ISSN: 1646-3994

REVISTA PORTUGUESA
ORGO OFICIAL DA:

DE DIABETES Volume 10 Nmero 1 - Maro 2015

ALENTEJO (PORTUGAL)

/ Diabetes Gestacional e o Peso ao Nascimento

O Paradigma Invertido?

/ Estudo Duplo D: Diabetes e Dislipidemia

/ Perspetivas de Jovens Adultos com Diabetes Tipo 1

Sobre a Sua Vida e a Diabetes

/ Controlo da Insulinemia para a Perda de

Massa Gorda num Programa de Exerccio Fsico
na Preveno Primria da Diabetes Tipo 2

/ Recomendaes Nacionais da SPD para o

Tratamento da Hiperglicemia na Diabetes Tipo 2
Proposta de Atualizao
ACESSO ONLINE:
http://www.spd.pt

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 ISSN: 1646-3994

REVISTA PORTUGUESA
ORGO OFICIAL DA:
email: revista@spd.pt

DE DIABETES
DIRECTOR / EDITOR-IN-CHIEF
Dr. Rui Duarte

NDICE / SUMMARY
DIRECTOR ADJUNTO / SENIOR EDITOR
Dr. Celestino Neves

EDITORES / ASSISTANT EDITORS

Dra. Margarida Bastos Dra. Mariana Monteiro

CORPO EDITORIAL / EDITORIAL BOARD P. 2 EDITORIAL / EDITORIAL

Dr. J. Sequeira Duarte Dr. Nuno Vieira
Dr. Jorge Dores Dra. Marta Alves
Dra. Cristina Esteves Dra. Maria Lopes Pereira ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES
Dra. Isabel Palma Dra. Maria Joo Oliveira
Dra. Ana Lucia Covinhas Dra. Ana Lusa Costa P. 3 > Diabetes Gestacional e o Peso ao Nascimento
CONSELHO CIENTFICO NACIONAL / O Paradigma Invertido?
/ NATIONAL SCIENTIFIC COUNCIL Gestational Diabetes and Birth Weight An Upside Down Paradigm?
Dr. lvaro Coelho Dr. Jorge Caldeira
Prof. Antnio Vaz Carneiro Dr. Jorge Dores M. C. Almeida, N. Amaral, J. Dores
Prof. C. Penha Gonalves Dr. Jorge Portugal
Dr. C. Simes Pereira Dr. Jos Manuel Boavida
Dr. Carlos Gois Prof. Jos Manuel Silva P. 11 > Estudo Duplo D: Diabetes e Dislipidemia
Dr. Celestino Neves Dr. L. Gardete Correia
Prof. Cunha Vaz Prof. Lelita Santos Study Double D: Diabetes and Dyslipidemia
Prof. Davide Carvalho Dr. M. M. Almeida Ruas L. Ferreira, M. Rodrigues
Dr. Faustino Ferreira Prof. Manuela Carvalheiro
Dr. F. Silvestre Abreu Prof. Manuel Carrageta
Prof. Fernando de Pdua Prof. M. Helena Cardoso
Prof. J. Filipe Raposo Prof. Paula Macedo P. 15 > Perspetivas de Jovens Adultos com
Prof. H. Luz Rodrigues Dr. Pedro Marques da Silva Diabetes Tipo 1 Sobre a Sua Vida e a Diabetes
Dr. J. Lima Reis Dr. Pedro Matos
Prof. J. Luis Medina Dr. Rui Csar Perspectives about Life and Diabetes of Young Adults
Dr. J. Silva Nunes Dr. Rui Duarte
Prof. John Jones Prof. S. Massano Cardoso with Diabetes Type 1
L. Serrabulho, M. Gaspar de Matos, J. Valente Nabais, J. F. Raposo
CONSELHO CIENTFICO INTERNACIONAL /
/ INTERNATIONAL SCIENTIFIC COUNCIL
Prof. Alberto de Leiva Dr. Michael Bergman ARTIGO DE REVISO / REVIEW ARTICLE
Prof. Antnio Chacra Prof. M. Serrano Rios
Prof. Bernat Soria Prof. Philipe Froguel
Dr. Daniel Figueirola Dr. Ramon Gomis P. 29 > Perda de Massa Gorda num Programa de Exerccio Fsico
Prof. G. Bolli
Prof. J. P. Assal
Dr. Ricardo Garcia-Mayor
Dr. Ricardo Meirelles
na Preveno Primria da Diabetes Tipo 2
Dr. J. Rosenstock Dr. Serge Halimi Insulinemia Control for Loss of Fat Mass in a Program of Physical
Prof. Lefbvre Prof. Stefano del Prato
Prof. Martin Buysschaert Dr. Thomaz Cruz Exercise for the Primary Prevention of Diabetes Type 2
R. Silvestre, P. Cardoso, P. V. Castanheira
PRESIDENTES ANTERIORES DA SPD /
/ PREVIOUS SPD PRESIDENTS
Dr. M. Hargreaves
Dr. Pedro E. Lisboa
Dr. J. Nunes Correia
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RECOMENDAES / GUIDELINES
Dr. M. Almeida Ruas Dr. Lus Gardete Correia
Dr. Jorge Caldeira Dr. Jos Manuel Boavida P. 40 > Recomendaes Nacionais da SPD
para o Tratamento da Hiperglicemia na Diabetes Tipo 2
SOCIEDADE PORTUGUESA DE DIABETOLOGIA Proposta de Atualizao (adaptao do recente Update
DIRECO / DIRECTION 2015 da Declarao de Posio Conjunta ADA/EASD)
PRESIDENTE / PRESIDENT
SPD National Guidelines for the Treatment of Hiperglicemia in
Prof. Dr. Jos Lus Medina Type 2 Diabetes Update Proposal (adaptation of the Update 2015
VICE-PRESIDENTES / VICE-PRESIDENTS of the Joint Position Statement of ADA/EASD)
Dr. Rui Duarte
Dr. Carlos Simes Pereira
Rui Duarte, Miguel Melo, J. Silva Nunes

SECRETRIO-GERAL / GENERAL-SECRETARY
Dr. Jos Silva Nunes P. 49 PGINA DA SPD / SPD PAGE
TESOUREIRA / TREASURER
Dra. Isabel Correia

VOGAIS / OTHER MEMBERS

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Dr. Hlder Ferreira
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VOGAIS SUPLENTES / OTHER MEMBERS (ALTERNATES) Revista Mdica Trimestral, excluda de registo no ICS de acordo com a alnea a) do art. 12 do D.R. n 8/99 de Junho de 1999 Propriedade:
Dr. Jorge Dores Sociedade Portuguesa de Diabetologia - Rua do Salitre 149, 3 Esq - 1250-198 Lisboa - Tel. 21 352 41 47 - Tm. 96 825 22 97 - stio: www.spd.pt
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Ns avulsos: 15,00. Assinatura anual: 65,00.
1

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 EDITORIAL
E D I TO R I A L Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 2

E ste ano vai completar-se a 1 dcada de vida da RPD.

uma data assinalvel. A sobrevivncia de uma revista cientfica em Portu-
gal, cumprindo sempre com a periodicidade trimestral pr-estabelecida um
facto que a todos os scios da SPD deve orgulhar. Este o fruto do apoio de
vrias direes da SPD, da persistncia dos vrios colaboradores da Revista no
seu interesse pela Formao ps-graduada e do entusiasmo e profissionalismo
da equipa da editora Heartbrain, comandada pelo Dr. Carlos Pina e Brito.
Este nmero de Maro de 2015 representativo do que tem sido a preocupao
editorial da RPD.
Apresentamos trs artigos originais, um originrio no meio especializado hos-
pitalar, fruto tambm do excelente trabalho realizado no mbito do grupo de
Estudos da Diabetes e Gravidez da SPD, tendo como 1 autora a Dra. Maria do
Cu Almeida; um 2 estudo no mbito da Medicina Geral e Familiar e apelidado
de Duplo D avaliando a associao diabetes/dislipidemia numa populao local
e um 3 estudo no mbito do acompanhamento de jovens adultos com Diabe-
tes tipo 1 da Enf. Lurdes Serrabulho da APDP. O artigo de reviso do Dr. Ricardo
Silvestre aborda o papel benfico do exerccio fsico na perda de massa gorda e na preveno da Diabetes tipo 2.
Finalmente, divulga-se e inicia-se a discusso pblica da Proposta de Atualizao das Recomendaes Nacionais da SPD para
o Tratamento da Hiperglicemia na Diabetes tipo 2 com base no recente Update conjunto da ADA/EASD. Os 3 principais qua
dros das Recomendaes incluem j os novos frmacos, entretanto surgidos no nosso pas (agonistas dos recetores do GLP-1
e inibidores do SGLT-2).

Boa leitura!

Rui Duarte
Diretor da RPD

Capa, Indice e Editorial_1-2.indd 2 16/03/15 22:13

 ARTIGO ORIGINAL
Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 3-10 ORIGINAL ARTICLE

Diabetes Gestacional e o Peso ao

Nascimento O Paradigma Invertido?
Gestational Diabetes and Birth Weight An Upside Down Paradigm?

M. C. Almeida1, N. Amaral2, J. Dores3

1- Assistente graduada snior de Obstetrcia, Servio de Obstetrcia, Maternidade Bissaya Barreto, Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra, Portugal. Membro do Grupo de
Estudo de Diabetes e Gravidez da Sociedade Portuguesa de Diabetologia
2- Assistente hospitalar de Obstetrcia, Servio de Obstetrcia e Ginecologia do Hospital Beatriz ngelo, Loures, Lisboa, Portugal. Membro do Grupo de Estudo de Diabetes e
Gravidez da Sociedade Portuguesa de Diabetologia
3- Assistente graduado de Endocrinologia, Servio de Endocrinologia do Centro Hospitalar do Porto, Portugal. Coordenador do Grupo de Estudos de Diabetes e Gravidez da
Sociedade Portuguesa de Diabetologia

Resumo

Introduo: Os novos critrios de diagnstico de diabetes gestacional tm suscitado alguma discusso em relao ao nvel de interveno a
efetuar na vigilncia pr-natal.
Objetivos: Estudar a prevalncia dos recm-nascidos leves para a idade gestacional (LIG) com os diferentes critrios de diagnstico e avaliar os
possveis fatores de risco associados.
Material e Mtodos: Anlise retrospetiva dos dados do registo nacional de diabetes gestacional entre 2008 e 2012. Comparou-se o grupo de
recm-nascidos leves com o de adequados para a idade gestacional, de acordo com a Curva de Olsen e consoante os Critrios de diagnstico
(Grupo A = Carpenter e Coustan e B = International Association of Diabetes Pregnancy Study Groups) e fez-se a avaliao das variveis relacionadas
com o peso do RN. No estudo estatstico utilizou-se o SPSS.
Resultados: Analisados 8442 registos: 4916 no Grupo A e 3526 no Grupo B. Os LIG no grupo A foram 7,1% (329) e no B 10,1% (320) (p<0,05). Os
fatores significativamente associados aos LIG foram ndice de massa corporal materno mais baixo, menor ganho ponderal na gravidez, menor
concentrao de HbA1c e a presena de doena hipertensiva, em ambos os grupos. Um ganho ponderal reduzido em grvidas com IMC inferior a
25 esteve significativamente associado aos LIG do grupo B.
Concluses: Verificmos um aumento significativo de LIG com os novos critrios, particularmente em grvidas com IMC inferior a 25 e ganho
ponderal reduzido. Este estudo indicia uma necessidade de rever o plano de interveno nutricional neste grupo de grvidas.

Abstract

Introduction: Gestational diabetes new diagnostic criteria has brought some questions about the guidelines for antenatal surveillance.
Objective: To determine the prevalence and risk factors for small-for-gestational-age (SGA) newborns in two different criteria for the diagnosis of
gestational diabetes.
Methods: Retrospective analysis of the data from National database for gestational diabetes from 2008 to 2012. Two groups were defined based
on diagnostic criteria: Group A (Carpenter-Coustan) and Group B (International Association of Diabetes Pregnancy Study Groups). SGA newborns
where compared with adequate-for-gestational-age (Olsen birth weight Charts) in each group and in between them based upon evaluation of risk
factors associated with birth weight. SPSS was used for statistic analysis.
Results: 8442 cases were included - 4916 in Group A and 3526 in Group B. SGA represented 7,1% (329) of newborns in Group A and 10,1% (320) in
group B (p<0,05). Risk factors identified as relevant, in both groups, for SGA were: lower pre-pregnancy body mass index, reduced weight gain,
lower HbA1c levels and presence of hypertensive disease. When comparing groups, reduced weight gain in women with pre- pregnancy BMI lower
than 25 kg/m2 was more frequently associated with SGA in group B.
Conclusions: SGA newborns were more prevalent with new GD diagnostic criteria, especially in women with reduced weight gain with pre-preg-
nancy BMI lower than 25kg/m2. This study emphasizes the need to review the intervention on the nutritional plan among this group of pregnant
women.

> INTRODUO

Desde a primeira publicao h 50 anos sobre critrios

de rastreio e diagnstico da diabetes gestacional por
CORRESPONDNCIA OSullivan e colaboradores (1964) [1], que no h um con
Maria do Cu Almeida senso internacional em relao aos critrios ideais pa
Rua 25 de Abril, n 83 Gndara
3025-272 Coimbra ra a identificao de uma patologia que atualmente no
E-mail: mceusalmeida@gmail.com oferece dvidas quando sua importncia na rea da

AO_Diabetes Gestacional e o Peso ao Nascimento_3-10.indd 3 16/03/15 22:14

 Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 3-10 Diabetes Gestacional e o Peso ao Nascimento O Paradigma Invertido?

Medicina materno-fetal a diabetes gestacional (DG). Quadro I - Critrios de diagnstico de diabetes gestacional mais refe-
Alguns dos critrios mais utilizados esto referidos no ridos na literatura [2].
Quadro I. Os critrios da National Diabetes Data Group Carpenter e OMS IADPSG /
NDDG
(NDDG) [2] aplicados sobretudo nos Estados Unidos, os Coustan 1999 OMS 2013
de Carpenter e Coustan [2] recomendados pela American Diagnstico em 2 passos
Apenas teste de
Diabetes Association (ADA), talvez os mais universalmen (teste de rastreio e teste
diagnstico **
de diagnstico) *
te aceites, e os recentemente propostos pela Interna-
tional Association of Diabetes Pregnancy Study Groups Sobrecarga
100 100 75 75
de glicose
(IADPSG) [3]. Em 2013 a Organizao Mundial de Sade [4]
(OMS) publicou novas recomendaes baseadas nos cri Jejum 105 (5.8) 95 (5.3) 126 (7.0) 92 (5.1)
trios da IADPSG. 1 hora 190 (10.6) 180 (10.0) - 180 (10.0)
A questo fundamental subjacente a toda a problemti-
2 horas 165 (9.2) 155 (8.6) 140 (7.8) 153 (8.5)
ca saber qual o nvel de intolerncia glicose durante
3 horas 145 (8.1) 140 (7.8) - -
a gravidez que estar associada a um desfecho perinatal
adverso, ao desenvolvimento futuro de uma diabetes Diagnstico
2val 2val 1val 1val
mellitus na me e sndrome metablico e diabetes no de DG
filho e, a partir de que nvel de glicemia, uma interven- * Todas as grvidas fazem o teste de rastreio de OSullivan com 50 gr de glicose.
o nutricional e/ou medicamentosa permite reverter es Apenas as grvidas com rastreio positivo realizam teste de diagnstico.
** Todas as grvidas fazem apenas um teste de diagntico - PTGO com 75 gra
ta associao. Os critrios de OSullivan tinham o enfo mas.
que no risco futuro da mulher desenvolver diabetes tipo 2, Legenda: NDDG National Diabetes Data Group; IASPG - International Asso-
ciation of Diabetes Pregnancy Study Groups; OMS Organizao Mundial de
enquanto os critrios da IADPSG, baseados no estudo Sade; DG diabetes gestacional.
HAPO (Hyperglycemia and Pregnancy Outcome) [5], pre-
tendem refletir o desfecho perinatal e o possvel risco de
desenvolvimento futuro de sndrome metablico no filho. estudos regionais tm demonstrado a sua inadequao
Estes critrios mais recentes, propostos pela IADPSG, populao portuguesa [22,23].
adotados em Portugal desde 2011 [6,7] e recomendados
pela OMS em 2013, tm sido motivo de discusses inter- > OBJETIVO
nacionais e nacionais, relacionadas com o nvel de inter-
veno a efetuar na vigilncia pr-natal, em termos de O objetivo deste trabalho estudar a prevalncia dos
risco/beneficio [8-13]. O aumento da prevalncia da DG LIG com diferentes critrios de diagnstico da DG (Cri-
referido na maioria dos estudos, foi tambm verificado trios de Carpenter e Coustan e Critrios da IADPSG) e
em Portugal traduzindo-se por uma subida de 4,8% avaliar os possveis fatores de risco associados aos LIG,
para 5,8% entre 2012 e 2013 [14], no sendo, no entanto, numa amostra nacional de grvidas com DG.
uniforme em todas as regies do pas [15,16]. O estudo do
impacto dos novos critrios de DG que tem sido apre- > MATERIAL E MTODOS
sentado em reunies nacionais da Sociedade Portugue-
sa de Diabetologia tem mostrado uma reduo dos gran Estudo longitudinal, retrospetivo, obtido atravs da an
des para a idade gestacional (GIG) e uma reduo da lise dos dados do registo nacional de DG da responsabi-
morbilidade perinatal [15]. No entanto, surgiram tambm lidade do Grupo de Estudo da Diabetes e Gravidez da
alguns trabalhos referindo um aumento dos leves para a Sociedade Portuguesa de Diabetologia, tendo-se inclu-
idade gestacional (LIG) nesta populao classicamente do as grvidas com DG cujo parto ocorreu no perodo
associada a RN macrossmicos [17,18]. compreendido entre 2008 e 2012 (5 anos).
A prevalncia dos LIG e GIG varia em funo das curvas O registo nacional de DG, existente desde 2003, consiste
de percentis de peso de nascimento utilizadas [19]. Exis no preenchimento, pelas equipas multidisciplinares res
tem a nvel internacional vrias, sendo as mais conheci- ponsveis pela Consulta de Diabetes e Gravidez a nvel
das as de Lubchenko [20] e as de Olsen [21]. No existindo nacional, dos dados referentes s grvidas com o diag-
em Portugal curvas nacionais, os diversos servios tm nstico de DG e respetivos recm-nascidos (RN), numa
adotado diferentes curvas. folha de colheita de dados, atualmente em suporte in-
A Curva de Lubchenko [20] referncia durante muitos anos formtico, com a utilizao do programa Excell. Estes
em Portugal, no diferencia por sexo e tem grandes dados so anonimizados e centralizados no Coordena-
limitaes quando aplicadas nossa populao. Alguns dor do Grupo que promove a sua uniformizao.

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 Diabetes Gestacional e o Peso ao Nascimento O Paradigma Invertido? Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 3-10

Quadro II - Tabela do ganho ponderal na gravidez em funo do IMC t-student para variveis quantitativas, X2 ou teste Fisher
pr-gravdico segundo o Institute of the National Academies of Medi- para variveis qualitativas nominais e, para a anlise
cine (INAM) [23].
multivariada dos fatores de risco para LIG recorreu-se
Ganho Ganho ponderal regresso logstica binria. Adotou-se o nvel de signi
IMC pr-gravdico ponderal no 2 e 3 semes- ficncia estatstica de p<0,05.
total (Kg) tre (Kg/semana)*
Magreza (<18,5 Kg/m2) 12,5 - 18 0,51 (0,44 - 0,58)
> RESULTADOS
Normal (18,5 24,9 Kg/m ) 2
11,5 - 16 0,42 (0,35 - 0,50)

Excesso de peso (25,0 29,9 Kg/m2) 7 - 11,5
Obesidade ( 30 Kg/m ) 2
5-9
* Ganho ponderal no 1o trimestre de 0,5 a 2 Kg (Baseado em Siega-Riz et al.,
1994; Abrams et al., 1995; Carmichael et al., 1997).
Foram avaliados os pesos de nascimento em funo da
idade gestacional e, de acordo com as Curvas de Olsen,
foram classificados em leves (LIG peso de nascimento
inferior ao P10), adequados (AIG peso entre P10 e P90)
e grandes (GIG peso superior ao P90) para a idade
gestacional.
Excluram-se as gestaes gemelares, os fetos mortos ou
malformados e as gestaes em que no constava a in-
formao da idade gestacional (IG), peso de nascimento
e/ou sexo do recm-nascido.
Compararam-se os LIG com os AIG de acordo com os
Critrios de Carpenter e Coustan (Grupo A) e os Critrios
da IADPSG (Grupo B) e fez-se a avaliao das variveis
relacionadas com o peso do RN como a idade materna,
a paridade, o ndice de massa corporal (IMC) prvio
gravidez, o ganho ponderal na gravidez, classificando-
o, em funo do IMC, como adequado, reduzido ou ex-
cessivo de acordo com Institute of the National Acade-
mies of Medicine (INAM) [24] (Quadro II), a IG do incio da
vigilncia da DG, do incio da teraputica insulnica, a
HbA1c mdia no 3 trimestre, a necessidade de insuli
noterapia, a doena hipertensiva da
gravidez e a IG do parto. Fez-se tam-
bm a avaliao da morbilidade neo-
natal combinada (presena de pelo
menos uma das seguintes complica-
0,28 (0,23 - 0,33) Foram analisados 8442 registos de grvidas com DG:
0,22 (0,17 - 0,27)
4916 com os Critrios de Carpenter e Coustan (Grupo A)
e 3526 com os Critrios da IADPSG (Grupo B). Os LIG ti-
veram uma prevalncia global de 8,3% (649) e os GIG de
5,5% (433), de acordo com a Curva de Olsen. Os LIG no
grupo A foram 7,1% (329) e no grupo B 10,1% (320)
(p<0,05), no houve alterao significativa nos AIG (Gru
po A: 86,6% [4022]; Grupo B: 85,5% [2704]) e houve uma
reduo significativa dos GIG (6,3% [293] no Grupo A e
4,4% [140] no Grupo B; p<0,001). Em relao ao peso de
nascimento verificou-se, com significado estatstico, um
aumento dos recm-nascidos entre os 2000 e 3000 gra
mas e uma diminuio dos recm-nascidos acima de
3500 gramas do grupo B em relao ao grupo A (Figura 1).
Na avaliao das variveis contnuas verificou-se haver
nos LIG uma diminuio significativa no IMC materno
prvio, no ganho ponderal na gravidez e na HbA1c m-
dia no 3 trimestre, em ambos os grupos. A idade ma-
terna, as variveis associadas teraputica farmacolgi-
ca e a IG do parto no foram significativamente dife
rentes entre LIG e AIG (Quadro III).
O IMC <25 kg/m2 ocorreu mais frequentemente nos LIG
em ambos os grupos (Grupo A: AIG=46,1%, LIG 56,8% -
OR=1,54 p<0,001; Grupo B: AIG=43,7%, LIG=50,5% -
OR =1,31 p<0,05). O ganho ponderal reduzido de acor-
do com o INAM (Figura 2) foi mais frequentemente nos
LIG de ambos os grupos. Quando avalimos este grupo
41,9
Grupo A
P <0,001
Grupo B
26,8
41,4

es: hipoglicemia, hiperbilirrubin P <0,001

mia, sndrome de dificuldade respira- P <0,001

22,4 22,8

tria, hipocalcemia, policitemia, infe 18,1

P =0,001
6,9
o neonatal, traumatismo de parto), 6,2
internamento na Unidade de Cuida- 0,8 1,5 4,9
4,5
1,2
dos Intensivos neonatais (UCIN) e 0,5
< 1500 1500-1999 2000-2499 2500-2999 3000-3499 3500-3999 4000
mortalidade neonatal associada aos
Teste X ; p - significncia.
2

LIG, em funo dos grupos.

No estudo estatstico foi utilizado o
Figura 1 - Distribuio dos pesos de nascimento no Grupo A (Critrios de Carpenter e
SPSS verso 21, tendo-se recorrido,
Coustan) e no Grupo B (Critrios da IADPSG).
para a anlise univariada, ao teste de
60 OR=0,52; P<0,0001

51,9

50 OR=0,58; P<0,0001
5
41,1
40 36,1
AO_Diabetes Gestacional e o Peso ao Nascimento_3-10.indd 5 16/03/15 22:14

28,6
30 AIG
 Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 3-10 Diabetes Gestacional e o Peso ao Nascimento O Paradigma Invertido?

