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Reglamento de publicaciones

REGLAMENTO DE PUBLICACIONES

Se publicarn: acompae y, aparte, sealar el trabajo al que corresponde


Trabajos de: de la misma. Fotos color sobre papel. Se pueden publicar
- Investigacin clnica o experimental. tambin, pero con una merma en la definicin de los
- Casustica. detalles: las fotos de observaciones microscpicas lleva-
- Actualizacin. rn el nmero de la ampliacin efectuada.
Ateneos antomo clnicos y clnicos, etc. Dibujos y grficos: generados por computador deben
Los autores de los trabajos pueden ser profesionales de grabarse en formatos xls y/o jpg siempre que tenga el
todas las ramas del Equipo de Salud de la Perinatologa, perte- respaldo de la tabla de origen de los datos.
necientes o no a este hospital. Se aceptar un mximo de 7 tablas o figuras y 3 fotos.
Los artculos se distribuirn segn las siguientes sec- 5. Autorizaciones: corresponde a los autores obtener los
ciones: permisos de editoriales para reproducir grficos, tablas o
1. Editorial textos y presentarlos por escrito a la Comisin de Redac-
2. Artculo original cin; caso contrario, el material no ser publicado.
3. Artculo especial Forma de presentacin
4. Progresos en Perinatologa Los artculos se adaptarn en general a la siguiente
5. Casustica secuencia:
6. Estadsticas 1. Portada. Incluir: 1) ttulo del trabajo (mximo 50 caracte-
7. Actualizacin res contando espacios); 2) nombre(s) y apellido(s) del
8. Guas y recomendaciones autor(es) en orden correlativo; si hay ms de seis (6)
9. Anuncios autores colocar et al; 3) profesin y cargos de los autores;
10. Cartas al Editor 4) nombre de la Institucin donde se ha efectuado el
11. Reglamento de publicaciones trabajo y la direccin y correo electrnico del autor
12. ndice acumulativo principal o de aqul a quien dirigirle la correspondencia; 5)
fecha de realizacin del trabajo.
I. Trabajos de Investigacin 2. Resumen en castellano: no deber exceder de 250 palabras.
Para su publicacin debern reunir las siguientes condi- Constar de las siguientes secciones: objetivos, material y
ciones: mtodos, resultados y conclusiones. No usar abreviaturas.
1. Ser indito, no admitiendo que se publique al mismo 3. Palabras claves: cinco (5) como mximo.
tiempo en otro medio de difusin sin expresa autoriza- 4. Texto: las hojas debern estar numeradas y seguir la siguien-
cin de esta Comisin de Redaccin. te secuencia:
2. Estar escrito en castellano. a. Introduccin: planteo del problema, relacin con otros
3. Texto: no deber exceder de 6 pginas. Debern entregar- trabajos de la literatura sobre el mismo tema y objeti-
se original y copia (legibles) escritos a doble espacio, letra vos (e hiptesis si correspondiera).
arial tamao 12, sobre papel blanco tamao carta; pginas b. Material y mtodos. Especificar diseo y poblacin
numeradas en el borde superior derecho, comenzando (con tipo de muestra y tcnica de muestreo). Citar
por la primera. Debe tenerse en cuenta que una o dos mtodos estadsticos utilizados y programas de compu-
pginas como las descriptas ocuparan una pgina en la tacin empleados.
revista, siempre que los renglones midan unos 16 cm de c. Resultados. En relacin con los objetivos propuestos.
ancho (aproximadamente 65 renglones corresponden a No repetir lo presentado en tablas y grficos.
una pgina de la revista). d. Discusin. Remitirse exclusivamente a los resultados,
En el caso de que el original se haya escrito en un con contratacin con los hallazgos de la literatura.
procesador de texto, se ruega enviar una copia en soporte Mencionar ventajas y limitaciones del estudio.
magntico (disquete de alta densidad floppy disk o e. Conclusiones. No ms de cuatro lneas que resuman
disco compacto - CD) y otra en papel, aclarando el nombre los hallazgos principales, sugerencias y recomenda-
del programa utilizando (por ejemplo: Word, etc.). ciones cuando correspondan.
4. Grabados: las tablas y figuras (dibujos y fotografas) irn f. Agradecimientos: cuando se lo considere necesario y
numerados correlativamente y se realizarn en hojas por en relacin a personas e instituciones.
separado y debern llevar un ttulo. Los nmeros, smbo- g. Bibliografa: deber contener nicamente las citas del
los y siglas sern claros y concisos. Las cifras en miles se texto e irn numeradas correlativamente de acuerdo
separarn por un punto (ejemplo 2.400 y no 2400) y los con un orden aparicin en aqul. Emplee el estilo
decimales por una coma (ejemplo 9,76 y no 9.76). Las Vancouver de los ejemplos que aparecen ms adelante,
fotografas que se deseen publicar debern entregarse en los cuales estn basados en el formato que la Biblioteca
papel, y en blanco y negro bien tomadas. Detrs de la Nacional de Medicina (NLM) de los Estados Unidos usa
fotografa deber el autor del trabajo, mediante una fle- en el Index Medicus. Abrevie los ttulos de las revistas
cha, sealar la orientacin de la misma. Con letras de de conformidad con el estilo utilizado en dicha publica-
imprenta tambin deber agregar la leyenda que la cin. No deber exceder las 30 citas.

Reglamento de Publicaciones 47
Ejemplos: III. Trabajos de actualizacin bibliogrfica
Artculo de revista Se trata de artculos en los que, sobre la base de una
a. Artculo de revista ordinario exhaustiva revisin de la literatura reciente acerca de un tema,
Enumere los primeros seis autores y, si son ms, aada la integrado con la experiencia del autor, se actualiza un aspecto
expresin et al. trascendente de la Perinatologa. Incluir: introduccin, desa-
Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is rrollo del tema, resumen, comentario y bibliografa.
associated with an increased risk for pancreatobiliary
disease. Ann Intern Med 1996 Jun 1; 124(11):980-3. IV. Editoriales
Optativamente, si se utiliza la paginacin continua a lo Tratarn sobre temas fundamentales de la Perinatologa o
largo de un volumen (como hacen muchas revistas mdi- comunicaciones de inters general. Podrn ser redactados
cas), se pueden omitir el mes y el nmero: por el Comit de Redaccin o por personas de notoria expe-
Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is riencia, invitadas especialmente. En todos los casos llevarn la
associated with an increased risk for pancreatobiliary firma del autor. Su extensin ptima ser de 2 pginas, inclu-
disease. Ann Intern Med 1996; 124: 980-3. yendo la bibliografa.
Ms de seis autores:
Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Friedl HP, Ivanov V. Cartas al editor
E, et al. Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl: 5 Siempre que se considere necesario, la revista publicar
year follow-up. Br J Cancer 1996; 73:1006-12. cartas relacionadas con artculos aparecidos en ella (comenta-
b. Nmero sin volumen rios, contribuciones, aclaraciones, objeciones). Su extensin
Tura I, Wredmark T, Fellander-Tsai L. Arthroscopic ankle ser de una pgina, incluyendo 3 referencias bibliogrficas.
arthrodesis in rheumatoid arthritis. Clin Orthop Cuando corresponda, se entregar copia al autor principal
1995;(320):110-4. del artculo implicado y su respuesta aparecer a continuacin
c. Sin nmero ni volumen de la carta del lector.
Browell DA, Lennard TW. Immunologic status of the can-
cer patient and the effects of blood transfusion on antitu- Aprobacin de trabajos
mor responses. Curr Opin Gen Surg 1993:325-33. Todos los trabajos sern enviados con una carta solicitan-
Libros y otras monografas do su publicacin firmada por los autores. A continuacin se
a. Individuos como autores enviar a los revisores para su evaluacin pudiendo presentar-
Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills se tres situaciones: 1) rechazado para su publicacin. El Comi-
for nurses. 2nd ed. Albany (NY): Delmar Publishers; 1996. t de Redaccin se reserva el derecho de no publicar trabajos
b. Directores (editores), compiladores como autores que no se ajusten estrictamente a este Reglamento, o que no
Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for posean el nivel de calidad mnimo exigible de acuerdo con la
elderly people. New York: Churchill Livingstone; 1996. jerarqua de la publicacin; 2) aceptado para publicacin sin
c. Captulo de libro enmiendas y 3) aceptado para publicacin con enmiendas. En
Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. En: este ltimo caso, le ser devuelto al autor con las respectivas
Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: observaciones y recomendaciones.
pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed.
New York: Raven Press; 1995. p. 465-78. Responsabilidad
d. Tesis doctoral La responsabilidad por el contenido, opiniones vertidas y
Kaplan SJ. Post-hospital home health care: the elderlys autora de los trabajos corresponden exclusivamente a el/los
access andutilization (tesis doctoral). St. Louis (MO): autores. La revista no se responsabiliza por la prdida de los
Washington Univ.; 1995. originales durante su envo. Los originales no se devuelven y
Otros trabajos publicados quedarn en el archivo de la revista.
a. Material audiovisual
HIV+/AIDS: the facts and the future (video-cassette). ST. Instrucciones para el envo
Louis (MO): Mosby-Year Book: 1995. a. Por correo electrnico (e-mail)
b. En prensa o en preparacin(forthcoming) 1. Para: sarda@intramed.net
Leshner AI. Molecular mechanisms of cocaine addiction. N 2. Asunto: Publicacin Rev. Sard
Engl J Med. En prensa 1996. 3. Cuerpo del mensaje: debe contener el Ttulo del artcu-
Material en soporte electrnico lo, nombre del autor responsable y una breve nota
a. Artculo de revista en formato electrnico solicitando su publicacin.
Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. 4. Archivo adjunto: conteniendo el artculo; debe permitir
Emerg Infect Dis (publicacin peridica en lnea) 1995 Jan- su lectura bajo los programas de Microsoft Office
Mar (citada 1996 Jun 5);1(1):(24 pantallas). Se consigue en: (ejemplo Word, Excell) o, excepcionalmente, Linux.
URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm b. Por correo postal
b. Monografa en formato electrnico 1. Enviar para:
CDI, clinical dermatology illustrated (monografa en CD- Director de Publicaciones Revista Sard
ROM). Reeves JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group, Esteban de Luca 2151 (CP 1425)
producers. 2nd ed. Version 2.0. San Diego: CMEA; 1995. Buenos Aires, Argentina
2. Incluir una carta dirigida al Director de Publicaciones
II. Trabajos de casustica solicitando su publicacin y firmada por todos los
Tendrn una extensin mxima de 3 hojas de texto escritas autores.
a mquina o a doble espacio, con 4 ilustraciones (tablas o 3. Texto: ver acpite I.3.
cuadros o fotos); el resumen en castellano no exceder las 50
palabras y la bibliografa no tendr ms de 10 citas. El texto Direccin electrnica: sarda@intramed.net
comprender una leve introduccin, presentacin del caso o
los casos y discusin o comentario. Actualizado a abril de 2005.

48 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2007; 26 (1)


FE DE ERRATAS

Esta Tabla 8 reemplaza a la publicada en la Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2006; 25 (4): 187.

Defunciones neonatales
Tabla 8. Sobrevida neonatal segn peso de nacimiento. HMIRS 2005.

Peso al Nacidos Fallecidos FIP Malformados Fallecidos % sobrevida %


nacimiento (g) vivos menos de e 29 das neonatal sobrevida
28 das hidrops excluyendo post neonatal
fallecidos malformados 29 das
e hidrops
501-749 15 14 3 6,7 6,7
750-999 25 9 0 2 1 69,6 65,2
1.000-1.249 27 6 1 3 1 87,5 83,3
1.250-1.499 26 1 0 1 100,0 100
1.500-1.749 57 7 1 6 98,0 98,0
1.750-1.999 68 6 1 4 96,9 96,9
2.000-2.249 146 7 2 6 99,3 99,3
2.250-2.499 231 5 1 4 99,6 99,6
2.500-2.999 1.243 5 1 5 1 100,0 99,9
3.000 5.263 7 2 1 99,9 99,9
Totales 7.101 67 12 32 3 99,5 99,0
TMN <1.500 g: 32,2%. FIP: Fallecidos inmediatamente al parto (Apgar 1'= 1; 5'= 0).
Prematuros (EG36 semanas): 633 (8,9%)

Prevalencia RN <1.500 g 1,3 %


Prevalencia RN <2.500 g 8,4 %
Mortalidad neonatal corregida (excl. <750 g, malformados e hidrops) 2,83 por mil
Mortalidad neonatal corregida (excl. malformados e hidrops) 4,93 por mil
Mortalidad neonatal corregida (excl. <750 g) 7,90 por mil
Mortalidad Neonatal global ( 28 das) 9,44 por mil
Mortalidad neonatal global + postneonatal global 9,86 por mil
Sobrevida neonatal para grupo <2.500 g y 750 g 92,9 %
Derivados n (%) 0
Contribucin de los RN Malformados a la mortalidad neonatal 47,7 %
Contribucin de los RN <750 g a la mortalidad neonatal 20,8 %
ndice TMN (global)/IMBP 0,75 %
ndice TMN (corregida >750 g excl. malformados)/IMBP 0,23 %
Sobrevida de los ingresos a UCIN (%) 94,5
Estimado de RN internados en cuidados especiales (n) 1.278

46 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2007; 26 (1)


Carta de Lector

San Jos, 02-02-2007 ser mi trabajo de Tesis, al cual me encuentro


dndole forma en estos momentos.
Me llamo Odette M. Escobar Santiago y soy
estudiante de la Universidad de Puerto Rico, Recin- A partir de todos estos aos mucha de la litera-
to de Ro Piedras. Actualmente me encuentro reali- tura consultada ha sido producto de los trabajos
zando mi internado en Psicologa Clnica a la vez realizados y presentados en la Revista generada
que intento terminar mi propuesta para mi trabajo en el Hospital Sard. Entiendo que este hospital ha
de disertacin. sido creado y estructurado tomando como base lo
que sera un real respeto por la relacin materno-
Hace alrededor de cuatro o cinco aos atrs infantil y sobre todo la consideracin de los infan-
tuve la oportunidad de tomar un curso sobre el tes prematuros y bajo peso como personas, o como
trabajo clnico con infantes con problemas y defi- sujetos.
ciencias en el desarrollo, el cual me permiti tener Quisiera que mi trabajo de investigacin de
la experiencia de acompaar a una madre y a su alguna manera diera base para dar cuenta de la
beb prematuro y bajo peso, mientras ste se en- necesidad de re-evaluar las maneras en las que se
contraba internado en una Unidad de Cuidado In- ha estado trabajando con esta poblacin dentro de
tensivo Neonatal de un hospital pblico de mi pas. los hospitales en mi pas.
A raz de esa experiencia surgi en m el inters por Querra saber si existe la posibilidad de crear
el trabajo y la investigacin con esta poblacin, algn tipo de lazo con la institucin de modo que
ante todo por la necesidad que existe en los hospi- puedan servirme de gua para este trabajo, por
tales de mi pas de la presencia de psiclogos/as ejemplo por medio de sugerencias para la lectura.
dentro de las Unidades de Cuidados Intensivos
Neonatales. Les agradezco su tiempo y sobre todo les felici-
to por el trabajo que realizan en su pas y espere-
Durante el ao 2005 particip en un trabajo mos que los esfuerzos realizados por ustedes
investigativo exploratorio que fue presentado en el puedan ser tambin llevados a cabo en los hospi-
30 Congreso Interamericano de Psicologa, cele- tales de otros pases, como el mo.
brado en su pas (Buenos Aires). El mismo tena
como ttulo: Anlisis sobre la percepcin materna en Con mucho respeto desde Puerto Rico,
un grupo de madres de infantes prematuros-bajo
peso: Implicaciones para la prctica clnica. Odette M. Escobar Santiago, BA.
Estudiante de Psicologa Clnica a nivel Doctoral
Todos estos trabajos han ido conformando mis Universidad de Puerto Rico, Ro Piedras
ideas e inquietudes entorno a lo que eventualmente odie_arty@yahoo.com

Algunos creen que la ciencia es un lujo y que los grandes pases gastan en ella
porque son ricos. Grave error: gastan en ella porque es un gran negocio y porque
en esa forma se enriquecieron. No gastan en ella porque son ricos y prsperos,
sino que son ricos y prsperos porque gastan en ella.

BERNARDO HOUSSAY
(1960)

Carta de lector 45
Comit de Docencia e Investigacin

GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES


HOSPITAL MATERNO INFANTIL RAMON SARD
COMIT DE DOCENCIA E INVESTIGACIN

CURSOS DE POSTGRADO 2007

1. Nombre del Curso/Actividad 5. Lugar de actividades


2. Directores, Coordinadores. 6. Das
3. Destinatarios 7. Horario
4. Nmero de vacantes 8. Duracin total en horas
9. Arancel

MARZO 4. 60.
5. Aula 3er. piso.
1. Curso Hospitalario de Gestin y Conduccin 6. Mircoles por medio. Desde el 21 de marzo al
Estratgica de las Organizaciones de Salud 21 de noviembre.
2. Dra. Elsa Andina, Dra. Lydia Otheguy, 7. 11,30 a 13 hs.
Dr. Jorge Grana. 8. 50 hs. 40 hs tericas y 10 hs. prcticas.
3. Graduados universitarios vinculados al 9. A definir.
sector salud.
4. 40. 1. Salud Mental en Perinatologa
5. Aula 3er. piso. 2. Lic. Silvana Naddeo, Lic. Maria Aurelia Gonzlez.
6. Mircoles y ltimo sbado de cada mes. 3. Lic. en Psicologa y carreras afines.
Desde el 14 de marzo al 28 de noviembre. 4. 30.
7. Mie 13, 30 hs. a 18, 30 hs. Sbados 8 a 13 hs. 5. Aula de Salud Mental.
8. 500 hs. 240 hs. tericas, 80 hs. prcticas y 6. 19 de marzo al 26 de noviembre.
60 hs. Trabajo final de integracin 120 hs. 7. 10.30 a 13.30 hs.
9. A determinar. 8. 110 hs.
9. A definir.
1. Urgencias en Obstetricia
2. Dr. Eduardo Valenti, Dra. Mnica Ingilde. 1. Implantacin asistida de la norma de
3. Mdicos Tocogineclogos y Obsttricas. formacin ISO 15189. Formacin de
4. 70. Auditores de Sistemas de Calidad
5. Aula 3er. piso. 2. Dra. Mara del Carmen Perego,
6. Mircoles por medio desde el 14 de marzo al Dra. Graciela Brioso, Dra. Susana I. Passaggio.
12 de diciembre inclusive. 3. Profesionales y tcnicos de laboratorios
7. 11 a 13 hs. clnicos.
8. 40 hs de clases y una Guardia de 12 hs. 4. 40 arancelados y 10 becados.
9. A definir. 5. Saln Auditorio.
6. 30 de marzo a 30 de noviembre.
1. Actualizacin en Obstetricia 2007 7. 9 a 17 hs.
2. Dra. Elsa Andina, Dra. Ingrid Di Marco. 8. 400 hs.
3. Mdicos y otros Profesionales del rea 9. Arancel mensual $220.
perinatal.

42 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2007; 26 (1)


ABRIL 1. Actualizacin en centro de lactancia
materna, bancos de leche humana y sectores
1. Medicina Legal en Tocoginecologa de elaboracin de formulas lcteas
2. Dr. Alberto Rey. 2. Lic. Odelza Vega.
3. Tocogineologos, Obstetras, Gineclogos, 3. Mdicos pediatras y neonatlogos,
Residentes de Tocoginecologia, Obsttricas, nutricionistas, bioqumicas, enfermeros.
Residentes de Obstetricia, Enfermeros. 4. 60.
4. 70. 5. 3er. piso.
5. Aula 3er. piso. 6. Lunes 21 y 28 de mayo.
6. Lunes 16 de abril al 14 mayo. 7. 9 a 13 hs.
7. 11 a 13 hs. 8. 8 hs.
8. 12 hs. 9. A definir.
9. A determinar.
1. Actualizacin en Ginecologa
1. Curso Introductorio a la problemtica de la 2. Coordinador: Dr. Eduardo Valenti.
Violencia Familiar y de Gnero 3. Mdicos Tocoginecologos.
2. Comit de Prevencin, Deteccin y 4. 60.
Asistencias de Casos de Violencia y Abusos 5. 3er. piso.
Intrafamiliar. Lic. Gabriela Tortoza. 6. Martes 8 de mayo a 26 de junio.
4. 60. 7. 11 a 13 hs.
5. Aula 3er. piso. 8. 16 hs.
6. Martes 3 de abril a 24 de abril.
7. 10.30 a 13.30 hs.
8. 12 hs. JUNIO
9. A determinar.
1. Bsqueda Bibliogrfica y Evaluacin Crtica
de la Literatura
MAYO 2. Dra. Lidia Otheguy, Dra. Elsa Andina,
Dra. Zulma Ortiz.
1. Curso Anual de Perinatologa 2007 3. Profesionales que desarrollen tareas en el
2. Dra. Lydia Otheguy, Dra. Ingrid Di Marco, rea de salud.
Dra. Cristina Laterra, Dr. Alejandro Dinerstein, 4. Aula 3er. piso y prcticos de computacin
Dra. Norma Aspres, Dr. Claudio Solana, 2 piso Neonatologa.
Dr. Sergio Casini. 5. 4 de junio a 29 de junio.
3. Equipo de Salud Perinatal. 6. Tericos, lunes y viernes de 11 a 14 hs;
4. 70. prcticos, martes de 14 a 17 hs.
5. Aula 3er. piso. 7. 50 hs.
6. 1er. viernes de mes, de mayo a noviembre. 8. A determinar.
7. 11 a 14 hs.
8. 110 hs., 90 tericas y 20 prcticas.
9. A definir.

