,060 1.2% Campo
Chontales 7,812 3.0% Permanente 5,205 1.7% 5,788 2.2%
Matagalpa 11,074 4.3% Facultativo 1,146 0.4% 772 0.3%
Jinotega 4,555 1.8% Fuente: Anuarios Estadsticos INSS
RAAN 4,177 1.6%
RAAS 3,026 1.2%
Ro San Juan 1,621 0.6% 8.2 Dificultades de Expansin
Total 259,506 100.0%
Fuente: Anuario Estadstico INSS, 1998. Al revisar el comportamiento del nmero
promedio de asegurados activos del INSS
Por otra parte, en la distribucin de por aos, en el perodo de 1990 al 2000, se
asegurados activos por rea de propiedad, observa que hasta el ao 1994 el total de
sobresalen las reas de: sector privado, afiliados iba en disminucin progresiva.
agrupando 160,896 trabajadores y el sector Coincidentemente, con la introduccin del
privado extranjero, con 36,076 asegurados. Modelo de Salud Previsional en el ao 1994,
a partir del ao 1995 se inicia un crecimiento
TABLA # 6. Porcentaje de Asegurados por Sector positivo que alcanza su mxima expresin
rea de Propiedad Asegurados % en el ao 1998.
Ministerios e Instituciones del Estado 26,759 10.3% TABLA # 8. Crecimiento del Nmero de
Entes o Empresas Privadas Nacionales 19,775 7.6% Asegurados por Ao 1990-2000
Estatal 7,465 2.9% Ao Asegurados Crecimiento % Crec.
Estatal Privado Extranjero 805 0.3% 1990 261,439
Privado 160,896 62.0% 1991 228,930 -32,509 -12.4%
Privado Extranjero 36,076 13.9% 1992 214,675 -14,255 -6.2%
Privado Nicaragense y Extranjero 7,047 2.7% 1993 207,490 -7,185 -3.3%
Otros 683 0.3% 1994 203,439 -4,051 -2.0%
Total 259,506 100.0% 1995 208,152 4,713 2.3%
Fuente: Anuario Estadstico INSS 1998 1996 220,600 12,448 6.0%
1997 234,253 13,653 6.2%
Para el ao 2000, el promedio de asegurados 1998 259,506 25,253 10.8%
activos al Seguro Social fue 308,531; 1999 284,759 25,253 9.7%
logrando una cobertura de 6.0% en relacin 2000 308,531 23,772 8.3%
con la poblacin nacional. Fuente: Anuarios Estadsticos INSS

Copia EMP 19
Los asegurados activos del ao 1998, en Al analizar el comportamiento del empleo en
relacin con los del ao 1997, Nicaragua el Banco Central, en su informe
experimentaron un crecimiento del 10.8%. de 1999, manifiesta que la evolucin del
De acuerdo al INSS el crecimiento ha sido mercado laboral mantuvo en ese ao un
producto del dinamismo que ha presentado ritmo positivo gracias a un mayor
la economa del pas en los ltimos aos por dinamismo en la actividad econmica. La
el incentivo de la inversin en la empresa poblacin ocupada registr un crecimiento
privada y extranjera. del 7.1% en 1999, y super al crecimiento de
1998. Esto permiti un incremento en la tasa
Sin embargo, al analizar el crecimiento de de ocupacin, del 86.8% en 1998 al 89.3%,
los asegurados al INSS en relacin con el en 1999.
crecimiento de la Poblacin total, se observa
un crecimiento sistemtico de la proporcin En nmero de empleos generados, el
de asegurados. Este comportamiento es incremento signific 102.4 miles de puestos
similar cuando se analiza el crecimiento de de trabajo. Los sectores que ms
la proporcin de asegurados activos frente a contribuyeron en la expansin fueron:
la PEA, lo cual indica que cada vez ms agrcola, construccin y comercio, que en
trabajadores estn buscando la proteccin de conjunto contribuyeron con el 82% de los
la seguridad social, revirtindose la empleos generados. Cabe sealar la
tendencia decreciente que se manifest en la creciente contribucin del sector
dcada de los 80, y que se proyect hasta el construccin en el mercado laboral, el cual
ao 1994, perodo en que la poblacin de registr un aumento de 24.9 miles de puestos
asegurados disminuy drsticamente. de trabajo en 1999, comparado con 4.5 miles
en 1998. Este crecimiento se produjo como
TABLA # 9. Comportamiento de asegurados Vs consecuencia de un incremento en las
Crecimiento de la poblacin inversiones pblicas en infraestructura,
Ao (PT)l Aseg.s Aseg/PT PEA Aseg/PEA
dirigido a la reconstruccin de puentes,
1995 4,255,089 208,152 4.9% 1,487,700 14.0%
carreteras, escuelas, centros de salud y
1996 4,357,100 220,600 5.1% 1,534,100 14.4%
viviendas destruidos por el huracn Mitch, a
1997 4,628,100 234,253 5.1% 1,598,000 14.7%
finales de 1998.
1998 4,775,000 259,506 5.4% 1,661,300 15.6%
1999 4,935,600 284,759 5.8% 1,728,900 16.5%
2000 5,068,100 308,531 6.1%
Segn los registros del INSS, en el ao
Fuentes: Anuarios Estadsticos INSS, Informes anuales del Banco 1999, se incorporaron al sector formal de la
Central de Nicaragua economa un total de 22.6 miles de
trabajadores. Este aumento, que equivale a
En la estructura por regmenes de la un 8.7%, se dio, principalmente, en las
Seguridad Social, el rgimen IVM-RP actividades econmicas de mayor
experiment una disminucin del 3% en el dinamismo. Estas incluyen los sectores
ao 98 frente al 97, lo que se explica por la industria, comercio, construccin, y
campaa de motivacin que realiza el INSS establecimientos financieros, los que en
a escala nacional con los empleadores y conjunto contribuyeron con el 72.7 % del
asegurados para que se trasladen de rgimen total de nuevos empleos.
(IVM-RP al Integral), con el propsito de
que los trabajadores califiquen el derecho
para recibir atencin mdica. Durante el ao
1998, 117 empleadores solicitaron traslado
de rgimen.

