Caso Shouldice Hospital

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805-S28
REV. 21 DE ENERO DE 2005
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ROGER HALLOWELL
JAMES HESKETT
rP
Shouldice Hospital Ltd. (Resumido)
Dos figuras indistintas en bata y pantuflas caminaban lentamente por la penumbra del pasillo del
Shouldice Hospital. No se dieron cuenta de la presencia de Alan O'Dell, el director ejecutivo del
hospital, y su invitado. Cuando estaban lo suficientemente lejos para no orlos, O'Dell hizo la
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siguiente observacin de manera afectuosa:
Por la manera en que se comportan, se podra pensar que nuestros pacientes son los propietarios
de este hospital. Y mientras estn aqu, de alguna forma lo son.
Despus de una visita a los cinco quirfanos, O'Dell y su invitado de nuevo encontraron a la
misma pareja de pacientes, todava absortos en una conversacin sobre su operacin de hernia
practicada la maana anterior.
op
Historia
Un atractivo folleto que se haba impreso recientemente pero que an no haba sido fechado ni
distribuido entre los futuros pacientes, describa al Dr. Earle Shouldice, fundador del Hospital, de la
siguiente manera:
tC
El inters del Dr. Shouldice en la deambulacin precoz se remontaba, en parte, a una operacin
que llev a cabo en 1932 para extraer el apndice de una nia de siete aos de edad, y la subsiguiente
negacin de la nia a permanecer tranquilamente en la cama. A pesar de su actividad, no sufri
ningn dao y la experiencia hizo recordar al doctor las actividades postoperatorias de los animales
que haba operado. Todos se haban desplazado libremente sin sufrir efectos adversos.
A mediados de 1940, Shouldice ya haba estudiado extensamente varios factores que contribuan a
No
la deambulacin precoz postoperatoria. Entre ellos figuraban el uso de un anestsico local, la

naturaleza de la propia intervencin, el diseo de una instalacin para fomentar el desplazamiento
sin causar molestias innecesarias y el rgimen postoperatorio. Teniendo esto en cuenta, haba
comenzado a desarrollar una tcnica quirrgica para la reparacin de hernias1 que era superior a
otras tcnicas; la fama de su xito precoz, gener demanda.
1 La mayora de las hernias, conocidas como hernias abdominales externas, son protuberancias de una parte del contenido abdominal a travs de
una apertura o hendidura en las capas musculares de la pared abdominal que debe contenerlo. Ms del 90% de estas hernias se producen en la
zona de la ingle. Entre ellas, con mucho, las ms frecuentes son las hernias inguinales, muchas de las cuales son causadas por una ligera
Do
debilidad en las capas musculares producida por el paso de los testculos en nios varones a travs de la zona de la ingle poco tiempo antes del
nacimiento. El envejecimiento tambin acenta el desarrollo de hernias inguinales. Debido a la causa de la afeccin, el 85% de todas las hernias se
producen en varones.
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El caso de LACC nmero 805-S28 es la versin en espaol del caso HBS nmero 9-805-002. Los casos de HBS se desarrollan nicamente para
su discusin en clase. No es el objetivo de los casos servir de avales, fuentes de datos primarios o ejemplos de una administracin buena o
deficiente.
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805-S28 Shouldice Hospital Ltd. (Resumido)
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La licencia mdica de Shouldice le permita operar en cualquier parte, incluso sobre una mesa de
cocina. Sin embargo, a medida que creca el nmero de pacientes que queran operarse, Shouldice
ampli sus instalaciones comprando una finca de 53 hectreas, con un edificio principal de 1.579 m2,
en Thornhill ubicado en las afueras de Toronto. Al cabo de algunos aos de planificacin se aadi
una amplia ala para proporcionar una capacidad total de 89 camas.
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El Dr. Shouldice falleci en 1965. En aquel entonces, Shouldice Hospital Ltd. se haba fundado
para gestionar el hospital y las instalaciones clnicas, bajo la direccin del Dr. Nicholas Obney. En
1999, el Dr. Casim Degani, autoridad reconocida internacionalmente, fue nombrado cirujano jefe.
Para el ao 2004, se practicaban 7.600 operaciones por ao.
El mtodo de Shouldice
yo
En el Hospital Shouldice se operaban nicamente hernias abdominales externas (vs. internas). Por
lo tanto, la mayora de las reparaciones realizadas por primera vez, primarias, eran intervenciones
sencillas que requeran unos 45 minutos de duracin. El restante se compona de pacientes con
hernias recidivantes reparadas anteriormente en otra parte2. La mayora de las reparaciones de
hernias recidivantes y complicadas requeran 90 minutos o ms.
Segn el mtodo de Shouldice, los msculos de la pared abdominal se dividan en tres capas
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distintas y la apertura se reparaba, capa por capa, sobreponiendo sus mrgenes de la misma forma
que los bordes de un abrigo se sobreponen al abotonarlo. El resultado final era el refuerzo de la pared
muscular del abdomen con seis hileras de suturas por debajo de la piel, la cual a continuacin se
cerraba con pinzas que posteriormente se sacaban. Otros mtodos que no separaban las capas
musculares requeran a menudo menos hileras de suturas (puntos) y a veces la insercin de pantallas
o mallas subcutneas.
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La tpica reparacin primaria poda llevarse a cabo con el uso de una sedacin preoperatoria
(pastilla para dormir) y un analgsico, adems de una anestesia local: una inyeccin de novocana en
la regin de la incisin. Esto permita una deambulacin postoperatoria inmediata del paciente y
facilitaba una recuperacin rpida.
La Experiencia del paciente

