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Castelln Snchez del Pino A, et al. Alteraciones conductuales en la enfermedad de Alzheimer

situaciones clnicas
Alteraciones conductuales en la enfermedad
de Alzheimer
A.Castelln Snchez del Pinoa, M.A. Gmez Arquesb y A. Martos Martnb
aMdico de Familia. Centro de Salud de Tjola. Almera.
bPsicogerontlogo. Grupo de Investigacin de Gerontologa. Universidad de Granada.

Presentamos el caso de un varn de 72 aos, estudiado We present the case of a 72 year-old man, who was seen
por demencia tipo Alzheimer con trastornos de la conducta for Alzheimers disease with behavioral disturbances and ag-
y agresividad. gressively.
El contexto personal y social del paciente, por las caracte- The personal and social context of the patient, due to the
rsticas de su enfermedad, especialmente trastornos de con- characteristics of his disease, especially behavioral disor-
ducta, comportamiento agresivo, agitacin, irritabilidad, hi- ders, aggressive behavior, agitation irritability, hyperactivity,
peractividad, desinhibicin sexual, deambulacin errtica, sexual disinhibition, erratic walking, catastrophic reactions
reacciones catastrficas, etc., hacen interesante el conoci- etc. Makes having knowledge about this disease, its implica-
miento de esta patologa, sus implicaciones y el abordaje te- tions and therapy of interest.
raputico.

Palabras clave: demencia tipo Alzheimer, sntomas conductua- Key words: Alzheimers disease, behavioral symptoms, aggres-
les, agresividad, agitacin, hiperactividad, deambulacin errti- siveness agitation, hyperactivity, erratic walking, sexual disinhi-
ca, desinhibicin sexual, reacciones catastrficas. bition, catastrophic reactions.

INTRODUCCIN con la velocidad con que se produce el deterioro cogniti-


En la enfermedad de Alzheimer (EA) los sntomas com- vo, comprobado con una rpida bajada en la puntuacin
portamentales o conductuales son especialmente impor- del Mini-Mental State Examination (MMSE)4. stos apare-
tantes porque influyen de manera determinante en la cali- cen en las diversas fases de la enfermedad de una manera
dad de vida del enfermo y de sus familiares cuidadores. Se no lineal. A medida que avanza el proceso demencial pue-
observan en el 70%-90% de los demenciados, con ms den aumentar de manera lineal en perodos especficos de
frecuencia en estadios avanzados de la enfermedad. Son la enfermedad y posteriormente manifestarse con menor
uno de los principales motivos de institucionalizacin1. frecuencia. Algunos sntomas conductuales son ms per-
Los sntomas conductuales se definen como sntomas sistentes que otros. As por ejemplo, la deambulacin err-
de alteracin de la percepcin, del contenido del pensa- tica y la agitacin suelen ser los sntomas ms duraderos5.
miento, del estado de nimo o la conducta que a menudo Los trastornos conductuales contribuyen a una institu-
se presentan en pacientes con demencia2. Se identifican en cionalizacin prematura, disminuyen la calidad de vida
la observacin del enfermo, comprenden manifestaciones del enfermo y cuidadores, aumentando el estrs de estos
variadas como agresividad fsica, chillidos, inquietud, agi- ltimos y, en definitiva, disminuyen el nivel de autonoma
tacin, deambulacin errtica, hiperactividad, conductas funcional de los enfermos6. Alcanzan su mximo antes de
culturalmente inapropiadas, desinhibicin sexual, acoso, llegar a las fases ms avanzadas de la enfermedad. De
lenguaje inapropiado, seguimiento de otra persona, etc3. acuerdo con Reisberg, cualquier sntoma conductual se
La frecuencia de estos sntomas en la EA se relaciona puede manifestar en cualquier fase de la demencia, en to-
dos los enfermos aparece un tipo u otro de sntoma con-
ductual en determinado momento de la enfermedad7.
La deambulacin errtica supone una gran carga para
Correspondencia: A. Castelln Snchez del Pino. los familiares, est formada por componentes diferentes
Centro de Salud de Tjola.
C/ Esparraguera s/n como la hiperactividad y la dificultad para orientarse8. Su
04880 Tijola (Almera). prevalencia oscila entre un 3% y un 53%.
Correo electrnico: cassan@arrakis.es
La agitacin es la actividad verbal, vocal o motora ina-
Recibido el 30-04-04; aceptado para su publicacin el 18-10-04. decuada que, a juicio de un observador, no parece un re-

