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SEGUNDA EDICIÓN booksmedicos.org Dr. Gilberto Treviño Martínez Profesor de tiempo completo de la Facultad de
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SEGUNDA EDICIÓN

Dr. Gilberto Treviño Martínez

Profesor de tiempo completo de la Facultad de Medicina Universidad Autónoma de Nuevo León dico Cirujano Partero Especialista en Pediatría Educación dica Continua Adscrito a la sala de Lactantes Hospital Uni ver sitari o ―D r. José Eleuter i o González‖ Profesor asociado de la Academia Nacional de Medicina

Profesor asociado de la Academia Nacional de Medicina MÉXICO • BOGOTÁ • BUENOS AIRES • CARACAS

MÉXICO BOGOTÁ BUENOS AIRES CARACAS GUATEMALA LISBOA MADRID NUEVA YORK SAN JUAN SANTIAGO SAO PAULO AUCKLAND LONDRES MILÁN MONTREAL NUEVA DELHI SAN FRANCISCO SIDNEY SINGAPUR ST. LOUIS TORONTO

Director editorial: Dr. Marco Antonio Tovar Sosa Editor sponsor: Camilo Heras Martínez Super visor de edición: Ansber to Horacio Contreras Colín

NOTA

La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán cambios de la tera- péutica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosicación medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medici- na, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparación de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha información se obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener cer teza de que la información de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administración. Esto es de particular importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente. También deberá consultarse a los laboratorios para recabar información sobre los valores normales.

para recabar información sobre los valores normales. Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra,

Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorización escrita del editor.

por cualquier medio, sin autorización escrita del editor. DERECHOS RESERVADOS © 2009 respecto a la segunda

DERECHOS RESERVADOS © 2009 respecto a la segunda edición por McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C. V. A subsidiary of The McGraw-Hill Companies, Inc. Prolongación Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe, Delegación Álvaro Obregón C. P. 01376, México, D. F. Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. Núm. 736

ISBN 10: 970-10-6620-0 ISBN 13: 978-970-106620-1

1234567890

08765432109

Impreso en México

Printed in Mexico

Dedicatoria

A todos los médicos y pediatras:

Que no se conforman con leer un solo lib ro de pediatría. Que

siempre exploran a sus pacientes de la cabeza a los pies.

Que siempre que indican un medicamento consultan cuáles son sus efectos secundarios.

Que siempre que asisten a un recién nacido o prematuro preparan todo el equipo de reanimación, aun en condiciones de normalidad.

Que siempre procuran ser más acuciosos en el manejo de recién nacidos y prematuros.

Que siempre revisan las indicaciones del paciente hospitalizado junto con la enfermera.

Que siempre informan a los familiares del paciente la evolución y el pronóstico de éste.

Que siempre que manejan a un hijo o familiar de médico procuran estudiarlo sin escatimar recursos para llegar al diagnóstico y poder establecer un tratamiento.

que tienen una duda razonable (diagnóstica o terapéutica) se apoyan en otros médicos, especialistas o subespecialistas en el manejo de un paciente.

Que siempre

Que siempre registran en el expediente el aporte diario calórico y nutrimental que recibe el paciente en conjunto con la nutricionista, lo que parte de considerar a la nutrición como la primera indicación médica para el paciente hospitalizado o para el que no lo está.

Colaboradores

Mario René Alcorta García Residente de Neonatología; Invitado especial 53, Atención del recién nacido y reanimación cardiopulmonar neonatal Enrique Oliver Aregullin-Eligio Residente de Pediatría de 3 er año; Invitado especial 67,Tos ferina (pertussis) Víctor Arizaga Ballesteros Residente de Neonatología; Invitado especial 53, Atención del recién nacido y reanimación cardiopulmonar neonatal José Ramón Barragán Lee Pediatra; residente de Medicina Crítica Pediátrica; Invitado especial 152, Nutrición parenteral en pediatría Amalia Guadalupe Becerra Aquino Infectóloga pediatra; Invitada especial 50, Sepsis neonatal José Antonio Buenl López Alergólogo pediatra; Profesor de Alergología, Universidad Autónoma de Nuevo León 137, Alergia atópica; rinitis alérgica; 138, Urticaria y angioedema Bárbara Cárdenas del Castillo Neonatóloga; Profesora de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León 36, Trastornos metabólicos más frecuentes del recién nacido Olga Nelly Cárdenas Villarreal Pediatra; Invitada especial; Diplomado en Salud Integral del Adolescente, Universidad Autónoma de Nuevo León 19, Embarazo en la adolescencia Antonio Castillo Serna Pediatra;

Profesor de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León 8, Radiodiagnóstico en pediatría Martha Elena Cavazos Elizondo Infectóloga pediatra; Profesora de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León 71, Paludismo; 72, Oncocercosis Mario Alberto Coronado Garza Neurólogo pediatra; Profesor de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León 52, Crisis convulsivas neonatales; 103, Dolor de cabeza en niños Carlos Crespo de Vega Pediatra; Profesor de Pediatría del Tecnológico; 117, Tiroides; 118, Pubertad precoz Idalia Araceli Cura Esquivel Gastroenteróloga pediatra; Profesora de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León 77, Dolor abdominal recurrente; 88, Pancreatitis aguda Gerardo Chapa Chapa Pediatra; Ex profesor de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León 16, Crecimiento y desarrollo normal en el adolescente;

68,Tétanos

Olga Esthela Chávez Cruz Neonatóloga; Invitada especial 49, Infecciones intrauterinas Osvaldo Dávila Garza Pediatra; Profesor de Pediatría, Universidad de Monterrey 64, Fiebre tifoidea; 145, Fibrosis quística Daniela Dávila Cavazos Médico; Invitada especial 64, Fiebre tifoidea; 145, Fibrosis quística

VIII

VIII Colaboradores José Fernando de la Garza Salazar Ortopedista pediatra; Profesor de Traumatología y Ortopedia,

Colaboradores

José Fernando de la Garza Salazar Ortopedista pediatra; Profesor de Traumatología y Ortopedia, Universidad Autónoma de Nuevo León 131, Problemas ortopédicos frecuentes; 132, Pie plano en la infancia Manuel de la O Cavazos Médico internista en pediatría; Profesor de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León 55, Fiebre en pediatría; 58, Parotiditis; 63, Escarlatina Beatriz Elizabeth de la Fuente Cortez Especialidad en Genética Médica; Profesora de Genética, Universidad Autónoma de Nuevo León 51, Cromosomopatías más frecuentes en pediatría Rodolfo Dehesa Morales Neonatólogo; Profesor de Pediatría, Universidad de Monterrey 33, Clínica del recién nacido normal; 48, Enterocolitis necrosante del recién nacido; 49, Infecciones intrauterinas; 50, Sepsis neonatal Jorge Elizondo Vázquez Gastroenterólogo pediatra; Profesor de Pediatría del Tecnológico 78, Hemorragia del aparato digestivo; 80, Diarrea crónica; 81, Enfermedad intestinal inamatoria

Óscar Flores Caloca Endocrinólogo pediatra; Profesor de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León 28,Talla baja; 118, Pubertad precoz; 119, Diabetes mellitus infantil

Blanca Gloria Flores Mata Cirujano Urólogo Pediatra; Invitada especial 129, Uropatía obstructiva congénita; 130, Litiasis renal

Francisco Javier Frutus Guerrero Neonatólogo; Ex profesor de la Universidad Autónoma de Nuevo León 22, Requerimientos energéticos y leyes de la alimentación en pediatría Adriana Garrido Rodríguez Residente de Neonatología; Invitada especial 53, Atención del recién nacido y reanimación cardiopulmonar neonatal

Arturo Gerardo Garza Alatorre Especialista en cuidados intensivos pediátricos; Profesor de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León 108,Traumatismo craneoencefálico; 150, Reanimación cardiopulmonar; 152, Nutrición parenteral en pediatría

Érika Jahayra Garza Monsiváis dico pasante; Invitada especial 12, Esquema de vacunación en Estados Unidos

Gilberto Garza Montemayor Pediatra; Profesor de Pediatría del Tecnológico de Monterrey 56, Enfermedades exantemáticas

José Alberto Garza Leal Médico legista; Profesor de Medicina Legal, Universidad Autónoma de Nuevo León 149, Síndrome del niño maltratado y las diversas formas del abuso

Ulises de Jesús Garza Luna Cirujano pediatra; Profesor de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León 123, Malformaciones del tubo digestivo

Paola Gómez Albores Estudiante de Medicina del Tecnológico de Monterrey; Invitada especial 92, Infecciones de las vías respiratorias superiores en la infancia

María Montserrat González García Neonatóloga; Invitada especial 32, Clasicación del recién nacido

Óscar González Llano Hematólogo pediatra; Profesor de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León 109, Estudio del niño con anemia; 110, Anemia ferropénica; 111, Anemia aplásica en el niño; 112, Púrpura trombocitopénica inmunológica en el niño; 113, Leucemia en el niño; 114, Linfomas en pediatría; 115, Trasplante de precursores hematopoyéticos

Francisco González Salazar Pediatra; Invitado especial 84, Amebosis; 85, Naeglerosis y acantamebosis

Carlos David Guajardo González Neonatólogo; Ex profesor de la Universidad Autónoma de Nuevo León 36, Trastornos metabólicos más frecuentes del recién nacido Jesús Domingo Gutiérrez Gómez Pediatra; Profesor de Pediatría del Tecnológico de Monterrey 74, Hidratación oral Sixto Fortino Gutiérrez Ramírez Neonatólogo; Profesor de Pediatría de la Universidad de Monterrey 37, Prematurez; 38, Apnea neonatal; 42,Traumatismo obstétrico

Roberto Hernández Niño Especialidad en cuidados intensivos; Profesor de Pediatría del Tecnológico de Monterrey 53, Atención del recién nacido y reanimación cardiopulmonar neonatal Gabriela Hernández Orta Pediatra; Residente de 2 do año en Neonatología; Invitada especial 33, Clínica del recién nacido normal

José Miguel Hinojosa Lezama Nefrólogo pediatra; Profesor de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León 73, Deshidratación, desequilibrio electrolítico, y alteraciones del equilibrio acidobásico; 141, Síndrome nefrótico en niños

