sumario

Medicina General

C ncer de mama.
Criterios ecogrficos de malignidad
DR. F. JAVIER AMORS OLIVEROS, DR. JOAQUN LEMOS ZUNZUNEGUI*
Novelda. Alicante. *La Guardia. Pontevedra.

INTRODUCCIN aparecen en la Comunidad Europea, Amrica del

Epidemiologa
El cncer de mama es el tumor ms frecuente
entre las mujeres de los pases occidentales y la pri-
mera causa de muerte en mujeres de 40-55 aos en
los Estados Unidos de Amrica.
Las tasas de incidencia y mortalidad ms alta
Norte, Australia y Nueva Zelanda.
Dentro de la Comunidad Europea, son los pases
del norte los que muestran una mayor incidencia (Tabla I).
Las tasas de incidencia ajustadas por edad en
los Estados Unidos entre 1991 y 1995 fueron de
110,9 casos por 100.000 habitantes ao.
En Europa la tasa de incidencia de 1990 repre-
senta el 28% de todos los tumores femeninos.

TABLA I

Cncer de mama y su mortalidad en la CEE

INCIDENCIA DEL CA DE MAMA EN LA CEE MORTALIDAD POR CA DE MAMA EN LA CEE

Tasas ajustadas a la poblacin europea Tasas ajustadas

Pas 1978-1982 1990 1978-1982 1990

Inglaterra 75,6 93 28,6 40,3

Irlanda 74,9 91,2 26,5 36,4
Luxemburgo 74,1 98,9 25,3 39,3
Holanda 69,1 110,5 26,2 38,4
Dinamarca 63,9 99,9 26,1 38,6
Alemania 56,3 89,9 21,6 31,2
Italia 52,6 73 19,8 29,3
Francia 50,3 80,1 19,2 28,3
Portugal 45,3 66,7 15,6 25,5
Grecia 43,8 54,4 15,3 20,9
Espaa 38,6 61,9 13,7 24,2
Com. Europea 56,8 83,2 21,4 31,2

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 Medicina General
Etiologa
La lista de factores cuya asociacin con el au-
mento de cncer de mama se ha demostrado en uno
u otro estudio es numerossima. Sin embargo, el n-
mero de factores cuya importancia ha sido demostra-
da en mltiples estudios epidemiolgicos es bastante
ms reducida y manejable:
Edad.
Factores hereditarios.
Enfermedad mamaria benigna (hiperplasia epi-
telial)
Factores endocrinos endgenos.
Factores endocrinos exgenos.
Factores ambientales (Regin de nacimiento,
dieta, alcohol)
Historia Natural
El devenir de la enfermedad presenta aspectos
propios, encontrando las dos caractersticas ms lla-
mativas de la biologa del cncer de mama en su va-
riable comportamiento en distintas pacientes y en su
velocidad de desarrollo relativamente lenta. Sabemos
que algunos cnceres de mama duplican su tamao
en pocos das, mientras que otros tardan en hacerlo
ms de 2.000 das, aunque la amplia mayora de
cnceres se enmarcan en el tiempo medio de dupli-
cacin, que el consenso internacional acepta que es
de alrededor de 100 das.
Los tumores pueden ser palpados fcilmente en
la mama cuando alcanzan un dimetro de alrededor
de 1 cm., correspondiendo este tamao al resultado
de 30 duplicaciones de una sola clula, por lo que
podemos admitir que con un tiempo de duplicacin
medio de 100 das, tardara 10 aos en alcanzar el
momento que pudiera ser diagnosticado por este m-
todo.
Tambin parece improbable que las metstasis
se produzcan durante las 20 primeras duplicaciones,
aunque conviene recordar que algunos cnceres de
mama producen metstasis muy pronto una vez que
han alcanzado este punto.
As pues, con estas premisas, parece lgico su-
poner que para que probablemente sea curable, un
cncer debera ser diagnosticado antes de que haya
producido metstasis y el hecho de que el periodo
preclnico de la mayora de los cnceres de mama
sea muy largo facilita el que mediante su deteccin
precoz se pueda incrementar la tasa de curaciones.
180
Incluso es probable que los casos que no pueden
diagnosticarse antes de la aparicin de las metstasis
se beneficien del diagnstico precoz, ya que estas se-
rn an muy pequeas y menos resistentes al trata-
miento farmacolgico y hormonal de lo que seran si
ya se hubieran producido ms duplicaciones.
CRITERIOS SEMIOLGICOS DE
MALIGNIDAD. DIFERENCIAS BSICAS
ENTRE LA ECOGRAFA
CONVENCIONAL Y LA ECOGRAFA
DUCTAL
La semiologa ecogrfica se vio enormemente
enriquecida a partir de la descripcin realizada por
Kobayashi en 1975 de los criterios directos de malig-
nidad de una lesin (Figura 1). Criterios aplicables
desde entonces por la ecografa convencional (explo-
racin de barridos por cuadrantes) con ligeras modifi-
caciones.
Pero son criterios que se basan exclusivamente
en el aspecto que ofrece una modificacin encontra-
da en una zona de la mama, con poco o ningn sen-
tido anatmico, estudian el aspecto geomtrico que
ofrece el hallazgo, la sombra posterior que puede ge-
nerar, la imprecisin de los lmites, la uniformidad in-
terna.
Sin renunciar a estos criterios, la ecografa duc-
tal, basada en criterios anatmicos y anatomopatol-
gicos, enriquece sobremanera la semiologa ecogrfi-
ca del cncer, ampliando enormemente las
posibilidades del estudio ecogrfico del cncer de
mama.
La ecografa ductal permite determinar:
La forma real y la orientacin de los tumores.
Su relacin con las estructuras anatmicas de
la mama.
Contornos irregulares,
asserrados
Aspecto heterogneo Atenuacin posterior
Fig. 1. Esquema de Kobayashi. Criterios de malignidad de una lesin.