Copia EMP 20
III. CARACTERIZACIN DE solamente al 22.3%. Las Empresas
Departamentales que mayor cantidad de
LAS EMP AL AO 2000. asegurados adscribieron fueron, en orden
decreciente: Len con 14,795 afiliados para
un 8.3%; Chinandega con 4,771 afiliados
1. Por Nmero de Afiliados para un 2.7% y Masaya con 4,473 afiliados
para un 2.5%.
Para 1993, solamente una Empresa Mdica
Previsional inici operaciones, no obstante, TABLA # 10. Empresas Mdicas Previsionales
para el ao 1998, haban firmado contrato 49 por Departamentos del Pas 1999
#ord Nombre de la EMP Cod Depto. 1999
Empresas, de las cuales, 38 estaban 1 Policlnica Oriental 9 Managua 23,015
funcionando. Al ao 1999, ya haban 2 Hospital Bautista 5 Managua 21,012
firmado contrato con el INSS 52 EMP, de 3 PAME 25 Managua 20,449
4 Salud Integral S.A. 6 Managua 15,191
las cuales 43 funcionaban al finalizar el ao. 5 Corp.Zonas Francas 3 Managua 11,070
Para el 2000, haban firmado 60 y estn 6 EMAN 4 Managua 10,227
funcionando 48. (Ver tabla en la pgina 7 SUMEDICO S.A. 7 Managua 9,091
8 Nuevo H. Monte Espaa 26 Managua 8,490
siguiente). 9 Mdicos Unidos 19 Managua 3,974
10 MEDIINTEGRAL 15 Managua 3,842
11 SERMESA M. Lezcano 24 Managua 3,088
Para 1998, nueve Empresas Mdicas 12 Emp. Servicios Mdicos 38 Managua 2,152
Previsionales (24% de las EMP) tenan 13 Centro Medico Trinidad 20 Managua 2,133
adscritos al 73.1% de los asegurados activos 14 CRUZ AZUL paramdicos 23 Managua 1,952
15 Centro MQ 2001 36 Managua 1,482
de ese ao, mientras 29 EMP (el 76% de las 16 Centro Medico La Popular 52 Managua 960
EMP) solo tenan la afiliacin del 26.9% 17 Corp. Mdica Los Robles 51 Managua 215
restante. En 1999, las 9 EMP ms grandes Subtotal 138,343
1 EXCEL MEDIC 28 Estel 1,960
tenan al 71.0% de los asegurados adscritos, 2 INFASA 27 Estel 247
sin embargo, para este ao las mismas nueve 3 Hospital San Juan de Dios 49 Estel 236
4 ESMESA Ocotal 43 Ocotal 608
empresas representaban ya solamente el 20% 5 AMOCSA 8 Len 7,999
del total de EMP operando (ver tabla en la 6 BEMENIC 16 Len 4,089
siguiente pgina). 7 POLIMESA 42 Len 1,890
8 Clnica La Fraternidad 50 Len 817
9 La Consulta 11 Chinandega 2,782
10 Flor de Sacuanjoche S.A. 13 Chinandega 1,989
2. Por Distribucin Geogrfica 11
12
Policlnica Santa Cruz
Centro Qx. Los Chilamates
41
1
Corinto
Masaya
435
2,569
13 SIRDISA 39 Masaya 1,904
Para el ao 1999, de las 43 Empresas 14 Hosp. Privado Cocibolca 35 Granada 1,066
Mdicas Previsionales que operaron, 17 se 15 H. Amistad Japn Nic. 48 Granada 507
16 Sociedad Mdica Granada 2 Granada 147
localizaron en Managua, la capital, 17 Emp. Mdica de Carazo 10 Jinotepe 1,803
representando el 40% de las EMP. Esas 17 18 E. Mdica San Sebastin 40 Diriamba 536
19 Hospital Garca Laviana 44 Rivas 957
EMP adscribieron a 138,343 asegurados de 20 CMQ El Socorro 29 Boaco 871
los 178,126 que se afiliaron a Empresas 21 CLINICA SAN Ramn 22 Juigalpa 2,664
Mdicas Previsionales en ese ao. 22 Hospital Catalina 12 Matagalpa 1,199
23 EMPREVIARE 37 Matagalpa 880
24 Hospital Amin Halum 46 Jinotega 764
En porcentajes, se aprecia que las EMP de 25 Empresa Salud y Familia 34 RAAN 557
Managua concentraron al 77.7% de los 26 H. Dr. Ernesto Sequeira 45 Bluefields 307
Subtotal 39,783
asegurados, mientras las restantes 26 EMP 43 Total 178,126
de los departamentos del pas concentraron

Copia EMP 21
TABLA # 11. Empresas Mdicas Previsionales por Nmero de Afiliados 1998-1999
#Ord Nombre de la EMP Cd 1998 #Ord Nombre de la EMP Cd 1999
1 Policlnica Oriental 9 21,434 1 Policlnica Oriental 9 23,015
2 Hospital Bautista 5 17,503 2 Hospital Bautista 5 21,012
3 PAME 25 14,846 3 PAME 25 20,449
4 Salud Integral S.A. 6 13,191 4 Salud Integral S.A. 6 15,191
5 EMAN 4 9,666 5 Corporacin de Zonas Francas 3 11,070
6 SUMEDICO S.A. 7 9,449 6 EMAN 4 10,227
7 Corporacin de Zonas Francas 3 9,281 7 SUMEDICO S.A. 7 9,091
8 AMOCSA 8 7,701 8 Nuevo H. Monte Espaa 26 8,490
9 Nuevo H. Monte Espaa 26 6,383 9 AMOCSA 8 7,999
10 BEMENIC 16 4,210 10 BEMENIC 16 4,089
11 Mdicos Unidos 19 3,902 11 Mdicos Unidos 19 3,974
12 MEDIINTEGRAL 15 3,723 12 MEDIINTEGRAL 15 3,842
13 SERMESA M. Lezcano 24 3,205 13 SERMESA M. Lezcano 24 3,088
14 La Consulta 11 2,695 14 La Consulta 11 2,782
15 Centro Qx. Los Chilamates 1 2,182 15 CLINICA SAN Ramn 22 2,664
16 Emp. Mdica de Carazo 10 2,081 16 C. Qx. Los Chilamates 1 2,569
17 CLINICA SAN Ramn 22 1,960 17 Emp. Servicios Mdicos 38 2,152
18 Centro Medico Trinidad 20 1,794 18 Centro Medico Trinidad 20 2,133
19 EXCEL MEDIC 28 1,679 19 Flor de Sacuanjoche S.A. 13 1,989
20 CRUZ AZUL paramdicos 23 1,656 20 EXCEL MEDIC 28 1,960
21 Hospital Catalina 12 1,258 21 CRUZ AZUL 23 1,952
22 Flor de Sacuanjoche S.A. 13 1,248 22 SIRDISA 39 1,904
23 POLIMESA 42 947 23 POLIMESA 42 1,890
24 SIRDISA 39 924 24 Emp. Mdica de Carazo 10 1,803
25 Servicios Mdicos S.A. 14 916 25 Centro MQ 2001 36 1,482
26 Centro MQ 2001 36 915 26 Hospital Catalina 12 1,199
27 Emp. Servicios Mdicos 38 720 27 Hosp. Privado Cocibolca 35 1,066
28 El Socorro 29 690 28 C. Mdico La Popular 52 960
29 INFASA 27 616 29 Hospital Garcia Laviana 44 957
30 Sociedad Mdica Granada 2 420 30 EMPREVIARE 37 880
31 Intermdica 18 368 31 El Socorro 29 871
32 Empresa Salud y Familia 34 360 32 Clinica La Fraternidad 50 817
33 EMESA 30 345 33 Hospital Amin Halum 46 764
34 EMPREVIARE 37 338 34 ESMESA Ocotal 43 608
35 ESMESA Ocotal 43 331 35 Empresa Salud y Familia 34 557
36 H. Privado Cocibolca 35 317 36 E. Medica San Sebastin 40 536
37 Emp. Mdica San Sebastin 40 216 37 H. Amistad Japn Nic. 48 507
38 Policlnica Santa Cruz 41 215 38 Policlnica Santa Cruz 41 435
Total 149,685 39 H. Dr. Ernesto Sequeira 45 307
40 INFASA 27 247
41 H. San Juan de Dios 49 236
42 Corp. Mdica Los Robles 51 215
43 Soc. Mdica Granada 2 147
Total 178,126
*Corresponde al inciso # 1 : Por Nmero de Afiliados