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sultado directo de las necesidades o la confusin de la per-


sona9. Falsetti describe la agitacin como una agrupacin
de sntomas que incluyen agresividad, combatividad, hi-
peractividad y desinhibicin10. Ms del 90% de los mayo-
res demenciados presentan este sntoma a lo largo de la en-
fermedad11.
Las reacciones catastrficas se caracterizan por una res-
puesta emocional o fsica excesiva y brusca como clera,
agresividad verbal y fsica. Su incidencia est alrededor del
38% de los mayores demenciados12. Los factores de ries-
go son deterioro cognitivo grave, edad avanzada y rasgos
de personalidad premrbida.

EXPOSICIN DEL CASO


Varn de 72 aos, agricultor, viudo, con gran fortaleza f-
sica, diagnosticado de demencia tipo Alzheimer hace 6
aos. No hay antecedentes de hbitos txicos o consumo
de frmacos, no existen procesos orgnicos como tumores
cerebrales. Lleva prtesis en miembro inferior derecho
(MID). El enfermo vive con su hija y acude a un Centro de
da. Desde hace quince das presenta graves trastornos de
conducta que no son controlados con los neurolpticos
habituales. La convivencia se hace imposible a causa de su
comportamiento agitado y muy agresivo, adems de pro-
ducirse una inversin sueo - vigilia. Tiene diversos pro-
blemas con los familiares y tambin con los cuidadores en
el Centro de da.
Figura 1. Deambulacin errtica.
La exploracin fsica es normal, tambin la analtica ge-
neral, incluyendo bioqumica, B12 y hormonas tiroides,
electrocardiograma (ECG) y radiografa de trax. La ex-
ploracin neurolgica es tambin normal. Las reacciones catastrficas o de rabia contenida con s-
Visitado en su domicilio, presenta aspecto embotado, bitos estallidos de clera y agresividad verbal (gritos, len-
nivel de atencin y conciencia normales, desorientacin guaje malsonante, parcialmente inteligible o ininteligible)
tmporo-espacial, grave alteracin amnsica, sndrome y fsica (empujones, golpes, patadas, mordiscos, saltos) se
afaso-apraxo-agnsico, discapacidad ejecutiva, incapaz de relacionan con los intentos de escapada. El enfermo ha lle-
autorreconocimiento, incontinencia urinaria y fecal y cam- gado a conductas disruptivas y agresivas, agarrando y em-
bios bruscos de humor y conducta con graves alteraciones pujando a los familiares con gran fuerza fsica.
de comportamiento, no asociados a deterioro motor, con Estos trastornos conductuales aparecen con deterioro
la marcha preservada y tendencia al vagabundeo (fig. 1). cognitivo moderadamente grave y enfermedad de Alzhei-
Estadio de demencia grave con dficit cognitivo muy gra- mer moderada de inicio tardo (F00.1, CIE-10) (DSM-IV).
ve (Escala FAST- 7a) (GDS-FAST de Reisberg, estadio 7). En el estudio con tomografa axial computarizada (TAC)
El paciente presenta graves problemas para conciliar el apreciamos una atrofia crtico-subcortical inespecfica con
sueo, vagabundeo o deambulacin constante, camina por lesiones generalizadas.
todo el patio y el jardn, sin rumbo fijo, con varios intentos
de escapadas al exterior de la casa. Por la noche se acenta DISCUSIN
esta tendencia a la deambulacin errtica, creando proble- Los sntomas descritos son molestos y gravosos para los fa-
mas de convivencia, tambin presenta gran inquietud o miliares y dificultan mucho la convivencia. Los sntomas
agitacin psicomotora, especialmente por la tarde. conductuales ms frecuentes y ms insoportables son la
Ha tenido varios episodios de agitacin con inquietud agresividad fsica, la deambulacin errtica y la inquietud.
general, manejo inapropiado de cuchara y tenedor (utili- Los moderadamente frecuentes y moderadamente inso-
zndolos para golpear, amenazar y pinchar en las paredes), portables son la falta de motivacin, la conducta cultural-
irritabilidad con agresividad fsica (agarrar a algn familiar mente inapropiada, la desinhibicin y los gritos. Los sn-
y dar empujones, golpear e intentar morder) y verbal con tomas conductuales menos frecuentes y ms soportables
gritos, insultos, emisin de ruidos extraos y palabras inin- son el llanto, el lenguaje malsonante, las preguntas repeti-
teligibles. En cinco ocasiones, las conductas fsicamente tivas y el seguir a otra persona.
agresivas han necesitado intervencin, contencin fsica y Los problemas conductuales como la agitacin son difci-
retirada de prtesis durante un perodo de varias horas, pa- les de tratar, ya que estos pacientes son muy sensibles a los
ra la autoproteccin del enfermo y de los familiares. efectos secundarios de los neurolpticos, especialmente dis-