Quadro III - Grupo A e B mdia e desvio padro das variveis contnuas estudadas e significado estatstico entre subgrupos (AIG e LIG), segundo
o teste de t-student.

GRUPO A GRUPO B

Sub-grupos N Mdia DP p N Mdia DP p

AIG 4013 33,1 5,0 2694 32,7 5,3
Idade (anos) 0,269 0,307
LIG 328 33,4 5,0 319 33,1 5,6
AIG 3624 26,7 5,5 2553 27,1 5,6
IMC (Kg/m2) <0,001 0,005
LIG 308 25,6 5,3 305 26,1 5,6
IG incio da AIG 3834 30,7 5,8 2424 25,3 7,6
0,043 0,843
vigilncia (sem) LIG 308 30,0 5,7 294 25,4 7,1
AIG 3531 10,8 5,4 2445 9,9 5,6
Ganho de peso (kg) <0,001 <0,001
LIG 282 9,7 4,6 293 8,5 5,1
AIG 2685 5,3 0,5 1946 5,3 0,5
HbA1c 3 trim (%) 0,009 <0,001
LIG 232 5,2 0,5 232 5,2 0,4
IG incio insulinoterapia AIG 1097 31,7 12,3 1091 32,0 19,1
0,117 0,256
(semanas) LIG 84 29,6 5,3 122 30,0 17,1
Dose total Insulina diria AIG 1050 20,3 18,0 993 23,4 20,0
0,009 0,214
(Unidades) LIG 83 16,5 11,9 111 21,4 15,0
AIG 4021
41,9 38,5 1,4 2704 38,4 1,5
IG parto (semanas)
Grupo A
P <0,001
0,787 0,263
Grupo B LIG 41,4 329 38,4 1,7 320 38,3 1,8
26,8
P <0,001
Teste: t-student.
Legenda: DP desvio padro; p - significncia; IMC ndice 22,8
22,4 de massa corporal; IG idade gestacional.
P <0,001
18,1
P =0,001
6,9
6,2
com ganho 0,8 ponderal1,5 reduzido,
4,9 em funo do IMC ma- A 4,5
nuliparidade e a doena hipertensiva da gravidez fo
terno, exclusivamente nos LIG, verificmos que foi sig-
0,5 1,2 ram fatores significativamente associados aos LIG do gru
< 1500 1500-1999 2000-2499 2500-2999 3000-3499 3500-3999 4000
nificativamente mais frequente nas grvidas com IMC po A (Figuras 3 e 4). A necessidade de insulinoterapia foi
inferior a 25 kg/m , no grupo B (Quadro IV).
Teste X ; p - significncia. 2
semelhante nos AIG e LIG (grupo A: AIG= 27,3% vs LIG=
2

25,5% pNS; grupo B: AIG= 40,5% vs LIG=38,1% pNS)

em ambos os grupos apesar de se ter verificado um aumen-
to significativo da taxa de insulinizao do grupo A para o B.
60 OR=0,52; P<0,0001
No houve diferena significativa na percentagem de
51,9
parto pr-termo entre os LIG e AIG em ambos os grupos
50 OR=0,58; P<0,0001
(Grupo A: AIG=6,7% vs LIG=7,3% - pNS; Grupo B: AIG=7,8%
41,1
vs LIG=8,8% - pNS).
40 36,1
Aps o ajustamento dos fatores de risco para LIG (re-
30
28,6
AIG
gresso logstica binria) verificou-se que mantm sig-
LIG

20
Quadro IV - Ganho ponderal reduzido nos LIG em funo do IMC nos
Grupos A e B.
10
Grupo Grupo 95% IC 95% IC
p OR
A B Inferior Superior
0
Grupo A Grupo B 77 86
IMC<25 0,010 1,840 1,156 2,927
Teste X ; OR - odds-ratio; p - significncia.
2 (47,8%) (62,8%)

37 59
Figura 2 - Ganho ponderal reduzido na gravidez em funo do IMC 25 0,118 - - -
(31,4%) (40,7%)
IMC de acordo com as recomendaes do Institute of the Na-
70
tional Academies of Medicine [18]. Teste X2
OR=1,68; P<0,0001 Legenda: OR odds-ratio; IC intervalo de confiana; p - significncia.
58,7
60 OR=1,20; P=0,117

51,9
6
50 47,2
45,5

40
AO_Diabetes Gestacional e o Peso ao Nascimento_3-10.indd 6 16/03/15 22:14

30 AIG
 LIG
LIG
20
20

10
10

0
0
Grupo A Grupo B
Diabetes Gestacional eGrupo
o PesoA ao Nascimento O Paradigma
GrupoInvertido?
B Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 3-10
Teste X2; OR - odds-ratio; p - significncia.
Teste X ; OR - odds-ratio; p - significncia.
2

70 OR=1,52; P=0,013
18 OR=1,28; P=0,144
OR=1,68; P<0,0001
16
16 15,3
58,7
60 OR=1,20; P=0,117
14
51,9 12,3
12 11,1
50 47,2
45,5
10 AIG
LIG
40 8

6
30 AIG
4
LIG
2
20
0

10 Grupo A Grupo B
Teste X2; OR - odds-ratio; p - significncia.

0
Grupo A Grupo B Figura 4 - A prevalncia da doena hipertensiva da gravidez nos
Teste X ; OR - odds-ratio; p - significncia.
2
grupos A e B.

Figura 3 - Nuliparidade em funo dos LIG e AIG nos grupos A e B.

Em ambos os grupos, houve maior nmero de interna-
OR=1,52; P=0,013
18 OR=1,28; P=0,144 mentos na UCIN nos LIG (Grupo A: AIG=2,0% e LIG=4,3%
16
nificado
16 estatstico para o desenvolvimento 15,3 dos LIG em - p<0,05; Grupo B: AIG=2,8% e LIG=5,5% - p<0,05).
ambos
14 os grupos o IMC prvio gravidez (OR aj: Grupo Aps o ajustamento dos fatores de risco para interna-
12,3
A=120.94 [IC95% 11,1 0,91-0,97] ; Grupo B=0,95 [IC95% 0,92- mento na UCIN, verificou que foram significativos a
0,98]),
10
o ganho ponderal na gravidez (OR aj: Grupo AIG idade gestacional do parto (OR aj 0,63 [IC95% 0,58-
A=0.95
8
[IC95% 0,92-0,98]; Grupo B=0,93 [IC95% 0,90-
LIG 0,67]; p<0,001), a presena de LIG (OR aj 1,96 [IC95%
0,95]) e a presena de doena hipertensiva da gravidez 1,21-3,18] p<0,01) e a hipoglicemia neonatal (OR aj 2,98
6
(OR aj: Grupo A=1.65 [IC95% 1,04-2,62]; Grupo B=1,64 [IC95% 1,40-6,32]; p<0,01).
4
[IC95% 1,05-2,53]). Foram tambm associados ao de- No houve diferenas na morbilidade neonatal e no In-
2
senvolvimento de LIG, no Grupo A a idade materna (OR ternamento na UCIN entre os LIG do grupo A e do gru-
0
aj=1.04 [IC95% 1,01-1,07]) e nuliparidade (OR aj=1.61 po B.
Grupo A Grupo B
[IC95% 1,17-2,23]); e no grupo B a HbA1c mdia no 3 No houve diferenas nas mortes neonatais entre LIG e
trimestre (OR aj=0.66 [IC95% 0,46-0,95]). O diagnstico
Teste X ; OR - odds-ratio; p - significncia.
AIG em ambos os grupos (Grupo A: AIG=0,1% LIG=0
2

no 1 trimestre pela glicemia em jejum no Grupo B foi
semelhante entre AIG e LIG (36,4% vs 36,9% pNS).
Nos 2 grupos no houve aumento significativo da taxa
de cesarianas entre AIG e LIG (grupo A: AIG=39,8% e
LIG=37,7% - pNS; no grupo B: AIG=32,6% e LIG=35,6%
- pNS). Em relao ao tipo de cesariana houve em am-
bos os grupos uma maior taxa de cesarianas em traba
lho de parto nos LIG mas a diferena no teve signi-
ficado estatstico. Esta diferena tambm no foi sig
nificativa entre os LIG do grupo A e B (A 53,5%; B
55,9%; pNS).
Na morbilidade neonatal combinada no houve dife-
rena com significado estatstico entre AIG e LIG nos 2
grupos (Grupo A: AIG=15,4% e LIG=17,6% - pNS; Grupo
B: AIG=20,6% e LIG=22,6% - pNS); apenas a hipoglice-
mia neonatal teve diferena com significado estatstico
no grupo A (Grupo A: AIG=1,5% e LIG=4,6% - p<0,001;
Grupo B: AIG=1,9% e LIG=3,0% - pNS).
pNS; Grupo B: AIG=0,1% LIG=0 pNS).
> DISCUSSO
Neste estudo de base nacional verificmos um aumento
da prevalncia de LIG e uma diminuio de GIG, nas
grvidas com diabetes gestacional com o diagnstico
feito pelos novos critrios (IASDPG) e de acordo com as
Curvas de Olsen. Quando considermos os pesos de
nascimento houve um aumento significativo dos pesos
entre os 2000 e os 3000 gramas e uma diminuio aci-
ma dos 3500 gramas.
Os fatores mais significativos para o aumento dos LIG
em ambos os grupos foram um IMC prvio gravidez
mais baixo, um ganho ponderal reduzido, particularmen
te nas grvidas com IMC inferior a 25 kg/m2 (mulheres
magras e de peso normal) e a presena de doena hi
pertensiva da gravidez.

AO_Diabetes Gestacional e o Peso ao Nascimento_3-10.indd 7 16/03/15 22:14

 Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 3-10
Em termos quantitativos poderemos afirmar que:
1) N
 o grupo A (Carpenter) as hipteses de ter um LIG
aumentam 4% por cada ano na idade materna, 62%
na presena de doena hipertensiva da gravidez e
63% se nulparas e diminuem 6% por cada aumento
de 1Kg/m2 do IMC prvio e 5% por cada aumento de
1 Kg no ganho ponderal da gravidez;
2) No grupo B (IASPDG) as hipteses de ter um LIG au-
mentam 68% na presena da doena hipertensiva da
gravidez; diminuem 5% por cada aumento de 1Kg/m2
do IMC prvio; 7,5% por cada aumento de 1 Kg no ga
nho ponderal da gravidez e 33,5% por cada aumento
de uma unidade da HbA1c no 3 trimestre.
A precocidade da vigilncia, a necessidade de insulina, e
a IG do seu incio e a IG do parto no foram fatores asso
ciados ao aumento dos LIG com os critrios da IASPDG.
O aumento dos LIG no teve impacto na morbilidade
nem na mortalidade neonatal, verificando-se, no en-
tanto, um aumento do seu internamento na UCIN. De
referir que este parmetro poder estar relacionado
com diferentes critrios de admisso UCIN nas diver-
sas Instituies que participaram.
Parece-nos importante manter o registo nacional das
grvidas com diabetes gestacional pois s deste modo
poderemos saber o desfecho destas gestaes permi
tindo-nos estudar qual o impacto que os critrios da
IASPDG podero vir a ter nesta populao.
Perante estes resultados h que rever o plano alimentar
em mulheres com um IMC normal ou baixo, no esque
cendo, no entanto, que de acordo com a tabela utiliza
da [24], para um IMC entre 18.5 e 24.9 considera-se um
ganho ponderal reduzido na gravidez se for inferior a
11.5 Kg e para um IMC <18.5, se for inferior a 12.5 Kg.
Alm disso, como do conhecimento dos profissionais
responsveis pela consulta de Diabetes e Gravidez, a
grvida com diabetes gestacional tem tendncia para
um cumprimento, por vezes, exagerado do plano alimen
tar aconselhado na consulta, particularmente as grvi-
das com um IMC normal. Contrariamente nas grvidas
obesas, verifica-se com frequncia uma maior dificul-
dade no cumprimento do plano alimentar resultante de
erros alimentares antigos, enraizados na sua vida quo-
tidiana. De salientar que nestas grvidas obesas o ganho
ponderal adequado de 5 a 9 kg j est frequentemente
ultrapassado quando efetuado o diagnstico de dia-
betes gestacional.
De salientar que no se diagnosticou mais DG em grvi-
das com IMC normal ou baixo com os novos critrios.
Verificou-se um aumento da prevalncia da obesidade
neste grupo (IMC 30 no Grupo A=24,5% e no Grupo
B=28,3% - p<0,01)
AO_Diabetes Gestacional e o Peso ao Nascimento_3-10.indd 8
Diabetes Gestacional e o Peso ao Nascimento O Paradigma Invertido?
Limitaes do Estudo
Por se tratar de um estudo retrospetivo com todos os
limites inerentes a este facto, nomeadamente registos
nem sempre homogneos, quer entre instituies quer
dentro da mesma instituio, ao longo do tempo.
A base que existe h cerca de 10 anos preenchida vo
luntariamente pelas equipas multidisciplinares das Con-
sultas de Diabetes e Gravidez, que esto sujeitas a alte-
raes quer no modo de funcionamento quer nos recur
sos humanos ao longo deste tempo, e que motivam, por
vezes, uma falta de uniformizao no registo que se ten
ta colmatar, promovendo uma centralizao dos dados
no coordenador nacional do Grupo de Estudos de Dia-
betes e Gravidez da Sociedade Portuguesa de Diabeto-
logia.
Alguns campos necessitam de reformulao como o ti-
po de trabalho de parto. Mesmo no se podendo avaliar
se houve maior induo do trabalho de parto verific-
mos que a taxa de cesarianas no aumentou significati-
vamente nos LIG e a idade gestacional do parto foi se-
melhante nos LIG e nos AIG.
A utilizao das Curvas de Olsen baseadas na populao
americana levou a uma sobrevalorizao dos LIG e sub-
diagnstico dos GIG, pois verificamos uma prevalncia
muito diferente em anteriores trabalhos com a utiliza-
o da curva de Lubchenko [25-27].
Reflexes para o Futuro
A importncia de se monitorizar os resultados dos filhos
de mes com diabetes gestacional mantem-se para uma
correta avaliao do tipo de vigilncia e conduta tera
putica neste grupo de grvidas.
A individualizao da vigilncia na grvida com diag-
nstico de DG particularmente importante com os no-
vos critrios e deve ter em ateno, para alm do seu
perfil glicmico, o IMC prvio gravidez, o ganho pon-
deral durante a gravidez, a altura do diagnstico de DG,
a avaliao ecogrfica do crescimento fetal, assim como,
a presena de outros fatores de risco.
Enfatiza-se a importncia de aperfeioar a recolha de
dados a nvel nacional promovendo a uniformizao
dos critrios no preenchimento dos vrios parmetros,
assim como a incluso de novas variveis.
Sugere-se a elaborao de um estudo prospetivo obser-
vacional com os atuais critrios envolvendo as vrias re
gies do pas (incluindo as ilhas) de modo a conseguir-se
um maior rigor nos resultados obsttricos e neonatais.
A importncia da utilizao de curva de peso ao nasci-
mento da populao portuguesa de fundamental im-
16/03/15 22:14
 Diabetes Gestacional e o Peso ao Nascimento O Paradigma Invertido?
portncia, como j anteriormente referido e demons
trado [19,22,23], para se poder com rigor definir o que so
LIG, AIG e GIG na nossa populao e em subpopulaes
com patologia. <
Agradecimento
A todos os colegas que tm participado, ao longo destes
anos, de uma forma pontual ou mais ou menos sistem
tica, no preenchimento da folha de colheita de dados
para a base nacional de diabetes e gravidez da respon-
sabilidade do Grupo de Estudo de Diabetes e Gravidez
da Sociedade Portuguesa de Diabetologia e que perten
cem s seguintes instituies: Hospital Santa Luzia de
Viana do Castelo (Unidade Local de Sade do Alto Mi
nho); Hospital de So Marcos (Braga); Unidade Hospita-
lar de Guimares (Centro Hospitalar do Alto Ave); Uni-
dade Hospitalar de Famalico (Centro Hospitalar do
Mdio Ave); Unidade Hospitalar Padre Amrico, Penafiel
(Centro Hospitalar do Tamega e Sousa); Centro Hospita-
lar So Joo (Porto); Centro Hospitalar do Porto; Hospi-
tal Pedro Hispano (Unidade Local de Sade de Matosi
nhos); Centro Hospitalar de Vila Nova Gaia/Espinho; Hos
pital So Sebastio, Feira (Centro Hospitalar de Entre
Douro e Vouga);Hospital Sousa Martins Unidade Local
de Sade da Guarda; Hospital Infante D. Pedro, Aveiro;
Hospital So Teotnio (Centro Hospitalar Tondela-Vi-
seu); Maternidade Bissaya Barreto e Maternidade Daniel
de Matos (Centro Hospitalar e Universitrio de Coim-
bra); Centro Hospitalar do Mdio Tejo, Unidade de Abran
tes; Centro Hospitalar das Caldas da Rainha; Hospital de
Santarm; Hospital Santa Maria (Centro Hospitalar Lis-
boa Norte); Hospital D. Estefnia e Maternidade Alfredo
da Costa (Centro Hospitalar de Lisboa Central); Hospital
Beatriz ngelo, Loures; Hospital Nossa Senhora do Ro
srio, Barreiro (Centro Hospitalar Barreiro/Montijo); Hos
pital Garcia da Orta, Almada; Hospital So Francisco Xa
vier (Centro Hospitalar Lisboa Ocidental); Hospital de
Beja (Unidade Local de Sade do Baixo Alentejo); Hospi-
tal de Faro (Centro Hospitalar do Algarve); Hospital
Dr. Nlio Mendona, Funchal.
Dra. Margarida Marques do Departamento de Esta
tstica do Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra,
pelo apoio na vertente estatstica.
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16/03/15 22:14
 ARTIGO ORIGINAL
Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 11-14 ORIGINAL ARTICLE

Estudo Duplo D:
Diabetes e Dislipidemia
Study Double D: Diabetes and Dyslipidemia

L. Ferreira1, M. Rodrigues2
1- Interna de Medicina Geral e Familiar (MGF), USF Novo Sentido, ACES Grande Porto VI - Porto Oriental, Portugal
2- Interna de MGF, USF Faria Guimares, ACES Grande Porto VI Porto Oriental, Portugal

Resumo

Introduo: Segundo a Organizao Mundial da Sade, 347 milhes de pessoas no mundo tm diabetes mellitus (DM) e 90% correspondem a dia-
betes mellitus tipo 2 (DM2). A associao sinrgica de DM e dislipidemia contribui significativamente para a progresso da doena aterosclertica.
Objetivo: Avaliar o atingimento dos objetivos para o perfil lipdico dos doentes com DM2 de duas Unidades de Sade Familiar (USF) do distrito do
Porto, de acordo com o preconizado pela Norma 019/2011 da Direo Geral de Sade (DGS).
Material e Mtodos: Estudo observacional transversal descritivo realizado nas USF dos autores. Populao: utentes inscritos com codificao T90
DM2 da International Classification of Primary Care, com compromisso de vigilncia. Variveis: sexo, idade, colesterol total, colesterol da lipopro-
tena de alta e de baixa densidades (HDL e LDL), triglicerdeos, ndice de massa corporal, hipertenso arterial, tabagismo e complicaes da DM2.
Resultados: Muito embora a maioria apresentasse valores de HDL e triglicerdeos dentro dos objetivos definidos, mais de 80% no apresentava
um valor de LDL desejvel.
Concluses: Apenas uma pequena percentagem dos utentes com diagnstico de DM2 cumpre os objetivos do perfil lipdico preconizados pela
Norma 019/2011 da DGS. Torna-se imperativo reforar junto dos profissionais a importncia do controlo lipdico nestes doentes.

Abstract

Introduction: According to the World Health Organization, 347 million people worldwide have diabetes mellitus (DM), 90% type 2 diabetes mel-
litus (DM2). The synergistic combination of DM and dyslipidemia contributes significantly to the progression of atherosclerotic disease.
Objective: To evaluate the achievement of the objectives for the lipid profile of patients with DM2 of two Family Health Units (Portuguese acronym
USF) in the district of Porto, according to the criteria of the standard 019/2011 of the General Health Directorate (Portuguese acronym DGS).
Material and Methods: Descriptive cross-sectional study conducted in the USF of the authors. Population: patients registered with T90 coding
DM2 of the International Classification of Primary Care, with a surveillance commitment. Variables: gender, age, total total cholesterol, high density
lipoprotein (HDL) cholesterol and low density lipoprotein (LDL) cholesterol, triglycerides, body mass index, hypertension, smoking and complica-
tions of DM2.
Results: Although most patients presented values of HDL and triglycerides within the defined goals, more than 80% didnt had a desirable value of LDL.
Conclusions: Only a small percentage of patients with DM2 diagnostic meets the objectives of the lipid profile recommended by the standard
019/2011 of the DGS. It is imperative to strengthen to professionals the importance of lipid control in these patients.

> INTRODUO 12,9% na populao com idades compreendidas entre

De acordo com os dados da Organizao Mundial da
Sade, 347 milhes de pessoas no mundo tm diabetes,
das quais cerca de 90% correspondem a diabetes melli-
tus tipo 2 (DM 2) [1], sendo que a sua prevalncia tem
vindo a aumentar. Estima-se que em 2035 o nmero
total atinja os 592 milhes, o que representa um au-
mento de 55% da populao atingida pela doena [2].
Em Portugal a prevalncia da diabetes em 2012 era de
CORRESPONDNCIA
Liliana Ferreira
Trav. Moinhos, n 35
4410-140 So Flix da Marinha
Tlm.: +351 918 181 669
E-mail: liliana.almeida.ferreira@gmail.com
os 20 e os 79 anos (7,8 milhes de indivduos), a que
corresponde um valor estimado de 1 milho de indiv
duos [2].
Em doentes com DM tipo 2, 80% da mortalidade deve-
se aterosclerose, sendo que trs quartos so devidos a
doena arterial coronria e um quarto divide-se entre
acidente vascular cerebral e doena arterial perifrica [3].
Dados provenientes de diversos estudos mostram que a
associao de outros fatores de risco cardiovasculares
como a dislipidemia, a obesidade e a hipertenso arte-
rial aumentam exponencialmente o risco cardiovascular
global do doente com DM [6-9].
A associao de DM e dislipidemia tem efeitos sinrgi-
cos, contribuindo em grande parte, para um aumento
do processo aterosclertico [5,6].