Cursos de Postgrado 2007 Comit de Docencia e Investigacin 43


AGOSTO OCTUBRE

1. Curso Post-Bsico de Lactancia Materna Jornada de Adolescencia (dem)


(Nivel 2)
2. Dra. Mnica Waisman, Dra. Iris Schapira. Curso Hospitalario de Gestin y Conduccin
3. Mdicos Pediatras y Neonatlogos, Estratgica de las Organizaciones de Salud
Psicopedagogos, Psiclogos, Enfermeros, (dem)
Nutricionistas, Fonoaudiologos, (estudiantes
o profesionales), personal del rea de salud Urgencias en Obstetricia (dem)
en contacto con madres y bebs.
4. 50. Actualizacin en Obstetricia 2007
5. Aula 3er. piso.
6. Viernes 3 de agosto a Implantacin Asistida de la norma de
viernes 14 de septiembre. formacin ISO 15189. Formacin de
7. 10 a 13 hs. Auditores de Sistemas de Calidad
8. 50 hs. (laboratorio) (dem)
9. A determinar.

1. Jornada de Adolescencia NOVIEMBRE


2. Dra. Cristina Fenucci, Lic. Maria Aurelia Gonzlez,
Dra. Silvia Fernndez, Dra. Liliana Malisani, 1. Nuevos Paradigmas en Desarrollo Infantil
Dra. Jorgelina Pomata, Dra. Patricia Rey. 2. Dra. Enriqueta Roy, Dra. Iris Schapira.
3. Mdicos, Psiclogos, Asistentes Sociales, 3. Mdicos Pediatras, Neonatlogos, Fisiatras y
Obsttricas, Socilogos, Enfermeros, Neurlogos, Fonoaudiologos, Estimuladores
Antroplogos. Tempranos, Kinesilogos, Terapistas
4. 65. Ocupacionales y Fsicos, Psicopedagogos,
5. Aula 3er. piso. Psiclogos, Enfermeros (estudiantes o
6. 7 de Agosto a 27 de noviembre. profesionales).
7. 11 a 13 hs. 4. 50.
8. 40 hs. 5. Aula 3er. Piso.
9. A determinar. 6. Viernes 2 de noviembre a 7 de Diciembre.
7. 9 a 14 hs.
8. 50 hs.
9. A determinar.

Informes e inscripcin, un mes antes de iniciarse el Curso, de 9 a 13 hs.


En: Comit de Docencia e Investigacin
Esteban de Luca 2151, 4to. piso. (1246) Buenos Aires
Tel.: 4943-3567 Tel./Fax: 4943-7779
E- Mail: codeisarda@hotmail.com

44 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2007; 26 (1)


Guas y recomendaciones

GUAS DE PRCTICA CLNICA.


DISTOCIA DE HOMBROS
Colaboraron en la redaccin de la presente gua:
Dres. Eduardo A. Valenti*, Elsa Andina**, Alberto Rey***, Guillermo Ora#,
Cecilia Esti##, Evaristo Cruz Molina###, Jorge Beatti , Rubn Almada ,
Mnica Ingilde y Residentes de Tocoginecologa

Los profesionales que quieran tener una copia de la presente publicacin


debern solicitarla en la Asociacin de Profesionales (3er. piso) o
en forma gratuita por correo electrnico a:
eavalenti5@yahoo.com.ar

Generalidades Consideraciones acerca de la prevencin


La distocia de hombros (DH) es la dificultad en El factor de riesgo ms importante para que se
el desprendimiento de los hombros luego de la produzca una DH es la presencia de un feto grande.
salida de la cabeza fetal. Pero la presencia de un recin nacido con peso
Puede ocurrir en una paciente cuyo trabajo de mayor de 4.000 g o un perodo expulsivo prolonga-
parto se est desarrollando en forma normal. do predeciran solamente el 16% de las DH.
El mecanismo de produccin resulta del encla- Por otra parte slo la mitad de las madres de
vamiento de los hombros fetales al atravesar el fetos macrosmicos tienen factores de riesgo iden-
estrecho medio y producirse la falla en la rotacin tificables.
del hombro anterior debajo de la snfisis pbica. La DH tambin es ms frecuente en los partos
La DH es la patologa de la obstetricia ms operatorios y cuando hay diabetes materna.
vinculada con el trauma al nacimiento. La diabetes materna se acompaa de fetos gran-
Las complicaciones neonatales ms importan- des con una frecuencia mayor al doble con respec-
tes son: injuria del plexo braquial, fractura de to a la poblacin general.
clavcula o hmero y encefalopata hipxica- Entre las diabticas la incidencia de DH es 5
isqumica con dao neurolgico. veces ms frecuente que en las no diabticas.
La morbilidad materna por DH incluye: hemo- Los hijos de madres diabticas tienen 10 veces
rragia posparto (11%), desgarros perineales de ms probabilidad que los de madres sin patologa
cuarto grado (3,8%), endometritis y raramente rup- de pesar ms de 4.500 g y tienen entre un 3 y un 9%
tura uterina.69 de posibilidad de trauma al nacimiento cuando el
parto es por va vaginal.
Esto se explica porque dicha macrosoma es
Divisin Urgencias. HMIRS. asimtrica con obesidad troncal lo que aumenta el
* Jefe de Divisin Urgencias. riesgo de lesin al nacimiento.
** Jefe de Divisin Obstetricia. El hijo de madre diabtica tiene mayor perme-
*** Jefe de Guardia del da lunes. tro torcico y de los hombros que un recin nacido
#
Jefe de Guardia del da martes. normal de igual peso y con igual permetro ceflico.
##
Jefe de Guardia del da mircoles. La cesrea electiva en fetos de ms de 4.000 g
###
Jefe de Guardia del da jueves. evitara el 44% de las distocias de hombros, aumen-
Jefe de Guardia del da viernes. tando la frecuencia total de cesreas y con el con-
Jefe de Guardia del da sbado. siguiente riesgo correspondiente a la intervencin

Jefe de Guardia del da domingo. quirrgica.

Distocia de hombros Valenti y col. 37


Pero la pregunta a hacer es: El antecedente de DH se presenta
Al no poder
Cmo podemos saber que el feto con una frecuencia entre el 20 y el
va a pesar ms de 4.000 gramos?
estimarse el 50% en las lesiones del plexo
Los mtodos ecogrficos y clni- tamao fetal ni braquial.
cos no son confiables para determi- la posicin que el Tambin se registran daos al
nar la presencia de un feto grande. feto va a adoptar plexo braquial en los partos en
El error de estimacin por mto- durante el trabajo de pelviana.
dos ecogrficos y/o clnicos oscila parto, no existe Se midi la compresin ejercida
entre un 15% y un 20% con relacin al posibilidad de por la snfisis pubiana sobre el cue-
peso del recin nacido. sospechar una DH. llo fetal en una DH y se calcularon
Ante la pregunta si se puede pen- las fuerzas exgenas (que son las
sar en DH por el seguimiento del ejercidas por el que realiza el par-
trabajo de parto las evidencias son inadecuadas to) y las endgenas (realizadas por la madre y por
para sugerir que la curva del parto es un predictor las contracciones uterinas) aplicadas durante el
til de DH. desprendimiento. La presin ejercida sobre el
Ante la pregunta de si la induccin al parto en cuello fetal a la altura de la snfisis pubiana por
embarazadas con macrosoma fetal disminuye el las fuerzas endgenas (pujos y contracciones
riesgo de DH o de dao al plexo braquial, la respues- maternas) es de 4 a 9 veces mayor que la ejercida
ta es que la induccin al parto en mujer no diabtica por la traccin exgena del mdico.
(solamente por macrosoma) no mostr ser efecti- La tercera parte de las lesiones del plexo braquial
va en disminucin de DH o de cesrea comprometen al hombro posterior.
Hay quienes sostienen que algunas injurias del
Consideraciones acerca de la lesin del plexo (especialmente las del hombro posterior) no
plexo braquial estn relacionadas con maniobras del perodo
La DH es el factor de riesgo ms importante para expulsivo (ni manuales ni instrumentales) y po-
lesin del plexo braquial, pero hay una lesin de dran explicarse por la compresin del hombro
plexo braquial cada 6 DH. posterior contra el promontorio durante los pujos
La lesin del plexo braquial puede ocurrir dentro maternos.
del tero antes del trabajo de parto y no estar relacio- Otro factor podra ser una inadecuada adapta-
nada con el desprendimiento de los hombros. cin intrauterina. La posicin fetal intrauterina jue-
Por lo tanto la lesin del plexo braquial puede ga un rol importante, por lo tanto la lesin del plexo
ocurrir: no debe ser tomada como evidencia irrefutable de
en ausencia de factores de riesgo conocidos, traumatismo del nacimiento.
en ausencia de DH, Hoy se conocen dichos daos del plexo braquial
en el brazo posterior cuando el hombro anterior sin DH, sin traccin y hasta en nacimientos por
se impacta en el pubis, cesrea.
en cesreas con fetos en presentacin ceflica Las causas de la lesin del plexo braquial duran-
de vrtice, te una cesrea podran ser:
sin relacin con el tipo o nmero de maniobras traccin lateral durante la misma,
utilizadas para desimpactar el hombro fetal, compresin durante el tiempo de encaje,
asociada a otras lesiones de nervios perifricos, intento frustrado de va vaginal.
con evidencia electromiogrfica de denervacin
muscular en el postparto inmediato. Consejos para el manejo de la DH
No efectuar traccin ceflica desmedida.
El 71% de los neonatos con trauma No realizar presin sobre el fon-
al nacer (lesin del plexo braquial o do uterino.
fractura de clavcula) tuvieron su par- La urgencia de este evento hace
to sin DH. La aplicacin de las impracticable los estudios prospec-
Debe saberse que ms del 25% de maniobras no tivos para comparar la efectividad
las fracturas de clavcula y ms del asegura la ausencia de las diferentes maniobras.
50% de las parlisis braquiales de de lesin del Inicialmente deben aplicarse
Erb ocurren sin factores de riesgo plexo braquial. maniobras externas como la pre-
evidenciables. sin suprapbica para desimpac-

38 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2007; 26 (1)


tar el hombro anterior de la snfisis Recomendacin C (basadas en
pbiana y realizar la rotacin a un El dao al plexo consensos u opiniones de expertos).
dimetro oblicuo. braquial no puede En pacientes con antecedente de
Posteriormente o en forma simul- ser explicado DH se deber evaluar junto con la
tnea se debe realizar la maniobra de solamente por la paciente el peso estimado fetal, la
McRoberts. traccin aplicada a EG, la intolerancia a la glucosa y la
Luego de ambas maniobras puede la cabeza fetal. severidad del dao anterior para de-
presionarse sobre el hipogastrio en cidir la va de parto.
un intento de provocar la rotacin La cesrea programada para evitar
de la cintura escapular a uno de los DH puede ser considerada para pe-
dimetros oblicuos de la pelvis materna sos estimados de ms de 5.000 g en pacientes sin
De no obtenerse el xito, introducir la mano en diabetes o para pesos estimados de ms de
la vagina y rotar la cintura escapular haciendo 4.500 g en pacientes con diabetes.
presin sobre la cara anterior del hombro poste- No hay evidencia que una maniobra sea supe-
rior fetal o la cara posterior del mismo hombro rior a otra en desimpactar el hombro o evitar el
hasta ubicarlo en un dimetro oblicuo. dao al plexo braquial. Sin embargo la maniobra
A continuacin deber intentarse el desprendi- de Mc Roberts es una maniobra adecuada para
miento del brazo posterior y si no se llega a resolver empezar.
poner a la paciente en posicin genupectoral, lo
que facilita el descenso del hombro posterior a
nivel del promontorio y reintentar desprender el GLOSARIO
brazo fetal.
Las maniobras heroicas como la restitucin del Glosario: enumeracin de abreviaturas y simbologa
feto a la cavidad uterina y posterior extraccin por usada corrientemente en la redaccin de las histo-
cesrea o la sin fisiotoma pueden usarse como rias clnicas. Se aconseja no utilizar abreviaturas
ltimo recurso por su gran morbilidad maternofetal. que no figuren en el siguiente listado.

Conclusiones A
Por no poder conocerse el verdadero tamao AB: cidos biliares
fetal, ni poder establecerse el dimetro de la pelvis Ab.: Aborto
materna que el feto va a elegir para su descenso, ABDI: Abdomen blando, depresible e indoloro
resulta imposible predecir una DH. ABDLD: Abdomen blando, depresible, levemente
Ni los factores de riesgo ni el desarrollo del doloroso
trabajo de parto nos pueden hacer sospechar una Abi: Aborto incompleto
DH, por lo tanto no hay forma de poder prevenir la AC: Actividad cardaca
misma. ACM: Arteria cerebral media
La lesin del plexo braquial tiene entre numero- ACO: Anticonceptivos orales
sas causas a la DH pero la aplicacin de las manio- AF: Antecedentes familiares
bras correctoras de la distocia no necesariamente AHT: Anexohisterectoma total
tiene relacin con la lesin. AM: Amenorrea
AP: Antecedentes personales
Recomendaciones APP: Amenaza de parto pretrmino
Recomendaciones B (evidencia cientfica limi- ATB: Antibiticos
tada o inconsistente). AVF: Anteversoflexin
No puede predecirse o prevenirse porque no AU: Altura uterina
existen los mtodos para identificar los fetos Au: Arteria umbilical
que harn una DH.
No es apropiado la induccin al parto ni la B
cesrea electiva en mujeres con fetos macros- BEAB: Buena entrada de aire bilateral
micos cuyos pesos fueron estimados por eco- BEG: Buen estado general
grafa. Bcos: Recuento de blancos
BR: bolsa rota

Distocia de hombros Valenti y col. 39


C G
CC: Circunferencia ceflica Genit.: Genitorragia
Ces ant: Cesrea anterior Gest.: Gestacional
CIE: Cuadrante infero-externo GyF: Grupo y factor
CID: Coagulacin intravascular diseminada
CII: Cuadrante infero-interno H
CIPBA: Cuello intermedia posicin, blando y HC: Hemocultivo
acortado HG: Hiperemesis gravdica
CIPBLA: Cuello intermedia posicin blando y HIE: Hipertensin inducida por el embarazo
ligeramente acortado HMyR: Huevo muerto y retenido
CF: Cultivo de flujo HT: Histerectoma
Colpo: Colposcopa HTA: Hipertensin arterial
CRL: Crneoraquislumbar HVP: Higiene vulvo perineal
CSE: Cuadrante supero-externo
CSI: Cuadrante spero-interno I
CSVyP: Control de signos vitales y prdidas ILA: ndice de lquido amnitico
Cx: Ciruga IOA: Incontinencia de orina de apremio
IOE: Incontinencia de orina de esfuerzo
D IR: ndice de resistencia
DAP: Dimetro antero posterior IRS: Inicio de relaciones sexuales
DBP: Dimetro biparietal ITS: Infecciones de transmisin sexual
DBT: Diabetes ITU: Infeccin del tracto urinario
Diag: Diagnstico IU: Infeccin urinaria
DIU: Dispositivo intrauterino IUA: Infeccin urinaria alta
DLD: Decbito lateral derecho IUB: Infeccin urinaria baja
DLI: Decbito lateral izquierdo
DOF: Dimetro occipito-frontal L
DPNI: Desprendimiento de placenta normo inserta LA: Lquido amnitico
DT: Dimetro transverso LAM: Lquido amnitico meconial
DU: Dinmica uterina LCC: Longitud crneo-caudal
Dx: Dextrosa LEC: Legrado endocervical
LEM: Longitud embrionaria mxima
E LF: Longitud femoral
EAP: Edema agudo de pulmn
ECP: Embarazo cronolgicamente prolongado
Ed: Edemas M
EG: Edad gestacional MAC: Mtodo anticonceptivo
ELA: Embolia de lquido amnitico MD: Mama derecha
EPI: Enfermedad pelviana inflamatoria MF: Movimientos fetales
ETG: Enfermedad trofoblstica gestacional MI: Mama izquierda
ETS: Enfermedades de transmisin sexual MMII: Miembros inferiores
MMSS: Miembros superiores
F MOL: Medio oblicualateral
FC: Frecuencia cardaca MPF: Maduracin pulmonar fetal
FCF: Frecuencia cardaca fetal MV: Murmullo vesicular
FM: Feto muerto Mx: Mamografa
FPyD: Falta de progresin y descenso
FPP: Fecha probable de parto N
FR: Frecuencia respiratoria NST: Non stress test/Monitoreo fetal
FUM: Fecha de ltima menstruacin NR: No reactivo

40 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2007; 26 (1)


O RM: Ritmo menstrual
OD: Ovario derecho ROT: Reflejos osteotendinosos
OI: Ovario izquierdo RPM: Rotura prematura de membranas
OIDA: Occipito ilaca derecha anterior RUE: Raspado uterino evacuador
OIDP: Occipito ilaca derecha posterior RVF: Retroversoflexin
OIIA: Occipito ilaca izquierda anterior
OIIP: Occipito ilaca izquierda posterior S
OP: Occipito pbica SAF: Sndrome antifosfolipdico
OS: Occipito sacra SIP: Sistema informtico perinatal
s/p: Sin particularidades
P
P. abd: Permetro abdominal T
P. cef: Permetro ceflico TA: Tensin arterial
Ph: Phelan T Ax: Temperatura axilar
PHP: Plan de hidratacin parenteral TDL: Tratamiento destructivo local
PLA: Puncin de lquido amnitico T de P: Trabajo de parto
POC: Post-operatorio de cesrea TEP: Tromboembolismo pulmonar
POL: Post-operatorio de legrado TIU: Transfusin intrauterina
PPF: Purpera de parto forcipal Tto: Tratamiento
PPL: Placenta previa lateral TU: Tono uterino
PPM: Placenta previa marginal TV: Tacto vaginal
PPN: Purpera de parto normal TVP: Trombosis venosa profunda
PPOT: Placenta previa oclusiva total TVS: Trombosis venosa superficial
PPRB: Puo percusin renal bilateral
PPRD: Puo percusin renal derecha U
PPRI: Puo percusin renal izquierda UC: Urocultivo
PPV: Purpera de parto por vacuum
PRCIU: Probable retardo/restriccin del V
crecimiento intrauterino VLA: Valoracin de lquido amnitico

R SMBOLOS
R: Reactivo : Elevado/aumentado
RAM: Rotura artificial de membranas : Desminuido/descendido
RBFyT: Raspado bipsico fraccionado y total +: Positivo/s
RCIU: Retardo/restriccin del crecimiento -: Negativo/s
intrauterino : Dimetro/s
REM: Rotura espontnea de membranas >: mayor
RIU: Retrado infraumbilical <: menor