3. Por Sectores de Pertenencia

Para el ao 1999, de las 43 Empresas En porcentajes, se aprecia que las EMP de


Mdicas Previsionales que operaron 34 eran naturaleza Privada concentraron al 62.1% de
de Naturaleza Privada, representando el 80% los asegurados, mientras las restantes 9 EMP
de las EMP. Estas adscribieron a 110,594 de tipo Pblico o Gubernamental,
asegurados de los 178,126 que se afiliaron a concentraron al 37.1%.
Empresas Mdicas Previsionales en ese ao.

Copia EMP 22
TABLA # 12. Empresas Mdicas Previsionales por En los departamentos, las EMP de tipo
Subsector y Departamentos 1998-1999 Pblico o Gubernamental prcticamente no
#ord Nombre de la EMP Cd. Depto. Sector 1,999
1 Hospital Bautista 5 Managua Privado 21,012 tuvieron hasta el ao 1999 una presencia
2 Salud Integral S.A. 6 Managua Privada 15,191 significativa. Las 5 EMP Pblicas que estn
3 SUMEDICO S.A. 7 Managua Privada 9,091 ubicadas en los departamentos a duras penas
4 Nuevo H. Monte Espaa 26 Managua Privada 8,490
5 Mdicos Unidos 19 Managua Privada 3,974 adscribieron en este ao 2,271 afiliados para
6 MEDIINTEGRAL 15 Managua Privada 3,842 un 1.6% del total. Por la parte de las EMP
7 SERMESA M. Lezcano 24 Managua Privada 3,088
8 Emp. Servicios Mdicos 38 Managua Privada 2,152
Privadas, en los departamentos destaca
9 Centro Mdico Trinidad 20 Managua Privada 2,133 AMOCSA, en Len, la que por su tamao se
10 CRUZ AZUL paramdicos 23 Managua Privada 1,952 ubica como la Empresa Mdica Previsional
11 Centro MQ 2001 36 Managua Privada 1,482
12 Centro Medico La Popular 52 Managua Privada 960 departamental ms grande con 7,999
13 Corp. Mdica Los Robles 51 Managua Privada 215 afiliados para un 4.5%.
14 EXCEL MEDIC 28 Estel Privada 1,960
15 INFASA 27 Estel Privada 247
16 ESMESA Ocotal 43 Ocotal Privada 608 Las Empresas Departamentales que mayor
17 AMOCSA 8 Len Privada 7,999 cantidad de asegurados adscribieron fueron
18 BEMENIC 16 Len Privada 4,089
19 POLIMESA 42 Len Privada 1,890
en orden decreciente: Len con 14,795
20 Clnica La Fraternidad 50 Len Privada 817 afiliados, para un 8.3%; Chinandega con
21 La Consulta 11 Chinandega Privada 2,782 4,771 afiliados, para un 2.7% y; Masaya con
22 Flor de Sacuanjoche S.A. 13 Chinandega Privada 1,989
23 Policlnica Santa Cruz 41 Corinto Privada 435 4,473 afiliados, para un 2.5%.
24 Centro Qx. Los Chilamates 1 Masaya Privada 2,569
25 SIRDISA 39 Masaya Privada 1,904
26 Hosp. Privado Cocibolca 35 Granada Privada 1,066
27 Sociedad Mdica Granada 2 Granada Privada 147
28 Emp. Mdica de Carazo 10 Jinotepe Privada 1,803 IV. FORTALEZAS Y
29
30
E. Mdica San Sebastin
CMQ El Socorro
40
29
Diriamba
Boaco
Privada
Privada
536
871
DEBILIDADES DEL
31
32
CLINICA SAN Ramn
Hospital Catalina
22
12
Juigalpa
Matagalpa
Privada
Privada
2,664
1,199
MODELO DE SALUD
33
34
EMPREVIARE
Empresa Salud y Familia
37
34
Matagalpa
RAAN
Privada
Privada
880
557
PREVISIONAL
Subtotal 110,594
1 Corp. Zonas Francas 3 Managua Pblica 11,070 De la descripcin anterior, podemos resumir
2 Policlnica Oriental 9 Managua Pblica 23,015
3 PAME 25 Managua Pblica 20,449 la situacin actual del Modelo de Salud
4 EMAN 4 Managua Pblica 10,227 Previsional, bajo la mirada de sus fortalezas
5 Hospital San Juan de Dios 49 Estel Pblica 236
6 H. Amistad Japn Nic. 48 Granada Pblica 507
y debilidades.
7 Hospital Garca Laviana 44 Rivas Pblica 957
8 Hospital Amin Halum 46 Jinotega Pblica 764
9 H. Dr. Ernesto Sequeira 45 Bluefields Pblica 307
Subtotal 67,532
1. Fortalezas del Modelo de Salud
43 Total 178,126 Previsional
Cuando se relaciona naturaleza privada o Fortalecimiento del Papel del INSS en la
pblica con el departamento de ubicacin, se Reforma del Sistema Nacional de Salud
observa que 4 EMP de tipo Pblico o Una de las mayores fortalezas del Modelo de
Gubernamental ubicadas en Managua Salud Previsional se deriva del
retenan al 36.4% de los afiliados totales del reforzamiento impresionante del papel que
pas. Por su parte, las 4 EMP de tipo Privado jugaba y juega el INSS en el Sistema
y de mayor tamao, ubicadas tambin en Nacional de Salud al implementarse el
Managua, concentraron al 30.2% del total de Modelo de Salud Previsional en el marco de
asegurados afiliados a alguna EMP. un paquete ms amplio de Reformas.

