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matr nas Matronas Prof.

2015; 16(3): 103-107

profesin

Revisin bibliogrfica

Manejo de las circulares de cordn


en el expulsivo
Nuchal cord management during expulsion
Azucena Ramos-Rincn1, Ana Cruz-Utrilla2
1
Matrona. Centro de Salud Padre Jofre. Valencia. 2Matrona. Enfermera. Royal Surrey County Hospital. Gran Bretaa

RESUMEN ABSTRACT
La presencia de circulares de cordn se encuentra en alrededor de 21- The presence of nuchal cords is around 21-35% at birth. Research re-
35% de los partos. Los resultados de las investigaciones sobre los efec- sults on the perinatal effect are heterogeneous, with no unified criteria
tos perinatales de las circulares son heterogneos, no existiendo un cri- in their management during delivery.
terio unificado en cuanto a su manejo en el parto. This review aims to analyse different practices in the presence of nuchal
Esta revisin bibliogrfica tiene como objetivo conocer las distintas for- cord during expulsion and their scientific evidence.
mas de actuacin ante la presencia de circulares de cordn en el expul- Anonymous surveys carried out on midwives show a high percentage of
sivo y la evidencia cientfica que stas presentan. nuchal cord active management, which turns out to be the most fre-
Encuestas annimas realizadas a matronas muestran un alto porcenta- quent approach learnt during their training. However, nuchal cord active
je de manejo activo de la circular, coincidiendo con la prctica mayori- management presents risks. Consequently, alternatives have been de-
taria enseada durante su formacin. Sin embargo, el manejo activo de veloped such as the passive management or the Somersault maneuver.
la circular no est exento de riesgos, por lo que se desarrollan alternati-
vas a su gestin, como el manejo pasivo o la maniobra de Somersault.

2015 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados. 2015 Ediciones Mayo, S.A. All rights reserved.

Palabras clave: Cordn umbilical, cordn nucal, sangre fetal, segun- Keywords: Umbilical cord, nuchal cord, fetal blood, second period of
do periodo del trabajo de parto, manejo del cordn nucal. labor, nucal cord management.

INTRODUCCIN manas de gestacin2,5-8. La mayora de ellas son transi-


Segn los descriptores en ciencias de la salud (DeCS), torias y no suelen persistir ms de 4 semanas6.
el trmino cordn nucal se define como complica- Las circulares pueden presentarse de 2 formas: sueltas
cin del embarazo en la que el cordn umbilical se en- o apretadas. Son ms frecuentes las formas sueltas que
rolla alrededor del cuello fetal una o ms vueltas. En al- las apretadas, en un 21% y un 6,6%, respectivamente,
gunos casos las vueltas del cordn alrededor del cuello del total de nacimientos9.
fetal pueden no afectar significativamente al porvenir Por otro lado, las circulares nicas son ms frecuentes
del embarazo. En otros casos pueden producir restric- que las mltiples, que slo se encuentran en alrededor
ciones al flujo sanguneo, al transporte de oxgeno, al del 3% de los nacimientos, disminuyendo en frecuencia
desarrollo y a los movimientos fetales y causar compli- al ser triples o cudruples3,10. Tambin se han observado
caciones en el parto1. mayoritariamente en fetos de sexo masculino2.
La incidencia de cordones nucales en el nacimiento se Las circulares de cordn son un suceso bastante fre-
sita en torno a un 21-35%2-4. Adems, se ha observa- cuente en los nacimientos, que se desarrolla sin compli-
do que su presencia se incrementa al aumentar las se- caciones en la mayora de los casos. Aun as, existe cier-

Fecha de recepcin: 23/04/14. Fecha de aceptacin: 13/01/15.

Correspondencia: A. Ramos Rincn.


