Cuautitln Izcalli a de del 2011

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIN EN SESIONES

TERAPEUTICAS

Por medio de la presente autorizo que mi participacin en el tratamiento psicolgico llevado

a cabo en la Universidad de Cuautitln Izcalli. El objetivo del estudio es permitirme un tratamiento
que sea benfico para mi situacin actual. Se me ha explicado que mi participacin consistir en
asistir a las sesiones de manera puntual y con disposicin, de igual forma me comprometo a
realizar las tareas que me sean asignadas.

Declaro que se me ha informado ampliamente sobre los posibles riesgos, inconvenientes,

molestias y beneficios derivados de mi participacin en el estudio. Las psiclogas responsables se
han comprometido a darme informacin oportuna sobre cualquier procedimiento alternativo
adecuado que pudiera ser ventajoso para mi tratamiento, as como a responder cualquier pregunta
y aclarar cualquier duda que le plantee acerca de los procedimientos que se llevarn a cabo, los
riesgos, beneficios o cualquier otro asunto relacionado con la investigacin o con mi tratamiento.
Entiendo que conservo el derecho de retirarme del tratamiento en cualquier momento, en que lo
considere conveniente, sin que ello afecte la atencin psicolgica que recibo en la institucin.
Las psiclogas responsables me han dado seguridades de que no se me identificar en las
presentaciones o publicaciones que deriven de este estudio y de que los datos relacionados con mi
privacidad sern manejados en forma confidencial. Tambin se han comprometido a
proporcionarme la informacin actualizada que se obtenga durante el estudio, aunque esta pudiera
hacerme cambiar de parecer respecto a mi permanencia en el mismo.

Nombre y firma del (a) participante

Nombre, firma y matrcula de las psiclogas responsables

.

Nmeros telefnicos a los cuales se puede comunicar en caso de emergencia y/o dudas y
preguntas relacionadas con el estudio: