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    OCUPACION CARGA FAMILIAR N
    LUGAR CELULAR

    PROGRESIVA
    LONGUITUD DE TERRENO
    AREA AFECTADA NO AFECTADA
    LONGITUD DE REA AFECTADA
    VIVE EN LA ZONA SI NO

    INFORMACIN DE LA VISITA

    APNDICE

    Fecha actual:

    Firma... N DNI... Huella

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