Distocia de hombros Valenti y col. 41


Artculo especial

PROGRAMA DE INGRESO DE FAMILIARES A


UNIDADES DE INTERNACIN NEONATOLGICAS*
Lic. Mara A. Gonzlez

Internacin neonatal Mientras la madre permanece internada en el


Ingreso irrestricto de madre y padre Servicio de Obstetricia, en la medida que le sea
a los servicios de Neonatologa posible la deambulacin por sus propios medios, el
El parto domiciliario implicaba un importante acceso al Servicio de Neonatologa no ofrece mayo-
riesgo para la embarazada, luego purpera y para el res dificultades. No ocurre lo mismo producida su
RN. Es por eso que se considera un importante alta. En esta nueva situacin la madre para estar
progreso en salud pblica la institucionalizacin junto a su hijo, debe utilizar medios de transporte
del mismo y la asistencia en maternidades. Prueba y disponer de los recursos materiales para el viaje
de ello es la actual sobrevida de prematuros de de ida y regreso del hogar. El programa Maternida-
cada vez menor edad gestacional. Sin embargo, se des Centradas en la Familia propone la disponibili-
produjo la prdida de una serie de derechos indis- dad dentro de la institucin o prxima y en comu-
cutibles de las personas. nicacin con ella de una Residencia Hogar para
Para la asistencia de RN enfermos y prematuros madres. De esta manera las madres de los RN
se crearon Servicios de Neonatologa con cuidados internados pueden, en forma parcial o total, vivir en
intensivos, intermedios, etc. En el programa arqui- la maternidad y poder permanecer junto a sus hijos
tectnico de los mismos no se tuvo en cuenta a los todo el tiempo que se lo propongan.
padres y sus familias. Como consecuencia, se con- El Servicio de Neonatologa debe autorizar el
virtieron en barreras a veces infranqueables para el ingreso irrestricto de las madres, es decir sin
ingreso de los que ahora definimos como verdade- horarios, todos los das, a todos los sectores de
ros dueos de casa. Se ofreci como alternativa internacin, incluyendo los de cuidados intensi-
horarios acotados de visita y se impuso la clasifica- vos. Las madres sern entrenadas en las tcnicas
cin de circulacin restringida para estas reas. de lavado de manos al ingreso al servicio y luego
Entendiendo que la participacin activa de la fami- al acceder al sector que correspondiere. Se les
lia es esencial en el cuidado de los hijos y, ms informar de las condiciones de sus hijos, de los
especialmente an, en poblaciones vulnerables con procedimientos que se llevan a cabo y de la tecno-
internaciones prolongadas, corresponde posibili- loga que se utiliza. Sern capacitadas para reali-
tar el ingreso irrestricto de los padres. Los argu- zar procedimientos de baja complejidad, como
mentos de que esta accin implica mayor riesgo de por ejemplo la alimentacin por gavage, por sonda
infeccin para los RN internados no solamente no naso u oro gstrica. Ms importante an, se las
es vlida sino que por el contrario, esta complica- estimular para acariciar a sus hijos sin perjuicio
cin disminuye al ser la madre la protagonista para ellos y para la intervencin.
principal de una atencin ahora individualizada El Servicio debe organizar la recepcin de las
colaborando con los agentes de salud. madres que ingresan por primera vez acompan-
dolas hasta el lugar de internacin y brindar la
informacin de los derechos de ingreso irrestricto
que les asisten y los cuidados que deben cumplir,
* Reproducido con autorizacin de: Largua A. Miguel. Gua como el mencionado lavado de manos.
para transformar maternidades tradicionales en Materni- Las madres podrn ingresar con su ropa parti-
dades Centradas en la Familia. 1 edicin. Buenos Aires: cular sin necesidad de vestir camisolines o portar
Fundacin Neonatolgica para el Recin Nacido y su Fami- gorros y barbijos ya que no representan ventaja
lia, 2006: pp. 46-57. alguna. Es recomendable que por la maana exista

28 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2007; 26 (1)


la figura de una recepcionista para reforzar las Ingreso de familiares
rutinas de ingreso y para ubicar los cambiantes Para el ingreso de familiares a las Unidades de
lugares de internacin de los recin nacidos segn Cuidados Especiales en Neonatologa se toman
su evolucin. Esta recepcionista puede ser una medidas de prevencin de infecciones.
enfermera con tareas de las llamadas livianas por Es frecuente encontrar resistencia por parte
razones mdicas, una voluntaria de la comunidad, de los agentes de salud para la visita de abuelos
o la secretaria del servicio en un horario a definir. y hermanos. Sin embargo, no existen motivos
El padre tambin tiene el derecho del ingreso para esta actitud que en realidad refleja una
irrestricto al servicio con las mismas caractersti- injustificada preocupacin por encubrir proble-
cas que enumeramos para la madre. En maternida- mas como los que inevitablemente existen en los
des con gran nmero de partos, altos censos ocupa- servicios de neonatologa.
cionales y un sistema de vigilancia imperfecto pue- Los familiares son informados de las caracters-
de ser aconsejable limitar el acceso y permanencia ticas de la Terapia Intensiva e Intermedia Neonatal
de los padres al horario de 6.00 a 24.00 hs. por los y de la necesidad de procedimientos invasivos
potenciales problemas que se pudieran generar necesarios para conseguir la sobrevida de prema-
durante la noche. Debe entenderse que por razones turos y recin nacidos enfermos. Como grupo per-
de organizacin y planta fsica de la Residencia de ciben rpidamente que no en todos, la evolucin es
Madres, los padres no pueden ingresar a la misma la deseada y que existen complicaciones y agrava-
por lo que resulta recomendable ofrecer una sala mientos a veces previstos y otras no.
de estar para las familias en la proximidad del El uso de camisolines no es considerado nece-
Servicio de Neonatologa. sario para el control de infecciones intrahospitala-
El argumento ms frecuentemente declamado rias.1 El Comit de Infecciones de la Maternidad
por mdicos y enfermeras para no permitir el Sard, expresa que la ropa de calle no representa
ingreso irrestricto de los padres es el ya sealado fuente de infecciones por patgenos potenciales
mayor riesgo de infecciones que, como se sea- como los que en realidad preexisten en los servi-
l anteriormente no es tal. Este argumento en cios de Neonatologa y muchas veces en los agen-
realidad encubre el temor a ser auditados y por tes de salud. La recomendacin para vestirlo por
ende cuestionados. Es fcil entender que resulta los abuelos y hermanos se justifica como una
inaceptable. medida interpretable como saludable para la or-
Todos los agentes de salud tienen la obligacin ganizacin de las visitas. As entendido el camisoln
moral y tica que su profesin les impone de asistir limpio se convierte en un uniforme que jerarquiza
de la mejor manera y en el marco de sus posibilida- la intervencin.2,3
des a los RN entregados a su cuidado. La posibili-
dad de que las enfermedades se agraven o las
personas mueran es inherente a la condicin huma-
na y sera una actitud omnipotente y soberbia no Se recomienda:
aceptarla. Los agentes de salud tambin deben
La asignacin de un espacio fsico suficien-
comprender que los procedimientos invasivos y
temente amplio, cercano en ubicacin al
dolorosos cuando bien indicados, son necesarios
rea de internacin para poder realizar las
para ejercer el derecho a vivir. Estos enunciados
reuniones previas con los visitantes.
deben resultar suficientes para superar los cuestio-
namientos al ingreso irrestricto de los padres. Es- Censo previo de los pacientes Recin Naci-
tos, al integrarse a una comunidad donde la condi- dos (RN) internados en las unidades que se
cin comn es la enfermedad o la prematurez, registrar en planilla actualizada al da de
rpidamente adecuan sus expectativas a la cam- la actividad.
biante realidad de sus hijos. El coordinador deber contar con datos
previos sobre: nios en estado crtico, mal-
formaciones visibles, traslados de urgen-
cia, RN en aislamiento, patologas infecto
contagiosas, intervenciones judiciales,
egresos e ingresos recientes antes de co-
menzar con las actividades grupales.

Programa de ingreso de familiares a Unidades de Internacin Neonatolgicas Gonzlez 29


Los padres enfrentan mltiples demandas que a
Materiales menudo los hacen sentir sobrepasados en sus po-
Camisolines limpios (uno por persona), no sibilidades. Es a partir de las descripciones reitera-
requieren ser estriles. das de estas ancdotas y teniendo en cuenta las
consultas hechas al equipo de salud por las con-
Barbijos (en caso de indicacin).
ductas y sntomas que ellos detectan en los herma-
Acceso a piletas de lavado, jabn antispti- nos mientras dura el perodo de hospitalizacin,
co o alcohol en gel provistos en cantidades que se dise la Visita programada para Hermanos
mayores a la rutina para los das de visitas. de RN internados, como una estrategia de acompa-
Incubadora y cuna, fuera de uso, en condi- amiento a las familias que atraviesan esta situa-
ciones aceptables de utilizacin. cin de crisis, dentro del marco conceptual del
Visita de hermanos: Caja de materiales modelo Maternidades Centradas en la Familia.
especficos: sondas oro/nasogstricas, Esta novedosa estrategia fue pionera en nume-
halo, jeringas (sin agujas), cinta adhesiva, rosos centros perinatolgicos, tanto nacionales
gasas, etc. como internacionales. Fue presentada por primera
Caja de juegos: muecos grandes y peque- vez fuera del pas en la Clnica port Royal, de la
os de plstico, lpices, crayones, saca- ciudad de pars, por la Lic. Viviana Helman.5 La
puntas, gomas, hojas de papel, pizarra de mdica y psicoanalista Catherine Druon realiz la
corcho o similar. Autos, animales, objetos adaptacin a su unidad de lo que dio en llamar el
apilables, objetos para juego de imitacin modelo argentino, el cual est desarrollado en su
(juego del doctor, juego de cocina, etc.). libro A la escucha del beb prematuro.6
Libros.
Resultados esperados:
El ingreso programado de los hermanos al sec-
Las actividades sern coordinadas por un agen- tor de internacin donde se encuentra asistido el
te de salud mental o en caso de que la institucin no RN ha demostrado una estrategia de intervencin
contare con ese recurso profesional, un agente eficaz sobre la pareja de padres. La situacin inicial
sanitario previamente entrenado para tal fin. Se de urgencia y confusin, con fuertes sentimientos
requerir adems la asistencia tcnica de agentes de angustia que implican a todo el grupo familiar,
de salud mental, enfermeras o voluntarias, en par- permite ser procesada por dos vas privilegiadas
ticular para el desplazamiento y acompaamiento como lo son: el juego y la palabra. La recepcin de
de los familiares dentro de las unidades. los nios y adolescentes en condiciones pautadas,
con un modo de ingreso organizado y progresivo,
permite un encuadre de seguridad y empata para
Visita programada de hermanos todos los que participan.7
La inclusin programada y asistida de los her- Las experiencias recogidas indican que los ni-
manos en las reas de internacin de Neonatologa, os eligen volver a las visitas durante el tiempo que
tiene como principal objetivo la humanizacin de dure la hospitalizacin, dando muestras de partici-
las prcticas asistenciales dirigidas al recin naci- par en el cuidado de su pequeo hermano y al
do (RN) internado y su familia. mismo tiempo de sentirse alojados en la institu-
La experiencia recogida en las ltimas dca- cin, que de algn modo se instala como familiar
das4 ha demostrado que, a la inquietud por el para ellos tambin. Un lugar donde son conocidos,
estado de salud del hijo y el stress vivido por la reconocidos y esperados. Los nios que asisten
pareja parental dentro de una unidad de terapia con mayor regularidad, generalmente asumen un
intensiva, se suma la angustia por la separacin rol muy activo frente a los que llegan por primera
con el resto de los hijos. vez, rol que es estimulado por los coordinadores.
La madre resulta la figura ms exigida en este La recepcin de informacin, tan novedosa como
aspecto. Su presencia y participacin es entendi- inusual, sobre tecnologa, el peso de los bebs,
da como fundamental para la recuperacin y evo- sondas, etc. de parte de sus propios pares, invita a
lucin del RN, implicando ello largas permanen- la identificacin y a la participacin en el proceso
cias en el servicio de internacin que la obligan a de cura del RN.
tomar distancia del resto de los hijos y la organiza- Se ha observado que luego de las primeras
cin familiar. visitas, los hermanos son capaces de ubicar espa-

30 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2007; 26 (1)


cial e imaginariamente al nuevo integrante y a su Organizacin de los grupos
madre, resignificando de ese modo la ausencia Se intentar agrupar por edades prximas:
registrada. Esta variacin produce efectos en los - Nios en edad preescolar.
padres y particularmente en la figura de la madre, - Nios en edad escolar.
con ms horas de permanencia en la unidad, quie- - Adolescentes.
nes manifiestan sentimientos de culpa y crisis de - Jvenes.
ansiedad por la separacin del resto de los hijos. Compartirn la presentacin y las explicacio-
La presencia y acompaamiento de todo el nes sobre caractersticas y funcin del sector.
grupo familiar primario contribuye a la elabora- pueden dividirse en sub-grupos con diferentes
cin de una herida narcisista en el ideal parental, asistentes a cargo, quienes seleccionarn las tc-
que a menudo siente que no ha podido hacer lo nicas y estrategias ms adecuadas. Los padres no
suficiente por evitar el dolor y el sufrimiento del participan del encuentro grupal, salvo en el caso
hijo RN. Los padres estn all para cuidar a un de los nios ms pequeos o aquellos que mani-
hermano que lo necesita y los hermanos ven y fiesten temor a separarse.
comprenden que esto sucede. De este modo, dan
testimonio acerca de cmo las funciones de cuida-
do y proteccin se extienden de las generaciones
precedentes a las nuevas, tal como corresponde a Cuando los familiares solicitaren
la condicin humana, cuyo cachorro es el ms informacin sobre evolucin y
inmaduro de todas las especies, independiente- pronstico del RN, los mdicos tratantes
mente de sus semanas de gestacin. deben notificar a los padres sobre el pedido
En la actualidad la estrategia de intervencin y efectuar cualquier comunicacin
contina sobre los mismos conceptos que le dieron que fuere pertinente en presencia de ambos
origen, y enfrenta los nuevos desafos que la progenitores o al menos uno de ellos,
perinatologa plantea: nmero cada vez mayor de an cuando
pacientes asistidos, tiempos de permanencia ms los mismos sean menores de edad.
extensos asociados a frecuencia de nios muy pre-
maturos con posibilidades de recuperacin y nue-
vas formas de organizacin familiar, entre otros.
El objetivo es organizar e implementar el ingre-
so sistematizado de Hermanos de los RN interna- Visita programada de los abuelos
dos a los sectores de Cuidados Especiales en Neo- La inclusin programada y asistida de abuelos y
natologa. La institucin deber fijar frecuencia, familiares a las Unidades de internacin de Neona-
horarios y lugar de realizacin de las actividades tologa, tiene como objetivo primero la humaniza-
grupales previas al ingreso de los familiares a las cin de las prcticas asistenciales dirigidas al re-
Unidades de Cuidados especiales. La frecuencia cin nacido (RN) internado y a su familia.
mnima aconsejada es de una vez por semana y los Los RN prematuros o enfermos requieren de
horarios deben determinarse de acuerdo con la internaciones prolongadas desde el comienzo de la
mayor disposicin de recursos requeridos para las vida. Esta situacin genera reacciones de temor y
actividades y las posibilidades de las familias. angustia por la sobrevida del nio que tienen
El equipo de salud (enfermeros, mdicos, espe- implicancias para toda la familia.
cialistas, tcnicos, etc.) deber estar al tanto de los La figura de los abuelos ha sido elegida como la
horarios y das de las actividades a fin de no super- ms representativa dentro de la constelacin fami-
poner prcticas invasivas, interconsultas progra- liar, dada la importancia reconocida que presentan
madas, traslados o limpieza del sector durante las en nuestra cultura. La presencia de las generacio-
mismas, siempre que las condiciones de salud del nes anteriores es directriz en la transmisin de
RN no lo exijan. valores y conductas en el cuidado de los hijos, as
Los das y horarios de encuentro deben ser como referencia de identificaciones para el desa-
promocionados por el equipo de salud en los pri- rrollo de las funciones materna y paterna.
meros contactos con los padres y deben figurar Es necesario el lazo entre al menos tres genera-
adems en carteles fuera del sector de cuidados ciones para que tenga lugar el proceso de identidad
especiales. que ubica la constitucin del sujeto, concepto uti-
lizado para definir en modo ms amplio y enrique-
cedor al organismo viviente, que incluye la va del

Programa de ingreso de familiares a Unidades de Internacin Neonatolgicas Gonzlez 31


Dinmica de la visita8 de los hermanos

1 etapa - Recepcin de los hermanos, presentacin de cada uno y ubicacin del lazo
familiar con el paciente RN internado.
- Reagrupamiento por edades.
Reunin grupal
previa a la visita - Promocin del intercambio de conocimientos y de experiencias entre los
hermanos presentes acerca de la situacin de internacin de un RN.
(Dinmica grupal que requiere capacitacin especfica del rea de Salud
Mental).
- Recepcin de los hermanos, presentacin de cada uno y ubicacin del lazo
familiar con el paciente RN internado.
- Reagrupamiento por edades.
- Promocin del intercambio de conocimientos y de experiencias entre los
hermanos presentes acerca de la situacin de internacin de un RN.
(Dinmica grupal que requiere capacitacin especfica del rea de Salud
Mental).
- Presentacin de las caractersticas del Sector de Cuidados Especiales
(requiere indagar cul es la informacin con la que los hermanos cuentan
sobre el motivo de internacin del RN).
- Presentacin de las caractersticas bsicas de los pacientes RN que exigen
internacin en dicho sector a travs de dramatizacin con muecos y juegos
con los materiales de la caja.
- Referencias bsicas a la utilizacin de tecnologa en el cuidado del RN a
travs de tcnicas ldicas: muecos con halo en la incubadora, con bigotera.
Abrir y cerrar las puertas de la incubadora, tocar las sondas, etc.
- Comunicacin de las reglas de asepsia que permiten el ingreso a la unidad:
doble lavado de manos y uso de camisolines limpios. Para ello se presentan
durante la explicacin y se los introduce en la actividad: tocar y oler el jabn
antisptico, favorecer sus asociaciones (a qu se parece? para qu puede
servir?). El jabn antisptico ms utilizado es la solucin jabonosa de yodo
povidona, cuyo color es asociado con gran frecuencia al de la sangre. Cuando
se utiliza este material es fundamental que los nios entren en contacto con
el mismo antes del primer lavado y aclarar estos detalles.
- Conocimiento de la existencia de hermanos del grupo que padezcan o hayan
padecido recientemente afecciones respiratorias y/o contacto con terceros
con enfermedades infecto contagiosas. La informacin debe ser provista y
corroborada con los padres. En caso de que se detecte algn miembro del
grupo con estas particularidades, se informar al mdico de guardia quien
autorizar o indicar la necesidad de suspender la visita a la unidad de
internacin.
- En caso que los familiares evidencien necesidad de acompaamiento espe-
cfico, tanto para ellos como para los padres del RN, por parte de profesio-
nales de salud mental o de servicio social, se les indicar que al trmino de
la reunin puede programarse una entrevista o derivacin al servicio pertinen-
te. No debe facilitarse el despliegue de demandas personales durante la
reunin grupal.

32 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2007; 26 (1)


2 etapa - Durante la reunin grupal, los asistentes del coordinador debern comprobar que
las unidades de internacin se encuentren en condiciones aptas para el ingreso
consultando con los mdicos y enfermeras del sector; si se hubieran presentado
Ingreso a complicaciones asistenciales, se postergar el acceso hasta que el equipo de
las unidades salud lo indique.
de internacin - El ingreso debe realizarse en grupos pequeos de 2 a 3 hermanos por vez, de
manera de no obstaculizar la rutina del sector, comenzando por las reas de baja
complejidad. Se los acompaa durante el primer y segundo lavado de manos, y se
los gua hasta la incubadora o cuna donde se encuentra el RN junto a sus padres.
Se recomienda presentar en esa oportunidad a las/los enfermeros y mdico
tratante del RN, de ser posible con nombre y apellido. Es condicin indispensable
que est presente alguno de los padres durante la visita, ningn hermano puede
permanecer solo en el sector.
- Los padres, siguiendo las indicaciones del equipo de salud, indicarn a sus hijos
cundo es posible tocar, alzar o participar de alguna otra actividad con el RN (ej.
alimentacin por gavage, cambio de paales).
- Cada institucin fijar el tiempo de duracin de las visitas, aunque se aconseja que
en las reas de Terapia Intensiva y en particular la primera vez, la misma sea ms
breve que en el resto de las reas.
- Los coordinadores de la actividad estarn presentes en los sectores de internacin todo
el tiempo que dure la visita. Prestarn particular atencin al modo de relacin de los
hermanos con los nios all asistidos, entre ellos y sus padres, observarn la reaccin
frente a la tecnologa y la interaccin con el equipo de salud. Supervisarn que cada
familia se mantenga al lado de la incubadora o cuna del RN, sin desplazarse hacia otras
cunas, tocar reas limpias o hacer preguntas sobre el estado del resto de los pacientes.
Alentarn a la comunicacin con el RN, dentro de los parmetros concebidos como no
estresantes para el mismo: hablarle, cantarle, tomarle fotografas sin flash, detectar
avances respecto de la visita anterior, parecidos fsicos con otros miembros de la
familia, as como evitar despertarlo cuando el RN tuviera indicaciones de no ser
estimulado. Debern estar atentos a cualquier indicacin de mdicos o enfermeras que
se produzca durante ese lapso.
- Sobre el horario lmite de la visita, el o los coordinadores y sus asistentes invitarn
a los familiares a despedirse del nio y retirarse del sector.

3 etapa - En la sala de reunin, mientras cada familiar se quita el camisoln, los responsables
de la actividad tienen posibilidad de hacer monitoreo de la visita: en qu
condiciones llegaron y cmo se retiran, cul es la evolucin percibida sobre el RN
Post visita y cul fue la participacin en los cuidados.
- De acuerdo a la edad de los hermanos, el procesamiento de los estmulos y la
informacin recibida se plantea a travs de juegos y tcnicas grficas. Se les pide que
hagan un dibujo que puedan dejar como regalo para el hermano. Todas las produccio-
nes sern expuestas en un pizarrn o panel de corcho a la vista y al momento del alta,
si lo desean los llevarn con ellos. En el caso de hermanos adolescentes o mayores,
se reemplaza el dibujo por la invitacin a escribir una carta o a conversar sobre las
preguntas que les hubieran surgido luego del encuentro con el RN.
- Este tercer momento es muy importante y debe explicarse a los padres la relevancia
del mismo. El reencuentro con los hermanos permite detectar cuadros de angustia
o ansiedad al igual que otras consultas que requieran ser canalizados hacia el
equipo de salud mental.
- No debe presionarse a ningn hermano a realizar la visita cuando ste diera
seales, explcitas o indirectas, de su resistencia. Si esta situacin se presenta,
es conveniente invitar al nio a que permanezca en el lugar jugando o dibujando
postergando la invitacin para ms tarde o para otro da. Es importante explicarle
a los padres la necesidad de respetar los tiempos de los nios para que el
encuentro no resulte forzado o angustiante.