11

AO_Estudo Duplo D_11-14.indd 11 16/03/15 22:14

 Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 11-14
A dislipidemia na DM2 associa-se resistncia insulni-
ca [3] sendo caracterizada por diminuio das lipoprote-
nas de alta densidade (HDL), hipertrigliceridemia e hi
perlipemia ps-prandial [5].
As medidas teraputicas que objetivam a reduo das
lipoprotenas de baixa densidade (LDL), a elevao do
HDL e a reduo dos nveis de triglicerdeos reduzem a
incidncia de doena macrovascular e a mortalidade em
doentes com DM2 [4].
> OBJETIVO
Avaliar o atingimento dos alvos para o perfil lipdico dos
doentes com DM2 de duas Unidades de Sade Familiar
(USF) do distrito do Porto.
Para este estudo foram considerados como objetivos
teraputicos do perfil lipdico os definidos pela Direo
Geral de Sade na Norma nmero 019/2011, Abor
dagem teraputica das dislipidemias, atualizada em
11/07/2013 e que refere:
- no utente com diabetes mellitus com um ou mais fa-
tores de risco e/ou leso de rgo alvo, portanto de
muito alto risco cardiovascular, desejvel um valor de
colesterol LDL inferior a 70 mg/dL ou, se tal no for
possvel, uma reduo igual ou superior a 50% do LDL;
- no utente com diabetes mellitus sem outros fatores de
risco cardiovascular ou leso de rgo alvo, portanto
de elevado risco cardiovascular, desejvel um valor
de colesterol LDL inferior a 100 mg/dL;
- em ambos os grupos so ainda objetivos teraputicos
um valor de trigliceridemia inferior a 150 mg/dL e um
valor de colesterol HDL superior a 40 mg/dl nos ho-
mens e superior a 45 mg/dL nas mulheres.
> METODOLOGIA
O estudo foi realizado na USF Novo Sentido e USF Faria
Guimares, situadas no distrito do Porto, entre julho e
novembro de 2013, com recolha dos dados em outubro
do mesmo ano. A populao em estudo englobou to-
dos os utentes inscritos nas USF supracitadas, com codi-
ficao T90 da International Classification of Primary
Care, Second edition (ICPC2), correspondente ao diag-
nstico de DM2. Os processos eletrnicos foram sele-
cionados de forma aleatria simples a partir do conjun-
to de todos os utentes com codificao T90 da ICPC2
inscritos nas USF em estudo. As listagens destes utentes
foram obtidas atravs do Mdulo de Informao e Mo cia de valores de triglicerdeos superiores a 400 mg/dL.
nitorizao das Unidades Funcionais (MIM@UF). Para o
clculo do tamanho amostral foi utilizado o programa
disponvel na pgina da internet http://biostat.mc.van
12
AO_Estudo Duplo D_11-14.indd 12
Estudo Duplo D: Diabetes e Dislipidemia
derbilt.edu/twiki/bin/view/Main/PowerSampleSize. Foi atri
budo um nmero de ordem a cada utente e proce
deu-se aleatorizao dos nmeros at perfazer uma
amostra de 600 indivduos (300 de cada USF), utilizando
a ferramenta geradora de nmeros aleatrios acessvel
na pgina da internet www.random.org. Sempre que
um processo eletrnico selecionado desta forma cum-
priu algum critrio de excluso, foi rejeitado e selecio
nou-se o processo eletrnico correspondente ao nme-
ro aleatrio seguinte. Foram excludos todos os utentes
com codificao T90 da ICPC2 sem compromisso de
vigilncia no programa da diabetes.
Na populao estudada, foram avaliadas as variveis se
xo, idade, ndice de massa corporal (IMC); valores sri-
cos de colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL,
triglicerdeos; presena de hipertenso arterial (HTA), le
so de rgo alvo da DM2 (nefropatia, neuropatia, doen
a coronria ou retinopatia) e tabagismo.
Os dados colhidos foram organizados numa base de da-
dos informtica (Software Microsoft Excel 2010). Foram
determinados os resultados referentes estatstica des
critiva.
> RESULTADOS
Obteve-se uma amostra constituda por 600 utentes pa
ra um intervalo de confiana de 95% e uma margem de
erro de 5%.
Cerca de 52% dos utentes eram do sexo masculino com
uma mdia de idades de 68 anos, com um mnimo de 37
e um mximo de 96 anos de idade.
Foram considerados como fatores de risco adicionais a
HTA, obesidade e tabagismo e como leso de rgo al-
vo a nefropatia, neuropatia, doena coronria e retino
patia, tal como descrito anteriormente.
Do total de utentes em anlise, cerca de 73% eram tam-
bm hipertensos, 30% obesos, 12% apresentavam leso
de rgo alvo e 11% eram fumadores.
Relativamente ao risco cardiovascular global, 91,4% apre
sentavam pelo menos um outro fator de risco cardio-
vascular e/ou leso de rgo alvo, correspondendo a
utentes com muito alto risco cardiovascular. Os restan
tes 8,6% foram classificados como sendo de alto risco.
Em ambos os grupos, de alto e muito alto risco cardio-
vascular, foi possvel obter um valor de LDL referente ao
ltimo ano em 80% dos casos. Apenas em 4 dos utentes
no foi possvel calcular o valor de LDL devido existn-
Em todos os outros casos a impossibilidade de clculo
deveu-se a falta de dados relativos ao perodo em estu-
do.
16/03/15 22:14
 Estudo Duplo D: Diabetes e Dislipidemia
Dos utentes com diabetes e muito alto risco cardiovas-
cular em que foi possvel obter o valor de LDL, 15,8%
apresentava um valor de LDL inferior a 70 mg/dL. Rela-
tivamente aos diabticos com alto risco verificou-se uma
maior percentagem de utentes com atingimento dos va-
lores alvo de LDL. De facto, 46% dos utentes registavam
valores de LDL inferiores a 100 mg/dL. Contudo a maioria
continua a no atingir um valor de LDL desejvel.
Relativamente aos objetivos definidos para o HDL, inde-
pendentes do risco cardiovascular total, verificou-se que
a maioria dos indivduos, de ambos os sexos, apresen-
tava valores desejveis de HDL, numa percentagem pra
ticamente sobreponvel. No grupo de utentes do sexo
masculino 67,5% apresentavam valores de HDL supe
riores a 40 mg/dl e 66,2% dos utentes do sexo feminino
apresentavam valores de HDL superiores a 45 mg/dl. O
mesmo se constatou relativamente ao controlo dos tri-
glicerdeos em que 63,1% dos utentes em anlise tinham
valores inferiores a 150 mg/dL.
> DISCUSSO
Aps a anlise dos resultados obtidos, verifica-se que,
no obstante o facto da maioria dos utentes apresentar
valores de triglicerdeos e colesterol HDL dentro do va
lor desejvel, mais de 80% apresentava um LDL superior
ao preconizado como objetivo teraputico.
Relativamente validade interna deste trabalho, os au-
tores apontam como pontos fortes o facto de se tratar
de uma amostra representativa, obtida de forma alea
tria, e a ausncia de fatores de confundimento. No en-
tanto, consideram como principais limitaes a existn-
cia de um vis de seleo, dado apenas serem consi
derados os utentes com DM2 com compromisso de vi
gilncia, e o vis de informao.
Os resultados deste estudo vo de encontro aos descri-
tos no Relatrio Anual do Observatrio Nacional da
Diabetes de 2013 [2], no qual a percentagem de diabti-
cos com LDL controlado tambm muito baixa, sendo
de apenas 8,1%. No entanto esta percentagem refere-se
a uma populao de DM tipo 1 e tipo 2, independente-
mente de outros fatores de risco cardiovasculares con-
comitantes e/ou leso de rgo alvo, utilizando como
LDL alvo apenas o valor de 100mg/dL e englobando os
vigiados tanto em USF quanto em Unidades de Cuida-
dos de Sade Personalizados.
Dos estudos realizados a nvel europeu no podamos
deixar de referir os resultados obtidos no estudo de Mar
tinez-Hervas S, et al [10] (2014), que avalia a prevalncia
da dislipidemia e a sua associao com o metabolismo
da glicose numa amostra representativa da populao
AO_Estudo Duplo D_11-14.indd 13
Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 11-14
adulta Espanhola, bem como o atingimento dos valores
alvo para o LDL. Embora, com metodologia distinta, os
resultados obtidos revelam que 45,3% dos utentes apre-
sentam valores de LDL abaixo dos 100mg/dL, mas ape-
nas 11,3% apresentam valores abaixo dos 70mg/dL, de
acordo com o risco cardiovascular atribudo, resultados
estes que so sobreponveis aos observados no presen-
te estudo, no qual, para os mesmos alvos teraputicos,
os resultados foram de 46% e 15,8 %, respetivamente.
de salientar ainda um outro estudo de 2013 de Navarro-
Vidal B, et al [11], tambm realizado em Espanha, que uti-
lizou uma amostra significativa da populao de diab-
ticos com o objetivo de avaliar o atingimento de vrios
alvos cardiometablicos. Utilizaram como alvo terapu-
tico um valor de LDL de 115mg/dL para aqueles que des
conheciam a sua condio (n=173) e de 100mg/dL para
os que tinham conhecimento da sua diabetes (n=661).
Concluram que dos 661 diabticos com conhecimento
da sua doena, 35,6% apresentavam o valor de coles-
terol LDL abaixo de 100mg/dL. Dos restantes 173 doen-
tes, apenas 29% apresentavam valores de colesterol LDL
abaixo de 115mg/dL. Apesar de este estudo ter encon-
trado valores mais satisfatrios de atingimento de con-
trolo lipdico, h que ter em considerao que os alvos
utilizados foram mais elevados do que os do nosso es-
tudo. Alm disso, no foi feita estratificao do risco car-
diovascular, que um procedimento essencial quando
se pretende estudar o atingimento de alvos teraputi-
cos. No estudo de Navarro-Vidal B, et al, mesmo apre-
sentando resultados mais positivos, na maioria dos dia
bticos no havia valores de colesterol LDL abaixo do
nvel recomendado.
Foram ainda encontrados outros estudos sobre esta te
mtica, utilizando, uma vez mais, metodologias distin
tas. Dos mais recentes, destaca-se o estudo de Shre-
wastwa MK, et al [12] (2013), no qual apenas 44,4% dos
doentes com DM2 apresentavam valores de LDL de
acordo com o desejado, sendo que o valor alvo utilizado
(120mg/dL) foi superior ao do nosso estudo, o que pode
explicar as diferenas encontradas nos resultados. De
salientar ainda que este estudo excluiu grande parte
dos diabticos, quer pela presena de comorbilidades,
quer pela idade, alm de ter sido realizado em meio
hospitalar. Um outro estudo, embora mais antigo, mere
ce referncia por representar a realidade da populao
de diabticos nos Estados Unidos da Amrica. Jacobs M,
et al [13] (2005), embora utilizando uma metodologia di
ferente do nosso estudo, bem como um nico valor alvo
de LDL (100mg/dL), concluiu igualmente que a maior
parte dos diabticos (mais de 70%) apresentam valores
de LDL acima do desejado.
13
16/03/15 22:14
 Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 11-14
> CONCLUSO
Em concluso, importante salientar que apenas 20%
dos diabticos do nosso estudo apresentam um valor de
LDL desejvel para o seu risco cardiovascular. Em Portu-
gal, 2012 foi o ano em que se registou o maior nmero
de bitos por DM desde que existem registos informa-
tizados sobre a mortalidade no Instituto Nacional de
Estatstica. As pessoas com DM corresponderam a 28%
dos doentes internados por Acidente Vascular Cerebral e
31% dos internados por Enfarte Agudo do Miocrdio [2].
Estes valores, bem como os resultados do presente es-
tudo, vm, assim, demonstrar a imperiosa necessidade
de repensar atos e definir estratgias no sentido de oti
mizar o j considerado maior fator de risco modificvel
na populao com DM: a dislipidemia. <
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> AGENDA DE CONGRESSOS
2015
Immunology of Diabetes Society 14th International Congress
12 a 16 de Abril
Local: Munique, Alemanha. Informaes: http://www.idf.org/calendar/events/IDS-14th-Congress-15
8th International Dip Symposium on Diabetes, Hypertension, Metabolic Syndrome & Pregnancy
15 a 18 de Abril
Local: Berlim, Alemanha. Informaes: http://www.comtecmed.com/dip/2015/
26th National Congress Spanish Society of Diabetes
15 a 17 de Abril
Local: Valncia, Espanha. Informaes: http://www.sedvalencia2015.com
14
AO_Estudo Duplo D_11-14.indd 14
Estudo Duplo D: Diabetes e Dislipidemia
diabetes, and cardiovascular disease: full text. Eur Heart J.
2007; 28: 88-136.
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Artalejo F, Graciani A. Achievement of Cardiometabolic Goals
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diabetes in the United States. Diabetes Research and Clinical
Practice. 2005; 70: 263-269.
Continua na pg. 48
16/03/15 22:14
 ARTIGO ORIGINAL
Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 15-28 ORIGINAL ARTICLE

Perspetivas de Jovens Adultos com

Diabetes Tipo 1 Sobre a Sua Vida e a
Diabetes
Perspectives about Life and Diabetes of Young Adults
with Diabetes Type 1

L. Serrabulho1, M. Gaspar de Matos2, J. Valente Nabais3, J. F. Raposo1

1- Associao Protectora dos Diabticos de Portugal, Lisboa, Portugal
2- Faculdade de Motricidade Humana, Universidade de Lisboa, Portugal
3- Universidade de vora, Portugal

Resumo

Introduo: As constantes mudanas sociais, ocupacionais, familiares e emocionais na vida dos jovens adultos com diabetes tipo 1 podem afetar
a adeso ao tratamento da diabetes e a qualidade de vida dos jovens.
Objectivo: Conhecer as percees e opinies dos jovens adultos com diabetes tipo 1 em relao sua vida e diabetes.
Mtodos: Estudo qualitativo com a metodologia dos grupos focais. Participaram 30 jovens adultos com diabetes tipo 1, dos 18 aos 34 anos.
Resultados: Os jovens consideram as atividades de lazer e o suporte social da famlia, amigos, no trabalho e na instituio de sade muito im
portantes, para apoio emocional e cuidados na diabetes. Debateram as dificuldades na alimentao, exerccio fsico, insulinoterapia e controlo
metablico. Realaram os benefcios das sesses de educao em grupo e campos de frias com os pares, assim como o apoio da equipa de
sade.
Concluses: Os jovens partilharam as suas experincias e percees nos grupos focais. Os participantes abordaram as dificuldades na adeso ao
tratamento e na compensao da diabetes. Os jovens adultos realam a importncia da rede de suporte social e os benefcios das atividades de
grupo com os pares, que os ajudam a viver melhor com a diabetes.

Abstract

Introduction: The frequent changes at social, occupational, family and emotional levels during emerging adulthood can affect adherence to dia
betes care and the quality of life of young adults with type 1 diabetes.
Aims: Evaluation of perceptions and opinions of young adults relating to their lives and to diabetes.
Methods: Qualitative study, using focus groups and content analysis. The participants were 30 young adults with type 1 diabetes, ages between
18 and 34.
Results: Youngsters consider leisure activities and the social support from family, employers, colleagues and friends very important, relating to
emotional aid and support in diabetes care. They referred difficulties about nutrition, physical activity, insulin therapy and metabolic control.
They talked about the benefits of group education activities and summer camps with other youngsters with diabetes and of the good support
from the healthcare team.
Conclusions: Youngsters shared their experiences and perceptions about diabetes during focus groups. They related difficulties with adherence
to diabetes treatment and metabolic control. The young adults highlighted the good social support from family, friends and multidisciplinary
healthcare team and referred the benefits of group activities with peers, which help them to better deal with diabetes.

> INTRODUO

Os jovens adultos vivem numa fase da vida de constan

CORRESPONDNCIA
tes mudanas a vrios nveis, desde a passagem da ado
Lurdes Serrabulho
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15

