HISTORIA CLNICA N

No DE HISTORIA
HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA
FECHA

IDENTIFICACIN DEL CONSULTANTE

Nombre:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Telfono:
Fecha de inicio de TCC:
Escolaridad:
Colegio:
Contacto en el colegio:
Telfono contacto colegio:
Profesional:

ESTRUCTURA FAMILIAR

NOMBRE PARENTESCO EDAD TELEFONO OCUPACION ESCOLARIDAD

COMENTARIOS ADICIONALES:

CONTACTO PREVIO CON PROFESIONAL EN SALUD MENTAL: SI____ NO____ CUAL______________________

HISTORIA CLNICA PSICOLGICA1

HISTORIA CLNICA N

ANTECEDENTES MDICOS Y PSICOLGICOS

HISTORIA PERSONAL

HISTORIA DEL PROBLEMA

DIAGNSTICO

HISTORIA CLNICA PSICOLGICA2

HISTORIA CLNICA N

PLAN DE TRATAMIENTO

MODELO TERAPUTICO

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

OBSERVACIONES

____________________________________________

HISTORIA CLNICA PSICOLGICA3