Fig. 2. Se muestran los lugares donde preferentemente se producen las primeras modificaciones patolgicas del parnquima mamario, la
interseccin del conducto con el eje de un ligamento de Cooper ("T Sign" del Dr. Teboul).
La diferencia entre el tumor maligno epitelial
y la reaccin del tejido conjuntivo.
La diferente disposicin del tumor ductal y lo-
bulillar.
Precozmente las manifestaciones de las exten-
siones intraductales o transbasales invasivas.
Otra diferencia bsica entre la ecografa por la
tcnica convencional y la tcnica ductal, la encontra-
mos en el concepto de investigacin, refirindonos
con ello tanto a la adquisicin como a la interpreta-
cin de los datos. El campo del estudio ecogrfico
viene siempre determinado por la inteligibilidad de la
disposicin de las estructuras ductolobulillares.
Podemos concluir que el fin de la ecografa
ductal es observar en el lbulo y en las estructuras li-
gamentarias, las caractersticas esenciales que permi-
tan detectar el cncer de mama al principio de su de-
sarrollo o en una fase moderadamente avanzada del
mismo. Siendo la base de esta tcnica la visualiza-
cin del eje antomofisiologico del lbulo, es de es-
perar que sea capaz de mostrar las zonas donde el
cncer tiende a formarse preferentemente y los mo-
dos de desarrollo del mismo.
DESARROLLO DEL CNCER
Con la resolucin que obtienen los equipos ac-
tuales, los tumores malignos pueden ser habitualmen-
te observados al principio de su desarrollo macrosc-
pico, es decir cuando su tamao an es milimtrico.
Los tumores malignos pueden desarrollarse en
ORIGINAL
CNCER DE MAMA. CRITERIOS ECOGRFICOS DE MALIGNIDAD
cualquier lugar de las estructuras ductolobulillares,
pero su desarrollo macroscpico es similar al modelo
de involucin que siga el lbulo y sus estructuras li-
gamentarias. Siendo el conducto la estructura epite-
lial ms persistente en el lbulo, es la ltima en invo-
lucionar por lo tanto. Y con respecto a los lobulillos,
son los que aparecen cerca de los ligamentos superfi-
ciales y que se prolongan hasta alcanzar dichos liga-
mentos los ltimos en sufrir el proceso de involucin.
Los tumores ductolobulillares difusos parecen
no ser invasivos, mantenindose intrabasales, hasta
un estado muy avanzado y se desarrollan siguiendo
las pautas marcadas por el marco de las estructuras
ductolobulillares que siguen. Su gran extensin nor-
malmente impide determinar las zonas donde se ini-
cia su desarrollo.
Los tumores focales, pueden percibirse sobre to-
do en las zonas donde empiezan a desarrollarse pre-
ferentemente, bien en los extremos del conducto
principal (ya sea en la zona prxima al pezn o en
los extremos perifricos), o bien en la zona de inter-
seccin del conducto con los ligamentos superficiales
de Cooper (crestas de Duret), lugar por donde los lo-
bulillos se van extendiendo, siguiendo la pista de di-
chos ligamentos, como se muestra en las Figuras 2 y
3. Muestran una cierta tendencia a la extensin inva-
siva (transbasal) al principio de su desarrollo y se ex-
tienden hacia la piel y a menudo siguiendo la direc-
cin de las estructuras ligamentarias superficiales.
Por lo tanto el desarrollo del cncer de mama
tiene modelos especficos, que dependen del lugar
donde se forme y de la disposicin local de las es-
181
 Medicina General
Fig. 3. Zonas de especial atencin: conos conjuntivos de las cres-
tas de Duret y rea prxima y distal del lbulo.
tructuras ligamentarias residuales, que propician y
guan las extensiones, a saber:
En el cuerpo del lbulo, hacia la piel por los
ligamentos superficiales de Cooper.
En el extremo distal del lbulo, hacia la peri-
feria de la mama.
En la zona del pezn, en direcciones diver-
gentes tanto por los conductos como por las estructu-
ras ligamentarias vecinas.
Cuando varios focos se desarrollan en el mismo
lbulo, se localizan preferentemente en las zonas de
inicio, en el conducto los cnceres ductales y hacia
la zona superficial del conducto (entre el conducto y
la piel) los cnceres lobulillares. Cada foco suele se-
guir en su extensin las direcciones de las estructuras
ligamentarias de la zona.
En este punto conviene recordar los trabajos de
Nakama (1991), el cual utilizando mtodos antomo-
patologicos describi el esquema del proceso de in-
vasin del cncer de mama a travs de las estructuras
ligamentarias (Figura 4). Encontrando que existe una
excelente correlacin entre las imgenes obtenidas
por la tcnica ductal y los esquemas antomopatolo-
gicos de Nakama.
Podemos concluir que mediante la ecografa
ductal de la mama y observando las estructuras duc-
tolobulillares residuales pueden visualizarse las zonas
donde preferentemente comienzan a desarrollarse los
cnceres focales, tanto ductales como lobulillares y
los modos preferentes de desarrollo de todos los cn-
ceres.
Tambin la ecografa ductal, a diferencia de la
tcnica convencional (que compara el borde liso y fi-
no de una lesin supuestamente benigna con el as-
pecto basto del borde irregular y grueso de una le-
182
Fig. 4. Representacin esquemtica del proceso invasivo hacia la
piel del cncer de mama, segn Nakama.
sin supuestamente maligna, sin tener en cuenta as-
pectos tan importantes como la difusin y la invasin
que se producen en el desarrollo del tumor maligno),
permite una valoracin ms exacta del borde del tu-
mor maligno pudiendo llegar a identificar extensiones
lobulillares y transbasales que estn desarrolladas con
mayor precisin. Pudiendo llegar a observarse estas
desde el principio de la fase de invasin, atravesando
la zona de estroma-reaccin hasta alcanzar la fascia
superficial.
Por tanto, la investigacin ecogrfica de la ma-
ma mediante la tcnica ductal resulta ser un mtodo
rpido, eficaz y de confianza pudiendo adems com-
plementarse con las punciones-aspiraciones eco-diri-
gidas y con las tcnicas Doppler.
EVALUACIN DEL RIESGO DE
CNCER
La relacin hiperplasia-cncer se considera de
gran importancia y ha sido motivo de especial aten-
cin por parte de numerosos autores.
Mltiples publicaciones resaltan la evolucin de
hiperplasia a neoplasia, de entre todas ellas conviene
resaltar los trabajos histopatolgicos publicados por
Gallager y Martn en 1969 en los que describen las
fases tempranas en el desarrollo del cncer de mama.
Con su estudio Gallager y Martn fortalecen la
conclusin alcanzada por un buen nmero de otros
estudiosos de que hiperplasia y carcinoma estn cau-
salmente relacionados, opinando que las dos son fa-
ses de un proceso continuo y considerando la hiper-