AO_Perspectivas de Jovens Adultos com Diabetes_15-28.indd 15 16/03/15 22:15

 Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 15-28
A transio dos jovens para a idade adulta um pro
cesso que envolve a redefinio dos relacionamentos de
suporte afetivo e social com as pessoas significativas e a
reconsiderao de si prprio, com base no desenvolvi
mento da confiana nas suas capacidades, reaes emo
cionais e reflexes. Este um perodo de grandes desa
fios para a identidade do jovem, devido s mudanas de
relacionamentos, com menos envolvimento com os pais,
com novos amigos e companheiros, o que refora o pro
cesso psicossocial de redefinio de relacionamentos e
da identidade [1-4].
A gesto de uma doena crnica to exigente como a
diabetes neste perodo especialmente difcil pois o jo
vem est muitas vezes separado da famlia geografica
mente, emocionalmente e economicamente e tambm
est a transitar dos servios peditricos para os de adul
tos, o que vai dificultar os cuidados com a diabetes, co
locando em risco a adeso ao tratamento, o controlo
glicmico e a frequncia das consultas [1-4].
A maior liberdade dos jovens nesta fase implica tambm
a responsabilidade pelos cuidados na diabetes, que en
volve a autonomia e independncia nos comportamen
tos e tomadas de deciso. Ainda no se sabe, em mdia,
qual a idade em que os jovens assumem a responsabi
lidade completa pelos cuidados [2].
importante ter em conta que a pessoa com diabetes
tem uma vida prpria e que a diabetes dever ser adap
tada aos vrios aspetos da sua vida. A maior parte dos
estudos que tm sido realizados com pessoas com dia
betes tipo 1 visam essencialmente como resultado uma
boa compensao da diabetes em termos de HbA1c e a
pessoa muito mais do que isso. Os estudos que real
am uma abordagem mais efetiva dos aspetos psicosso
ciais e da qualidade de vida tm estado a assumir mais
importncia, o que muito positivo, pois permitem o de
senvolvimento de estratgias que tero certamente me
lhores resultados nos cuidados [5].
As representaes sociais so estados psicolgicos in
ternos correspondentes a uma construo cognitiva ati
va do meio ambiente e recebem um papel criador no
processo de elaborao dos comportamentos [6]. A re
presentao social na medida em que partilhada por
um conjunto de indivduos e coletivamente produzi
da, so produtos de interao e de fenmenos de co
municao no interior de um grupo social, refletindo a
situao desse grupo, os seus projetos, problemas e es
tratgias [7].
As representaes de doena so importantes predito
res do bem-estar psicolgico nas pessoas com diabetes.
As representaes de maior auto-eficcia e menos ex
petativas pessimistas no futuro predizem bem-estar ge
16
AO_Perspectivas de Jovens Adultos com Diabetes_15-28.indd 16
Perspetivas de Jovens Adultos com Diabetes Tipo 1 Sobre a Sua Vida e a Diabetes
ral mais positivo. As pessoas com diabetes tipo 1 que
sentem mais bem-estar referem que a doena tem um
impacto mnimo nas suas vidas, que se sentem confian
tes nas suas capacidades para gerir a doena e acredi
tam que isso vai contribuir para retardar ou prevenir as
complicaes da diabetes [8].
As pesquisas referem que as pessoas com diabetes tipo 1
que so otimistas apresentam expetativas positivas rela
tivamente potencial eficcia do tratamento e maior
adeso aos autocuidados da doena [9]. Estes autores sa
lientam a importncia de ajudar as pessoas com diabe
tes, mesmo em condies difceis, a perceber a sua vida
como valendo a pena ser vivida e a avaliem como sendo
positiva e boa, melhorando tambm o entendimento
do que pode contribuir para que sintam que vale a pena
envolverem-se ativamente na gesto da sua doena, co
laborando na preveno das complicaes crnicas [9].
Na Teoria de Aprendizagem Social, uma das premissas
base que as pessoas aprendem, no s a partir das
suas prprias experincias, mas observando tambm as
aes dos outros e os resultados obtidos com essas aes.
Esta teoria abrange conceitos e processos dos modelos
de mudana de comportamentos cognitivos, compor
tamentais e emocionais [10,11].
A auto-eficcia um conceito chave nesta teoria, con
sistindo na crena relativamente s capacidades para ul
trapassar as dificuldades inerentes a uma determinada
situao [11,12]. O sentido de auto-eficcia demonstrou ser
um importante preditor de comportamentos de auto
cuidado e de controlo glicmico nos jovens adultos com
diabetes tipo 1. Se os jovens acreditarem que so capa
zes de realizar o autocuidado da diabetes sentir-se-o
mais motivados para resolver os problemas e tero be
nefcios na sade e qualidade de vida [1,13,14].
A auto-eficcia elevada em jovens com diabetes tipo 1
est associada a melhor qualidade de vida, auto-esti
ma elevada, menos depresso, melhor compensao
da diabetes e menos barreiras na adeso ao tratamen
to [15]. O relacionamento positivo com a famlia, os pa
res e os profissionais de sade representa uma fonte
potencial no desenvolvimento da auto-eficcia dos jo
vens [13,16,17].
A autogesto consiste na capacidade individual de gerir
os efeitos dirios da doena crnica, envolvendo com
plexas competncias e atividades, que so influenciadas
pelos conhecimentos e comportamentos, como a con
fiana, a auto-estima e a auto-eficcia, de modo a re
solver os problemas e atingir os objetivos [16-18]. A auto
gesto uma rea fundamental da vida com a diabetes
e influencia o bem-estar psicolgico e a qualidade de
vida [17,19-21].
16/03/15 22:15
 Perspetivas de Jovens Adultos com Diabetes Tipo 1 Sobre a Sua Vida e a Diabetes
O apoio na autogesto engloba tcnicas e ferramentas
para ajudar a pessoa a escolher comportamentos saud
veis e envolve uma mudana de paradigma no relaciona
mento de parceria colaborativa entre a pessoa com doen
a crnica e o profissional de sade, incluindo tambm um
apoio mais vasto de redes de suporte nos cuidados [16,18,22].
O trabalho apresentado faz parte de um projeto de in
vestigao que incluiu um estudo quantitativo [23] e um
estudo qualitativo. O objetivo deste estudo o seguinte:
- Conhecer as representaes, percees e opinies dos
jovens adultos com diabetes tipo 1 em relao sua
vida e diabetes.
> MATERIAL E MTODOS
Participantes
A amostra populacional representada neste estudo foi
uma amostra de convenincia, constituda por 30 jovens
adultos com diabetes tipo 1, dos quais 10 rapazes (33,3%)
e 20 raparigas (66,6%), com idades entre os 18 e os 34
anos, inclusive, mdia de idades 26 anos.
Instrumento de Colheita de Dados
Tendo em conta os resultados do estudo quantitativo e
a pesquisa da literatura foi planeada a entrevista para
servir de base aos grupos focais, com a finalidade de
realizar um estudo qualitativo que permitisse aprofun
dar, clarificar e contextualizar melhor os dados obtidos
anteriormente. Ouvir as ideias da pessoa sobre a doena
ou o tratamento mostra uma grande diversidade de re
presentaes. Um grupo focal uma entrevista semi-es
truturada que envolve uma discusso e que utiliza res
postas simultneas no sentido de obter informao
sobre determinado assunto foco. O objetivo perce
ber as opinies, crenas, atitudes, valores, discurso e com
preenso dos participantes sobre o assunto da investi
gao, partindo do princpio que toda a informao
dada pelos participantes vlida [7,21,24].
A principal vantagem da entrevista de grupo a riqueza
de dados, o estmulo dos participantes ao debaterem os
temas da sua vida em conjunto e o apoio dado recor
dao dos acontecimentos. Os grupos tm uma histria
de interaes partilhadas sobre os temas a debater, j
construram esquemas de atividades em comum com os
padres de significado subjacentes [25].
Nesta investigao, o objetivo principal do grupo focal
foi gerar diferentes pontos de vista e opinies dos jo
vens adultos sobre os estilos de vida, nomeadamente o
lazer, as relaes sociais e afetivas, os comportamentos
AO_Perspectivas de Jovens Adultos com Diabetes_15-28.indd 17
Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 15-28
de sade e o tratamento da diabetes e a forma como
vivem com a diabetes.
Procedimento
O estudo decorreu depois de ter sido aprovado pela
Comisso de tica da Instituio, em Setembro de 2010.
Os jovens adultos que participaram nos grupos focais
foram convidados para participar em atividades ldico-
desportivas para coeso dos grupos, na manh do mes
mo dia, num parque urbano de Lisboa, com orientao
de uma professora de educao fsica e em que partici
pou tambm toda a restante equipa multidisciplinar des
te projeto. Os grupos focais decorreram nos dias 5 de
Maio e 7 de Julho de 2012, em trs salas da Escola de
Diabetes da instituio.
Alguns jovens conheciam-se previamente e outros no.
Atendendo a que a equipa participa nas consultas indi
viduais, consultas em grupo e campos de frias com os
jovens na instituio, esse conhecimento prvio foi mui
to importante na facilitao da moderao dos grupos
focais e, de uma forma geral, o ambiente nos grupos foi
muito bom, os jovens demonstravam sentir-se von
tade e manifestavam facilmente as suas ideias, experin
cias, opinies, crenas, valores, atitudes e comportamen
tos, sobre os vrios assuntos.
Foram constitudos 6 grupos, com 4 a 6 participantes
em cada grupo.
As entrevistas foram gravadas em audio, pelo que se
procedeu posteriormente transcrio textual da dis
cusso ocorrida em cada grupo focal. Seguidamente,
foram revistas as transcries e procedeu-se anlise
qualitativa em funo das categorias previamente defi
nidas. Foi feita anlise de contedo dentro de cada ca
tegoria e foi anotada a frequncia com que cada tema
ocorria, o que levou criao de mais subcategorias [25].
> RESULTADOS
Apresentam-se em seguida os resultados obtidos nos
grupos focais, de forma sintetizada. No se verificaram
diferenas entre as opinies, percees e representa
es dos 10 rapazes e das 20 raparigas relativamente aos
vrios aspetos abordados nos grupos focais.
Comportamentos de Sade
Alimentao
A maior parte dos jovens (80%) enfatizou a importncia
da alimentao saudvel, referindo que a famlia j fazia
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ou passou a fazer uma alimentao mais equilibrada e
saudvel, reconhecendo os benefcios, o que confirma as
recomendaes de que a educao alimentar deve ser
dirigida pessoa com diabetes e famlia, de acordo com
os hbitos familiares, promovendo prticas alimentares
saudveis e proporcionando convvio s refeies [26,27].
A minha me sempre teve o cuidado com a alimentao
saudvel, porque faz bem a toda a gente, acabou por ficar
institudo, no se come de outra maneira. Adoro sopas,
legumes e saladas, lembro-me de ter sido institudo a sa
lada l em casa, com 10 anos e de haver sempre na mesa.
Eu consigo fazer uma alimentao saudvel e equilibrada,
claro que, de vez em quando, tambm fao as minhas as-
neiras, mas consigo ter uma alimentao talvez mais sau
dvel que a maior parte das pessoas que convivem comigo.
Diferenas na alimentao em relao aos amigos /
pessoas sem diabetes
Os participantes (73%) comentaram as diferenas na ali
mentao em relao aos amigos / pessoas sem diabe
tes, referindo que, em geral, esto melhor informados e
fazem uma alimentao mais saudvel que as pessoas
sem diabetes. H estudos que referem que a diabetes
pode contribuir para hbitos de vida mais saudveis,
com melhor alimentao [28].
Comem o que lhes apetece, no se preocupam minima
mente, por exemplo a comer bolos e chocolates, no essa
a preocupao deles.
Sabemos a comida que nos faz bem ou mal sade, ana
lisamos a comida de uma forma muito mais precisa do que
os outros. Muito dos meus amigos fazem uma alimenta-
o menos saudvel, nesse aspeto estamos melhor que eles.
Dificuldades em fazer uma alimentao saudvel e em
resistir aos doces
Os jovens (60%) referem as dificuldades em fazer uma
alimentao saudvel, relacionadas nomeadamente com
a falta de tempo e a presso da vida diria e as dificu
ldades em resistir aos doces (30%).
No como mal, mas a alimentao no muito completa
devido rotina e falta de tempo e uma das minhas
preocupaes. Ainda no consegui perceber muito bem,
como lidar com isso e o que fazer.
mais difcil quando vamos a pastelarias e cafs, porque,
para alm da palete de doces, as opes so torradas ou
sandes de queijo fresco e mais caro.
Eu agora sou muito mais gulosa em termos de chocolates,
talvez por ser o fruto proibido, s vezes sinto aquela neces-
sidade e tenho de comer.
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Perspetivas de Jovens Adultos com Diabetes Tipo 1 Sobre a Sua Vida e a Diabetes
Atividade fsica
Cuidados com o exerccio fsico
Relativamente prtica de exerccio fsico, mais de dois
teros dos participantes (77%) comentaram os cuidados
a ter na sua realizao, referindo os valores de glicemia
de segurana, evitando realizar atividade fsica no caso
de estarem com hipoglicemia ou hiperglicemia, a im
portncia de avaliar as glicemias antes, durante e aps o
exerccio, a importncia de comer, de administrar a in
sulina nos locais menos exercitados, de ajustar a insulina
e de tomar acar ou sumo, se necessrio. Estes concei
tos dos jovens esto de acordo com as orientaes reco
mendadas na literatura [29,30].
Antes de iniciar o exerccio fsico importante ter valores
entre 140 e 180, garante mais estabilidade.
No caso de as glicemias estarem elevadas no convm fa
zer exerccio, porque deixa de ser benfico e uma sobrecar
ga para o organismo. Convm administrar insulina rpida e
ir fazer exerccio s quando os valores esto operacionais.
Temos de planear, comer antes, isso requer mais tempo e dis-
ponibilidade. s vezes temos de compensar com acar ou su-
mo durante o exerccio. Temos de andar sempre com pacotes de
acar, pea de fruta, bolachas, temos de estar prevenidos.
Apoio Social e Relaes Afetivas
O suporte social uma das variveis que esto associa
das satisfao com a vida, sade, bem-estar e adapta
o psicolgica, verificando-se uma forte correlao en
tre o apoio social e a sade, sugerindo que tem efeitos
mediadores na proteo da sade e desempenha um
papel protetor ao longo de toda a vida [2,28].
Apoio da famlia
De acordo com os resultados em relao famlia, e
conforme a reviso da literatura, o suporte positivo da
famlia pode ajudar o jovem a desenvolver estratgias
para lidar melhor com as dificuldades da doena, pla
neando e estruturando o seu dia-a-dia de forma a lidar
melhor com os problemas inerentes ao tratamento da
diabetes e sentindo-se vontade para solicitar ajuda e
apoio sempre que necessrio [31].
Proteo e preocupao da famlia antes e depois da
diabetes
Quanto s relaes com a famlia antes e depois da dia
betes, todos os jovens consideram que houve um au
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mento de proteo e preocupao, em geral sentiam-se
bem com essa preocupao e reconhecem a importn
cia que teve, pois transmitia-lhes segurana, alguns con
sideravam excessiva.
O apoio da famlia tem sido reconhecido em vrios es
tudos como vital, pois podem apoiar a gesto diria da
doena e encorajar e apoiar as tomadas de deciso, fa
cilitando a gesto e a adaptao doena. A perceo
do suporte positivo da famlia contribui para o bem-es
tar dos jovens com diabetes [1,2,4,31].
Na infncia, o apoio familiar fundamental, porque no
sabemos o que a diabetes e tm de ser eles a cuidar de
ns, a preocupao mais deles que nossa. Na adolescn-
cia, j temos de ter certos cuidados. Na fase adulta, somos
responsveis por ns prprios, j no dependemos da fa
mlia, apesar de eles terem de saber como lidar com uma
situao de urgncia.
O que aumentou mais foi a preocupao, sentiam-se
mais preocupados em saber se estava tudo bem, se no
estava, o que precisava. Nessa altura precisamos de todo o
apoio disponvel e cuidado da famlia, por causa do con-
trolo.
Todo o controlo e ausncia de problemas que tive at ho-
je relativamente diabetes devo aos meus pais, foram in-
cansveis na educao e eu agradeo-lhes por isso.
A vida familiar muito importante e a famlia apoia
muito em relao diabetes
A maior parte dos participantes considera a vida familiar
muito importante (73%) e confirmam ter muito apoio
da famlia em relao diabetes (70%). Outros estudos
revelam que os jovens consideram que a famlia os
apoia essencialmente nos aspetos referentes aos cuida
dos dirios do tratamento da diabetes, mas tambm
emocionalmente, atravs da aceitao e do encoraja
mento, estimulando uma perspetiva positiva relativa
mente diabetes [21,31,32]. A relao prxima e afetiva com
os pais fundamental para o desenvolvimento da auto
nomia dos jovens, para apoiar as suas perspetivas e ne
cessidades, ajudar nas escolhas, encorajar as iniciativas e
est positivamente associado com o bem-estar e res
ponsabilidade dos jovens adultos [2,21].
A minha famlia muito importante em qualquer aspeto
da minha vida.
Considero o apoio e o afeto da minha famlia importants-
simo em tudo o que fao, em tudo o que me podem dar e
eu retribuir.
A diabetes estreitou a nossa relao porque eu tentei ao
mximo ajud-los tambm. Ficmos mais prximos e at
foi bastante positivo.
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Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 15-28
O apoio dos meus pais e a preocupao deles ajudou-me
e refletiu-se muito no meu cuidado com a diabetes. Nessa
altura precisamos de todo o apoio disponvel e no foi num
ano nem em dois, que me adaptei doena.
Apoio dos namorados / companheiros
Um tero dos jovens (37%) abordou o tema relativo ao
apoio dos namorados /companheiros e consideram es
se apoio muito importante, quer na diabetes quer na
vida em geral. Os jovens falaram tambm sobre a abor
dagem da diabetes com os namorados, salientando a
importncia de os informar sobre a diabetes. Conforme
referido na literatura, nesta fase, os jovens precisam de
desenvolver relacionamentos de amor e intimidade com
outras pessoas e podero transferir o apoio dado pelos
pais para o companheiro/a significativo, pelo que
importante que essa pessoa tenha expetativas realistas
relativamente gesto da diabetes e percecione como
poder ser apoiante sem ser intrusiva [1,2,4,21].
O apoio do meu companheiro muito importante, ele
sabe o que eu tenho, sabe como lidar e como reagir e
bom saber que temos suporte, seja para a diabetes, seja na
vida em geral.
Pergunta se est tudo bem, como que estou e quer sempre
aprender mais sobre a diabetes. Isso agrada-me, bom sa-
ber que se preocupa comigo, desde que no seja em excesso.
As pessoas tm de nos aceitar como somos. Se no aceitarem
podem ir vida delas. Sempre achei que quem quer lidar com
isso, quem quer continuar a relao que tem comigo sabendo
isso, tudo bem. No quer, no insisto. Ou aceita ou no aceita.
Apoio dos amigos
Mais de metade dos jovens (57%) falaram sobre o apoio
dos amigos e consideram esse apoio muito importante,
para serem ajudados no caso de necessitarem. Os jovens
reforaram a importncia dos amigos nas suas vidas em
todos os aspetos, mas tambm especificamente em re
lao diabetes. Alguns jovens referiram que informam
os amigos de que tm diabetes e abordaram as dificul
dades que j sentiram nas sadas noite.
Normalmente, os jovens com diabetes tm mais apoio
emocional dos amigos do que orientao para os com
portamentos na diabetes. As reaes dos amigos em re
lao diabetes afetam a forma como o jovem se v a si
prprio, gere a sua doena, se relaciona com os pares e
desenvolve amizades [2,21].
Os amigos so essenciais, em termos da diabetes e na
nossa vida em geral. importante o apoio emocional dos
amigos e saberem ajudar quando preciso.
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A maneira como explicamos aos nossos amigos e os inte-
gramos na nossa doena importante, para nos apoiarem
e no nos verem como coitadinhos.
Ganhei novas amizades por ter diabetes e muito impor-
tante o apoio dos amigos, quando esto bem informados.
Ajudam-me a sentir -vontade e confortvel.
Relacionamento com os colegas de estudo e trabalho
Dificuldades no local de trabalho
Cerca de dois teros dos jovens (70%) falaram sobre as
dificuldades que sentem no local de trabalho em rela
o ao tratamento da diabetes, nomeadamente em re
lao administrao de insulina e pesquisas de glice
mia e gesto da diabetes, relativamente ao tratamento
de hipoglicemias e hiperglicemias.
No incio tive dificuldades, as pessoas no sabiam muito
bem o que era a diabetes, no me conheciam, eu sentia
preocupao, mas agora est tudo bem. Seja qual for a
nossa profisso, h sempre competitividade, e ns quere-
mos sempre estar ao nvel.
No local de trabalho as pessoas no tm ideia do esforo
que fao para que a minha diabetes passe despercebida.
Chego a estar a atender e a falar com uma pessoa, com
uma hipoglicemia. S que o meu trabalho, eu no posso
parar, para no influenciar a minha atividade.
Dizer aos colegas que tem diabetes, falar sobre a dia-
betes e ter apoio dos colegas
60% dos jovens abordaram o tema relativo a dizerem
aos colegas que tm diabetes e falarem sobre a diabetes
e em geral consideram importante transmitir essas in
formaes. Evidenciaram tambm o apoio que recebem
dos colegas, considerando que os colegas se preocu
pam com eles e gostam de os ajudar.
Informei a chefe e a equipa toda, s no sentido de que se
houvesse alguma alterao de comportamento ou alguma
coisa mais estranha que pudesse acontecer para terem em
ateno, porque havia essa situao a considerar. um pouco.
Nunca escondi que tinha diabetes, felizmente nunca
houve qualquer comportamento de rejeio ou de olharem
e pensarem isto foi m contratao, agora vai faltar mui-
to. Nunca senti isso, embora saiba que isso acontece com
outras pessoas.
muito importante contar com o apoio dos colegas, quan
do temos pessoas que nos ajudam isso facilitador, ajuda
muito a ultrapassar as dificuldades.
muito bom ter colegas que me apoiam, compreendem e
me permitem ter alguma flexibilidade.
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Perspetivas de Jovens Adultos com Diabetes Tipo 1 Sobre a Sua Vida e a Diabetes
Os Sonhos e o Futuro
Quanto aos sonhos e ao futuro, cerca de metade dos
jovens (53%) acredita que a diabetes no vai condicio
nar os sonhos e o futuro, enquanto outros (43%) consi
deram que pode condicionar. A literatura refere que a
projeo para o futuro representa uma dificuldade na
adeso ao tratamento na doena crnica. Se os jovens
interiorizarem que o plano teraputico poder ter em
conta os seus projetos de vida, isso poder ajud-los a
melhorar a autogesto da doena e ser uma importante
mais-valia [33].
A diabetes pode condicionar os sonhos e o futuro
Os jovens que consideram que a diabetes pode condi
cionar os sonhos e o futuro referiram-se sobretudo s
profisses de risco que esto impedidos de exercer, mas
reconhecem a razo de ser dessas situaes, que pode
riam trazer riscos e insegurana para si prprios e para
outros.
Ns temos limitaes em relao aos nossos sonhos, eu
gostava de ser hospedeira de ar, mas fui informar-me e
no dava. A diabetes interferiu, h coisas que no pode
mos fazer.
Outro tema amplamente debatido pelos jovens foi cons
tituir famlia, engravidar e ter filhos. Reconhecem as di
ficuldades no perodo de pr-conceo, para tentarem
ter uma boa compensao da diabetes que lhes permita
engravidar, receiam os riscos durante a gravidez e a
sade que podero ter para acompanhar bem os filhos.
Nesta fase da vida dos jovens, a vida em comum com
o/a companheiro/a e o nascimento de filhos tm muita
importncia. A relevncia desses papis relaciona-se com
a forma como o prprio os encara e com as expetativas
sociais [34].
Em termos de constituir famlia necessrio um controlo
mais apertado e temos de nos dedicar muito mais diabe-
tes, normalmente procuramos afastar-nos, porque o cen-
tro da nossa vida no deve ser a diabetes e isso assusta-me
A diabetes no vai condicionar os sonhos e o futuro
Os jovens que consideram que a diabetes no vai condi
cionar os sonhos e o futuro manifestam a importncia
de acreditarem em si prprios e de lutarem pelos seus
sonhos e, no caso de no ser possvel concretizarem, de
se adaptarem e ultrapassarem de forma positiva, acredi
tando nas suas capacidades. Outros participantes referi
ram que um dos sonhos se relacionava com ter filhos e
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 Perspetivas de Jovens Adultos com Diabetes Tipo 1 Sobre a Sua Vida e a Diabetes
constituir famlia e isso j foi concretizado. Outros jo
vens manifestam a importncia de acreditarem em si
prprios e de lutarem pelos seus sonhos e, no caso de
no ser possvel concretizarem, de se adaptarem e ultra
passarem de forma positiva, acreditando nas suas capa
cidades.
Num estudo realizado com jovens adultos que tinham
diabetes desde a puberdade, os resultados indicaram que
a maioria considerava ter boa qualidade de vida e espe
ranas num bom futuro [35].
Os meus sonhos de constituir famlia e ter filhos esto
concretizados. Sou diabtico desde os 2 anos, tenho um
filho de 3 anos.
A diabetes interfere, no meu dia-a-dia e na minha vida,
pela positiva. Mostra que eu sou capaz de muita coisa, que
tenho fora e que mais um parmetro que me ajuda a
acreditar mais em mim.
Temos que lutar pelos nossos sonhos e se houver entraves,
como no caso de ser piloto, ou outras profisses de risco
para pessoas com diabetes, temos de arranjar alternativas
e ultrapassar isso de outra forma.
Apoio da Equipa de Sade
Acompanhamento da equipa multidisciplinar
Todos os jovens valorizaram o acompanhamento geral
da equipa multidisciplinar, realando o apoio, a dispo
nibilidade, a dedicao, a interdisciplinaridade e a boa
comunicao entre todos. Referem a relao calorosa e
de proximidade estabelecida com a equipa, que os aju
da a sentir vontade. Realam tambm as vantagens
econmicas, que lhes permite ter um acompanhamento
multidisciplinar alargado, de vrias especialidades, co
mo poucos gastos. As opinies referidas pelos jovens es
to relacionadas com o modelo das doenas crnicas,
que destaca a importncia da interdisciplinaridade e da
boa colaborao entre os profissionais e as pessoas com
diabetes, o que est associado com melhor qualidade
dos cuidados [18,19,22].
Os participantes valorizam tambm a excelncia do aten
dimento, quer presencialmente, por telefone ou por
e-mail. Os estudos referem que a comunicao com a
equipa de sade atravs de e-mails e contactos telefni
cos telefnicos muito valorizado pelas pessoas com
diabetes [36]. perceber que s vamos conseguir melhorar progressiva-
Em relao ao acompanhamento na instituio, espe-
tacular, so super dedicados, muito calorosos, a interdisci-
plinaridade muito importante. Isso tem-me ajudado a
melhorar, sinto-me mais relaxada e calma para fazer as
coisas.
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Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 15-28
Em relao ao apoio da equipa, tm sido incansveis.
Tenho-me sentido apoiada e tenho 24 anos de diabetes, sei
que tambm h um esforo da minha parte para andar
controlada, mas se no fosse o apoio da equipa multidisci-
plinar e as consultas que tenho tido, em todas as espe-
cialidades, acho que no estaria to bem.
Adoro estar na associao, os atendimentos so excelen-
tes, nas consultas ou pelo telefone, sempre que preciso,
tudo no mximo, mostram sempre disponibilidade e ns
sentimos essa disponibilidade.
Acompanhamento nas consultas individuais
Metade dos participantes (47%) abordou o acompa
nhamento e as atitudes dos tcnicos de sade nas con
sultas individuais. Referem que as consultas so timas e
que sentem que se preocupam com eles, que as suas
opinies so tidas em conta e que os tcnicos tentam
ajudar no que precisam. Realam tambm a importn
cia da recetividade, disponibilidade, simpatia, empatia,
compreenso, respeito mtuo, interao e a relao de
confiana que se estabelece, que permite o estabeleci
mento de uma relao de partilha de experincias, de
ideias, de conhecimentos e a negociao de objetivos. As
opinies referidas pelos jovens enquadram-se no mode
lo de cuidados centrados na pessoa, que tem sido asso
ciado a benefcios evidentes nos resultados a nvel fsico e
psicolgico [37,38] e nas estratgias para desenvolvimento
do empowerment, em que se verifica intercmbio de con
hecimentos, o poder e a responsabilidade so partilhadas
e a relao entre a pessoa com diabetes e os profissionais
de sade promove a colaborao e resulta numa equipa
mais eficaz, baseada na experincia e no saber mtuo [39,40].
Uma das coisas de que gosto que a nossa opinio tida
em conta, quer seja com os enfermeiros, mdicos ou nutri-
cionista, as nossas opinies e dvidas so ouvidas e eles
fazem o que podem para nos ajudar naquilo que precisa-
mos. Eu acho que isso o melhor que podemos ter.
O que eu mais aprecio num tcnico de sade que saiba
negociar, que veja a minha situao, perceba a histria, a
minha vida e atividades, a forma como eu funciono e que
faa uma indicao de objetivos faseada. Ganha-se a con-
fiana do mdico e do paciente quando se negoceia com
ele e tambm serve para conhecer a pessoa.
Admiro os que conseguem criar uma empatia conosco e
mente. Todos os melhoramentos so bons, e importante
ter uma tica positiva, mesmo face a acontecimentos que
no seriam to bons como era de esperar.
A relao com os tcnicos de sade nos encontros e ativi-
dades de grupo fora das consultas muito importante,
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sentimos muito mais vontade, no h barreiras, conse-
guimos exteriorizar melhor o que sentimos e as dvidas
que temos.
Participao em Atividades de Grupo com Outros
Jovens com Diabetes
Outros estudos referem os benefcios das atividades de
grupo, pois os jovens consideram os pares como ele
mentos essenciais no apoio emocional relativamente
diabetes. O relacionamento com os pares com quem
compartilham necessidades e experincias pode ser um
incentivo para uma abordagem do autocuidado mais
positiva e responsvel e para o desenvolvimento da au
to-eficcia nas capacidades de autogesto, o que aju
dar a sentirem-se mais confiantes e satisfeitos [2,13,16,41].
Com base na reviso da literatura podemos verificar que
as opinies referidas pelos jovens relativamente s con
sultas de grupo e campos de frias, se enquadram na
Teoria da Aprendizagem Social, pois enfatizam as in
fluncias dos outros jovens no autocuidado da diabetes
e nas barreiras aos comportamentos de adeso, de mo
do a melhorar a auto-eficcia, ultrapassando as dificul
dades [10,15].
Participao em campos de frias com outros jovens
com diabetes
47% dos jovens referiram ter participado em campos de
frias e consideram ser momentos sociais muito impor
tantes, pela interao, partilha de experincias, apren
dizagem, convvio, diverso e ajuda para se conhecerem
melhor. Salientam ser uma experincia espetacular e en
riquecedora, pois esto a conviver com pessoas iguais,
que compreendem melhor, e com quem tm uma rela
o mais prxima e emptica e mais vontade para falar
sobre os problemas, do que com os tcnicos de sade.
Referem ter aprendido a estar mais vontade e mais
descontrados com a diabetes, sentirem-se mais confi
antes e satisfeitos pela partilha e pela experincia grati
ficante, que lhes permitiu melhorar as capacidades e a
forma como se sentem em relao diabetes. Estes as
petos abordados pelos jovens so confirmados noutros
estudos da literatura [42,43].
Participei em campos de frias e esses momentos so
ciais foram sempre muito importantes, pela partilha de
experincias e pela ajuda para nos conhecermos me
lhor.
O campo de frias foi um momento de viragem e foi mui-
to importante para perceber que havia outras pessoas co-
mo eu.
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Perspetivas de Jovens Adultos com Diabetes Tipo 1 Sobre a Sua Vida e a Diabetes
Senti-me confiante porque ia contribuir, partilhar a minha
experincia, como j tinha muitos anos de diabetes e gostei
imenso. muito gratificante e aprende-se imenso, pensei
que ia ajudar os outros mas ajudaram-me mais a mim e
foi muito bom.
Sentimos uma afinidade e empatia uns pelos outros que
no acontece com a equipa, por muito que a equipa de
sade seja tima, mas quando estamos entre ns interagi-
mos e tiramos dvidas uns com os outros que de outra
maneira no fazemos.
Participao em consultas de grupo
Um tero dos jovens participou em consultas de grupo
e apresentaram as suas opinies sobre essa experincia,
considerando-a excelente e muito positiva, pois permite
estar num grupo que conhece e vive com a doena, fa
vorecendo a troca de experincias e o convvio. As con
sultas so fundamentais para a aceitao da doena e
para aprenderem a conhecer-se e a compreender como
lidam com a doena. Referiram tambm a importncia
das consultas de grupo para os pais e propem que
voltem a ser organizadas consultas de grupo. Estas van
tagens so tambm referidas na literatura. As sesses de
grupo para pessoas com diabetes podero ajudar a ul
trapassar as dificuldades, permitindo uma melhor aceita
o da diabetes, reforo da comunicao com os pares,
autoconscincia, auto-eficcia, atitudes positivas em re
lao diabetes e ao ambiente dos cuidados, aumento
do Locus de controlo interno, desenvolvimento do em
powerment, melhoria do autocuidado e benefcios clni
cos e psicolgicos [24].
Quando cheguei associao comecei a falar com pes-
soas diferentes, comecei a ter consultas de grupo, foi ex-
celente. As consultas de grupo eram com os midos porque
ramos pequenos e isso foi amplamente positivo, com a
minha entrada na instituio melhorei muito.
muito bom estar num grupo que conhece a doena, que
vive a doena, que sente os sintomas, conseguimos escla-
recer mais dvidas e falar mais vontade, foi no grupo que
aprendi imensa coisa.
Quando vim para a associao fui para um grupo, estive
at aos 25 anos num grupo e ns tirvamos muito mais
dvidas quando falvamos entre ns, d sempre para tro-
carmos experincias e conviver.
Os prprios pais tambm tinham consultas em grupo e
tambm falavam entre eles sobre as situaes, o que aju-
dava muito.
As consultas de grupo so fundamentais para a aceitao
da doena e compreender como lidamos com a doena, a
parte da teraputica, aprender a conhecer-nos.
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 Perspetivas de Jovens Adultos com Diabetes Tipo 1 Sobre a Sua Vida e a Diabetes
Ocupao dos Tempos Livres
Importncia dos tempos livres
Os jovens consideram as atividades de lazer e tempos
livres muito importantes, referindo que o lazer essen
cial, com benefcios a nvel fsico e psquico, favorecen
do o equilbrio e o bem-estar, contribuindo tambm pa
ra ajudar a manter a diabetes equilibrada. Estes aspetos
comentados pelos participantes enquadram-se na re
viso da literatura [44].
muito importante ter lazer, para fazermos aquilo com
que nos sentimos bem. O lazer um balano. O descanso
e lazer um equilbrio para nos sintonizarmos.
Temos que dar valor e aplicar bem o tempo que temos
com a famlia e os amigos, porque muito importante.
Nesta fase da nossa vida temos muita ocupao, a vida
profissional, a casa, que nos ocupa muito, mas o lazer
essencial.
O que diferente dos colegas e amigos sem diabetes
No que se refere s diferenas na ocupao dos tempos
livres relativamente aos colegas e amigos sem diabetes,
relacionam-se predominantemente com os cuidados
com a diabetes, referidos por 80% dos jovens, no senti
do de pesquisar a glicemia, comer adequadamente, fa
zer ajustes nas doses de insulina, levar os apetrechos ne
cessrios para os cuidados e identificar e tratar situaes
de descompensao. Outros aspetos referidos como di
ferentes so as limitaes da diabetes, referidos por 43%
dos jovens, pelo que necessitam de estar muito atentos
realizao da atividade e s capacidades para a rea
lizarem, assim como aos cuidados com a diabetes, re
alando tambm a importncia de terem a noo dos
seus limites.
Eu vou ao ginsio com 4 amigos e nenhum deles tem bom-
ba, nenhum faz a glicmia antes nem a meio. Apesar de
fazer exerccio como eles, eu tenho que ter mais cuidados.
Temos que ter mais cuidado se estivermos a fazer uma
atividade fsica mais intensa, fazer mais glicemias, comer
mais, descansar mais.
A diabetes vai limitar, principalmente se for um tempo livre
fsico. E mesmo intelectual tambm, porque se houver proble
mas nos olhos, tambm vai limitar. Eu sei que difcil admitir-
mos que diferente, mas temos que admitir que diferente.
Focando nas atividades de lazer e tempos livres, acho que
podemos experimentar todas as atividades. O limite poder
estar na intensidade da atividade e temos que ter noo do
momento em que temos esse limite e a forma como o vi-
vemos.
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Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 15-28
Adeso ao Tratamento da Diabetes
Dificuldades em relao ao tratamento com insulina
Cerca de dois teros dos participantes (73%) referiram
as dificuldades que sentem em relao ao tratamento
com insulina, a tcnica que utilizam e como fazem a
variao dos locais de administrao de insulina, que
um aspeto difcil na gesto da diabetes. Cerca de metade
dos jovens falaram da forma como fazem os ajustes das
doses de insulina.
A literatura refere que, apesar de toda a evoluo tec
nolgica a nvel da administrao de insulina, de forma
mais efetiva e com melhores resultados, a insulinotera
pia continua a ser muito complexa para as pessoas com
diabetes tipo 1, atendendo multiplicidade de fatores
intervenientes. O tratamento com insulinoterapia inten
siva implica uma gesto com constantes desafios e
difcil manter os benefcios deste programa a longo pra
zo e as pessoas podero sentir-se culpabilizadas, por no
serem capazes de melhorar o controlo glicmico [5,36].
Por outro lado, os estudos referem que h pessoas que
podero sentir dificuldade em administrar a insulina ou
pesquisar a glicemia em situaes sociais, ou no traba
lho, para se protegerem, para evitarem o desconforto
das outras pessoas, para evitar chamar a ateno para o
corpo, que lhe pode causar insatisfao, ou por se sen
tirem estigmatizadas por ter diabetes [45].
No incio, no dia-a-dia, foi terapia de choque, mas agora
no tenho dificuldades, a minha profisso no me limita
nisto, tenho liberdade para medir ou dar insulina.
Quando estamos num espao cheio de gente, compli-
cado em relao insulina, porque no queremos incomo-
dar os outros, ou mostrar que somos diabticos.
Quando vou fazer desporto tenho cuidado em relao aos
locais em que vou fazer a insulina, pois no pode ser nas
zonas do corpo que vou exercitar mais.
Os esquemas de insulina atuais permitem muito maior
liberdade e flexibilidade em relao alimentao e aos
ajustes mas, por outro lado, a pessoa tem que pensar mais.
Ns temos de ter conscincia que se estamos a dar insu-
lina numa lipodistrofia, a insulina no vai atuar e no va-
mos ter resultados to bons.
Autovigilncia e autocontrolo
Pouco mais de um tero dos jovens (40%) abordou a pe
riodicidade e o tipo de registos que costumam realizar e
um tero fez referncia s dificuldades que sentem em
relao s pesquisas de glicemia. Alguns participantes
realaram a importncia das tecnologias nos registos e
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 Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 15-28
outros abordaram as vantagens das pesquisas e dos re
gistos. Na literatura tambm realada a importncia
dos registos: fundamental que sejam feitos registos
completos no caderno de autocontrolo ou nos registos
informticos relativamente s doses e tipo de insulina
administrada, glicemias obtidas, cetonria ou cetone
mia, atividade fsica desenvolvida, hipoglicemias, festas,
doenas, o que possibilitar melhor avaliao das situa
es e atuao mais adequada s necessidades [26,29,30].
Eu ponho nos registos os dias de aniversrios ou festas, se
fao exerccio fsico, se estou doente, porque j sei que
nesses dias diferente e isso ajuda a interpretar melhor os
valores.
Quando estamos num espao cheio de gente, h situa-
es do autocontrolo em que complicado, porque no
queremos incomodar os outros, ou mostrar que somos
diabticos.
Posso introduzir na mquina o tipo e as unidades de insu-
lina que dou, permite fazer grficos e consigo ver as m-
dias da insulina que dou, das glicmias que tenho, d-me
a informao.
Fazer os registos tem muitas vantagens, ajuda a perceber
bem as tendncias de glicemias e olhando para o papel e
valores, conseguimos perceber as variaes. Ns pensa
mos que nos lembramos de tudo, mas esquecemos o que
que fizemos ontem.
Quando me perguntam se difcil controlar a diabetes, eu
respondo que difcil! No que eu tenha dificuldade em
faz-lo, mas gostava que fosse mais simples.
Compensao da Diabetes
Causas da descompensao da diabetes
Quanto s causas da descompensao da diabetes, cer
ca de metade dos jovens considera ser devido fase da
vida de jovem adulto, com as mudanas inerentes ida
para a faculdade, que pode ser um perodo conturbado,
a sada da casa dos pais, o incio da vida laboral. Referem
tambm a extrema exigncia e instabilidade da socie
dade na fase da vida em que esto, a vida muito ativa e
agitada, em que difcil ter regras e ter tempo para se
cuidarem, e se verifica uma sobreposio dos interesses
do trabalho ao tratamento e controlo da diabetes. Estas
opinies dos jovens confirmam a literatura [1,2].
Tem a ver com a transio da vida de jovem para a vida
adulta, esse degrau muda a vida. D-se um trambolho do
tamanho do mundo na forma como controlas a diabetes,
quando eras estudante e a viver em casa dos pais e quan-
do sais e so exigidas muito mais regras e tens de cumprir
as regras.
24
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Perspetivas de Jovens Adultos com Diabetes Tipo 1 Sobre a Sua Vida e a Diabetes
Eu acho que o nosso ritmo de vida e estilos de vida, ns
temos de ser tanta coisa nesta idade, a sociedade exige-
nos tanto.
Nesta fase da vida, na sociedade em que estamos, vive
mos alguma instabilidade e isso reflete-se no nosso tempo
e na nossa pacincia de cuidar da diabetes.
o stresse, a agitao do dia-a-dia, no temos tempo pa
ra olhar para ns, para cuidar de ns, para comer, fazer
exerccio, descansar.
O que podero fazer os jovens para melhorar a com
pensao da diabetes
Quanto ao que os jovens podero fazer para melhorar a
compensao da diabetes, quase metade dos partici
pantes consideram ser a consciencializao sobre a im
portncia da compensao, nomeadamente que os jo
vens estejam informados sobre as vantagens da boa
compensao e tenham conhecimento do que pode
acontecer se no tiverem cuidado, aperceberem-se dos
riscos que correm, e refletir sobre a importncia do con
trolo e gesto da diabetes. Estas opinies dos jovens es
to relacionadas com o modelo de crenas de sade
que reala que, para aceitar tratar-se e poder perseverar
na aplicao do tratamento, a pessoa deve pensar que a
doena e as suas consequncias podem ser graves para
ela, que seguir o tratamento poder ter um efeito ben
fico e que os benefcios do tratamento compensam [11,24,46].
As percees referidas tambm abordam o empower-
ment e a auto-eficcia, que implica uma tomada de
conscincia e de compreenso, que permite pessoa
controlar a sua doena e ser responsvel pela sua gesto,
viver melhor e ajudar-se melhor a si prpria [2,24,39,40].
Comecei a aperceber-me dos riscos que corria, que tinha
de acordar, ter cuidados, ouvir mais os meus pais e come-
cei a baixar a minha hemoglobina, no atingi os valores
que devia, mas baixei para 7 e muitos.
Prefiro fazer o mximo que consigo agora, porque daqui
a 30 anos no sei. Agora quero controlar a minha diabetes
para minimizar esses efeitos mais tarde. Tenho esta tran-
quilidade agora porque sei que estou a fazer o meu melhor.
um grande desafio, temos de ter conhecimento e o mais
difcil na diabetes gerir sempre. No h um dia que eu
possa dizer que no me apetece e isso o mais difcil.
Mais do que termos de corresponder ao que o mdico pe
de ou diz, temos de perceber porque que o fazemos, tem
de estar do nosso lado a bola e sermos ns a querer fazer.
Um tero dos participantes realou a importncia da
participao em atividades de grupo com outros jovens
com diabetes. Os jovens salientaram que o apoio que
recebem na participao em atividades de grupo com
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 Perspetivas de Jovens Adultos com Diabetes Tipo 1 Sobre a Sua Vida e a Diabetes
outros jovens com diabetes como os campos de frias e
a atividade dos grupos focais em que participaram
timo, ajuda os jovens a interagir, a sentirem-se bem e a
partilha de vivncias poder contribuir para ajudar a
melhorar a compensao. A literatura confirma que as
atividades com os pares favorecerem a segurana e a
motivao, mais confiana na gesto da diabetes e mais
adeso ao tratamento e autocuidado [47].
O que estamos a fazer hoje aqui timo e poder ajudar
muito os jovens, As atividades como as de hoje e os cam-
pos de frias so muito importantes, ajuda muito interagir
uns com os outros.
Promover mais acontecimentos deste gnero, faz-nos bem,
para partilhar as vivncias com outros jovens que tm vi-
das totalmente diferentes das nossas.
Uma das minhas maiores dificuldades era no conhecer
outras pessoas com diabetes, no conseguia perceber co-
mo que as outras pessoas lidavam, como que faziam,
o que que faziam, porque que faziam.
Representaes Relativamente Diabetes
Dois teros dos jovens manifestaram-se em relao ao
que representa e forma como sentem a diabetes. Um
dos jovens referiu que vo passando por vrias fases ao
longo do percurso com diabetes e que tem muito a ver
com a forma como reagem, o que sentem, como intera
gem com a diabetes, como a diabetes interage com eles
e de que forma aceitam. Este comentrio fundamen
tado pela literatura: considera-se que a adaptao
doena crnica um processo contnuo e dinmico, com
fases de maior equilbrio e aceitao e outras de maior
ansiedade, revolta ou depresso, que tm a ver com pa
dres individuais [43].
Alguns jovens referem sentir por vezes a diabetes de
forma negativa, com raiva, revolta, saturados, sem pa
cincia e com dificuldade em gerir a diabetes, o que
referido em outros estudos da literatura, em que os par
ticipantes reportaram pouco bem-estar emocional rela
cionado com a diabetes [48]. A juventude um perodo
difcil para os doentes com diabetes tipo 1, pois vivem
muitas mudanas e a adeso ao regime ideal de cuida
dos na diabetes requer um grande autocontrolo para
seguir uma rotina complexa de administrao de insuli
na e refeies, pesquisas frequentes de glicmia e exer
ccio regular e os jovens vivem frequentemente no pre
sente e preocupam-se pouco com o que acontece a
longo prazo [26,43].
A diabetes um problema, tem uma conotao negativa.
s vezes estamos chateados com alguma coisa e depois
comea a vir a raiva toda, porque que tenho isto?
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Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 15-28
s vezes no tenho mo sobre tudo o que se passa dentro
de mim e penso, mas porque que teve que me acontecer
isto? Tento fazer tudo bem e depois tenho muitas hipogli-
cemias ou hiperglicemias, sinto-me revoltada.
Sinto-me bem, mas tem dias. H dias em que no me sinto
to bem, estou saturada e no tenho pacincia para os testes.
Depende de como reagimos s adversidades. No estou
todos os dias bem-disposto, se houver um stresse, a nvel
pessoal ou profissional, bvio que a glicmia vai reverter
e eu tenho que saber dar a volta situao.
A maior parte dos participantes apresenta perspetivas
positivas em relao forma como sentem a diabetes,
salientando a importncia da auto-estima, das compe
tncias e experincias de vida, de ser bem-disposto, de
saber viver bem e de reagir s adversidades, de perce
ber, aceitar e lidar bem com a diabetes, ultrapassando
qualquer experincia menos boa e realando a impor
tncia de conhecer e de partilhar experincias com ou
tras pessoas com diabetes. Estes aspetos so tambm
realados na literatura [49].
Com a experincia de vida que adquirimos e com o nosso
saber, independentemente de sermos diabticos ou no,
temos que saber viver e ultrapassar qualquer experincia
menos boa.
A partir do momento em que percebi e aceitei a diabetes,
vejo como uma caracterstica, normal, e consigo lidar com
as diferenas. Consigo controlar e conviver bem com ela.
A diabetes faz parte de ns e temos de nos habituar, vi-
vendo a nossa vida o melhor que conseguimos.
A diabetes j me permitiu viajar, conhecer pessoas em
imensos stios, ter bons amigos que me permitem conhecer
outras coisas em relao ao mundo. Sou privilegiada e
fantstico conhecer pessoas com diabetes que vivem ou
tras realidades.
Sinto-me bem, estou num momento muito positivo, sinto-
me mais capaz de cuidar e de querer cuidar da minha dia-
betes e gosto muito de trocar ideias com outras pessoas
com diabetes.
Adaptao Psicolgica Diabetes
Metade dos jovens comentou a forma como se sentiam
no incio da diabetes, referindo que nessa altura eram
muito novinhos e no tiveram bem a noo da situao,
outros adaptaram-se aparentemente bem, mas no pe
rodo da adolescncia tiveram dificuldades na aceita
o. Outros referem choque, revolta, questionando-se
porque tiveram o azar de ter a doena, referindo que
complicado e que a diabetes fragiliza. Estes sentimentos
enquadram-se nas reaes ao diagnstico de uma doen
a crnica [3,22,50].
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No incio no queria pensar nisso, queria eliminar da
minha vida esta situao. Tenho passado por vrias fases
mas sinto que, apesar de ter amadurecido, esta questo
me fragiliza.
Custou-me a adaptar, foi difcil de controlar ao incio, era
uma criana muito revoltadinha, afetou-me tambm na
fase da adolescncia.
No incio senti muita revolta, no aceitava, pensava por
qu a mim?.
As conversas na sala de espera da consulta foi o primeiro
choque, aquele bichanar e aquele conjugar de problemas
que no tem nada a ver conosco mas que acabam por se
comear a interiorizar, bem, isto vai-me acontecer a mim
ou no vai? complicado.
Alguns jovens consideram que a diabetes os ajudou a
ser mais responsveis e a ter mais competncias em re
lao sua sade e a valorizar mais a vida. Este aspeto
pode estar relacionado com a resilincia, que permite
uma introspeo, um melhor sentido de si prprio, sen
tir esperana e confiana para a resoluo dos proble
mas e desenvolver competncias, capacidades de co
ping e auto-eficcia [50].
Somos mais responsveis. Temos que ter mais cabecinha,
no podemos ser to esgrouviados como algumas pes-
soas.
Temos que pensar primeiro em ns, ter cuidados, andar
sempre com a insulina, ver os valores.
Acho que a diabetes me ajuda a pensar mais no dia de
amanh e a aproveitar melhor o dia de hoje.
Como pessoa, se no tivesse diabetes, se calhar era mais
ignorante, em termos de diabetes e de sade. Em relao
ao resto era tudo na mesma.
> CONCLUSO
De uma forma geral, os resultados deste estudo so po
sitivos, revelando que, apesar das mudanas, dificulda
des e desafios inerentes a esta fase da vida, a maior
parte destes jovens esto bem adaptados diabetes e
conseguem viver bem a sua vida.
Como pontos-chave desta investigao salientam-se os
seguintes aspetos, em relao maior parte dos jovens:
- r eferem ter bom suporte social das pessoas significati
vas, das vrias redes de suporte e da equipa de sade;
- referem estar satisfeitos com a participao em ativi
dades de grupo com outros jovens com diabetes, real
ando muito a importncia dos pares na aceitao e
adaptao doena.
Este relacionamento positivo com a equipa de sade e a
participao em atividades de grupo com outros jovens
com diabetes, facilitadoras de melhor aceitao e me
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Perspetivas de Jovens Adultos com Diabetes Tipo 1 Sobre a Sua Vida e a Diabetes
lhor adaptao diabetes, so uma mais-valia desta ins
tituio nos cuidados aos jovens com diabetes e suas
famlias, favorecedor da adeso ao tratamento e de qua
lidade de vida. Contudo, os jovens referem que as ativi
dades de grupo com os pares so mais comuns para jo-
vens adolescentes e propem que sejam mais desen
volvidas com os jovens adultos. Salientam tambm a
importncia da equipa de sade favorecer mais o pro
cesso de negociao e responsabilidade partilhada, ten
do em conta os interesses e necessidades dos jovens,
favorecendo a autonomia na gesto da diabetes, com
envolvimento da famlia e dos pares. Como tambm
referido na literatura, se a equipa de sade, a famlia e os
pares encorajarem as crenas nos benefcios do trata
mento e ajudarem a vencer as barreiras ao tratamento,
os jovens podero sentir-se mais motivados para me
lhorar.
O bom suporte social referenciado pelos jovens e as re
presentaes positivas manifestadas relativamente
diabetes podem contribuir para o desenvolvimento das
crenas de auto-eficcia dos jovens e ser bons predi
tores de adeso ao tratamento, pelo que fundamental
que estas fontes de suporte sejam cada vez mais efeti
vas. Atendendo importncia amplamente referencia
da do apoio dos pares neste processo, uma vez que po
dero ter um impacto significativo no suporte emocional
e na melhoria da adeso ao tratamento, recomenda-se
o apoio dos pares, quer para os jovens, quer para os fa
miliares, conforme salientado no estudo, pelo que se
prope que as instituies de sade promovam e de
senvolvam estratgias e atividades com pares, que po
dero constituir importantes mais-valias.
Atendendo aos resultados apresentados e reviso da
literatura efetuada, seria importante que as equipas de
sade envolvidas nos cuidados aos jovens adultos com
diabetes tipo 1 planeassem novas estratgias e metodo
logias de interveno de acordo com os modelos e estu
dos referenciados, que contribuam para desenvolver a
auto-estima, a motivao, a fora de vontade, os conhe
cimentos, as atitudes de auto-eficcia, as atitudes posi
tivas relativamente diabetes dos jovens adultos e fam-
lias, o que permitir aumentar a comunicao e con
fiana entre a equipa e com os jovens, tendo em conta
as suas necessidades, desejos e expetativas e compreen
dendo, aceitando e estimulando a ser mais autnomos
e responsveis para fazerem as suas prprias escolhas,
no esquecendo a importncia de serem dados estmu
los e reforos positivos.
Este estudo poder proporcionar equipa de sade
multidisciplinar da instituio e s equipas de outras ins
tituies que acompanham jovens, um melhor conheci
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 Perspetivas de Jovens Adultos com Diabetes Tipo 1 Sobre a Sua Vida e a Diabetes
mento sobre os jovens adultos com diabetes tipo 1 que
frequentam as consultas, o que possibilitar a melhoria
dos cuidados de sade prestados, passando eventual
mente por novas abordagens e introduo de novas
metodologias, com os objetivos fundamentais de me
lhoria da qualidade de vida e de preveno das compli
caes tardias.
Atendendo importncia atribuda realizao dos
grupos focais, que teve muito impacto e foi muito valo
rizada pelos jovens que participaram, poder ser uma
metodologia a utilizar, favorecedora de troca de vivn
cias e possvel melhoria de aceitao da diabetes.
Na continuidade deste estudo foi organizado um livro
Ser jovem com diabetes [51], com testemunhos de 37
jovens com diabetes tipo 1, que tem sido oferecido aos
jovens nas consultas. A distribuio deste livro e as ativi
dades de educao em grupo realizadas na instituio
para os jovens com diabetes, em parceria com o Ncleo
Jovem, podero ser mais-valias para os jovens que reve
laram resultados menos positivos neste estudo, de for
ma a melhorarem o seu bem-estar e qualidade de vida
com o apoio dos pares e equipa de sade.
Algumas concluses e recomendaes deste estudo so
suportadas por outros estudos apresentados na reviso da
literatura. Em termos das recomendaes, para alm das
que j foram apresentadas, realam-se as seguintes reco
mendaes para os jovens adultos com diabetes tipo 1:
- Melhorar a gesto da transio dos jovens entre os
servios peditricos e de adultos, com equipas multi
disciplinares apoiantes, com conhecimentos, compe
tncias e boa comunicao, que favoream a partilha
dos desejos, expetativas e necessidades dos jovens, pro
movendo a autogesto da doena de forma mais efe
tiva e consistente, o que poder contribuir para me
lhorar a compensao da diabetes e a qualidade de
vida.
- Providenciar apoio educativo e psicossocial para os jo
vens e famlias atravs de atividades de educao e de
lazer em grupo, com forte nfase no apoio dos pares,
pois essas experincias so extremamente positivas,
favorecendo a adaptao diabetes e a motivao pa
ra o tratamento, autocuidado e autogesto da diabe
tes.
- Promover aes a nvel nacional relacionadas com a
formao e apoio das equipas escolares, a criao de
fruns na internet para os jovens e a organizao de
atividades comunitrias com apoio de pares. <
Patrocnio
Associao Protectora dos Diabticos de Portugal.
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Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 15-28
Agradecimentos
A todos os jovens adultos com diabetes tipo 1 que se
disponibilizaram a participar neste estudo e que foram
imprescindveis para a sua realizao.
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16/03/15 22:15
 ARTIGO DE REVISO
Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 29-37 REVIEW ARTICLE