Jesús Ibarra Jiménez Pediatra; Grado de Master en educación médica, Universidad de Dundee, Escocia; Profesor de Pediatría del Tecnológico de Monterrey 14, Prevención de lesiones y accidentes en pediatría José Antonio Infante Cantú Neurólogo pediatra; Profesor de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León 104, Crisis convulsivas febriles; 105, Diagnóstico y tratamiento de la epilepsia infantil; 106, Meningitis bacteriana

Alfredo Isás Vázquez Cirujano pediatra; Profesor de Pediatría del Tecnológico de Monterrey 121, Abdomen agudo en pediatría

Colaboradores

de Monterrey 121, Abdomen agudo en pediatría Colaboradores 9 Gildardo Jaramillo Moreno Dermatólogo; Profesor de

9

Gildardo Jaramillo Moreno Dermatólogo; Profesor de Dermatología, Universidad Autónoma de Nuevo León 142, Dermatología pediátrica; 143, Dermatitis atópica Guillermo Arturo Jiménez González Neonatólogo; Profesor de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León 45, Ictericia neonatal Juan Carlos Ling Sáenz Oncólogo pediatra; Invitado especial 155, Urgencias oncológicas Laura Ruth Lozano Treviño Psicóloga; Profesora de Psicología de la Universidad Nacional Autónoma de México 2, Resiliencia

María del Consuelo Mancias Guerra Hematóloga pediatra; Profesora de Hematología, Universidad Autónoma de Nuevo León 115, Trasplante de precursores hematopoyéticos; 116, Banco de sangre de cordón umbilical

Alma Rosa Marroquín Escamilla Pediatra; Profesora de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León 12, Esquema de vacunación en Estados Unidos; 34, Errores innatos del metabolismo

José Guillermo Martínez Flores Cirujano pediatra;

Profesor

Nuevo León 122, Estenosis hipertróca pilórica infantil; 124, Invaginación intestinal; 156, Trasplante de hígado en

pediatría

Guillermo Martínez Guerra Oncólogo pediatra; Profesor de Oncología, Universidad Autónoma de Nuevo León 90, Tumores renales de la infancia César Adrián Martínez Longoria Infectólogo pediatra; Profesor de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León 61, Rabia; 70, Enfermedad de Lyme; 87, Hepatitis viral

de Pediatría, Universidad Autónoma de

X

X Colaboradores Aurelio Gerardo Martínez Lozano Ortopedista pediatra; Profesor de Traumatología y Ortopedia de la

Colaboradores

Aurelio Gerardo Martínez Lozano Ortopedista pediatra; Profesor de Traumatología y Ortopedia de la Universidad Autónoma de Nuevo León 133, Escoliosis; 134, Deformidades torsionales y angulares de las extremidades inferiores José Guadalupe Martínez Nuñez Infectólogo pediatra; Profesor de la Universidad Autónoma de Nuevo León 59, Dengue; 60, Poliomielitis; 66, Difteria

Dalila Martínez Tamez Neonatóloga; Invitada especial 55, Fiebre en pediatría; 58, Parotiditis; 63, Escarlatina

Javier César Mejía Gómez Médico Cirujano y Partero; Invitado especial 144, Hemangiomas en la edad pediátrica Mario César Menchaca Marines Gastroenterólogo pediatra; Profesor de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León 82, Enfermedad celiaca

Enrique Mendoza López Pediatra; Profesor de Pediatría del Tecnológico de Monterrey 140, Infección de vías urinarias en edad pediátrica

Jaime Adrián Mendoza Tijerina Odontopediatra; Profesor de Odontología, Universidad Autónoma de Nuevo León 147, Odontopediatría

Fernando Félix Montes Tapia Cirujano Pediatra; Subespecialidad: Cirugía Endoscópica Pediátrica; Profesor de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León 44, Defectos congénitos de la pared abdominal; gastrosquisis y onfalocele; 120, Cirugía endoscópica pediátrica; 125, Hernia inguinal e hidrocele

Juan Homar Páez Garza Oftalmólogo pediatra; Profesor de Pediatría del Tecnológico de Monterrey 146, Oftalmología pediátrica

Silvia Imelda Peña Neira Pediatra; Maestría en Psicoterapia de Pareja, Psicoterapeuta de Niños y Adolescentes; Invitada especial

4, Función del pediatra en la observación psicológica de bebés; interacción materno-infantil; 15, Trastorno por décit de atención con hiperactividad (TDAH); 30, Relación de apego en la unidad de cuidados intensivos (UCIN) Patricia Ydolina Pérez Martínez Neonatóloga; Ex profesora de la Universidad Autónoma de Nuevo León; Invitada especial 43, Policitemia neonatal; 46, Infecciones de la piel del recién nacido; 47, Conjuntivitis del recién nacido; 54, Fármacos de uso común en las unidades de cuidados intensivos neonatales Aquiles Quiroga Rivera Neumólogo pediatra; Profesor de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León 139, Asma bronquial

Mario Riquelme Heras Cirujano pediatra; Profesor de Pediatría de la Universidad de Monterrey 127, Hipospadias; 128,Testículo no descendido Francisco Javier Rivera Ortegón Oncólogo pediatra; Profesor de Oncología, Universidad Autónoma de Nuevo León 89, Masas abdominales en pediatría; 91, Neuroblastoma

Isaías Rodríguez Balderrama Neonatólogo; Profesor de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León 31, Bioética; 35, Vigilancia de líquidos y electrólitos en el recién nacido; 39, Ventilación de alta frecuencia en recién nacidos; 40, Causas de insuciencia respiratoria hipoxémica del recién nacido a término; 41, Enfermedades respiratorias del recién nacido

Dora Alicia Rodríguez Juárez Neonatóloga; Invitada especial 31, Bioética; 35, Vigilancia de líquidos y electrólitos en el recién nacido; 39, Ventilación de alta frecuencia en recién nacidos; 40, Causas de insuciencia respiratoria hipoxémica del recién nacido a término Rubén Darío Rodríguez Muñoz Pediatra; Profesor de Pediatría del Tecnológico de Monterrey 92, Infecciones de las vías respiratorias superiores en la infancia

Isabel Rodríguez Quintanilla Pediatra; Profesora de Pediatría Universidad de Monterrey 11, Cartilla Nacional de Vacunación de México

Antonio Rodríguez Tamez Especialidad: cuidados intensivos pediátricos; Profesor de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León 151, Catéteres venosos centrales

Gloria María Rosales Solís Dermatóloga pediatra; Profesora de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León 21, Acné vulgar; 142, Dermatología pediátrica

Nadina Eugenia Rubio Pérez Reumatóloga pediatra; Profesora de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León 135, El sistema inmunitario; 136, Artritis en niños

Ramón Gerardo Sánchez Cortés Cardiólogo pediatra; Profesor de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León

98, Insuciencia

99, Cardiopatías congénitas acianógenas;

100, Cardiopatías congénitas cianógenas

Erick Edmundo Silva Aguirre Cirujano pediatra; Profesor de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León 83, Trastornos de motilidad intestinal

Manuel de Jesús Silva Cavazos Pediatra, Neonatólogo y Psicoanalista; Ex profesor de la Universidad Autónoma de Nuevo León; Invitado especial 4, Función del pediatra en la obser vación psicológica de bebés; interacción materno-infantil

Ana Luisa Sotelo Salas Pediatra, Residente en Neonatología; Invitada especial 153, Quemaduras en niños

Enriqueta Sumano Avendaño Presidenta fundadora de la Asociación Mexicana para la Salud de la Adolescencia; Pediatra especializada en Medicina de Adolescentes 18, Valoración ginecológica de la niña y la adolescente

cardiaca en pediatría;

Colaboradores

niña y la adolescente cardiaca en pediatría; Colaboradores 11 Alejandro Eduardo Tamez Morales Psicólogo, Psiquiatra y

11

Alejandro Eduardo Tamez Morales Psicólogo, Psiquiatra y Psicoanalista de Adultos, Niños y Adolescentes y Familiar; Invitado especial 3, Relación médico-paciente en pediatría; 4, Función del pediatra en la obser vación psicológica de bebés; interacción materno-infantil; 15, Trastorno por décit de atención con hiperactividad (TDAH)

Jesús Eduardo Treviño Alvarado Neumólogo pediatra; Profesor de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León 94, Neumonías; 95, Tuberculosis infantil

Consuelo Treviño Garza Pediatra; Profesora de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León 23, Ablactación; 24, Leche materna

Rosa Nelly Treviño González Pediatra; Profesora de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León 7, Historia clínica pediátrica

Gilberto Treviño Martínez Pediatra; Profesor de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León 1, Convención sobre los derechos del niño; 5, Introducción a la pediatría; 6, Historia natural de la enfermedad y divisiones de la infancia; 9, Crecimiento y desarrollo; 11, Cartilla Nacional de Vacunación de México; 13, Prueba de desarrollo Denver II; 20, Enfermedades de transmisión sexual en adolescentes; 21, Acné vulgar; 25, Sucedáneos de la leche materna; 26, Leche de vaca y de otros animales mamíferos; 27, Malnutrición y avitaminosis; 56, Enfermedades exantemáticas; 57, Varicela y herpes zoster; 61, Rabia; 62, Virus de inmunodeciencia humana (VIH-1)/síndrome de inmunodeciencia adquirida (sida) en pediatría; 65, Brucelosis; 70, Enfermedad de Lyme; 71, Paludismo; 73, Deshidratación, desequilibrio electrolítico, y alteraciones del equilibrio acidobásico; 74, Hidratación oral; 84, Amebosis; 85, Naeglerosis y acantamebosis; 86, Helmintosis; 87, Hepatitis viral; 93, Bronquiolitis; 101, Enfermedad de Kawasaki; 102, Miocardiopatías; 107, Meningitis viral y tuberculosa; 139, Asma bronquial; 141, Síndrome nefrótico en niños; 148, Drogadicción en recién nacidos y adolescentes