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Figura 2. Paseo y deambulacin teraputica en compaa familiar.

cinesia tarda, sedacin, confusin y cadas13. Es necesario ductuales de la enfermedad de Alzheimer. El uso de fr-
utilizar neurolpticos de ltima generacin o atpicos, con macos complementa estas medidas en los trastornos mo-
escasos efectos de sedacin, hipersalivacin e hipotensin derados o graves que interfieren la calidad de vida del pa-
ortosttica, que podran producir confusin o cadas14. ciente o cuidador. Antes de usar un frmaco deberemos
Son importantes otras medidas no farmacolgicas como hacernos estas preguntas:
facilitar el paseo (fig. 2) en entornos libres de barreras ar- Justifica el sntoma un tratamiento farmacolgico?
quitectnicas (patios, parques o jardines), terapias de Por qu?
orientacin a la realidad, etc. Hemos tenido especial xito Es un sntoma que responde al tratamiento farmaco-
con la musicoterapia y terapia artstica (pintura en talleres lgico?
personalizados del Centro de da)15. El paciente que estu- Qu grupo de frmacos es el ms adecuado para es-
diamos es muy sensible a la pintura en figuras de escayo- te sntoma?
la y a la musicoterapia y baile, dos sesiones semanales. He- Cules son los efectos adversos potenciales y prede-
mos observado reducciones importantes de los trastornos cibles del frmaco que vamos a utilizar?
conductuales en el mismo los das posteriores a la activi- Cunto tiempo debemos mantener el tratamiento?
dad. La musicoterapia reduce la inquietud, la ansiedad y la El entorno ideal del enfermo es el familiar, ya que se
hostilidad, mejorando el sueo. mantiene constante y no genera estrs. Las intervenciones
Es importante no enfrentarse al enfermo cuando apare- conductuales comprenden:
ce la agresividad y los comportamientos disruptivos, crear Identificar los sntomas objeto de intervencin.
un circuito y entorno adecuados para que se mueva y ac- Recabar informacin de los mismos a los cuidadores.
te sin peligro, luchar contra el insomnio impidiendo las Identificar los desencadenantes o los resultados de un
siestas, reforzar siempre los comportamientos adecuados sntoma especfico.
con una estimulacin ptima y cariosa que permita me- Fijar objetivos realistas y planes integrales sobre los
jorar sin irritar16. En las tablas 1 a 4 podemos observar al- mismos.
gunas actuaciones empleadas en los sntomas conductua- Animar a los cuidadores en el logro de los objetivos.
les ms frecuentes. Evaluar y modificar continuamente los planes.
La intervencin no farmacolgica es de primera elec- Las terapias recreativas y la musicoterapia son interven-
cin en el tratamiento de los trastornos y sntomas con- ciones muy eficaces para reducir la ansiedad y agitacin.