Centro de Salud Padre Jofre. Calle del Beato Nicols Factor, 1. 46007 Valencia. Ramos-Rincn A, Cruz-Utrilla A. Manejo de las circulares de cordn
Correo electrnico: azucenaramosrincon@gmail.com en el expulsivo. Matronas Prof. 2015; 16(3): 103-107.

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ta controversia por parte de los profesionales en cuanto Se han organizado los resultados segn los siguientes
a su manejo en el expulsivo. Mientras la mayor parte de contenidos: circulares de cordn en la gestacin; circu-
ellos parece decantarse por un manejo activo, otros pre- lares de cordn en el parto y efectos neonatales deriva-
fieren no intervenir. Adems, parece que dichas inter- dos; manejo de las circulares de cordn; circulares de
venciones podran estar relacionadas, en algunos casos, cordn y pinzamiento precoz.
con efectos perinatales adversos.
Por este motivo, surge la necesidad de realizar una re-
visin bibliogrfica para recopilar la evidencia cientfica RESULTADOS
existente en relacin con el manejo de las circulares de Circulares de cordn en la gestacin
cordn en el expulsivo: cules son las recomendaciones Los estudios encontrados consideran las circulares de
actuales, qu respaldo cientfico tienen dichas actuacio- cordn como un hecho normal de la vida intrauterina,
nes, cul es el procedimiento de los profesionales en su que rara vez se asocia a morbimortalidad perinatal6,8,10.
prctica habitual o qu resultados perinatales se derivan Tampoco se registraron alteraciones relacionadas con el
de dichas intervenciones. Todo ello tiene la finalidad de crecimiento fetal intratero6. Los exmenes realizados
consensuar y unificar los criterios de actuacin y garan- con eco-Doppler color no encontraron diferencias sig-
tizar as la mayor calidad asistencial posible. nificativas que alterasen los valores normales en la arte-
Esta revisin bibliogrfica tiene como objetivo cono- ria cerebral media y umbilical, cuando una circular de
cer las distintas formas de actuacin ante la presencia cordn estaba presente11.
de circulares de cordn en el expulsivo y la evidencia La presencia de una nica o mltiple circular de cor-
cientfica que stas presentan. dn result ser un hallazgo insuficiente para explicar la
muerte fetal, que siempre se asoci a otras causas3.
Tampoco se relacion con el desprendimiento prema-
METODOLOGA turo de placenta o la cesrea10,12.
Se realiz una bsqueda bibliogrfica de los artculos pu- Las circulares pueden aparecer y desaparecer durante
blicados en las siguientes bases de datos y buscadores: la gestacin7-9, por lo que su diagnstico durante este
Web of Science, Medical Heritage Library, PubMed, Co- periodo parece no ser eficaz, ni conlleva cambios signi-
chrane Plus, Dialnet, IBECS, Cuidatge, ENFISPO, ficativos de cara a su manejo en el parto2,5,13.
CUIDEN y Google Acadmico. Tambin fueron consul-
tados guas y protocolos nacionales e internacionales de Circulares de cordn en el parto
organizaciones cientficas y profesionales. La bsqueda se y efectos neonatales derivados
centr en los artculos publicados en los ltimos 15 aos. El cordn umbilical puede comprimirse con las con-
A posteriori, se seleccionaron otros artculos con mayor tracciones del parto, disminuyendo as el flujo de san-
antigedad en cuanto a su fecha de publicacin, debido gre hacia el feto. Sin embargo, en la mayor parte de las
al inters del estudio por conocer las diferentes actuacio- investigaciones revisadas no se pudo encontrar una aso-
nes ante las circulares de cordn a lo largo de la historia. ciacin entre las circulares de cordn y los efectos peri-
El ao de publicacin del documento referenciado ms natales adversos2,4-6,14-16.
antiguo es de 1842. En contraposicin, otras investigaciones asocian la
Se utilizaron las siguientes palabras clave: circular de presencia de circulares de cordn con el sufrimiento fe-
cordn, cordn umbilical y pinzamiento cordn tal10,17. Aun as, no se observ que los recin nacidos
en espaol, y nuchal cord, management, birth, con circular de cordn presentaran un mayor tiempo
Somersault maniouver, umbilical cord clamping y de estancia en el hospital (servicios neonatales) y, por
early clamping en ingls. La estrategia de bsqueda se tanto, los efectos adversos de la circular de cordn po-
bas en combinar los trminos elegidos con los opera- dran ser transitorios17.
dores boleanos ADN y OR. Muchos de estos estudios no distinguen entre las circu-
Se seleccionaron los artculos de calidad cientfica, re- lares de cordn apretadas y las sueltas. Los que s marcan
lacionados con los siguientes contenidos: circulares de la diferencia relacionan las complicaciones slo con cir-
cordn durante el embarazo, parto y posparto; manejo culares apretadas. Tales complicaciones fueron la persis-
de las circulares de cordn en el expulsivo, y efectos del tencia de variables o deceleraciones tardas18, as como
pinzamiento de cordn. puntuaciones bajas en el test de Apgar al minuto12.
El idioma de los estudios seleccionados era el espaol Se observ tambin que las puntuaciones en el test de
o el ingls, de mbito nacional e internacional, y corres- Apgar a los 5 minutos no estaban disminuidas en los re-
pondan a investigaciones llevadas a cabo en humanos. cin nacidos con circulares de cordn12,16,18. Esto podra