Copia EMP 23
El INSS, como institucin, ha ejecutado su Mdicas Previsionales. Al haberse
papel en forma seria y profesional y ha incrementado los niveles de competencia
presentado una leccin exitosa a los dems entre las EMP, estas se vieron obligadas a
subsectores del Sistema Nacional de Salud, mejorar sistemticamente la calidad de sus
siendo un abanderado de avanzada por su servicios para atraer mayor nmero de
impacto positivo y sus contribuciones al afiliados, producindose como consecuencia
proceso de Modernizacin y de Reformas una mejora significativa de la capacidad
del Sector Salud y del Estado. resolutiva de las empresas operando en el
Modelo de Salud Previsional. A la par, se
Modelo en Franco Desarrollo y han mejorado los niveles de eficiencia y la
Consolidacin operacin de la atencin mdica, basada,
Al da de hoy, el Modelo de Salud cada vez ms sobre intervenciones mdicas
Previsional es un modelo en franco de mejor relacin costo-beneficio. La
desarrollo y consolidacin, que cuenta con la mayora de las EMP ha experimentado un
voluntad de las autoridades superiores de incremento de la Atencin Ambulatoria de
Salud y de Gobierno en el fortalecimiento y los asegurados, as como un incremento en la
potenciacin del Modelo. Como percepcin de los usuarios sobre los niveles
consecuencia el INSS ha visto un desarrollo de resolucin de las intervenciones mdicas
importante de su funcin reguladora de la como una estrategia para la reduccin de
calidad de atencin mdica y de lo servicios costos.
que recibe el asegurado, habiendo logrado el
desarrollo y la puesta en ejecucin de un Mejoramiento de la Calidad e Incremento
Programa de Garanta de Calidad de la de la Inversin Privada en Salud.
Atencin Mdica en las EMP y todo un Con la aparicin del Modelo de Salud
programa de certificacin. Previsional, se ha posibilitado el
mejoramiento de la tecnologa y de la
Apoyo Financiero de Organismos calidad de la atencin de salud y se ha
Internacionales promovido la ejecucin de importantes
Otra fortaleza estrechamente relacionada con proyectos de inversin privada en salud, ya
la anterior es el apoyo financiero de sea directamente por las EMP o por otros
organismos internacionales que actualmente agentes incentivados por el aumento de
respalda al Modelo de Salud Previsional, demanda que ha generado el sistema.
apoyo que en gran parte se debe a la
experiencia exitosa de su operacin.
2. Debilidades
Alta Valoracin Social del Modelo
Debe mencionarse, como otra de las No obstante, el desarrollo que ha alcanzado
fortalezas del Modelo es la alta valoracin el sistema y sus evidentes ventajas para los
social que, de l, tiene la poblacin en asegurados que reciben una atencin
general y que se expresa en niveles del 80% diferenciada, es un hecho objetivo que en el
de satisfaccin general con las prestaciones mercado de la salud previsional subsisten
recibidas por parte de la poblacin de algunas imperfecciones que impiden lograr
asegurados. el ptimo de eficiencia y bienestar social de
sus derechohabientes. En este sentido, se
Buena Capacidad Resolutiva de las EMP destacan como principales limitaciones:
Ha habido una mejora significativa de la
capacidad resolutiva de las Empresas

Copia EMP 24
Obstculos de Carcter Legal. Imposibilidad Financiera para Otorgar los
Hasta hoy, el Modelo de Salud Previsional Servicios de Salud en Forma Integral a
ha sido cuestionado pblicamente por travs de las EMP.
organismos gubernamentales como la El monto relativamente reducido de recurso
Contralora de la Repblica, debido a que la que capta el INSS, por el sistema de
Ley Orgnica vigente del Seguro Social no cotizaciones vigente impide cubrir a
contempla la compra de servicios mdicos a cabalidad la demanda total de la poblacin
terceros, dado que a la fecha de la de derechohabientes, obligando al Modelo
promulgacin de la Ley el Instituto de Salud Previsional vigente a realizar una
Nicaragense de Seguridad Social (INSS) elevada seleccin de riesgos adversos en el
dispona de sus propias instalaciones para la que las exclusiones de cobertura y de grupos
atencin a los asegurados, mismas que de edad impiden la atencin integral de la
perdi en la dcada de los ochenta, cuando el poblacin en su conjunto.
gobierno de turno decidi trasladar todas las
clnicas y Hospitales del Seguro Social al Los avances tecnolgicos de la medicina,
Ministerio de Salud. que posibilitan la introduccin de sistemas
de diagnstico y tratamiento ms complejos
Falta de Recursos Tcnicos y de Materiales y costosos, favoreciendo una mayor
Esta limitante est condicionada por dos eficiencia en el control de las enfermedades
factores: uno es el pobre porcentaje de PEA y de la calidad de vida; constituyen
del pas cubierta por el Seguro Social, factor paradjicamente un factor de encarecimiento
que determina que los montos de de los costos tcnicos de atencin a la salud.
recaudacin y la disponibilidad total del
Seguro Enfermedad-Maternidad sea Este factor de aumento de costos, sumado al
relativamente insuficiente para mejorar los aumento de gasto en salud inherente al
niveles de prestaciones otorgadas al envejecimiento y al cambio en el perfil
asegurado. El otro factor es el hecho de que epidemiolgico de la poblacin, provocan
la cuota tcnica del Seguro de Enfermedad- una tendencia de aumento sostenido del
Maternidad est subsidiando otros seguros costo de la salud.
del mismo INSS, como herencia de las
decisiones tomadas en la dcada de los El Modelo de Salud Previsional no ha sido
ochenta. ajeno a estas presiones, verificndose una
tendencia de aumento del costo de las
Baja Cobertura Poblacional. prestaciones, en la cual han incidido:
Como se vio en el apartado de las coberturas
del Seguro Social en relacin con la - El aumento de demanda que ha generado
poblacin total, estas son relativamente bajas el sistema,
y estn creciendo muy lentamente. Del ao
1995, que los asegurados activos - El uso desmedido de prestaciones,
representaban el 4.9% de la poblacin total, muchas veces excesivo o innecesario por
a duras penas se ha logrado incrementar parte de algunos beneficiarios,
dicha cobertura, a un estimado de 6.1% para
el ao 2000. Es decir, que despus de seis - El aumento de los gastos de
aos el incremento de cobertura ha subido administracin e intermediacin de
un punto porcentual. algunas EMP, entre otros.