Fig. 5. Esquema de Gallager y Martin.
plasia epitelial como pre-maligna en un sentido no
obligatorio. Es decir, aunque la hiperplasia es una fa-
se a travs de la cual el epitelio debe pasar en su
evolucin hacia la neoplasia, existen otras posibles
salidas a la hiperplasia, incluyendo la regresin a la
normalidad (Figura 5).
Concluyendo fundamentalmente que:
1. El cncer no es una lesin focal sino difusa,
afecta el epitelio de forma difusa.
2. El tejido conjuntivo de sostn se afecta muy
precozmente por el agente carcinogentico.
3. En la patologa de la mama existe un estado
previo obligatorio que es la hiperplasia epitelial.
La hiperplasia epitelial consiste en el aumento
de la masa del tejido, provocada por el crecimiento
irregular y anormal del nmero de sus clulas, consi-
derndose una proliferacin del tejido epitelial con
multiplicacin de capas celulares, pudiendo diferen-
ciar varios tipos, siendo los dos ms importantes: la
hiperplasia fisiolgica, que es un fenmeno reversible
causado por un estmulo externo y que disminuye o
se invierte al desaparecer dicho estmulo y la hiper-
plasia neoplsica o maligna que no es un fenmeno
reversible, siendo permanentes las anomalas celulares
desarrolladas. Los dos tipos pueden coexistir en el
mismo tejido, existiendo adems tipos intermedios co-
nocidos como hiperplasia florida e hiperplasia atpica.
Mediante la ecografa ductal estos cambios son
visualizables, aunque siendo la hiperplasia un trmi-
no exclusivamente anatomopatolgico, convendra
emplear el trmino proliferacin epitelial al referirse a
los aspectos ecogrficos.
Las hiperplasias, o mejor proliferaciones epite-
liales se pueden percibir al principio de su desarrollo
como un ensanchamiento y pronunciacin de la hi-
poecogenicidad de las estructuras ducto-lobulillares,
con ecos internos dispersos. Las paredes ductales
aparecen onduladas y como repujadas. Los lobulillos
ORIGINAL
CNCER DE MAMA. CRITERIOS ECOGRFICOS DE MALIGNIDAD
toman un aspecto ovoideo, alargados, como balones
semideshinchados, con un contorno suave y un estre-
chamiento cerca de la interseccin con el conducto.
Segn su apariencia y localizacin se pueden dife-
renciar dos tipos de proliferaciones epiteliales, las ducta-
les y las lobulillares. Ambas pueden producirse simult-
neamente, dando lugar a una proliferacin epitelial
global de toda la estructura ductolobulillar del lbulo.
CRITERIOS ECO-ANATMICOS DE
UNA LESIN MALIGNA
La exploracin ecogrfica de la mama mediante la
tcnica ductal nos permite agrupar los hallazgos de sos-
pecha de un cncer en dos grupos de signos, unos que
se refieren a la misma lesin, definidos inicialmente por
Kobayashi en 1975, enriquecidos enormemente por los
que se pueden apreciar a mayor o menor distancia de la
lesin, descritos por Teboul y Amy a partir de 1982:
A. Signos directos
Desarrollados bsicamente a partir de los crite-
rios de Kobayashi en 1975.
1. rea de caracterstica slida e hipoecognica,
heterognea en mayor o menor medida y con algu-
nos ecos hiperecognicos, debidos probablemente a
la fibrosis reparadora interna.
2. Contornos irregulares, ms o menos ntidos,
dentados. Siendo habitualmente ms difcil de valorar
el lmite posterior, que puede aparecer eclipsado en
caso de sombra acstica posterior.