Controlo da Insulinemia para a

Perda de Massa Gorda num Programa
de Exerccio Fsico na Preveno
Primria da Diabetes Tipo 2
Insulinemia Control for Loss of Fat Mass in a Program of Physical
Exercise for the Primary Prevention of Diabetes Type 2

R. Silvestre1, P. Cardoso2, P. V. Castanheira3

1- Unidade de Medicina Desportiva e Controlo de Treino, Centro Alto Rendimento do Jamor, Instituto Portugus do Desporto e da Juventude, I.P., Cruz Quebrada, Portugal
2- Departamento de Alto Rendimento e Selees Nacionais, Federao Portuguesa de Rugby, Lisboa, Portugal
3- Salesianos de Lisboa, Lisboa, Portugal

Resumo

Introduo: A prevalncia da diabetes e de excesso de peso/obesidade tm aumentado em Portugal de uma forma preocupante. Uma das reco-
mendaes transversais aos diferentes nveis de preveno e tratamento destas condies a aquisio de hbitos de prtica regular de exerccio
fsico.
Objetivo: Para sucesso nesse tipo de interveno importante para o profissional de exerccio fsico, em colaborao com um profissional mdico,
saber qual o estado hormonal e as concentraes de substratos energticos, tanto na circulao sangunea como nas reservas energticas no
organismo do paciente/utente.
Mtodos: Procedeu-se a uma reviso de publicaes sobre interaes entre consumo alimentar e distribuio de macronutrientes com a prtica
de exerccio fsico para a promoo de sade metablica, assim como controlo dessas interaes pela hormona insulina.
Resultados e Concluses: Devido a processos metablicos como, a competio de substratos energticos para a formao e energia e os efeitos
hormonais da insulina no metabolismo, o conhecimento dos valores de glicemia e insulinemia do paciente/utente, ajudam a determinar o tipo,
volume e intensidade das sesses de exerccio. Essas so fatores determinantes para que se obtenha a concretizao de objetivos, tanto no con-
trolo da composio corporal como de sade metablica.

