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HISTORIA CLNICA

Nombre: Garca Buenao Andrea Beln


Grupo: 9 Fecha: 26/06/2017
Hospital: Teodoro Maldonado Carbo. rea: traumatologa
No de Habitacin: 54-3

DATOS DE FILIACION
Nombre: HC: 1316581
Edad (r): 27 (a) 30
Gnero: masculino
Raza/Grupo tnico: Mestizo
#de hijos: 4
Estado civil: Unin libre
Religin: Catlica
Profesin: Comerciante
Ocupacin Actual: empleado en distribuidora de medicina
Lugar de procedencia: Guayaquil
Lugar de Residencia: Guayaquil
Fecha Ingreso: 21/05/2017

MOTIVO DE CONSULTA
Politraumatismo por accidente de trnsito.

EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL


Paciente refiere que sufri un cuadro de politraumatismo por accidente de trnsito hace
aproximadamente un mes, provocando una fractura en la pierna izquierda como en la
cadera, con dolor de gran intensidad, no tuvo prdida de conciencia, por esto fue llevado
de emergencia al hospital Teodoro Maldonado Carbo realizndole exmenes de sangre,
tomografa, tambin radiografa, se logr su estabilizacin, se procedi a darle analgsicos
y se realiz la saturacin correspondiente.
Los exmenes radiolgicos mostraron la fractura tanto en la pierna izquierda como en la
cadera, siendo programado para ciruga, la cual fue realizada al da siguiente, colocndole
traccin esqueltica en pierna izquierda.
Continuo con tratamiento farmacolgico, administrndosele cefazolina, omeprazol,
keterolaco y paracetamol por va oral.
Al tercer da de esto presento inflamacin en la rodilla izquierda, con aparicin de pus,
realizndole cultivo a los 12 das, saliendo positivo para Morganella morganii. Con esto
ocurrido se cambi medicacin el da viernes 10/junio, mantenindose el omeprazol y
paracetamol, aadindole levofloxacina y cefepime.
Actualmente contina en tratamiento farmacolgico y presenta cierta mejora.

ANTECEDENTES PATLOGICOS PERSONALES


AP Clnicos:
Hipertensin Arterial. (1 ao y medio aproximadamente, controlado solo un mes)
AP Quirrgicos: No refiere

ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES


Madre con diabetes
Hipertensin arterial ambos padres.

ALERGIAS:
Alimenticias: camarn
Farmacolgicas: No refiere
Ambientales: polvo
Qumicas: No refiere

ENCUESTA SOCIAL:
Tipo de vivienda: Cemento
No. de habitantes: 4
Servicios bsicos: Agua potable: SI Electricidad: SI Alcantarillado: SI
Recoleccin de basura: SI

HBITOS
TIPO DE ALIMENTACION: Normo calrica. CAF: NO T: No

ALCOHOL: NO TABACO: NO
DROGAS: NO ACTIVIDAD FISICA: leve

EXAMEN FSICO GENERAL:


Actitud: Activa electiva Posicin: decbito dorsal
Facie: tranquila/relajada
Biotipo Morfolgico: normolineo
Estado de conciencia: lcida, colaborativo
Talla: 1.69 cm aproximado Peso: 70kg aproximado
Estado Nutricional: neutrnico
Piel y Faneras: Triguea, presencia de cicatrices en extremidades inferiores.
Marcha: no valorable

EXAMEN FISICO REGIONAL


CABEZA:
o Forma: Normocfalo
o Cabello: buena implantacin
o Cejas: Buena implantacin.
o Anomalas: Nada que llame la atencin
Ojos
o Tamao: normales
o Forma: Grandes
o Simetra: Simtricos
o Reflejos:
Fotomotor: No valorables
Consensual: No valorables
Acomodacin: No valorables

Nariz
o Forma: clsica
o Tamao: grande
o Buena implantacin
o Secreciones: No presentaba

Orejas
o Tamao: grandes
o Buena Implantacin
o Simtricos
o Anomalas: No presentaba

Boca Cerrada
o Tamao: Mediana
o Labios: Finos, rojos.

Boca Abierta
o Dientes: no valorable
o Encas: no valorable
o Lengua:
Tamao: no valorable
Color: no valorable
o Surcos: No evidentes
o Paladar Duro: no valorable
o Paladar Blando: no valorable
o vula:
Tamao: no valorable
Color: no valorable
Forma: no valorable
o Faringe: No Apreciable
o Amgdalas: No apreciables
CUELLO:
Tamao: Mediano
Color de piel: Trigueo
Simtrico, sin presencia de lesiones o adenomegalias. Presenta latido carotideo. No se observa
tiraje e ingurgitacin yugular.
TRAX:
Color de piel: Triguea
Simtrico.
ABDOMEN:
Color de piel: Trigueo
Globuloso.
EXTREMIDADES SUPERIORES:
Simtricas
Color de piel: Trigueo
Tamao: Medianos
EXTREMIDADES INFERIORES:
Simtricas
Color de piel: Trigueo
Tamao: Medianos.
Cicatrices en ambos miembros

APARATO AFECTO
LOCOMOTOR

Paciente puede realizar movimientos de extensin y flexin en pierna del lado derecho.
Pierna de lado izquierdo no puede realizar estos movimientos.