X

Colaboradores

Roberto Guadalupe Treviño Montalvo Pediatra; Invitado especial 10, Clínica del niño sano Eva María Trujillo Chi Vacuán Pediatra; Invitada especial 92, Infecciones de las vías respiratorias superiores en la infancia Nydia Tathiana Uribe González Residente de 2 do año de Pediatría; Invitada especial 69, Meningococo Martha Eugenia Urquidi Rivera Gastroenterólogo pediatra; Invitada especial 75, Enfermedad por reujo gastroesofágico en niños; 76, Constipación y encopresis Víctor Manuel Uscanga Vicarte Gastroenterólogo pediatra; Profesor de Pediatría del Tecnológico de Monterrey 79, Síndrome diarreico agudo de la infancia Ricardo Vallejo Arriaga Especialista en cuidados intensivos pediátricos; Invitado especial 154, Intoxicaciones en pediatría; 157, Fármacos en pediatría

Eduardo Vásquez Gutiérrez Cirujano pediatra oncólogo; Invitado especial 126, Tumores ováricos en pediatría

Ireneo Ituriel Vela García Pediatra; Profesor de Pediatría, Universidad Autónoma de Nuevo León; Profesor de Pediatría de la Universidad de Monterrey 29, Obesidad, anorexia y bu limia

Jorge Villarreal González Pediatra; Ex profesor de la Universidad Autónoma de Nuevo León; Invitado especial 17, Clínica del adolescente

Jesús Manuel Yáñez Sánchez Cardiólogo pediatra; Profesor de Pediatría del Tecnológico de Monterrey 96, Valoración del niño con soplo; 97, Síncope neurocardiogénico

XII

Colaboradores

Contenido

Dedicatoria

V

Colaboradores

VII

Contenido

XIII

Prefacio

XXI

Agradecimiento

XXIII

UNIDAD I: PEDIATRÍA GENERAL

Capítulo 1 Convención sobre los derechos del niño Gilber to Treviño Martínez

1

Capítulo 2 Resiliencia Laura Ruth Lozano Treviño

10

Capítulo 3 Relación médico-paciente en pediatría Alejandro Eduardo Tamez Morales

18

Capítulo 4 Función del pediatra en la observación psicológica de bebés; interacción materno-infantil 24 Silvia Imelda Peña Neira Manuel de Jesús Silva Cavazos Alejandro Eduardo Tamez Morales

Capítulo 5 Introducción a la pediatría Gilber to Treviño Martínez

28

Capítulo 6 Historia natural de la enfermedad y divisiones de la infancia Gilber to Treviño Martínez

41

Capítulo 7 Historia clínica pediátrica Rosa Nelly Treviño González

48

Capítulo 8 Radiodiagnóstico en pediatría Antonio Castillo Serna

53

UNIDAD II: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Capítulo 9 Crecimiento y desarrollo Gilber to Treviño Martínez

56

UNIDAD III: PREVENCIÓN EN PEDIATRÍA

Capítulo 10 Clínica del niño sano Roberto Treviño Montalvo

Capítulo 11 Cartilla Nacional de Vacunación de México 78 Gilber to Treviño Martínez Isabel Rodríguez Quintanilla

71

Capítulo 12 Esquema de vacunación en Estados Unidos Alma Rosa Marroquín Escamilla Érika Jahayra Garza Monsiváis

97

Capítulo 13 Prueba de desarrollo Denver II Gilber to Treviño Martínez

116

Capítulo 14 Prevención de lesiones y accidentes en pediatría 121 Jesús Ibarra Jiménez

Capítulo 15 Trastorno por décit de atención con hiperactividad (TDAH) 136 Alejandro Eduardo Tamez Morales Silvia Imelda Peña Neira

Capítulo 16 Crecimiento y desarrollo normal en adolescentes Gerardo Chapa Chapa

142

Capítulo 17 Clínica del adolescente Jorge Villarreal González

151

Capítulo 18 Valoración ginecológica de la niña y de los adolescentes Enriqueta Sumano Avendaño

158

Capítulo 19 Embarazo en la adolescencia Olga Nelly Cárdenas Villarreal

162

Capítulo 20 Enfermedades de transmisión sexual Gilber to Treviño Martínez

170

Contenido

14

UNIDAD IV: NUTRICIÓN

Capítulo 21 Acné vulgar Gloria María Rosales Solís Gilber to Treviño Martínez

180

Capítulo 22 Requerimientos energéticos y leyes de la alimentación en pediatría Francisco Javier Frutos Guerrero

185

Capítulo 23 Ablactación Consuelo Treviño Garza

196

Capítulo 24 Leche materna Consuelo Treviño Garza

200

Capítulo 25 Sucedáneos de la leche materna Gilber to Treviño Martínez

209

Capítulo 26 Leche de vaca y otros animales mamíferos Gilber to Treviño Martínez

226

Capítulo 27 Malnutrición y avitaminosis Gilber to Treviño Martínez

232

Capítulo 28 Talla baja Óscar Flores Caloca

247

Capítulo 29 Obesidad, anorexia y bulimia Ireneo Ituriel Vela García

252

UNIDAD V: RECIÉN NACIDO

Capítulo 30 Relaciones de apego en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) Silvia Imelda Peña Neira

259

Capítulo 31 Bioética Isaías Rodríguez Balderrama Dora Alicia Rodríguez Juárez

264

Capítulo 32 Clasicación del recién nacido María de Monserrat González García

267

Capítulo 33 Clínica del recién nacido normal 275 Rodolfo Dehesa Morales Gabriela Hernández Orta

Capítulo 34 Errores innatos del metabolismo 280 Alma Rosa Marroquín Escamilla

Capítulo 35 Vigilancia de líquidos y electrólitos en el recién nacido Isaías Rodríguez Balderrama Dora Alicia Rodríguez Juárez

284

Capítulo 36 Trastornos metabólicos más frecuentes en el recién nacido Carlos David Guajardo González Bárbara Cárdenas del Castillo

289

Capítulo 37 Premadurez Sixto Fortino Gutiérrez Ramírez

294

Capítulo 38 Apnea neonatal Sixto Fortino Gutiérrez Ramírez

298

Capítulo 39 Ventilación de alta frecuencia en recién nacidos Isaías Rodríguez Balderrama Dora Alicia Rodríguez Juárez

301

Capítulo 40 Causas de insuciencia respiratoria hipoxémica en el recién nacido a término 308 Isaías Rodríguez Balderrama Dora Alicia Rodríguez Juárez

Capítulo 41 Enfermedades respiratorias del recién nacido Isaías Rodríguez Balderrama Dora Alicia Rodríguez Juárez

319

Capítulo 42 Traumatismo obstétrico Sixto Fortino Gutiérrez Ramírez

333

Capítulo 43 Policitemia neonatal Patricia Ydolina Pérez Martínez

339

Capítulo 44 Defectos congénitos de la pared abdominal: gastrosquisis y onfalocele 342 Fernando Félix Montes Tapia

Capítulo 45 Ictericia neonatal Guillermo Arturo Jiménez González

348

XIV

XIV Contenido Capítulo 46 Infecciones de la piel del recién nacido Patricia Ydolina Pérez Martínez Capítulo

Contenido

Capítulo 46 Infecciones de la piel del recién nacido Patricia Ydolina Pérez Martínez

Capítulo 47 Conjuntivitis del recién nacido Patricia Ydolina Pérez Martínez

Capítulo 48 Enterocolitis necrosante del recién nacido Rodolfo Dehesa Morales

Capítulo 49 Infecciones intrauterinas Rodolfo Dehesa Morales Olga Esthela Chávez Cruz

Capítulo 50 Sepsis neonatal Rodolfo Dehesa Morales Amalia Guadalupe Becerra Aquino

Capítulo 51 Cromosomopatías más frecuentes en pediatría Beatriz Elizabeth de la Fuente Cortez

Capítulo 52 Crisis convulsivas neonatales Mario Coronado Garza

Capítulo 53 Atención del recién nacido y reanimación cardiopulmonar neonatal 407 Roberto Hernández Niño Víctor Arizaga Ballesteros Mario René Alcorta García Adriana Garrido Rodríguez

Capítulo 54 Fármacos de uso común en las unidades

de cuidados intensivos

422

Patricia Ydolina Pérez Martínez

UNIDAD VI: INFECTOPATÍAS

403

390

354

358

362

369

381

neonatales

Capítulo 55 Fiebre en pediatría Manuel de la O Cavazos Dalila Martínez Tamez

Capítulo 56 Enfermedades exantemáticas Gilber to Treviño Martínez Gilberto Garza Montemayor

Capítulo 57 Varicela y herpes zoster Gilber to Treviño Martínez

434

439

447

y herpes zoster Gilber to Treviño Martínez 434 439 447 Capítulo 58 Parotiditis Manuel de la

Capítulo 58 Parotiditis Manuel de la O Cavazos Dalila Martínez Tamez

451

Capítulo 59 Dengue José Guadalupe Martínez

Núñez

454

Capítulo 60 Poliomielitis José Guadalupe Martínez

Núñez

461

Capítulo 61 Rabia César Adrián Martínez Longoria Gilber to Treviño Martínez

466

Capítulo 62 Virus de inmunodeciencia humana (VIH-1)/ síndrome de inmunodeciencia adquirida (sida) en pediatría Gilberto Treviño Martínez

474

Capítulo 63 Escarlatina Manuel de la O Cavazos Dalila Martínez Tamez

491

Capítulo 64 Fiebre tifoidea Osvaldo Dávila Garza Daniela Dávila Cavazos

494

Capítulo 65 Brucelosis Gilberto Treviño Martínez

498

Capítulo 66 Difteria José Guadalupe Martínez Núñez

503

Capítulo 67 Tos ferina ( pertussis) Enrique Oliver Aregullin-Eligio

508

Capítulo 68 Tétanos Gerardo Chapa Chapa

512

Capítulo 69 Meningococo Nydia Tathiana Uribe González

519

Capítulo 70 Enfermedad de Lyme César Adrián Martínez Longoria Gilber to Treviño Martínez

523

Contenido

16

Capítulo 71 Paludismo Martha Elena Cavazos Elizondo Gilber to Treviño Martínez

528

Capítulo 72 Oncocercosis Martha Elena Cavazos Elizondo

534

UNIDAD VII: DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO Y ACIDOBÁSICO