Suele apreciarse una corona hiperecognica al-
rededor, debido a la colagenosis perifrica, que es
ms evidente en los tumores pequeos y mejor deli-
mitados, volvindose ms difcil de valorar en las for-
mas difusas y en los cnceres coloides.
3. El eje mayor del tumor maligno tiende a ser
vertical, perpendicular a la piel. Segn Levaillant, en
caso de benignidad el eje mayor es paralelo a la piel
y al plano profundo, con un limite de seguridad de
10 grados en ms o en menos. En caso de maligni-
dad el eje mayor sera perpendicular a la piel y al
plano profundo, tambin con el margen de diez gra-
dos en ms o en menos (Figura 6). Aunque hay que
tener en cuenta que no es un signo constante en los
tumores muy pequeos y tampoco en los tumores
ductales difusos, que se desarrollan siguiendo el mar-
co de las estructuras que los contienen.
183
 Medicina General
Fig. 6.
4. Con respecto a las calcificaciones, su visuali-
zacin depende del tamao de estas y de la resolu-
cin del equipo. Normalmente las macro calcificacio-
nes pueden ser valoradas con certeza, no ocurriendo
lo mismo con las micro calcificaciones.
B. Signos indirectos
Descritos por Teboul y Amy desde 1982, basn-
dose en los trabajos de Gallager y Martin, descritos
anteriormente.
1. Signos cutneos:
Modificaciones cutneas, del tipo de espesa-
miento y deformacin (borrado de la doble lnea hi-
perecognica superficial), tambin se puede apreciar
retraccin con disminucin del espesor del espacio
graso anterior.
2. Signos ligamentarios:
Son modificaciones del tejido conjuntivo a dis-
tancia, se produce un aumento de imgenes similares
a los ligamentos de Cooper, con aspecto hiperecog-
Fig. 7. Se observa una pequea zona hipoecognica en el interior del lbulo, en una cresta de Duret, slida y algo heterognea, con con-
tornos irregulares y dentados. El eje mayor es vertical. Signos caractersticos de una lesin maligna.
184
nico y trayecto convergente hacia la zona sospechosa
(en oposicin a los ligamentos normales finos, con
trayecto curvilneo en malla, sin convergencia).
3. Signos arquitecturales:
Desorganizacin de la eco estructura normal
del lbulo, con una masa heterognea de dominante
hipoecognica, pudiendo tener un aspecto dendtrico
peri-tumoral, aunque esto no es un signo constante.
4. Signos ductales:
Se puede apreciar un engrosamiento del eje
ductal entre el tumor y el pezn, con una zona hipo-
ecognica central envuelta por un manguito hipe-
recognico.
5. Sombra posterior:
Es un signo acstico inconstante, que debe ser
sistemticamente buscado y a ser posible puesto en
evidencia, efectuando maniobras de presin con la
sonda y ajustando el reglaje de las ganancias.
Una zona de atenuacin posterior es caracters-
tica de los tumores malignos, que son muy absorben-
tes, muy difusores y dbilmente reflectantes.
6. Signos dinmicos:
Mediante el test de compresin, se puede valo-
rar la elasticidad relativa de una lesin y de su con-
texto tisular perifrico.
7. Signos evolutivos:
Son de gran importancia.
Con criterios dudosos, la revisin ecogrfica a
los 3-4 meses, incluso a los seis meses despus es in-
dispensable. La mejora en la valoracin de los dife-
rentes signos ser un criterio mayor para el diagnsti-
Cont en pag186 sumario
ORIGINAL
CNCER DE MAMA. CRITERIOS ECOGRFICOS DE MALIGNIDAD

