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RAMO AUTOMOTORES
POLIZA N: SINIESTRO N:
1 - DATOS DEL ASEGURADO
Nombre y Apellido o Razn Social: Documento Tipo: N:
Domicilio: N: Telfono:
Localidad: C.P.: Provincia:
: Pas:
Ruta N ______ Km.:________ Nacional Provincial Cruce con Ruta N________ Cruce sealizado: SI NO
Cruce de Tren Barrera: SI NO Cruce sealizado: SI NO Estado de la barrera: Alta Baja Otro
Colisin con: Peatn Vehculo Transporte pblico Columna Edificio Animal Otros
7 - DATOS POLICIALES
Cra.: N: C.P.: Tipo: Provincial Federal Acta Folio N:
Causa Penal: SI NO N: Juzgado N: Secretara N: Depto. Judicial:
8 - DATOS DE TESTIGOS
APELLIDO Y NOMBRE DOC. (Tipo y N) DOMICILIO TELEFONO
Form. 01.209
9 - DAOS Y/O FALTANTES DE LA UNIDAD ASEGURADA
Ubicacin del impacto: Parte frontal Parte Lat. Derecha Parte Lat.
. Izquierda Techo Parte Trasera
Carcter de participacin en el siniestro: Embestido Embistente
Incendio Robo a mano armada Robo estacionado en va pblica Robo en garage / playa de estacionamiento
DESCRIPCION DETALLADA:
10 - DAOS A TERCEROS
DETALLE DEL OTRO VEHICULO (1)
Propietario: Sexo: F M Documento Tipo: N:
Domicilio: Telfono:
Localidad: C.P.: Provincia: Pas:
Estado Civil: Fecha Nacimiento: / /
Patente: Marca: Modelo: Color:
Ao: Tipo: Chassis N: Motor N:
Uso: Particular Comercial o Carga Taxi o Remis Transp. Pb. Servicios de Urgencia Fuerza de Seguridad
Asegurado en: Pliza: Cobertura:
El propietario es el conductor? SI ( Ingresar los datos que se indican a continuacin) NO (Continuar completando datos del conductor)
Ubicacin del impacto: Parte Frontal Parte Lat. Derecha Parte Lat. Izquierda Techo Parte trasera
Descripcin detallada:
13 - LOS DATOS Y DEMAS REFERENCIAS QUE SE CONSIGNAN DEBAJO TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
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