Aupeaare elo “Locos Vea La Vina’ Bd. Meadurs ok Meco A Heyo _ 2006 i rcnntnntenorinvne qe spoacsenesirn temetaanememireenape tonne ee ste CAPITULO | RE-VISITANDO LOS PARADIGMAS DEL SABER PSIQUIATRICO: TEJIENDO EL RECORRIDO DEL MOVIMIENTO DE REFORMA PSIQUIATRICAa- Introduccién - . . . El ejercicio de reconstitucién del recorrido de ia reforma psiquidtrica se pre- senta conectado tanto a la posibilidad de revisién de los principales referen- tes tedricos que influencian y/o posibilitan la emergencia de ese movimient como a la ré-actualizacién de una mirada histérico-crtica sobre los paradi mas fundadores det saber/préctica psiquidtrico. En tal sentido, nos interesa presentar‘al lector una visién, al mismo tiempo, panoramica y especifica, desde e| nacimiento de ja psiquiatria hasta las pro- puestas de reformulacién y criticas al modelo psiquiatrico. En este momento, es nuestro objetivo buscar delinear los marcos fundamentales, tanto del modelo psiquiatrico clasico como de las principales corrientes de reformas psiquidtricas, en el sentido de apuntar a establecer las relaciones historicas y metodolégicas entre ambas y el movimiento de reforma psiquidtrica en Brasil. Para eso, mapeamos los principales conceptos que generaron y, atin generan, las condiciones de posibilidad tedrica de la psiquiatria y sus refor- mas. Por eleccion metodolégica realizamos una lectura transversal de la bibtiogra- fia nacional e internacional producida sobre los temas con el objetivo de bus- car captar la dindmica del proceso de absorcién/transformacién de los para- digmas psiquiatricos en nuestro pais. Metodologicamenie, seguimos la orientacién propuesta por Birman y Costa (Birman & Costa]?, que formulan la hipétesis que en la psiquiatria clasica se viene desarrollando una crisis tanto teérica como prdctica, detonada princi- palmente, por la ocutrencia de una mudanza? radical en su objeto, que deja de ser el tratamiento de la enfermedad mental para’ser la promoci6n de la salud mental. En el contexto de esa crisis, ciertamente, es que surgen las nue- vas experiencias, las nuevas psiquiatrias. Para estos autores existen dos grandes periados en los cuales son redimen- sionados ios campos teéricos-asistenciales de la psiquiatria. El primero esta marcado por un proceso de erftica a la estructura asilar, responsable por los altos indices de cronificacién. La cuestién central, en ese periado, todavia se encueniva en referencia a la creencia de que el manicomio es una “institu cién de cura” y que se vuelve urgente rescatar ese cardcter positivo de fa ins- titucién mediante la reforma interna de la orgenizacién psiquidtrica. “Esta critica abarca un latgo recortido, genetandase en el interiar del hospicio, hasta alcanzar su periferia: se inicia con los movimientos de las Comunidades Terapéuticas (Inglaterra, EUA) y de Psicoterapia Institucional 7(Francia), alcanzanco su extreme con la instalacién de las Terapia de Familia” (Birman & Costa, 1994, 44), E| segundo periodo esta marcado por la extensién de fa psiquiatria al espa- cio piblico, organizandolo con el objetivo de prevenit y promover la “salud mental”. Este segundo momento esté representado por las experiencias de Psiqujatria de sector (Francia) y psiquiatia comunttaria o preventive (EUA). Los autores puntualizan que esa periodizacién es presentada en tanto estra- tegias diversas para alcanzar el mismo fin: “...a pesar que la periedizacién destaga dos movimientos diversos, proponiendo fines diferentes, realizando- se erkespacios también diferentes, esta diversidad es una consecuencia de superficie, tratandose de tacticas diversas que crean dos formas tedrico-con- ceptuales aparentemente dispares, pero que sin embargo, se identifican en un plano de fondo y en sus candiciones concretas de posibilidad. La misma estructura que hace efectiva una Psiquiatrfa Institucional es, también, la que hace posible una Psiquiatrfa Comunitatia. Una y otra lo que persiguen es io mismo: la promocién de la Salud Mental, siendo ésta inferida como un pro- ceso de adapiacién social” {idem, ibidem). La hipétesis de los autores es que, tanto en un periodo como en el otto, asi como en una estructura como en las demas, fa importancia dada por la psi- quiatria tradicional a ia terapéutica de las enfermedades otorga lugar a un proyecto mucho més amplio y ambicioso, que es promover la saluid mental no sélo en un solo individue sine en la comunidad en general. O, visto de otra forma, la terapéutica deja de ser individual para ser colectiva, deja de ser asistencial para ser preventiva. De una u otra forma, lo cierto es que la psiquiatria pasa a construir un nuevo proyecto, un proyecto inminentemen- te social, que tiene consecuencias politicas e ideoldgicas muy importantes. Mientras que esos dos momentos se limitan a meras reformas del modelo psi- quidtrico en la medida que creen en la institucién psiquidtrica como locus de tratamiento y en la psiquiatra como saber competente- con el fin de hacerlo retornar al objetivo del cual se “desviara”, la antipsiquiatria y la psi- quiatrfa en la tradicién basagliana operan una ruptura. Ruptura referente a una mirada critica vuelta hacia los meandros constitutivos del saber/préctica psiquidtricas: el campo de la epistemologia y de la fenomenologta. De esa manera buscan realizar la deconstrucci6n del aparato psiquidtrico, entendido aqui como el conjunto de relaciones entre instituciones/practicas/saberes que se legitiman como cientificos a partir de ia delimitacién de objetos y concep- tos aprisionadores y reductores de la complejidad de los fenémenos. Basaglia 18 omewipnd be actualiza con sus experiencias un nivel .tedrico/préctico fundador de un nugvo momento, de un movimiento inicialmente politico, referida a cuestic. nes del derecho y de la ciudadania de los pacientes para a operacionaliza. ci6n de categorias y estructuras asistenciales referidas a una “psiquiatria teformada” (Rotelli, 1990) 2- Antecedentes Tedricos de la Reforma . 2a El Surgimiento de la Institucién Psiquiatrica y ef Nacimiento de la Psiquiatria El estudio del modelo psiquiatrico clasico, como saber y prdctica, es aborda- do en la obra de diversos autores, Entre ellos, se destaca Michel Foucault con su Historia de la Locura en la Edad Clisica que representa un verdadero marco, una revolucién en las historias tanto de la psiquiatria como de Ia locu- xa, Asi, tenemos en Historia de la Locura una obra fundamental para el est. dio del nacimiento de la Psiquiatria y de las practicas médicas de interven- cién sobre la locura, Otra obra a ser destacada es Manicomios prisiones y convenios de Gotiman (Goffman, 1974)3, que desmenuza ia naturaleza y la micrososciologia de las instituciones psiquidtricas, definidas en el centro de. Jo que el autor denomina como “instituciones totales”. A Foucault le interesa historizar en forma critica las condiciones que posibili 18h Ja constitucién de un saber sobre la lccura, su sumision & Ta Taréi por medio de la conjinei@n de Ia préctica social de fitemnacicn, figura visible acl loco y el discurso producido a partir de la percepcién vuelta interpretacién, La tepresentacién de la iocura en la Edad Clasica adviene como existencia némade por intermedio de la "Nave de los Locos o de los insensatos”: "Los locos tenfan entonces una existencia facilmente errante, Las ciudades los corrian de sus muros, se los dejaba que cortiesen por los campos distantes cuando no eran confinados a un grupo de mercaderes peregrinos. Esa cos. tumbre era frecuente, particularmente en Alemania |...) durante la primera mitad del siglo XV" (Foucault, 1978,09), La percepcién social de ia loca en ia Edad Media se encuentra con Ia idea de alteridad pura, et hombre més verdadero e integral, experiencia otiginaria. El camino atqueolégico de Foucault nos permite acompaitar la division entre razin y lacura por la ver. dad. Seam i, "toda Ta argummentacon del Noro se organi- 32 Pata dar cuenta de Ia situacién de la locura en la modernidad. Y en ta modemidad locura dice respecto fundamentalmente a la psiquiatria”” (Machado, 1982, 57). peaviatta 19 aeA eam Paz $ AAlEZIVN ~ Acompatiamos asl, el pasaje de una visién tragica de la locura hacia una visin critica, La primera posibilita que la locura, insctipta en el univers de diferen- cia simbélica, se permita un lugar social reconocido en el universo de la ver~ dad, mientras que la visién critica organiza un lugar de encarcelamiento, muet- te y exclusién para el loco. Dicho movimiento esté marcado por !a constitucién de !a medicinia mental como campo de saber teérico/practico. A partir del siglo XIX, se da la produccién de una percepcién dirigida por la mirada cientifica sobré el fenémeno de la locura y su transformacién en objeto de conocimien- to: la enfermedad mental. En el dispositive de medicalizacién y terapeutiza- cin, la marca histérica de constituci6n de la practica médica psiquidtrica. Para Birman, “esa transformacién crucial en el lugar simbélico de la locura en fa cul- tura ‘occidental remodelé los ejes antropolégicos de su existencia histérica, puesidislocé la relacion crucial existente en el Renacimiento entre las figuras de Ja Jodura y de la verdad” (Birmanm, 1992, 76). -# Durante la época clasica, el hospicio tiene fa funcién eminente de “hospeda- ie”. Los hospitales generales y santas casas de misericordia representan el espatio de recogimiento de fodo clase de marginales: lepros: itutas, ladrones, Tacos, vagabundos, fodos aquellos que simbali azo ala ley y atorden social ee, durante este periodo, connotaci le medicalizacién, de naturaleza patolégica. La mirada sobre la locura no es, por lo tanto, diferenciadora de las otras categorias marginales, pero el crite- rio que marca Ja exclusién esta referido a la figura de fa desrazén’. La preo- Capucibn coos eteios EATS TENTMCGE pre cal 2 ~expresion del saber médico- no pertenece todavia a ese periodo. La frontera con la que se trabaja se encuentra referida a la ausencia, o no, de razén y no a ctiterios de orden patolégico. La percepcién ética organiza el mundo a partir de eso que el luminismo instaura: el primado de la raz6n, ei desencatamiento del mundo segtin Max Weber (Weber, 1982, 165-166), su desacralizacién. El gran encie- 120 no es cortelativo del hospital moderno medicalizado y gobernade por el médico. Las condiciones de emergencia de saber e institucién médica se rela- cionan a las condiciones econémicas, politicas sociales que la modernidad inaugura. El trabajo como moneda simbdlica resignifica la pobreza: la retira del campo mistico donde es valorizada y la inaugura como negatividad, des- orden moral y obstéculo al nuevo orden social, De ese modo, segiin Roberto Machado (Machado, 1982), el gran encierro se establece en el cruce de ese contexto, marcado por la ética del trabajo, antidoto contra la pobreza. * Durante la Edad Media, la percepcidn social de la locura representada por la ética de la internacién no se cruza con la elaboracién de conocimiento sobre la 20 locura, La internacion en la Edad Clisica esté basada en una practica de “pro. tecci®n" y quarda, como un jardin de las especies, a diferencia det siglo XVI, marcado por la convergencia entre percepcién, deduccién y conocimiento, ganando la internacién medida médicas y terapéuticas, Durante ia segunda mitad del siglo XVIH, la desrazén va, gradualmente, perdiendo espacio y el alie- : nado ocupa, entonces, ef lugar como criterio de distincién del loco frente al orden social. Ese recorrido practico/discursivo tiene en la inslitucién de la enfer- medad mental el objeto fundador del saber y la practica psiquidtrica, El objeto de estudio de Foucault en Historia de la Locura es precisamente la ted de télaciones entre practicas, sab disoirsos que vienen a fundar la psigulairfa. Los dispositivos disciplinarios de lo price médica pels ¢ permiten el ocultamiento de la experiencia tragica y cOsmica de la locura por medio de una conciencia critica. La obra apunta para la desnaturalizaci6n y deconstruccién del camino aprisionador de la modemidad sobre ta locura, sea cual fuere, aquel que sometié la experiencia radicalmente singular de enloquecer a clasificaciones terapéuticas dichas cientificas, Submisin de la singularidad a fa norma de Ja razén y de la verdad del mirar psiquidtrico, red de biopoderes y disciplinas que conforman el control social del loco. ti cterizacién del loco come ‘personaje representante del tiesgo grosidad social inaugura la institucional de Ta Tocura por la medicina yer oidenamie; jtalario_ por teaoria profes Robert Castel, en El Orden Psiquidtrico: la edad de oro-del alienismo, refie- re al saber/practica psiquidtticos emergentes un lugar de articulacién y sint sis de las dimensiones de “...clasificacién del espacio institucional, arreglo nosogréfico de las enfermedades mentales, immposicidn ce una relacién espe- cifica entre médico y enfermo, el tratamiento moral” (Castel, 1978, 81). El entrecruzamiento de fa medicina y la justicia caracteriza el proceso de la institucién de Ia enfermedad mental por medio del mecanismo descripto por Denise Dias Barros, basada en Michel Foucault: “La nocién de peligrosidad social asnciada al concepto de enfermedad mental, farmulado por la medi- sina, propicié, una superposicién entie castigo y tratamiento, una casi identi. —=> dad del gesto que castiga y aquel que trata” (Barros, 1994, 34). La'relacion a tutelar con el loco se vuelve uno de Jos pilares constituti S_prdcticas nianicomiales y cariogiafia territorios de segregacin, muerte y ausencia de veidad_ ence También Castel, siguiende la tradicion fucoltiana, explora y analiza el trayec- to de la prdctica social de la internacién en El Orden Psiquiatrico y senala sus 4 21 e_-VM OVO? TO AU CfA Lek Tncolearsie. actualizaciones por los movimientos de las reformas psiquidtricas en su obra La Gestion de los Riesgos, En el primer libro, busca demarcar el periodo anterior af siglo XVIII como territoria de las exigencias de politica social y moralidad piblica, cuando et complejo hospitalario se actualiza como una mezcla de casa de correccién, caridad, hospedaje, espacio de poblaciones heierogéneas, Como hospital general la norma médica atin no se encuentra ingtalada, e imperan apenas las marcas de un imaginarto de depésito de los inadaptados a la convivencia social. El hos pital general no es, en su origen, unig nstiucién metic, pero se ceupa dun orden soci] de BTSs jeaciafflentropia para los desafortunados y abandon: suerte divi- nay maternal. Fougauitay lacimiento de la Clinica (1977), describe la frqnsformacion del hospital fetimolégicamente hospedaie, hotei, hostal) en una institucion me fa par la accién sistematica y dominante de la dis- ciplina, de la organizacio: lel escudrifiamienta médico. ee ee eee ela priori de la medicina. La figura del médico clinico, surgida a partir de 1793, tiene en Pinel su prin- cipal y primera expresién. La “tecnologia pineliana”, segtin Castel (Castel, 1978), establece la enfermedad como problema de orden moral 2 inaugura un tratamiento adjetivado de la misma forma. Ordenando el espacio a par- tir de las diversas “especies” de alienados existentes, Pine! postula el aisla- miento como fundamental a finde eecuter elementos Ge DOLCE INTE y observar la sucesién de sintomas para describirlos. Organizando de esa forma ef espacio asllar, Ta GSioT ObjeEva la locura’y le da unidad, desen- mascarandola al evaluar sus dimensiones médicas exactas, ltberando las vic- timas y denunciando sospechoses. Segiin Castel, “la enfermedad se desdo- bla por reagrupamiento-diversificacién de sus sintomas, inscribiendo en el espacio hospitalario tantas subdivisiones coma lo son fos grandes sindromes comportamentales que presenta {...) Se funda una ciencia a partir del momento en que una pablacién de insanos es clasificada: esos reclusos son efectivamente enfermos, pues desfilan sintomas que sdio resta observa” {idem, 83). Castel caracteriza, en otro momento, la racionalidad de esa medi- cina mental inaugural como meramente clasificatoria. A la cual no le intere- sa la sede de la enfermedad en el organismo sino simplemente prestar aten- cién para Senales y sintomas, con el fin de agruparlos segiin su orden natu- ral, a partir de fas manifestaciones aparentes de la enfermedad. “Por jo tanto, racionalidad puramente fenomenolégica, que se agota en construir nosogra- fias" (idem, 103-108). De esa manera, el gesto de Pinel, al liberar a los locos de las cadenas, no posibilita su inscripcién en un espacio de libertad, sino, 22 por el contrario, funda Ja cienct los sujeta como objetos dasaberes/discursos/practicas actualizados en la institicin de la ent fermedad me EI hospital del siglo XVII deberia crear condiciones para que la verdad del mal explotase, volviéndose locus de manifestacién de la vetdadera enferme- dad. En ese contexto se inauguran précticas centradas en el baluarte asilar, estructurando la relacién entre medicina y hospilalizacién, fundada en la tec. nologia hospitalaria y en un poder institucional con un nuevo mandato social: fa asistencia y tutela, A partir de la segunda mitad dé la psiquiatria, asi como otros sabe- ws del cam soa pase a ser uiTimptrativo de ordenacién de los sujetos. ese contexto, [a psiquiatria seguird la orientacién de las demas clendias naturales, asumiendo un matiz eminentemente positivista. Un modelo cen- trado en la medicina bioldgica, que se limita a observar y describir los distur- bios nerviosos, dando intencién a un conocimiento objetivo del hombre. Segin Galende, “naturalmente al haber tomado el modelo de la medicina biolégica como referencia, Ta paquiatia incoma 1G su madelo de catselidad, Tevando a los psiquiatras a interminables debates sobre organo- génasis versus psicogenesis, enfermedad de origen endégeno versus exoge- neidad, innato versus adquirido’ (Galende, Es interesante constatar que el modelo clésico de la psiquiairia fue tan ampliamente difundido que influencia la préctica Ppsiquidtrica hasta nuestros dias ~2 pesar de haber surgido varios modelos; [o que tal vez sugiere la con- firmacién de que su validacién social esta dada mucho més en fos efectos de exclusién que opera que en la posibilidad de actualizarse como modelo pre- tendidamente explicativo en el campo de la experimentacién y tratamiento de las enfermedades mentales La psiquiatria, pautdndose en determinados modelos clinicos, busca afirmar- se como proceso de conocimiento cientifico, en su pretensién de neutralicad, y descubridora de la esencia de los disturbios mediante relaciones de causa- lidad, Ese territorio -matizada por los cénones cientificos- pretende garanti zar credibilidad de ciencia a la medicina psiquidtrica emergente. El andlisis histérico de este proceso y la ideniificacién de sus efectos permiten percibir como las pretendidas neutralidad y objetividad de los juegos de verdades de fa ciencia buscan encubrir valores y poderes en el escenario cotidiano de los actores sociales. 23La obra de Pinel, estructurada en una tecnologia de saber e intervencién sobre la locura y el hospital - cuyos pilares estén representados por la cons- titucién de la primera nosografia, por la organizacién del espacio asilar y por la imposicién de una relacién terapéutica (el tratamiento moral)- representa el primer y més importante paso histérico para la medicalizacién del hospi- tal, transformandolo en institucién médica (y no més social y filantrépica), y tambign para la apropiacién de la locura por el discurso y préctica médica, A partir de la asuncién por Pinel de la direcci6n de una institucién piiblica de beneficencia, ese recorrido marca la primera reforma de la institucién hospi- talaria con Ia fundacién de la psiquiatria y del hospital psiquidtrico. Elacté de Pinel es, desde el primer momento, al constiluir un espacio espe- cifico para la locura y para e} desarrolio del saber psiquidtrico, loado y criti- cado, Las primeras crilicas se dirigen al caracter cerrado y auitoritario de la institucién y terminan por consolidar un primer momento de reforma a ta tra- dicién pineliana: el de las colonias de alienados. Ese modelo tiene por obje- tivo reformular el caracter cerrado del asilo pineliano, trabajando en régimen de pubrtas abiertas, de no restriccién (no restraint) o més libertad. Para el proyecto de la colonias de alienados, siendo que la enfermedad men- tal justifica la internacién de los sujetos, urge que el tratamiento rescate la razn por medio de la recuperacién de la libertad 0, como prefiere Juliano Moreira, la ilusion de libertad®, Es de alli que ei modelo reformista de Pinel tendré la pretensién de solucionar el impas pianteado: écémo es posible den- tro del nuevo orden basado en libertad, igualdad y fraternidad volver admi sible una institucién absolutista? Las colonias, entonces, actualizan el com- promiso de la psiquiatria emergente con la realidad del contexto socio-hist6- rico de la modernidad. En a préctica, el modelo de las colonias sirve para ampliar la importancia social y politica de la psiquiatria y neutralizar parte de las criticas hechas al hospicio tradicional. En el transcurso de los afios, las colonias, pese a su principio de libertad y de reforma de la institucién asilar clésica, no se diferencian de los asilos pinelianos 3- Las Reformas o la Psiquiatria Reformada El periodo de pos-guerra se vuelve escenario para el proyecto de reforma psiquiatrica contemnporénea, actualizando criticas y reforras de la institucién asilar. Pinel ya habfa acentuado el hecho de la existencia de contradicciones entre la préctica psiquidtrica, que fas instituciones del gran encierro apunta- ban, y el proyecto terapéutico/asistencial original de la medicina mental. Su 24 acto #de “liberacién” de Jos locos redimensiond précticas y fundé saber/practica que aspiraba al reconocimiento y territorio de competericia ~~” sobre un determinado objeto, la enfermedad mental. Asi, fundé un monopo- lio de competencia de acuerdo con Ja realidad socio-hist6rica vigente. De este modo, las reformas posteriores a la reforma de Pinel procuran_cuestia- favel papel y Ja paturaleza de ta institucién gsilar, del saber psiquidtrico y surgen después de ta Segunda Guerra, cuando nuevas cuestiones son colo- ‘cadas en el escenario mundial: Utilizamos ‘a expresién “psiquiatria reformada” , propuesta por Franco Rotelli {Rotelli, 1990, 17-59} para revisar Tos movimientos reformistas de la psiquia- tria en la conternporaneidad, De acuerdo con la periodizaci6n establecida por Birman y Costa {Birman 8& Costa, 1994) con respecto de las psiquiatrias reformadas, organizamos los préximos items, sefialando el siguiente orden: la psicoterapia institucional y fas comunidades terapéuticas, repress mas restriclas al amb toasitar te Sector y la psiquiatria preventiva, representando un. nivel de superacién de las reformas referidas al espacio asilar, por Ultimo, la anlipsquiata y as exparcneias surgidas a partir de France Basaglia, como instauradoras de rupturas con los movimientos anteriores, poniendo en cues- tién ef propio dispositive médico-psiquidtrico, las instituciones y dispositivos terapéuticos asociados. 3-1 Comunidad Terapéutica y Psicoterapia Institucional: . [ la Pedagogia de la Sociabitidad 1946, TH. Main denomit idad terapéutica al trabajo que venia fesarrollando en compania de Bion y Reichman, en ef Monthield Hospital en Birmingham. Recién en 1959, en Inglaterra, Maxwel Jones consagra el término y lo delimita como una serie de experiencias en un hospital psiquid- trico inspiradas en los trabajos de Simon, Sullivan, Menninger, Bion y Reichman. De esa manera, el término comuni terapéutica viene a carac- terizar_un proceso de reformas insti dominantemente restrictas al hospital psiquidtrico y marcadas por la adopcion de medidas administrati- vas democraticas, paiticipativas y colectivas, objetivando la transformacion Ubicada socio-historicamente en el periodo de posguerra, la experiencia de la comunidad terapéutica llama la atencién de la sociedad hacia ta depri- 25mente condicién de los institucionalizades en hospitales psiquiatricés, con la mala comparacién en recuerdo de los campos de concentracién con que la Europa democrética no toleraba convivir mas, En ese contexto, toda especie de violencia y no respeto a los repudiada y reprimida ble més asistir pasivamente al deteriorante espectéculd asilar: no era mas posible aceptar una situacién en que un conjunto de hombres, pasibles de actividades, pudiesen estar espantosamente arruinados en los hospicios”. Terliendo delante los dafios psicolégicos, fisicos y sociales causados por la gugrra en un enorme contingente de hombres jévenes, resulta urgente repa- raritales absurdos. Al mismo tiempo, delante del proyecto de reconstruccién nacional, factores de orden econémico-sociales hacen imprescindible la recu- peracién de fa mano de obra invalidada por la guerra. La teforma Ge los espacios asilares, entonces, se actualiza como un imperative social_y econé- mico ante el enorme desperdicio de la fuerza de trabalc. El asilo psiquidtrico se sittia en un cuadro de extrema precariedad: sin cum- plir la funcién de