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CARTAS AL DIRECTOR
El sndrome de Hamman-Rich
no corresponde a una neumona
intersticial usual
Sr. Director: En la nota clnica publicada
en esta Revista por V. Estrada Prez et al' se
describen 2 casos de fibrosis pulmonar idio-
ptica de rpida evolucin fatal en un pero-
do inferior a 60 das. Su anatoma patolgica
es compatible con neumona intersticial de
tipo usual o habitual, uno de ellos con pul-
mn en panal, y son etiquetados de sndrome
de Hamman-Rich (SHR).
En 1944 Hamman y Rich 2 presentaron
4 pacientes con enfermedad pulmonar de
rpida evolucin que en la autopsia se carac-
terizaban por extensa fibrosis intersticial pul-
monar.
Posteriormente es clsica la clasificacin
de las neumona intersticiales original de
Liebow3, que las agrupaba en 5 catego-
ras: neumona intersticial usual o habi-
(NIU), neumona intersticial descamativa
(NID). neumona intersticial con bronquioli-
tis obliterante (NIBO), neumona intersticial
linfoide (MIL) y neumona intersticial de c-
lulas gigantes (NIG).
Hasta recientemente y debido a la fibrosis
intersticial pulmonar existente en ambas en-
tidades, se ha tendido a identificar el sndro-
me de Hamman-Rich con la neumona in-
tersticial usual de rpida evolucin; pero ya
desde mediados de la dcada de los ochenta
Katzenstein 4 ' ^ introduce el concepto de neu-
mona intersticial aguda (NA), con lo que
separa ambos procesos y propone una nueva
clasificacin para las neumonas intersti-
ciales.
La NA sera la nueva denominacin del
SHR. Es una entidad que se expresa anato-
mopatolgicamente como dao alveolar di-
fuso (DAD) ya sea en fase aguda o en su
posterior fase de organizacin; se presenta
clnicamente como un distrs respiratorio del
adulto y radiogrficamente con infiltrados
alveolares difusos.
La distincin anatomopatolgica consiste
en que mientras la NA cursa con prolifera-
cin de fibroblastos y escaso colgeno, en la
NIU el depsito es a base de colgeno madu-
ro, acompaado de zonas de pulmn en pa-
nal con escasos fibroblastos.
La nueva clasificacin propuesta por esta
autora abarca 6 tipos: neumona intersticial
aguda, neumona intersticial usual, neumo-
na intersticial descamativa, bronquiolitis
respiratoria, neumona intersticial crnica
inespecfica y miscelnea que agrupa a la
neumona intersticial linfoide, neumona in-
tersticial de clulas gigantes y la neumona
intersticial granulomatosa.
Recientemente Oson et al publican una
serie ms amplia de 29 casos de SHR y revi-
san 3 de los 4 primigenios descritos por
Hamman y Rich confirmando la identidad
de la NA y el SHR; adems en ninguno de
los casos supervivientes, seguidos hasta
10 aos, encuentran evolucin desde la NA
hasta la NIU (fibrosis pulmonar idioptica).
En resumen podemos concluir que el SHR
se identifica actualmente con la NA, se ex-
presa clnicamente como distrs respiratorio
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y anatomopatolgicamente como DAD y es
una entidad aparte de la NIU.
Por todo ello, creemos que los casos pre-
sentados por V. Estrada et al corresponden a
neumonas intersticiales usuales, una de ellas
en fase de panalizacin y no a lo que actual-
mente se entiende por sndrome de Ham-
man-Rich; tambin pensamos que la distin-
cin enfermedad-sindrome no es pertinente
al caso.
J.I. Aguirregomoscorta Urquijo, I. Zabalza
Estvez* y C. Salinas Solano
Unidad de Neumologa.
* Unidad de Anatoma Patolgica.
Hospital de Galdakao. Vizcaya.
1. Estrada Prez V, Gonzlez Quijada S, Or-
tega Medina L et al. Fibrosis pulmonar
idioptica de rpida evolucin. Sndrome
de Hamman-Rich. Arch Bronconeumol
1992; 28:119-121.
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terstial fibrosis of the lungs. Bull Johns
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titial pneumonas. En: Simn M, editor.
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Acule interstitial pneumona: a clinico-
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ed.). Filadelfia: WB Saunders Company,
1990; 9-57.
6. Oson J, Coiby TV, Elliot CG. Hamman-
Rich Syndrome revisited. Mayo Clin Proc
1990: 1.538-1.548.
Embolismo pulmonar sptico
secundario a un foco de ostetis
peridental
Sr. Director: En los ltimos tiempos, la
incidencia de embolismo pulmonar sptico
ha aumentado significativamente, debido a
la aparicin de infecciones en el territorio
venoso o valvular cardaco de pacientes adic-
tos a drogas por va parenteral. La mayora
de las series publicadas'- 3 sealan la endocar-
ditis tricspide como el origen ms frecuen-
Fig. 1. TAC torcica. Se
observan condensaciones
bilaterales caviladas, al-
gunas de ellas en contac-
to con la pleura visceral.
te, si bien cualquier foco de trombosis spti-
ca puede dar lugar al desarrollo de embolis-
mo pulmonar 4 . Presentamos el caso de un
paciente con embolismo pulmonar sptico
cuyo origen inusual fue un foco de ostetis
peridental varios meses despus de un fle-
mn dentario.
Varn de 36 aos, fumador de 20 cigarri-
llos/da, sin otros hbitos txicos, que acudi
a urgencias por presentar desde haca 2 se-
manas fiebre persistente de 38,5-39 'C,
acompaada de tos irritativa y dolor torcico
derecho de caractersticas pleurticas. Entre
sus antecedentes laborales figuraba la cons-
truccin de tuberas con utilizacin de asbes-
to desde haca 15 aos. Como antecedentes
patolgicos slo se sealaba la aparicin,
2 meses antes, de un flemn dentario en re-
gin maxilar inferior derecha. La explora-
cin fsica fue anodina, y en el estudio anal-
tico destacaba una VSG de 92 mm y 20.300
leucocitos con neutrofilia. En la radiografa
de trax se apreciaban imgenes nodulares
mltiples bilaterales que fueron confirmadas
mediante la TAC torcica, y se comprob
adems que algunas de ellas presentaban ca-
vitacin (fig. 1). Se practic una fibrobron-
coscopia que fue normal. La citologa del
aspirado bronquial y el recuento celular en el
lavado broncoalveolar tampoco mostraron
anomalas. Los estudios bacteriolgicos (in-
munofluorescencia directa para Legionella
en esputo, ZiehI-Lowenstein seriados de
esputo, hemocultivos, serologa para virus,
Mycoplasma, Legionella, Chiamydia, Coxie-
lla y Rickettsia, y anticuerpos HIV) resulta-
ron negativos, al igual que la intradermo-
rreaccin de Mantoux (PPD 2 UI). Se realiz
un ecocardiograma que descart patologa
valvular cardiaca y una radiografa de los
senos paranasales que no mostr hallazgos
patolgicos.
Ante la posibilidad clnica y radiolgica de
que se tratase de un embolismo pulmonar
sptico, se inici tratamiento antibitico em-
prico con vancomicina y cefotaxima. El pa-
ciente present una evolucin satisfactoria,
quedando apirtico a las 48 horas y obser-
vndose gradualmente la resolucin clnica y
radiolgica del proceso. Dada la negatividad
en el estudio de bsqueda del origen sptico
en los lugares ms habituales, se realiz una
ortopantomografa que mostr un foco de
ostetis peridental en molares inferiores dere-
chos. Valorado por el Servicio de Ciruga
Maxilofacial se procedi a su desbridamien-
to quirrgico; el paciente desde entonces per-
maneci asintomtico y sin secuelas.
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