Copia EMP 25
La conjuncin de estos factores de aumento Falta de Identificacin Adecuada de los
de costos contribuye a crear presiones al Asegurados y sus Beneficiarios.
aumento del per cpita por sobre la Grandes cantidades de asegurados o de
capacidad real del INSS para cubrir dichos beneficiarios no portan sus respectivas
aumentos, dado que, a su vez, el INSS identificaciones como tales, por lo que,
depende de las remuneraciones reales que constantemente, las EMP estn siendo
perciben sus asegurados. Dichas situaciones, agredidas por personas sin derechos que
provocan, peridicamente, un desequilibrio, suplantan a derechohabientes, con o sin su
en desmedro de la calidad de atencin que consentimiento. Este problema es mas grave
pueden recibir los afiliados. con la identificacin de cnyuges e hijos,
grupos en los que la identificacin es casi
Bajo Nivel de Automatizacin de la inexistente.
Informacin.
El manejo manual de la informacin, por las Falta de Transparencia del Mercado
delegaciones del INSS, y la pobre Debido a lo nuevo del Modelo de Salud
intercomunicacin de este con las EMP, Previsional, al usuario le resulta muy difcil
provoca muchas interferencias y muy tardas conocer a cabalidad la cobertura de su plan
respuestas en la relacin INSS-EMP de salud y tener plena conciencia de sus
generndose una situacin negativa para el derechos y obligaciones. Generalmente, el
asegurado, que al final es quien recibe las asegurado, al presentarse a la EMP, tiene
consecuencias de las fallas de comunicacin. una mayor expectativa de sus derechos que
Esto se manifiesta de la siguiente manera: los que realmente le confiere el Modelo de
Salud Previsional.
- Desconocimiento de derechos a
asegurados, por errores en la transmisin Cabe sealar, que la falta de transparencia
de la informacin de las sucursales del propia de este mercado juega contra las
INSS al nivel Central. Se reportan a las EMP, ya que, en cierta medida, contribuye a
EMP como morosos sin derechos de favorecer el sobre uso o mal uso de
atencin mdica a asegurados que estn prestaciones y de subsidios mdicos por
al da. parte de algunos asegurados, hechos estos
que resultan generalmente difciles de
- Incumplimiento de pagos a las EMP por detectar y controlar.
asegurados que, aunque aparecen como
morosos en los reportes de las EMP, en Las EMP tambin tienen dificultades para
realidad pagaron al INSS y se les evaluar acertadamente el riesgo que asumen
libraron sus colillas de comprobacin de al celebrar un contrato de salud con un
derechos. Los asegurados en esta afiliado, debido ya no al ocultamiento de
situacin pueden ser rechazados en las informacin por parte de algunos afiliados,
EMP si no presentan sus colillas de sino a la obligatoriedad de afiliar al
comprobacin de derechos. asegurado, independientemente, de sus
condiciones preexistentes. Si bien es cierto
- Traslados de afiliados de una EMP a que el INSS para controlar estas situaciones
otra, aunque sus contratos estn ha introducido una serie de salvaguardas,
debidamente acreditados en la primera. tales como exclusiones y perodos de espera,
Esto provoca que pueda rechazarse la as como a la exclusin de las coberturas de
atencin en una u otra EMP por el cruce aquellos cotizantes y beneficiarios de tercera
de informacin. edad o con enfermedades preexistentes de

Copia EMP 26
difcil acotacin, en la prctica, dado que atencin de salud de un segmento importante
estas restricciones limitan la posibilidad de de la poblacin.
acceso al sistema y perjudican a una buena
parte de los cotizantes, se genera en la Falta de Proyeccin de Largo Plazo.
opinin pblica y en los medios de El Modelo de Salud Previsional presenta en
comunicacin masiva una fuerte crtica y esencia una falta de proyeccin de largo
presin contra las EMP, las que se ven plazo, en el sentido que no asegura una
obligadas, bajo esta presin, a prestar atencin integral de similar calidad durante
servicios que estaban originalmente fuera de toda la vida de los afiliados, y que no
contrato. considera adecuados incentivos a las
acciones de fomento y prevencin de la
En definitiva, estos factores generan salud. Por los factores que se analizan a
ineficiencias e incrementos del costo del continuacin, el sistema no garantiza
seguro que pueden ser trasladados a los atencin integral durante toda la vida del
usuarios por parte de las EMPS, va afiliado. Estos factores son: el Carcter anual
restriccin de beneficios o adopcin de del Seguro de Enfermedad-Maternidad y los
controles excesivos al uso de determinados Problemas de financiamiento de eventos
beneficios. mdicos catastrficos.

Las imperfecciones del mercado del Modelo Carcter Anual del Seguro de Enfermedad-
de Salud Previsional se suman a otras Maternidad
imperfecciones propias del mercado de la De acuerdo con lo establecido por el INSS,
salud, lo que acenta las ineficiencias en la el Seguro de Enfermedad-Maternidad que
asignacin de los recursos del sector. En brindan las EMP est sujeto a la revisin
general, el paciente carece de capacidad para anual del monto del per cpita y de los
optimizar la eleccin del prestador de beneficios del plan, y si es necesario, a la
servicios de salud y para evaluar sus readecuacin de los mismos. Igualmente, se
prescripciones, lo cual resulta bastante contempla la desafiliacin anual voluntaria
relevante, por ser estas ltimas las que por parte del afiliado, de la misma manera
generan la demanda de prestaciones en que se establece que las prestaciones cesan
servicios de diagnstico y tratamiento, cuyos en el momento en que el empleador deja de
costos son asumidos por la EMP. cotizar la cuota del asegurado, ya sea por
mora o por baja del trabajador, frustrando la
El seguro de salud, en el que el asegurado no posibilidad de asegurar al afiliado la
tiene que hacer ningn copago, tiende a estabilidad de varios aos en su rgimen de
agravar estos problemas, porque contribuye salud.
a incentivar el aumento excesivo de la
demanda por diagnsticos y tratamientos al Por otra parte, la posibilidad de desafiliacin
eliminar la responsabilidad total del costo anual por parte del afiliado, tiende a
directo de las prestaciones por parte del desincentivar las acciones que podran
usuario. realizar las EMP en materia de prevencin,
que resultan ms costo-efectivas para la
En esta forma, la falta de transparencia del preservacin de la salud, al permitir, con un
mercado atenta contra la competencia y la menor costo la eliminacin o reduccin de
eficiencia del sistema, lo que resulta grave las posibilidades de contraer enfermedades.
por tratarse de un seguro obligatorio, donde
est en juego el financiamiento de la