No
La mayora de los potenciales pacientes de Shouldice conocan el hospital a travs de antiguos

pacientes. Aunque miles de mdicos haban remitido pacientes, era menos probable que los mdicos
recomendaran Shouldice, debido a la simplicidad de la intervencin percibida a nivel general,
considerada a menudo una operacin muy elemental. Generalmente, el mdico de cabecera del
paciente diagnosticaba el problema y, a continuacin, el paciente se pona en contacto con Shouldice
directamente. Muchos otros pacientes se autodiagnosticaban.
El proceso experimentado por los pacientes de Shouldice dependa de si vivan lo suficientemente

cerca del hospital para visitar las instalaciones y obtener un diagnstico. Aproximadamente, un 10%
Do
de los pacientes de Shouldice proceda de las afueras de la provincia de Ontario, la mayora lo haca
de los Estados Unidos. Otro 60% de los pacientes viva fuera de Toronto. Estos pacientes provenientes
2 En base a un seguimiento de sus pacientes a lo largo de ms de 30 aos, la tasa bruta de recidivas para todas las operaciones llevadas a cabo en
Shouldice era del 0,8%. Las tasas de recidivas indicadas en la literatura para estos tipos de hernia variaban mucho. No obstante, un texto afirm
que en los Estados Unidos, la tasa bruta de recidivas para hernias inguinales es de casi el 10%.
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de otras localidades a menudo se diagnosticaban por correo mediante el Cuestionario de Informacin
Mdica que se incluye en el Anexo 1.
En base a la informacin expuesta en el cuestionario, un cirujano de Shouldice determinaba el tipo