Capítulo 73 Deshidratación, desequilibrio electrolítico y alteraciones del equilibrio acidobásico José Miguel Hinojosa Lezama Gilber to Treviño Martínez

537

Capítulo 74 Hidratación oral Gilber to Treviño Martínez Jesús Domingo Gutiérrez Gómez

553

UNIDAD VIII: TRASTORNOS DIGESTIVOS

Capítulo 75 Enfermedad por reujo gastroesofágico en niños Martha Eugenia Urquidi Rivera

561

Capítulo 76 Constipación y encopresis Martha Eugenia Urquidi Rivera

568

Capítulo 77 Dolor abdominal recurrente Idalia Aracely Cura Esquivel

576

Capítulo 78 Hemorragia del aparato digestivo Jorge Elizondo Vázquez

Capítulo 79 Síndrome diarreico agudo de la infancia Víctor Manuel Uscanga Vicarte

591

Capítulo 80 Diarrea crónica Jorge Elizondo Vázquez

601

Capítulo 81 Enfermedad intestinal inamatoria 613 Jorge Elizondo Vázquez

Capítulo 82 Enfermedad celiaca Mario César Menchaca Marines

618

Capítulo 83 Trastornos de la motilidad intestinal Erick Edmundo Silva Aguirre

631

Capítulo 84 Amebosis Francisco González Salazar Gilber to Treviño Martínez

636

Capítulo 85 Naeglerosis y acantamebosis 640 Francisco González Salazar

Gilber to Treviño

Martínez

Capítulo 86 Helmintosis Gilber to Treviño

Martínez

643

Capítulo 87 Hepatitis viral César Adrián Martínez Longoria Gilber to Treviño Martínez

651

Capítulo 88 Pancreatitis aguda Idalia Aracely Cura Esquivel

662

Capítulo 89 Masas abdominales en pediatría Francisco Javier Rivera Ortegón

668

Capítulo 90

Tumores

renales de la infancia

673

Guillermo Martínez Guerra

Capítulo 91 Neuroblastomas Francisco Javier Rivera Ortegón

682

UNIDAD IX: TRASTORNOS RESPIRATORIOS

Capítulo 92 Infecciones de vías respiratorias superiores en la infancia Rubén Darío Rodríguez Muñoz Eva María Truj illo Chi Vacuán Paola Gómez Albores

688

Capítulo 93 Bronquiolitis Gilber to Treviño Martínez

706

Capítulo 94 Neumonías Jesús Eduardo Treviño Alvarado

710

Capítulo 95 Tuberculosis infantil Jesús Eduardo Treviño Alvarado

725

XVI

XVI Contenido UNIDAD X: TRASTORNOS CARDIOLÓGICOS Capítulo 96 Valoración del niño con soplo Jesús Manuel Yáñez

Contenido

UNIDAD X: TRASTORNOS CARDIOLÓGICOS

Capítulo 96 Valoración del niño con soplo Jesús Manuel Yáñez Sánchez

Capítulo 97 Síncope neurocardiogénico Jesús Manuel Yáñez Sánchez

Capítulo 98 Insuciencia cardiaca en pediatría Ramón Gerardo Sánchez Cortés

Capítulo 99 Cardiopatías congénitas acianógenas 757 Ramón Gerardo Sánchez Cortés

750

746

753

Capítulo 100 Cardiopatías congénitas cianógenas Ramón Gerardo Sánchez Cortés

764

Capítulo 101 Enfermedad de Kawasaki Gilberto Treviño Martínez

769

Capítulo 102 Miocardiopatías Gilberto Treviño Martínez

776

UNIDAD XI: TRASTORNOS NEUROLÓGICOS

Capítulo 103 Dolor de cabeza

en niños

783

Mario Coronado Garza

Capítulo 104 Crisis convulsivas febriles José Antonio Infante Cantú

787

Capítulo 105 Diagnóstico y tratamiento de la epilepsia infantil José Antonio Infante Cantú

790

Capítulo 106 Meningitis bacteriana José Antonio Infante Cantú

796

Capítulo 107 Meningitis viral y tuberculosa Gilberto Treviño Martínez

800

Capítulo 108 Traumatismo craneoencefálico Arturo Gerardo Garza Alatorre

804

craneoencefálico Arturo Gerardo Garza Alatorre 804 UNIDAD XII: TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS Capítulo 109 Estudio

UNIDAD XII: TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS

Capítulo 109 Estudio del niño con anemia Óscar González Llano

810

Capítulo 110 Anemia ferropénica Óscar González Llano

812

Capítulo 111 Anemia aplásica en el niño Óscar González Llano

814

Capítulo 112 Púrpura trombocitopénica inmunológica en el niño Óscar González Llano

816

Capítulo 113 Leucemia en el niño Óscar González Llano

819

Capítulo 114 Linfomas en pediatría Óscar González Llano

823

Capítulo 115 Trasplante de precursores hematopoyéticos María del Consuelo Mancias Guerra Óscar González Llano

827

Capítulo 116 Banco de sangre de cordón umbilical María del Consuelo Mancias Guerra

831

UNIDAD XIII: TRASTORNOS ENDOCRINOLÓGICOS

0Capítulo 117 Tiroides Carlos Crespo de Vega

834

Capítulo 118 Pubertad precoz Carlos Crespo de Vega Óscar Flores Caloca

846

Capítulo 119 Diabetes mellitus infantil Óscar Flores Caloca

852

UNIDAD XIV: CIRUGÍA PEDIÁTRICA Capítulo 120 Cirugía endoscópica pediátrica Fernando Félix Montes Tapia Capítulo

UNIDAD XIV: CIRUGÍA PEDIÁTRICA

Capítulo 120 Cirugía endoscópica pediátrica Fernando Félix Montes Tapia

Capítulo 121 Abdomen agudo en pediatría Alfredo Isás Vázquez

Capítulo 122 Estenosis hipertróca pilórica infantil 873 José Guillermo Martínez Flores

862

859

Capítulo 123 Malformaciones del tubo digestivo Ulises de Jesús Garza Luna

877

Capítulo 124 Invaginación intestinal José Guillermo Martínez Flores

883

Capítulo 125 Hernia inguinal e hidrocele Fernando Félix Montes Tapia

888

Capítulo 126

Tumores

ováricos en pediatría

893

Eduardo Vásquez Gutiérrez

UNIDAD XV: TRASTORNOS UROLÓGICOS

Capítulo 127 Hipospadias Mario Riquelme Heras

904

Capítulo 128 Testículo no descendido Mario Riquelme Heras

909

Capítulo 129 Uropatía obstructiva congénita 913 Blanca Gloria Flores Mata

Capítulo 130 Litiasis renal Blanca Gloria Flores Mata

917

UNIDAD XVI: ORTOPEDIA

Capítulo 131 Problemas ortopédicos frecuentes 920 José Fernando de la Garza Salazar

Capítulo 132 Pie plano en la infancia José Fernando de la Garza Salazar

925

Contenido

infancia José Fernando de la Garza Salazar 925 Contenido 18 Capítulo 133 Escoliosis Aurelio Gerardo Martínez

18

Capítulo 133 Escoliosis Aurelio Gerardo Martínez Lozano

929

Capítulo 134 Deformidades torsionales

y

angulares de las extremidades

inferiores Aurelio Gerardo Martínez Lozano

937

UNIDAD XVII: INMUNOLOGÍA, ALERGIAS

Y

TEJIDO CONECTIVO

Capítulo 135 Sistema inmunitario Nadia Eugenia Rubio Pérez

946

Capítulo 136 Artritis en niños Nadia Eugenia Rubio Pérez

949

Capítulo 137 Alergia atópica José Antonio Buenl López

954

Capítulo 138 Urticaria y angioedema José Antonio Buenl López

961

Capítulo 139 Asma bronquial Aquiles Quiroga Rivera Gilberto Treviño Martínez

965

UNIDAD XVIII: TRASTORNOS NEFROLÓGICOS

Capítulo 140 Infección de las vías urinarias en la edad pediátrica Enrique Mendoza López

971

Capítulo 141 Síndrome nefrótico en niños José Miguel Hinojosa Lezama Gilberto Treviño Martínez

978

UNIDAD XIX: DERMATOLOGÍA

Capítulo 142 Dermatología pediátrica Gildardo Jaramillo Moreno Gloria María Rosales Solís

984

Capítulo 143 Dermatitis atópica Gildardo Jaramillo Moreno

994

XVIII

Contenido

Capítulo 144 Hemangiomas en la edad pediátrica Javier César Mejía Gómez

997

UNIDAD XX: TEMAS VARIOS

Capítulo 145 Fibrosis quística Osvaldo Dávila Garza Daniela Dávila Cavazos

1005

Capítulo 146 Oftalmología pediátrica Juan Homar Páez Garza

1008

Capítulo 147 Odontopediatría Jaime Adrián Mendoza Tijerina

1026

Capítulo 148 Drogadicción en recién nacidos y adolescentes Gilber to Treviño Martínez

1034

Capítulo 149 Síndrome del niño maltratado y diversas formas de abuso José Alberto Garza Leal

1050

UNIDAD XXI: URGENCIAS EN PEDIATRÍA

Capítulo 150 Reanimación cardiopulmonar Ar tu ro Gerardo Garza Alatorre

1060

Capítulo 151 Catéteres venosos centrales Antonio Rodríguez Tamez

Capítulo 152 Nutrición parenteral en pediatría 1077 Ar tu ro Gerardo Garza Alatorre José Ramón Barragán Lee

1072

Capítulo 153 Quemaduras en niños Ana Luisa Sotelo Salas

1083

Capítulo 154 Intoxicaciones en pediatría Ricardo Vallejo Arriaga

1087

Capítulo 155 Urgencias oncológicas Juan Carlos Ling Sáenz

1098

Capítulo 156 Trasplante de hígado en pediatría José Guillermo Martínez Flores

1124

Capítulo 157 Fármacos en pediatría Ricardo Vallejo Arriaga

1130

Anexos

1140

Índice

1150

Contenido

Contenido 20 booksmedicos.org

20

Prefacio

Pediatría, de Treviño, se mejora y amplía para dejar de ser un manual y pasar a ser un libro, sin menoscabar su objetivo principal: ser un instrumento de apoyo didáctico para los alumnos de pregrado de la carrera de Médico Cirujano y Partero. Ello no obsta para que mantenga intacta su pre- tensión de ser una herramienta clínica para los médi- cos, llámense generales, familiares o pediatras, en su ejercicio profesional. Por ello, para que este objetivo fuera real, se contó con la participación de 94 autores y coautores. Pero la inclusión no fue casual; por el con- trario, fue selectiva, y así se procuró que la mayoría de estos coautores estuviera involucrada en la docencia dentro de la carrera de medicina y en la especialidad

de pediatría. Se procuró también que los temas de los capítulos asignados se correspondieran con las áreas clínicas en las que se desempeñan de manera habitual. Por último, se escogieron por su reconocida capacidad profesional, tanto por parte de la comunidad médica como por parte de la población general. En el momento de su lanzamiento, nos queda el convencimiento de que quien se acerque a sus líneas en búsqueda de respuestas a problemas surgidos en la escuela o en su práctica clínica saldrá satisfecho de haber encontrado las respuestas buscadas. ¡Que así sea!