recuperacién de los enfermos mentales paradojalmente pasa ser responsabilizado por el agravamiento de las enfermedades. Ese cuadro da lugar para el surgimiento de una serie de propuestas de refor- mulacién del espacio asilar, hasta entonces desconocidas o desprovistas de credibilidad. Una de esas Propuestas es la “terapéutica activa” o terapia ocu- pacional, fundada por Hermann Simon en aatcads de 1520. Ts wecesldad dé mano de obra para la construccién de un hospital hace que Simon tome algunos pacientes cansiderados cronificados observande los efectos benéfi- cos de esa iniciativa. Para él, “el trabajo del enfermo mental no sélo se Teve- 16 provechoso sino que también el ambiente del establecimiento fue transfor- mado en su totalidad pudiendo tespirar una aimésfera de orden y tranquili- dad que hasta entonces no era habitual” (apud Birman & Costa, 1994, 47). Esa es la primera y mas fundamental experiencia, no sélo para el surgimien- to de la comunidad terapéutica sino también para la psicoterapia instituci nal francesa, Para Birman (Birman, 1992, 84) “la praxiterapia de los afios veinte, establecida por Simon, retomo e! mito de que el trabajo seria la forma basica para la transformacién de los enfermos mentales porque mediante rT See CC Pro, Otro orden de propuestas re-descubiertas en ese periodo es consecuente de ia experiencia de Sullivan, que introduce una serie de arreglos en el espacio 26 asilar de la institucién asilar, asi como, en la dinémica de su funcionamiento. “En efecto, Sullivan, desde 1929-30, en su servicio para pacientes psicéticas, ‘ransforma st enfoque terapéutico, no més voleade bacia el tratarsiento indi- vidual sino hacia la intearacién de los pacientes en sistemas grupales, siendo inanient el servicio sagin B-penbectva del lerwaconanteno entre grupos" (Birman y Costa, 1994, 48) a La década de 1940 tiene en la experiencia de Menninger otra gran contribu- cién para el tratamiento de pacientes mentales en grupos pequefios, donde sus problemas y soluciones son compartides y debatides, facilitando asi su resocializacién (idem, ibidem) Maxwel dones se convierte en el autor y operador préctico més importante dela comunided tempeutica- TO organizar, en los primeros momentos de su’~~~ experiencia, Tos internos en grupos de discusién, grupes operatives y grupos de actividades, objetiva el envoivimiento del sujeto con su propia terapia y con la de fos dems; asi como hace de la “funcién terapéutica” una tarea no sélo de los técnicas sino también de los propios internos, de los familiares y de la comunidad. La realizacién de seuniones diari; de asambleas gene- fale, por ejemplo, se tiene por exterio dar cuenta de is betiidades> part ‘Fpar de la administracién del hospital, Gerenciar la terapeutica, dinamizar la nica especializada como auxiliar, plantea fa urgencia de agotar todas las posi \ bilidades existentes, sin las cuales el hospital no podria curnplir su tarea. Segtin Jones (Jones, 1972), la idea de comunidad terapéutica se peuta en la tentativa de “tratar con grupos de pacientes como si fuesen un tinico arga- nismo psicolégico”. Mas que eso, por medio de la concepcién de comunidad, se busca desarticular la estructura hospitalaria considerada segregativa y cro- ‘ifeong: el Reina! debe ear concttud de personas, enfermosy empea. dos que ejecuten de modo igualitario las tareas pertinentes al funcionamien- to de la institucién. Una comunidad es vista como terapéutica porque es entendida como conteniendo en si misma principios que llevan a una acti- tud comin, no limitandose solamente ai poder jerarquico de la institucién. Jones trabaja con el término “aprendizaje en-uis" en el cual "la oportuni- dad de analizar el compottamiento en situaciones reales del hospital repre- senta una de las mayores ventajas en la comunidad terapéutica. El paciente 2s colocado en posicién donde pueda, con el auxitio de otros, aprender nue- vos medios de superar las dificultades y relacionarse positivamente con per- sonas que lo pueden auxiliar. En ese sentido, una comunidad terapéutica 27representa un ¢jercicio en vivo que proporciona oportunidades para las situaciones de “aprendizaje en vivo" (idem, 23). De esa manera se puede tra- bajar con el paciente juntamente con el grupo en el momento en que un con- flicto emerge, en la practica, como la posibilidad de enriquecerse delante de algtin problema. {a comunieacié vel intereambio de experiencia se hacen necesarios entre el hospital y ta comunidad. Para Jones, “otra tendencia se liga perfeccionamiento de las comunicaciones entre ei hospital y la comu- nidad/externa, de modo que se haga posible una mayor cooperaci6n y com- prension entre equipo, pacientes, parientes y establecimientos externos” (idem; 88). La estructura del trabajo incluye mayor contacto por parte del equipe técnico con los problemas en el propio escenario de la comunidad en que el'sujeto vive. La reforma sanilaria inglesa esté marcada por el trabajo que Jones inaugu- ra, y ese trabajo marca una nueva selacién entre el hospital psiquiatrico y la sociedad, demostrando la posibilidad de que algunos enfermos mentales sean tralados fuera del manicomio. La estructura social de una comunidad terapéhitica es definida asi: “Toda la comunidad constituida de equipo, pacientes y Sus parientes esta envuelta en diferentes grados en el tratamien- to y en la administracién. Hasta que punto esto es practicable o deseabie, naturalmente, depende de muchas cosas como, por ejemplo, dela actitud del lider o de otro miembro del equipo, de los tipos de pacientes y de las sancio- nes establecidas por la autoridad superior, El énfasis en ja comunicacién libre entre equipo y grupos de pacientes y en Jas actitudes permisivas que pro- deme crética, iqualitaria y no en ur inizacin de tipo jerérquica tradicio- nal.” Y mas adelante continua “una caracteristica esencial eh Ta organizacion de una comunidad terapéutica es la reunién diaria de la comunidad. Por reu- nién diaria entendemos una reunion de todo el personal. pacientes v eautioo de una unidad 9 seccién particular” fidem, 89-91). - La comunidad terapéutica instituye el examen y fa discusidén frecuentes como instrumento de anéllisis de los roles del equipo y de los pacientes y de su interrelacién. Esa practica, que ahora se establece, apunta a aumentar la eficacia de los roles y agudizar la percepcién comunitaria haciéndolos obje- to de atencién constante. “El poderoso y tinico lider de equipo va siendo gra- dualmente substitufdo por un grupo de lideres que representan diversas dis- siplinas profesionales. Estos, en vista del diélogo entre ellos mismos y con su ‘departamento’ comienzan a funcionar como un equipo. Eee mmutansa de) poder y autoridad, en el sentido de una estructura social ms hori: Le 28 mueven la expresin de sentimientos implica en una Siac | vertgal,favorece- mayor identlicatén el caving. cone instticdn +s objetivos, de suerte que viene a Tellexionar las ideas de un nimero mucho Los tipos de actitudes que contribuyen para una cultura terapéutica son, resumidamente, el énfasis en la rehabilitacién activa, contra la “custodia” y la “segregacién”: la “democratizaci6n’, en contfasié ton la viejas jerarquias y formalidades en ta diferenciacién de status; la “permisividad”, como prefe- rencia a las costumbres ideales limitadas de lo que se debe decir 0 hacer; y ‘el “comunalisme”, en oposicién al énfasis en el papel terapéutico especiali- zado y original del médico. . Para Basaglia, que administS una comunidad terapéutica en el Hospital de Gorizia, “la creacién de un complejo hospitalario gerenciado comunitaria- mente y establecido sobre premisas que tiendan a la destrucci6n del princi- pio de Ia autoridad nos coteca, mientras tanto, en una situaci6n que se aleja poco a poco del plana de la realidad sobre el cual vive la sociedad actual. Es por 880 que ese estado de tensiones sélo puede ser manienido a través de la toma de posicién que va mas allé de su papel y que se concretice en una accién de desmantelamiento de la jerarquia de valores sobre la cual se funda la psiquiatria tradicional...”. Y, atin, “la comunidad terapéutica, comprendi- da de esa manera, se opone a la realidad en que vivimos, ya que, apoyada como esté en presupuestos que tienden a destruir el principio de autoridad en la tentativa de programar una condicién comunitariamente terapéutica, esta en nitida contradicci6n con los principios formadores de una sociedad que ya se identificé con las reglas que la canalizan hacia un tipo de vida and- nimo, impersonal y conformista, sin cualquier posibilidad de intervencién individual...". Finalmente, “la comunidad terapéutica es un local en que todos los componentes (y esto es importante), enfermos, enfermeros y médi- cos estén unidos en un total compromiso, donde las contradicciones de la realidad representan ef humus de donde germina la accién reciproca. Es el juego de las contradicciones -tanto en el nivel de los mismos médicos, enfer- meros y médicos, enfermeros y enfermos, médicos y enfermos- que conti nua rompiendo una situaci6n que, si no fuese eso, podria facilmente condu- cir a la cristalizacién de los roles” (Basaglia, 1985, 118). Para Birman (Birman, 1992, 85), con el advenimiento de fa comunidad tera- péutica, “la propuesta basica de ‘humarizacién’ de los asilos para su trans- formacién en efectivos hospitales psiquiétricos deberfa pasar ahora por la instauracién de una microsociedad en fa que, pot la organizacién colectiva del trabajo y de los grupos de discusién del conjunto de actividades hospita- 29larias, serfan instituidos los internados como los agentes sociales de sti exis- tencia asilar”. Y més adelante: “De esa manera la locura contifiiaba a ser representada como ‘ausencia de obra’, pues apenas en su conversién orto- pédica en las practicas del decir bien y de! bien hacer los locos podrian ser reconocidos como sujetos de la razén y de la verdad.” Para Franco Rotelli, “la experiencia inglesa de la comunidad terapéutica fue una eperiencia ‘importante te medication dentro del hespital pero to cONEIGUIS COlOCaT CTA Tal? el problema de la exclusion, problema este que propuesta porte comunidad terapéutica précticamente se reduce al espacio. ai Eintervencion terapéutica en la comunidad éxterna sé da como com- plemento en nitida analogia con los primeros asilos especiales, sin discusién: sobre las causas externas, no necesariamente de la enfermedad mental sino de la recl n en el asilo. Asimismo con las fuertes demandas sociales por la recuperacién del loco en mano-de-obra productiva, son muchos los meca- nismo$ de segregacién y rechazo determinados por otras fuentes. La dehominacién psicoterapia institucional es utilizada por Daumezon y Koechelin, en 1952, para caracterizar ol trabajo que afos antes habia reali- zado Francois Tosquelles en el Hospital de Saint Alban, en Francia (Vertzman et alli, 1992, 18). La expresién, no obstante, sorprenda al propio Tosquelles, ya que para su entender el trabajo que desarroilaba se asemejaba mas a un. colectivo terapéutico, termina siendo lo que més caracteriza la experiencia de Saint Alban. Al refugiarse de la dictadura del Gral. Franco, Tosquelles empieza a trabajar en Francia durante un periodo extremamente critico, en consecuencia de la Segunda Guerra Mundial. éSi la sociedad europea pasa por muchas dificul- tades, qué se podré decir de los locos en sus asilos? Al enfrentarse con la degradante condicién de los internos, Tosquelles, da inicio a una serie de transformaciones. [os primeros afios de reforma de Saint Alban estan mar- cados por su espacio de resistencia al nazismo, al mismo tiempo en que se implementan iniciativas para salvar de la muerte los enfermos ahi internados y offecerles condiciones de curabilidad. De acuerdo con Fleming, Saint Alban se transforma, répidamente, en un iocal de encuentros di ivistas: de la resistencia, Marxistas, surrealisias, freudianos, que forjan, asi, “aqueilo_ que mas tarde vendr4 a ser un gran movimiento de transformacién de la practice psiquiairica en Francia” (Fleming, 1976, 45). ———_—_—_—eeerve 30 Con sélida orientacién marxista y apoyo de la intelligenzia y de la Resistencia Francesa, Saint Alban pasa a. ser palco privilegiado de denuncias y luchas contra el caracter seqresativo y totalizador de la psiquiatria. En lo que dice tespecto de las diferencias culturales, Tosquelles pregona el principio de la” “terapéutica activa”, de Herman Simon, Ese movimiento tiene por primer objetivo, en palabras del propio Tosquelles, el rescate del potencial terapéu- tico