Abstract

Introduction: The prevalence of diabetes and overweight/obesity has been increasing in Portugal in a very concerning way. One of the most
common recommendations at the different levels of prevention and treatment of these conditions its the adoption of regular participation in a
program of physical exercise.
Aims: To achieve success in these interventions it is important that the physical exercise professional, in collaboration with the physician, has the
information regarding the hormonal status and the energetic substrate concentration, both as free energy and in energy reserves in the patient.
Methods: We made a revision of publications on the interactions between energy consumption and macronutrient distribution with physical
exercise for the promotion of metabolic health. We also reviewed those interactions with insulin regulation.
Results and Conclusions: Due to metabolic processes like energetic substrate competition to energy production and hormonal effects of insulin
in the metabolism, the knowledge of glicemic and insulinemic concentrations of the patient, helps do determine what is the recommended type,
volume and intensity in a physical exercise session. These are crucial factors for the achievement of proposed objectives, both in body composition
management and metabolic health.

> 1. INTRODUO
CORRESPONDNCIA
A prevalncia da Diabetes em Portugal em 2009, no in-
Ricardo Silvestre
Instituto Portugus do Desporto e da Juventude, I.P., tervalo de idade entre os 20 e os 79 anos de idade, era
Centro Desportivo Jamor de 11.7% [1] com esse nmero a aumentar para 12.9% em
Av. Pierre de Coubertin 2012 [2]. Igualmente, os valores de obesidade em crian-
1495-751 Cruz Quebrada
Tel.: +351 214 156 400 as dos 6 aos 8 anos de idade eram, em 2010, de 30.2%
E-mail: ricsilvestre@gmail.com para excesso de peso incluindo obesidade, (como de

29

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 Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 29-37
finido pelo ndice de Massa Corporal) e de 14.3% s para
obesidade [3]. Em adultos os valores de pr-obesidade
variam entre 53.3% e 27.8% repetitivamente para ho-
mens e mulheres. A nvel de obesidade, os mesmos ci-
fram-se nos 11.2% para homens e 10.4% para mulheres [4].
Das intervenes, desde a preveno primria at ter- sa uma diminuio do transporte de glicose para dentro
ciria, que visam combater o aparecimento e desen-
volvimento destas condies destacam-se a adoo de
hbitos alimentares condizentes com o tratamento da
condio e a prtica de atividade fsica, especialmente
exerccio fsico regular [5]. No entanto, o sucesso de tais
intervenes (hbitos alimentares e/ou exerccio) depen seminal foi baseado em observaes de competio de
de em grande parte de qual o estado hormonal e qual a
concentrao de substratos energticos (glicose, cidos
gordos e aminocidos), tanto na circulao sangunea
como nas reservas energticas do corpo [6]. Um argumen
to para uma inspeo de quais as recomendaes ali-
mentares na preveno e tratamento de diabetes e obe-
sidade pode ser lido nesta revista [7]. No entanto, de
grande importncia compreender qual o contributo que
a prtica de exerccio fsico regular pode ter a nvel de
um controlo tanto bioenergtico, como hormonal, num
utente com, ou a desenvolver disfuno metablica. A
prtica de exerccio fsico para promoo da sade me fornecidos cidos gordos para processos energticos ao
tablica muitas vezes caracterizada por ser de intensi-
dade baixa ou moderada [8]. No entanto, tendo em con
ta o estado hormonal e os nveis de glicemia do individuo,
mesmo a estas intensidades, pode estar a ser a glicose o
substrato energtico preferencial para processos de for-
mao de energia. Apesar de isto ser positivo para um
utente com descontrolo glicmico, no satisfaz, no en-
tanto, um dos melhores contributos que o exerccio
fsico pode ter que a utilizao de cidos gordos para cas e insulinmicas verificando, ento, qual o efeito de
processos oxidativos, e assim diminuir os triglicridos
armazenados, tanto nos msculos como no tecido adi-
poso [9]. Este artigo incidir principalmente sobre a com-
petio de substratos energticos e a flexibilidade (ou
inflexibilidade) metablica, assim como os efeitos da in
sulinemia na liplise e oxidao de cidos gordos du-
rante a realizao de exerccio fsico.
> 2. COMPETIO DE SUBSTRATOS ENERGTICOS
NUMA PERSPETIVA HISTRICA
J em 1963, Philip Randle [10], num artigo que incidia so-
bre a sensibilidade insulina e alteraes metablicas
que provocam o desenvolvimento de diabetes, argu-
mentava a existncia de uma competio entre a glicose
e cidos gordos para processos oxidativos na formao
de energia em forma de ATP. Este ciclo, que passou a ser
conhecido como o Ciclo Glicose-cidos Gordos, de
30
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Controlo da Insulinemia para a Perda de Massa Gorda
monstrava que, com uma utilizao preferencial de ci-
dos gordos como substrato energtico, existem siste-
mas de controlo a nvel celular para uma diminuio da
gliclise. Um aumento do metabolismo de cidos gor-
dos e corpos cetnicos para processos energticos cau-
das clulas assim como diminuies na atividade das
enzimas 6-fosfofruto-1-quinase e piruvato desidroge-
nase, um aumento da converso de glicose em glicog-
nio e uma preservao de piruvato e lactato para pro-
cessos de neoglicognese [11]. No entanto este trabalho
substratos energticos em preparaes musculares iso-
ladas do corao e msculo-esqueltico de ratos. Poste-
riormente, foram realizadas investigaes para compro-
var o Ciclo em humanos, tendo sido demonstrado repe
tidamente que, numa situao onde cidos gordos so
disponibilizados, seja por infuso ou por ingesto de
gordura, diminui a utilizao de glicose como substrato
energtico (para reviso consultar a referncia [12]). In-
clusive, outros pontos de controlo do Ciclo foram pro
postos posteriormente, como o caso do modelo pro-
posto por Roden que demonstrou que quando so
msculo-esqueltico, existe uma diminuio duas vezes
superior da entrada de glicose dentro das clulas do
que a diminuio da oxidao de glicose e da sntese de
glicognio, fazendo o argumento que o ponto focal do
controlo pode ser pela ao da hexoquinase [13]. No en-
tanto, estes estudos so caracterizados por serem de
forte componente laboratorial, onde a infuso de ci-
dos gordos realizada para provocar respostas glicmi-
um excesso de cidos gordos no sangue, assumindo que
um excesso de gordura na alimentao pode ser detri-
mental para um controlo glicmico. Essa ideia poste
riormente reforada, quando a partir de 1962 e at 1992
se estabelece a ideia que o consumo de gordura tinha
de ser diminudo e o Departamento de Agricultura dos
Estados Unidos comeou a propagar a ideia que exis
tiam 4 grupos bsicos para uma alimentao saud
vel, nomeadamente, frutos e vegetais, leite (com quei-
jo, gelado a substiturem ocasionalmente), carne e cereais
(incluindo nos cereais, massa, arroz e esparguete). Estas
recomendaes tomaram forma em 1992 quando
apresentada ao mundo a Pirmide Alimentar, onde se
sugeria que a alimentao comeasse a contar com 6 a
11 pores de po, cereais, arroz e massas, seguido de 3
a 5 pores de vegetais, 2 a 4 de frutas, leite, iogurte e
queijo com 2 a 3 pores, as mesmas pores para car
ne, galinceos, ovos e frutos secos, e finalmente com
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 Controlo da Insulinemia para a Perda de Massa Gorda
gorduras e aucares refinados no topo da pirmide
com a recomendao de serem ingeridos ocasional-
mente [14]. Este tipo de recomendao causou uma di-
minuio no consumo de protenas e de gordura para
valores historicamente baixos, onde, por outro lado, o
consumo de hidratos de carbono (HC) disparou para
51% em mulheres e 49% nos homens no incio da dca-
da de 2000 [15]. No entanto, e apesar de no se poder
fazer uma relao causal, importante reparar que des-
de o incio dos anos 90 at aos dias de hoje houve um
aumento tanto da condio de diabetes tipo 2 como de
obesidade. Os valores de diabetes tipo 2 aumentaram
dramaticamente, com valores preditos para 2010 de 6.4%
da populao mundial vir a sofrer desta condio, e com
um aumento de casos de diabetes em milhes de 135
em 1995, 171 em 2000 e 284 em 2010, e uma previso de
349 milhes de casos em 2030 [16-18]. Dados da Organiza-
o Mundial de Sade mostram projees para o ano
2015 de um nmero de 2.3 mil milhes de indivduos
com excesso de peso e aproximadamente 700 milhes
de obesos [18]. Se no possvel fazer uma relao causal
entre o aumento do consumo de HC e aumento de obe-
sidade e diabetes, interessante observar que a Ameri-
can Heart Association, nas recomendaes para preven-
o e tratamento de diabetes, modificou uma posio
onde se defendia uma alimentao rica neste macronu-
triente e no se recomendava uma reduo do seu con-
sumo [19] para uma posio mais recetiva a outro tipo de
estratgias alimentares, como o caso das dietas com
baixos valores de HC [20]. Recuperando o Ciclo Glicose-
cidos gordos para uma realidade onde o consumo de
HC, principalmente refinados e de elevado valor glic
mico, est aumentado, importante formular novas hi
pteses para entender quais as razes para esta epide
mia de disfunes metablicas.
2.1. Competio de Substratos Energticos numa
Perspetiva Contempornea
Com o maior nmero de observaes clnicas de au-
mentos das condies de hiperglicemia pr e ps pran-
dial, a investigao sobre a competio de substratos
energticos mudou de enfoque e comeou a tentar en-
contrar quais as respostas metablicas para uma situa-
o onde a pessoa se encontra com continuados (e ele
vados) consumos de HC [21]. Foi assim revisto o Ciclo
Glicose-cidos Gordos, mas na perspetiva do que acon
tece quando o fornecimento de glicose clula faz com
que esta se transforme no substrato energtico prefe
rencial. J Randle, mencionado acima, referia a possibili-
dade de haver um sistema de controlo de metabolismo,
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Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 29-37
neste caso resultante de um aumento de oxidao de
glicose para necessidades energticas. No entanto, nes-
sa altura, ainda no se conheciam as vias metablicas
que pudessem ser associadas a este tipo de controlo.
McGarry, em 1997, comeou a propor modelos para o
Ciclo de uma ptica da preservao de cidos gordos
via oxidao de glicose [22]. Usando como modelo o fga-
do, foi observado que a molcula Malonil-CoA, que si
naliza na clula a utilizao de glicose como substrato
energtico, regula igualmente a nvel celular o metabo-
lismo dos cidos gordos. Est estabelecido que um au-
mento de glicemia estimula a entrada deste substrato
para o interior das clulas [23]. A entrada de glicose na
clula por causa da aco da enzima glicoquinase e pos-
terior converso em frutose 2,6bifosfato estimula a gli
clise e produo de piruvato, e sob a ao da piruvato
desidrogenase, a produo de Acetil-CoA. Esta mol
cula particularmente importante porque uma das
intermedirias no Ciclo de cido Ctrico, tambm con-
hecido por Ciclo de Krebs. A oxidao de Acetil-CoA
um primeiro passo num conjunto de processos meta
blicos que so necessrios para a produo de energia
na forma de ATP. Mas para o controlo de utilizao de
substratos energticos, o interesse neste processo me
tablico prende-se pelo facto que o Acetil-CoA poder
ser condensado com oxaloacetato e transformado em
citrato. O citrato pode difundir-se para o citosol e re-
genera Acetil-CoA, que pode ser carboxilado e transfor-
mado em Malonil-CoA. A aco do Malonil-CoA co-
nhecida ao nvel do sistema Carnatina-Palmitol-Trans
ferase I (CPT1), que a forma como cidos gordos de
cadeia longa so transformados em acil-carnatina de
cadeia longa para depois serem transportados para a
matriz mitocondrial para -oxidao. Assim, a um au-
mento da glicemia, e assumindo que existe uma sensi-
bilidade ao da insulina, a glicose prioritariamente
utilizada como substrato energtico, com a preservao
de cidos gordos por efeito do Malonil-CoA, uma vez
que este ltimo impede a ativao do sistema CPT1, di-
minuindo assim a entrada de cidos gordos para a mi-
tocndria. Para alm deste, outro processo metablico
acontece. O Malonil-CoA pode tambm ativar a cido
Gordo Sintase que transforma as molculas de acil-car-
natina de cadeia longa em cidos gordos e que depois,
atravs do processo de lipognese, se transformam em
triglicridos para ser armazenados. O trabalho de Mc-
Garry focava-se no fgado, no entanto, em estudos re-
centes com uma melhor caracterizao destes proces-
sos metablicos sabe-se que existem mecanismos iguais
tanto no msculo-esqueltico como no msculo carda-
co [24,25]. Dietas com valores muito elevados de HC cau
31
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 Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 29-37
sam aumentos de sntese de enzimas glicolticas (Glico-
quinase e Piruvato Quinase) e de enzimas lipolticas
(Acetil-CoA Carboxilase, Palmitato Sintase) [26] resultan-
do numa converso do excesso de glicose em cidos
gordos num processo conhecido como de novo lipog-
nese [27,28] e tambm uma maior preservao de cidos
gordos devido a uma maior utilizao de glicose para
necessidades energticas [29] sendo estes processos inti-
mamente ligados ao da insulina [30]. A relao entre
substratos energticos a nvel de controlo energtico, a
manuteno e criao de novas reservas energticas e,
em ltima anlise, o controlo glicmico, seja atravs de
uma interveno alimentar ou da prtica de exerccio
depende de qual o substrato preferencial para proces-
sos oxidativos e de formao de ATP. Como apresenta-
do, se existir uma maior disponibilidade de glicose para
processos energticos no organismo, haver uma maior
entrada de glicose para as clulas do tecido muscular,
um maior fluxo glicoltico e eventual oxidao de gli-
cose para a produo de Acetil CoA, aumentos na con-
centrao de Malonil-CoA com efeitos a nvel da entra-
da de cidos gordos para a mitocndria, uma diminuio
da -oxidao de cidos gordos com a sua preservao
e transformao em triglicridos, e igualmente um au-
mento da produo de novos cidos gordos resultantes
do metabolismo da glicose.
> 3. INSULINEMIA COMO O FATOR IMPEDITIVO
DA PERDA DE MASSA GORDA
A insulina uma hormona essencial na homeostasia da
glicose e no crescimento celular [31]. Tal como outras hor-
monas, a insulina uma protena, composta por 51 ami-
nocidos [32]. Esta hormona sintetizada pelas clulas ,
dos ilhus de Langerhans do pncreas em resposta ao
aumento dos nveis circulantes de glicose e aminoci-
dos [31]. (A absoro da glicose pela clula depende da
ao da insulina na membrana celular. Quando prxima
da membrana celular, a insulina liga-se a um recetor es-
pecfico promovendo a sua fosforilao. Uma vez fosfo-
rilado, o recetor ir ativar vrias protenas intra-celula-
res, que vo facilitar a translocao at membrana
celular de um recetor especfico de glicose, o GLUT-4 [32].
A insulina tambm exerce um efeito sobre o metabolis-
mo lipdico, aumentando a sntese de lpidos no fgado
e tecido adiposo, e atenua a libertao de cidos gordos
do tecido muscular e adiposo [33]. A insulina um dos
mais importantes reguladores da liplise. O processo de
liplise a degradao de triglicridos em trs cidos dos gordos que depois so utilizados para a formao
gordos e uma molcula de glicerol, ficando os cidos
gordos livres, podendo assim ser utilizados para proces-
32
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Controlo da Insulinemia para a Perda de Massa Gorda
sos oxidativos e formao de ATP. Esse ser o grande ob-
jetivo para um programa de perda de massa gorda via
exerccio: o aumento de um ambiente adrenrgico que
causa uma maior liplise, tanto no tecido adiposo como
nos triglicridos intramusculares. A insulina diminui este
processo metablico de uma forma dramtica. Um in-
dicador da potncia desta hormona nesta diminuio
a observao que, numa condio de jejum, a concen
trao mais elevada de insulina no plasma diminui em
aproximadamente 50% a libertao de cidos gordos
do tecido adiposo quando comparado com concentra-
es de insulina mais baixas [34]. De facto, a diminuio
na concentrao sangunea desta hormona, seja com
infuses de somastatina [35] ou com jejum [36] causa um
aumento duas vezes maior de taxas de liplise. Pelo con
trrio, estudos com infuso de insulina para provocar
hiperinsulinemia [34] e ps ingesto de alimentos ricos
em HC [37] mostram diminuies de 80-90% da liplise.
Adicionalmente, para alm da potncia, tambm a velo-
cidade da ao de ter em conta. O efeito da insulina na
diminuio da liplise virtualmente imediato. O inter-
valo de tempo para se observarem os primeiros efeitos
de minutos, mesmo em baixas concentraes [38]. De-
sta forma, uma vez que o efeito da insulina conside
ravelmente potente e rpido, pode-se facilmente de-
preender que a insulinemia ir contrariar o efeito provo
cado pela libertao de hormonas contra-regulatrias
da insulina que acontecem com a prtica de exerccio.
Por exemplo, a adrenalina, outro potente regulador da
liplise, pode aumentar dramaticamente durante a pr
tica de exerccio e triplica a entrada de cidos gordos
para a circulao tanto em sujeitos diabticos como no
diabticos [39]. Se, como j vimos, a insulina tem um efei-
to igualmente instantneo e mais potente que a adre
nalina, podemos estar a perder o efeito do exerccio na
diminuio de massa gorda, seja por no controlarmos
a alimentao pr, durante ou ps exerccio, mas tam-
bm por no se conhecer o estado metablico do pa
ciente/utente, e este poder encontrar-se num estado de
resistncia insulina, com descontrolo glicmico (com-
petio de substratos energticos) e descontrolo insu
lnico (diminuio de processo lipolticos) [40]. Tambm
conhecidos so os efeitos da insulina a nvel da distri-
buio de cidos gordos resultantes da hidrlise de li-
poprotenas ricas em triglicridos. Essa ao, preponde-
rante na regulao lipmica, desempenhada pela
Lipoprotena Lpase (LPL), uma enzima presente nas pa
redes do endotlio e que degrada triglicridos em ci-
de energia, ou armazenamento, nos tecidos adjacentes
lpase [41]. A atividade da LPL no tecido adiposo de-
16/03/15 22:15
 Controlo da Insulinemia para a Perda de Massa Gorda
pendente da concentrao de insulina, aumentando a
primeira quando aumenta a segunda [41] e de forma do
se dependente [42]. Em contrapartida, o exerccio con-
traria este efeito, aumentando a expresso da lpase no
tecido-muscular [43] o que permite uma maior utilizao
de cidos gordos para processos energticos, com di-
minuio da carga trigliceridmica srica quando com-
parado com a no realizao de exerccio [44].
> 4. BENEFCIOS DA PRTICA DE EXERCCIO FSICO
proposto pelo Colgio Americano de Medicina Des-
portiva (ACSM) a manuteno num programa de exerc-
cio regular, que inclua exerccios de trabalho cardiovas-
cular, de flexibilidade, de fora e de trabalho neuromotor,
que v alm das atividades da vida diria para melhorar
e manter os nveis de aptido fsica e de sade [45]. O
ACSM recomenda que todos os adultos realizem uma
atividade cardiorrespiratria de intensidade moderada
pelo menos 30 minutos por dia em 5 dias da semana,
cumprindo um mnimo de 150 minutos de atividade por
semana. Se a atividade for vigorosa, esta pode ser dis-
tribuda em trs dias da semana para um total de 75
minutos. Podero, igualmente, utilizar uma conjugao
dos dois tipos de exerccio com o objetivo de despender
entre 500 e 1000Kcal por semana. Esta atividade dever
ser complementada com pelo menos dois a trs dias de
trabalho de fora e trabalho neuromotor envolvendo
equilbrio, agilidade e coordenao. Claro que o exerc-
cio dever ser adaptado ao nvel habitual da atividade
fsica do indivduo, estado de sade, respostas ao mes-
mo e objetivos propostos [45]. Pelo contrrio, se o obje-
tivo mais ambicioso e o indivduo pretende perder
peso, o ACSM refere que se torna necessrio aumentar
os nveis de atividade (um dispndio mnimo de 2000
Kcal por semana) para que estes sejam associados a per-
das de peso clinicamente significativas [6]. Estas indica-
es para perda de peso e melhoria de sade tm em
considerao o estado metablico em que o indivduo
se encontra.
O tratamento intensivo da hiperglicemia reduz o risco
de progresso das complicaes desta condio entre
50 e 75% nos diabticos de tipo 1 com um efeito similar
na diabetes de tipo 2 [46]. Como meio de atingir o suces-
so, o ACSM prope a realizao de exerccio como m-
todo eficaz de efetuar o controlo de nveis glicmicos
porque este tem um efeito semelhante insulina, me
lhorando a captao e oxidao de glicose. Os reflexos
do tratamento da diabetes atravs do exerccio incluem
melhoria da tolerncia glicose, maior sensibilidade
dos tecidos ao efeito da insulina e menores nveis sist
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micos de insulina [47]. Tambm so verificados benefcios
adicionais, como uma melhoria do perfil lipdico, redu
o da presso arterial, controlo de peso, aumento da
capacidade de produo de trabalho motor e melhoria
da qualidade de vida [48-50]. Tambm a obesidade, carac-
terizada por uma acumulao excessiva de massa gor-
da, em particular na zona intra-abdominal est associa-
da com um risco acrescido de um conjunto de doenas
crnicas incluindo a hipertenso, doena coronria, dia-
betes de tipo 2, esperana mdia de vida reduzida e
mortalidade precoce [51,52]. O estilo de vida atual contri-
bui para a epidemia da obesidade atravs do favoreci-
mento de comportamentos sedentrios e excesso de
consumo de energia [53], pelo que a atividade fsica e um
hbito alimentar correto contribuem para a preveno e
tratamento desta condio. importante referir que
mesmo perdas modestas de peso e de massa gorda (5 a
10% do peso corporal) esto associadas a redues clini-
camente relevantes a nvel da presso arterial, melhoria
da sensibilidade ao da insulina e melhorias dos per-
fis de lipoprotenas [6,54].
Apesar do exerccio poder desempenhar um papel im-
portante no combate doena metablica, a aderncia
a um programa sempre um assunto importante. Entre
adultos sedentrios que iniciaram um programa de exer
ccio, 50% desistem nos primeiros trs a seis meses [55].
Apesar de haver mltiplas razes para este nvel de de-
sistncia, uma ser a falta de resultados na concretiza-
o de objetivos estabelecidos para o utente.
4.1. Interao Exerccio Fsico, Ingesto Alimentar e
Sade Metablica
Coyle [56], num estudo com homens treinados verificou
que aps uma noite de jejum e aps terem sido sujeitos
a duas infuses prvias de glicose (60 e 10 minutos antes
do exerccio) houve uma diminuio em cerca de 34% a
capacidade de oxidar cidos gordos livres, quando com-
parados com a no infuso de glicose. Essa ingesto foi
de 1,4g/kg de glicose e provocou, naturalmente, uma
hiperinsulinemia. Verificaram-se aumentos no fluxo gli-
coltico e na oxidao de glicose durante a realizao de
exerccio que resultaram numa diminuio drstica na
oxidao de cidos gordos no msculo esqueltico [56]. A
ingesto de HC tem como efeito quase imediato a redu
o da oxidao de cidos gordos atravs de um aumen
to da concentrao de insulina [57]. Num estudo realiza-
do por Horowitz [58], com o objetivo de determinar se a
supresso da liplise aps a ingesto de HC realizada pre
viamente ao exerccio reduzia a oxidao de cidos gor-
dos durante o mesmo, verificou-se que uma elevao
33
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 Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 29-37
nas concentraes plasmticas de insulina diminui os
nveis de oxidao de cidos gordos. Estas ideias ficam
claramente demonstradas por Montain [59] que refere
serem necessrias pelo menos 6 horas de jejum aps uma
refeio rica em HC de forma a que os nveis de homeos
tase sejam semelhantes queles existentes aps uma
noite de jejum. Novamente Horowitz [60], refere o mes-
mo aps estudar as respostas metablicas ingesto de
vrios aportes de HC antes da realizao de exerccio.
Foi estudada a ingesto de 6 diferentes tipos de refeio
aps um jejum de 12 horas. Cada refeio continha 0,7g/
kg de HC e foram consumidas 30 minutos antes de se
iniciar o exerccio. O efeito das refeies foi avaliado a
nvel da resposta glicmica antes de se iniciar o exerccio
e verificou-se que as respostas foram de dois tipos: alto
teor glicmico e teor glicmico mdio. Aps 20 minutos
de exerccio os nveis de glicemia foram significativa-
mente inferiores em todas as refeies quando com-
parados com o exerccio em jejum. Apesar de existirem
respostas diferentes previamente ao exerccio a nvel
glicmico e insulinmico, todas as refeies fizeram com
que a diminuio da glicemia em exerccio seja muito
elevada logo nos primeiros momentos de exerccio, o
que nos transporta para a importncia das refeies
pr-exerccio, se efetivamente queremos agir no meta
bolismo dos cidos gordos. Tambm aps o exerccio se
torna importante controlar os aportes energticos con-
sumidos. Newsom [61] testou o efeito de quatro pressu
postos, um em que o indivduo se mantm sedentrio,
outro em que aps consumir 800 kcal mantm o balan-
o de nutrientes atravs da realizao de exerccio, e os
outros dois em que aps realizar exerccio tinha uma
alimentao pobre em HC e outra baixa a nvel energ-
tico. Verificou, ento, que aqueles que diminuram o seu
consumo de HC aumentaram a sensibilidade dos teci-
dos ao da insulina e que se mantivermos uma res
trio energtica ps-exerccio, haver uma mobiliza-
o lipdica, atravs de mais triglicridos circulantes e um
aumento da mobilizao e oxidao de cidos gordos
livres. Jensen [62] refere que a compreenso dos fatores
que regulam a captao de cidos gordos no msculo-
esqueltico e sua consequente oxidao importante,
j que se est a tornar cada vez mais aparente que a obe
sidade est, tambm, relacionada com uma capacidade
reduzida de oxidao deste substrato no msculo. in-
teressante verificar que os estados de hiperglicemia e
hiperinsulinemia que so caractersticos na resistncia
insulina em indivduos com diabetes de tipo 2 tambm
esto associados com uma capacidade reduzida de uti-
lizao de cidos gordos livres em repouso e em exerc-
cio [63]. Horowitz [58] prope ento, que, devido extrema
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AR_Controlo da Insulinemia para a Perda de Massa Gorda_29-39.indd 34
Controlo da Insulinemia para a Perda de Massa Gorda
sensibilidade da liplise a aumentos mesmo muito ligei
ros de insulina, para se manter os nveis elevados de oxi
dao de cidos gordos em repouso, e em exerccio,
necessrio que no haja ingesto de HC previamente ao
exerccio. Estes resultados so comprovados por Dyck [64],
que refere que na condio de obesidade existe uma di-
minuio da oxidao de cidos gordos. Assim, teremos
de esperar pela diminuio dos nveis de insulina circu-
lantes, para que durante o exerccio haja um aumento
da utilizao cidos gordos pelo msculo. Uma das pre-
ocupaes recorrentes que acontece quando ocorre uma
recomendao para um controlo glicmico durante a
realizao de um programa de exerccio um possvel
desconforto por parte do paciente/utente e uma perda
de massa isenta de gordura. No defendemos nesta re-
viso que sejam retirados os HC da refeio pr exerc-
cio, mas sim que haja um controlo da ingesto (exem
plo, ingesto de alimentos com baixa carga glicmica).
De qualquer forma, as boas prticas por parte do profis-
sional de exerccio incluem ter uma ateno as respostas
fsicas e emocionais do seu utente, de forma a diagnos-
ticar qualquer efeito menos desejado. J em relao
perda de massa isenta de gordura, novamente existe
uma necessidade de um discusso mais alargada sobre
os benefcios de um controlo glicmico e participao
num programa de exerccio que inclua treino de fora.
Apesar de haver receios de entrosar estas duas reco-
mendaes, a literatura cientfica mostra que a sinergia
entre ambos de grande importncia para o sucesso na
perda de massa gorda. Em 2007, a American Heart As-
sociation publicava um scientific statement onde de-
fendia que o treino de fora pode aumentar a propor-
o de perda de massa gorda em programas de perda
de peso corporal [65]. Kraemer mostrou que introduzir
sesses de exerccio fsicas mistas (com treino aerbio e
de fora) a uma dieta hipocalrica, alto teor em fibra e
com baixo valor de gordura em sujeitos com excesso de
peso, causava uma maior perda de massa gorda do que
dieta apenas ou dieta mais treino aerbio, assim como
preservava mais a massa isenta de gordura [66] o que tra
r benefcios para um utente com descontrolo glicmi-
co. Estudos recentes mostram que programas de exerc-
cio com uma componente de fora e com controlo
glicmico obtm igualmente valores apreciveis na per
da de massa gorda. Layman [67] mostrou que, em mulhe
res com excesso de peso, numa dieta com consumo mo
derado de HC (38% do total de energia) e em outra
dieta rica em HC (61% do total), o grupo que fez treino
de fora mais restrio de HC teve melhores resultados
tanto na perda de massa gorda como na preservao da
massa isenta de gordura. J Volek [68] com homens com
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 Controlo da Insulinemia para a Perda de Massa Gorda
excesso de peso ou obesos tanto num grupo com me-
nos de 25% da energia ingerida sendo gordura e outro
grupo numa dieta cetognica com menos de 15% da
energia ingerida vinda de HC, mostraram que as redu
es mais notveis foram observadas no grupo com
baixos valores de HC e treino de fora, com uma dimi
nuio de -5.3% de massa gorda, em vantagem com o
grupo de dieta rica em HC com treino de fora que teve
uma diminuio de -3.5%. luz da investigao feita
no afirmado neste artigo que h apenas uma nica
soluo para perda de peso com um programa alimen-
tar e de realizao de exerccio fsico. A evidncia mostra
que, tanto em dietas isocalricas, como hipocalricas,
assim como com controlo ou sem controlo da ingesto
de HC, h benefcios da prtica de exerccio fsico, seja
s com treino aerbio, treino de fora ou uma combina-
o destes dois [69]. Mas os resultados de estudos onde
foi realizado um controlo glicmico e participao em
programas de exerccio mostram que esta opo vli-
da, produzindo resultados e precavendo a segurana do
paciente/utente.
> 5. CONCLUSES
Na relao entre a parte clnica e da utilizao do exer-
ccio fsico para a preveno e tratamento de disfunes
metablicas, existe j h muitos anos em Portugal a
conceo que os programas de exerccio devem ter uma
preocupao de aumentar a durao do exerccio e bai
xar a sua intensidade, para um controlo lipmico, uma
perda de peso e manuteno de um peso saudvel
para o paciente/utente. O objetivo desta reviso foi o de
causar uma reflexo sobre processos metablicos asso-
ciados ao estado de glicemia e insulinemia, que podem
causar que essas mesmas recomendaes no sejam efi-
cazes. Se uma oxidao de cidos gordos, e correspon-
dente perda de triglicridos armazenados, o objetivo
primrio, comeamos, ento, a perceber que se diminu-
mos os nveis de liplise via aumento da concentrao
de insulina, essa mesma oxidao est a ser posta em
causa. E como foi apresentado, se a insulinemia depen
de diretamente da glicemia, um controlo glicmico
necessrio para a obteno de resultados da prtica de
um programa de exerccio ou de um programa alimen-
tar. Para o sucesso desses torna-se fundamental no s
controlar a ingesto alimentar excessiva e recorrente de
HC como tambm conhecer quais os efeitos que esse
padro alimentar ter sobre o efeito da prtica de exer-
ccio fsico, principalmente quando recorrente o con-
sumo de HC tanto imediatamente antes, como imedia
tamente ps uma sesso de exerccio. S aps realizarmos
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Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 29-37
este esforo poderemos, efetivamente, implementar um
programa de sucesso. O ponto de viragem na aborda-
gem deste assunto prende-se com a nossa capacidade,
enquanto tcnicos de sade, de conseguirmos passar
esta importante mensagem. <
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 RECOMENDAES
G U I D E L I N E S Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 40-48