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indicar que, si la compresin ejercida sobre el cordn


no es muy prolongada, el feto mantendr la oxigena-
cin a travs de sus reservas y compensar esta reduc-
cin transitoria de sangre13.
En caso de que el registro cardiotocogrfico mostrase
variables persistentes o deceleraciones tardas durante el
parto, lo cual podra indicar la presencia de circulares
apretadas o mltiples, se recomienda realizar preferible-
mente una monitorizacin continua12,19.
Por otro lado, no se hallaron diferencias significativas
en cuanto al peso8,12 o la talla al nacimiento18.

Manejo de las circulares de cordn


Los libros de texto y las guas de los ltimos 15 aos de-
fienden una intervencin sistemtica para comprobar la
existencia de circulares. Adems, en caso de estar pre- Figura 1. Maniobra
sentes, recomiendan adoptar ciertas medidas en la ac- de Somersault33. Imagen por
tuacin del profesional20-25: cortesa del College of Family
El cordn deber aflojarse, deslizndolo por encima Physicians de Canad
de la cabeza o sobre los hombros.
Si esto no fuese posible, se proceder a pinzar y sec- La opinin de otros autores es que, aunque la prcti-
cionar el cordn antes de la salida de los hombros. ca de cortar no se debe rechazar completamente, dejar
la circular de cordn intacta, o al menos evitar pinzar
En cambio, en la citada publicacin mdica de 1842 se hasta que el hombro anterior se deslice por debajo del
aconsejaba cierta precaucin para no interferir con las hueso pbico, protegera al beb durante una distocia
circulares de cordn al cuello. Se propona aflojar la cir- de hombros32.
cular a travs de la cabeza o los hombros y, en caso de Otra solucin que proponen algunos autores es realizar
no ser posible, dejar que el beb naciera, ya que en la la maniobra de Somersault (figura 1), que describen co-
mayora de los casos esto no impedira su nacimiento26. mo til para gestionar las circulares de cordn apretadas
En 1898 se empez a recomendar el chequeo de la cir- o cordones cortos, manteniendo el cordn intacto. Esta
cular de cordn, pero no cortar si sta estaba presente27. tcnica fue descrita por primera vez por Schorn y Blanco,
Otra publicacin de 197628 introdujo las ideas no res- en 1991, e implica las siguientes actuaciones31,33:
paldadas con evidencia que actualmente recomiendan 1. La salida lenta de los hombros sin manipulacin del
la mayora de libros de texto y guas: si la circular de cordn.
cordn fuese muy apretada, debera cortarse entre 2 2. Flexin de la cabeza del recin nacido hacia el muslo
pinzas y el beb sera liberado. de la madre, mientras los hombros se desprenden.
A pesar de ello, tambin se han encontrado estudios 3. La cabeza se mantiene cercana al perin, dejando que
ms actuales29 que consideran esta actuacin peligrosa, el cuerpo realice una voltereta con los pies dirigi-
por lo que debera evitarse. Argumentan que el corte dos hacia los pies de la madre. Una vez fuera, la cir-
temprano del cordn umbilical produce una depriva- cular se retira.
cin de sangre oxigenada, lo cual podra ser peligroso
en los casos en que el nacimiento se retrasa, como en la Aunque esta maniobra es difcil de visualizar, es simple
distocia de hombros. Las consecuencias ms graves de- de realizar, muy efectiva y casi siempre sorprende a
rivadas de esta actuacin fueron los daos cerebrales quien la usa por primera vez33.
irreversibles. Por otro lado, con el fin de conocer la realidad de la
Intentar reducir la circular de cordn cuando est gestin de las circulares de cordn en la prctica, algu-
suelta tampoco es una accin exenta de riesgos, ya que nos autores llevaron a cabo una serie de encuestas an-
la manipulacin podra dar lugar a una constriccin de nimas. En una encuesta realizada a 367 matronas en In-
los vasos sanguneos, reduciendo el flujo de sangre ha- glaterra, con una participacin del 63%, se obtuvieron
cia el feto30. Asimismo, la traccin ejercida, cuyo efecto los siguientes resultados34: cuando la circular era suelta,
no puede predecirse, podra rasgar el cordn, con las un 87,8% reduca el cordn (pasndolo a travs de la ca-
consecuencias de un sangrado posterior31. beza del beb), el 9% no haca nada y el 3,8% pinzaba y