de hernia que tena el paciente y si existan signos de que la ciruga podra estar asociada con algn
riesgo, por ejemplo, sobrepeso o una afeccin cardiaca, o un paciente que haba sufrido un infarto o
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una apopleja en los ltimos 6-12 meses, o si se requera una anestesia local o general. En este
momento se fijaba la fecha de la operacin y se le enviaba un folleto que describa el hospital y el
mtodo de Shouldice. En caso de ser necesario se enviaba una hoja que explicaba, en trminos
generales, un programa para perder peso antes de la intervencin. A un pequeo grupo se le negaba
el tratamiento, debido a que sufran de sobrepeso y representaban un riesgo mdico excepcional, o
porque se determinaba que no tenan una hernia.
Los pacientes llegaban a la clnica entre las 13.00 y las 15.00 horas del da anterior a la operacin, y
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se reunan con otros pacientes en la sala de espera. Los pacientes rpidamente eran examinados en
una de las seis salas preparadas por los cirujanos que haban terminado su programa de operaciones
del da. Este examen no requera ms de 20 minutos, a no ser que el paciente necesitara ser
tranquilizado. (Normalmente, los pacientes manifestaban un moderado nivel de ansiedad hasta
concluir la operacin.) Durante este examen, ocasionalmente se descubra que un paciente no haba
corregido su problema de sobrepeso; en otros, se comprobaba que al final no tenan una hernia. En
ambos casos se enviaba al paciente de regreso a su casa.
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Luego de chequear detalles administrativos, aproximadamente una hora despus de llegar al
hospital, el paciente era conducido a una habitacin, cuyo nmero se indicaba en su brazalete. Se
peda a los pacientes que conservaran su equipaje (normalmente ligero) con ellos a lo largo de todo el
proceso.
Las habitaciones de los pacientes eran semiprivadas, con dos camas. En la medida de lo posible, se
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asignaba una misma habitacin a pacientes con profesiones, culturas o intereses similares. Al llegar a
sus habitaciones, los pacientes se ocupaban de deshacer su equipaje, familiarizarse con su compaero
de habitacin, afeitarse en la zona de operacin y ponerse el pijama.
A las 16.30, una reunin de orientacin con una enfermera proporcionaba al grupo de nuevos
pacientes la informacin sobre la operacin, incluyendo la necesidad de ejercicio despus de la misma
y la rutina diaria. Segn Alan O'Dell: La mitad de los pacientes estn tan nerviosos que no
recuerdan mucho de la orientacin que recibieron. Luego, se serva la cena y se dispona tiempo
No
libre para recreacin, a las 21.00 se serva t con galletitas. Las enfermeras subrayaban la importancia
de este encuentro, porque proporcionaba una oportunidad para que los pacientes preoperatorios
hablaran con los pacientes que se haban operado el mismo da.
Los pacientes que iban a ser operados temprano se despertaban a las 5.30 para recibir la sedacin
preoperatoria. Se intentaba programar las operaciones de los compaeros de habitacin para que
tuvieran lugar ms o menos al mismo tiempo. Los pacientes se llevaban a la sala preoperatoria,
donde una enfermera administraba Demerol, un analgsico, 45 minutos antes de la intervencin.
Pocos minutos antes de la primera operacin, a las 7.30 de la maana, el cirujano asignado a cada
paciente administraba Novocana, un analgsico local. Esto contrastaba con el procedimiento tpico
Do
en los hospitales, en los cuales los pacientes se sedaban en sus habitaciones antes de que se les llevara
al quirfano.
Al terminar la operacin, durante la cual algunos pacientes tenan ganas de charlar y estaban
completamente conscientes de lo que estaba ocurriendo, se invitaba a los pacientes a bajar de la mesa
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de operaciones y caminar a la sala postoperatoria con la ayuda de los cirujanos. Segn el director de
enfermera:
El 99% acepta la invitacin del cirujano. Aunque los trasladamos en sillas de ruedas a sus
habitaciones, caminar desde la mesa de operaciones hasta la sala postoperatoria responde a
razones psicolgicas, as como fisiolgicas (presin sangunea, respiratoria). Los pacientes se
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demuestran a s mismos que lo pueden hacer; y empiezan de inmediato con el importantsimo
programa de ejercicios.
A lo largo del da despus de su operacin, tanto las enfermeras como los celadores animaban a
los pacientes a caminar. A las 21.00 del da de su operacin, todos los pacientes podan caminar al
comedor para tomar el t con galletitas, incluso si esto significaba subir escaleras, para ayudar a
adoctrinar a la nueva promocin que haba llegado ese da. La cuarta maana, los pacientes estaban
listos para el alta.
yo
Durante su estancia se animaba a los pacientes a aprovechar la oportunidad de explorar la finca y
hacer nuevos amigos. Algunos miembros del personal pensaban que los pacientes y su actitud eran el
elemento ms importante del programa de Shouldice. Segn el Dr. Byrnes Shouldice, hijo del
fundador, y uno de los cirujanos y propietario del 50% del hospital:
A veces los pacientes piden quedarse un da ms. Por qu? Pues bien, pinselo. Para empezar,
bsicamente estn bien. Llegan con un problema y cierto nerviosismo, con tensin y ansiedad por la
op
intervencin. La primera maana se les opera y sienten alivio por haberse librado de algo que les ha
estado molestando durante mucho tiempo. De inmediato pueden moverse por todas partes y tienen
tres das de vacaciones delante de ellos con una perfecta razn para no ir a trabajar sin sentirse
culpables. Comparten sus experiencias con otros pacientes, hacen amigos fcilmente y el hospital es
suyo. En verano, el efecto secundario ms frecuente de la intervencin son quemaduras de sol.
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La experiencia de las enfermeras

El personal de enfermera de Shouldice se compona de 34 enfermeras a tiempo completo. Sin
embargo, durante las horas en las que no se realizaban operaciones, solo 6 enfermeras a tiempo
completo circulaban por las instalaciones en todo momento. Mientras que el promedio de enfermeras
por paciente en los hospitales canadienses de mximos cuidados era de 1:4, en Shouldice el promedio
era de 1:15. En Shouldice, las enfermeras pasaban gran parte de su tiempo en actividades de
No
asesoramiento. Como comentaba una supervisora No utilizamos orinales. Segn el Director

Shouldice cuenta con una lista de enfermeras esperando ser contratadas, mientras que otros
hospitales de Toronto se encuentran faltos de personal y en constante reclutamiento de este.
La experiencia de los mdicos