Recomendaes Nacionais da SPD

para o Tratamento da Hiperglicemia
na Diabetes Tipo 2
Proposta de Atualizao
(adaptao do recente Update 2015 da
Declarao de Posio Conjunta ADA/EASD)*
SPD National Guidelines for the Treatment of Hiperglicemia in
Type 2 Diabetes Update Proposal (adaptation of the Update 2015 of the Joint
Position Statement of ADA/EASD)

Rui Duarte, Miguel Melo, J. Silva Nunes

Nota Prvia dados foram publicados relativamente eficcia e se

Este Documento a base de trabalho para a Reviso das
Recomendaes Nacionais da SPD verso resumida
2015 pelo Grupo de Trabalho para as Recomendaes
Nacionais da SPD sobre a Teraputica da Diabetes Tipo
2 da SPD.
Em 2013 foram publicadas as Recomendaes Nacio
nais da Sociedade Portuguesa de Diabetologia para o
Tratamento da Hiperglicemia na Diabetes Tipo 2 [1]. Este
documento foi baseado na Declarao de Posio Con
junta da ADA (American Diabetes Association) e da EASD
(European Association for the Study of Diabetes) emitida
alguns meses antes [2], documento que resultou de uma
reflexo profunda da comunidade cientfica e que foi
alvo de grande aceitao pelos clnicos. A principal ino
vao desta Posio consistia na recomendao para a
individualizao dos objetivos e das estratgias tera
puticas, centrando o tratamento na pessoa com diabe
tes e promovendo a partilha das decises entre os pro
fissionais de sade e os doentes. Desde ento, vrios
gurana das diferentes classes farmacolgicas utilizadas
no tratamento da hiperglicemia, incluindo a chegada de
uma nova classe e a utilizao de outras em vrios tipos
de associaes teraputicas no estudadas data das
ltimas Recomendaes. Surgiu assim a necessidade de
atualizar as Recomendaes luz da nova evidncia re
portada, necessidade tambm sentida pela ADA/EASD
que redigiu uma atualizao recente com o mesmo in
tuito [3], a qual serve de base ao presente documento.
No entanto, os novos dados conhecidos no so consi
derados como suficientes para justificar uma alterao
global do documento, sugerindo-se que a presente
atualizao seja apreciada como uma adenda ao docu
mento anterior.
Recordamos que luz destas Recomendaes, a cor
reo do estilo de vida deve ser promovida ao longo de
toda a evoluo da doena assim como a educao da
pessoa com diabetes. Particular ateno na deciso cl
nica deve ser dada aos idosos, pessoas com multimorbi
lidades, como a doena cardiovascular e doena renal

* SPD National Guidelines for the Treatment of Hiperglicemia in Type 2 Diabetes (based on the Joint Position Statement of ADA/EASD) - R. Duarte,
J. Silva Nunes, J. Dores, J. L. Medina, pelo Grupo de Trabalho para as Recomendaes Nacionais da SPD sobre a Teraputica da Diabetes Tipo 2: Almeida
Ruas, lvaro Coelho,Ana Agapito, Augusto Duarte, Bragana Parreira, Carla Baptista, Carlos Godinho, Carlos Ripado, Carlos Simes Pereira, Celestino
Neves,Davide Carvalho, Elisabete Rodrigues, Francisco Carrilho, Helena Cardoso, Isabel Correia, J. Jcome de Castro, Joo Filipe Raposo,Joo Sequeira
Duarte, Jorge Caldeira, Jorge Dores, Jos Luis Medina, Jos Silva Nunes, Luis Gardete Correia, Luis Santiago, Manuela Carvalheiro, Mariana Monteiro,
Paula Freitas, Pedro Carneiro de Melo, Rui Csar, Rui Duarte, Sara Pinto, Silvestre Abreu.

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 Recomendaes Nacionais da SPD para o Tratamento da Hiperglicemia na Diabetes Tipo 2 Proposta de Atualizao Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 40-48

Mais Exigente Menos Exigente

CARATERSTICAS DA 6.0% 7.0% 8.0%
PESSOA/DIABETES
Riscos potencialmente
associados a hipoglicemia
e outros efeitos adversos baixo alto
dos frmacos

Durao da diabetes
diagnstico recente diabetes de longa durao

Geralmente
Esperana de vida no modificveis
longa curta

Comorbilidades importantes
ausentes poucas/ligeiras graves

Complicaes vasculares
estabelecidas ausentes poucas/ligeiras graves

Atitude da pessoa e
motivao/capacidade
para o auto-cuidado
altamente motivada, aderente, menos motivada, no aderente, Potencialmente
com excelentes capacidades de auto-cuidado fracas capacidades de auto-cuidado
modificveis

Recursos e
sistema de apoio imediatamente limitados
disponveis

Figura 1 - Representao grfica dos elementos necessrios tomada de deciso usados para determinar os esforos apropriados para atingir
alvos glicmicos. As zonas de maior preocupao relativamente a domnios especficos encontram-se representadas pela posio na rampa.
Consequentemente, as caractersticas/problemas com tendncia para a esquerda justificam esforos mais rigorosos para reduzir a HbA1c,
enquanto as da direita so compatveis com esforos menos rigorosos. Sempre que possvel, estas decises devero ser tomadas em conjunto
com o doente, refletindo, assim, as suas preferncias, necessidades e valores. Esta escala no foi desenvolvida para uma aplicao rgida mas
sim como um guia generalizado para ajudar s decises clnicas. Adaptado de Ismail-Beigi e col (2011).

crnica e aos obesos. Est preconizado que, na esmaga
dora maioria dos casos, a metformina deve ser adminis
trada ab initio. Este , alis, um consenso generalizado
em todas as diretrizes. Nas situaes de intolerncia ou
contraindicao metformina, devem equacionar-se
outras alternativas teraputicas.
Na realidade, no possvel criar recomendaes ver
dadeiramente consensuais sobre as opes de trata
mento aps a metformina em monoterapia. Estas Reco
mendaes no estabelecem uma ordem de prescrio,
devido falta de evidncia cientfica de estudos com
parativos que demonstrem, de modo claro, a eficincia
de um antidiabtico oral em detrimento de outro e
necessidade da individualizao teraputica.
Na diabetes tipo 2 (atendendo ao perfil diversificado
dos doentes) no possvel estabelecer recomendaes
com base em normas tcnico-administrativas e algorit
mos rgidos.
Assim, as propostas apresentadas so muito flexveis em ter
mos de teraputicas de segunda linha, aps a metformina.
Estas recomendaes, que se destinam, sobretudo, a no
especialistas na rea da diabetes, so acompanhadas de
um resumo sinttico e claro das indicaes de cada fr
maco, seus efeitos e benefcios.
Os estudos que compararam os benefcios da terapu
tica intensiva versus teraputica convencional, revelam
resultados controversos e sugerem, inclusivamente, a
necessidade de individualizar os objetivos metablicos.
No se deve procurar atingir uma HbA1c de 6,5% ou de
7% de modo generalizado, porque o risco da terapu
tica em alguns doentes ultrapassa os benefcios do bom
controlo metablico, nomeadamente, nos idosos, com
patologia cardiovascular estabelecida ou com outras co
morbilidades .
Os objetivos metablicos e a teraputica devem ser ade
quados a uma srie de circunstncias: idade do doente,
tempo de durao da doena, existncia ou no de
complicaes (cardiovasculares, risco de hipoglicemias)
e aspetos econmicos (Figura 1). Esta posio da ADA/
EASD refora, no entanto, a necessidade de intensificar

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 Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 40-48 Recomendaes Nacionais da SPD para o Tratamento da Hiperglicemia na Diabetes Tipo 2 Proposta de Atualizao
a teraputica, caso os objetivos metablicos (individua
lizados para cada doente) no sejam alcanados.
> OPES TERAPUTICAS FARMACOLGICAS
(Quadro I)
Inibidores dos SGLT2
No que diz respeito s opes teraputicas farmacol
gicas, as principais alteraes dizem respeito chegada
de uma nova classe teraputica, os inibidores dos co
transportadores de sdio e glicose tipo 2 (SGLT2, sodium
glucose cotransporter 2). O mecanismo de ao destes
frmacos consiste na inibio da reabsoro de glicose a
partir do filtrado glomerular no tubo contornado pro
ximal, a qual mediada sobretudo pelos SGLT2, resul
tando numa glicosria de cerca de 60-80 g/dia [4,5]. Estes
agentes promovem uma reduo de HbA1c entre os
0,5%-1,0% face ao placebo [6]. Quando comparados com
frmacos de outras classes teraputicas em ensaios cl
nicos, a sua eficcia na reduo inicial de HbA1c parece
ser de uma forma geral semelhante [6,7]. Uma vez que o
mecanismo de ao independente da insulina, os ini
bidores dos SGLT2 podem ser utilizados em qualquer
fase da histria natural da doena, mesmo quando a se
creo de insulina j se encontra substancialmente re
duzida. Outras vantagens potenciais incluem uma perda
modesta de peso (cerca de 2 Kg, com estabilizao aos
6-12 meses) e uma reduo ligeira da presso arterial
(cerca de 2-4 mmHg para a sistlica e 1-2 mmHg para a
diastlica) [6,8,9]. Foi tambm reportada uma reduo dos
nveis sricos de cido rico e da albuminria, cujo im
pacto clnico permanece por esclarecer.
Os principais efeitos secundrios dos inibidores dos
SGLT2 incluem um aumento das infees micticas ge
nitais, com uma frequncia cerca de 11% superior nas
mulheres e 4% superior nos homens quando compara
dos com placebo [10]; alguns estudos mostraram tambm
um ligeiro aumento das infees urinrias, em particular
cistites [6,7,10,11]. Uma vez que se trata de frmacos com
efeito diurtico modesto, podero tambm ocorrer sin
tomas associados depleo de volume, como hipoten
so ortosttica, sobretudo no incio do tratamento. Por
este motivo recomenda-se uma utilizao criteriosa des
tes frmacos em idosos, em pessoas com depleo de
volume intravascular ou previamente medicadas com
diurticos (a associao com diurticos da ansa no
recomendada). Poder tambm ocorrer uma elevao
ligeira e reversvel do valor da creatinina srica [4,12]. A
nvel lipdico, foi reportado um aumento ligeiro (cerca
de 5%) do colesterol total, LDL e HDL; o mecanismo ine
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rente a este efeito lipdico e as implicaes que lhe esto
subjacentes permanecem por esclarecer. Devido ao seu
mecanismo de ao, os inibidores dos SGLT2 so menos
eficazes na presena de taxas de filtrao glomerular
(TFG) <45-60 mL/min/1,73m2, no se recomendando na
Europa o seu incio em doentes com TFG <60 mL/min/
1,73m2.
Tal como acontece com outras classes farmacolgicas
recentes, no existem estudos demonstrando a eficcia
destes frmacos na reduo de eventos microvascula
res, sendo expectvel que tenham uma eficcia idntica
das outras classes. A nvel macrovascular, esto em
curso vrios estudos para avaliar a sua segurana [13,14].
Tiazolidinedionas
No que diz respeito s tiazolidinedionas, em particular
pioglitazona, a preocupao relativamente aos riscos
associados ao cancro da bexiga tem vindo a diminuir.
No entanto, permanece por esclarecer definitivamente
esta associao. Se por um lado algumas anlises no
encontraram uma relao entre a utilizao do frmaco,
nomeadamente em populaes asiticas, e o aumento
da incidncia daquela neoplasia [15,16], outros estudos
mostraram um aumento ligeiro do risco [17], com uma re
lao com o tempo de exposio (aumento do risco
com tratamento por mais de dois anos) e a dose cumu
lativa (superior a 28 g) [18,19]. Os dados relativos aos ou
tros efeitos secundrios aumento de peso, edemas pe
rifricos, aumento da incidncia de insuficincia cardaca
e aumento do risco de fraturas sseas em mulheres
no sofreram alteraes. Recomenda-se assim a sua uti
lizao com ponderao da relao risco/benefcio.
Inibidores da Dipeptidil Peptidase-4 (DPP-4)
No que diz respeito aos inibidores da DPP-4, os princi
pais dados novos referem-se segurana cardiovascular
e pancretica. Dois ensaios clnicos publicados [20,21], en
volvendo maioritariamente doentes de muito alto risco
cardiovascular, no demonstraram aumento do risco de
eventos com a utilizao destes frmacos num perodo
de at dois anos. No entanto, no maior destes estudos
ocorreu um aumento ligeiro dos internamentos por in
suficincia cardaca nos doentes medicados com o ini
bidor da DPP-4 saxagliptina (3,5% vs. 2,8%, p=0,007) [20],
parecendo ocorrer sobretudo nos doentes com insufi
cincia cardaca prvia clnica ou subclnica [22]. No outro
estudo, com alogliptina, no se verificou um aumento
significativo dos internamentos por insuficincia carda
ca, o que foi confirmado numa anlise global de ensaios
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 Recomendaes Nacionais da SPD para o Tratamento da Hiperglicemia na Diabetes Tipo 2 Proposta de Atualizao Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 40-48

Quadro I - Propriedades dos agentes antidiabticos presentemente disponveis que podero orientar as escolhas teraputicas em doentes espe
cficos com diabetes mellitus tipo 2.

Aes fisiolgicas
Classe Composto(s) Mecanismo celular Vantagens Desvantagens Custos
primrias
Efeitos secundrios gastrointestinais
Ampla experincia
(diarreia, clicas abdominais) Reduzidos
Sem ganho ponderal
Ativa a AMP-cinase i Produo heptica Risco de acidose lctica (raro)
Biguanidas Metformina Sem hipoglicemia
(outro?) de glicose Dfice de Vitamina B12 Genricos
Provavelmente i eventos
Contraindicaes: IRC, acidose, hipoxia, disponveis
CV (UKPDS)
desidratao, falncia de orgo

2a gerao Hipoglicemia
Gliburida/gliben Encerram os canais de Ganho ponderal Reduzidos
Ampla experincia
clamida KATP nas membranas h Secreo de D iminui o pr-condicionamento isqumico
Sulfonilureias i Risco microvascular
Glipizida plasmticas das insulina do miocrdio? Genricos
(UKPDS)
Gliclazida clulas Necessrio frequente ajuste da dosagem disponveis
Glimepirida Durabilidade do efeito reduzida

Hipoglicemia
Encerra os canais de
i Picos ps-prandiais da Ganho ponderal
Meglitinidas KATP nas membranas h Secreo de
Nateglinida glicose Diminui o pr-condicionamento isqumico Moderados
(glinidas) plasmticas das insulina
Flexibilidade da dosagem do miocrdio?
clulas
Necessidade de regime posolgico frequente

Sem hipoglicemia
Reduzidos
Ativa o fator de Durabilidade Ganho ponderal
Tiazolidinedionas  h Sensibilidade da
Pioglitazona transcrio nuclear h C-HDL Edema/insuficincia cardaca
(glitazonas) insulina Genricos
PPAR- i Triglicridos Fraturas sseas
disponveis
i Eventos CV (ProACTIVE)?

Sem hipoglicemia
De eficcia geralmente modesta sobre a
 Retarda a digesto/ i Picos ps-prandiais da Reduzidos
Inibidores das HbA1c
Inibe as -glicosidases absoro intestinal glicose
-Glucosidases Acarbose Efeitos secundrios gastrointestinais (fla
intestinais dos hidratos de i Eventos CV? (STOP- Genricos
intestinais tulncia, diarreia)
carbono NIDDM) disponveis
Esquema de administrao frequente
No-sistmico

h Secreo da
Sitagliptina Inibem a atividade da
insulina (dependente
Vildagliptina DPP-4, aumentando Urticria/angioedema (raros)
Inibidores da glicose) Sem hipoglicemia
Saxagliptina as concentraes ps- Pancreatite?? Elevados
da DPP-4 i Secreo de gluca Bem tolerado
Linagliptina prandiais das incretinas Internamentos por I.C.??
gon (dependente da
Alogliptina* ativas (GLP-1, GIP)
glicose)

Sem hipoglicemia Infees genito-urinrias

Bloqueio da reabsor
Dapagliflozina# i Peso Poliuria
Inibidores Inibem os SGLT2 no o de glicose pelo
Canagliflozina* i Presso arterial Depleo de volume/hipotenso/tonturas Elevados
dos SGLT2 nefrnio proximal rim, aumentando a
Empagliflozina* Eficazes em todas as fases h LDL
glicosuria
da DM2 h Creatinina (transitrio)

h Secreo da
Exenatido Efeitos secundrios gastrointestinais
insulina (dependente
Exenatido Sem hipoglicemia (nuseas/vmitos)
da glicose)
de libertao Reduo de peso h Frequncia cardaca
i Secreo do gluca
Agonistas dos prolongada Ativam os recetores  i Picos ps-prandiais da Pancreatite aguda?
gon (dependente da Elevados
recetores da GLP-1 Liraglutido da GLP-1 glicose Hiperplasia das clulas C tiroideias/carci
glicose)
Albiglutide* i Alguns fatores de risco noma medular da tiride em animais
Atraso do esvazia
Dulaglutide* cardio-vasculares Injetvel
mento gstrico
Lixisenatide* Requer formao
h Saciedade

Anlogos de ao
rpida:
Lispro
Asprtica
Glulisina

Ao curta (hu
mana):
Regular Hipoglicemia
Universalmente eficaz
h Utilizao da Ganho ponderal
Eficcia teoricamente
Ao intermdia Ativam os recetores glicose Efeitos mitognicos?
Insulinas ilimitada Variveis
(humana): da insulina i Produo heptica Injetvel
i Risco microvascular
Isofnica ou NPH da glicose Requer formao
(UKPDS)
Relutncia do doente
Anlogos de ao
lenta:
Glargina
Detemir

Bifsicas:
(pr-misturada
diversos tipos)

* A aguardar comercializao em Portugal. # Preocupaes iniciais com risco de carcinoma da bexiga foram reduzidos aps estudos seguintes. Depende do tipo (anlogos ou insulina humana) e
dosagem.