del hospital psiquidtrico, tal como lo pretendian Pinel y Esquirol, para los cuales “una casa de alienados es un instrumento de cura en las manos de un médico habil; es el agente terapéutico mas poderoso contra las enfermeda- des mentales” (apud Fleming, 1976, 43). Por eso, si el hospital psiquidtrico fue creado para curar y tratar enfermedades mentales su destino no debe ser otro. De esa forma, se entiende, que a consecuencia del mal uso de las tera- péuticas y de la administracién, y atin de la desatencién y de las circunstan- cias polttico-sociales, el hospital psiquidtrico se haya desviado de su finalidad primera, volviéndose lugar de vioiencia y represién. Tosquelles cree que en un hospital reformade, eficiente, dedicado a la terae péutica, la cura de la enfermedad mental puede ser alcanzada y el enfermo devuelto a la sociedad. El carécter novecioso trai jicoterapia insti- tucional esta en el hecho de considerar que las propias instituciones Henen Caracteristicas enfetmas y que deben ser tratadas (de ahi viene la adecuacién del término psicoterapia institucional de Daumezon y Koechelin). La psicoterapia institucional se alimenta inclusive del ejercicio permanente del cuestionamiento de la institucién psiquidtrica como espacio de segrega- ci6n, de ia critica al poder médico y de la verticalidad de las telaciones inter- institucionales. Una de las primeras iniciativas de abertura de espacios de participacién y construccién colectiva de nuevas posibilidades esté represen- tada por el “club terapéutico Paul Balvet”, totalmente auténomo y gerencia- do por fos internos, La psicoterapia institucional evoluciona como corriente y se multiplica hacia otros hospitales franceses. Con su desarrollo, las influencias de Simon y del movimiento cultural francés, se van haciendo menos importantes. Para Fleming (idem, 45), fa explosién psicoanalitica, ocurrida enseguida después de fa guerra, lleva a la psicoterapia institucional a la condicién de “intento de conciliacién dé la psiquiattia com, ‘icoanalisis™, principalmente Ta de la ha- dicién lacamienaren Ta medida en que se instaura un fuerte movimiento para la introduccién del psicoanalisis en las instituciones psiquidtricas. Con fa radi- calizacién de la influencia psicoanalitica la terapia se vuelca prioritariamente hacia la institucién, ya que, se entiende, es imposible tratar un individuo 34: | inserto en una estructura enferma”. Para Oury, citado por Verziman Verziman et alli, 1992, 28), “el objetivo de ta rseotaapia initinonal es ‘rear un colectivo orientado de tal manera que todo pueda ser empléado Iterapias biologicas, analiticas, limpieza de los sistemas alienantes socio-eco- Inémicos, etc.) para que el psicdtico acceda a un campo donde pueda refe- Irenciarse, delimitar su cuerpo en una dialéctica entie la parte y la totalidad, jparticipar del ‘cuerpo institucional’ por la mediacién de ‘objetos transaccio- ‘ales’ los cuales pueden ser el attificio colectivo bajo el nombre de ‘técnicas le mediacién’, que podemos llamar ‘objetos institucionales', que son tanto talleres, reuniones, lugares privilegiados, funciones, etc. como también la patticlpaci6n en sistemas concretos de gestién o de organizacién’ “Todavia, para Verzman y colaboradores (idem, 23), “la psicoterapia institu cional debe trabajar el medio, ef ambiente, a fin de que el mismo permita relevar, para tratat mejor, el proceso psicético en lo que este tiene de ‘pato- génico’, especitico, metabolizando io que existe de ‘patoptasticc’, entendido aqui, mas precisamente, como las apariencias mérbidas resultantes de las interzblaciones entre persona y medio, asf como la alienacién social, que se suma‘a la propia alienacién psicética, todo eso influenciando la presentacién sintornatolégica, en la duracién de las fases, en In evolucién de la perturba- cién’, El objeto de la psicoterapia institucional se tefiere al “colectivo” de los pacientes y técnicos de todas las categorias, en oposicién al modelo tradicio- nal, de !a jerarquia y de la verticalidad, porque en este dltimo, para Jean Oury, se produce un campo de alienacién social en el cual es renrimido “todo deseo alrés de una coraza de defensa. estafuto, insignia, uniforme, exleotpie profesional, et, (emud Fleming, 197, TOY ET cance de trans- versélidad propuesto por Guattari, se sittia en cuanto una “dimensién que pretende ‘raspasa os dos impasse de a puta esa ee dl ple horizontalidad”, To que significa excluir la importancia casi absoluta del paicoanallsis (promotora de la horizontalidad que enfatiza la relacion iera- peuta ~paciente} y abrir nuevos espacios y posibilidades terapéuticas, como talleres, actividades de animacién, fiestas, reuniones, etc. (idem, 47-47). Oury, més recientemente, introduce una dimensién similar con el concepto de “telaciones oblicuas” {apud Verztman et alli, 1992,25). Para Birman, algunas de las reformas institucionales, entre ellas la psicotera- pia institucional, retomman “otra vertiente del discurse original del alienismo” {Birman 1992, 85). Para e! autor, “no obstante su homogeneidad ideol6gica con la concepcién alienista originaria, este proyecto encontré su limite en la imposibilidad de dialectizar la relacién entre el adentro y el afuera, esto es, 32 encontrar una forma posible de.insergion de la locura en el espacio social, que ya, hacia mucho, la habia excluido de su tervitorio nuclear y dislocado para su periferia simbélica”. E! alcance transformador del proyecto de la psi- coterapia institucional recibe la critica en sus fundamentos excesivamente centrados, sino restrictos, al espacio institucional asilar, resumiéndose una forma asilar tiona la funcién social de la psiquiatria, del _asilo le los técnicos, no obietivande tanstormar el saber psiquidtrico_que se pre- tende operador del conocimiento sobre el sulrimiento humano, los hombres — 3 y la sociedad. Esa tradicién considera que “la institucién psiquiatrica puede ser un legitimo lugar de tratamiento y tejido de vida pata determinados suje- tos” (Vertzman et alli, 1992, 19). De esa manera, defienden la permanencia del asilo psiquidtrico como lugar de acogimiento del psicética en la medida en que “no esta en ningtin lugar” (idem, 29) y el lugar privilegiado de liga- cidn para el psicético es el asilo. Para Birman, en la comunidad terapéutica y en la psicoterepia institucional, “la pedagoafa de la sociabilidad se realiza (ahora) en un registro discursivo y en un contexto grupal en el cual se preiende la regutacién de! ‘exceso’ pasio- nal de locura por el control del discurso y de los actos de los internados, sino que estos deben aprender en esa micro sociedad las reglas de las relaciones interpersonales de espacio social” (Birman, 1992, 85). 3-2 Psiquiatria de Sector y Psiquiatria Preventiva: el Ideal de la Salud Mentat La psiquiatria de sector se presenta como movimiento contestatario de la psi- quiatria asilar anteriormente riencias de fa psicoterapia institucio- ng Deriomiriado “sector”, tal movimiento se inspira en las ideas de Baninafé y de un grupo de psiquiatras considerados progresistas que en la pas-querra entran en contacta con Tos manicomias franceses y reivindican su inmediata transformacién. Para Fleming (Fleming, 1976, 54), el sector es esencialmen- te “un proyecto que pretende hacer desempefiar a la psiquiatrfa una uocas cign terapéutica, lo cual segan sus defensores no se consigue en el interior de una estructura asilar alienante. Asi surge la idea de llevar fa psiquiatria a la poblacisn, evitando al maximo la segregacién y el aislamiento de}enfermo, sujeto de una relacién patoldgica familiar, escolar, profesional, etc. se bal por lo tanto de una terapia in situ: el paciente seré tratado dentro de su pro- pic medio social y con su medio, y él pasaje por el hospital no seré mas que una etapa transitoria del tratamiento” ‘0 En consecuencia, se instituye el principio de escudrifar el hospital psiquiatri- co y varias éreas de la comunidad de tal modo, que cada “division” hospita- Jaria corresponda a un area geogrdfica y social. ‘Tal medida produce una rela- cién directa entre el origen geografico y cultural de los pacientes con el pabe- llén en el que serdn tratados, de modo de posibilitar una adecuacién de tul- tura y habitos entre los pacientes de una misma regién y dar continuidad al tratamiento en la comunidad con el mismo equipo que lo trataba en el hos- pital. Para Castel (Castel, 1980a, 28), el sector es la “matriz de la politiea psi- quidtrica francesa desde los arios 60", y 250, “consiste en tir hacia la communided ea cstv 6n.dees enfermos mentales, antiquamen-_ 7 exclusividad del hospital psiquidtrico” exclusivided del hospitel psiaulétric wei por principio, la perspectiva que la funcidn del hospital psiquidtri- co se’resume en el auxilio al tratamiento, la psiquiatria de sector restringe fa internacién a una etapa, destinando el principal momento para la propia comunidad. Asi, se prioriza, como direccién del tratamiento, la posibilidad de asistencia al paciente en su propia comunidad, que se torna un factor tera- péutico. Su surgimiento esta situado, histéricamente, en Francia en la pos- queria, criginandose en los sectors mas crfleosu proaefias-lerminan- do por ser incorporad 8 Pari de os afios 60, como poiites oficial. La cap. tufa dediché movimiento tiene algunas causas posibles segan Fleming (Fleming, 1976, 55-56), en lo siguiente: el hecho de ser, la psiquiatria oficial, onerosa a los cofres ptiblicos; la inadecuacién de la institucién asilar para res- ponder a las nuevas cuestiones patolégicas “engendradas por las sociedades del capitalismo avanzado"; y finalmente, a la crisis de Tos valorss bargucses, colocandoen peligro la ideologia dominante, fo cual, en el campo especifi- co de la salud mental, apunta a la necesidad de la mediacién de las técnicas psi en los problemas sociales Con la oficializacién de dicha politica, los territotios pasan a ser divididos en sectores geogréficos, conleniendo una paiééla no superior aTOS7U mil habic SHG TOMTaNS, cia oo dale, GU eaubo conse per velao tras, psicdlogos, erifariieros, trabajadores sociales y un arsenal de institucia: nes que tienen ta tunciGn de asegurar el rar él tratamiento, reno, Ia mravencian yaar cura dé las énfétinedades mentales. Be esa feria, son implantadas inntime- ras Tistitaciones qui en [a responsabilidad de tratar al paciente psiquid- [ trico en su propio medio social y cultural, antes o después de una interna- cién psiquidtrica, Siendo el mantenimiento de los hospitales psiquidtricos muy dispensioso, interesa al Estado francés asumir esa politica, principalmente en el petioda 34 de la pos-querra, Tal contexto cdloca al orden del diar diversas prioridades sociales, para las cuales las viejas instituciones asilares no crean soluciones. El desencadenamiento de varias problematicas mentales en Ta pos-guerra, precipita un proceso de demandas al! saber psiquiétrico que amplia sus fun- ciones de control social y normatizacién, presentindose como habil y eficaz instrumento de control de las grandes poblaciones. Mientras tanto, la practi- ca de esa experiencia, no alcanza los resultados esperados, por la resistencia ‘opuesta de grupos de intelectuales que la interpretan como crecimiento del extensionismo politico e ideoldgico de la psiquiatria; por ia demostracion de los sectores conservadores a la posible invasién de las calles por locos, 0 atin, por el costo mucho mayor de la implantacién de servicios de prevencién y pos-cura, En el andlisis de Rotelli, “la experiencia francesa de sector no sdlo apenas dejd de ir hacia un mas alla del hospital psiquidtrico, porque de alguna manera congiliaba el hospital psiquiatrico con los servicios externos como no. (ofan hash a ee ome tria. Las _practicas psicoanaliticas se hacian cada vez mas dirigidas al trata- miefité de los ‘Tortial ada_vez mas distantes, del tratamiento de situa- ciones de Ta locura” (Rotel, 1994, 10) La psiquiatria preventiva o comunitaria surge en el contexto de la crisis del ‘organicismo mecanicista y se sitia en la interseccién de la psiquiatria de sec tor y de la socioterapia inglesa, En su versién contempordnea, nace en Estados Unidos proponiéndose ser la a geist bas despubt FL), de Pinel y Freud) por ei hecho de haber “descubierto” la estralegia dé titer mentales, abar= venir an las cauisas o en el surgimiento de las SGieiods nee aa cande aéfno sélo la prevencién de las mismas, (antiquo suerio de los alienis- tas que recibia el nombre de proflaxsy, 8176, fundamentalmente, ia promo- cién de la salud mental. Representa