El hospital empleaba a 10 cirujanos de plena dedicacin y 8 cirujanos adjuntos de media jornada.
Tambin contaba con dos anestesistas. El anestesista recorra los distintos casos, excepto cuando se
Do
requera anestesia general. Cada equipo de quirfano se compona de un cirujano, un cirujano

adjunto, un instrumentista y una enfermera. El programa de operaciones oscilaba entre 30 y 36
operaciones al da. Por tanto, cada cirujano sola realizar de tres a cuatro operaciones diarias.
La jornada tpica de un cirujano empezaba con un lavado a fondo poco antes de la primera
operacin, programada a las 7.30. Si la primera operacin era rutinaria, normalmente se terminaba a
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las 8.15. A continuacin, el equipo del quirfano ayudaba al paciente a irse caminando y llamaba al
siguiente paciente. Despus de lavarse, el cirujano poda estar listo para volver a operar a las 8.30.
Se recomendaba a los cirujanos hacer una pausa despus de su segunda o tercera operacin. Aun
as, un cirujano poda llevar a cabo tres operaciones rutinarias y una cuarta de hernia recidivante y
terminar a tiempo para comer a las 12.30 en el comedor del personal.
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Despus de comer, los cirujanos que no tenan que operar por la tarde examinaban a los nuevos
pacientes. La jornada de un cirujano terminaba a las 16. Adems, un cirujano poda esperar estar en
guardia por la noche uno de cada 10 das laborables y uno de cada 10 fines de semana. Alan O'Dell
comentaba que el trabajo atraa a mdicos que quieren ver cmo crecen sus hijos. Un mdico de
guardia pocas veces tiene que ir al hospital y tiene un horario regular. Segn Dr. Obney:
En las entrevistas con posibles cirujanos, me fijo en su experiencia y una buena formacin
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acadmica. Intento hacerme una idea de su situacin familiar y sus intereses y costumbres personales.
Tambin intento averiguar por qu un cirujano quiere cambiar de trabajo. Intento determinar si est
dispuesto a llevar a cabo la intervencin exactamente de la forma que se le dice. Este no es lugar para
individualistas.
Dr. Shouldice aadi:
Tradicionalmente, una hernia es a menudo la primera operacin que lleva a cabo un

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cirujano residente joven. La reparacin de hernias se considera una operacin relativamente
sencilla en comparacin con otras operaciones ms importantes. Esto es un concepto
totalmente errneo, tal como demuestra la elevada tasa de recidivas. Se trata de un rea
anatmica difcil y ocasionalmente muy complicada, especialmente para el principiante o
aquellos cirujanos que reparan muy pocas hernias al ao. Pero en Shouldice Hospital, un
cirujano aprende la tcnica de Shouldice a lo largo de un perodo de varios meses. Aprende
cundo puede ir rpido y cundo tiene que ir ms lento. Desarrolla un ritmo y una manera de
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trabajar. Si encuentra algo anormal, se anima a consultar inmediatamente con otros cirujanos.
Nos enseamos los unos a los otros e intentamos fomentar un espritu de equipo. El
principiante aprende a no asumir riesgos para alcanzar una perfeccin absoluta. La excelencia
es el enemigo de lo bueno.
Antes de medioda, el cirujano jefe, Obney asignaba los cirujanos a los quirfanos para las
operaciones del da siguiente. Esto permita a los cirujanos examinar a los pacientes que tendran que
No
operar. Los cirujanos y sus ayudantes se alternaban transcurridos algunos das. Los casos se
asignaban de tal forma que los mdicos llevaran a cabo operaciones no rutinarias (muchas de ellas
recidivas) varias veces a la semana. Los procedimientos ms complejos se asignaban a los cirujanos
de ms antigedad y mayor experiencia.
Como comentaba Dr. Obney:
Si algo va mal, queremos estar seguros de disponer de un cirujano experimentado a cargo.

La experiencia es de suma importancia. Normalmente, un cirujano general lleva a cabo 25-50
operaciones de hernia cada ao. Los nuestros llevan a cabo 750 o ms.
Do
A los 10 cirujanos de plena dedicacin se les pagaba un sueldo fijo, generalmente 144.0003 dlares.
Adems, el pago de primas a los mdicos se distribua mensualmente. Esto dependa de los
beneficios, la productividad individual y el rendimiento. El fondo total para las primas pagadas a los
3 Todas las referencias monetarias en el presente caso son en dlares Canadienses. 1 dlar equivala a 1.33 dlares Canadienses el 23 de
febrero de 2004.
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cirujanos en un ao reciente sum unos 400.000 dlares. El total percibido por un cirujano
(incluyendo los beneficios) era aproximadamente un 15% ms que el promedio de ingreso para un
cirujano en Ontario.
El adiestramiento en la tcnica de Shouldice era importante, puesto que el procedimiento no poda

