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CASO CLINICO

PEDIATRICO:
Dr. Julio Werner Jurez
Noviembre 2013
CASO
Paciente femenina 2 aos de edad con tos
persistente de 1 ao de evolucin
Historial de vacunas bsicas completas
Antecedente de ingreso a hospital por
neumona al ao y medio, hemocultivo en
esa ocasin positivo para neumococo
Se ingresa de nuevo a los 2 aos por con
mal estado general, fiebre elevada, mala
perfusin perifrica, y signos clnicos de
choque.
Despus de reanimacin y tratamiento
con cefotaxime el hemocultivo de ingreso
fue positivo para Haemophilus influenzae
Perdida de peso entre estos dos ingresos
hospitalarios, cayendo desde el percentil
25 al nacimiento al percentil 9 a los 17
meses, y al percentil 3 en el ltimo
ingreso.
En el examen fsico adenopatas cervical,
axilares, e inguinales, algunas > 2cms y
hepatoesplenomegalia
Desarrollo sicomotor normal
Hematologia con 4,700 GB 85%
segmentados 15% linfocitos, plaquetas
88,000, HB 7.8
Qumica sangunea TGO 240, TGP 180,
albmina 2.9
Se sospecha infeccin por VIH de base;
que prueba pedira para iniciar DX?
VIH rpida y ELISA positivas
CD4 11% (380); CV 267,340 cp/ml;
Mantoux negativo
RX trax infiltrado nodular bilateral, con
aumento de la trama peri bronquial y
adenopatas hiliares.
Clasificacin clnica inmunolgica segn
CDC?
Tiene de A, B y C, pero se
queda en el mas avanzado
Estadio 3
Tiene sndrome de desgaste?
Clasificacin del CDC:
En ausencia de una enfermedad concurrente
diferente del VIH:
Prdida de peso > 10% de la basal, o
disminucin hacia debajo de al menos dos
lneas de percentiles para la edad en nio > 1
ao (95th, 75th, 50th, 25th, 5th) o
< Percentil 5 de peso para la talla en dos
mediciones consecutivas, separadas >30 das
MAS Cualquiera de los siguientes: diarrea
crnica o fiebre persistente por > 30 das.
Clasificacin C-3
Mejora clnica despus de ciclo de
antibiticos
Se decide iniciar TAR: indicacin
inmunolgica y clnica
ABC/3TC/EFV
Profilaxis con TMT-SMX, y Azitromicina
semanal
Caso 2
Nia de 15 meses presenta 7 das de
fiebre, adems ganglios, y distensin
abdominal.
Su madre no poda recordar si se le haba
realizado el test de VIH en el embarazo
Producto de CSTP, PAN 3.6Kg, vacunas
completas incluyendo BCG, LM por 1 ao
T 39C; Peso en percentil 2, Talla en percentil
2; PC en percentil 75
Saturacin de O2 98% en aire ambiental; FR 56;
FC140;
Linfadenopatias generalizadas; distensin
abdominal, un polo de bazo/ hgado palpable;
Partida derecha aumentada desde hace 3-4
meses, Leucocitos 13.3, PCR 71, hemocultivo
negativo
RX Trax consolidacin en lbulo pulmonar superior derecho
Se inicia cefotaxime pero a la semana no
hay mejora clnica ni radiolgica
Diferenciales?
TB, linfoma, anomala pulmonar congnita
COMBE negativo, PPD no reactivo,
Aspirados gstricos negativos para BAAR
esperando cultivos
TAC torcica:

Aumento de la masa TB en lado derecho y compresin de las ramas del bronquio


principal derecho
VIH positivo, CV 1 milln,
CD4 3280 cel/ul (24%)
Clasificacin: A-2 (clnico
presenta parotiditis,
hepatoesplenomegalia,
adenopatas (A), no llena
criterio Sx desgaste
CD4 numero 1, pero % 2.
Aunque tuviera TB
pulmonar no esta en
clasificacin de CDC
Evolucin:
Cultivo de AG y ganglio positivo para M.
tuberculosis
Se inicia H, R, Z, E mas piridoxina
Se inicia TAR a las 2 semanas de
antifmicos ABC/3TC/NVP
A los 2m de TX aumento de la masa
torcica con compresin bronquial, se
aade prednisona ante lo cual mejora
TB en el nio VIH:
Nios <4 de por si mas comn formas
extrapulmonares, diseminadas
Infeccin primaria y no reactivacin
Progresin a enf. >90% en 12 meses
<3aos
Brecha muy estrecha entre infeccin y
enfermedad en los grupos de alto riesgo
(<3, VIH+)
Manifestaciones clnicas:
Primoinfeccin asintomtica
Similar a nios VIH negativos
Sntomas atpicos, principalmente TB
pulmonar, no especficos
Patrones radiogrficos de colapso
consolidacin, compresin bronquial,
adenopatas parahiliares, no se observan
los patrones adultos
Diagnostico:
Ausencia del estndar de oro adultos
Correlacionar contacto, EF, sntomas,
PPD-Quantiferon, imgenes
3 aspirados gstricos ayunas Sens 70%
infantes y 50% nios con TB pulmonar
clnica (cultivo)
PCR AG; S. 45-83% E. 80%,
(GeneXpertMTB)
LBA, induccin de esputo
TAR y antifmicos
Inicio de TAR 2 semanas de Tx TB disminuye
progresin del VIH, vigilar reacciones
paradjicas y apego
Si se presenta SRI usar esteroides
Problemas de interaccin, toxicidad y apego
Tercera droga EFV o subir la dosis de LPV o
NVP
Fase diaria: 4 drogas; continuacin; diario o
trisemanal
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