Fig. 8. En este caso se observa una zona hipoecognica, mayor que la anterior, situada bajo un ligamento de Cooper (en la cresta de Du-
ret), en la zona de interseccin del eje del ligamento con el del conducto. Es una zona de aspecto slido, con contornos irregulares y co-
rona hiperecognica circundante. Corresponde a otro cncer.

co y la realizacin de una puncin eco-dirigida o
una eventual biopsia.
C. Asociacin de signos
Debe considerarse que cada signo aislado no es
especfico y es la asociacin de distintos signos ecogr-
ficos lo que reforzar la sospecha de lesin maligna.
Probablemente a partir de la asociacin de tres
signos debe haber una sospecha firme de lesin can-
cerosa, sin dejar de tener en cuenta que estos signos
suelen ser ntidos en caso de lesin nodular, pero
mucho ms difciles de valorar en los casos de tumo-
res difusos de la mama.
A tener en cuenta tambin las lesiones benignas
con aspecto similar al cncer, que corresponden bsi-
camente a las adenosis, adenosclerosis, adenofibrosis
y citoesteatonecrosis. Y a la inversa, fundamen-
talmente el cncer coloide que presenta un aspecto
similar al fibroadenoma.

Fig. 9. Imagen ms agrandada de la misma zona hipoecoica del caso anterior, que vuelve a mostrar los signos indirectos de sospecha de
una lesin maligna. La Ecografa Ductal permite adems la localizacin exacta, con sus relaciones anatmicas, de esta lesin situada en la
mama izquierda en la zona perifrica del lbulo situado a las 2 (I 2).

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