variarse. Se consegua mediante una supervisin directa por uno o ms de los cirujanos de mayor
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antigedad. La rotacin de equipos y las frecuentes consultas permitan una valoracin continua del
desempeo y la asuncin de medidas correctivas. En la medida de lo posible, a los pacientes de
Shouldice que sufran recadas, se les asignaba el mdico que efectu la primera operacin para
permitir al mdico que aprenda de sus errores. Como comentaba el Dr. Obney acerca de ser un
cirujano de Shouldice:
No obstante, al cabo de varios aos, un mdico tiene que decidir si quiere hacer esto durante el
resto de su vida, puesto que, al igual que en otras especialidades, por ejemplo la radiologa, pierde el
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contacto con otras disciplinas mdicas. Si se queda por 5 aos, no se ir. Incluso entre los mdicos
ms jvenes, pocos deciden irse.
Las instalaciones
El Shouldice Hospital se compona de dos instalaciones en un solo edificio: el hospital y la clnica.
op
En el stano se encontraban la cocina y los comedores. En la planta baja, se encontraba una amplia
sala de estar, los despachos de recepcin, las habitaciones de los pacientes y un espacioso solario. En
la segunda planta haba ms habitaciones para pacientes y una zona recreativa. Poda verse a los
pacientes visitndose en sus habitaciones, paseando por los pasillos, descansando en el solario y
utilizando las instalaciones recreativas, desde una mesa de billar hasta una bicicleta de gimnasio.
Allan O'Dell seal algunas de las caractersticas del hospital:
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Las habitaciones no tienen telfono ni televisores. Si un paciente tiene que hacer una
llamada o quiere ver la televisin, tiene que andar. Las escaleras estn diseadas especialmente
con una leve pendiente, para permitir a los pacientes recin operados subir o bajar las escaleras
sin grandes dificultades. Cada pie cuadrado del hospital se encuentra alfombrado para reducir
la sensacin de encontrarse en un hospital y la posibilidad de una cada. El alfombrado
tambin da un aroma al lugar diferente del olor a desinfectante.
Estas instalaciones fueron diseadas por un arquitecto con aportes del Dr. Byrnes
No
Shouldice y la Sra. W. H. Urquhart (hija del fundador). Se discuti sobre las instalaciones
durante aos y se hicieron muchos cambios en los planos antes de colocar la primera piedra.
Tambin se instituyeron una serie de polticas nicas. Por ejemplo, los padres que acompaan
a los nios operados se alojan gratuitamente. Quiz se pregunte por qu lo hacemos, pero nos
dimos cuenta de que ahorramos ms en gastos de enfermera de lo que gastamos en comida y
habitacin de la madre o del padre.
Los pacientes y el personal consuman comida preparada en la misma cocina, el personal recoga
su comida en un mostrador situado en el centro de la propia cocina, lo cual proporcionaba una
Do
oportunidad para departir con el personal de cocina varias veces al da, y para que el personal
pudiera comer todo junto. Segn O'Dell: Todos los ingredientes que utilizamos son frescos y
preparamos toda la comida en nuestra cocina.
La directora del servicio de limpieza, sealaba:
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Tengo solamente tres personas que componen el personal de limpieza para toda la
instalacin. Una de las razones por las cuales tenemos tan poco personal de limpieza es porque
no tenemos que cambiar las sbanas durante la estada de 4 das de los pacientes. Adems, el
personal mdico no quiere que los pacientes estn en la cama todo el da. Quieren que las
enfermeras animen a los pacientes a estar levantados haciendo vida social, comparando
experiencias (para dar confianza), animndose mutuamente, paseando y haciendo ejercicio.
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Desde luego, durante el da entramos peridicamente en las habitaciones para ordenarlas. Esto
da al personal de limpieza una oportunidad de charlar con los pacientes y animarlos a hacer
ejercicio.
La clnica alojaba cinco quirfanos, un laboratorio y la sala de reanimacin. En total, se estimaba

que el costo de instalar un quirfano era de 30.000 dlares. Era considerablemente inferior a otros
hospitales, que necesitaban una serie completa de aparatos de anestesia para cada quirfano. En
yo
Shouldice, en caso de necesidad, el anestesista empleaba dos unidades mviles. Adems, el complejo
tena un carro de emergencia por planta para el caso de que un paciente sufriera un infarto o una
apopleja.
Administracin
Alan O'Dell describi su trabajo:
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Intentamos cubrir las necesidades de la gente y convertir esto en un lugar lo ms
agradable posible para trabajar. Nos interesamos mucho por nuestros empleados. A nadie se lo
despide. (Esto fue confirmado ms tarde por Shouldice, quien describi una situacin en la
cual dos empleados confesaron haber robado en el hospital. Consintieron en acudir a un
psiquiatra y se les permiti permanecer en el puesto.) En consecuencia, la rotacin de personal
era baja.
tC
Nuestro personal administrativo y de soporte no pertenece a ningn sindicato, pero

