LEMBAR PENJELASAN

Assalamualaikum Wr.Wb.

Saya, Pika Ranita Annisaa, mahasiswi semester VII Fakultas Kedokteran Universitas
Sriwijaya, saat ini sedang melakukan penelitian yang berjudul Hubungan Sinovitis dengan Derajat
Osteoarthritis pada Pasien Osteoarthritis Lutut di RSUP. Dr. Mohammad Hoesin Palembang.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan sinovitis dengan derajat osteoarthritis pada pasien
osteoarthritis lutut di RSUP. Dr. Mohammad Hoesin Palembang. Studi ini sangat penting mengingat
peran penting sinovitis pada penyakit osteoarthritis.
Untuk kepentingan pengumpulan data, saya mohon kesediaan bapak/ibu untuk menjadi
responden dalam penelitian ini melalui kesediaannya dalam mengisi kuisioner dan dilakukan
pemeriksaan fisik berupa krepitasi,nyeri tekan, teraba hangat saat palpasi, deformitas, nyeri saat sendi
digerakkan, edema, flap test, ROM. Kerahasiaan data bapak/ibu akan dijamin sepenuhnya. Identitas
pribadi sebagai responden akan dirahasiakan dan semua informasi yang diberikan hanya digunakan
untuk penelitian ini. Penelitian ini tidak bersifat memaksa dan bapak/ibu berhak untuk mengundurkan
diri jika tidak bersedia sebagai subjek penelitian.
Demikian penjelasan ini saya sampaikan. Atas partisipasi dan kesediaan bapak/ibu saya
ucapkan terima kasih.

Palembang, 2017

Pika Ranita Annisaa

 FORMULIR PERSETUJUAN
(INFORMED CONSENT)

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Usia : tahun
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat lengkap :
menyatakan bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian Hubungan Sinovitis dengan
Derajat Osteoarthritis pada Pasien Osteoarthritis Lutut di RSUP. Dr. Mohammad Hoesin
Palembang. Saya bersedia untuk mengisi formulir yang diberikan oleh peneliti serta dilakukan
pemeriksaan fisik.

Palembang, 2017
Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
Penanggung jawab penelitian,

(Pika Ranita Annisaa) (..)

Kuesioner

Nomor formulir: Hari/Tanggal pengisian:

Nama :
Usia :
Alamat :
Pekerjaan :
No.Hp :

Bersedia berpartisipasi sebagai responden dan akan memberikan informasi yang dibutuhkan
dalam penelitian ini sebaik baiknya.

ANAMNESIS
Jenis Kelamin : (Pria) / (Wanita)
Berat Badan : kg
Tinggi Badan : cm
IMT :
Lama penyakit :

PEMERIKSAAN FISIK
Krepitasi : (Ada) / (Tidak ada)
Nyeri Tekan : (Ada) / (Tidak ada)
Panas saat palpasi : (Ada) / (Tidak ada)
Deformitas : (Ada) / (Tidak ada)
Nyeri saat sendi digerakkan : (Ada) / (Tidak ada)
Edema/Swelling : (Ada) / (Tidak ada)
Flap test/Bulging sign/Ballooning sign : (Ada) / (Tidak ada)
ROM (Goniometer) :
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Derajat Kriteria
1 Penyempitan celah sendi meragukan dan dapat disertai osteofit
Osteofit yang jelas dan dapat disertai penyempitan celah sendi
2 Osteofit sedang multipel disertai penyempitan celah sendi yang
3 jelas, kadang terdapat sklerosis dan dapat pula disertai
deformitas kontur tulang
Osteofit besar serta ditandai penyempitan celah sendi, sklerosis
4 berat dan deformitas yang jelas dari kontur tulang

PEMERIKSAAN USG
Derajat Kriteria
0 Tidak ada warna piksel pada sinovium
1 Terdapat < 1/3 warna piksel pada sinovium
2 Terdapat 1/3 2/3 warna piksel pada sinovium
3 Terdapat > 2/3 warna piksel pada sinovium