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La psicoterapia individual, de grupo o de familia es de Tabla 1. Medidas preventivas de los trastornos conductuales
utilidad en las primeras etapas de la demencia.
Hablar al enfermo con claridad y con opciones cortas
No debemos empezar tratamiento farmacolgico algu- Tratar de mantener la rutina diaria
no hasta que tengamos la certeza de que los sntomas no No preguntarle nunca si se acuerda de algo
tienen una causa fsica, no tienen relacin con el uso de No enfrentarse a l y reforzar los comportamientos correctos
otra medicacin y no han respondido o no son suscepti- Hablarle, mirndole a la cara, con frases cortas y rdenes simples,
bles de ser tratados mediante intervenciones no farmaco- repitiendo el mensaje varias veces
lgicas.
Desde el punto de vista farmacolgico, los antipsicti-
Tabla 2. Actuacin en la deambulacin errtica
cos atpicos han demostrado su eficacia17 en los sntomas
psicticos de la demencia, en la agitacin y en las altera- Crear un circuito adecuado, sin barreras ni peligros, para que el enfermo
deambule seguro
ciones conductuales, aunque igual de eficaces que los con-
Cerraduras de seguridad
vencionales, tienen menos efectos colaterales. Los estudios Identificaciones y brazaletes electrnicos para los enfermos
realizados para comparar a los distintos frmacos antipsi- Iluminacin suave y colores sosegantes en paredes (beige o melocotn)
cticos no aportan diferencias de eficacia. Si la eleccin la Suelos con moqueta para absorber ruidos
realizamos basndonos en el perfil de efectos adversos, los Msica ambiental adecuada
Suprimir diseos abstractos, espejos, timbres de telfono
antipsicticos atpicos, risperidona, clozapina y olanzapi- o intercomunicadores ruidosos
na en el orden indicado, tienen un mejor perfil que el res-
to de los frmacos del grupo por producir menos efectos
secundarios, discinesia tarda, sntomas extrapiramidales, Tabla 3. Actuacin en la agresividad
disminucin del umbral convulsionante, etc. y en especial No enfrentarse al enfermo, evitar las discusiones y no tratar de razonar
un menor efecto parkisonizante. Tambin estn indicados Abordarlo despacio, con calma y por delante, explicndole lo que vamos
en los trastornos del sueo a dosis bajas. a hacer en cada momento
Los neurolpticos o antipsicticos atpicos indicados Usar con criterio el contacto fsico
Emplear posturas no amenazantes, estando al mismo nivel ocular que el
en las ideas delirantes, alucinaciones, hostilidad, agresi-
enfermo, cuidar las expresiones faciales
vidad, agitacin, conducta violenta y alteraciones del Hablarle con cario, suave y sosegadamente, tratando de tranquilizarlo
sueo-vigilia se han ensayado en grandes estudios multi- y mantener una distancia de seguridad, centrando su atencin en algo
cntricos, especialmente la risperidona18. Podemos ver distinto y placentero, estableciendo un entorno tranquilo
las dosis farmacolgicas en la tabla 5. Debemos comen- Evitar provocarlo o llevarle la contraria, retirar los instrumentos u objetos
potencialmente dainos para el enfermo o familiares
zar con dosis bajas y subirlas lentamente, cada dos das. Evitar la restriccin fsica siempre que sea posible
Tambin debemos descartar la existencia de historia de Recabar ayuda de inmediato, por parte de los dems familiares,
hipersensibilidad a los neurolpticos y el diagnstico de si se ven en peligro
demencia por cuerpos de Lewy. Aunque estos neurolp-
ticos se toleran mejor que los clsicos (haloperidol, tiori-
dazina y tiotixeno) vigilaremos estrechamente la apari- Tabla 4. Actuacin en las reacciones catastrficas
cin de efectos adversos, minimizndolos mediante la Tranquilizarle
titulacin lenta y la utilizacin de dosis bajas. Si en seis Contacto fsico (caricias, abrazos)
semanas no ha cedido la gravedad del sntoma, utilizare- Esperar a que se pasen
Fomentar la prctica de algn tipo de ejercicio fsico o deambulatorio
mos otro frmaco.
La risperidona (antagonista dopamina-serotonina) se
asocia con la aparicin de efectos adversos extrapiramida- Tabla 5. Dosis farmacolgicas
les, hipotensin postural y sedacin a dosis altas. La clo-
Frmaco Inicio (mg) Rango de dosis (mg) Horario
zapina (antagonista multirreceptor) es la que mayores
efectos adversos tiene y slo est indicada en sntomas Risperidona 0,5 0,5-3 Una vez al da
Clozapina 6,25 10-50 Dos veces al da
conductuales muy graves, no controlados con otros neu- Olanzapina 5 2,5-5 Una vez al da
rolpticos (se aconseja en la discinesia tarda). Adems de
efectos anticolinrgicos y de hipotensin ortosttica, se le
asocia riesgo de agranulocitosis (requiere monitorizacin
semanal de recuento leucocitario). La ziprasina (antago-
nista dopamina-serotonina) es muy similar a la risperido- BIBLIOGRAFA
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