intentamos mantener una escala salarial ms alta que la escala sindical para trabajos similares
en el rea. Tenemos un plan de participacin en los beneficios separado del de los mdicos. El
ao pasado, el personal administrativo y de soporte se reparti 60.000 dlares.
Si hay trabajo pendiente, todo el mundo da una mano. Un aspecto nico de nuestra
administracin es que insisto en que cada secretaria est capacitada para hacerse cargo de
No
inmediato de otra funcin. No tenemos un organigrama, puesto que no hace falta que la gente se
sienta encasillada en su puesto de trabajo4. Intento quedarme aqu una noche a la semana,
cenando y escuchando a los pacientes para averiguar qu tal van las cosas realmente aqu.
Costos operativos
El presupuesto de 2004 para el hospital y la clnica, ascendan a 8,55 y 3,5 millones de dlares,
6
respectivamente.
Do
4 El organigrama del Anexo 2 fue preparado por el autor en base a las conversaciones con el personal del hospital.
5 Esta cifra inclua un rendimiento de la inversin a nivel territorial.
6 La ltima cifra inclua el fondo de primas para mdicos.
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El mercado
Las operaciones de hernias figuraban entre las ms frecuentes practicadas a varones. En el ao
2000, se estim que se llevaron a cabo 1.000.000 operaciones de este tipo slo en los Estados Unidos.
Segn Dr. Shouldice:
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Si la lista de espera para operaciones programadas se hace demasiado larga, nos
preguntamos cunta gente decide hacer la operacin con su mdico local. Cada vez que hemos
ampliado nuestra capacidad, la lista de espera ha bajado brevemente, para volver a subir.
Ahora mismo, con 1.400 operaciones solicitadas, es la ms larga que hayamos tenido; y esta
aumentando de a 100 cada seis meses.
El hospital dependa totalmente de la publicidad verbal, cuya importancia fue sugerida por los
resultados de una reciente encuesta que formaba parte de un proyecto realizado por los estudiantes
yo
de la Universidad DePaul, algunos de cuyos resultados se indican en el Anexo 3. Aunque se han
recogido pocos datos sistemticos acerca de los pacientes, O'Dell observ que si tuviramos que
depender nicamente de pacientes ricos, nuestra prctica sera mucho menor.
En parte, los pacientes se sentan atrados al hospital por sus precios razonables. Los gastos para
una operacin tpica de 4 das de estada en el hospital ascendan a 320 dlares por da, y unos
honorarios de quirfano de 650 dlares para una operacin de hernia inguinal primaria (la ms
comn). Si se requera una anestesia general (cerca del 20% de los casos), se calculaba un recargo de
op
300 dlares. Todo ello comparado con un gasto promedio de 5.240 dlares para operaciones
realizadas en otros hospitales.
El pasaje de ida y vuelta desde varias importantes ciudades en el continente norteamericano hasta
Toronto, poda oscilar entre los 200 y 600 dlares.
El hospital tambin ofreca un chequeo anual a sus alumni sin cargos. Muchos chequeos se
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llevaban a cabo en la reunin de pacientes. La reunin ms reciente, con cena y espectculo, se

celebr en un hotel de primera clase en el centro de Toronto, y cont con la asistencia de 1.000
antiguos pacientes, muchos de ellos de fuera del Canad.
Problemas y planes
No
Al preguntarle sobre las principales cuestiones a resolver por la direccin del hospital, Shouldice
indic el deseo de encontrar maneras de aumentar la capacidad del hospital conservando a la vez el
control de la calidad del servicio ofrecido, el futuro papel del gobierno en las operaciones del hospital
y el uso del nombre Shouldice por competidores potenciales.
Como afirmaba el Dr. Shouldice:
Ante todo, primero, soy mdico; segundo, empresario. Por ejemplo, podramos negar el
permiso a otros mdicos que quieren visitar el hospital. Podran copiar nuestra tcnica y
aplicarla mal o dar a sus pacientes informacin errnea sobre el uso de sta. Esto producira
Do
fracasos y nos preocupa la posibilidad de que la culpa recaiga en la tcnica. Pero somos
mdicos y es nuestra obligacin ayudar a otros cirujanos. Por otra parte, est bastante claro que
otros intentan emularnos. Mire este anuncio. (El anuncio se muestra en el Anexo 4.)
Esto me hacer creer que deberamos ampliar nuestra capacidad, bien aqu o en otra parte.
Aqu, por ejemplo, podramos operar los sbados y aumentar nuestra capacidad en un 20%. A
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lo largo del ao, no se registran operaciones los sbados y domingos aunque los pacientes
cuyas operaciones se realizan finalizando la semana, permanecen en el hospital durante el fin
de semana. O, con una inversin de unos 4 millones de dlares en nuevos espacios, podramos
aumentar nuestra cantidad de camas en un 50% e intensificar el uso de los quirfanos.
Por otra parte, tal como est la regulacin gubernamental, Queremos invertir ms
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dinero en Toronto? O deberamos establecer otro hospital de diseo similar en los Estados
Unidos? Tambin existe la posibilidad de que en otros lugares pudiramos diversificarnos en
otras especialidades que ofrecen oportunidades similares, como ciruga ocular, venas varicosas
o servicio de diagnstico (por ejemplo, colonoscopias).
Por ahora, estamos tambin comenzando el proceso de seleccionar un sucesor para el Dr.
Degani para cuando se retire. Tiene poco ms de 60 aos, pero en algn momento tenderemos
que abordar este tema. Y por buenas razones, se ha resistido a cambiar ciertos procedimientos
yo
que han tenido xito, pero creo que podramos mejorarlos. Nos cost bastante esfuerzo
cambiar el programa para que se incluyera la administracin de Demerol a los pacientes para
aumentar su nivel de bienestar durante la operacin. Degani se ha opuesto a un programa de
operaciones los sbados argumentando que no estar aqu y no podr mantener un control
apropiado.
Alan O'Dell aadi sus propias preocupaciones:

op
Cmo deberamos comercializar nuestros servicios? Hoy por hoy, no hacemos publicidad
directa a los pacientes. Incluso nos resistimos a enviar este nuevo folleto que hemos
confeccionado, a menos que los pacientes lo soliciten, por miedo de que genere una demanda
excesiva. Nuestros archivos demuestran que casi un 1% de nuestros pacientes son mdicos, lo
cual es un porcentaje bastante alto. Cmo deberamos aprovechar esto? Tambin me preocupa
esta cuestin de operar los sbados. Estamos consiguiendo un buen nivel de aprovechamiento
tC
de esta instalacin, y si nos seguimos expandiendo, ser muy difcil mantener la misma forma
de relacin laboral y las mismas actitudes. Entre el personal ya se est rumoreando acerca de
ello. Y al personal no le gusta.
La cuestin de las operaciones los sbados tambin haba sido un tema de conversacin entre los
mdicos. Cuatro de los mdicos de mayor edad se oponan a ello, mientras que la mayora de los
mdicos ms jvenes se mostraban indiferentes o lo apoyaban. Al menos dos que llevaban bastante
tiempo trabajando en el hospital estaban preocupados por la posibilidad de que la cuestin pudiera
No
separar a los dos grupos. Como deca uno de ellos: No quisiera que el tema dividiera nuestra
prctica profesional.
Do
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Shouldice Hospital Ltd. (Resumido)
op
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ANEXO 1 Cuestionario de Informacin Mdica
No
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805-S28
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yo
op
tC
NoANEXO 1 (continuacin)
Do
805-S28 -12-
ANEXO 2 Organigrama
Do
Consejo de administracin (a)
Dr. Casim Degani, Presidente Comit ejecutivo (b)

Sr. Byrnes Shouldice Dr. Byrnes Shouldice
No
Sra. W. Urquhart Dr. Casim Degani
Sr. Jack Mackay Sr. Alan ODell
Sra. C. Martin Sra. Ursula Verstraete Administrador
Sr. C. Shouldice Sra. W. Urquhart
Sr. W. Urquhart Sr. Alan O'Dell
tC
Cirujano Jefe (c)
Enfermera Servicio de limpieza Administracin Mantenimiento
(Ursula Verstraete) (Iona Rees) (Steven Dixon) (John Marchiori) (Dr. Casim Degani)
op
Supervisor Laboratorio Supervisor Lavandera Limpieza Oficina Contabilidad Archivo Terrenos Instalaciones Cirujanos Cirujanos Anestesista Oficinista
de planta (4) de (2) (3) (2) (2) mdico (12) adjuntos (1) (7)
quirfano (2) fsicas (7)
(5)
Diettica
Enfermera Enfermera
jefe jefe
yo
(3)
(16) (17)
a) Se rene tres veces al ao o segn necesidad.

b) Se rene segn necesidad (normalmente dos veces al mes).
c) Depende a nivel informal del comit ejecutivo.
rP
os
t
t
os
ANEXO 3 Informacin de la Reunin Anual de los Pacientes de Shouldice Hospital
Instrucciones: marque cada cuestin conforme a su caso particular.
1. Sexo: Varn 41 95,34% 2. Edad 20 o menos
rP
Mujer 2 4,65% 21-40 4 9,30%
41-60 17 39,54%
61 o ms 22 51,16%
3. Nacionalidad 4. Formacin acadmica
Instrucciones: marque el pas
yo
correspondiente e indique la Elemental 5 11,63%
provincia, el Estado o el pas, Bachillerato 18 41,86%
segn corresponda. Universidad 13,30 30,23%
Posgraduado 7 16,28%
op
Canad 38 Provincia 88,37%
Amrica 5 Estado 11,63%
Europa _____ Pas _______
Otros _____ _______

tC
5. Profesin ___________________________________
6. Ha pernoctado en otro hospital aparte de Shouldice antes de su operacin?
S 31 No 12
7. Cmo se enter de Shouldice Hospital?