asi la demarcacin de un nuevo trite= rio para a psiquiatria donde la terapéutica de las enfermedades mentaies da lugar a un nuevo objeto, la salud mental. PENN En 1955, en Estados Unidos (EEUU), es realizado un censo que denuncias las pésimas condiciones de la asistencia psiquidtrica apuntando hacia la necesidad de medidas saneadoras urgentes, El discurso del presidente Kennedy, en el Congreso, en febrero de 1963, y el libro de Gerald Caplan Principios de In Psiquiatria (Caplan, 1980) son los indicadores de esa mudanza del objeto en la préctica psiquidtrica. El decreto firmado por Kennedy redirecciona los objetivos de la psiquiatria que, de ahora en mas, incluira la reducci6n de 'a enfermedad mental en las comunidades (Veras et 35alli, 1976; 197). Se trata de un periodo en que los EEUU se las trae con pro- blemas extremadamente graves, como la guerra de Vietnam, el brusco aumento en el uso de las drogas por los jévenes, la aparicién de gangs de jévenes desviantes, el movimiento beatnik, en fin, toda una serie de indicios de profundas turbulencias a nivel de la adapiacién de la sociedad y de la Cultura, de la potitica y de la economia, “Las tazas de incidencia de los dis- turbiop mentales continuaban creciendo eri progresién geométrica, las croni- ficaciones se mantenian y los costos que esto acarreaba a las familias y al Estadé crecian a igual velocidad. Hizo necesaria la transformacién de los métodos, las estrategias y los espacios de las nuevas intervenciones” (Birman & Costa, 1994.53}. La présentaci6n del proyecto de la psiquiatria preventiva por Kennedy marca la addpcién del preventivismo no sélo por el Estado Norteamericano sino también por las organizaciones sonitarias internacionales (Qpas/OMS) y, en consectenela, por Innumeros paises de Io denominado Tercer Mundo. Las palabras del presidente Kennedy: “Propongo un programa Nacional de Salud’ Mental para contribuir a que en adelante se atribuya ai cuidado del enferrno mental una nueva importancia y se le encare desde un nuevo enfo- que. Los gobiernos de todos los niveles -federal, estatal y local- las fundacio- nes privadas y los ciudadanos deben hacer por igual frente a sus responsabi- lidades en este campo” (idem, ibidem). El preventivismo norteamericano viene a producir un imaginario de salva cién no sélo para los problemas y precariedad de la asistencia psiquidtrica del pais sino para los propios problemas norteamericanos. A partir de una geduccién de conceptos entre enfermedad mentaly disturbie-emesional (que carééferiza lo que Caplan define como crisis} se instaura la creencia que todas fas enférmedades mentalés pueden Ser prevenidas si no detectadas precozmente, de lo cual, luego, si fa enfermedad mental significa disturbio, desvio, marginalidad, se pueden prevenir y erradicar los males de la socie- dad. De esa forma, urge la identificacién de personas potencialmente enfer- mos, de candidatos de enfermedad, de susceptibles al mal, De acuerdo con los presupuestos que se instituyen y considerando que los enfetmos sola- mente buscan el servicio de salud 0 el médico cuando estaban enfermos, es preciso salir a las calles, entrar en las casas penetrar en los guetas para cono- cer los habitos, identificar los vicios y mapear a aquellos que por sus vidas desregiadas, por sus ancestras, por sit constitucionalidades, vengan a ser “sospechosos", conforme a la expresién utilizada por el misno Caplan. En epee fas: “Una persona sospechosa de disturbio mental debe ser enca- 36 minada para la investigacién diagnéstica a.un psiquiatra, ya va de la persona propia, de un juez 9 de un superior administrativo en el ‘Trabajo, La persona que toma ia iniciativa del pedido deber ser conciente de que percibié algin desvio en el pensamiento, sentimientos 0 conductas de! individuo y deberé definir es desvio en funcién de un posible disturbio men- tal” (Caplan, 1980, 109). La Slisqueda de sospechosos” de enfermedad mental o disturbios emocio- nales es realizada @i¥ fotitia prioritaria con cuestionarios distribuidos por la poblacién (screening), y su resultado indica pesibles candidatos ai tratamien- to psiquidtrico, De esa manera es instituida “...la primera politica nacional norteamericana de cuidades comunitarios pata la salud mental {que} tam- bién pretendia una reforma en la asistencia hospitalaria buscando una humanizacién y desarrollo de programas de rehabilitacién, apuntando inser- tar ei paciente en la comunidad” (Pitta, 1984,20) Para Jurandir Freire Costa (Costa, 1989,25), una cuesti6n tedrica seria emerge en las bases de-eser psi- Quiatria: “En primer jugar, la Psiquiatria se Uio-oonstianida a aggptar quella éiferinedad mental era tna étiférmedad del psiquismo y no del.soma. En segundo lugar, ya no pudiendo tecurrir més, de modo exclusiva al método_ de las Ciencias licar-su-nueve-objeto, iquiatria obligada a buscar en teorias y disciplinas no médicas las bases de su nueva 7 AgeCe 2 Buscar en teorias y disciplinas no medicas Tes bases ce su nueve psiquiatia” En ese territorio, la asimilacién de ja psiquiatria de conceptos de la sociolo- gia y de la psicalay avorista yineron a redetinit el individuo como.uni- dad’ Bi6-psico-social, como un todo indivisible, Esta captura de conceptos desencadena una contradiccién teérica: “Para la sociologia, la prevencién es posible, pues allf opera una distincién, tedrica al menos, entre sintoma y etio- Jogia. Entre el conilicto social como causa antecedente, el comportamiento desadaptado como efecto sucesivo a esa causa, la accién preventiva se puede instalar de modo tedricamente legitimo (...) Todavia, los hechos obser- vados a través del behavorismo no presentan la misma coherencia. Para el behavorismo, la distancia entre etiologia y sintoma no es pertinente, La enfermedad mental existe y, s6lo existe, cuando el comportamiento desadap- tado surge (...) Sino hay relacién de sucesividad temporal entre étiologta sintoma, como. demos con Uns-ACTTaEOA preventiva Actuor om forma terapéutica sobre el comportamiento no significa prevenir y Si curar Enfoncés, ccémo conciliar la posicién sociologica con las explicaciones ted- ricas det behavorismo, si ambas estén contenidas en la misma nocién de uni- dad bio-psico-social? La respuesta es simple: la Psiquiatrfa preventiva no se a7preocupa en resolver la contradiccién, hace como si ella no existiese.” (Idem, 31) Para Antonio Lancetti (Lancetti, 1989,77), los tres ordenes prioritarios de la Fsiquiatria preventiva son: 1 JAquelias destinadas @ reducir (y no curar), en una comunidad, los trastor- fos mentales, promoviendo la "salud mental” de los grupos sociales (preven- i6n iprimaria); hs uellas cuyo objetivo es acortar a duracién de los trastornos mentales, G selene ne re ente (prevencién secundaria), mente (prevenci6n secur Jquellas cuya finalidad es minimizer el deterioro que resulla de los tres- ngs mentales (prevencién terciaria). Seatin lo entienden Birman y Costa (Birman & Costa, 1994, 54) esos tres niveles son definidos de la siguiente manera: a Prevencién Primaria: intervencién en las condiciories posibles de forma- cin ide la enfermedad mental, condiciones etiolégicas que pueden ser de origen individual y (o] del medio, 2. Prevencién Secundaria: intervencién que busca la realizaci6n del diagnds- tico y tratamiento precoz de la enfermedad mental; 3- Prevencién Terciaria: que se define por la busqueda de la re-adaptacién del pacienie a la vida social después de su mejoria. El proyecto de la psiquiat(a preventiva determina que las intervenciones ptecoces, primaria y secundaria, eviten el surgimiento o et desarrollo de casos de enfermedades, decretando asi, fo obsoleto del hospicio psiquidtrico. En consecuencia, se extiende el campo para la intervencién preventiva que debe tener inicio en el medio social, evitando que se produecan conduclas patolégicas. El concepto-llave que permite la posibilidad de inter ycidn pre- Ueative 0s olde evsis-elablecito + Have de Tos concantos de adoptacoe 9 desadaplacién social, provenientes de la sociologia. En ohas’ palabras, saliendo dal terrane espectfico le Ta psiquiat nsar y conceptualizar las enfermedades mentales, Caplan se toma de teorias sociolégicas que ver- san sobre las relaciones entre los sujetos y la sociedad, en las cuales existen momentos 0 sujetos, 0 alin segmentos mAs o menos adaptados, més o menos desapatadaos a las reglas sociales, a la convivencia social. Aqui es uti- lizado el concepto de desvio, iransportado de la sociologia y la antropologia, 38 y entendido como comportamiento que huye, con propésitos o forzadamen- te, a la norma socialmente establecida. En cuanto a marco teérico, es nitida la influencia del modelo de la Historia natural de la enfermedades, de Leavel & Clark {Leavel & Clark, 1976} que resupone la idea de lingalidad en el proceso de salud/enfermedad y la evo- luci6n “a-histérica” de presentacién de las enfermedades en el tiempo y en ei espacio. En Costa (Costa, [589,247 encontramos fa RIOTS de que ef Mode lo sociolégico de adaptacidn-desadaptacién (como criterio de distincién entre lo normal y lo patoldgico, en el que el comportamiento socialmente inadap- tado seré igual al comportamiento eventualmente inadecuado) vine a posi- bilitar el surgimiento de! modelo preventivista, que busca instituirse, de este modo, como “alternativa” al modelo psiquidtrico clésico, proponiendo: A. un nuevo objeto — la salud mental; 8 B. un nuevo objetivo — la prevenci6n de ia enfermedad mental; ~ C- un nuevo sujeto de tratamiento ~ la colectividad; D- un nuevo agente profesional — los equipos comunitarios; § E- un nuevos espacio de tratamiento ~ la comunidad, F- una nueva concepcién de personalidad ~ la unidad bio-psico-social. gS Veamos ahora, coma Birman y Costa (Birman & Costa, 1994,57-58) ue nen y discuten el concepto de crisis en Caplan: - Crisis Evolutivas generadas pot los procesos ‘normales’ de desarrollo 5 fisico, emocional ¢ social. En el pasaje de una fase a otra del proceso evolu- tivo, donde la conducta no est caracterizada por un patrén establecido, periodo transitorio que pierde su caracterizacién anterior sin adquirir atin la nueva, pueden ser generadas conflictos que ilevan a la desadaptacién que no son elaborados por la persona pueden conducir a enfermedad mental; 2° - Crisis Accidentales, imprevistas, precipitadas por una gran amenaza de pérdida o por una pérdida, que por su capacidad de perturbacién emoci nal tendria la capacidad de poder llevar en el futuro a fa enfermedad, La cr sis se vuelve el gran momento del desajuste, la fisura en el sistema adapta vo del individu, Se transforma en signo de intervencién, para re-equilibrar el individuo, promoviendo su salud mental, ya que Tue empiticamente obser vado que en las personas que enfermaron mentalmente los primeros indicios de las modificaciones acurrieron en et momento de ia crisis. 39“EL interés en este tema surgié con el hallazgo de que, en muchas personas que suften trastornos mentales, los cambios significativos del desarrollo de la personalidad parecen haber ocurrido durante los periodos de crisis bastante cortos” (Caplan, 1963, 52). “La crisis no es absolutamente sindnimo de enfermedad mental, pero en ese privilegio de ideas iuilegia la cueston_de fo Normal y lo Anormal en. un enloque adaptativo, la crisis puede conducir a la enfermedad. En efecto, se encamina hacia una enfermedad mental bien caracterizada por la acumu- laci6n sucesivas de crisis” (Caplan, 1963, 52). Mientras tanto, en este abordaje de producir Salud, la Crisis se torna un obje- to privilpgiado, ya que si es un camino seguro que puede conducir ala enfer- medad; también puede ser abordada como una posibilidad de crecimiento del individuo, Enfrentarse con una situacién nueva, tener que elaborar los instrumentos para lidiar con ella es un test que puede hacer enriquecedor al desarrollo de la persona. De ser colocade sélo en esta eventualidad, el indi- viduo o siempre consigue hacerla provechosa para sf, sacando beneficios para su enriquecimiento personal, De ser ayudados por técnicos 0 por lide- res comunitarios, psiquidtricamente orientados, ia Crisis puede hacerse casi siempre un medio de crecimiento. Ya sea en un sistema que se propone pro- ducir la salud mental, actuar sobre las crisis y pretender propiciar el creci- miento harmonioso de las personas. Objeto ambiguo, la Crisis es encarada como una oportunidad de promover fa Salui “Los cambios pueden llevarla a una salud y madurez mayores, en cuyo caso fa crisis habra sido una oportunidad positiva; si por el contrario conducen a una reduccién de la capacidad para enfrentar efectivamente los problemas de la vida, la crisis ha sido un episodio perjudicial” (Caplan, 1963, 53) “Pero, cuando se coloca la posibilidad de realizar prevencién primaria de enfermedades mentales, se hace necesario disponer de in sustento etiolégi- co fundamentado de tal forma que podamos decir que controlando determi- nado factor, de una u otra manera, podemos evitar la eclosién de enferme- dades meniates en cualquiera de sus tipos, Un sistema asistencial que se pre- tenda agente de una accién sobre las condiciones capaces de conducir a la enfermedad, debe sustentarse en un sistema causal consistente, para que una accién preventiva pueda servir de obstaculo a factores patégenos y pueda simultaneamente ser un productor de salud mental, Sin una coheren- cia de ese orden, el sistema no tiene una racionalidad tedrica”. 