Copia EMP 27
Esta falta de proyeccin de los costos del Modelo, enfrentan un deterioro de su
sistema en una perspectiva de largo plazo, competitividad general.
ms el hecho que el Seguro de Enfermedad- Lo anterior puede generar dificultades al
Maternidad (que no cubre a los asegurados sistema en el largo plazo, en la medida que
en la tercera edad) disminuye, y en un puede crear crecientes presiones futuras
momento dado, elimina la posibilidad de sobre el sistema estatal.
permanencia del afiliado, cuando aumenta su
riesgo de uso de prestaciones al llegar a la
tercera edad.
V. EXPERIENCIAS
Al aumentar en la tercera edad el riesgo de EXITOSAS Y LOGROS
enfermarse, los afiliados a las EMP, de
acuerdo a lo establecido por el INSS en el El gran ganador con el Modelo de Salud
Modelo de Salud Previsional, tendrn que Previsional ha sido el Asegurado, que en
afrontar el retiro de sus beneficios, en comparacin a lo que reciba en la dcada de
circunstancia que, simultneamente, los 80, ahora por el mismo pago al INSS,
disminuyen sus ingresos al pasar a la edad recibe un paquete de servicios de salud de
pasiva. En otras palabras, el asegurado mayor calidad que incluye atencin mdica
enfrenta una grave limitacin de su especializada, exmenes, medicamentos,
posibilidad de acceso a los beneficios del cirugas, atencin al parto y subsidios. Pero,
sistema, justamente, cuando ms los no solamente ha mejorado el acceso a los
necesita, debiendo ser trasladado a los servicios, sino que ha permitido la
servicios pblicos estatales del MINSA con diferenciacin de la atencin de los
la consiguiente disminucin de beneficios y asegurados, mejorando, notablemente, la
sobrecarga del sistema estatal. dignificacin del trato del asegurado. Estos
factores han incrementado la confianza de
Problemas de Financiamiento de Eventos los asegurados en el Modelo de Salud
Mdicos Catastrficos Previsional.
Se entiende por eventos catastrficos, las
enfermedades crnicas u otros trastornos de Otro efecto que debe destacarse en el
la salud que demandan intervenciones Modelo de Salud Previsional es la equidad y
complejas, tratamientos largos u otras solidaridad que se ha alcanzado en beneficio
prestaciones con un costo excesivo en de los asegurados con menos ingresos
relacin con el monto de las cotizaciones econmicos. En la medida en que el Modelo
aportadas al INSS. de Salud Previsional no establece diferencias
para la atencin de los asegurados,
El Modelo de Salud Previsional contempla independientemente de su cotizacin al
cobertura reducida para casi todas las INSS (todos tienen el mismo derecho de
prestaciones que se requieren en estos casos, atencin en las EMP) se ha logrado que
limitando la posibilidad de utilizacin de las aquellos asegurados que tienen mayores
ingresos econmicos y menos necesidades
prestaciones requeridas, por lo que la
subsidien a los asegurados con menos
mayora de los pacientes con enfermedades
ingresos econmicos y con mayores
crnicas o catastrficas terminan en el necesidades. Segn el INSS, la mejora de la
sistema estatal. No obstante, aquellas EMP atencin de los asegurados, desde la
que tienen una mayor proporcin de introduccin del Modelo de Salud
afiliados que presentan Eventos Mdicos Previsional, ha permitido una disminucin
Catastrficos que si estn cubiertos por el del pago en salud de los hogares de menos

Copia EMP 28
ingresos econmicos. Desafortunadamente tiene el asegurado del INSS y que no tendr
no se conoce de la publicacin de estudios en mucho tiempo el usuario de los servicios
en este sentido para el caso de Nicaragua. pblicos del MINSA.

Las tasas de mortalidad del Modelo de Salud La operacin del Modelo de Salud
Previsional son mucho ms bajas que las Previsional, en relacin la administracin y
mismas del sistema pblico y las estadsticas gestin de servicios propios para proveer los
de atencin y de produccin de servicios del servicios que ahora se brindan a travs de las
Modelo de Salud Previsional son ms EMP, ha producido un beneficio adicional al
crebles, estables y eficientes que las del INSS, por cuanto se estima que el Modelo de
sistema pblico. Este aspecto tiene una Salud Previsional disminuye notablemente
evidente influencia positiva en la mejora
los costos del INSS para la atencin mdica
significativa de los niveles de salud de la
PEA, incrementando sus capacidades de los asegurados, en relacin con los costos
productivas. Segn diferentes estimaciones que tuviera si los servicios fueran propios, a
de las autoridades del INSS, la productividad la par que le permite exigir y presionar cada
de servicios y los resultados del Modelo de vez ms para incrementar la calidad de la
Salud Previsional han tenido un fuerte atencin al asegurado en las EMP, la que
impacto en la estructura de morbilidad y dista muchsimo de la que reciba el
mortalidad de la poblacin derechohabiente. asegurado en el Sistema Nacional Pblico de
Este efecto tambin tiene su expresin en la Salud. Gracias a esta labor, el INSS ha
mejora de los indicadores nacionales de experimentado un impresionante
salud. mejoramiento de su imagen institucional
ante el Gobierno y ante la poblacin.
Las auditoras mdicas de casos en el
Modelo de Salud Previsional tambin son Aunque no es fcil disponer de los datos, el
ms frecuentes, y abordan temas que el INSS ha manifestado que entre los logros del
MINSA dilatar muchos aos para poder Modelo de Salud Previsional deben
darles atencin. Las recomendaciones y
incluirse: el incremento de la cobertura
sanciones, producto de los resultados de
estas auditoras, son ejecutadas en una forma territorial, el nivel del aseguramiento y el
ms eficiente, ms fuerte y ms rpida en el incremento de las tasas de uso de los
Modelo de Salud Previsional que en el servicios mdicos.
sistema pblico. En este Modelo de Salud
Previsional el asegurado puede interponer Otro logro a nivel general, que se puede
quejas y denuncias de mala atencin ante atribuir al Modelo de Salud Previsional ha
distintas instancias, y sabe que ser sido la Reactivacin del subsector privado de
escuchado y alguien resultar sancionado. la salud, reactivacin que a su vez ha tenido
As, en forma objetiva, se aprecia que el una contribucin substancial en la
Modelo de Salud Previsional ha posibilitado, reactivacin econmica del pas y en la
a niveles nunca vistos en nuestro pas, el creacin de fuentes de empleo en las
ejercicio real del reclamo ante la Empresas Mdicas Previsionales y sus
insatisfaccin por el servicio brindado. Por subprestadores, que se integraron al contrato
otra parte, el Modelo de Salud Previsional ha de proveedura de servicios al INSS.
ido mejorando continuamente, y los actuales
niveles de exigencia que se hacen a las EMP En el Ministerio de Salud, la creacin del
son mucho ms rgidos que en 1995. Modelo de Salud Previsional produjo en
Clnicas que no llenaron los requisitos, cada forma directa un incremento de sus ingresos
vez ms exigentes, del INSS, han ido siendo extra presupuestarios, pasando a ser esta una
cerradas. Este es un enorme beneficio que relevante fuente de ingresos del MINSA.