Programa de ingreso de familiares a Unidades de Internacin Neonatolgicas Gonzlez 33


deseo y al mismo tiempo su capacidad de lenguaje coordinadores de las actividades de ingreso de
y de simbolizacin. familiares, tendrn a su cargo entrevistas con los
Diferentes observaciones4,5,6 han demostrado padres a fin de establecer cuales son los familiares
la importancia que tiene para los padres de nios representativos que cumplan las funciones de sos-
internados desde el nacimiento, el contacto con tn afectivo y familiar para ellos.
los abuelos, de modo que la palabra y la presencia El Objetivo especfico final es poder organizar e
de los mismos confirme ante ellos y el resto de su implementar el ingreso sistematizado de Abuelos
comunidad sus funciones de padres, aun en los y/o familiares a los sectores de Cuidados Especia-
casos en que la experiencia difiera de las expecta- les en Neonatologa. La institucin deber fijar
tivas iniciales. frecuencia, horarios y lugar de realizacin de las
Los abuelos, por su parte, son quienes transmi- actividades grupales, previas al ingreso de los fami-
ten al resto de los familiares las variaciones en la liares a las Unidades de Cuidados especiales. La
evolucin de cada nio y al compartir el escenario frecuencia mnima aconsejada es una vez por sema-
donde deben permanecer por perodos prolonga- na. Los horarios sern a determinar de acuerdo con
dos, tanto el RN como sus padres y conocer muchas la mayor disposicin de recursos requeridos para
de sus dificultades, colaboran en la organizacin de las actividades, pero tambin teniendo en cuenta
la dinmica familiar, que debe garantizarse a pesar las necesidades de las familias.
de la ausencia de los recientes padres. El equipo de salud (enfermeros, mdicos, espe-
cialistas, tcnicos, etc.) deber estar al tanto de los
Resultados esperados: horarios y das de las actividades a fin de no super-
La presencia de los abuelos y/o familiares du- poner prcticas invasivas, interconsultas progra-
rante el tiempo de internacin de los RN en madas, traslados o limpieza del sector durante las
neonatologa, favorece la interaccin entre los pa- mismas, siempre que las condiciones de salud del
dres y el resto de la familia, a la que el nio pasar RN no lo exijan.
a integrarse una vez obtenida el alta mdica. Los das y horarios de encuentro deben ser
La participacin de los abuelos o familiares promocionados por el equipo de salud en los pri-
ofrece a los padres que atraviesan situaciones de meros contactos con los padres y deben figurar
crisis por las complicaciones de vida de sus hijos, adems en carteles fuera del sector de cuidados
un modelo de soporte afectivo, segn el cual el nio especiales.
pasa a ser cuidado y esperado en familia. Facilita as El agrupamiento de los abuelos deber seguirse
un espacio mental y muchas veces fsico al hijo, de acuerdo a las caractersticas del sector de inter-
desplazando las preocupaciones por ese descono- nacin donde se encuentre el RN.
cido que aparece ms ligado a la unidad de inter- Ejemplo:
nacin que a sus propios padres. Reunin destinada a Abuelos de pacientes de
Su presencia es traducida como una habilita- Baja Complejidad o en condiciones de pre alta.
cin para la maternidad y la paternidad y contribu- Recepcin, desarrollo de los objetivos grupales,
ye a moderar las exigencias y ansiedades sobre los ingreso a las unidades. A continuacin, mien-
padres. tras el primer grupo permanece en los sectores:
An en los casos de difcil pronstico, el inter- Reunin destinada a Abuelos de pacientes de
cambio y el sostn afectivo provisto por sus familia- Alta Complejidad.
res directos, refuerza la capacidad de los padres de Recepcin, desarrollo de los objetivos grupales,
cuidar y acompaar a sus propios hijos. ingreso a las unidades.
Las familias, sin embargo, no presentan una
estructura uniforme. Es posible encontrar padres
que no cuenten con la presencia fsica y el apoyo de Agradecimientos
sus progenitores. Ejemplo de ello son los abuelos El programa de Integracin de la Familia a la Alta
que han fallecido o se encuentran gravemente en- Complejidad Neonatal en el Hospital Materno Infan-
fermos, los que residen en el extranjero, etc. De til R. Sard es posible gracias al esfuerzo y dedica-
igual modo es frecuente que sean familias ensam- cin de las profesionales del Servicio de Salud
bladas: nuevas parejas, padres de crianza y padres Mental, quienes en forma honoraria y en el marco
biolgicos. En tales casos, cada institucin deber de su formacin clnica e institucional, aportan su
hacer uso de la norma propuesta de acuerdo con creatividad y verdadero compromiso asistencial
las particularidades que presente cada familia. Los para llevar adelante el objetivo propuesto. El reco-

34 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2007; 26 (1)


nocimiento y agradecimiento correspondiente a las trahospitalarias. Red Neonatolgica de la Ciudad de
Lic. Noelia Kopuchian, Lic.Ma. Paula Salgado, Lic. Buenos Aires. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2005
Vanesa Elman, Lic. Lorena Medina, Lic. Ariadna Vol. 24 N 4.
Hernndez y Lic. Silvina Tern. 4. Fava Vizziello, G et al. Los Hijos de la Mquinas. Cap
3.3.2 .Buenos Aires: Ed. Nueva Visin, 1992.
5. Helman V, Villavella N. Nios Prematuros. Psicoan-
lisis y Neonatologa Buenos Aires: Lugar Editorial,
Bibliografa 2000.
1. Webster J, Pritchard M. A. Gowning by attendants and 6. Druon,C. A lecoute du bb prematur. Pars: Ed.
visitors in newborn nurseries for prevention of Aubier,1996.
neonatal morbidity and mortality. Cochrane Review. 7. Ministerio de Salud. Normas de Organizacin y Fun-
2003. Issue 3, Oxford. cionamiento de Servicios de Maternidad.
2. Sarubbi, M. A. Prevencin de infecciones hospitala- 8. Gonzlez, M A et al. Intervenciones psicoteraputicas
rias en las unidades de cuidado intensivo neonatal en Neonatologa. IV Congreso Internacional de Psico-
(UCIN). Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2005. Vol terapia. Buenos Aires, Septiembre 2005. Disponible
24 N 4. en pgina web: www.dePSICOTERAPIAS.com
3. Recomendaciones para el control de infecciones in- Interdisciplina.

Dinmica de la visita8 de los abuelos

1 etapa - Recibir a los familiares y ubicarlos segn el lazo familiar con el RN internado.
- Explicar las caractersticas del Sector de Cuidados Especiales.

Objetivos de la - Comunicar normas vigentes como ingreso irrestricto para los padres del RN y la
reunin grupal existencia y modos de utilizacin de la Residencia Hogar para Madres.
- Presentar las caractersticas bsicas de los RN que exigen internacin en dicho
sector.
- En los casos de internacin de alta complejidad, introducir referencia bsica a
la utilizacin de Tecnologa en el cuidado del RN
- Indagar cul es la informacin que los padres les han provisto sobre el motivo
de internacin del RN.
- Promover el intercambio de conocimientos y de experiencias entre los familiares
acerca de la situacin de internacin de un RN. (Dinmica grupal que requiere
capacitacin especfica del rea de Salud Mental).
- En caso de que los familiares evidencien necesidad de acompaamiento
especfico, tanto para ellos como para los padres del RN, por parte de
profesionales de salud mental o de servicio social, se les indicar que al trmino
de la reunin puede programarse una entrevista o derivacin al servicio
pertinente. No debe facilitarse el despliegue de demandas personales durante
la reunin grupal.
- Comunicar las reglas que permiten el ingreso a la unidad: doble lavado de manos
y uso de camisolines limpios.
- Controlar si existen personas del grupo que padezcan o hayan padecido
recientemente afecciones respiratorias y /o contacto con terceros con enferme-
dades infecto contagiosas. En caso de que se detecten alguno de estos casos
se informar al mdico de guardia quien autorizar o indicar la necesidad de
suspender la visita a la unidad de internacin.57
- Durante la reunin grupal, los asistentes del coordinador debern comprobar que
las unidades de internacin se encuentren en condiciones para el ingreso de los
familiares consultando con los mdicos y enfermeras del sector.

Programa de ingreso de familiares a Unidades de Internacin Neonatolgicas Gonzlez 35


2 etapa - El ingreso debe realizarse en grupos pequeos de 3 o 4 familiares por vez,
de manera de no obstaculizar la rutina del sector. Se los acompaa durante
el primer y segundo lavado de manos, y se los gua hasta la incubadora o cuna
Dinmica donde se encuentra el RN. Se recomienda presentar en esa oportunidad a
del ingreso las/los enfermeros y mdico tratante del RN, de ser posible con nombre y
apellido.
- Es condicin que est presente alguno de los padres durante la visita. Los
padres, siguiendo las indicaciones del equipo de salud, sealarn a sus
familiares cundo es posible tocar, alzar o participar de alguna otra actividad
con el RN (Ej. alimentacin por gavage).
- Cada institucin fijar el tiempo de duracin de las visitas. Los coordinadores
de la actividad estarn presentes en los sectores de internacin todo el
tiempo que dure la visita. Prestarn particular atencin al modo de relacin
de los familiares con los nios all asistidos, la reaccin frente a la tecnologa
y la interaccin con el equipo de salud. Supervisarn que cada familia se
mantenga al lado de la incubadora o cuna del RN, sin desplazarse hacia otras
plazas o hacer preguntas sobre el estado del resto de los pacientes.
Alentarn la comunicacin con el RN dentro de los parmetros concebidos
como no estresantes para el mismo: hablarle, cantarle, tomarle fotografas
sin flash, detectar avances respecto de la visita anterior, parecidos fsicos
con otros miembros de la familia, as como evitar despertarlo cuando el RN
tuviera indicaciones de no ser estimulado. Deber estar atento a cualquier
indicacin de mdicos o enfermeras que se produzca durante ese lapso.
- Sobre el horario lmite de la visita, el o los coordinadores y sus asistentes
invitarn a los familiares a despedirse del nio y retirarse del sector.

3 etapa - En la sala de reunin, mientras cada familiar se quita el camisoln, los


responsables de la actividad tienen posibilidad de hacer monitoreo de la visita:
comparar en qu condiciones llegaron y cmo se retiran, si se acompaa la
evolucin de parte del RN, cul ha sido la participacin en los cuidados,
consultas de orientacin sobre la familia, as como cuadros de angustia o
ansiedad que deben ser canalizados hacia el equipo de salud mental.

La informacin mdica se brinda slo


Los agentes de salud afectados al
a los padres del paciente internado
Programa de Ingreso de Familiares
por razones legales y de derecho a la
no pueden brindar informacin mdica
privacidad.
a los mismos.
En el caso en que los mismos soliciten
En caso que detectaran dificultades
informacin en presencia de sus
en el proceso de informacin
familiares, se combinar con los
tendrn como funcin hacer de nexo
mdicos tratantes da y hora
entre los padres, los familiares y
de reunin de no ser posible
el equipo tratante.
durante el transcurso de la visita.

36 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2007; 26 (1)


Artculo especial

COMENTARIOS Y APORTES SOBRE DESARROLLO E


INTELIGENCIA SENSORIO-MOTRIZ EN LACTANTES.
Anlisis de herramientas de evaluacin de uso frecuente.
Actualizacin bibliogrfica
Dra. Iris T. Schapira*

Resumen: En relacin con la naturaleza del proceso en s


Se presenta una revisin de los tests de evaluacin hay controversias tericas y metodolgicas res-
del desarrollo psicomotor ms empleados y el anlisis
pecto a la posibilidad de medicin de algunos as-
de las caractersticas de cada uno. Se definen trminos
afines, con el objetivo de poner una puesta en comn. Se pectos cuali y cuantitativos y al empleo de instru-
realiza una clasificacin de los tests (de screening, diag- mentos diseados y usados con ms frecuencia.
nsticos y de supervisin) y exmenes neurolgicos. Se Las valoraciones funcionales del desarrollo
aclara cul es el objetivo de las distintas pruebas. psicomotriz son formas indirectas de examinar el
Palabras clave: Evaluacin, desarrollo, lactantes. SNC. Para ello existen numerosas pruebas, todas
sustentadas en tems similares derivados de dife-
Introduccin rentes tests psicolgicos y de desarrollo para
La evolucin adecuada del proceso de creci- lactantes y nios preescolares.4
miento y desarrollo no se realiza rgida ni este- En esta oportunidad nos referiremos a instru-
reotipadamente; se basa en la indemnidad y ma- mentos de uso habitual elaborados para evaluar
duracin normal del Sistema Nervioso Central bebs, desde su nacimiento hasta los dos aos,
(SNC) y en la interaccin del nio con su medio etapa descrita por J. Piaget como Perodo Senso-
ambiente, donde los afectos cumplen un rol pre- rio-Motriz.5
ponderante.1
La progresiva adquisicin y perfeccionamiento Definicin de algunos trminos4,6,7
de funciones son tareas primordiales del SNC, por Para mejor comprensin se definen algunos tr-
lo que una perturbacin del mismo es el signo ms minos empleados con frecuencia:
trascendente de una disfuncin.2 Aprendizaje: proceso por el que se adquiere el
Hay variaciones individuales que dependen del conocimiento de una cosa a travs de la experiencia.
proceso de maduracin del SNC y tambin de las Cognicin: trmino ms amplio que el de Inte-
costumbres y caractersticas del macro y microam- ligencia. Comprende una sola funcin (por ejem-
biente facilitadoras o no del pleno desarrollo de las plo: la estrategia necesaria para facilitar el recuer-
potencialidades de cada nio.3 do); la totalidad del SNC est involucrado en el
Para evaluar el crecimiento fsico con medi- procesamiento de informacin (estimulacin sen-
ciones antropomtricas existe unanimidad tcni- sorial, depsito en la memoria, respuestas eventua-
ca y metodologas definidas y simples. Respecto les). Existen bases neuroqumicas o neurofisiolgi-
a la evaluacin del desarrollo, la situacin es ms cas de las funciones cognoscitivas y se deben con-
compleja. siderar los efectos de la cultura sobre la forma de
pensar o utilizar la inteligencia.
Desarrollo: proceso progresivo caracteriza-
do por el incremento de funciones y su mayor
* HMIRS. Mdica Pediatra Neonatloga. Coordinadora Con- coordinacin; se refiere a transformaciones globales
sultorio de Neurodesarrollo e Intervencin Temprana. conducentes a adaptaciones cada vez ms flexi-
Itschapira@ciudad.com.ar bles. El conocimiento del neurodesarrollo embrio-

Comentarios y aportes sobre desarrollo e inteligencia sensorio-motriz en lactantes Schapira 21


nario y fetal humano proporciona una mejor com- cualitativos del desarrollo. Permite advertir el
prensin de aspectos anatmicos y funcionales del desempeo de un nio en cada una de las reas
SNC tanto del nio como del adulto. evaluadas.
Desarrollo Intelectual: se refiere a los cam-
bios cualitativos, desde la concepcin hasta el final Marco terico:1,8,9
de vida, en el sistema de la inteligencia por factores Jean Piaget,5 eminente cientfico suizo, explica
internos y externos que pueden facilitar, interferir que el desarrollo psquico se inicia con el nacimien-
o mantener su curso. to. Es una marcha hacia el equilibrio, un paso
Experiencia: conocimiento adquirido a tra- perpetuo de un estado menos equilibrado a otro de
vs de la prctica, el uso y la percepcin. equilibrio superior; se asemeja a una construccin
Inteligencia: capacidad personal para resol- continua donde los nuevos caracteres se edifican
ver un problema o situacin nueva por medio del sobre las etapas ulteriores como subestructuras, y
pensamiento; se manifiesta cuando frente a una este progreso se realiza en una relacin dinmica
dificultad, no se cuenta con ningn automatismo con el medio ambiente.
preestablecido ni hbito y se descubre su solucin La adaptacin se logra a travs de dos procesos
por un acto del pensamiento. Es la forma ms fundamentales que son a la vez opuestos y comple-
elevada o precisa de adaptacin del organismo a su mentarios:
medio, a su realidad; todas las acciones de orden - Asimilacin: la accin que ejerce el individuo
senso-motor y cognoscitivo tienden hacia un equi- sobre los objetos que lo rodean, modificndolos en
librio, por lo que no es un estado esttico sino el funcin de esquemas mentales preexistentes.
punto de partida para alcanzar formas superiores - Acomodacin: el sujeto modifica sus esquemas
de desarrollo (J. Piaget). en el intercambio con el medio. La accin que
Segn E. Pollitt,7 inteligencia es el denominador ejerce el ambiente es transformadora, ya que los
comn a todas las habilidades o facultades cognos- datos que se incorporan a la experiencia producen
citivas: atencin, concentracin, memoria, organi- cambios y crean nuevos esquemas cognitivos.
zacin perceptual, razonamiento, manejo de sm- Las funciones mentales superiores en el pro-
bolos y signos, habilidad numrica, etc. ceso de su formacin atraviesan varios estadios
Inteligencia Sensorio-Motriz o Prctica o etapas.
(IP): capacidad de resolver problemas sin evoca- Entre el nacimiento y los 2 aos de vida se
ciones simblicas previas al lenguaje verbal. Se extiende el denominado Perodo Sensorio Motor,
logra a partir de la percepcin, la actividad y los caracterizado por la necesidad de realizar expe-
movimientos. riencias directas con los objetos reconocindolos
Medicin de Inteligencia: se realiza con a travs de la percepcin por la necesidad motriz
pruebas psicomtricas, similares a pruebas de del nio que todo lo toca, chupa, recorre, recono-
rendimiento, luego de los 4 aos de vida; equiva- ciendo el mundo. Es el desarrollo a nivel de las
le a Cociente Intelectual (CI), no a Cociente de acciones de una IP. Su primer gran logro ser la
Desarrollo (CD). constancia del objeto, reconocimiento de cierta
Memoria: es la conservacin y evocacin causalidad y construccin del espacio y tiempo
de informacin adquirida por la experiencia. prcticos. El nio comienza a percibir el mundo a
Puede ser: travs de sus impresiones sensoriales, pasa de
a. Explcita o declarativa: conocimientos trans- una inteligencia sensorio-motriz o IP a una Repre-
mitidos por la palabra o la demostracin. sentativa (cerca de los 2 aos) que se produce al
b. Implcita o procedural: abarca actividades que interactuar con el medio. Conlleva una asimila-
requieren entrenamiento corporal: reflejos cin al incorporar la experiencia que viene del
condicionados a estmulos, labores manuales, medio. Las reas asociativas del cerebro estable-
prctica de deportes, etc. cen un aprendizaje primario.
Mente: comprende todos los procesos psqui- En el Perodo Sensorio-Motor se distinguen seis
cos, conscientes o inconscientes. momentos:
Mental: equivale a ndice o Cociente de Desa- Primer Estadio (1 mes): es la ejercitacin de los
rrollo (CD) de los diferentes baby-tests. Cuantifica reflejos.
el nivel de rendimiento en tareas representativas Segundo Estadio o de Reacciones Circulares Pri-
del repertorio infantil dentro de ese grupo de edad. marias (2-4 meses): se inicia la coordinacin de
Perfil de Desarrollo: se refiere a aspectos las funciones.

