FICHA DE INSCRIPCIN

CURSO VIRTUAL TRATAMIENTO Y REUSO DE AGUAS RESIDUALES DOMESTICA

DATOS PERSONALES

Nombre
DNI Telfono (Fijo y/o Celular)
Direccin
e-mail

Direccin o oficina institucional en donde se

remitira la Constancia o Certificacion del Curso

INFORMACIN LABORAL

Municipalidad Provincial, Gobierno Regional o empresa prestadora de Servicio de Saneamiento (EPS) al que pertenece
Regin Provincia

Cargo dentro de la institucin

Aos Permanencia

Vinculos con la Gestin y/o Manejo de las Aguas Residuales (marcar)

Formulacin o Diseo Supervisin de Diseo

Ejecucin de Obra Operacin y Mantenimient
Evaluacin del Sistema de Tratamiento Otro (especificar)

FORMACIN EDUCATIVA

Grado de Instruccin
Secundaria ( ) Superior Tcnico ( ) Superior Universitario (
Descripcin

* Indicar si los estudios han sido concluidos, de no ser el caso indicar el nivel alcanzado, as como los ttulos acadmicos ob

Requisitos Necesarios para el Curso

Contar con la Autorizacin de su jefe inmediato (Carta de presentacin o autorizacin escaneado, formato digital a
enviar ). Incluyendo disponibilidad de informacin para presentacin de trabajos
Contar con una PC o Laptop personal.
Contar con acceso a internet
Tener disciplina de estudio
NOTA: Remitir la ficha al correo electronico: ecoagua@minam.gob.pe
El tiempo de respuesta sera en 2 das tiles
IN
SIDUALES DOMESTICAS Y MUNICIPALES

lfono (Fijo y/o Celular)

miento (EPS) al que pertenece

Supervisin de Diseo
Operacin y Mantenimiento
Otro (especificar)

Superior Universitario ( )

como los ttulos acadmicos obtenidos.

neado, formato digital a