Copia EMP 29
cubiertas por el Ministerio de Salud y sus
La creacin, en 1994, del mecanismo de unidades de atencin mdica, con lo cual se
Atencin Previsional por parte del INSS a produce un subsidio cruzado del MINSA al
los asegurados, introdujo un incentivo INSS. Los hospitales pblicos, al ser
importante para la reestructuracin de los financiados por el presupuesto fiscal de la
Hospitales Pblicos. Para aprovechar este repblica y al brindar cobertura universal,
mecanismo, todos los hospitales pblicos pasan a asumir el rol de asegurador indirecto
crearon reas de Atencin Privada de ltima instancia de toda la poblacin.
destinadas a vender servicios a personas con
capacidad de pago y a pacientes asegurados Pero, lo que es ms grave es que las
del INSS que son atendidos por empresas dificultades contables y los insuficientes
previsionales que no cuentan con servicios mecanismos de control y gerencia en estos
de Hospitalizacin. hospitales pblicos han producido la
aparicin de "subsidios cruzados internos",
Pero, la reforma ha ido mas all, en la desde los servicios pblicos a los servicios
medida en que la mayora de los Hospitales diferenciados (privados o previsionales) de
departamentales del MINSA han dado el estos. Generalmente, los servicios
paso de convertirse a si mismos en Empresas diferenciados y previsionales, en estos
Mdicas Previsionales y han procedido, en hospitales pblicos, operan subsidiados por
el ao 2000, a firmar contrato de prestacin el presupuesto estatal sin retribuir al hospital
de servicios a los asegurados del INSS. La los costos reales del uso de la infraestructura,
aparicin de estos servicios prepagados ha equipamiento y personal de apoyo. Estos
introducido elementos de mejoramiento servicios con operacin viciada constituyen
administrativo, incluyendo mejoramiento de un mecanismo de descapitalizacin de los
los sistema contables, reorganizacin de los pauprrimos servicios pblicos que reduce
cuerpos mdicos, y mejoramiento de la oprobiosamente la disponibilidad de recursos
hotelera de algunas salas del hospital. para atender a la poblacin de menores
posibilidades econmicas y que, obviamente,
no est ni siquiera asegurada en el Modelo
de Salud Previsional.
VI. PROBLEMAS DE
OPERACIN DEL Desde el punto de vista del mdico
MODELO contratado por las EMP y las Asociaciones
Mdicas, las cosas no han ido lo bien que se
esperaba. En el Modelo de Salud
Uno de los principales problemas del Previsional, el INSS, al transferir montos
Modelo de Salud Previsional es el elevado financieros reducidos a las EMP, ha
nmero de exclusiones, tanto de servicios obligado a incrementar el control del trabajo
como de grupos de edad, con lo cual el INSS del mdico general o especialista en busca
deja sin cobertura a grupos de edad de una mejor eficiencia. Como resultado, las
importantes y deja sin proteccin a los EMP, igual que han hecho empresas
asegurados contra enfermedades similares en otros pases, han introducido
catastrficas y crnicas de alto costo. una serie de medidas de control y eficiencia,
tales como: Evaluaciones sistemticas del
Las enfermedades y condiciones que no desempeo; normas para la atencin
estandarizada; encuestas de satisfaccin de
estn cubiertas por el Modelo de Salud
los usuarios; incentivos para reducir
Previsional, obligatoriamente, deben ser
procedimientos innecesarios; autorizaciones

Copia EMP 30
obligatorias antes que el paciente pueda ser medicamentos contempla frmacos que estn
enviado a ciertos exmenes y tratamientos; y destinados al tratamiento de patologas
terminaciones abruptas de contratos si los excluidas del listado de enfermedades.
doctores fallan al comportamiento esperado.
Pero quizs uno de los problemas ms serios
Desde la ptica de las EMP, el monto total del Modelo de Salud Previsional es que fue
del per cpita pagado es reducido y no se puesto en operacin a travs de Resolucin
corresponde con las exigencias de calidad de Ministerial del Presidente Ejecutivo del
los servicios. Para estas empresas, los INSS, sin que la Ley Orgnica de la
niveles de calidad que la Gerencia de Salud Seguridad Social contemplara la modalidad
Previsional exige a las EMP estn desligados de compra de servicios mdicos a terceros.
de la calidad que defini como posible, la Esto ha provocado una oleada de crticas
Gerencia del INSS encargada de calcular el pblicas y gubernamentales al Modelo,
per cpita. As, mientras en el per cpita se enfatizndose, que el INSS ha incurrido en
defini una calidad posible a brindar con ilegalidad y violacin de la Ley al comprar
C$130.68, la Gerencia de Calidad de servicios a las Empresas Mdicas
Atencin del INSS exige una calidad muy Previsionales, habindose llegado a sealar a
superior, asumiendo incorrectamente que la estas como ilegales y como instrumentos de
calidad no tiene lmites monetarios. enriquecimiento ilcito.
Otro problema que ha sido reiteradamente Finalmente, un problema de la relacin
sealado por las EMP es que el INSS ha INSS-EMP, ha sido la prctica impositiva de
descargado en estas empresas, adems de cambios unilaterales a los trminos del
todos los riesgos mdicos de la poblacin de contrato por parte del INSS, sin que las EMP
asegurados, la difcil tarea de enfrentar los puedan recurrir o apelar a ninguna autoridad
reclamos de la poblacin y del gremio superior. Esto es posible gracias a que el
mdico por las insuficiencias del per cpita, INSS es el nico comprador de servicios
por las limitaciones de la canasta de mdicos, de tal manera que si las EMP no
prestaciones y por las limitaciones en estn de acuerdo con el cambio de los
general del Modelo. Para el asegurado la trminos del contrato, solo tienen un camino,
cara visible del INSS es la Empresa Mdica que es el de renunciar al contrato. Gracias a
Previsional a la que est afiliado y al no la creciente demanda de empresas que
tener claro hasta donde llega la quieren firmar contratos la EMP sabe que de
responsabilidad de la EMP descarga su renunciar inmediatamente ser sustituida en
descontento en la EMP aunque la causa de el mercado por la competencia. Gracias a
su insatisfaccin corresponda al INSS. esta prctica, la ejecucin del Reglamento
del Seguro de Enfermedad-Maternidad que
En la relacin prctica entre el asegurado y rige al contrato, tambin est sujeta a lo que
las EMP, estas han descubierto y sealado al decide el INSS, dejando indefensa a la EMP
INSS fuertes contradicciones entre la canasta en caso de arbitrariedad o en caso de no estar
de prestaciones definidas como derechos del de acuerdo.
asegurado y las alternativas para el manejo
de la prestacin. As, en el listado de Por su parte, el INSS ha sealado como un
enfermedades cubiertas se incluyeron problema del Modelo el desigual desarrollo
patologas, pero en el listado de de las Empresas Mdicas Previsionales,
medicamentos no se incluy el tratamiento entre las cuales hay las que tienen un
para las mismas, y viceversa, el listado de impresionante desarrollo gerencial y de sus

Copia EMP 31
servicios, pero tambin hay todava muchas ampliando la cobertura y disminuyendo las
empresas pequeas con baja capacidad exclusiones y dado que ese proceso esta en
gerencial y pobre capacidad resolutiva, lo dependencia de las posibilidades de
que va en detrimento de los afiliados a esas recaudacin del INSS y del incremento del
EMP. nmero de asegurados activos del pas, el
INSS tiene el reto de ampliar la cobertura
territorial y de asegurados, de sus seguros y
regmenes corriendo paralelo al aumento de
VII. PERSPECTIVAS la fuerza laboral y a la reactivacin
econmica del pas.
Hay en general, tanto en las autoridades de
Gobierno como en las autoridades de salud y Si ocurriera el aumento de la canasta de
de la Seguridad Social, un fuerte prestaciones, esta situacin conllevara
convencimiento de que el INSS debe obligatoriamente al aumento del monto del
consolidar su papel dentro del Sistema percpita vigente y, al menos, debe tomarse
Nacional de Salud como resultado final del en cuenta las siguientes variables agregadas:
proceso de modernizacin del INSS,
fortaleciendo el Modelo de Salud Previsional - El necesario incremento a los salarios
y dotndolo del marco legal y regulatorio mdicos y personal paramdico para
que le permita consolidarse en el futuro. hacerlos ms justos y dignos.

