CIUDADANO:

NOTARIO PBLICO.
SU DESPACHO.

Yo, , de nacionalidad colombiana, mayor de edad, de estado civil soltera,

domiciliada en la ciudad de Caracas, Distrito Metropolitano y titular de la cdula
de identidad nro. E-, con el carcter el mo de madre y, en consecuencia,
representante legal de la nia , luego identificada, segn consta de partida
de nacimiento expedida por la Primera Autoridad Civil de la Parroquia El
Paraso del Municipio Libertador del Distrito Capital, Acta n. , por medio del
presente documento declaro que: otorgo autorizacin para que la prenombrada
nia, , venezolana, estudiante, soltera, de diez (10) aos de edad, del mismo
domicilio y portadora de la cdula de identidad n. V-, nmero de pasaporte
, pueda viajar fuera del pas, en la Lnea Area ALITALIA, nmero de vuelo
, con horario de salida 4:35 p. m., Localizador , en compaa de su padre
, venezolano, mayor de edad, de igual domicilio y titular de la cdula de
identidad n. V-, desde el da catorce (14) de diciembre de 2012 hasta el da
cuatro (4) de enero de 2013, especficamente a la ciudad de , Repblica de
Italia con el fin de que se rena con sus familiares. Queda autorizado, sin
embargo, para dirigirse a cualquier ciudad de Italia si as lo considera
pertinente. Con el presente consentimiento doy cumplimiento as con lo
establecido en el encabezamiento del artculo 392 de la Ley Orgnica para la
Proteccin del Nio, Nia y Adolescente. Pido la exoneracin del cobro de
emolumentos ni derecho alguno de conformidad con lo previsto en los artculos
8 y 9 eisdem. Consentimiento que otorgo en la ciudad de Guarenas, a la fecha
de su autenticacin.