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cortaba el cordn; cuando la circular era apretada, un incluso puede ser perjudicial. La Organizacin Mun-
57,8% pinzaba y cortaba el cordn, un 51,4% intentaba dial de la Salud y la Federacin Internacional de Gine-
liberar la circular sin cortar el cordn, siempre que las cologa y Obstetricia han eliminado esta prctica de sus
circunstancias lo permitieran, y un 3,5% no haca nada. guas39.
La mayora de las matronas reconoca que la tcnica En el mbito nacional, la Federacin de Asociaciones
que les haban enseado durante su formacin era pin- de Matronas de Espaa, la Sociedad Espaola de Gine-
zar y cortar en caso de ser una circular apretada. A pesar cologa y Obstetricia y el Ministerio de Sanidad y Con-
de ello, algunas haban modificado esta prctica des- sumo recomiendan dejar el cordn intacto y no pinzar
pus de presenciar distocias de hombro tras el corte de hasta que deje de latir40.
la circular de cordn, lo cual haba derivado en un dao Adems, si la circular de cordn se dejase intacta, la
cerebral en el recin nacido. circulacin placentaria podra corregir el desequilibrio
Otra encuesta realizada en 2005 a 303 matronas de cido-base resultante de la previa reduccin de sangre.
Estados Unidos, con una participacin del 56%, reflej Incluso la resucitacin neonatal podra realizarse con la
que un 57% pinzaba y cortaba cuando el cordn estaba asistencia de la circulacin placentaria35.
muy apretado, un 3,2% pinzaba y cortaba aunque ste El efecto de esta transfusin de sangre tambin hace
no estuviera muy apretado, y un 40% realizaba la ma- que los niveles de hierro, hematocrito y ferritina se in-
niobra de Somersault35. crementen, protegiendo al recin nacido de la anemia
La evidencia de riesgos desencadenados al pinzar y infantil39,41,42.
cortar una circular de cordn antes del nacimiento hace Por otro lado, los posibles efectos adversos asociados
que en algunos lugares se haya planteado un cambio de al pinzamiento tardo no son graves41-43. Sin embargo,
estrategia en cuanto a su manejo. ste es el caso de una las deficiencias de hierro en los primeros meses de vida
reciente publicacin, en la que se muestran los resulta- estn asociadas a un neurodesarrollo mental retardado,
dos de una auditora clnica realizada en varios centros que puede ser irreversible44,45.
de partos de refugiados e inmigrantes en la frontera de
Tailandia-Burma. El objetivo era implementar la buena
praxis de los profesionales que atendan los partos me- CONCLUSIONES
diante el aumento de conocimientos y el apoyo en la Tras la revisin de la bibliografa efectuada, se concluye
gestin de las circulares de cordn. Un mdico fue el que, a pesar de que la aparicin de circulares de cordn
encargado de desarrollar la primera fase del estudio, y 6 es un suceso relativamente frecuente en el parto vaginal
