All anz @) FEDERACIONES DEPORTIVAS PARTE DE COMUNICACION DE ACCIDENTES DEPORTIVOS tes deportivas de acuerdo con lo establecido en el R.D. 849/93, de 4 de Junio y en las ‘condiciones de la péliza. [NO ESTAN CUBIERTAS LESIONES NI DOLENCIAS DE CUALQUIER TIPO QUE NO MAYAN SIDO PROVOCADAS POR UN ACCIDENTE DEPORTIVO La péliza solamente cubre accid Ne de péliza: 37543328 i N° de Licencia de Federado: Federacign: MADRILENA DE HOCKEY ‘N¥ de expediente: zs DATOS DEL LESIONADO NOMBRE: APELLIDOS: a DOMICILIO: Cee MAME, ————rEEFONG;____ FGA NacIMIENTOMEDAD: DESCRIFCION DEL ACCIDENTE TECHA:_/_/___ ENGAR (@etallary: TIPO DEEVENTO competicion /entrenamiento / otros (detallar DESCRIPCION DEL ACCIDENTE: ‘ANOS SUFRIDOS/LESION: NOMBRE ¥ TELEFONO DE LAS PERSONAS QUE LE ACOMPANABAN: {Hla recibido Asistencia en el Evento? SETI NOL I iNecesita nueva asistencia médica? SIT] NO [_] _ Em caso afirmativo el asegurado declara conocer que no podrit Dracticar ninguna actividad deportiva hasta recibir el alta médica por sus lesions. El pejodiaofesiona dl snes ancriormentedesritoautoriza expresamente cl atamicnt de os datos personales suminitados ‘olutariamentea través dsl presente docuento y a atalieibn dels mises pa: * Bleumplimiew del propio entra de suo La valorsin de os datos ocasionaos en su persona La euntiticacin, enw caso, da indermizacion que le correspond ago, ena cao, dl imported la referida inderizacin ‘Asimismo, aeepta que ls reeridos datos personales sean codidor,exchsivamente, aqullas persons oentidds cua intervencién sea hecesari pare + desarrollo de a iaidadss indica anterioment, asi como al tomador de la pia de seguro y in necesidad de que le ‘cs comuuticada cada prima esign ques efoetie os eferios esionaros, De sonformidad con fo etableido en la Ley 1899 de 13 de diciembre de Proeccn de datos de caricter personal, quedo informa de a cexistncia deun Fiche informitico de itardad de ALLIANZ , de a neces de sumiaistat os datos médias requeidos para poder tramitar el sinistroobjelo de le presente éclracin y de la posiilidad de eject los derechos de acces, retifcaiin, cancelacicn y ‘posiciin, prestango el consentimnto expreso al tratamiento automutizado de los dats ,y muy especialmente de los datos de sald ‘intends en a presente declaracién de sitet de acidentes. En. de de Firma del lesionado sell NORMAS DE ACTUACION EN CASO DE ACCIDENTE En caso de Accidente Deportivo que precise asistencia sanitaria de urgencia el federado acompaitante deber ponerse En contacto con et 902 10 85 O9(HNA), desde donde se le coordinaré la asistencia de urgencia en un centro: concertado. Si no se trata de una asistencia de urgencia no podr4 dirigirse directamente al Centro Concertado, sino que debersi ‘comunicar 2 ALLIANZ el accidente para Ia apertura del expediente, donde le informarin de los trdmites a seguir en el teléfono: 902 1085.09 EL CENTRO MEDICO CONCERTADO DE ALLIANZ NO ATENDERA NINGUNA ASISTENCIA MEDICA QUE ‘NO SEA DE URGENCIA SI NO TIENE LA AUTORIZACION PREVIA POR ESCRITO DE LA COMPANIA.