22 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2007; 26 (1)


Tercer Estadio o de Reacciones Circulares Secun- Las Pruebas de Inteligencia comprenden un con-
darias (4-8 meses): se emplean procedimientos junto de comprobaciones que miden distintos as-
para prolongar espectculos interesantes; hay pectos de habilidades intelectuales y funciones
un reconocimiento motor; mejor coordinacin cognoscitivas, y determinan el CI del nio evalua-
entre visin y prensin. do, tales como los tests de Wechsler,17 Stanford
Cuarto Estadio o de Primeras Conductas Inteligen- Bidet,19 etc., empleados a partir de los 4 aos.
tes (8-12 meses): son acciones con intencin. Se Se describen a continuacin los tests ms em-
inicia la nocin del espacio prctico. pleados en nuestro pas:
Quinto Estadio o de Reacciones Circulares Tercia- a. Tests de desarrollo psicomotor y social
rias (12 -18 meses): comprende nuevos medios (Tablas 1 y 2):
por experimentacin activa, hay nociones de 1. Test de Bayley II edicin (Bayley N.):20
tiempo, causalidad y objeto. evaluacin diagnstica cuanti y cualitatativa del
Sexto Estadio (18 a 24 meses): ya existe la desarrollo de nios de 1 a 42 meses. Consta de tres
representacin mental de objetos y acciones, y Escalas: Motora, Mental y Conductual. Otorga un
la invencin de nuevos medios por combina- puntaje global y para cada una de las Escalas, y en
cin mental. qu percentilo se encuentra el valor hallado. La
Escala Motora valora motricidad y coordinacin La
Sobre los Tests de Evaluacin Escala Mental evala tems correspondientes a las
del Desarrollo Infantil reas social, de lenguaje y de coordinacin (segn
Clasificacin de los tests de evaluacin:4,12,13 Gessell), no es una evaluacin del desarrollo
- Tests de screening, tamizaje o pesquisa: identi- cognoscitivo del nio. Exige entrenamiento y auto-
fican o detectan individuos presuntamente enfer- rizacin para su empleo. La Conductual valora inte-
mos, con defectos o patologas no reconocidos en raccin social; orientacin en el ambiente y con los
una poblacin aparentemente sana mediante la objetos; inters y nivel de actividad, y necesidad
aplicacin de exmenes u otros procedimientos de para estimulacin.
aplicacin rpida y sencilla; no intentan hacer diag- 2. Clinical adaptative test/clinical linguistic
nstico. Los individuos detectados como positivos auditory milestone scale (CAT/CLAMS, Hoon A.
deben ser referidos para confirmar o rechazar la et al):21 mtodo de screening basado en el Bayley II
sospecha (Escala de Evaluacin del Desarrollo Psi- para la evaluacin del desarrollo de nios de 1 a 36
comotor; Test de Denver, etc.).14,15 meses que otorga cocientes del desarrollo para el
- Tests diagnsticos: confirman y/o caracterizan desarrollo viso-motor (CAT), lenguaje (CLAMS) y
una enfermedad a fin de efectuar un tratamiento cognitivo (CAT/CLAMS):
(Test de Bayley; Weschler, etc.).16,17 a. CAT: capacidad de resolucin de problemas
- Tests de supervisin: permiten detectar trastor- viso-motores (evala reas motora y de coor-
nos sutiles, supervisar la evolucin de los nios y la dinacin).
eficacia o no de los tratamientos en nios con b. CLAMS: valora el desarrollo del lenguaje recep-
alteraciones neuromotoras (Motor Assessment of tivo y expresivo por medio de una entrevista y
Developing Infant AIMS; Alberta Infant Motor Scale, cuestionario a los padres y por valoraciones
de Pipa MC et al).18 directas con el nio.
c. CAT/CLAMS: es el cociente de desarrollo ob-
Anlisis de los baby-tests de aplicacin tenido a travs del promedio entre el cocien-
frecuente en nuestro medio: te de desarrollo CAT y el cociente de desa-
Constituyen una representacin del repertorio rrollo CLAMS.
conductual infantil. Comparan la amplitud de esas 3. Tamizador del desarrollo neurolgico in-
capacidades con el repertorio conductual conside- fantil, de Bayley (BINS, Aylward G.):22 mtodo de
rado normal dentro de la edad considerada, segn screening que evala lactantes desde los 3 a los 24
plantea N. Bayley.16 meses, incluye elementos de la Prueba del Desarro-
Ninguno de ellos mide inteligencia. El denomi- llo Infantil Bayley (2 Edicin) y la apreciacin del
nado ndice o Cociente de Desarrollo obtenido en los tono muscular y el movimiento; compuesto por
diferentes tests no concuerda con Cociente Intelec- seis grupos de elementos divididos por edad (3-4
tual (CI). Adems, los Puntajes o Cocientes de Desa- meses, 5-6 meses, 7-10 meses, 11-15 meses, 16-20
rrollo obtenidos en menores de 18 meses de vida no meses, 21-24 meses) y cada grupo contiene 11-13
predicen el CI a los 4 aos o ms. elementos. Estima cuatro reas o funciones: Funcio-

Comentarios y aportes sobre desarrollo e inteligencia sensorio-motriz en lactantes Schapira 23


nes /Integridad Neurolgicas Bsicas; Receptivas y 6. DDST (Test de Denver, Frankenburg W. et
Expresivas, y Procesos Cognitivos (comprende reas al):15 mtodo de screening para nios de 0 a 6 aos;
de coordinacin, social y motora). evala reas personal-social; motor fino y grueso;
Cada elemento se valora como rendimiento pti- lenguaje. Dispensa tambin un perfil del desarrollo.
mo (1) o rendimiento no ptimo (0), y los resultados 7. Gua de desarrollo psicomotor y social de
de los elementos ptimos se suman hasta alcanzar 0 a 2 aos (Roy E. et al):4 mtodo de screening a
un Puntaje Total para los elementos acordes con la travs de un perfil del desarrollo de nios de 0 a 24
edad. El Puntaje Total del lactante se compara con meses; evala reas social, lenguaje, motora y de
las normas y se clasifica al nio como riesgo bajo, coordinacin.
moderado o alto para retraso del desarrollo o defi- 8. Escala argentina de inteligencia sensorio-
ciencia neurolgica. motriz de 6 meses a 2 aos (EAIS, Oiberman A.
4. Escala de evaluacin del desarrollo psico- et al):24 prueba diagnstica cualitativa del desarro-
motor (EEDP, Rodrguez S. et al):14 instrumento llo de la inteligencia prctica de nios de 6 a 24
de screening cuali-cuantitativa del desarrollo en meses que cursan el perodo sensorio-motriz, basa-
nios de 0 a 24 meses, comprende la evaluacin de da en las escalas de Casati y Lezine25) y de M.
las reas social, lenguaje, coordinacin y motor. Hauessler.26 Se fundamenta en la observacin di-
5. Prueba nacional de pesquisa (PRUNAPE, recta de la conducta del nio frente a diversas
Lejarraga H. et al):23 mtodo de screening para situaciones propuestas por el examinador. Su ob-
nios de 0 a 6 aos; evala las reas personal-social; jetivo es observar los logros del nio en cada una de
motor fino; motor grueso; lenguaje. Brinda un perfil las series de la prueba y determinar el desarrollo
del desarrollo. cognoscitivo alcanzado: en qu estadio del desarro-

Resumen Comparativo de Instrumentos de Evaluacin del Desarrollo de Uso Frecuente:4,12


Tabla 1: Escalas elaboradas en EE.UU. y Europa

Test GESELL (11) BAYLEY (20) LEZINE (30) DDST (15) CAT/CLAMS (21) BINS (22)
Pas EE. UU EE. UU. Francia EE. UU EE. UU. EE.UU.
Rango edad 0-6 a 2-30 meses 0-5 a 0-6 a 1-36 meses 3-24 meses
reas Motora; lenguaje; Escala mental (social, Social-personal; Social-personal; Lenguaje; Funciones:
personal - social; coordinacin y coordinacin motricidad fina; motricidad; visual. Integridad.
adaptativa. lenguaje). culo-motora; lenguaje; Neurolgica Bsica,
Escala motora lenguaje; motricidad gruesa. - Receptivas,
(motricidad, motricidad y - Expresivas.
coordinacin) control de postura. Procesos.
Conductual. Cognitivos.
Validez __ Validez concurrente __ Validez concurrente Validez concurrente Validez concurrente
y predictiva. y predictiva. y predictiva. y predictiva.
Confiabilidad __ Consistencia interna __ Confiabilidad Confiabilidad Confiabilidad
y test-retest test-retest e test-retest e test-retest e
evaluadas. interjuez evaluadas. interjuez evaluadas. e interjuez evaluadas.
Criterio
ubicacin
indicado 65%-84% 50% __ 25%-50% 50% 50%
por edad (5%-95%) 75%-100% (5%-95%)
Puntuacin Coeficiente de ndice de desarrollo Coeficiente de Perfil Coeficiente de Puntaje total: riesgo
desarrollo psicomotor. desarrollo desarrollo bajo, moderado o
ndice de desarrollo (Coeficiente de alto para: retraso
mental. lenguaje; del desarrollo o
ndice conductual. Coeficiente deficiencia
visual-motor). neurolgica.
Duracin 20-30 45-75 20-30 15 15-20 20
Batera > 20 objetos > 30 objetos > 20 objetos < 10 objetos; < 20 objetos; 30 objetos
entrevista a padres. entrevista a padres.
tems 150 163 mentales; 150 105 100
81 motores; (en 2 secciones)
Determinacin
conductual.

24 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2007; 26 (1)


llo se encuentra, lo que permite planificar las activi- 3. Checklist (Bly L.):29 listado de componentes
dades adecuadas para cada nio. Estima el desarro- motores especficos durante el primer ao de vida,
llo de la inteligencia sensorio-motriz o IP en los seis fundamentales en la construccin y logro de obje-
estadios comprendidos en dicho perodo, logrndose tivos del desarrollo. Se basa en la observacin de
un parmetro de normalidad o deficiencia del desa- habilidades motoras. Permite evaluar y monitorear
rrollo cognitivo a travs de un percentilo. No estn el progreso en adquisiciones de habilidades moto-
an estudiadas la sensibilidad ni la especificidad. ras, componentes motores de la edad apropiada de
las distintas habilidades motoras, guiar el trata-
b. Exmenes del desarrollo motor: miento de bebs con retrasos motores y evaluar el
1. Valoracin neurolgica del recin nacido progreso, la adquisicin de habilidades motoras y
y el lactante (Amiel-Tison C. et al):27 comprende el la calidad de su rendimiento. Seala el Punto llave
examen del crneo, la inspeccin y el interrogato- en cada mes, base de habilidades motoras futuras.
rio; analiza tonos pasivo y activo, reflejos osteoten- Detecta signos motores atpicos, seales de adver-
dinosos y reacciones posturales durante el 1er. ao tencia de presencia de pautas motoras diferentes
de vida. Consta de 54 tems; para cada tem se de lo esperable para determinada edad, y que pue-
recuerda el desarrollo normal esquematizado por den llevar a patrones motores compensatorios y
trimestres; si el resultado es anormal se expresar comprometer subsecuentemente los sistemas
en la zona gris del protocolo. biomecnico y msculo-esqueltico.
2. Examen neuro-motor acotado (Ellison P.):28 4. Motor assessment of developing infant
versin ms breve que el anterior; analiza slo el (Alberta Infant Motor Scale: AIMS, Pipa MC et
tono pasivo a travs de cinco signos (maniobra de al):18 desde las 40 semanas de edad corregida
la bufanda, ngulo poplteo, taln-oreja, ngulo de hasta la edad de marcha independiente (alrede-
aductores y ngulo de dorsiflexin del pie), estads- dor de 18 meses). Describe la secuencia motora en
ticamente significativo para clasificar a los lactantes relacin a variaciones posturales (prono, supino,
en: normales, anormales pasajeros o transitorios y sentado y parado). Consta de 58 tems: 21 en
anormales de 6 a 22 meses. prono; 9 supino; 12 sentado; 16 parado. Mtodo

Tabla 2: Instrumentos elaborados en Amrica Latina

Test EDIN (31) EDHIM (32) EEDP (14) tepsi (33) PRUNAPE (23) EAIS (24)
Pas Costa Rica Brasil Chile Chile Argentina Argentina
Rango edad 0-6 aos 0-9 aos 0-2 aos 2-5 aos 0-6 aos 6-24 meses
reas Reflejos; motricidad Desarrollo fsico; Motora; Coordinacin; Personal-social; Cognitiva
gruesa y fina; mental; social. coordinacin; lenguaje; motora. motor fino;
lenguaje; cognitiva; social; lenguaje. motor grueso;
socio-emocional; lenguaje.
hbitos.
Validez Validez de Validez de Validez de Validez de Validez de Validez de
constructo; constructo; constructo; constructo constructo; constructo;
S/inf. validez Informacin Valor predictivo +: 94%. No estudiadas
concurrente o parcial validez Valor Predictivo -: 78%. sensibilidad ni
predictiva. concurrente y Sensibilidad: 80% especificidad
predictiva. Especifidad: 93%
Confiabilidad Consistencia interna Confiabilidad Consistencia Confiabilidad Confiabilidad
no evaluada. test-retest interna evaluada. test- etest test-retest
Confiabilidad __ evaluada. Confiabilidad test- e interjuez. e interjuez.
interjuez. retest evaluada.
Indicador edad 70% __ 75% 50% 25%; 50%; 75%; 90%.
Puntuacin Rendimiento bajo, Coeficiente de Coeficiente de Coeficiente de Perfil Perfil
adecuado, superior. desarrollo. desarrollo (PE): desarrollo (PT):
normal, riesgo, normal, riesgo,
retraso. Perfil. retraso. Perfil.
Duracin __ __ 7-15 30 15
Objetos
requeridos 48 ___ 11 < 30 30

Comentarios y aportes sobre desarrollo e inteligencia sensorio-motriz en lactantes Schapira 25


estandarizado, confiable y vlido para discriminar la edad cronolgica ni en el tiempo de tratamiento
performance motora de nios normales, de riesgo recibido. Facilita el pasaje de nios de riesgo biol-
y con alteraciones sutiles en su desarrollo motor gico al ingreso escolar segn el nivel alcanzado y no
no detectados por otros tests. Otorga un puntaje por edad cronolgica, aunque hayan estado en trata-
total por comparacin con normas segn edad en miento o estimulacin temprana.
percentilos y un perfil. Diferencia tres grupos de La Checklist permite evaluar el estado motor
nios segn su desarrollo motor: Anormal o atpi- presente del beb, el desarrollo adecuado o tpi-
co; sospechoso y normal. Puede ser empleado por co de habilidades motoras y detectar temprana-
cualquier miembro del equipo de salud entrenado mente el retraso en adquisicin de habilidades
en Neurodesarrollo Infantil. motoras y/o aparicin de signos motores
atpicos. A travs de la observacin del compor-
Conclusiones tamiento del lactante en los distintos decbitos
Las valoraciones funcionales del desarrollo (dorsal, ventral y en ambos laterales), traccin a
psicomotriz son formas indirectas de examinar sentado y de pie, se estudia la coherencia en el
el SNC. desarrollo observado en cada postura; si hay algu-
Las escalas ms empeladas en la actualidad en na discordancia (scatter) se profundizar la eva-
nuestro medio para evaluar el desarrollo de meno- luacin y el interrogatorio y la necesidad o no de
res de dos aos estn sustentadas en tems simila- tratamiento temprano.
res derivados de diferentes tests psicolgicos y de El AIMS es un mtodo de evaluacin estandari-
desarrollo para lactantes y nios preescolares. Fa- zado an no muy difundido entre nosotros, emplea-
cilitan la evaluacin y determinacin del desarrollo do en pases desarrollados en Programas de Segui-
psicomotor global y/o por reas en forma cuali y/o miento de Bebs de Alto Riesgo. Permite la detec-
cuantitativa; consisten en la determinacin de la cin temprana de trastornos motores sutiles en
aparicin de los distintos hitos del desarrollo, no edades muy tempranas de la vida, tambin a travs
en el estudio de la calidad ni cmo se logran, es de la observacin del comportamiento espontneo
decir, no contemplan el anlisis de los mecanismos en las distintas posiciones.
cognitivos, intelectuales ni los motores empleados Mientras se evala a un nio, se puede apreciar
para adquirirlos, con excepcin de la EAIS, la la aptitud o aprestamiento, que comprende la vo-
Checklist y el AIMS. luntad para cumplir las consignas dadas, la destre-
En el anlisis comparativo de los instrumentos, za en la motricidad fina y las capacidades intelec-
an en aquellos que incluyen la valoracin de los tuales, de atencin y de inhibicin de la actividad
procesos cognitivos, no hay realmente una discri- motora gruesa durante la actividad propuesta.
minacin adecuada de los mismos. Se caracterizan Es importante que se evale sistemticamente
los procesos o funciones cognitivos con tems co- el desarrollo, basndose en el conocimiento de sus
rrespondientes a las reas social, de lenguaje, mo- caractersticas y las necesidades y tareas comunes
tora fina y/o de coordinacin, no a travs de una de la crianza del nio.
evaluacin del desarrollo cognitivo en s mismo. La eleccin adecuada de una prueba de desarro-
La EAIS es un mtodo de estimacin del nivel de llo se debe basar en dos parmetros: el objetivo
desarrollo alcanzado por el nio y que permite buscado y las caractersticas del test elegido, que
determinar con mayor precisin los mecanismos figuran en el manual respectivo.
intelectuales propiamente dichos, al establecer un
parmetro de normalidad o deficiencia del desarro- Agradecimientos:
llo cognitivo. Se complementa muy adecuadamen- A mis queridas amigas, Lic. Lidia Muzaber y Dra.
te con la aplicacin de la EEDP en nuestro medio. De Enriqueta Roy, entusiastas estudiosas del Neuro-
importancia en la tarea asistencial para la deteccin desarrollo, y a las dems integrantes del Consultorio
de alteraciones del desarrollo, en prevencin de de Neurodesarrollo: Dra. L. Cneo, Lic. R. Bedacarratz,
trastornos del desarrollo y aprendizaje, e implemen- M. Cangelosi, A. Fiorentino, G. Rodrguez, M. Tielli y
tacin de intervenciones y derivaciones oportunas y S. Vivas, Prof. A. B. lvarez Gardiol.
tempranas. Permite sostener las indicaciones de
escolarizacin de nios con patologas de diversa
ndole, al comprobar con mayor precisin el nivel BIBLIOGRAFA
cognitivo y decidir la categora acadmica al que 1. Montenegro H, et al. Estimulacin temprana. Stgo.,
estn capacitados, y no determinaciones basadas en Chile: UNICEF, 1978.

26 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2007; 26 (1)


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Comentarios y aportes sobre desarrollo e inteligencia sensorio-motriz en lactantes Schapira 27


Artculo original

PARTO VAGINAL DESPUS DE UNA CESREA


Dres. J. Campos Flores, J. lvarez, P. Garca, M. Rojas, C. Nemer, M.C. Esti*

Resumen La bibliografa en general reporta un xito de


Objetivo: Analizar los resultados obsttricos y parto vaginal despus de una cesrea que oscila
neonatales en pacientes que presenten en sus antece-
entre un 65% y 80%.
dentes obsttricos una cesrea y que hayan desarro-
llado trabajo de parto durante el ultimo embarazo.
A pesar de los buenos resultados publicados, al
Material y mtodos: Estudio observacional des- tener que definir la va de finalizacin del embarazo
criptivo y retrospectivo. en pacientes con estas caractersticas, diversas
Fueron incluidas todas las pacientes ingresadas controversias se ponen en juego: Riesgos y benefi-
durante los aos 2001 y 2002 que reunieron los crite- cios para el binomio madre-hijo, riesgos mdico-
rios de inclusin fijados para el estudio(n=423). legales a los cuales se exponen los profesionales
Resultados: Del total de 423 pacientes estudia-
actuantes y considerar si estamos administrando
das, 304 (71.8%) finalizaron su embarazo con un par-
to vaginal y a 119 pacientes (28.2%) se les realiz una correctamente los recursos en el sistema de salud.
operacin cesrea. La indicacin ms frecuente por Llevar a cabo este estudio retrospectivo no solo
la cual requirieron ciruga fue falta de progresin del nos permiti conocer nuestros propios resultados
trabajo de parto (FP 50,4%). Una paciente present sino tambin poder mostrar datos relevantes con-
rotura uterina seguida de histerectoma. La cernientes a la prctica obsttrica diaria.
morbilidad perinatal fue semejante a la de la pobla-
Objetivo: Analizar los resultados obsttricos
cin general.
Conclusiones: La expectacin de la paciente con y neonatales en pacientes que presenten en sus
antecedente de una cesrea en su historia obsttrica antecedentes obsttricos una cesrea y que ha-
hasta el trabajo de parto y un seguimiento adecuado yan desarrollado trabajo de parto durante el ulti-
del mismo condujo a un alto porcentaje de partos mo embarazo.
vaginales (71,8%) sin que esto signifique un aumento
en la morbimortalidad materna ni perinatal. Material y mtodos
Diseo: observacional, descriptivo y retrospec-
tivo. Se revisaron todas las historias clnicas de las
Introduccin
pacientes ingresadas durante los aos 2001 y 2002
La tasa de nacimientos por cesrea ha aumenta-
(n= 12.691) en el Servicio de Obstetricia del Hospi-
do constantemente a travs del tiempo. Datos que
tal Municipal Materno Infantil Ramn Sard, de la
provienen del Estudio Latinoamericano de Cesreas
Ciudad Autnoma de Buenos Aires.
(ELAC), en el que participaron 60 Maternidades
Fueron criterios de inclusin para el estudio:
Latinoamericanas han permitido identificar dos
Tener dentro de sus antecedentes obsttricos
indicaciones de operacin cesrea como las de
una cesrea previa.
mayor frecuencia en la regin: cesrea anterior y
Haber finalizado el embarazo actual en nues-
falta de progresin y descenso. Cuando considera-
tro hospital.
mos de qu manera podemos disminuir el nmero
Haber desarrollado trabajo de parto en este
de intervenciones, resulta evidente poner nfasis
ltimo embarazo.
en analizar estos dos diagnsticos, ya que juntos
suman ms de la mitad de las indicaciones para
Un total de 423 pacientes reunieron los requisi-
repetir la ciruga.
tos para ingresar al estudio; 77 pacientes que pre-
sentaban el antecedente de una operacin cesrea
pero fueron finalizadas de manera electiva por va
quirrgica fueron excluidas por no reunir la totali-
* HMIRS. Divisin Urgencias. dad de los criterios de inclusin.