Dr. Gilberto Treviño

Agradecimiento

A los doctores y personas que ayudaron en esta obra:

Dr. José Mario Gutiérrez Zambrano Dr. Donato Saldívar Rodríguez Dr. Jorge Villarreal González Secretaria: Srita. María Estela Maldonado Bernal

Convención sobre los derechos del niño

Gilberto Treviño Martínez

1

Adoptada y abierta a la firma y ratificación por la Asamblea Ge- neral en su resolución 44/25, de 20 de noviembre de 1989.

Entrada en vigor: 2 de septiembre de 1990, de conformidad con el artículo 49.

2 de septiembre de 1990, de conformidad con el artículo 49. Preámbulo Los Estados Partes en

Preámbulo

Los Estados Partes en la presente Convención Considerando que, de conformidad con los principios proclamados en la Carta de las Naciones Unidas, la liber tad, la justicia y la paz en el mundo se basan en el reconocimiento de la dignidad intrínseca y de los derechos iguales e inalienables de todos los miembros de la familia humana. Teniendo presente que los pueblos de las Naciones Unidas han reafirmado en la Carta su fe en los derechos fundamentales del hombre y en la dignidad y el valor de la persona humana, y que han decidido promover el progreso social y elevar el nivel de vida dentro de un concepto más amplio de la libertad. Reconociendo que las Naciones Unidas han proclamado y acordado en la Declaración Universal de Derechos Humanos y en los pactos internacionales de derechos humanos, que toda persona tiene todos los derechos y liber tades enunciados en ellos, sin distinción alguna, por motivos de raza, color, sexo, idioma, religión, opinión política o de otra índole, origen na- cional o social, posición económica, nacimiento o cualquier otra condición. Recordando que en la Declaración Universal de Derechos Humanos las Naciones Unidas proclamaron que la infancia tiene derecho a cuidados y asistencia especiales. Convencidos de que la familia, como grupo fundamental de la sociedad y medio natural para el crecimiento y el bienes- tar de todos sus miembros, y en particular de los niños, debe recibir la protección y asistencia necesarias para poder asumir plenamente sus responsabilidades dentro de la comunidad. Reconociendo que el niño, para el pleno y armonioso desa- rrollo de su per sonalidad, debe crecer en el seno de la familia, en un ambiente de felicidad, amor y comprensión.

1

Considerando que el niño debe estar plenamente preparado para una vida independiente en sociedad y ser educado en el espíritu de los ideales proclamados en la Carta de las Naciones Unidas, en particular, en un espíritu de paz, dignidad, tolerancia, liber tad, igualdad y solidaridad. Teniendo presente que la necesidad de proporcionar al niño una protección especial ha sido enunciada en la Declaración de Ginebra de 1924 sobre los Derechos del Niño y en la Declaración de los Derechos del Niño adoptada por la Asamblea General

el 20 de noviembre de 1959, y reconocida en la Declaración

Universal de Derechos Humanos, en el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (en particular, en los artículos 23 y

24), en el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales

y

Culturales (en particular, en el artículo 10) y en los estatu tos

e

instrumentos per tinentes de los organismos especializados

de las organizaciones internacionales que se interesan en el bienestar del niño. Teniendo presente que, como se indica en la Declaración de los Derechos del Niño, el niño, por su falta de madurez física y mental, necesita protección y cuidado especiales, in- cluso la debida protección legal, tanto antes como después del nacimiento‖. Recordando lo dispuesto en la Declaración sobre los prin- cipios sociales y jurídicos relativos a la protección y el bien- estar de los niños, con particular referencia a la adopción y la colocación en hogares de guarda, en los planos nacional e internacional; las Reglas mínimas de las Naciones Unidas para

y

la

administración de la justicia de menores (Reglas de Beijing);

y

la Declaración sobre la protección de la mujer y el niño en

estados de emergencia o de conflicto armado. Reconociendo que en todos los países del mundo hay niños que viven en condiciones excepcionalmente difíciles y que esos

niños necesitan especial consideración. Teniendo debidamente en cuenta la importancia de las tradiciones y los valores culturales de cada pueblo para la protección y el desarrollo armonioso del niño. Reconociendo la importancia de la cooperación interna- cional para el mejoramiento de las condiciones de vida de los

2

2 CapÍtulo 1 niños en todos los países, de manera particular en los países en desarrollo.

CapÍtulo 1

niños en todos los países, de manera particular en los países en desarrollo. Han convenido en lo siguiente:

en los países en desarrollo. Han convenido en lo siguiente: PARTE I Artículo 1 Para los

PARTE I

Artículo 1

Para los efectos de la presente Convención se entiende por niño todo ser humano menor de 18 años de edad, salvo que, en virtud de la ley que le sea aplicable, haya alcanzado antes la mayoría de edad.

Artículo 2

1. Los Estados Partes respetarán los derechos enunciados en la presente Convención y asegurarán su aplicación a cada niño sujeto a su jurisdicción, sin distinción alguna, independientemente de la raza, el color, el sexo, el idioma, la religión, la opinión política o de otra índole, el origen nacional, étnico o social, la posición económica, los impe- dimentos físicos, el nacimiento o cualquier otra condición del niño, de sus padres o de sus representantes legales.

2. Los Estados Partes tomarán todas las medidas apropiadas para garantizar que el niño se vea protegido contra toda forma de discriminación o castigo por causa de la condición, las actividades, las opiniones expresadas o las creencias de sus padres, sus tutores o de sus familiares.

Artículo 3

1. En todas las medidas concernientes a los niños que tomen las instituciones públicas o privadas de bienestar social, los tribunales, las autoridades administrativas o los órganos legislativos, una consideración primordial a que se atenderá será el interés superior del niño.

2. Los Estados Partes se comprometen a asegurar al niño la protección y el cuidado que sean necesarios para su bienestar, teniendo en cuenta los derechos y deberes de sus padres, tutores u otras personas responsables de él ante la ley y, con ese fin, tomarán todas las medidas legislativas y administrativas adecuadas.

3. Los Estados Partes se asegurarán de que las instituciones, ser vici os y estableci mientos encargados del cuidado o la protección de los niños cumplan las normas establecidas por las autori dades competentes, especialmente en materia de seguridad, sanidad, número y competencia de su personal, así como en relaci ón con la existencia de una super visión adecuada.

Artículo 4

Los Estados Partes adoptarán todas las medidas administra- tivas, legislativas y de otra índole para dar efectividad a los derechos reconocidos en la presente Convención. En lo que respecta a los derechos económicos, sociales y culturales, los Estados Partes adoptarán esas medidas hasta el máximo de los recur sos de que dispongan y, cuando sea necesari o, d ent ro del marco de la cooperación internacional.

Artículo 5

Los Estados Partes respetarán las responsabilidades, los dere- chos y los deberes de los padres o, en su caso, de los miembros de la familia ampliada o de la comunidad, según establezca la costumbre local, de los tutores u otras personas encargadas legalmente del niño de impartirle, en consonancia con la evo- lución de sus facultades, dirección y orientación apropiadas para que el niño ejerza los derechos reconocidos en la presente Convención.

Artículo 6

1. Los Estados Partes reconocen que todo niño tiene el de- recho intrínseco a la vida.

2. Los Estados Partes garantizarán

en la máxima medida

posible la supervivencia y el desarrollo del niño.

Artículo 7

1. El niño será inscrito inmediatamente después de su na- cimiento y tendrá derecho desde que nace a un nombre, a adqui rir una naci onali dad y, en la medi da de lo posible, a conocer a sus padres y a ser cuidado por ellos.

2. Los Es tados Par tes velarán por la aplicaci ón de estos derechos de conformidad con su legislación nacional y las obligaciones que hayan contraído en virtud de los instru-

per tinentes en esta esfera, sobre

mentos internacionales

todo cuando el niño resultara de otro modo apátrida.

Artículo 8

1. Los Estados Partes se comprometen a respetar el derecho

del niño a preservar su identidad, incluidos la nacionalidad,

el nombre y las relaciones familiares de conformidad con

la ley sin injerencias ilícitas.

2. Cuando un niño sea privado ilegalmente de algunos de los elementos de su identidad o de todos ellos, los Estados Partes deberán prestar la asistencia y protección apropiadas con miras a restablecer rápidamente su identidad.

Artículo 9

1. Los Estados Partes velarán porque el niño no sea separado de sus padres contra la voluntad de éstos, excepto cuando,

a reserva de revisión judicial, las autoridades competentes

determinen, de conformidad con la ley y los procedimientos aplicables, que tal separación es necesaria en el interés superior del niño. Tal determinación puede ser necesaria en casos particulares, por ejemplo, en los casos en que el niño sea objeto de maltrato o descuido por parte de sus padres o cuando éstos viven separados y debe adoptarse una decisión acerca del lugar de residencia del niño.