No
Amigo 23 Mdico 9 Familiar 7 Artculo _______ Otros 4
53,49% 20,93% 16,28% (especifique) 9,30%
8. Tena una operacin de hernia simple o doble? 25 o doble 18
58,14% 41,86%
Do
9. Es esta su primera reunin anual? S 20 No 23
46,51% 53,49%
13
t
os
ANEXO 3 (continuacin)
En caso negativo, a cuntas reuniones ha acudido? ___________
2-5 reuniones 11 47,83%
rP
6-10 reuniones 5 21,73%
11-20 reuniones 4 17,39%
21-36 reuniones 3 13,05%
10. Le parece que Shouldice Hospital se preocup por usted como persona?
Absolutamente s 37 S 6 Muy poco __ No__
yo
86,05% 13,95%
11. Qu fue lo que ms le impresion durante su estancia en Shouldice? Marque una respuesta para
cada uno de los siguientes puntos.
A. El precio cobrado por la operacin y la estancia en el hospital

op
Muy importante 10 Importante 3 Algo importante 6 No importante 24
B. Procedimiento quirrgico
Muy importante 33 Importante 9 Algo importante 1 No importante ___
76,74% 20,93% 2,33%

tC
C. Cuidado de los mdicos
Muy importante 31 Importante 12 Algo importante ___ No importante ___
72,10% 27,90%
D. Cuidado de las enfermeras

No
65,12% 32,56% 2,32%
E. Servicio de cocina
53,48% 25,59% 16,28% 4,65%

Do
F. La brevedad de la estancia en el hospital
39,53% 34,88% 18,60% 6,98%
14
t
os
ANEXO 3 (continuacin)
G. Ejercicio: actividades recreativas
rP
39,53% 32,56% 27,91%
H. Amistades con los pacientes
58,15% 23,25% 11,63% 6,98%
I. Shouldice Hospital apenas pareca un hospital
yo
58,14% 30,23% 11,63%
12. Indique brevemente las principales razones por las que ha vuelto para esta reunin anual.
op
tC
No
Do
15
t
os
ANEXO 4 Anuncio de un Competidor de Shouldice
rP
yo
op
tC
No
Do
16

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Caso Shouldice Hospital

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5 Esta cifra inclua un rendimiento de la inversin a nivel territorial.

6 La ltima cifra inclua el fondo de primas para mdicos.

llevaban a cabo en la reunin de pacientes. La reunin ms reciente, con cena y espectculo, se

Como afirmaba el Dr. Shouldice:

Alan O'Dell aadi sus propias preocupaciones:

Dr. Casim Degani, Presidente Comit ejecutivo (b)

a) Se rene tres veces al ao o segn necesidad.

1. Sexo: Varn 41 95,34% 2. Edad 20 o menos

3. Nacionalidad 4. Formacin acadmica

Instrucciones: marque el pas

provincia, el Estado o el pas, Bachillerato 18 41,86%

segn corresponda. Universidad 13,30 30,23%

Amrica 5 Estado 11,63%

Europa _____ Pas _______

Otros _____ _______

6. Ha pernoctado en otro hospital aparte de Shouldice antes de su operacin?

7. Cmo se enter de Shouldice Hospital?

Amigo 23 Mdico 9 Familiar 7 Artculo _______ Otros 4

53,49% 20,93% 16,28% (especifique) 9,30%

8. Tena una operacin de hernia simple o doble? 25 o doble 18

9. Es esta su primera reunin anual? S 20 No 23

2-5 reuniones 11 47,83%

11-20 reuniones 4 17,39%

21-36 reuniones 3 13,05%

Absolutamente s 37 S 6 Muy poco __ No__

A. El precio cobrado por la operacin y la estancia en el hospital

Muy importante 33 Importante 9 Algo importante 1 No importante ___

76,74% 20,93% 2,33%

C. Cuidado de los mdicos

Muy importante 31 Importante 12 Algo importante ___ No importante ___

D. Cuidado de las enfermeras

Muy importante 28 Importante 14 Algo importante 1 No importante ___

65,12% 32,56% 2,32%

Muy importante 23 Importante 11 Algo importante 7 No importante 2

53,48% 25,59% 16,28% 4,65%

F. La brevedad de la estancia en el hospital

Muy importante 17 Importante 15 Algo importante 8 No importante 3

39,53% 34,88% 18,60% 6,98%

Muy importante 17 Importante 14 Algo importante 12 No importante ___

Europa _ Pas ___

Otros _ ___

Absolutamente s 37 S 6 Muy poco No

Muy importante 31 Importante 12 Algo importante _ No importante _