Parto vaginal despus de una cesrea Campos Flores y col. 15


Se analizaron: En la Tabla 1 se muestran datos de edad mater-
1. Datos demogrficos: edad, nacionalidad y pa- na, nacionalidad y paridad.
ridad. El 90% (n= 381) de las pacientes cursaban un
2. Edad gestacional en el momento de la finaliza- embarazo de trmino (37 a 40.6 semanas).
cin del embarazo. Se dividi la muestra en 4 Dentro de los diagnsticos que motivaron la
grupos: Menor a 34 semanas; 34-36.6 semanas; cesrea que presentaba la paciente como antece-
37 a 40.6 semanas y mayor o igual a 41 semanas. dente el ms frecuente fue la falta de progresin del
3. Diagnsticos que motivaron la cesrea que pre- trabajo de parto (FP) presentndose en el 52,5% del
sentaban las pacientes: antecedente y en aque- total de pacientes (Tabla 2).
llos casos que finalizaron por cesrea el ultimo
embarazo, el diagnstico que motiv la misma.
4. Tiempo transcurrido desde la cesrea previa. Tabla 2. Indicacin de la cesrea anterior
Se agruparon de la siguiente manera: Menor o
Indicacin n %
igual a 1 ao; mayor de 1 y hasta 3 aos; mayor
de 3 y hasta 5 aos; mayor de 5 y hasta 7 aos; Falta de progresin
mayor de 7 y hasta 10 aos y mayor de 10 aos. del trabajo de parto 222 52,2
5. Complicaciones maternas: rotura uterina, nece-
Presentaciones anmalas 27 6,4
sidad de transfusin, desgarros cervicales, pa-
tologas del alumbramiento. Alteracin de vitalidad fetal 53 12,5
6. Resultados perinatales: puntaje de Apgar al 1 y Score de Bishop < 7 12 2,8
5 minuto, peso del RN, edad gestacional por Patologa anexial 11 2,6
examen fsico. Patologa materna 14 3,3
7. Das totales de internacin materna.
Otras 10 2,4
Anlisis estadstico Total 423 100
Test de homogeneidad de chi2 o Fisher segn
correspondiera. El nivel de confianza se fij en 95%
(p <0,05). El tiempo transcurrido desde la ultima cesrea
hasta el embarazo actual oscil entre menos de 1
Resultados ao hasta ms de 10 aos (Tabla 3). El 43.0% de
De un total de 12.691 pacientes que tuvieron sus las pacientes se encontraron en el grupo >1 y
nacimientos en la Maternidad Sard durante los hasta 3 aos. 21 pacientes (5%) con tiempo de
aos 2001-2002, presentaron el antecedente de una cesrea previa menor o igual a 1 ao tuvieron
cesrea previa 500 pacientes (3,39%); 77 (15,4%) trabajo de parto.
fueron excluidas ya que se les practic una cesrea
electiva, por lo que el tamao final de la muestra fue
423 pacientes. Tabla 3. Tiempo desde la cesrea previa
hasta el embarazo actual
Tabla 1. Datos demogrficos y antecedentes
Aos n %
EDAD MATERNA n %
<17 aos 2 0,5 1 21 5,0
17-35 aos 368 87,0 >1 hasta 3 182 43,0
>35 aos 53 12,5 >3 hasta 5 103 24,3
NACIONALIDAD >5 hasta 7 60 14,2
Argentinas 289 68,3 >7 hasta 10 31 7,3
Extranjeras 124 29,3
>10 25 5,9
PARIDAD
Sin datos 1 0,2
Nulparas 99 23,4
1 parto + 1 cesrea 275 65,0 Total 423 100
2 partos + 1 cesrea 32 7,6
3 partos + 1 cesrea 1 0,2 Segn la va de finalizacin del embarazo (Figura
>3 partos + 1 cesrea 16 3,8 1), de las 423 pacientes estudiadas a 119 (28,2%) se

16 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2007; 26 (1)


les realiz una operacin cesrea y 304 (71,8%) Complicaciones maternas
tuvieron un parto vaginal, discriminados entre: El 95,5% de las pacientes(n= 404) no presenta-
* Parto vaginal espontneo: 237 pacientes (56%). ron ningn tipo de complicacin materna. El 4,5%
* Parto vaginal instrumental (frceps): 67 pa- restante (n= 19) present las siguientes complica-
cientes (15,8%). ciones: 9 desgarros cervicales, 4 patologa del alum-
bramiento, 5 dehiscencias de cicatriz uterina pre-
Figura 1. Forma de finalizacin del embarazo. via y 1 rotura uterina ms histerectoma.
Del total de las 423 pacientes slo hubo un caso
de rotura uterina que represent el 0,23% del total
de la poblacin. La madre y el nio evolucionaron
satisfactoriamente.

Resultados neonatales
Peso al nacer: La mayora de los recin nacidos
(RN) presentaron peso al nacer entre 3.000 y 3.999
gramos; 47 de los RN (11,2%) tuvieron un peso
superior a 4.000 gramos.
Edad gestacional: La edad gestacional al nacer
calculada por Test de Capurro correspondi con la
edad gestacional calculada por FUM y/o por eco-
grafa. El 91.7% (n= 388) de los recin nacidos
fueron de trmino; 7,3% (n= 31) fueron pretrmino
y 0,9% (n= 4) postrmino.
Puntaje de Apgar al 1 y al 5 minuto: al 1er
minuto fue mayor a 7 en el 97,6% de los recin
Los diagnsticos preoperatorios ms frecuentes nacidos (n= 413). No se registr ningn caso de
en la finalizacin por cesrea fueron: Falta de Progre- recin nacido con Apgar menor de 4 al primer
sin del Trabajo de parto en el 50,4% (n= 60), dolor minuto. En el 100% de los casos el score de Apgar al
en cicatriz de cesrea anterior en el 20,1% (n= 24) y 5 minuto fue mayor de 7. No se present ninguna
alteracin de la vitalidad fetal en el 16% (n= 19). complicacin neonatal.
(Tabla 4). Das de internacin: El 95% (n= 402) de las pacien-
tes permanecieron internadas entre 2 y 4 das.
Al evaluar si la paridad entre los grupos que
Tabla 4. Diagnstico preoperatorio de la finalizaron por parto vaginal o por cesrea mejora-
cesrea en el ltimo embarazo ba los resultados a favor de la va baja se encontr
una diferencia estadsticamente significativa entre
Diagnstico preoperatorio n %
ambos (Tabla 6). El hecho de haber tenido al menos
Falta de progresin un nacimiento por va baja aumenta la probabilidad
del trabajo de parto 60 50,4 de parto despus de una cesrea.
Alteracin de la vitalidad fetal 19 15,9
Desproporcin feto-plvica 6 5,0
Tabla 5. Relacin entre paridad y va de
finalizacin del embarazo
Periodo expulsivo prolongado 3 2,5
Dolor cicatriz 24 20,1 Paridad Finalizacin Finalizacin
parto cesrea
Otras 7 5,8
Nuliparas 182 93
Total 119 99,7 Partos previos 122 26
Total 304 119
Chi2: p <0,05
Solamente 15 pacientes del total (3,5%) presen-
taron meconio durante el trabajo de parto. De ellas, El diagnostico que motiv la cesrea anterior no
9 pacientes (60%) pertenecen al grupo de cesrea y influy en la forma de finalizacin del ultimo emba-
6 (40%) a las que finalizaron en parto vaginal. razo. No se encontr diferencia estadsticamente
significativa (Tabla 6).

Parto vaginal despus de una cesrea Campos Flores y col. 17


Tabla 6. Motivo de la cesrea anterior y va de finalizacin del ltimo embarazo
Diagnstico de la Forma de
cesrea previa finalizacin
Partos Cesreas
Falta de progresin del t. de parto 159 (52,35%) 75 (63%)
Presentacin anmala 57 (18,8%) 17 (14,3)
Desproporcin feto plvica 23 (7,6%) 4 (3,4%)
Alteracin de vitalidad fetal 37 (12,2%) 16 (13,3)
Patologa anexial 8 (2,6%) 3 2,5%)
Patologa materna 12 (3,9%) 2 (1,7%)
Otros 8 (2,6%) 2 (1,7%)
Total 304 (100%) 119 (100%)
Chi2: p <0,4

Al analizar el tiempo transcurrido desde la Tabla 7. Complicaciones maternas relativas a


cesrea previa en relacin con la forma de termina- la cicatriz uterina previa y va de finalizacin
cin del embarazo no hubo diferencia estadstica- del embarazo
mente significativa entre ambos grupos (Figura 2).
Complicacin Forma de
materna finalizacin
Como era de esperar la edad gestacional por
Parto cesrea (n)
FUM y/o ecografa respecto de la va de finalizacin
Dehisencia parcial
del embarazo no revel diferencia estadstica entre
de histerorrafia 3 2
los dos grupos (p = 0,78).
Rotura uterina ms
Histerectomia 0 1
Total 3 3
Figura 2.Tiempo (aos) transcurrido desde
la cesrea previa y va de finalizacin en el
ltimo embarazo (p = 0,27)
En los dos grupos, parto vaginal y cesrea, se
presentaron 3 dehisencias de cicatriz de cesrea
anterior. En el grupo que finaliz en parto vaginal
ninguna de las tres pacientes requiri laparotoma
exploradora. En cuanto a las pacientes que finaliza-
ron en cesrea, una dehiscencia parcial fue un ha-
% llazgo intraoperatorio (cesrea por falta de progre-
sin del trabajo de parto). La paciente tuvo buena
evolucin posquirrgica.
La segunda dehiscencia parcial fue operada
por sospecha de rotura uterina confirmndose el
diagnstico preoperatorio tambin con buena
AOS recuperacin.
Una sola paciente present rotura uterina y fue
operada con sospecha semiolgica de dicho diag-
nstico. El cuadro fue resuelto con histerectoma
total. Requiri transfusin de glbulos rojos. Buena
evolucin posquirrgica.
Las complicaciones maternas relativas a la
cicatriz uterina previa de acuerdo a las dos vas Discusin
de finalizacin del embarazo se muestran en la El parto vaginal despus de una cesrea se ha
Tabla 7. convertido en un importante recurso para dismi-

18 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2007; 26 (1)


nuir el nmero de cesreas. Sin embargo, an per- nuestra muestra 11,2% de los recin nacidos) se
sisten los temores acerca de si es conveniente un vincule con un aumento del riesgo de rotura uterina.
trabajo de parto despus de una cesrea para el En cuanto a las complicaciones maternas mayo-
binomio madre-hijo, como tambin persisten las res, solo hubo una rotura uterina que necesit la
dudas acerca de si vale la pena que el profesional se realizacin de histerectoma. Las cifras presenta-
exponga a riesgos mdico-legales por la eventuales das en la bibliografa oscilan entre 1,5% y 3,5% por
complicaciones. lo que consideramos a nuestros resultados como
En 1999, 30% de las cesreas en USA eran itera- alentadores.
tivas. Entre 1989 y 1996 el parto vaginal despus de Con respecto a las complicaciones menores
una cesrea (PVDC) aument en un 50%, pero ha relacionadas con la cicatriz uterina de la cesrea
disminuido en modo constante desde 1996. anterior, se encontraron 3 dehiscencias parciales e
Las recomendaciones sealan que casi todas las incompletas en el grupo de parto vaginal. No requi-
mujeres con una cesrea previa e incisin uterina rieron tratamiento quirrgico. Cursaron un posto-
transversal segmentaria son candidatas a PVDC y peratorio normal. Dentro del grupo de cesreas, se
deben ser asesoradas al respecto. Segn la ACOG la encontraron dos dehiscencias parciales e incom-
seleccin de pacientes para ser candidatas a un pletas: Una fue un hallazgo intraoperatorio, asinto-
PVDC lleva a un 60-80% de xito de parto vaginal. mtico (el diagnstico preoperatorio fue falta de
El presente trabajo describe la situacin actual progresin del trabajo de parto) y la segunda se
en nuestro medio. En nuestra muestra se obtuvo un oper con la presuncin de rotura uterina (dolor en
71,8% de partos vaginales despus de una cesrea cicatriz). Esto coincide con la bibliografa, en cuan-
anterior. La indicacin ms frecuente para la segun- to a la similitud de tasas de dehiscencia asintom-
da cesrea fue la falta de progresin y descenso. En tica en ambos grupos.
ambos puntos coincidimos con lo presentado en la Ambas tuvieron un postoperatorio normal, sin
bibliografa general. requerir cuidados especiales. Todas las pacientes
Al evaluar la paridad en relacin a la va de permanecieron internadas entre 2 y 4 das.
finalizacin del embarazo actual, la bibliografa En cuanto a los recin nacidos, un 97,6% de
permanece controvertida. Nosotros en concor- ellos tuvo Apgar >7 al primer minuto de vida y el
dancia con algunos autores, encontramos diferen- 100% al 5 minuto. No hubo ninguna complicacin
cia estadsticamente significativa entre los grupos neonatal.
que finalizaron por parto vaginal o por cesrea, y La capacidad de los obstetras para evaluar el
consideramos que un parto anterior aumenta la riesgo de rotura uterina basado en las caractersti-
probabilidad de parto vaginal posterior a una cas de cada mujer, puede aumentar la seguridad de
cesrea. un trabajo de parto despus de cesrea. Se deben
Shipp y colaboradores emitieron la hiptesis considerar factores especficos, que incluyen la
de que un intervalo breve entre una cesrea y el historia obsttrica de la paciente, las caractersti-
subsiguiente trabajo de trabajo de parto puede cas de su embarazo actual y por ltimo, la posibili-
aumentar el riesgo de rotura uterina por tiempo dades de atencin del trabajo de parto que puede
insuficiente para la cicatrizacin. En nuestro es- brindar la Institucin donde se va a realizar la
tudio aquellas pacientes con un intervalo entre prctica como las posibilidades de la paciente para
nacimientos de 18 meses o menos, la tasa de concurrir en tiempo y forma segn las indicaciones
rotura uterina fue de 2,3% en comparacin con que se le brinden.
una de 1% en mujeres con intervalos ms prolon- Se encontraron mltiples estudios que sealan
gados. Cuatro de las 21 pacientes con intervalo frecuencias superiores o similares a las encontra-
menor a 1 ao entre la cesrea anterior y el das por nuestro trabajo. Como vemos, el riesgo de
nacimiento actual ninguna de ellas present ro- rotura uterina es poco muy frecuente, pero al
tura uterina. No hubo diferencias estadstica- presentarse implica resultados adversos materno
mente significativas en relacin al tiempo trans- fetales severos.
currido desde la cesrea anterior. Los resultados de este trabajo alientan a perse-
Se ha sugerido que el riesgo de rotura pudiese verar en el ofrecimiento a la paciente de un parto
aumentar segn el peso fetal debido a la distensin vaginal despus de una cesrea. Si se selecciona
uterina acompaante. Si bien es posible un peque- adecuadamente a las mismas, la tasa de partos
o incremento en el riesgo segn la bibliografa, no vaginales es elevada y las complicaciones se redu-
encontramos que la presencia de macrosoma (en cen notablemente.

Parto vaginal despus de una cesrea Campos Flores y col. 19


BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA - Niemann I, et al. Primary cesarean section- what
- NCHS. Nacional Vital Stadistics Report. 2000; 48(14). happens next- time?.2003; 165(11):1130-1132.
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15:123-129. 189(2): 408-17.

20 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2007; 26 (1)


Artculo original

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL


Y RIESGO DE PARTO PREMATURO
Bryan S. Michalowicz, D.D.S., James S. Hodges, Ph.D., Anthony J. DiAngelis, D.M.D., M.P.H.,
Virginia R. Lupo, M.D., M.P.H., M. John Novak, B.D.S., Ph.D.,
James E. Ferguson, M.D., William Buchanan, D.M.D., M.Md.Sc., James Bofill, M.D.,
Panos N. Papapanou, D.D.S., Ph.D., Dennis A. Mitchell, D.D.S., M.P.H.,
Stephen Matseoane, M.D. y Pat A. Tschida, Ph.D., para el estudio OPT*
Departamento de Ciencias Quirrgicas y del Desarrollo (B.S.M.) y la Divisin de Bioestadstica
(J.S.H., P.A.T.), Universidad de Minnesota; y los Departamentos de Odontologa (A.J.D.) y
Obstetricia y Ginecologa (V.R.L.), Centro Mdico del Condado de Hennepin, Minneapolis;
Centro de Investigacin sobre Salud Dental (M.J.N.) y Departamento de Obstetricia y Ginecologa
(J.E.F.), Universidad de Kentucky, Lexington; Departamentos de Periodontologa y Ciencias
Preventivas (W.B.) y Obstetricia y Ginecologa (J.B.), Centro Mdico de la Universidad de
Mississippi, Jackson; y Divisin de Periodontologa, Columbia University (P.N.P., D.A.M.); y
Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Harlem Hospital (S.M.), Nueva York.
Para solicitar copias de este artculo: Dr. Michalowicz, 17-116 Moos Tower, 515 Delaware St. SE,
Minneapolis, MN 55455, o micha002@umn.edu.

New England Journal of Medicine 2006;355:1885-94.

Traduccin: Dr. Oscar Torres

Resumen traron 49 partos prematuros (antes de las 37 semanas


Introduccin: Algunos autores han establecido una de gestacin) entre 407 pacientes (12%) dentro del
asociacin entre la enfermedad periodontal materna y grupo de tratamiento (44 nacimientos con vida), y 52
un mayor riesgo de parto prematuro y de bajo peso al partos prematuros (12,8%) entre 405 pacientes del
nacer. Estudiamos el efecto del tratamiento periodontal grupo de control (38 nacimientos con vida). Si bien el
no quirrgico sobre la tasa de partos prematuros. tratamiento periodontal mejor los resultados de la
Mtodos: Se realiz una asignacin aleatoria de periodontitis (P <0,001), no afect significativamente
mujeres con embarazos de entre 13 y 17 semanas de el riesgo de parto prematuro (P= 0,70; razn de riesgo
gestacin a las que se les realizara raspado y alisado para el grupo de tratamiento vs. grupo de control:
radicular, ya fuera antes de las 21 semanas (413 pa- 0,93; intervalo de confianza [IC 95%, 0,63 a 1,37). No se
cientes del grupo de tratamiento) o despus del parto registraron diferencias significativas entre los grupos
(410 pacientes del grupo de control). Las pacientes del de tratamiento y de control respecto del peso al nacer
grupo de control tambin recibieron un pulido dental (3.239 g y 3.258 g, P= 0,64) o de la cantidad de neonatos
e instruccin sobre higiene dental. La variable de con bajo peso para la edad gestacional (12,7% y 12,3%;
inters principal fue la edad gestacional al final del odds ratio: 1,04; IC 95%, 0,68 a 1,58). Hubo 5 abortos
embarazo. Las variables secundarias fueron el peso al espontneos o muertes fetales en el grupo de trata-
nacer y la proporcin de casos de bajo peso para la miento, y 14 en el grupo de control (P= 0,08).
edad gestacional. Conclusiones: El tratamiento de la periodontitis
Resultados: En el anlisis de seguimiento, se regis- en las mujeres embarazadas mejora el estado de la
enfermedad periodontal y resulta seguro, pero no
altera significativamente las tasas de parto prematu-
* Otros investigadores del Estudio sobre Obstetricia y Trata- ro, bajo peso al nacer o restriccin del crecimiento
miento Periodontal se mencionan en el Apndice. intrauterino (ClinicalTrials.gov, NCT00066131).