40 Al considerar el concepto de crisis, les instrumentos fundamentales de la intervencién caplaniana se basan en: trabajo comunitario en el cual los equi- pos de salud ejercen el papel de consultores/asesores/peritos, estableciendo formas y patrones de valor ético y moral bajo el auspicio de un determina- do conocimiento “cientifico"; utilizacién de la técnica de screening, traducida en una identificacién precoz de los casos sospechosos de enfermedad en el medio de cualquier grupo social. Lancetti (Lancetti, 1989) llama la atencién hacia el hecho de que el screening tiene dos significados, uno es el de “selec- cidn”, el otro, el de “proteccién contra", y que la traduccién brasilera opts por la expresi6n “triagemy” en cuanto en la versi6n espafiola prefirié “progra- ma de busqueda de sospechosos”. Salvando las singularidades conceptuales y practicas inherentes a los proce- sos de construccién de varios modelos asistenciales, tas propuestas inspira- “das en el preventivismo preparari el terreno para la instauraci6n de varias modelos asistenciales y propuestas de desinstitucionalizacién, que es la direc- triz de la mayoria de las iniciativas, planes, proyectos y propuestas oficiales 9, asimismo, “alternativas”, Es importante llamar la atencién para el hecho que esa expresi6n desinstitucionalizaci en e} contexto del proyecto preventivista, para designar el conjunto de medidas de “deshospi- talizacién”. Desde entonces, un conjunto e formas de organizacién de servi- cios psiquidtricos es presentado como el objetivo de desinstitucionalizar la asistencia psiquiatrica. {pnsttuccnalearion/ hospi acién toma matic que merecen ser enfrentados, en la medida que posibilita el da) Og communifarios, familiares, sociales y culturales, y conduciend a {a cronificacién yl hospilalismo, En base & 886 toitiiénza a haber corres pondencia discla entre desinslitucionalizar y deshospitalizar, haciéndose cia de pacientes en hospitales psiquiétricos (disminuir el tiempo medio de permanencia hospitalaria, las tazas de internaciones o te-internaciones, aumentar el ndmero de alias) y ampliar la oferta de servicios extra-hospita- 3 larios {centro de salud mental, hospitales dia/noche, talleres protegidos, casas de abrigo, internaciones psiquiatricas en hospitales generales, etc.). El arsenal de servicios alternativos ofrecidos por la reforma preventivista se sittia on el tenon de lacontiaposciin al proceso de alignaci6n y exclusion social de los individuos, Y, por !o tanto, propia la instauracién de servicios alternatives 818 HEspitalizacién y de medidas que reduzcan la internacién. Al mismo tiempo, propuestas de “des-psiquiatrizacién” -entendida aqu{ como 4t proceso de pro- ducdien te -aopendenie” aol paciente gle uallwcicn, acelerando.la padi asinénimo de delimitacion del espectro psiquitrico- buscan retiray del traba- jo. médico la idad de las decisiones y actitudes terapéuticas, remitién- Clas os profesional 5 a Sea ea ae re caS-c6m6 To que Gcurie con Tas atenciones de grupos reflexivos, operativos, de escucha, entre ottos, 0 con atencién por equipos muitidisciplinarios, o ain con la tedefinicin de los roles profesionales. del Trabajo Social, de Enfermeria, de Terapia Ocupacional. De la Psicologia, del apoyo administra. tivo, y asf en adelante. Como resultado, tenemos que en los EEUU (Costa, 1980), los programas de Prevencién acarrearon un aumento relevante de la demanda ambulatoria y extra-hospitalaria, aumento que no significa exactamente la transferencia de los egresos asilares hacia los servicios intermediatios, Ocurre que, en la med. da que los servicios preventivos y la aplicacién del screening y de olros meca- nismos de captacién hacen ingresar nuevos contingentes de clientes paca los tratamientos mentales, lo clientes naturales del hospital psiquidtrico perma. necen internados, sino aumentan en. aimero, una vez que el modelo asilar es Tent io por ef arcu En fin, los programas de masificacion de Tas medidas preventivas, comunitatias y pedagdgicas en salud mental producen un mecanismo de competencia psicolégiea, en ana logia con Luc Boltanski (Boltanski, 1979), si producir respuesta terapéutica adecuada. I preventivismno significa un nuevo Proyecto de medicalizacién de! orden social, esto es, de expansién de los preceptos médicos-psiquiatvices para el canjunto de normas y principios sociales. Esta inflexién, que hace el pasaie de ‘a arcaica profilaxis, atada al modelo asilar, hacia el preventivismo contempo. raneo, constituye parte del proceso al cual Castel (Castel, 1978), que repre- Senta la existencia de “aggiomamiento” y de metamorfosis de] dispositive de Contral y disciplinamiento social, que va de la politica del confinamiento de los locos hasta la mederna “promocién de la sanidad mental”, como ahora la conocemos. En ese territorio de competencias institufdas, le cabe a los sabe. ‘es psiquiatricos-psicolégicos la mediacién de la, constiticién de un tipo psico- sociolégico ideal, traducido en un complejo mecanismo de control y norma- tzacién de expresivos segmentos sociales, marginados por las causas mas variadas, 4, La Antipsiquiatria y ta desinstitucionatizacién en la Tradiclon Basagliana: Deconstruccién e Invencién. 4.1 La Antipsiquiatria: Deconstruyenda el Saber Médico sobre la Locura. La antipsiquiatria surge en ia década de 1960, en Inglaterra, en medio de los movimientos underground _de_la_contracultura (psicodelismo, misticismo, pacifismo, movimiento Rippie}, con un grub de psiquiatres, entre los cuales se destacan Roland Laing, David Cooper y Aaron Estergon, muchos con larga experiencia én psiquiatra clinica y psicoanalisis. El consenso entre ellos : habla al respecto de la inadaptacién del saber y de las practicas psiquidtricas. en el trato con la locura, mas especificariidnté con la esqmOWenis- . entonéés, formulada Ta primera critica radical al saber médico-psiquiatrico, en el sentido de desautorizarlo a considerar la esquizofrenia como una enfer. medad, como un objeto dentro’ de los parémetros cientificos. Las discusiones se dan entorno a la esquizofrenia, como concepto paradigmatico de la cien- tificidad psiquidtrica, en la medida en que es en el tratamiento de esa pato- logfa que el fracaso es mayor, de la raisma forma que ta funcién tutelar de Ja institucién psiquidtrica con ella, Para Birman (1982,239), “la naturalizacién del binomio locura/enfermedad | mental pasé a ser cuestionada, to que no sucedia en el cuadro de la raciona- . lidad médica y en e! cuadro epistemolégico anterior. ECémo se constituye la enferm tal en nuestra experiencia social? éCémo se valida sy exclu- | sion so el lugar Que ocupa a institucign Dsiquidtricaen este pro- | cesz Son cuestiones que pasaron a colocarse como centrales. Lo que era hasta etitonces consideraco obvio pasé a ser objetos de dudas ¢ inquietudes, dislocando la interpretaci6n de esos fenémenos hacia el polo de una prodtc- cidn social e institucional de la locus rmedad mental” Para Meyer, la antipsiquiatria es un trnovimiente lenunciante de los valores y de la préctica psiquidtrica vigente, (“J vehiculizando un ideario Ticamente poléiico-(=-)'ra Tocura es presentada como una reaccién violenta externa, como actividad libertaria cuya medicalizaeién envuelve una maniobra insti- tucional.” (Meyer, 1975,115} Las referencias culturaies de la antipsiquiatria son ticas y diversas, como la fencmenologia, el existencialisma, la obra de Michel Foucault, determinadas cortfentég de y, 2'Gtro nivel, el psicoanalisis y el ~ 43Para Cooper (1973, 18) “existen ciertos principios de las Ciencias Naturales que fueron importados sin calificaci6n, por algunos investigadores, hacia el campo de las ciencias de! homibre (o ciencias Antropolégicas), y fueron enton- ces, proclamados como desideratos, sino esenciales 0 pre-condiciones de cualquier estudio que se pretendiese cientifico. Esta tendencia condujo a una infinita confusién metodolégica y a repetidas tentativas de probar los térmi- nos en los cuaies ‘la prueba’ constituye una imposibilidad a priori en este campo”, La aplicacién de estos principios por la psiquiatria hace presumir que “una vez que esté lidiando con una enfermedad, existen sintomas y sefiales pasibles de observacién en una persona-objeto, que pueden ser (implicita o expticitamente) abstraidos de su medio humano con el fin de. hacer tales observaciones y, ademés, que los sintomas y sefiales indican un diagnéstico, que a bu.vez,.indica, pronésticg v tratamiento, Esta sup diag néstica, por definicién, precisa tener una causa y, aqui las opiniones divergen, no obstante basado de evidencia sensiblemente escasa, entre anormalidad bioquimica, infecci6n por virus, defecto estructural del cerebro, origen consti- tucional-genético (que puede ser relacionado con otras causas) y causacién psicolégica” (idem, 16) La antipsiquiatria procura.somper, en el ambito tedrico, con el modelo asis- tencial vigente, buscando destituir definitivamente el valor del Sabér Medico de la explicacién-comprensién y tratamiento de las enfermedades mentales. Surge asi, un nuevo proyecto de comunidad terapéutica, y un “lugar” donde el saber psiquiatrico pueda ser interrogado en una perspectiva diferente de la médica, En el hospital psiquidtrico ptiblico de Shenley, en el periodo que va de 1962 a 1966, en Londres, se pone en practica una unidad psiquidtrica indepen- diente, el pabellén “Villa 21”, ui nuevo tipo de comunidad terapéutica en la cual una clientela no cronil (jévenes considerados esquizofrénicos, de 15 a 30afios, que To habian suftido ningiin tipo de tratamiento) forma un “lugar de vida". Se promueven reuniones que buscan subvertir la jerarquia y disciplina hospitalarias, detectando los prejuicios de los médicos y enferme- ros en relaci6n a los pacientes y procurando quebrar sus resistencias al cam- bio. Esta propuesta de combate a las estructuras hospitalarias que cristalizan al paciente en el lugar del_enferme mental, depéndiente e invalido, es una experiencia que permite a Cooper verificar que el porcentaje de Weaidas dis- minuye de forma bastante expresiva en comparacién con los métadas tradi- cionales, En EEUU, se crea en 1965, la asociacién: Philadelphia, instituci6n filantrépi- aay de investigacién cientifica con los objetivos de: iberar la enfermedad mental de todas las descripciones; B. ovestigar causas, deteccién, prevencién y tratamiento de las enfermeda- +. des mentales; C-|trear locales de acogimiento; Do Yormar personal; <‘promover debates; /(-FMivulgat tales ideas, “En el mismo afo, es abierto en Londres un centro comunitatio, el Kingsey May, donde son analizados los comportamientos del normal, det anormal, det conformista, del desviado, del sano de espiritu, del loco. En 1967, Cooper, Laing, Berke y Redler organizan el Congreso Internacional de Dialéctica de la Liberacién, donde se busca denunciar la violencia huma- 1a bajo todas sus formas y los sistemas sociales de to que provienen y explo- tar nuevas formas de accién. De ese congreso sale el libro Counter Culture, que expresa fa ideologia anglo-americana del underground que,priorizaba la, creacion de nuevas estructuras al margen del sistema social, de “zonas libres" (comunidiaties, siitiiniversidades, “prensa paralela, teatro libre, radio tas) Titentando desintegrarse de Je la cultura burguesa. Laing (1982) critica la psiquiatria, el orden social y familiar (siendo el niicleo familiar considerado el principal generador de locura}, promueve una politi ca de subversion ideolégica y busca estructuras marginales, paratelas, libres © anti, La crisis es reterida en primer término como crisis de la humanidad antes que crisis capitalista, que lleva a la explotacién de las