2. En cualquier procedimiento entablado de conformidad con

el párrafo 1 del presente artículo, se ofrecerá a todas las

partes interesadas la oportunidad de participar en él y de dar a conocer sus opiniones.

3. Los Estados Partes respetarán el derecho del niño que esté separado de uno o de ambos padres a mantener relaciones

personales y contacto directo con ambos padres de modo regular, salvo si ello es contrario al interés superior del niño.

4. Cuando esa separación sea resultado de una medida adop- tada por un Estado Parte, como la detención, el encarce- lamiento, el exilio, la deportación o la muer te (incluido el fallecimiento debido a cualquier causa mientras la persona esté bajo la custodia del Estado) de uno de los padres del niño, o de ambos, o del niño, el Estado Parte proporciona- rá, cuando se le pida, a los padres, al niño o, si procede, a otro familiar, información básica acerca del paradero del familiar o familiares ausentes, a no ser que ello resultase perjudicial para el bienestar del niño. Los Estados Partes se cerciorarán, además, de que la presentación de tal petición no entrañe por sí misma consecuencias desfavorables para la persona o per sonas interesadas.

Artículo 10

1. De conformidad con la obligación que incumbe a los Estados Partes a tenor de lo dispuesto en el párrafo 1 del artículo 9, toda solicitud hecha por un niño o por sus padres para entrar en un Estado Parte o para salir de él a los efectos de la reunión de la familia será atendida por los Estados Partes de manera positiva, humanitaria y expedita. Los Estados Partes garantizarán, además, que la presentación de tal petición no traerá consecuencias desfavorables para los peticionarios ni para sus familiares.

2. El niño cuyos padres residan en Estados diferentes tendrá derecho a mantener periódicamente, salvo en circunstancias excepcionales, relaciones personales y contactos directos con ambos padres. Con tal fin, y de conformidad con la obligación asumida por los Estados Partes en virtud del párrafo 1 del artículo 9, los Estados Partes respetarán el derecho del niño y de sus padres a salir de cualquier país, incluido el propio, y de entrar en su propio país. El derecho de salir de cualquier país estará sujeto solamente a las restricciones estipuladas por ley y que sean necesarias para proteger la seguridad nacional, el orden público, la salud o la moral pública o los derechos y liber tades de otras personas y que estén en consonancia con los demás derechos reconocidos por la presente Convención.

Artículo 11

1. Los Estados Partes adoptarán medidas para luchar contra

los traslados ilícitos de niños al extranjero y la retención ilícita de niños en el extranjero.

la concer ta-

ción de acuerdos bilaterales o multilaterales o la adhesión

a acuerdos existentes.

2. Para este fin, los Estados Partes promoverán

Artículo 12

1. Los Estados Partes garantizarán al niño que esté en condi- ciones de formarse un juicio propio el derecho de expresar

Convención sobre los derechos del niño

derecho de expresar Convención sobre los derechos del niño 3 su opinión libremente en todos los

3

su opinión libremente en todos los asuntos que afectan al niño, teniéndose debidamente en cuenta las opiniones del niño, en función de la edad y madurez del niño.

2. Con tal fin, se dará en particular al niño oportunidad de ser escuchado, en todo procedimiento judicial o administrativo que afecte al ni ño, ya sea directamente o por medi o de un representante o de un órgano apropiado, en consonancia con las normas de procedimiento de la ley nacional.

Artículo 13

1. El niño tendrá derecho a la liber tad de expresión; ese derecho incluirá la libertad de buscar, recibir y difundir informaciones e ideas de todo tipo, sin consideración de fronteras, ya sea oralmente, por escrito o impresas, en forma artística o por cualquier otro medio elegido por el niño.

2. El ejercicio de tal derecho podrá estar sujeto a ciertas restricciones, que serán únicamente las que la ley prevea y sean necesarias:

a) Para el respeto de los derechos o la reputación de los demás; o

b) Para la protección de la seguridad nacional o el orden público o para proteger la salud o la moral pública.

Artículo 14

1. Los Estados Partes respetarán el derecho del niño a la liber tad de pensamiento, de conciencia y de religión.

2. Los Estados Partes respetarán los derechos y deberes de los padres y, en su caso, de los representantes legales, de guiar al niño en el ejercicio de su derecho de modo conforme a la evolución de sus facultades.

3. La libertad de profesar la propia religión o las propias creencias estará sujeta únicamente a las limitaciones prescritas por la ley que sean necesarias para proteger la seguridad, el orden, la moral o la salud públicos o los derechos y liber tades fundamentales de los demás.

Artículo 15

1. Los Estados Partes reconocen los derechos del niño a la liber tad de asociación y a la libertad de celebrar reuniones pacíficas.

2. No se impondrán restricciones al ejercicio de estos dere- chos distintas de las establecidas de conformidad con la ley y que sean necesarias en una sociedad democrática, en interés de la seguridad nacional o pública, el orden público, la protección de la salud y la moral públicas o la protección de los derechos y liber tades de los demás.

Artículo 16

1. Ningún niño será objeto de injerencias arbitrarias o ilegales en su vida privada, su familia, su domicilio o su corresponden- cia ni de ataques ilegales a su honra y a su reputación.

2. El niño tiene derecho a la protección de la ley contra esas injerencias o ataques.

4 CapÍtulo 1 Artículo 17
4
CapÍtulo 1
Artículo 17

Los Estados Partes reconocen la importante función que de- sempeñan los medios de comunicación y velarán porque el niño tenga acceso a información y material procedentes de diversas

fuentes nacionales e internacionales, en especial la información y el material que tengan por finalidad promover su bienestar social, espiritual y moral y su salud física y mental. Con tal objeto, los Estados Partes:

a) Alentarán a los medios de comunicación a difundir infor- mación y materiales de interés social y cultural para el niño, de conformidad con el espíritu del artículo 29;

b) Promoverán la cooperación internacional en la produc- ción, el intercambio y la difusión de esa información y esos materiales procedentes de diver sas fuentes culturales, nacionales e internacionales;

c) Alentarán la producción y difusión de libros para ni- ños;

d) Alentarán a los medios de comunicación a que tengan particularmente en cuenta las necesidades lingüísticas del niño per teneciente a un grupo minoritario o que sea indígena;

e) Promoverán la elaboración de directrices apropiadas para proteger al niño contra toda información y material perjudicial para su bienestar, teniendo en cuenta las disposiciones de los artículos 13 y 18.

Artículo 18

1.

Los Estados Partes pondrán el máximo empeño en garan- tizar el reconocimiento del principio de que ambos padres tienen obligaciones comunes en lo que respecta a la crianza

y

el desarrollo del niño. Incumbirá a los padres o, en su caso,

los representantes legales la responsabilidad primordial de la crianza y el desarrollo del niño. Su preocupación fundamental será el interés superior del niño.

a

2.

A

los efectos de garantizar y promover los derechos enuncia-

dos en la presente Convención, los Estados Partes prestarán

la

asistencia apropiada a los padres y a los representantes

legales para el desempeño de sus funciones en lo que res- pecta a la crianza del niño y velarán por la creación de instituciones, instalaciones y servicios para el cuidado de los

 

niños.

3.

Los Estados Partes adoptarán todas las medidas apropiadas para que los niños cuyos padres trabajan tengan derecho

a beneficiarse de los

de niños para los que reúnan las condiciones requeridas.

ser vicios e instalaciones de guarda

Artículo 19

1. Los Estados Partes adoptarán todas las medidas legis- lativas, administrativas, sociales y educativas apropiadas para proteger al niño contra toda forma de perjuicio o abuso físico o mental, descuido o trato negligente, malos tratos o explotación, incluido el abuso sexual, mientras el niño se encuentre bajo la custodia de los padres, de un

representante legal o de cualquier otra persona que lo tenga a su cargo.

2. Esas medidas de protección deberían comprender, según corresponda, procedi mientos eficaces para el estableci- miento de programas sociales con objeto de proporcionar

la asistencia necesaria al niño y a quienes cuidan de él, así como para otras formas de prevención y para la identifi- cación, notificación, remisión a una institución, investiga- ción, tratamiento y observación ulterior de los casos antes descritos de malos tratos al ni ño y, según corresponda, la

inter vención judicial.

Artículo 20

1. Los niños temporal o permanentemente privados de su medio familiar, o cuyo superior interés exija que no permanezcan en ese medio, tendrán derecho a la protección y asistencia especiales del Estado.

2. Los Estados Partes garantizarán, de conformidad con sus

leyes nacionales, otros tipos de cuidado para esos niños.

3. Entre esos cuidados figurarán, entre otras cosas, la coloca- ción en hogares de guarda, la kafala del derecho islámico, la adopción o de ser necesario, la colocación en instituciones adecuadas de protección de menores. Al considerar las so- luciones se prestará particular atención a la conveniencia

en la educación del niño y a su

de que haya continuidad

origen étnico, religioso, cultural y lingüístico.

Artículo 21

Los Estados Partes que reconocen o permiten el sistema de adopción cuidarán de que el interés superior del niño sea la consideración primordial y:

a) Velarán porque la adopción del ni ño sólo sea au to rizada por las autori dades competentes, las que determinarán, con arreglo a las leyes y a los procedimientos aplicables y sobre la base de toda la información per tinente y fidedigna, que la adopción es admisible en vista de la situación jurídica del niño en relación con sus padres, parientes y representantes legales y que, cuando así se requiera, las per sonas interesadas hayan dado con conocimiento de causa su consentimiento a la adopción sobre la base del asesoramiento que pueda ser necesa- rio;

b) Reconocerán que la adopción en otro país puede ser considerada como otro medio de cuidar del niño, en el caso de que éste no pueda ser colocado en un hogar de guarda o entregado a una familia adoptiva o no pueda ser atendido de manera adecuada en el país de origen;

c) Velarán porque el niño que haya de ser adoptado en otro país goce de salvaguardias y normas equivalentes a las existentes respecto de la adopci ón en el país de origen;

d) Adoptarán todas las medidas apropiadas para garantizar que, en el caso de adopción en otro país, la colocación no

Convención sobre los derechos del niño

Convención sobre los derechos del niño 5   dé lugar a beneficios financieros indebidos para quienes

5

 

dé lugar a beneficios financieros indebidos para quienes

Promoverán, cuando corresponda, los objetivos del pre-

a

la educación, la capacitación, los ser vicios sanitarios, los

 

e)

participan en ella;

servicios de rehabilitación, la preparación para el empleo y las oportuni dades de esparci miento y reciba tales ser vicios

 

sente artículo mediante la concer tación de arreglos o acuerdos bilaterales o multilaterales y se esforzarán, dentro de este marco, por garantizar que la colocación

con el objeto de que el niño logre la integración social y el desarrollo individual, incluido su desarrollo cultural y es- piritual, en la máxima medida posible.

del niño en otro país se efectúe por medio de las auto- ridades u organismos competentes.

