Sefior Afiliado, Con el fin de dar respuesta a la Circular Conjunta Externa 16 de 2013 expedida por el Ministerio de Salud y la Superintendencia Nacional de Salud, le solicitamos responder las siguientes preguntas de acuerdo con la lectura previa que usted realizé de la carta de desempefio y derechos y deberes en la cartilla fisica o cartilla publicada en la pagina web de EPS SURA: * (Previo al diligenciamiento del formulario de afiliacién, la EPS le hizo entrega de la Carta de Derechos y Deberes del Afiliado y del Paciente? siLJ No * {Previo al diligenciamiento del formulario de afiliacién, la EPS le hizo entrega de la Carta de Desemperio donde se presenta de manera clara su puesto en el ranking? (Ver pagina 10 de la Carta de Derechos y Deberes del Afiliado} siLJ No * gLeyé el contenido de la Carta de Derechos y Deberes del Afiliado y det Paciente? siLJ No * gLeyé el contenido de la Carta de Desempefio de la EPS? sil] No * {Si tuvo alguna duda sobre el contenido de la informacién fue asesorado ‘adecuadamente por la EPS? siLJ No Nombre: Cédula: Firma:Teniendo como referencia el numeral 14 del articulo 14 del Decreto 1485 de 1994, procedo, en mi calidad de empleador del Sefior (a) a realizar la afiliacién a EPS SURA, quien a la fecha no ha realizado la seleccién de EPS en el término definido por Ley Asi mismo, manifiesto que conforme estas condiciones, como empleador encargado de la afiliacién, me comprometo a darle a conocer al empleado la cartilla de derechos y deberes de la EPS y carta de desempejo, con el fin de dar cumplimiento a lo establecido en la Circular 16 de 2013. Nombre: Cédula: Firma: CEES)