FORMATO NICO DE POSTULACIN

TIPO DE
NMERO Y NOMBRE DEL PROCESO
CONTRATO

DL. 1057 ( )

DL. 728 ( )

La informacin contenida en el presente documento tiene carcter de DECLARACIN JURADA. La Superintendencia Nacional de Aduanas y de Administracin Tributaria tomar en cuenta la
informacin en ella consignada, reservndose el derecho de llevar a cabo las verificaciones correspondientes; as como solicitar la acreditacin de la misma. En caso de detectarse que se ha
omitido, ocultado o consignado informacin falsa, se proceder con las acciones administrativas y/o penales que correspondan.

1. DATOS PERSONALES

LUGAR DE NACIMIENTO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES ESTADO CIVIL
( PAS /DEPARTAMENTO)

DOMICILIO ACTUAL
FECHA DE NACIMIENTO (dd/mm/aaaa) EDAD
DIRECCIN N DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

DOCUMENTOS

TIPO N DOCUMENTO N RUC N BREVETE CATEGORA

DNI CARN DE EXTRANJERA

NMERO DE TELEFONO CORREO ELECTRNICO

FIJO: CELULAR:

2. FORMACIN EDUCATIVA (Seale el grado acadmico o nivel de estudios mximo obtenido)

GRADO ACADMICO O NIVEL DE ESTUDIOS FECHA DE EXPEDICIN DEL GRADO O MRITO OBTENIDO (TERCIO, QUINTO
ESPECIALIDAD CENTRO DE ESTUDIOS
OBTENIDO / CICLO TTULO (MES/AO) SUPERIOR U OTROS)

3. ESTUDIOS DE POSGRADO Y/O ESPECIALIZACIN (Maestra, Doctorado, Certificaciones, Diplomados, Especializaciones u otros)

INICIO FECHA DE CERTIFICACIN

DESCRIPCIN INSTITUCIN FIN (mm/aa) (mm/aa)
HORAS LECTIVAS
(mm/aa)

4. CONOCIMIENTOS ESPECIALIZADOS: (De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria)

1) 4)

2) 5)

5. CONOCIMIENTOS INFORMTICOS E IDIOMAS: (De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria, indique el nivel mximo alcanzado: BASICO , INTERMEDIO, AVANZADO)

INFORMTICA IDIOMAS NIVEL

WORD EXCEL POWER POINT 1) INGLS

2)

1)
OTROS (ESPECIFIQUE)
2)

(Puede insertar ms filas si lo requiere)

6. EXPERIENCIA LABORAL: De la ms reciente a la ms antigua y de acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria. Considerar slo la experiencia en los ltimos 10 aos.

NOMBRE DE LA FECHA DE INICIO FECHA DE FIN TIEMPO DE SERVICIO CONTRAPRESTACIN TIPO DE MOTIVO
REA CARGO FUNCIONES PRINCIPALES (DIA/MES/AO) MENSUAL
ENTIDAD (DIA/MES/AO) (AO-MES-DIAS) CONTRATO DE CESE

(Puede insertar ms filas si lo requiere)

7. OTROS DATOS

CUENTA CON
CUENTA CON DISPONIBILIDAD PARA TIENE DISPONIBILIDAD PARA VIAJAR AL INTERIOR POSEE REGISTRO DE DISCAPACIDAD DE ACREDITA SER LICENCIADO
COLEGIATURA POSEE DISPONIBILIDAD INMEDIATA? LABORAR EN HORARIOS RORATIVOS? DE LAS FUERZAS ARMADAS?
DEL PAIS? CONADIS?
VIGENTE?
 SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )
N DE
COLEGIATURA:

9. DECLARACION JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTOS NI PROHIBICION PARA CELEBRAR CONTRATOS CON EL ESTADO
8. ANTECEDENTES
Ley 26771 y DS 021-2000-PCM DL 728 / DL. 1057 Y DS. 075-2008-PCM(CAS)

Declara estar inhabilitado administrativa o judicialmente para el ejercicio de la profesin, para contratar con
Trabaja o ha trabajado anteriormente en SUNAT? SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )
el Estado o para desempear funcin pblica?

Participa o ha participado en alguna Modalidad Formativa en SUNAT? Si

Declara percibir simultneamente remuneracin y pensin, u honorarios por concepto de locacin de
es afirmativa seale cual:
servicios, asesoras o consultoras, o cualquier otra doble percepcin o ingresos del Estado, salvo por el
Programa Prcticas Pre- Profesionales ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )
ejercicio de la actividad docente y la percepcin de dietas por participacin en uno (1) de los directorios de
Programa Prcticas Profesionales ( )
entidades o empresas pblicas, o por ser miembro nicamente de un rgano colegiado?
Programa Capacitacin Laboral Juvenil ( )

Tiene Familiares Directos dentro del 4to grado de consanguinidad y 2do

de afinidad (conyuge, conviviente, padre, madre, hijo, hermanos, nietos,
Declara tener grado de parentesco hasta el 4 grado de consanguinidad o 2 de afinidad y por razn de
abuelos, tios, hermanos de padres, sobrinos, hijos de hermanos, primos
matrimonio o por unin de hecho, con los funcionarios de direccin y/o personal de confianza de la SUNAT
hermanos, padrastro, madrasta, hijastro, suegros, hiernos, nueras, SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )
que gozan de la facultad de nombramiento y contratacin de personal o tenga injerencia directa o indirecta
hermanastros, cuados) trabajando en SUNAT?
en el proceso de seleccin?
De ser afirmativo seale nombre y parentesco:
_______________________________________________

Se encuentra inscrito en el Registro Nacional de Sanciones de Declara tener impedimento para ser postor o contratista del Estado, de acuerdo a las disposiciones legales
SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )
Destitucin y Despido - RNSDD? y reglamentarias sobre la materia? Slo para Contratos Administrativos de Servicios (CAS)

Se encuentra dentro del Registro de Deudores Alimentarios Morosos -

SI ( ) NO ( )
REDAM?

Cuenta con antecedentes penales, policiales y/o judiciales? SI ( ) NO ( )

10. DECLARACION JURADA DE LABORAR EN ENTIDADES PUBLICAS LEY N27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General / Resolucin de Contraloria N0120-2000-CG

He brindado servicios en la(s) siguiente(s) Entidad(es) Pblica(s):

Perodo de Servicio: Perodo de Cargo(s)

Nombre de la Entidad Direccin INICIO Servicio: Desempeado(s) Motivo del Cese:
FIN
A. Renuncia

B. Destitucin
C.
D. Falta Grave
Por incapacidad

E. Despido
F. Reorganizacin

G.b) Renuncia con de

Impedimento Incentivos:
Ingreso o Reingreso a
laa)Administracin
Econmicos Pblica

c) Cuantos aos inhabilitado

H. Trmino de Contrato

I. Cese por Bajo Rendimiento Laboral

(Puede insertar ms filas si lo requiere)

En caso no haya prestado servicio en la Administracin Pblica, marque:

No he prestado servicios en la Administracin Pblica ( )

Firmo la presente DECLARACIN JURADA en seal de conformidad y de cumplimiento con TODOS los requisitos solicitados en la presente convocatoria as como
declaro contar con la acreditacin correspondiente a dichos requisitos y ACEPTO que en caso se detecte que he omitido, ocultado o consignado informacin falsa, la
Superintendencia Nacional de Aduanas y de Administracin Tributaria proceder con las acciones administrativas y/o penales que correspondan.

Ciudad de ......................................, del ao ........................; del mes de ............................... del da ........

DNI: ............................................... FIRMA: ..................................................................................