4.

Los Estados Partes promoverán, con espíritu de cooperación internacional, el intercambio de información adecuada en la

Artículo 22

esfera de la atención sanitaria preventiva y del tratamiento médico, psicológico y funcional de los niños impedidos,

1.

Los Estados Partes adoptarán medidas adecuadas para lograr que el niño que trate de obtener el estatuto de re- fugiado o que sea considerado refugiado de conformidad con el derecho y los procedimientos internacionales o in- ternos aplicables reciba, tanto si está solo como si está

incluida la difusión de información sobre los métodos de rehabilitación y los servicios de enseñanza y formación profesional, así como el acceso a esa información a fin de que los Estados Partes puedan mejorar su capacidad y conocimientos y ampliar su experiencia en estas esferas.

acompañado de sus padres o de cualquier otra persona,

A

este respecto, se tendrán especialmente en cuenta las

la protección y la asistencia humanitaria adecuadas para

necesidades de los países en desarrollo.

el disfrute de los derechos per tinentes enunciados en la presente Convención y en otros instrumentos internacionales

Artículo 24

de derechos humanos o de carácter humanitario en que dichos Estados sean partes.

1. Los Estados Partes reconocen el derecho del niño al dis- frute del más alto nivel posible de salud y a ser vicios para

2.

A

tal efecto los Estados Partes cooperarán, en la forma que

el

tratamiento de las enfermedades y la rehabilitación de

estimen apropiada, en todos los esfuerzos de las Naci ones

 

la

salud. Los Estados Partes se esforzarán por asegurar

Unidas y demás organizaciones intergubernamentales com-

que ningún niño sea privado de su derecho al disfrute de

petentes u organizaciones no gubernamentales que cooperen

esos servicios sanitarios.

con las Naciones Unidas por proteger y ayudar a todo niño refugiado y localizar a sus padres o a otros miembros de su familia, a fin de obtener la información necesaria para

2. Los Estados Partes asegurarán la plena aplicaci ón de este derecho y, en particular, adoptarán las medidas apropiadas para:

 

a) Reducir la mortalidad infantil y en la niñez;

que se reúna con su familia. En los casos en que no se pueda localizar a ninguno de los padres o miembros de la familia, se concederá al niño la misma protección que a cualquier otro niño privado permanente o temporalmente

de su medio familiar, por cualquier motivo, como se dispone en la presente Convención.

Artículo 23

b) Asegurar la prestación de la asistencia médica y la atención sanitaria que sean necesarias a todos los ni- ños, haciendo hincapié en el desarrollo de la atención primaria de salud;

c) Combatir las enfermedades y la malnutrición en el mar- co de la atención primaria de la salud mediante, entre otras cosas, la aplicación de la tecnología disponible y

1. Los Estados Partes reconocen que el niño mental o física- mente impedido deberá disfrutar de una vida plena y decente en condiciones que aseguren su dignidad, le permitan llegar

el suministro de alimentos nutritivos adecuados y agua potable salubre, teniendo en cuenta los peligros y riesgos de contaminación del medio ambiente;

a bastarse a sí mismo y faciliten la participación activa

del niño en la comunidad.

2. Los Estados Partes reconocen el derecho del niño impedido

a recibir cuidados especiales y alentarán y asegurarán, con

sujeción a los recursos disponibles, la prestación al niño

que reúna las condiciones requeridas y a los responsables de su cuidado de la asistencia que se solicite y que sea adecuada al estado del niño y a las circunstancias de sus padres o de otras personas que cuiden de él.

3. En atención a las necesidades especiales del niño impedi- do, la asistencia que se preste conforme al párrafo 2 del presente artículo será gratuita siempre que sea posible,

habida cuenta de la situación económica de los padres o de las otras per sonas que cuiden del niño, y estará destinada

a asegurar que el niño impedido tenga un acceso efectivo

d) Asegurar atención sanitaria prenatal y posnatal apro- piada a las madres;

e) Asegurar que todos los sectores de la sociedad, y en

particular los padres y los niños, conozcan los principios básicos de la salud y la nutrición de los niños, las venta- jas de la lactancia materna, la higiene y el saneamiento ambiental y las medidas de prevención de accidentes, tengan acceso a la educación per tinente y reciban apoyo en la aplicación de esos conocimientos;

f) Desarrollar la atención sanitaria preventiva, la orienta- ción a los padres y la educación y ser vicios en materia de planificación de la familia.

3. Los Estados Partes adoptarán todas las medidas eficaces y apropiadas posibles para abolir las prácticas tradicionales que sean perjudiciales para la salud de los niños.

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6 CapÍtulo 1 4. Los Estados Partes se comprometen a promover y alentar la cooperación internacional

CapÍtulo 1

4. Los Estados Partes se comprometen a promover y alentar

la cooperación internacional con miras a lograr progresi-

vamente la plena realización del derecho reconocido en el

presente artículo. A este respecto, se tendrán plenamente en cuenta las necesidades de los países en desarrollo.

Artículo 25

Los Estados Partes reconocen el derecho del niño que ha sido internado en un establecimiento por las autori dades competen- tes para los fines de atención, protección o tratamiento de su salud física o mental a un examen periódico del tratamiento a que esté sometido y de todas las demás circunstancias propias de su internación.

Artículo 26

1. Los Estados Partes reconocerán a todos los niños el derecho

a beneficiarse de la seguridad social, incluso del seguro

social, y adoptarán las medidas necesarias para lograr la plena realización de este derecho de conformidad con su legislación nacional.

2. Las prestaciones deberían concederse, cuando corresponda, teniendo en cuenta los recursos y la situación del niño y de las personas que sean responsables del mantenimiento

del niño, así como cualquier otra consideración pertinente

a una solicitud de prestaciones hecha por el niño o en su nombre.

Artículo 27

1.

Los Estados Partes reconocen el derecho de todo niño a

un nivel de vida adecuado para su desarrollo físico, mental, espiritual, moral y social.

2.

A

los padres u otras per sonas encargadas del niño les in-

cumbe la responsabilidad primordial de proporcionar, dentro de sus posibilidades y medios económicos, las condiciones de vida que sean necesarias para el desarrollo del niño.

3.

Los Estados Partes, de acuerdo con las condiciones na- cionales y con arreglo a sus medios, adoptarán medidas apropiadas para ayudar a los padres y a otras personas responsables por el niño a dar efectividad a este derecho

y,

en caso necesario, proporcionarán asistencia material

y

programas de apoyo, particularmente con respecto a la

nutrición, el vestuario y la vivienda.

4.

Los Estados Partes tomarán todas las medidas apropiadas

para asegurar el pago de la pensión alimenticia por parte de

u otras per sonas que tengan la responsabilidad

financiera por el niño, tanto si viven en el Estado Parte como si viven en el extranjero. En particular, cuando la persona que tenga la responsabilidad financiera por el niño resida en un Estado diferente de aquel en que resi- da el niño, los Estados Partes promoverán la adhesión a los convenios internacionales o la concertación de dichos convenios, así como la concer tación de cualesquiera otros arreglos apropiados.

los padres

Artículo 28

1. Los Estados Par tes reconocen el derecho del niño a la educación y, a fin de que se pueda ejercer progresivamente

y en condiciones de igualdad de oportunidades ese derecho, deberán en particular:

a) Implantar la enseñanza primaria obligatoria y gratuita para todos;

b) Fomentar el desarrollo, en sus distintas formas, de la enseñanza secundaria, incluida la enseñanza general y

profesional, hacer que todos los niños dispongan de ella

y tengan acceso a ella y adoptar medidas apropiadas

tales como la implantación de la enseñanza gratuita y la concesión de asistencia financiera en caso de nece-

sidad;

c) Hacer la enseñanza superior accesible a todos, sobre

la base de la capacidad, por cuantos medios sean apro-

piados;

d) Hacer que todos los niños dispongan de información y orientación en cuestiones educacionales y profesionales

y tengan acceso a ellas;

e) Adoptar medidas para fomentar la asistencia regular

a las escuelas y reducir las tasas de deserción escolar.

2. Los Estados Partes adoptarán cuantas medidas sean ade- cuadas para velar porque la disciplina escolar se administre de modo compatible con la dignidad humana del niño y de conformidad con la presente Convención.

3. Los Estados Partes fomentarán y alentarán la cooperación internacional en cuestiones de educación, en particular a fin de contribuir a eliminar la ignorancia y el analfabetismo en todo el mundo y de facilitar el acceso a los conocimientos técnicos y a los métodos modernos de enseñanza. A este respecto, se tendrán especialmente en cuenta las necesi- dades de los países en desarrollo.

Artículo 29

1. Los Estados Partes convienen en que la educación del niño deberá estar encaminada a:

a) Desarrollar la personalidad, las aptitudes y la capa- cidad mental y física del niño hasta el máximo de sus

posibilidades;

b) Inculcar al niño el respeto de los derechos humanos y las liber tades fundamentales y de los principios consa- grados en la Carta de las Naciones Unidas;

c) Inculcar al niño el respeto de sus padres, de su propia identidad cultural, de su idioma y sus valores, de los va- lores nacionales del país en que vive, del país de que sea originario y de las civilizaciones distintas de la suya;

d) Preparar al niño para asumir una vida responsable en una sociedad libre, con espíritu de comprensión, paz, tolerancia, igualdad de los sexos y amistad entre todos los pueblos, grupos étnicos, nacionales y religiosos y personas de origen indígena;

e) Inculcar al niño el respeto del medio ambiente na-

tural.