En consonancia se debe hacer un esfuerzo - Los incrementos progresivos de los


serio y urgente para introducir, si no se ha costos de los servicios pblicos (Energa,
enviado an, ante la Asamblea Legislativa Agua, telfonos, etc).
del Pas un proyecto de ley que reforme la
actual Ley de Seguridad Social de - El incremento progresivo de los costos
Nicaragua. La nueva Ley permitir legalizar de los subprestadores de servicios de las
la operacin del Modelo de Salud EMPs.
Previsional con la compra de servicios a las
Empresas Mdicas Previsionales asegurando - Considerar la poltica de devaluacin
la estabilidad futura del Modelo de Salud progresiva de la moneda que est
Previsional establecida en el pas y que acta
inclementemente en los costos de
En la actualidad, el INSS est hacindole operacin del modelo.
frente al nuevo reto de ampliar la cobertura
de la canasta bsica de prestaciones mdicas - Los costos de inversin agregados a las
para incluir nuevas enfermedades, exmenes, elevadas exigencias de calidad de la
medicamentos y cirugas a las listas atencin y de los servicios mdicos, as
existentes y para incluir a los grupos de la 3 como costos ms adecuados a la
edad en los grupos cubiertos. En otras costossima tecnologa de la medicina
palabras, el INSS est tratando de reducir la moderna.
seleccin de riesgos adversos que son una
limitante del modelo actual. - Los cambios en los clculos de base el
menos una vez al ao.
La reduccin de las exclusiones del actual
Modelo de Salud Previsional deber ser un - Diferenciacin del percpita segn
proceso estratgico y progresivo, para ir grupos de edad y riesgos, dado que el

Copia EMP 32
riesgo no es igual para todos los grupos cumplir y respetar el contrato y sus nuevas
de poblacin. reglamentaciones.

De igual manera deber explorarse otras Para ganar aliados entre quienes hoy se
modalidades de pago para la cobertura de oponen al Modelo, debe considerarse la
eventos mdicos crnicos o catastrficos demanda de las Asociaciones Mdicas para
cuya solucin se escape de las posibilidades que los salarios del personal mdico sean
del modelo percpita actual. calculados y contemplados por el INSS en el
percpita que se transferir a la EMPs. De
Un reto importante que debe asumir el
efectuarse estos clculos debe supervisarse a
Modelo de Salud Previsional es incrementar
sus niveles de coordinacin con el MINSA, las EMPs para que stas a su vez paguen los
para la eliminacin paulatina de los salarios mdicos incorporados al percpita.
subsidios cruzados que reciben los
asegurados del presupuesto fiscal. A su vez, Asi mismo deber incrementarse las
el MINSA tiene el reto de eliminar los oportunidades para la investigacin y para la
oprobiosos subsidios internos que reciben educacin contnua del personal mdico y
sus servicios diferenciados o previsionales a paramdico. Igualmente debern revisarse
expensas de los servicios pblicos para las cargas de trabajo y los horarios para
personas sin cobertura del Seguro Social. hacerlos ms adecuados a lo aceptado
nacional e internacionalmente
Otra lnea de accin que ha comenzado a
materializarse y que debe profundizarse
hasta su conclusin es la revisin del marco
regulatorio del funcionamiento y operacin
del Modelo de Salud Previsional. Esta tarea
comienza por hacer los ajustes necesarios al
reglamento y al contrato vigente, con el fin
de:

- Hacerlos ms claros, definidos y justos


para ambas partes.

- Incorporar procedimientos que no se


previeron al momento de su elaboracin
pero que en la prctica funcionan de una
manera que est debidamente establecida
y que sometidos a discusin entre las
partes han sido modificadas de mutuo
acuerdo.

- Depurar errores de conceptos y


perfeccionar su contenido regulatorio.

Una vez concluida la revisin del marco


regulatorio y del espritu del contrato, el
INSS y las EMP tienen el reto de hacer

Copia EMP 33
VIII. BIBLIOGRAFA

1) Guerra, A. Antecedentes de la situacin de los Hospitales en Nicaragua. Folleto, Managua


Nicaragua. 2000.

2) Valladares, L. Modelo Previsional INSS. Rama del Seguro Enfermedad Maternidad. Apuntes
crticos. Folleto, Managua 2000.

3) Espinosa, J. La Poltica de Salud en Nicaragua. Fundacin Friedrich Ebert. Nicaragua. 2000.

4) Avendao, N. Economa y Salud 1990-1999. Fundacin Friedrich Ebert. Nicaragua. 2000.

5) MINSA. Programa de Modernizacin del Sector Salud. 1998-2002. Documento de Consulta


Nacional. MINSA. Nicaragua. Julio 1998.

6) MINSA. Anlisis del Sector Salud en Nicaragua. MINSA-OPS. Nicaragua. Marzo 2000.

7) Consejo Consultivo del rea Social. Propuesta de desarrollo del Sector Salud en el marco de
la reconstruccin y transformacin de Nicaragua. Folleto, Managua 1999.

8) MINSA. Poltica Nacional de Salud. 1997-2002. MINSA. Nicaragua. 1997.

9) MINSA. Plan Maestro de Salud 1991-1996. MINSA. Nicaragua. 1991.

10) Guerra, A. Algunas consideraciones sobre el sistema de salud actual en Nicaragua. Folleto,
Managua Nicaragua. 2000.

11) Valladares, L. Esbozos de un Plan de Salud. Folleto, Managua Nicaragua. 2000.

12) Cuadra, E.; Baltodano, A.; Saldomando, A. Orden Social y Gobernabilidad en Nicaragua
1990-1996.

13) Rosenthal, G., Vsquez, J. Reporte Final del subcomponente: Alternativas de


Financiamiento. MSH 1996.

14) Diop, F. et al. Household Health Seeking Behavior in Zambia. Technical Report # 20. PHR.
1998.

15) INSS. Modelo de Salud Previsional a los Trabajadores asegurados y sus beneficiarios. INSS
Nicaragua. Octubre 1993.

16) INSS. Anuario Estadstico. INSS Nicaragua. 1996.

Copia EMP 34
17) INSS. Anuario Estadstico. INSS. Nicaragua. 1997.

18) INSS. Anuario Estadstico. INSS. Nicaragua. 1998.

19) Quintanilla, P. Seguro de Enfermedad-Maternidad. Evolucin e impacto frente a los procesos


de cambio de la Seguridad Social y las Reformas del Sector Salud. Ponencia ante el XXXI
Congreso Mdico Nacional AMN. Nicaragua 2000.

20) Zapata, J. Estudio y Evaluacin del Seguro Social. Fundacin Friedrich Ebert. 1999.

21) Superintendencia de ISAPRES. Sistema de Instituciones de Salud Previsional en Chile.


Superintendencia de ISAPRES. Chile. Abril 1995.

22) Acua, C. Evolucin y Reforma de los Sistemas de Proteccin de la Salud, en los pases del
Mercosur y Chile. Fundacin Friedrich Ebert. 2001.

Copia EMP 35