IRC - insuficincia renal crnica; CV - cardiovascular; DPP-4 - dipeptidil peptidase 4; SGLT2 - co-transportadores de sdio e glicose tipo 2; GLP-1 - pptido 1 glucagon-like; GIP - pptido insulinotrpico
dependente da glicose; C-HDL - colesterol das HDL; C-LDL - colesterol das LDL; PPAR - recetor ativado pelo proliferador dos peroxissomas; ProACTIVE - Prospective Pioglitazone Clinical Trial in
Macrovascular Events; STOP-NIDDM - Study to Prevent Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus; UKPDS - UK Prospective Diabetes Study.

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 Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 40-48 Recomendaes Nacionais da SPD para o Tratamento da Hiperglicemia na Diabetes Tipo 2 Proposta de Atualizao
nos quais este frmaco foi utilizado [23]. Vrios estudos
sobre a segurana cardiovascular destes frmacos esto
atualmente a decorrer; at os resultados serem conheci
dos, recomenda-se precauo na utilizao desta classe
em doentes com insuficincia cardaca preexistente.
Outro aspeto relevante diz respeito segurana pan
cretica (pancreatite aguda e neoplasias) das teraputi
cas baseadas nas incretinas (inibidores da DPP-4 e ago
nistas dos recetores do GLP-1). A este respeito, os dados
de dois grandes ensaios clnicos [20, 21] e de uma grande
coorte observacional no encontraram aumento signi
ficativo de doena pancretica [24].
De uma forma geral, a utilizao de qualquer frmaco
nas pessoas com diabetes tipo 2 deve ter em conta o
balano entre a eficcia na reduo da glicemia, o perfil
de efeitos secundrios, os potenciais benefcios adicio
nais, os custos e outros aspetos prticos como a posolo
gia e necessidade de monitorizao da glicemia. A pes
soa com diabetes deve participar no processo de deciso
teraputica partilhada, quer na definio de objetivos
teraputicos e da intensificao do tratamento neces
sria para os atingir, quer na escolha dos medicamentos
a utilizar.
>E
 STRATGIAS DE IMPLEMENTAO
(Figura 2)
A adoo de um estilo de vida saudvel, atravs de uma
alimentao equilibrada, controlo do peso e aumento
da atividade fsica, constituem a base do tratamento da
diabetes tipo 2 e so transversais a todas as fases do
tratamento. A educao teraputica, relativa a todos os
aspetos do tratamento da pessoa com diabetes, desem
penha um papel fundamental no tratamento centrado
no doente e, como tal, foi tambm includa na represen
tao grfica das recomendaes gerais para o trata
mento da hiperglicemia (Figura 2).
>T
 ERAPUTICA FARMACOLGICA INICIAL
A metformina continua a constituir o frmaco de eleio
para o tratamento inicial, fruto da sua eficcia, seguran
a, efeito neutro sobre o peso, baixo custo e possveis
benefcios na reduo de eventos cardiovasculares em
comparao com outras opes [25]. Relativamente sua
utilizao em doentes com insuficincia renal ligeira-mo
derada estabilizada, parece haver evidncia crescente
de que se trata de uma opo segura [26-28]. Estes dados
referem-se sobretudo a pessoas com TFG entre 45 e 60
mL/min, com ajuste da dose para compensar a menor
eliminao renal do frmaco [27]. A recomendao para
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suspender por completo o frmaco com TFG <30 mL/min
mantem-se [27,29]. Todas as pessoas com insuficincia re
nal crnica medicadas com metformina devero ser sub
metidas a uma vigilncia cuidadosa da funo renal.
Nos casos em que a metformina esteja contraindicada
ou no seja tolerada dever-se- optar por um dos agen
tes de segunda linha, embora as escolhas sejam limita
das se a contraindicao se dever presena de insu-
ficincia renal. Os inibidores da DPP-4 sero a opo pre
ferencial neste cenrio, embora possam ser necessrios
ajustes posolgicos.
> PROGRESSO PARA A TERAPUTICA DE
ASSOCIAO DUPLA OU TRIPLA (Figura 2)
Os princpios para a associao teraputica preconiza
dos no documento anterior mantm-se. Relativamente
aos inibidores dos SGLT2, agora includos no algoritmo,
recomenda-se que a sua utilizao dever ser sobretu
do realizada em associao com a metformina e/ou
outros frmacos, apesar de tambm estarem aprovados
em monoterapia [12]. Dada a eficcia clnica comprovada,
podero ser considerados como opes razoveis como
agentes de segunda ou terceira linha [30,31]. No existem
dados relativos associao de um inibidor dos SGLT2
com agonistas dos recetores do GLP-1, pelo que uma re
comendao para a sua utilizao no pode ser feita no
momento atual.
No que diz respeito comparao das diferentes classes
farmacolgicas em segunda linha, dois grandes estudos
observacionais recentes mostraram que a utilizao da
metformina e de um inibidor da DPP-4 se associa a um
menor nmero de eventos cardiovasculares e a uma me
nor mortalidade cardiovascular e global quando com
parada com a associao da metformina a uma sulfo-
nilureia [32,33]. Trata-se da primeira vez em foi demons
trado benefcio na preveno de complicaes macro
vasculares e mortalidade quando se compararam duas
classes teraputicas em segunda linha, ambas em asso
ciao com metformina.
Tal como no documento anterior, reconhece-se que a
teraputica de associao desde o diagnstico pode
permitir o atingimento dos objetivos teraputicos de
uma forma mais clere do que a associao sequencial.
Este aspeto dever ser considerado sobretudo em doen
tes com valores iniciais de HbA1c bastante acima do ob
jetivo, considerando-se como um limite razovel o valor
de HbA1c 9,0%, doentes esses que dificilmente atin
giro o objetivo com monoterapia. Salienta-se que no
existe evidncia slida de que o atingimento de objeti
vos de uma forma mais rpida (semanas ou meses) con
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 ALIMENTAO SAUDVEL, CONTROLO DO PESO CORPORAL, AUMENTO DA ATIVIDADE FSICA, EDUCAO TERAPUTICA

Monoterapia farmacolgica inicial Metformina

Eficcia (iHbA1c) alta
Hipoglicemia baixo risco
Peso neutro/perda
Efeitos secundrios GI/acidose lctica
Custos baixos
Caso no seja atingido um valor alvo de HbA1c individualizado decorridos 3 meses, prosseguir para associao de 2 frmacos (ordem no denota
qualquer preferncia especfica escolha do 2 frmaco dependente de fatores especficos da pessoa com diabetes e/ou da doena)

Metformina Metformina Metformina Metformina Metformina Metformina

+ + + + + +
Teraputica dupla Sulfonilureia Glitazona Inibidor DPP4 Inibidor SGLT2 Agonistas GLP-1 Insulina (basal)
Eficcia (iHbA1c) alta alta intermdia intermdia alta muito alta
Hipoglicemia risco moderado baixo risco baixo risco baixo risco baixo risco risco alto

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Peso ganho ganho neutro perda perda ganho
Efeitos secundrios hipoglicemia edema, IC, Fxs raros GU, desidratao GI hipoglicemia
Custos baixos baixos altos altos altos variveis
Caso no seja atingido um valor alvo de HbA1c individualizado decorridos 3 meses, prosseguir para associao de 3 frmacos (ordem no denota
qualquer preferncia especfica escolha do 2 frmaco dependente de fatores especficos da pessoa com diabetes e/ou da doena)

Metformina Metformina Metformina Metformina Metformina Metformina

+ + + + + +
Sulfonilureia Glitazona Inibidor DPP4 Inibidor SGLT2 Agonistas GLP-1 Insulina (basal)
+ + + + + +
Glitazona Sulfonilureia Sulfonilureia Sulfonilureia Sulfonilureia Glitazona
Teraputica tripla ou i-DPP4 ou i-DPP4 ou Glitazona ou Glitazona ou Glitazona ou i-DPP4
ou i-SGLT2 ou i-SGLT2 ou i-SGLT2 ou i-DPP4 ou Insulina ou i-SGLT2
ou GLP-1 ou GLP-1 ou Insulina ou Insulina ou GLP-1
ou Insulina ou Insulina

Caso no seja atingido um valor alvo de HbA1c individualizado decorridos 3 meses, com a teraputica tripla: 1) nas pessoas tratadas com uma associao tripla oral, passar
teraputica injetvel (GLP-1 ou insulina); 2) nas pessoas tratadas com GLP-1, adicionar insulina basal; 3) nas pessoas tratadas com insulina basal em titulao tima,
adicionar GLP-1 ou insulina prandial. Nas pessoas refratrias considerar adicionar glitazona ou i-SGLT2.
Recomendaes Nacionais da SPD para o Tratamento da Hiperglicemia na Diabetes Tipo 2 Proposta de Atualizao

Metformina
+
Teraputica injetvel
em associao Insulina Basal + Insulina Prandial ou Agonistas GLP-1
Legenda: i-DPP4 - inibidor da DPP-4; Fx - fraturas sseas; GI - gastrointestinal; GLP-1 - agonista dos recetores do GLP-1; i-SGLT2 - inibidor dos SGLT2; IC - insuficincia cardaca; GU - genito-urinrias.

Figura 2 - Teraputica anti-hiperglicmica na diabetes tipo 2: recomendaes gerais. Do topo at ao fundo da figura, sequncias potenciais de teraputica anti-hiperglicmica. Na maioria dos doentes, iniciar com alteraes do estilo
de vida; a metformina em monoterapia adicionada na altura do, ou logo aps o, diagnstico (exceto quando haja contraindicaes explcitas). Caso o valor alvo de HbA1c no seja atingido decorridos aproximadamente 3 meses,
ponderar uma de seis opes de tratamento associada a metformina: uma sulfonilureia, glitazona, inibidor da DPP-4, inibidor dos SGLT2, agonista dos recetores da GLP-1, ou insulina basal. (A ordem do quadro determinada pela
sua introduo histrica e via de administrao e no denota qualquer preferncia especfica). A escolha fundamentada nas caractersticas do doente e do frmaco, com o objetivo fundamental de melhorar o controlo da glicemia
e minimizar os efeitos secundrios. A deciso partilhada com o doente poder ajudar na seleco das opes teraputicas. A figura indica frmacos frequentemente utilizados nos EUA e/ou Europa. Os secretagogos de ao rpida
(meglitinidas) podem ser utilizados como substituto das sulfonilureias. Podero ser utilizados outros frmacos no indicados (inibidores da glucosidase, colesevelam, agonistas da dopamina, pramlintida) quando disponveis em
doentes seleccionados, embora estes apresentem eficcia reduzida e/ou efeitos secundrios limitantes. Nos doentes com intolerncia ao, ou contraindicao para, tratamento com metformina, selecciona-se um frmaco inicial
das outras classes indicadas e prossegue-se o tratamento em conformidade. Nestas circunstncias, embora os ensaios publicados sejam geralmente escassos, razovel ponderar associaes de trs frmacos que no incluam a
metformina. Considerar iniciar o tratamento com uma associao dupla quando HbA1c 9% ( 75 mmol / mol) para alcanar mais rapidamente o valor alvo. A insulina tem a vantagem de ser eficaz onde outros frmacos podero
no ser e deve ser considerada uma parte de qualquer regime de associao quando a hiperglicemia grave, especialmente se o paciente sintomtico ou se forem evidentes caractersticas catablicas (perda de peso, qualquer
cetose). Considerar iniciar a teraputica injetvel de associao com insulina quando a glicemia 300-350 mg/dL ( 16,7-19,4 mmol/L) e/ou HbA1c 10-12% ( 86-108 mmol/mol).
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 Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 40-48 Recomendaes Nacionais da SPD para o Tratamento da Hiperglicemia na Diabetes Tipo 2 Proposta de Atualizao
fira aos doentes benefcios adicionais. Desta forma, a
teraputica sequencial permanece como uma aborda
gem razovel desde que o seguimento dos doentes se
realize com curtos intervalos de tempo entre consultas,
mesmo quando apresentam valores inicias elevados de
HbA1c.
> ASSOCIAO DE TERAPUTICAS INJETVEIS
(Figura 2)
Em algumas pessoas com diabetes o controlo glicmico
permanece acima dos objetivos apesar do tratamento
com trs agentes no insulnicos. Isto sobretudo ver
dade nos casos com um longo tempo de evoluo da
doena, em que existe uma insuficincia marcada da se
creo de insulina, a qual domina o quadro clnico. Em
todos os doentes que no atinjam os objetivos terapu
ticos apesar da otimizao do tratamento com vrios
agentes, dever-se- considerar a utilizao de uma insu
lina basal como um componente essencial da estratgia
teraputica. Nas situaes em que a insulina basal se
revela insuficiente, as recomendaes anteriores pre
conizavam a intensificao da insulinoterapia com a
implementao de insulina prandial (anlogo de ao
rpida) antes das refeies. Como alternativa, sugeria-
se a utilizao de insulinas pr-misturadas em casos se
lecionados. Nos ltimos anos, vrios estudos avaliaram
os resultados da associao de um agonista dos rece
tores do GLP-1 insulina basal em comparao com a
intensificao da insulinoterapia; a primeira estratgia
demonstrou uma eficcia semelhante ou ligeiramente
superior, com perda de peso e menor frequncia de hi
poglicemias [34-36]. Os dados atualmente disponveis pa
recem mostrar que ambas as estratgias so legtimas,
podendo a associao de um agonista dos recetores do
GLP-1 ser mais segura, pelo menos a curto prazo [34,37].
Desta forma, nas pessoas medicadas com insulina basal
e um ou dois frmacos orais e cuja glicemia permanece
mal controlada, a associao de um anlogo dos rece
tores do GLP-1 ou de insulina prandial pode ser vista
como uma progresso lgica do esquema teraputico,
sendo a primeira opo particularmente atrativa para os
doentes mais obesos ou que tenham dificuldade em
aderir aos esquemas mais complexos de insulinoterapia
com mltiplas injees dirias. Caso os doentes no res
pondam de uma forma adequada associao de um
agonista dos recetores do GLP-1 insulina basal, dever-
se- implementar um esquema de insulinoterapia in
tensiva com mltiplas injees dirias.
Nesta fase da doena e em casos selecionados, poder-
se-o tambm utilizar os inibidores dos SGLT2 para me
46
GUI_SPD Teraputica Diabetes Tipo 2 ACTUALIZAO_40-48.indd 46
lhorar o controlo glicmico e diminuir as doses de insu
lina [38]. Esta opo pode ser particularmente til nas
pessoas obesas com elevados nveis de resistncia in
sulina, as quais requerem a injeo de doses elevadas de
insulina. A associao de uma glitazona tambm consti
tui uma opo eficaz [39,40], embora com risco de poten
ciar a reteno de fludos, o aumento de peso e o risco
de insuficincia cardaca, pelo que a sua utilizao neste
cenrio dever ter em conta uma anlise criteriosa da
relao risco/benefcio.
Os clnicos devem tambm ter em considerao os cus
tos e a complexidade de esquemas envolvendo a asso
ciao de mltiplos frmacos para o tratamento da hi
perglicemia. A incapacidade de atingir os objetivos com
regimes de elevada complexidade deve levar a uma rea
valiao pragmtica dos objetivos de HbA1c; nos indi
vduos com obesidade de classe mais elevada dever-se-
considerar uma interveno no farmacolgica, como a
cirurgia baritrica.
O aconselhamento nutricional e a educao teraputica
so partes integrantes do tratamento durante todo o
curso da doena. Isto ir assegurar que a pessoa com
diabetes tem acesso informao sobre os mtodos
para reduzir, quando possvel, a farmacoterapia, assim
como monitorizar e controlar a glicemia.
A hiptese de se tratar de uma diabetes autoimune la
tente do adulto (LADA, latent autoimmune diabetes of
adulthood) deve tambm ser sempre equacionada. Es
tes indivduos, que so tipicamente mas nem sempre
normoponderais, podem estar controlados durante um
perodo de tempo varivel com antidiabticos orais,
mas vo necessitar de insulinoterapia mais rapidamente
do que as pessoas com diabetes tipo 2 [41] e progressiva
mente iro manifestar alteraes metablicas semelhan
tes s da diabetes tipo 1. O tratamento otimizado destes
doentes acaba geralmente por consistir num esquema
intensivo de insulinoterapia (mltiplas injees ou bom
ba perfusora de insulina).
>O
 UTRAS CONSIDERAES
Tal como realado nas Recomendaes prvias, o trata
mento otimizado das pessoas com diabetes tipo 2 de
ver ter em conta as diversas comorbilidades frequen
temente encontradas nestes doentes, sobretudo nos mais
idosos. Estas incluem a doena coronria, a insuficincia
cardaca, a insuficincia renal, a doena heptica, a de
mncia e o aumento da propenso para episdios de
hipoglicemia (e maior probabilidade de sofrerem conse
quncias adversas subsequentes s mesmas). A este res
peito pouco h a acrescentar s Recomendaes prvias,
16/03/15 22:20
 Recomendaes Nacionais da SPD para o Tratamento da Hiperglicemia na Diabetes Tipo 2 Proposta de Atualizao
salientando-se apenas os aspetos j mencionados rela
tivos utilizao de inibidores da DPP-4 em pessoas
com insuficincia cardaca e utilizao dos inibidores
dos SGLT2 em doentes com insuficincia renal. Os cus
tos inerentes s diferentes teraputicas devero tam
bm ser considerados e ponderados em funo dos re
cursos dos doentes (e da sociedade) na escolha dos
frmacos a utilizar.
>D
 IREES FUTURAS
Nos prximos trs anos sero divulgados os resultados
de vrios estudos relativos ao impacto cardiovascular das
diferentes classes farmacolgicas utilizadas no tratamen
to da hiperglicemia. A informao veiculada ajudar a
definir as futuras estratgias teraputicas. Esta tambm
em curso um grande estudo comparativo sobre diferen
tes classes farmacolgicas a utilizar em segunda linha
em associao com a metformina [42], mas os resultados
s so esperados em 2020.
Desta forma, ser de esperar que estas recomendaes
sejam atualizadas nos prximos anos, de forma a pro
porcionar as melhores propostas baseadas na evidncia
para o tratamento das pessoas com diabetes tipo 2. <
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23 a 25 de Abril
Local: Doha, Qatar. Informaes: http://www.arabdiabetescongress.com
Diabetes Congress of the German Diabetes Association (DDG)
13 a 16 de Maio
Local: Berlim, Alemanha. Informaes: http://www.diabeteskongress.de
7th International Symposium on the Diabetic Foot
20 a 23 de Maio
Local: Haia, Holanda. Informaes: http://diabeticfoot.nl
33rd International Symposium on Diabetes and Nutrition
9 a 12 de Junho
Local: Toronto, Canad. Informaes: http://www.dnsg2015.ca/S1/
World Diabetes Congress 2015
30 de Novembro a 4 de Dezembro
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16/03/15 22:20
 PGINA DA SPD
Revista Portuguesa de Diabetes. 2015; 10 (1): 49 S P D P A G E

> NOTCIAS
REUNIO ANUAL DA SPD 2015: PRMIOS E BOLSAS DA SPD

Na Sesso de Encerramento da Reunio Anual da SPD (Tomar, 27 e 28 de Fevereiro de 2015) foram atribudos os seguintes Prmios
e Bolsas da Sociedade Portuguesa de Diabetologia:

Prmio Carreira SPD/Sanofi

O jri, presidido pelo Prof. Dr. Jos Lus Medina (Presidente da SPD), atribuiu o Prmio Carreira SPD/Sanofi
ao Dr. Manuel Joo Gomes, Ex-Vice-Presidente da SPD. O laureado nasceu a 23/09/1947 em Salvaterra de
Magos e concluiu a licenciatura em Medicina em 1973, na Faculdade de Medicina da Universidade Clssica
de Lisboa. No Hospital de S. Jos em Lisboa, frequentou o Internato Geral e o Internato Complementar de
Entrega do Prmio Carrei Medicina Interna, o qual terminou em Dezembro de 1981. Em 1983, aps concurso pblico, foi colocado
ra SPD/Sanofi ao Dr. Ma
como Assistente Hospitalar no Servio de Medicina 1 do Hospital de Santarm. No ano de 1989 foi nomeado
nuel Joo Gomes.
Director do Servio de Medicina 1, funes que desempenhou at sua aposentao em Maro de 2010. No
mbito das funes de Director do Servio, promoveu e organizou uma consulta externa de Diabetes, com incio em 1992, e um
Hospital de Dia para diabticos no ano de 2000.
No ano de 1998 organizou em Santarm, as VI Jornadas de Diabetologia da Zona Sul e Regies Autnomas. Em Maio de 2010
organizou as I Jornadas do Ncleo de Diabetes do Hospital de Santarm. Foi Vice-Presidente da Sociedade Portuguesa de Dia-
betologia, de 2005 a 2011. Em 2011 foi Presidente da Comisso Organizadora do 5 Frum Nacional da Diabetes. Em Maro de
2012 foi Presidente da Comisso Organizadora do 10 Congresso Portugus de Diabetes.

Prmio Professor Hargreaves SPD/Novartis

O jri, constitudo pelo Professor Doutor Jos Lus Medina (Presidente da SPD), a Professora Doutora Ma
nuela Carvalheiro (Ex-Presidente da SPD) e os Drs. Carlos Simes Pereira (Vice-Presidente da SPD) e Jos
Silva Nunes (Secretrio-Geral da SPD), por parte da SPD, e pela Dra. Paula de Jesus, por parte da Novartis,
atribuiu o Prmio Professor Hargreaves SPD/Novartis ao trabalho Diabetes mellitus (DM) patients at higher
risk for acute community-acquired pneumonia (CAP) admissions, da autoria da Dra. Madalena Martins e Entrega do Prmio Pro
fessor Hargreaves SPD/
colaboradores. Novartis Dra. Madalena
Martins.

Bolsa Dr. M.M. Almeida Ruas SPD/Novo Nordisk

O jri, constitudo pelo Professor Doutor Jos Lus Medina (Presidente da SPD), a Professora Doutora Ma
nuela Carvalheiro (Ex-Presidente da SPD) e o Dr. Rui Duarte (Vice-Presidente da SPD), por parte da SPD,
e pela Dra. Cristina Cardoso, por parte da Novo Nordisk, atribuiu a Bolsa Dr. M.M.
Almeida Ruas SPD/Novo Nordisk ao trabalho Administrao de clulas estaminais
mesenquimatosas na preveno da neuroinflamao e neurodegenerao: efeitos na
Entrega da Bolsa Dr. M.M.
Almeida Ruas SPD/Novo dor neuroptica, dfice cognitivo e distrbios de humor num modelo animal de diabe-
Nordisk Prof. Dra. Car tes, da autoria da Prof. Dra. Carla Morgado e colaboradores.
la Morgado.

Bolsa de Estudo Dr. Pedro Eurico Lisboa SPD/Bayer

Entrega da Bolsa de Estu
do Dr. Pedro Eurico Lis
O jri, constitudo pelo Professor Doutor Jos Lus Medina (Presidente da SPD) e os Drs. Rui Duarte (Vice- boa SPD/Bayer ao repre-
sentante da laureada,
Presidente da SPD), Carlos Simes Pereira (Vice-Presidente da SPD), Carlos Godinho e Helder Ferreira, por Dr. Francisco Carrilho (Pre
parte da SPD, atribuiu a Bolsa Dr. Pedro Eurico Lisboa SPD/Bayer ao trabalho Caracterizao das alteraes sidente eleito da Socieda
de Portuguesa de Endo-
no biofilme e na saliva de diabticos do tipo I com bomba de insulina: estudos in vivo e in vitro em fibroblas- crinologia, Diabetes e Me
tos, da autoria da Prof. Dr. Eunice Carrilho e colaboradores. tabolismo - SPEDM).

49

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