clases domina- das, fruto de causalidades Ristéricas mas precisas. La locura es un hecho social, politico y hasta una experiencia positiva de liberacién, una reaccig un desequilibrio familiar, no configurando asi un estado patolégico ai mucho menos el loco un abjeto pasible de tratamiento, El loco es, por lo tanto, una victima de la alienacién general tenida como norma y es segrega- do por contestar al orden public y colocar en evidencia Ia tepresién de la préctica psiquidtrica, debiendo, por eso, ser delendido y rehabilitado. Es la mistificacion de esa realidad social alienada que destruye la experiencia indi- vidual y comportamental inventando el loco tenido como peligroso y pasible de pérdida de voz,mo, 4 Para Laing, ta salvacién de la humanidad reside en un emprendimiento de desalienacién universal -una revolicién Interior, una transformaciép: del hombre aisladamente, Tenemos, por lo tanto, cambios significativos en cuan- to al concepto de locura, no vista como enfermedad mental sino como incor- poracién de las criticas oriundas de las ciencias sociales con tespecto de las normas sociales. Cooper sufre la influencia del pensamiento de Allan Watts -filésofo nortea- mericano, especialista en las religiones orientales para quien ia ciencia es la explicacién ideolégica de la verdad~ y rompe con el cientificismo y su mode- Jo, el r@cionalismo analitico. Buscando investigar la realidad humana por la teenie de la interaccién afectiva entre observador y observado, una tacio- nalizacion dialéctica-racionalidad no exterior a la realidad humana... movi- mianto de autedefinicién sintético progesivo. Su actuacién recae sobre la micropolitica (relaciones personales, de! cuerpo, de la psique, relaciones familiares), pues la institucién académica y la educacién burguesa toman dificil Ja’ sintesis de los niveles micro y macropoliticos. Su proyecto tiene como gstrategia de transformacién de la realidad social la eliminacién de ia estructura familiar y, hasta de los grupos comunitarios, locales de acogimien- to de pacientes, “centros” difundidos por todo el pats [La antipsiquiatrfa busca un. diglogo entre razén y locura, divisando la locura entre log hombres y no dentro del hombre. Critica la nosograffa que estipula el ser neurdtico,. denuncia la cronificaci6n de la institucién asilar y considera hasta la busqueda voluntaria del tratamiento psiquidtrico como una imposi- cidn del mereado al individuo que se siente aislado en la sociedad. El méto- do terapéutico de la antipsiquiatrfa no prevee tratamiento quimico 0 fisico y si valoriza el andlisis del “discurso” por medio de la metanoia, del viaje o del tio de! loco, que no debe ser podado. E! loco es acompanado por el grupo, ya sea por métodos de investigacién, por la no represién’de la crisis, psico- dramatizada 0 auxiliada con recursos de regresin. La antipsiquiatrfa, finaimente, mas alla que inicie un proceso de ruptura radi- cal con el saber psiquidtrico moderno, termina por elaborar otra referencia teérica para la esquizolrenia, inspirada en la Escuela de Palo Alto, conocida como la teorfa de la ldgica de las comunicaciones que en tiltima instancia se destiza para una génesis comunicativa (Flemming, 1976, 89). Esto es, una explicacién causal de la esquizofrenia caleada en los problemas de comuni- cacién entre las personas. 46 De cualquier forma, esa tradicién trae imporiantes contribuciones para fa iranstormacién practico-tedrica del concepto de desinstitucionalizacion insti i li como. desarrollada p or Franco Basaglia a partir de la experiencia de Gorizia, 4.2 La Tradiclén Basagliana y la Psiquiatria Democratica Italiana o una Cartografia de la Deconstruccion Manicomial, del Dispositiva y los Paradigmas Psiquiatricos. Las propuestas de transformacién de Ia asistencia psiquidtrica se encuentran inmersas en contexlos socio-culturales precisos y, por lo tanto, datadas y matizadas por juegos de intereses, relaciones entre Saberes, poderes, practi- cas y subjetividades. ‘ A partir de este momento, nos encontramos delante del desafio de cartogra- fiar la experiencia de fa tradicién basagliana y de la psiquiatria democrética italiana. Por cartogyaffe,'nos referimos a la produccién de una mitada’sobre los hechos, escenarios, actor contexte de sus practicas, Tos Brotesos dé fi {igs al digs Psiauiae cio : sttbettin de Si nal. De acuierdo con Deriisé Dias Barros podemos sifuar ta experiendia italiae fia como “una confrontacién con el hospital psiquidtrico, con el modelo de a comunidad terapéutica inglesa y la politica de sector francesa, aunque conserve de estas el principio de democratizacién de las telaciones entre los actores institucionaies y la idea de territorialidad" (Barros, 1994, 53). Siguiendo la inspiracién de la autora, realizames una lectura transversal det contexto socio-histérico en que se da la experiencia de la psiquiatria demo- cratica italiana, quiere decir, no damos a la mirada histérica una |gctura determinista y fatalista que de forma vertical busca en el pasado condiciones de determinacién para el presente y, ni restringimos ia historia a una relacién horizontal de dominacién entre pares en un locus institucional separado del contextn socio-politica-econémico. Buscamos producir un corte que atravie- se ese contexto, donde se dan las relaciones entre los actores institucionales —inmersos en la red de saberes/poderes/subjetividades- y, asf, permitir una mirada que se lanza sobre la realidad para buscar definir causas/tesponsa- bles, victimas/victimarios. At lector, deseamos demostrar que las experiencias de reformulacién de las préclicas psiquidtricas ocurridas en Italia, Inglaterra, Francia, EUA y Brasil se encuentran relacionadas y, al misrno tiempo, marcadas por singularidades, a7 , en el mismo sentido en que concamitanlemente esi siendo™Sr $ mereciendo, asi, lecturas particulares. Dicha_particularidad no excluye la posibitidad de marcos histricos comunes “como, por ejemplo, las demandas Sociales de la eoreenuacen Gol espacio hospttalario y su medicelzacién,” protucldos von er advesimvento de la mademidad y postrormente, com la eclosi6ytérmino de la Il Guerra Mundial- pero lo importante es no perder de vista la forma como, en un contexio histérico determinado se dan las apropiaciones particutares de las demandas sociales y, por lo tanto, como se Cyn conforman determinados escenarios sociales en las telaciones con el trabajo, la enfermedad, el désvio y fa diferencia de una forma general. \demos atribuir a la historia una potencia demarcadora de diferencia y con bso, tenerla como instrumento de reconstruccién de Jos dispositivos ins- titucionales percibides como a-histérices y por lo tanto, eternos, esponténe- amehte producidos ¢ inmutables. dimos, en el transcurso de los anteriores pasajes, demostrar que la légica terapéutica en el trato con la locura posibilita la aproximacién hacia ella por fa mediacin de la justicia y de fa medicina, Al atribuir al loco identidad mar- ginal y de enfermo, la medicina torna fa locura, al mismo tiempo, visible e invisible, esto es, se crean condiciones de posibilidad para su medicalizacion - y Se la retira de la Sociedad mediante su encierro en instituciones médicas- Dicho encarcelamiento produce efectos de tutela y afirma fa necesidad de encierro dei loco para la gestién de su peligrosidad social. Asi, el loco se torna invisible para la totalidad social, al mismo tiempo, objeto visible y pasi- ble de intervencién por lo profesionales competentes en las instituciones organizadas para funcionar como locus de terapeutizacién y rehabilitactén. Paralelamente excluides del medio social para ser incluidos de otra forma en ofvo lugar: el lugar de la identidad marginal de la enfermedad mental, fuen- te de peligro y desorden social, En ese proceso es operada la produccién de la enfermedad mental como objeto médico y, con eso, oda una practica de diagnéstico, medicalizacién y estructuracién de paradigmas que justifiquen la intervencién. La expresién de Basaglia en La Psiquiatria alternativa: contra el pesimismo de la razén, el optimismo de la practica- resume ese pasaje, cuando afirma que “la psiquia- tria siempre colocé al hombre entre paréntesis y se preocupé con la enferme- dad” (Basaglia, 1979, 57). En ese sentido, las précticas pretendian interve- nit/asistir al paciente hecho objeto mucho mas que interactuar con la existen- cia-sufrimiento que entonces se presentaba. Como dice Denise Dias Barros sobre la experiencia desarrollada en Trieste, “en un movimiento constante de autocritica se comenzé a percibir que colocar la enfermedad entre paréntesis 48 ‘no seria suficiente; se hacia necesario, también, cambiar radicalmente el pro~ ceso que reduce la problematica de fa locura en enfermedad mental. Los ita- Jianos postulaban la necesidad de un proceso en que la locura pudiese ser vedimensionada no para hacer su apologia sino para crear condiciones que permitiesen que ese momento de sufrimiento existencial y social se modifi- case” (Barros, 1994, 53). Robert Castel, en El Orden Psiquiétrico: la edad de oro del alienismo, expli- ca lo que serian las tres dimensiones helerogéneas a partir de las cuales se fue organizando el espacio hospitalario, posibilitando la constitucion del saber psiquidtrico, representado por la psiquiatria alienista francesa. La sin- tesis de esa psiquiatria se opera a partir de la estructuracién de una triada de dimensiones aparentemente heterogéneas: Ia clasificacién del espacio inst tuciénal, el arreglo nosogralico de las enfermedades mentale ma to moral (Castel, 1978, 81). El paradigma psiquidtrico clasico tra a fa en enfermedad men- tal y produce una demanda social en tr asistencia, distanciando elloco del espacio social y transformando la locura en objeto del cual el suje- to precisa distanciarse pata producit saber y discurso. El enlace intrinseco entre sociedad y locura/sujeto que’ enloquece'es artificialmente separado y adjetivado con cualidades morales de peligrosidad y marginalidad. Asi, se instituye correlacién ¢ identificacién entre castigo y terapeutizacién a fin de producir una aecién pedagdgica moral que pueda restituir las dimensiones de razén y equilibrio. De esa forma, la relacién que se establece entre el suje- to que cura y el objeto de intervencién substrae la totalidad subjetiva e his- térico social a una lectura clasificatotia del limite dado por el saber médico, La codificacién de los comportamientos es justificada por el saber competen- te multipiicado en el imaginario social de la modernidad. Es el pasaje de una vision tragica de la locura ~perfectamente integrada en el universo social del Renacimiento- hacia una visi6n critica~productora de reduccién, exclusion y muerte social. Es justamente en ese conjunto simbélico que la préctica y el sabei psiquiatii- cos se tornan visibles en el locus manicomial., El_manicomio concretiza la diferencia. mn la critica radical al paradigma psiquiatrice, ya explicl a tradicién iniciada por Franco Basaglia y continuada por el movimiento de la psiquiatia democrética italiana afirma la urgencia de revi . nres.a partir de la cual el saber médico funda su praxis. La tradicién basal 49na viene matizada con colores multiples; trae en su interior la necesidad de un andlisis histérico-critico con respect a la sociedad y la forma como ella se relaciona con el Suftimiento y la diferencia. Es, ante todo, un movimiento poli- tico: trae a la polis la organizacién de las relaciones econémicas y sociales at gar de la centralidad y atribuye a los movimientos sociales un lugar nuclear, en tanta actores sociales concretas en la confrontaci6s - tucional Que, simplementé, perpetian/consumen o cuestionany reinventan. ucionol que, simplemente, perpeitan/consumen 0 cuestionary reinventa Esta préciica critica a la psiquiatria tradicional tiene inicio en la década de 1960, en el manicomic de Gorizia, con el trabajo de humanizacién del hos- pital desencadenado por Franco Basaglia®. El modelo de comunidad tera- Ppéutica ideado por Maxwell Jones en Inglaterra, es utilizado como estrategia inigialf para la instauracién de una crisis interna al dispositive institucional para” desde alls, posibilitar la “proyecci6n de la gestion psiquidtrica y de las contradicciones sociales y politicas que estén en conexién hacia fuera de los muros de la instituci6n” (Barros, 1994, 59-60). A partir de esa experiencia, se torpa posible reflexionar sobre los riesgos inherentes al modelo de comu- nidad. terapéutica. Justamente ese cardcter todavia terapéutico matizaba y dejaba intacto uno de los elementos constituyentes del dispositive psiquidtri- co: la velacién terapéutica médico/paciente, lugar instituyente de las relacio- nes de objeto y saber/practica. Ese espacio, atin producia un mundo a partir de relaciones sociales complejas, atin promovfa la reduccién de la locura a objeto de intervencién y visibilidad exclusiva. Asf, “la gestién comunitaria que procura apenas humanizar el manicomio no colocaba en cuestién las relaciones de tutela/custodia y ni cuestionaba el fundamento de peligrosidad social contenido en el saber psiquidtrico” (Barros, 1994, 59), Se hacia urgen- te, entonces, operar un dislocamiento a partir de la critica y superar la sim- ple humanizacion de! locus manicomial. La experiencia de Gorizii ela el nexo psiquiatia/eontrol or lo tanto, fa conexién intrinse: ‘a entre los intereses politico-sociales mas amplios y la institucién de la cien- cia psiquiatrica, Ese momento revela fa estructura social excluyente y fundementa tres pilates dela critica de la tradicién hasagliana: “el laze de dependecia snk si de dependei jquia- Iria y justia, of onigen eS clase de las persdtias Wiferna oe ert no neutralic tuciones psiquiatricas: revelaba una de fas cuestiories més fundamentales: la imposibilidad, histéricamente construida, de trato con la diferencia y los dife- tentes. En ef universo de las igualdadies, los locos y todas las mayorfas hechas minorfas cobran identidades reductoras de la complejidad de sus existencias. 