4 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2007; 26 (1)


Aproximadamente un 11% de los partos eutci- sin institucional de cada centro participante apro-
cos en Estados Unidos tuvieron lugar antes de las b el estudio y todas las pacientes incluidas en l
37 semanas de gestacin,1 y la tasa de parto pre- firmaron un consentimiento informado por escrito.
maturo ha aumentado en los ltimos 15 aos. Los
neonatos prematuros o con bajo peso al nacer Poblacin estudiada
tienen mayor riesgo de muerte y de desarrollo de Se incluyeron pacientes del Centro Mdico del
discapacidades neurolgicas, deterioro cognitivo Condado de Hennepin (Minneapolis), la Universi-
y trastornos de comportamiento.2-4 Aproximada- dad de Kentucky, el Centro Mdico de la Universi-
mente la mitad de las madres de neonatos prema- dad de Mississippi y el Hospital de Harlem (Nueva
turos no presentaban factores de riesgo conoci- York). Las pacientes potenciales fueron identifica-
dos.5 En estudios recientes, se sugiere que la pe- das por los profesionales mdicos. Se realizaron
riodontitis, una enfermedad inflamatoria provo- evaluaciones en clnicas obsttricas para detectar
cada principalmente por bacterias Gram negati- enfermedad periodontal en mujeres embarazadas
vas que destruyen el hueso y el tejido conectivo de, como mnimo, 16 aos de edad y con al menos
que soportan la dentadura, est asociada con un 16 semanas y 6 das de gestacin. A diferencia de la
mayor riesgo de parto prematuro, as como de gingivitis, no es posible detectar la periodontitis
bajo peso al nacer y preeclampsia.6-8 slo mediante un examen visual. Para ello, es nece-
En roedores, la inoculacin subcutnea con sario insertar una sonda en el surco gingival, entre
patgenos periodontales provoca reducciones de- los dientes y las encas. La prdida de insercin
pendientes de la dosis en el peso de la lechigada y clnica (en milmetros) permite estimar la gravedad
evidencia la produccin de citoquinas y prosta- de la destruccin del tejido conectivo dental y del
glandinas que marcan el parto prematuro cuando hueso alveolar. La prdida de insercin suele estar
se encuentran en el lquido amnitico.9,10 En huma- acompaada por la profundizacin del surco
nos, sin embargo, no se ha establecido ningn gingival, cuya profundidad se determina mediante
vnculo entre la periodontitis y los partos prematu- un sondaje. Las pacientes con profundidades de
ros o el bajo peso al nacer, y no se ha podido superiores a 4 mm y evidencia de prdida de
encontrar asociacin alguna en varios estudios insercin clnica fueron consideradas para su in-
epidemiolgicos.11-13 clusin en el examen bsico.
Los datos de dos estudios clnicos de centro Para ser incluidas en el estudio, las pacientes
nico permiten sugerir que el tratamiento perio- deban poseer al menos 20 dientes naturales y
dontal durante el embarazo puede reducir la tasa enfermedad periodontal, definida como la presen-
de partos prematuros,14,15 sin embargo, en un estu- cia de 4 o ms dientes con una profundidad de,
dio reciente no se estableci ninguna asociacin como mnimo, 4 mm y prdida de insercin de al
entre el cuidado periodontal durante el embarazo y menos 2 mm, as como sangrado ante el sondaje en
el bajo peso al nacer.16 El objetivo del diseo del un mnimo de 35% de los dientes. No se incluyeron
presente estudio fue determinar si el tratamiento aquellas pacientes con fetos mltiples, quienes
periodontal no quirrgico en pacientes embaraza- requeran profilaxis antibitica para los procedi-
das reduce el riesgo de parto antes de las 37 sema- mientos periodontales, quienes presentaran condi-
nas, adems de observar si aumenta el peso al ciones mdicas que impidieran el tratamiento den-
nacer y reduce la proporcin de neonatos peque- tal, quienes tuvieran un deterioro dental avanzado
os para la edad gestacional. y quienes pudieran tener menos de 20 dientes
despus del tratamiento inicial.

Mtodos Intervencin del estudio


El Estudio sobre Obstetricia y Tratamiento Las participantes se asignaron de forma aleatoria
Periodontal (OPT, por sus siglas en ingls) fue un a fin de que algunas recibieran tratamiento antes de
ensayo controlado, aleatorizado y doble ciego que las 21 semanas y otras, despus del parto. La asigna-
investig los efectos del tratamiento periodontal cin, estratificada por centro con el uso de bloques
no quirrgico sobre el embarazo en lo que respecta aleatorios permutados de 2 y 4, se realiz mediante
a la edad gestacional y el peso al nacer. Un organis- una llamada telefnica al centro coordinador.
mo independiente de control de seguridad e infor- El tratamiento consisti en raspado y alisado
macin se reuni dos veces al ao para revisar los radicular periodontal (es decir, remocin de la
resultados de cada perodo. El organismo de revi- placa y el sarro dental del esmalte y la raz) utilizan-

Tratamiento de la enfermedad periodontal y riesgo de parto prematuro Michalowicz y col. 5


do instrumentos manuales y ultrasnicos, as como pacientes recibieron un vale de regalo por $20 y un
anestesia cuando fuera necesario. Se admitieron juguete infantil luego de cada consulta.
hasta cuatro consultas por tratamiento. Las partici-
pantes del tratamiento tambin recibieron infor- Variables
macin sobre la higiene oral; luego se les realiz un La variable de inters principal fue la edad ges-
pulido dental mensual y reinstruccin sobre higie- tacional al final del embarazo. La edad gestacional
ne oral, as como raspado y alisado, mientras fuera se determin en el momento de la asignacin
necesario, hasta el parto. Las pacientes de control aleatoria en funcin del ltimo perodo menstrual o
recibieron solamente un breve examen oral en se- de los resultados de una ultrasonografa, como se
guimientos mensuales, pero asistieron a la misma describe en otros informes.17 Entre las variables
cantidad de consultas que el grupo de tratamiento. secundarias se incluyeron el peso al nacer, la pro-
Luego del parto, se aplic a las pacientes del grupo porcin de casos de bajo peso para la edad gesta-
de control el mismo tratamiento dental que haban cional, puntajes de Apgar y nmero de internaciones
recibido las del grupo de tratamiento. Todas las en la unidad de terapia intensiva neonatal.

Tabla 1. Caractersticas de base de las pacientes estudiadas*


Grupo de control Grupo de
tratamiento
Caracterstica (N = 410) (N = 413) Valor P
Edad: aos 25,95,5 26,15,6 0,56
Raza o grupo tnico: nm. (%)
Blanca 119 (29,0) 116 (28,1) 0,77
Negra 182 (44,4) 190 (46,0) 0,64
Hispana 180 (43,9) 170 (41,2) 0,43
Educacin: nm. (%) 0,88
8 aos 76 (18,5) 78 (18,9)
9-12 aos 242 (59,0) 237 (57,4)
>12 aos 92 (22,4) 98 (23,7)
Edad gestacional media del feto: semanas 15,01,3 15,01,3 0,85
Embarazos previos: nm. (%)
Todo tipo de embarazo 305 (74,4) 306 (74,1) 0,92
Nacimiento prematuro con vida 44 (16,5) 33 (12,5) 0,18
Aborto espontneo 94 (30,8) 108 (35,3) 0,24
Aborto inducido 67 (22,0) 52 (17,0) 0,12
Muerte fetal 6 (2,0) 9 (2,9) 0,44
Condicin mdica coexistente: nm. (%)
Diabetes 8 (2,0) 16 (3,9) 0,10
Hipertensin crnica 9 (2,2) 16 (3,9) 0,16
Drogadiccin declarada 7 (1,7) 15 (3,6) 0,09
Consumo de alcohol declarado 8 (2,0) 8 (1,9) 0,99
Trastornos alimentarios 0 2 (0,5) 0,16
Estado dental
Cantidad de dientes naturales 26,81,7 26,71,8 0,67
Cantidad de dientes pasibles de inclusin en el estudio 14,46,7 15,26,8 0,08
Porcentaje de dientes con sangrado ante el sondaje 69,017,1 69,617,4 0,62
Porcentaje de sitios con profundidad 4 mm 24,815,9 26,516,6 0,13

* Los valores ms-menos son valores medios SD.


La raza o el grupo tnico fue indicado por las pacientes. Algunas mujeres seleccionaron ms de una categora y fue-
ron incluidas en todas.
Algunas pacientes declararon ms de un suceso.
Porcentajes basados en 266 mujeres en el grupo de control y 265 en el grupo de tratamiento con nacimientos con
vida previos.
Porcentajes basados en 305 mujeres en el grupo de control y 306 en el grupo de tratamiento con embarazos previos.

6 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2007; 26 (1)


Evaluacin clnica, recoleccin de de tratamiento se realiz alisado radicular, se apli-
datos y control de la seguridad caron antibiticos por va sistmica y se efectu
Antes de comenzar el estudio, los examinadores irrigacin subgingival con soluciones antimicro-
periodontales recibieron orientacin por parte de bianas. En las pacientes con enfermedad progresi-
un mismo mdico (Dr. Michalowicz), y se estanda- va, se realizaron las ltimas medidas periodontales
rizaron las tcnicas mediante los criterios antes antes del tratamiento de rescate.
descritos.18 Durante el estudio, se verific la estan-
darizacin de las tcnicas de examen mediante los Anlisis estadstico
mismos criterios, y para comprobar que los resul- Todos los anlisis se realizaron segn el princi-
tados podan reproducirse entre los distintos exa- pio de intencin de tratar, excepto cuando se
minadores, stos volvieron a evaluar un grupo de especific lo contrario. A fin de concentrarnos en
dientes seleccionados en 5% de las participantes. las diferencias en las edades gestacionales ms
Se encontr una correspondencia en la profundi- bajas, las edades gestacionales fueron censuradas
dad de sondaje y la medida de prdida de insercin a partir de las 37 semanas.
(dentro de 1 mm) de 98%. En el anlisis principal, se compararon los gru-
En el primer examen, las pacientes informaron su pos segn su edad gestacional en el momento del
historia de embarazo y declararon si estaban en parto utilizando una prueba de rango logartmico
tratamiento con alguna medicacin. Los examinado- estratificada por centro. Para calcular la potencia,
res midieron la profundidad de sondeo, la prdida de se estim la distribucin de tiempo hasta el suceso
insercin clnica y el sangrado en seis sitios de cada dentro del grupo de control, con datos piloto de
diente; tambin evaluaron la placa19 y el sarro20 en los dos centros de seleccin. Para estimar la distribu-
dientes seleccionados. El sangrado ante el sondaje se cin deseada de las edades gestacionales del grupo
evalu como presente o ausente. Se deriv a las de tratamiento, se agregaron a la distribucin de
pacientes a un dentista para el tratamiento de los edad gestacional del grupo de control 5, 3 y 2
dientes con absceso, fracturados o que podran pre- semanas para gestaciones en la semana 20, 25 y 30
sentar sntomas durante el estudio. Se repitieron los a 35, respectivamente, con interpolacin para las
controles periodontales entre las 21 y 24 semanas de edades gestacionales intermedias. Se estim la
gestacin, y entre las 29 y 32 semanas. potencia simulando los datos de estas distribucio-
Una enfermera de la Unidad de Obstetricia fue la nes. Con un error tipo I unilateral de 0,05 e incluyen-
encargada de recabar los datos relacionados con el do una prdida de 30% en el seguimiento, se calcul
parto y con el estado postnatal, as como sobre los que seran necesarias 405 pacientes por grupo para
factores de riesgo para el parto prematuro, segn la obtener datos de relevancia estadstica con una
historia clnica de las pacientes. Se identificaron los potencia de 90%. En los anlisis ajustados con
sucesos adversos mediante una revisin de la his- regresin de Cox, se agregaron factores de riesgo
toria clnica y de los informes de las pacientes. Ni de base, incluso el uso de alcohol o drogas declara-
los examinadores ni las enfermeras contaban con do por la paciente, el grupo tnico o racial, la edad
datos sobre las asignaciones al grupo de estudio. de la madre, el tiempo transcurrido desde el emba-
Se realiz un control de las pacientes para iden- razo anterior (en meses) y la presencia de determi-
tificar sucesos adversos y para evaluar la progre- nadas infecciones.
sin de la periodontitis, identificada por cualquier Los primeros siete desenlaces del embarazo del
aumento en la prdida de insercin clnica de 3 mm estudio fueron abortos espontneos o muertes
o ms.21 El tratamiento de la enfermedad progresi- fetales. En consecuencia, con aprobacin del orga-
va no se posterg hasta despus del parto en nin- nismo de control, se agreg un anlisis de riesgos
gn grupo, excepto en casos donde el tratamiento competitivos22 con dos tipos de sucesos: nacimien-
estaba contraindicado debido a una edad gestacio- to con vida y aborto espontneo o muerte fetal. En
nal avanzada (a partir de mediados del tercer tri- el anlisis de riesgos competitivos, se trataron los
mestre). Todas las pacientes con enfermedad pro- siete primeros sucesos como generadores de hip-
gresiva en menos de seis sitios recibieron alisado tesis y se utilizaron los sucesos posteriores para
radicular en dichos sitios. Las pacientes con ms de probar la hiptesis.
seis sitios afectados asistieron a un periodontista Todas las medidas periodontales se analizaron
para recibir tratamiento. En las pacientes afectadas mediante modelos lineales mixtos, y se modific la
del grupo de control se realiz raspado y alisado lnea de base a fin de incluir la consulta de segui-
radicular, mientras que en las pacientes del grupo miento a los dos o cuatro meses como variable

Tratamiento de la enfermedad periodontal y riesgo de parto prematuro Michalowicz y col. 7


Figura 1. Inclusin de pacientes en el estudio.

3.504 pacientes evaluadas

2.565 excluidas
132 se negaron a participar
1.941 no cumplieron los criterios
del estudio
456 no terminaron el seguimiento
36 presentaron razones
desconocidas

939 aceptaron

116 excluidas
83 no cumplieron los criterios de
inclusin
4 sufrieron abortos
19 no recibieron ultrasonido a tiempo
6 presentaban riesgo mdico
2 tenan fetos mltiples
2 no estaban embarazadas

823 asignadas aleatoriamente

413 fueron asignadas al grupo de 410 fueron asignadas al grupo de


tratamiento con raspado y alisado control con raspado y alisado
radicular antes de las 21 semanas, radicular despus del parto
con instruccin sobre higiene bucal
395 recibieron tratamiento
18 no fueron a las consultas de
tratamiento o se retiraron

413 recibieron un seguimiento mensual 410 recibieron seguimiento mensual con


para recibir instruccin sobre la breves exmenes orales
higiene bucal y alisado 3 no terminaron el seguimiento
4 no terminaron el seguimiento 1 retir su consentimiento
1 retir su consentimiento 1 realiz un aborto opcional
1 realiz un aborto opcional

413 fueron incluidas en el anlisis de 410 fueron incluidas en el anlisis de la


la edad gestacional edad gestacional

Los datos de pacientes que no completaron el seguimiento, retiraron su consentimiento o realizaron abortos
opcionales no fueron eliminados en el momento del suceso.

8 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2007; 26 (1)


dependiente. Los anlisis iniciales slo incluan los caron infecciones del tracto urinario en 22% de las
factores de diseo del estudio (el centro, el grupo pacientes, vaginosis bacteriana en 12%, diabetes
de tratamiento, la consulta de seguimiento y las gestacional en 6% y colonizacin por estreptococo
interacciones), mientras que en los anlisis ajusta- B en 16%; 13% declar consumir tabaco. Las fre-
dos se usaron los factores de diseo y los factores cuencias indicadas no revelaron diferencias signifi-
de riesgo de base. cativas entre los dos grupos.
Se realizaron cuatro anlisis intermedios se-
mestrales para las reuniones del organismo de Datos sobre los nacimientos
control mediante el mtodo de Land-Demets y la Se obtuvieron datos sobre la edad gestacional al
funcin de gasto alfa OBrien-Fleming.23 Todos los final del embarazo para 814 de 823 mujeres (98,9%)
valores P informados son bilaterales y no fueron (Figura 1). En 11 pacientes del grupo de tratamiento
ajustados para pruebas mltiples. y 8 del grupo de control se debi inducir el parto
antes de las 37 semanas (razn de riesgo para las
Resultados mujeres del grupo de tratamiento y del grupo de
Se asignaron 823 pacientes de forma aleatoria a control, 0,93; intervalo de confianza [IC] 95%; 0,63 a
dos grupos entre marzo de 2003 y junio de 2005: 413 1,37; P= 0,70) (Figura 2). Los resultados no variaron
fueron asignadas al grupo de tratamiento y 410 al al excluir las pacientes con abortos espontneos o
grupo de control (Figura 1). Once pacientes del grupo cuando se consider que los partos previos a las 37
de tratamiento y ocho pacientes del grupo de control semanas imposibilitaban la continuacin del segui-
fueron asignadas errneamente despus de 16 sema- miento en el momento del parto inducido. Los
nas y 6 das, pero fueron incluidas en los anlisis. El grupos no presentaron diferencias de relevancia
seguimiento finaliz en diciembre de 2005. despus de ajustar las caractersticas de base (ra-
En la Tabla 1 se resumen las caractersticas de zn de riesgo 0,85; IC 95%, 0,55 a 1,30; P= 0,45). No
base de los dos grupos. Entre 531 pacientes con se registraron diferencias significativas en los efec-
embarazos anteriores que finalizaron en un naci- tos del tratamiento sobre los partos prematuros
miento con vida, 77 (14,5%) haban tenido un parto entre los distintos centros (P= 0,30 para la interac-
prematuro anterior. Segn las mediciones perio- cin entre los grupos segn el centro) o relaciona-
dontales clnicas, se estableci que la mayora de das con la raza o el grupo tnico (P= 0,76 para la
las pacientes sufran periodontitis generalizada comparacin entre pacientes negras y de otras
leve a moderada. razas; P= 0,52 para la comparacin entre pacientes
Durante el estudio del embarazo, se diagnosti- hispanas y de otros grupos tnicos).

Figura 2. Curva de Kaplan-Meier de la incidencia cumulativa de embarazos finalizados antes de


las 37 semanas.

Aborto espontneo o muerte fetal en el grupo de control


Porcentaje acumulativo de pacientes

Aborto espontneo o muerte fetal en el grupo de tratamiento

Grupo de control

Grupo de tratamiento

Edad gestacional (semanas)


Nm. en riesgo
Grupo de control 410 410 409 408 403 398 395 393 393 389 387 385 372 353
Grupo de tratamiento 413 413 413 410 406 404 401 401 400 399 397 390 378 358

Tratamiento de la enfermedad periodontal y riesgo de parto prematuro Michalowicz y col. 9


Un total de 2 pacientes del grupo de tratamiento en el grupo de tratamiento y nueve en el grupo de
y 4 del grupo de control sufrieron abortos espont- control de aborto espontneo o muerte fetal des-
neos (prdida antes de las 20 semanas); 3 pacientes pus de que se decidi considerar estos sucesos
del grupo de tratamiento y 10 del grupo de control como variables de estudio separadas. En el anlisis
presentaron muerte fetal (prdida entre las 20 se- de riesgos competitivos, no se registraron diferen-
manas y las 36 semanas y 6 das). Hubo tres casos cias significativas entre los grupos en el riesgo de

Tabla 2. Variables periodontales clnicas y del nacimiento*


Grupo de control Grupo de
tratamiento
Variable (N = 405) (N = 407) Valor P
Duracin del embarazo: nm. (%)
<32 semanas 18 (4,4) 10 (2,5) 0,13
<35 semanas 26 (6,4) 22 (5,4) 0,56
<37 semanas 52 (12,8) 49 (12,0) 0,75
Peso al nacer
Peso total: g 3.258575 3.239586 0,64
<2.500 g: nm./nm. total (%) 43/403 (10,7) 40/406 (9,9) 0,73
<1.500 g: nm./nm. total (%) 15/403 (3,7) 8/406 (2,0) 0,14
Pequeo para la edad gestacional
(10 percentil): nm./nm. total (%) 48/391 (12,3) 51/402 (12,7) 0,91
Longitud al nacer: cm 49,94,1 49,93,8 0,84
ndice de Apgar: nm./nm. total (%)
<7 a 1 min 27/383 (7,0) 37/394 (9,4) 0,13
<7 a 5 min 3/383 (0,8) 4/394 (1,0) 0,74
Ingreso en la unidad de cuidados intensivos
neonatales: nm./nm. total (%)
Nm. total de admisiones 31/389 (8,0) 45/397 (11,3) 0,12
Duracin de la internacin >2 das 22/389 (5,7) 30/397 (7,6) 0,32
Alta con vida 30/31 (96,8) 44/45 (97,8) 1,00
Nacimientos con vida: nm. (%)
Total 391 (96,5) 402 (98,8)
Prematuro
<32 semanas 5 (1,3) 6 (1,5) 1,0
<35 semanas 12 (3,1) 18 (4,5) 0,35
<37 semanas 38 (9,7) 44 (10,9) 0,64
Preeclampsia: nm. (%) 20 (4,9) 31 (7,6) 0,15
Mejora en las condiciones periodontales
Profundidad de sondeo inicial en sitios de 4 a 6 mm-mm 0,380,02 0,880,02 <0,001
Profundidad de sondeo inicial en sitios 7 mm-mm 1,070,14 1,840,14 <0,001
Sitios con prdida de insercin clnica 2 mm: % 0,840,85 9,720,87 <0,001
Sitios con sangrado ante el sondeo: % 2,10,7 22,70,7 <0,001
* Los nmeros de pacientes de los grupos de estudio no incluyen las pacientes que no finalizaron el seguimiento o se retiraron del
estudio. Las dos mujeres que realizaron abortos optativos fueron consideradas como pacientes que no finalizaron el seguimiento
a partir del momento del aborto. En los anlisis de peso al nacer, largo al nacer, tamao para la edad gestacional, ndices de Apgar,
internaciones en la unidad de cuidados intensivos neonatales y tasa de partos prematuros se incluyeron 391 pacientes del grupo
de control y 402 del grupo de tratamiento (es decir, se excluyeron los casos de aborto espontneo o muerte fetal). Los valores
ms-menos son valores medios SD, excepto cuando se indica lo contrario.
Los valores P de esta categora se calcularon con el uso del test exacto de Fisher.
Los valores P para los ndices de Apgar se calcularon con la prueba de rango Wilcoxon.
Esta categora incluye todos los nacimientos prematuros con vida en el perodo gestacional especificado. Los porcentajes se
calcularon como una fraccin de todos los nacimientos con vida.
Esta categora incluye pacientes con hipertensin asociada al embarazo detectada entre 4 horas y 14 das despus de un episodio
de proteinuria asociada con el embarazo en mujeres sin historia de hipertensin o proteinuria; pacientes con hipertensin asociada
con el embarazo en conjunto con edema pulmonar o trombocitopenia (<100.000 plaquetas por milmetro cbico); y pacientes con
sndrome de hemlisis, enzimas hepticas elevadas y bajo recuento plaquetario (HELLP).
Los valores ms-menos de esta categora son valores medios SE. El nmero es el valor de base menos el valor en el seguimiento.