meses despus una matrona. eutcico, no existen criterios unificados en cuanto a su
La proporcin de ligadura de cordn se redujo signi- manejo durante el expulsivo.
ficativamente del 15,9% inicial al 11,1% tras la presen- En relacin con los efectos perinatales adversos que se
cia del mdico. Posteriormente disminuy al 2,4% tras derivan de la presencia de circulares de cordn, se mues-
la marcha de la matrona, y hasta un 0,9% a los 3-6 me- tran resultados dispares, pero la mayora de ellos coinci-
ses de su partida. den en que stos no pueden ser demostrables o que, en
El estudio demuestra que tanto el aumento del cono- tal caso, estn asociados a circulares apretadas o mlti-
cimiento como el apoyo de estos profesionales se aso- ples (2 o ms vueltas de cordn). Adems, parece que
cian a una mejora de la prctica asistencial. Asimismo, los efectos adversos son temporales.
la reduccin de las tasas de ligadura de cordn antes del En los estudios revisados no se tuvo en cuenta la for-
nacimiento no se asoci a efectos perjudiciales36. ma de manejar las circulares en el nacimiento. Este he-
cho podra interferir en los resultados obtenidos, ya que
Circulares de cordn y pinzamiento precoz algunos efectos perinatales adversos que los autores aso-
El mayor riesgo con el que podemos encontrarnos tras cian a la presencia de circulares coinciden con los efec-
pinzar y cortar una circular de cordn es, sin duda, la tos de pinzar y cortar el cordn de manera precoz. Tam-
distocia de hombros. Sin embargo, esta maniobra tam- poco se tuvieron en cuenta otros factores durante el
bin priva a los recin nacidos de los beneficios del pin- parto que pudieran asociarse a tales efectos (uso de oxi-
zamiento tardo de cordn, sumando posibles efectos tocina sinttica, rotura artificial de membranas, analge-
adversos, como shock, hipotensin o anemia (sobre to- sia epidural, etc.).
do en recin nacidos vulnerables)35,37. Este hecho tam- Aunque no se han encontrado estudios comparativos
bin aumentara las necesidades de reanimacin38. entre el manejo activo y pasivo de las circulares de cor-
Existe una considerable evidencia de que el pinza- dn que determinen cul sera la mejor actuacin, s se
miento precoz de cordn umbilical no es beneficioso, e han observado efectos perinatales graves derivados del

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cardiaca en fetos con circular de cordn. Clin Invest Ginecol Obstet.


pinzamiento y corte precoz, sobre todo cuando se pro- 2013; 40(5): 207-12.
duce una distocia de hombros. 19. Hoh JK, Sung YM, Park MI. Fetal heart rate parameters and perinatal
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Por otra parte, se cree que el mantenimiento ntegro del 38(2): 358-63.
cordn umbilical, permitiendo un pinzamiento de cor- 20. Protocolo de asistencia al parto y al puerperio y de atencin al recin
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