50 ‘Se opera una identificaci6n entre diferencia y exclusién en el contexto de las libertades formales, y, en eT caso de la locura, el itivo médico se alfa al juridico a fin de basar leyes, y asi, regiamentar y sancionar [a tutela y [a irres- ponsabl > El gran mérito del movimiento Psiquiatria Democratica, fundado en Bolonia, en 1973 (Psichiatria Democratica, 1974), puede ser referido a la posibilidad de denuncia civil de las précticas simbélicas y concretas de violencia institu- cional y, por encima de todo, a la no restriccién de esas denuncias a un pro- blema de los “técnicos de salud mental’. La posibilidad de la ampliacién det mbviaiente dels PDI y su y su alcance més alld de la propiedad o de la compe- tencia médico-psiquidtrica-psicoldgica permite’ alianzas con fuerzas sindica- les, politicas y sociales. La PDI trae al més ampli escenario politico la reve-, lacién de la imposibilidac de fransformar la asistencia sin reinventar ef trv torio entre chidadania y justicia, Después de un periodo de ausencia del pats, Basaglia zetora a Italia, yendo para Trieste, donde da inicio a la operaci6n de dislocamiento fundamental en la esirategia de reinvencion de la asistencia: se supera el modelo de la comu- nidad terapéutica, instituyente de una relacién artificial adentrofafuera’. Se hace necesario superar ei modelo humanizacién institucional a fin de inven tar una practica que tiene, en la comunidad y en las relaciones que establece con el loco ~por medio det trabajo, amistad, vecindad- materia prima para la deconstruccién del dispositive psiquidtrico de tutela, exclusion y peligrosidad, producide y consumiclo por el imaginaria social. Se torna preciso desmontar fas relaciones de racionalidad/irracionalidad que restringen at loco a un lugar de desvalorizaci6n y desautorizacién para hablar sobre si, de la misma forma que es preciso desmontar el discurso/préctica competente que fundamenta la diferenciacién entre aque! que trata y aquel que es tratado. En ese mamenta, la reinvencién de las practicas precisa confrontarse en el espacio de la comu- nidad y en la relacién que los técnicos establecen con la tocura, con la solida- tidad y ef deseo de la produccién de la diferencia plural. La salud y la enfermedad ganan concrecién histéricg-social, se vuelven fend- enos datados en Ta realidad politica de los sujetas 5 La absiraccién me sociales. operada por la mirada positivista de las institciones psiquidtricas puede ser recolocada y situada en la existencia de toda una relacién entre saberes/poderes/subjelividades hechas practicas sociales, anco Rotelli, citado por Barros, sittia cuatro ejes fundamentales para la ransformacién de las instituciones psiquidtricas: “La hicha contra las estruc- Leer ;turas psiquidtricas como represivas-custodiales; la lucha contra las estructu- ras psiquidlricas, aunque reformadas como lugares de institucionalizacién de la enfermedad; la lucha contra la institucionalizacién del sufrimiento a través de la enfermedad; la lucha contra el sufrimiento como necesidad en el mundo del capital y de la sociedad de intercambio, esto es, como universo de no eleccién donde el sufrimignto se viene transformando en algo mercan- tiizable” (Barros, ez. — Para Amarante, “el proyecto de transformacién institucional de Basaglia es esericialmente un proyecto de deconstruccién/invencién en el campo del conpcimiento, de las tecnociencias, de las ideologias y de fa funcién de los técriicos y de los intelectuales” (Amarante, 1994*, 61). La trayectoria italia- na propicié Ta instauracién de una ruptura radical con el saber/prdctica psi- quidtrico, en la medida en que alcanzé sus paradigmas. Segiin Amarante, tal ruptura habria sido operada tanto en relacién a la psiquiatria tradicional (el dispositive de alienacién) como en relacién a la nueva psiquiatria {el dispo- sitivp de salud mental) 8 Lo que estaba en juego en ese escenario hablaba al respecto de un proyec- to de desinstitucionalizacién, de desmontaje y deconstruccion de saberesfpracticas/discursos comprometides con fa objetivacién de la locura y su reduccidn a la enfermedad. En ese sentido, desinstitucionalizar no se restringe, ni siquiera se confunde con deshospitalizar, en la medida en que deshospitalizar apenas significa identificar transformacién con extincién de_—_organizaciones hospitalarias/manicomiales, mientras que desinstitucionalizar significa enten- der institucién en el sentide dinémico y necesariamente complejo de ias practicas y saberes que producen determinadas formas de percibif, entender y telacionarse con fos fenémenos sociales e histéricos.9 En octubre de 1971 Basaglia lega a Trieste, donde da inicio al proceso de desmontaje del aparate manicomial, seguido de la constitucién de nuevos espacios y formas de lidiar con la locura y la enfermedad menial. Asi, son construidos siete centro de salud mental, uno para cada area de la ciudad, cada cual absiGisdo Sime 20-5 40-mhabitenes, funcionando 24 hs por dia, siete dias por semana. Son abiertos también varios grupos-apartamen- tos, son residencias donde viven usuatios, algunas veces solos, algunas veces acompafiados por técnicos y/o operadores voluntarios que prestan cuidados al enorme contingente de personas, en mas de 30 locales diferentes. 52 Las cooperativas de trabajo constituyert otra modalidad de cuidadojereacién de posibilidades que, inicialmente organizadas para atender a la necesidad de encontrar puestos de trabajo para los ex-internes del hospital o para nue- vas demandas que surjan, hoy representan un nuevo espacio de produccién artisticas, intelectual o de prestacién de servicios, que asumen importante papel en la dinémica y en fa economia no sdlo de los servicios de salud men- tal sino también de toda Ia ciudad. Esas cooperativas, muy recientemente, recibieron un nuevo estatuto legal en la regi6n de Friuli- Venezi- Giulia, sien- do redefinidas como empresas sociales. El servicio de Diagnéstico y Cura (o Servici ncia Psiquidtrica} ene _un total de 8 camas, siendo 4 masculinos y 4 femeninos, nuinéto mucho menor de los previsto. la fey 180. Ese servicio funciona en régi- men diurno y acttia coordinadamente con los centro de salud mental, gru- pos-departamentos y cooperativas, para los cuales sirve de apoyo.10 El movimiento de psiquiatria democratica, muchas veces confundido con la an Tio polit Hituk i je it j@S sOcia- leS cada vez mas amy la_viabilizacién de la reforma psiquiatrica da, én que las experiencias de Gorizia y Trieste, esta ultima en curso, asumen gran repercusién en el escenario politico, el Partido Radical propone un refe- réndum para la revocacién de la legislacién psiquidtrica en vigor {datada de 1904), apuntando con esta medida la suspensidn de toda v cualquier forma. de control institucional sobre los locos y la locura. Ese referéndum del Partido Raclical, ella, tl ve, una lecuta de tenor predam inantemente ant-insty, cionalista del trabajo que viene siendo desarrollado por Basaglia. De esa forma, el Estado constituye una comisién de alto nivel para estudiar y pro- poner la revision de ta Iegislacién italiana antes de la realizacion del referén- dum, En la medida en que el trabajo y el pensamiento de Franco Basaglia posibilitan toda ese debate, aunque el mismo no Participe de la comision, el proyecto de ley presentado se inspira fundamentalmente en sus ideas y ter- mina por ser identificado pGblicamente a su nombre, pasando a ser conoci- do como “Ley Basaglia” (aprobada e] 13 de mayo de 1978). Creaslo el hecho politico, Basaglia se empefia en la aprobacién de la ley, mas que eso, en su efectiva implantacisn en la medida en que, si la comparamos con la legislacién de 1904, introduce importantes avances en la asistencia psiquidtrica, asimismo teniendo en cuenta que “la vieja {érmula que justifica la intemacién compulsiva (peligroso para si o para terceros o de escéndalo 53pUblico) es substitufda por un articulo de la ley que, por conservar al médi- co la entera responsabilidad del juicio de peligrosidad social, introduce con- fusemente un elemento nuevo, la evaluacién de los recursos disponibles para resolver el caso, permaneciendo, en fin, el juicio de gravedad, evaluado por el rechazo del paciente a la intemacién voluntaria. Se abre, sin embargo, la Posibilidad de soluciones alternativas a la internacién: apenas cuando se esta de acuerdo de que éstas no existen es entonces obligatorio el tratamiento de autoridad. De quién es la responsabilidad por la existencia de soluciones diferentes? Como organizar un sistema de servicios que puedan.tendencial- mente eliminar la necesidad del tratamiento obligatorio? No existen garanti- as de que fa situacién cambiard de modo sustancial, Es facilmente previsible una genética reconversién de la asistencia psiquidtrica en la medicina, como ya gcurre en otros paises. Mas all de todo, el hecho que une de los compo- nentes que permilen el juicio de gravedad sea también la inexistencia de otras soluciones abre en el cuemo social un nuevo espacio de contradiccio- nes” (Basagiia et alli, 1980, 17-23). 1 54 Notas Capitulo 1 oo - 2 Se trata del articule Organizacoa de snttucoes para uma psiquictria comuntérta, publicadio oti Seviamente en 1976, en Relatério ¢ Resumos do 2° Coneresso Brasileiro de Psicapatologia Infento Juvenil, promovide por fa Appi, y publicado en Amarante, Pauio (org, 1994, Psiqulctifs octal e reforma psiquidtreo, pp. 41-72, Ric de Janeiro: Editora Figcrue, que es la vetsién ula. dda aqui, Ademés nos basamos en la idea, como relerencie que trespasa gran parte del presente libro, en ta tetis de doctoramianto de Amarante (19940). 2.NI: te conserva ef uso de la,palatra para acentuar ia klea de cambio de locus (tales planteado fen el texto en portugués) , en vez de sinénimos como metamorfosis, ransformacin, etc, 3 NT Las traducciones de citas son directas de las versiones que aparecen en el texto de LPV (Locos por fa Vida} en portugués v que se encuentran en la Referencias bibliogréficas. ANE Se mantiene ta traduecién desrezén ya que proviene de la traduccién dal francés de dérat- 50n y ereemos més indicado, en concomitancia con al pianteo de! Foucsult, que como ha side tra- ducido en ohtas obras come sintazén, 5 En alusién a la propuesta de Maranden {Moreira, 1905), 6 La experiencia de Gorizin esté relatada en La Institucién negecia (1985), ei libro mas conecido de Basaaiia, 7 Pata mayor detalle de este proceso, ver Barros, D. D. Jardins de Abel. SP. Edusp, 1994 y Amarante, P. Uma aventura no manicomio: « trojetoria de Franco Basogtia, In : Manguinhos ~his- ‘ria, clencias, sade I(i: 61-77. jut-out, 1994, 8 Amabas denominacianes, "dispositive de alienacién” y “dispositive de salud mental” fueron uti- Jeados por Portecarrero, ViM., 1990. O dispositivo da savide mental: uma metamorfase na psiqula- ‘ia brasileira. Tese de Doutoramento, IFCS, Rio de sanelro. 9 Vide Nicécio, F Org, 1990, Desinstitucionaizagaa, Sao Paulo: Hucitec. 30 Mas detalles sobre la experiencia desorroliada en Tieste, ast como los substrates letrlcns que fa orlentan ver Roteth & Amarante (1992) y Rotel (1994). 55