10 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2007; 26 (1)


nacimiento con vida prematuro (P= 0,51) ni de slo se registr prdida de insercin clnica en una
aborto espontneo o muerte fetal (P= 0,08). Cuando porcin reducida de sitios dentales (0,17% en el
se incluyeron todos los abortos espontneos o grupo de tratamiento y 0,28% en el grupo de con-
muertes fetales (5 en el grupo de tratamiento y 14 trol, P= 0,17).
en el grupo de control) en un anlisis de riesgos
competitivos, el valor P fue 0,04. No se encontraron Anlisis adicionales de los
diferencias significativas en los ndices de las varia- desenlaces de los embarazos
bles secundarias, incluso la preeclampsia (Tabla 2). Tambin se realizaron varios anlisis post hoc
(Figura 3). Como es posible que el tratamiento slo
Variables de cumplimiento y mejore los desenlaces del embarazo en mujeres
variables periodontales clnicas con enfermedad grave, se realizaron anlisis que
En total, 630 pacientes (77%) no asistieron a ms slo incluyeron a las pacientes con sangrado gingival
de una de las seis consultas de seguimiento del extendido (el tercio o los dos tercios ms altos de
estudio. Entre las pacientes del grupo de tratamien- pacientes en trmino del porcentaje de sangrado
to, 395 (96%) recibieron tratamiento periodontal, ante el sondeo en la lnea de base) o que presenta-
con una duracin promedio de 127 minutos. El ban bolsas periodontales (el tercio ms alto en
tratamiento periodontal mejor todos los aspectos trminos del porcentaje de sitios con profundidad
clnicos de la enfermedad (Tabla 2). de sondeo 4 mm). En estos subgrupos, el riesgo de
parto prematuro no difiri significativamente entre
Sucesos adversos los grupos de tratamiento y control (Figura 3). Si
Los grupos de tratamiento y control presenta- bien en este estudio la frecuencia de partos prema-
ron nmeros similares de sucesos adversos mdi- turos fue mayor que en los estudios anteriores
cos graves, entre los que se incluy la hospitaliza- sobre tratamiento periodontal,14,15 tambin se reali-
cin por ms de 24 horas debido a dolores de parto, zaron anlisis que slo incluan mujeres con histo-
hospitalizacin por otras razones, anomalas con- ria de parto pretrmino, aborto espontneo o indu-
gnitas en el neonato, abortos espontneos, muer- cido, o muerte fetal, los cuales arrojaron resultados
te fetal o muerte neonatal (37 pacientes [9,0%] en el similares (Figura 3).
grupo de tratamiento y 41 [10%] en el grupo de La falta de cumplimiento con el tratamiento del
control, P= 0,64). 22 sucesos fueron hospitalizacio- estudio puede haber debilitado el efecto del trata-
nes en las cuales las participantes fueron dadas de miento. Sin embargo, no se observaron efectos
alta antes del parto. Los hijos de 13 mujeres del significativos del tratamiento periodontal sobre el
grupo de tratamiento y 7 mujeres del grupo de riesgo de parto prematuro en los dos sitios con
control presentaron anomalas congnitas. No hubo mayor ndice de cumplimiento (Minnesota y
casos de muerte materna; se registr un caso de Kentucky) y los mayores efectos de tratamiento
muerte neonatal en el grupo de tratamiento y dos periodontal o entre el subgrupo de pacientes que
en el grupo de control ocasionadas por complica- asisti a cuatro o ms consultas de seguimiento
ciones derivadas de la premadurez extrema. (Figura 3).
Un total de 3 pacientes del grupo de tratamiento Otra posibilidad es que el tratamiento periodon-
y 6 del grupo de control presentaron prdida de tal no tuviera un efecto lo suficientemente efectivo
insercin clnica generalizada, y 48 pacientes del sobre la periodontitis como para afectar el desenla-
grupo de tratamiento y 45 del grupo de control ce del nacimiento. Sin embargo, tampoco se obser-
presentaron prdida de insercin clnica localiza- varon efectos significativos del tratamiento sobre
da despus del examen de base. Las pacientes con las cifras de parto prematuro en los anlisis donde
progresin generalizada de la enfermedad perio- se compararon todas las pacientes del grupo de
dontal fueron tratadas antes del parto con las si- control con las que mejor haban respondido al
guientes tcnicas: se realiz raspado y alisado tratamiento, definidas por el tercio ms alto de
radicular de toda la boca en 1 paciente del grupo de reduccin proporcional en el porcentaje de sangra-
tratamiento y 2 del grupo de control, se realiz do ante el sondaje (es decir, con una reduccin de
alisado radicular y se aplicaron antibiticos sist- al menos 40%; P= 0,59) (Figura 3); el menor porcen-
micos en 1 paciente del grupo de control, y se taje residual de sangrado ante el sondaje despus
aplicaron antibiticos sistmicos a 1 paciente del del tratamiento (35,7% o menos, P= 0,26); o una
grupo de tratamiento. 3 pacientes recibieron trata- condicin periodontal posterior al tratamiento que
miento despus del parto y 1 lo rechaz. En general, no cumpliera con los criterios de seleccin para el

Tratamiento de la enfermedad periodontal y riesgo de parto prematuro Michalowicz y col. 11


estudio, la cual se observ en unas 178 pacientes en s, no es posible comprar el efecto del trata-
del grupo de tratamiento (P= 0,48). miento en dicho estudio con el nuestro.
En un estudio entre mujeres chilenas, principal-
Discusin mente de estrato socioeconmico bajo,15 el trata-
No se observ que el raspado y alisado radicular miento periodontal redujo significativamente la tasa
antes de las 21 semanas de gestacin, en conjunto de parto prematuro (1,1% en el grupo tratado y
con un pulido dental mensual, alterara significati- 6,4% en el grupo de control, P= 0,02). Sin embargo,
vamente el riesgo de parto prematuro antes de las deben mencionarse varias diferencias entre este
37 semanas, aumentara el peso al nacer, mejorara estudio y el nuestro. Mientras que el estudio chile-
los ndices de Apgar ni redujera la tasa de interna- no incluy pacientes de origen hispano e indgena,
cin en la unidad de cuidados intensivos neonatales el nuestro abarc una variedad ms amplia, proce-
o la proporcin de neonatos pequeos para la edad dente de cuatro ubicaciones en los Estados Unidos.
gestacional. El tratamiento mejor los aspectos En el grupo chileno tambin se obtuvo una respues-
clnicos de la enfermedad periodontal y no estuvo ta promedio al tratamiento periodontal mayor que
asociado con sucesos mdicos adversos. en nuestro estudio, lo cual podra estar asociado
Estos resultados no son consistentes con los con el uso de enjuagues bucales con clorhexidina y
informes de dos estudios aleatorios previos sobre antibiticos sistmicos (18% de las pacientes reci-
el tratamiento periodontal durante el embarazo. bieron amoxicilina y metronidazol) en el estudio
Jeffcoat y col.14 realizaron una asignacin aleatoria chileno. En nuestro estudio, en cambio, no se utili-
de 366 embarazadas a uno de tres grupos. Al z ningn agente por las siguientes razones: si bien
primer grupo se le efectu raspado y alisado la clorhexidina reduce el sangrado gingival,24 su
radicular y recibi metrodinazol, el segundo gru- efecto sobre la periodontitis es leve25 y provoca
po recibi una limpieza y placebo, y el tercer manchas dentales que pueden desenmascarar el
grupo recibi raspado y alisado radicular y place- tratamiento. Los antibiticos sistmicos, aunque
bo durante 7 das. Los partos prematuros (antes son complementos tiles en los casos de periodon-
de 35 semanas y antes de 37 semanas de gesta- titis grave,26 pueden provocar infecciones no orales
cin) fueron menos en el grupo en el que se realiz y confundir los efectos del tratamiento periodontal
raspado y alisado y al que se suministr placebo, local sobre los desenlaces del embarazo. Adems,
pero no fueron significativamente diferentes entre el estudio de Jeffcoat y col. sugiere que el uso de
los tres grupos. Dado que no se informaron datos antibiticos sistmicos despus del alisado
sobre la efectividad del tratamiento periodontal radicular no afecta significativamente las condicio-

Figura 3. Riesgo relativo de la finalizacin del embarazo antes de las 37 semanas,


segn el subgrupo
Subgrupo Tratamiento Control Hazard ratio Valor P
Nm. de pacientes (nm. de sucesos) (IC 95%)

Mayor tercio en porcentaje de sitios con 143 (17) 147 (20) 0,72
sangrado ante el sondeo en los valores de base
Mayores dos tercios en porcentaje de sitios 279 (36) 272 (39) 0,59
con sangrado ante el sondeo en los valores de base
Mayor tercio en porcentaje de profundidad 153 (16) 128 (12) 0,92
de sondeo 4 mm en los valores de base
Parto prematuro previo 33 (7) 44 (16) 036
Parto prematuro, aborto o muerte fetal previos 163 (27) 172 (34) 0,42
Incluidas en el estudio en Kentucky o Minnesota 230 (19) 228 (25) 0,32
Asistieron a 6 consultas 200 (12) 236 (28) 0,03
Asistieron a 4 consultas 358 (40) 377 (44) 0,82
Recibi el tratamiento ms eficaz 119 (11) 410 (52) 0,59
0.25 0,5 1,0 2,0 4,0

Mejor tratamiento Mejor control


Todas las razones de riesgo comparan las pacientes del grupo de tratamiento con las del grupo de control.
Para el anlisis de cada subgrupo, el crculo representa la razn de riesgo estimada, y la lnea horizontal es el IC de 95%.

12 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2007; 26 (1)


nes de nacimiento. Por ltimo, a pesar de que los mes, se ha vinculado la enfermedad periodontal12,33
antibiticos que se aplican en la bolsa periodontal y otras infecciones maternas no uterinas34,35 con un
aumentan la respuesta al alisado radicular,27 todos mayor riesgo de aborto. Sin embargo, tenemos nues-
los productos disponibles en los Estados Unidos tras precauciones sobre este dato, puesto que en
son derivados de tetraciclina y estn contraindica- nuestro estudio slo se registraron 19 casos de
dos durante el embarazo. Sin embargo, la respuesta aborto espontneo o muerte fetal, y que comenza-
a nuestro tratamiento, en trminos de reduccin mos a evaluar las tasas de prdida de embarazo
media de la profundidad de sondeo y la prdida de anterior (con un anlisis de riesgos competitivos)
insercin, es consistente con las mejoras luego del slo despus de que ocurrieran 7 casos de este tipo.
raspado y el alisado radicular informada en pacien- En resumen, el tratamiento de la periodontitis
tes no embarazadas.28,29 en pacientes embarazadas es un procedimiento
Es posible que el cuidado periodontal haya sido seguro y eficaz para mejorar la enfermedad perio-
comenzado en un momento del embarazo demasia- dontal. Sin embargo, no alter significativamente
do avanzado como para afectar los resultados. Sin las tasas de parto prematuro, bajo peso al nacer,
embargo, el momento en que se aplic el tratamien- restriccin del crecimiento fetal o preeclampsia.
to fue similar al utilizado en dos estudios aleatorios
previos. Se necesitaran estudios adicionales para
determinar si la realizacin de un tratamiento Financiado con una asignacin (UO1 DE014338, al
periodontal en un momento ms temprano del Dr. Michalowicz) del National Institute of Dental and
embarazo o antes de la concepcin mejorara las Craniofacial Research. No se informaron conflictos de
condiciones del nacimiento. intereses potenciales respecto de este artculo.
Un teora que vincula la periodontitis con el Agradecemos a quienes participaron en el estu-
desenlace del embarazo postula que las bacterias dio, al organismo de control de datos y seguridad,
orales afectan la placenta, las membranas o el en el que participaron el director Robert Hardy,
lquido amnitico mediante vas sanguneas y, por Paul Meis, Michael Varner, Carl DAngio, Ral Garca,
lo tanto, generan una reaccin inflamatoria que Gary Armitage y Mark Conaway, a Richard Mowery
deriva en el parto prematuro.30 No evaluamos la y Bruce Pihlstrom del National Institute of Dental
bacteriemia, pero hay informes recientes en los and Craniofacial Research, y a Alice Curran por su
que se pone en duda esta teora. Por ejemplo, si ayuda para la planificacin de este estudio.
bien se demostr en un informe que la prevalencia
de la enfermedad periodontal era mayor en las Apndice
madres con partos prematuros que en aqullas Adems de los autores, los siguientes investi-
con partos a trmino,7 se detectaron patgenos gadores participaron del estudio OPT: Universi-
periodontales en slo 2 de 59 madres con parto dad de Minnesota, Minneapolis: A. Deinard, H.
prematuro y 3 de 44 madres con parto a trmino. Voelker, J. Osborn, I. Olson, Y. He, Q. Cao, L. Wolff,
En otro estudio, no fue posible detectar bacterias E. Delmore, S. Wewerka; Centro mdico del conda-
periodontales en el lquido amnitico de pacien- do de Hennepin, Minneapolis: L. Simpson, J.
tes con periodontitis y parto prematuro, aunque Anderson, K. Meyer, J. Danielson, T. Thompson;
con frecuencia se detectaron estos micro-organis- Universidad de Kentucky, Lexington: D. Dawson, A.
mos en la placa dental.31 Adems, no se estableci Buehl, D. Mischel, P. Stein, L. Cunningham; Univer-
una asociacin entre la presencia de Fusobacterium sidad de Mississippi, Jackson: S. Vance, G. Young,
nucleatum en la placa dental y en muestras de A. Garner, N. Wood, K. Holmes; y Harlem Hospital,
hisopado vaginal con la presencia de bacterias en Columbia University, Nueva York: S. Lassiter, J.
el lquido amnitico.32 Mays, J. Jackson, E. Rijo, M. Bolden, C. Spicer.
A partir del IC de 95% de la razn de riesgo
correspondiente al parto prematuro en las pacien-
tes del grupo de tratamiento en comparacin con Referencias
aqullas del grupo de control (0,63 a 1,37), no es 1. Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, Ventura SJ,
Menacker F, Munson ML. Births: final data for 2003.
posible descartar un leve aumento o una reduccin
Natl Vital Stat Rep 2005; 54:1-116.
en el riesgo de parto prematuro con tratamiento 2. MacDorman MF, Martin JA, Mathews TJ, Hoyert DL,
periodontal. Se observ una reduccin no significa- Ventura SJ. Explaining the 2001-02 infant mortality
tiva en los ndices de aborto espontneo o muerte increase: data from the linked birth/infant death data
fetal con el tratamiento periodontal. En otros infor- set. Natl Vital Stat Rep 2005; 53:1-22.

Tratamiento de la enfermedad periodontal y riesgo de parto prematuro Michalowicz y col. 13


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14 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2007; 26 (1)


Editorial

PROGRAMA MATERNIDADES CENTRADAS EN LA FAMILIA


Este programa, cuyos enunciados siguen a continuacin, se ofrece al lector como
el Editorial de este nmero. Motiva esta decisin la fuerte conviccin de toda la gente
de la Maternidad Sard de que este programa es una obligacin ya impostergable,
como concepcin filosfica y tica de la asistencia perinatal.
Dr. Miguel Largua

Programa presentado en el Curso Anual de Perinatologa 2006 por:


Dra. Evangelina Dipietrantonio*, Dr. Javier Meritano**, Dr. Toms Guanella*,
Dra. Constanza Soto Conti**, Dra. Paula Cocha*, Dra. Marcela Zrate**,
Obsttrica Dalma Cceres, Dra. Natalia Basualdo*, Dr. Alejandro Dinerstein**,
Lic. Mara Aurelia Gonzlez*** y Lic. Mara Rosa Ramirez***

1. Obtener un consenso y compromiso 4. Ofrecer y garantizar un adecuado control


institucional para la concepcin filosfica preconcepcional y prenatal de acuerdo
y tica del Programa Maternidades con las Guas del Ministerio de Salud
Centradas en la Familia de la Nacin, entendiendo a tales como
Se entiende que esta responsabilidad incluye a acciones prioritarias para mejorar la
todas las personas que trabajan en las maternida- salud materno infantil.
des, cualquiera sea su funcin. www.msal.gov.ar.
El consenso que se aspira alcanzar consiste en
reconocer como verdaderos dueos de casa a las 5. Aplicar las intervenciones demostradas
mujeres embarazadas, luego purperas y a sus como beneficiosas y descartar las perjudiciales
hijos antes y despus de nacer, en el contexto de de acuerdo a los conceptos actuales de
sus grupos familiares. As entendido todos los agen- Medicina Basada en la Evidencia y
tes de salud coordinan su accionar en funcin de su actualizadas anualmente en la Biblioteca
atencin integral. de Salud Reproductiva de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS).
2. Adherir a los diez principios del Centro Dentro de esta concepcin se debe priorizar la
Latinoamericano de Perinatologa y Desmedicalizacin del Parto normal, con especial
Desarrollo Humano (CLAP) destinado a la nfasis en la participacin de la familia y la admi-
asistencia materno infantil en esta regin sin de acompaante en sala de partos como expre-
de Amrica. sin bsica.

3. Obtener la Acreditacin de Hospital Amigo 6. Ofrecer Planificacin Familiar y educacin


de la Madre y el Nio, Iniciativa de UNICEF/ para la salud en el marco de la Ley de Salud
OMS/ Ministerio de Salud de la Nacin, para Sexual y Reproductiva Nacional y del
la promocin y proteccin de la lactancia Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.
materna como expresin de apoyo y respeto
institucional por la madre que amamanta. 7. Alentar y posibilitar la participacin activa
de la Familia con acciones tales como:

* HMIRS. Servicio de Obstetricia. Ingreso de la pareja o acompaante a la consulta


** HMIRS. Servicio de Neonatologa. externa durante el control prenatal y durante la
*** HMIRS. Servicio de Salud Mental. internacin de la mujer embarazada si la hubiere.

2 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2007; 26 (1)


Ingreso con un horario ampliado de la familia a Se entiende que esta responsabilidad incluye a
los sectores de internacin conjunta Madre- todos los agentes de salud que actuaran en forma
Hijo Recin Nacido sano con recepcin e infor- interdisciplinaria.
macin por los mdicos de planta y otros agen-
tes de salud. 10. Incorporar a la comunidad al Programa en
la forma de servicios de voluntarios para la
Ingreso irrestricto de los padres a los sectores de cobertura de las necesidades de las familias
internacin neonatolgica con posibilidad de ac- fortaleciendo su protagonismo.
ceder a una Residencia Hogar para Madres para
su estada posterior al alta obsttrica, condicin 11. Remodelar la planta fsica de manera de
fundamental para su participacin activa. ofrecer una ambientacin hogarea y las
comodidades necesarias para la asistencia
Organizar la Visita de Hermanos y Abuelos con materno infantil, respetando la idiosincrasia
un programa especial dirigido por Salud Mental. y la cultura de la poblacin y el derecho a la
equidad.
Gua para la Transformacin de Maternidades Se incluye en este punto la reorganizacin del
Convencionales en Maternidades Centradas en la Centro Obsttrico con salas de trabajo de parto,
Familia. Buenos Aires, Ed. FUN, 2006. parto y recuperacin (TPR) para la asistencia del
parto normal. Tambin propone reas de juego
8. Ofrecer Programas de Apoyo y seguimientos para hermanos en consultorios externos al igual
especializados con contenidos de educacin que aulas para educacin para la salud, etc.
y prevencin en salud para:
Futuros padres. 12. Prevenir toda forma de maltrato
Madres-Padres adolescentes. institucional que pueda transformar las
Padres de prematuros. maternidades en hospitales expulsivos o
Familias con alguna patologa. no respetuosos de la dignidad humana.
Otros. Tambin se debe cuidar la salud de los profesio-
nales evitando su desgaste emocional y cualquier
9. Organizar y adecuar la informacin para las forma de conflicto interpersonal que atente a los
familias en todos los sectores de la Maternidad objetivos del programa.
asegurando su comprensin, actualizacin y
oportunidad, garantizando la privacidad que
exija.

Programa Maternidades Centradas en la Familia Dipietrantonio y col. 3