2. Nada de lo dispuesto en el presente artículo o en el artículo 28 se interpretará como una restricción de la libertad de los particulares y de las entidades para establecer y dirigir instituciones de enseñanza, a condición de que se respeten los principios enunciados en el párrafo 1 del presente ar- tículo y de que la educación impartida en tales instituciones

se ajuste a las normas mínimas que prescriba el Estado.

Artículo 30

En los Estados en que existan minorías étnicas, religiosas o lin- güísticas o per sonas de origen indígena, no se negará a un niño que per tenezca a tales minorías o que sea indígena el derecho que le corresponde, en común con los demás miembros de su grupo, a tener su propia vida cultural, a profesar y practicar su propia religión, o a emplear su propio idioma.

Artículo 31

1. Los Estados Partes reconocen el derecho del niño al des- canso y el esparci miento, al juego y a las ac ti vi dades re- creativas propias de su edad y a participar libremente en

la vida cultural y en las artes.

2. Los Estados Partes respetarán y promoverán el derecho del

niño a participar plenamente en la vida cultural y artística

y propiciarán oportunidades apropiadas, en condiciones

de igualdad, de participar en la vida cultural, artística, recreativa y de esparcimiento.

Artículo 32

1. Los Estados Partes reconocen el derecho del niño a es- tar protegido contra la explotación económica y contra el desempeño de cualquier trabajo que pueda ser peligroso o entorpecer su educación, o que sea nocivo para su salud

Convención sobre los derechos del niño

para su salud Convención sobre los derechos del niño 7 se utilice a niños en la

7

se utilice a niños en la producción y el tráfico ilícitos de esas sustancias.

Artículo 34

Los Estados Partes se comprometen a proteger al niño contra todas las formas de explotación y abuso sexuales. Con este fin, los Estados Partes tomarán, en particular, todas las medidas de carácter nacional, bilateral y multilateral que sean necesarias para impedir:

a) La incitación o la coacción para que un niño se dedique

a cualquier actividad sexual ilegal;

b) La explotación del niño en la prostitución u otras prác- ticas sexuales ilegales;

c) La explotación del niño en espectáculos o materiales pornográficos.

Artículo 35

Los Estados Partes tomarán todas las medidas de carácter nacional, bilateral y multilateral que sean necesarias para im- pedir el secuestro, la venta o la trata de niños para cualquier fin o en cualquier forma.

Artículo 36

Los Estados Partes protegerán al niño contra todas las demás

formas de explotación que sean perjudiciales aspecto de su bienestar.

para cualquier

Artículo 37

Los Estados Partes velarán porque:

a) Ningún niño sea sometido a torturas ni a otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes. No se impondrá la pena capital ni la de prisión perpetua sin posibilidad

de excarcelación por delitos cometidos por menores de 18 años de edad;

para su desarrollo físico, mental, espiritual, moral o so- cial.

2. Los Estados Partes adoptarán medidas legislativas, ad-

o

b) Ningún niño sea privado de su liber tad ilegal o arbitra- riamente. La detención, el encarcelamiento o la prisión de un niño se llevarán a cabo de conformidad con la ley

ministrativas, sociales y educacionales para garantizar la

y

se utilizará tan sólo como medida de último recurso

aplicación del presente artículo. Con ese propósito y teniendo

y

durante el periodo más breve que proceda;

en cuenta las disposiciones per tinentes de otros instrumentos

internacionales, los Estados Partes, en particular:

a) Fijarán una edad o edades mínimas para trabajar;

b) Dispondrán la reglamentación apropiada de los horarios y condiciones de trabajo;

c) Estipularán las penalidades u otras sanciones apropia- das para asegurar la aplicación efectiva del presente artículo.

Artículo 33

Los Estados Partes adoptarán todas las medidas apropia- das, incluidas medidas legislativas, administrativas, sociales y educacionales, para proteger a los niños contra el uso ilícito de los estupefacientes y sustancias psicotrópicas enumeradas en los tratados internacionales per tinentes, y para impedir que

c) Todo niño privado de libertad sea tratado con la hu-

manidad y el respeto que merece la dignidad inherente

a la persona humana, y de manera que se tengan en

cuenta las necesidades de las personas de su edad. En

particular, todo niño privado de liber tad estará

de los adultos, a menos que ello se considere contrario al interés superior del niño, y tendrá derecho a mantener

separado

contacto con su familia por medio de correspondencia

y de visitas, salvo en circunstancias excepcionales;

d) Todo niño privado de su liber tad tendrá derecho a un pronto acceso a la asistencia jurídica y otra asistencia adecuada, así como derecho a impugnar la legalidad de la privación de su libertad ante un tribunal u otra autoridad competente, independiente e imparcial y a una pronta decisión sobre dicha acción.

8 CapÍtulo 1 Artículo 38
8
CapÍtulo 1
Artículo 38

1. Los Estados Partes se comprometen a respetar y velar porque se respeten las normas del derecho internacional humanitario que les sean aplicables en los conflictos ar- mados y que sean per tinentes para el niño.

2. Los Estados Partes adoptarán todas las medidas posibles para asegurar que las personas que aún no hayan cumplido los 15 años de edad no participen directamente en las hostilidades.

3. Los Estados

zas armadas a las per sonas que no hayan cumplido los 15 años de edad. Si reclutan personas que hayan cumplido 15 años, pero que sean menores de 18, los Estados Partes procurarán dar prioridad a los de más edad.

4. De conformidad con las obligaciones dimanadas del dere- cho internacional humanitario de proteger a la población civil durante los conflictos armados, los Estados Partes adoptarán todas las medidas posibles para asegurar la protección y el cuidado de los niños afectados por un con- flicto armado.

Partes se abstendrán de reclutar en las fuer-

Artículo 39

Los Estados Partes adoptarán todas las medidas apropiadas para promover la recuperación física y psicológica y la rein- tegración social de todo niño víctima de: cualquier forma de abandono, explotación o abuso; tortura u otra forma de tratos o penas crueles, inhumanas o degradantes; o conflictos arma- dos. Esa recuperación y reintegración se llevarán a cabo en un ambiente que fomente la salud, el respeto de sí mismo y la dignidad del niño.

Artículo 40

i) Que se lo presumir á i nocente mientras no se pruebe

su culpabilidad conforme a la ley;

ii) Que será i nformado sin demora y directamente o,

cuando sea procedente, por intermedio de sus padres

o sus representantes legales, de los cargos que pesan contra él y que dispondrá de asistencia jurídica

u otra asistencia apropiada en la preparación y presentación de su defensa;

iii) Que la causa será dirimida sin demora por una au-

toridad u órgano judicial competente, independiente

e imparcial en una audiencia equitativa conforme a

la ley, en presencia de un asesor jurídico u otro tipo

de asesor adecuado y, a menos que se consider are que ello fuere contrario al interés superior del niño, teniendo en cuenta en particular su edad o situación

y a sus padres o representantes legales;

iv) Que no será obligado a prestar testimonio o a de- clararse culpable, que podrá interrogar o hacer que se interrogue a testigos de cargo y obtener la participación y el interrogatorio de testigos de descargo en condiciones de igualdad;

v) Si se considerare que ha infringido, en efecto, las leyes penales, que esta decisión y toda medida im- puesta a consecuencia de ella, serán sometidas a una autoridad u órgano judicial superior competente, independiente e imparcial, conforme a la ley;

vi) Que el niño contará con la asis tencia gratuita de un intérprete si no comprende o no habla el idioma

utilizado;

vii) Que se respetará plenamente su vida privada en

todas las fases del procedimiento.

3. Los Estados Partes tomarán todas las medidas apropiadas para promover el estableci miento de leyes, procedi mien-

1. Los Estados Partes reconocen el derecho de todo niño de quien se alegue que ha i nfri ngi do las leyes penales o a quien se acuse o declare culpable de haber infringido esas leyes a ser tratado de manera acorde con el fomento de su sentido

2. Con este fin, y habida cuenta de las disposiciones per tinentes

tos, autoridades e instituciones específicos para los niños de quienes se alegue que han infringido las leyes penales o a quienes se acuse o declare culpables de haber infringi- do esas leyes, y en particular:

de la dignidad y el valor, que fortalezca el respeto del niño por los derechos humanos y las liber tades fundamentales de terceros y en la que se tengan en cuenta la edad del niño

a)

El establecimiento de una edad mínima antes de la cual se presumirá que los niños no tienen capacidad para infringir las leyes penales;

y la importancia de promover la reintegración del niño y de

b)

Siempre que sea apropiado y deseable, la adopción

que éste asuma una función constructiva en la sociedad.

de los instrumentos internacionales, los Estados Partes garantizarán, en particular:

de medidas para tratar a esos niños sin recurrir a pro- cedimientos judiciales, en el entendimiento de que se respetarán plenamente los derechos humanos y las garantías legales.

a) Que no se alegue que ni ngún ni ño ha infringido las leyes

b) Que a todo ni ño del que se alegue que ha infringido las

Se

4. dispondrá de diver sas medidas, tales como el cuidado,

penales, ni se acuse o declare culpable a ningún niño

las órdenes de orientación y supervisión, el asesoramiento,

de haber infringido esas leyes, por actos u omisiones que no estaban prohibidos por las leyes nacionales o internacionales en el momento en que se cometieron;

leyes penales o a quien se acuse de haber infringido esas leyes se le garantice, por lo menos, lo siguiente:

la libertad vigilada, la colocación en hogares de guarda, los programas de enseñanza y formación profesional, así como otras posibilidades alternativas a la internación en instituciones, para asegurar que los niños sean tratados de manera apropiada para su bienestar y que guarde proporción tanto con sus circunstancias como con la infracción.

Artículo 41

Nada de lo dispuesto en la presente Convención afectará a las disposiciones que sean más conducentes a la realización de los derechos del niño y que puedan estar recogidas en:

a) El derecho de un Estado Parte; o

b) El derecho internacional vigente con respecto ha dicho

Estado. Lista de los Estados Americanos que habían firmado o rati- ficado la Convención sobre los Derechos del Niño o que se habían adherido a ella al 1 de enero de 1998.

Convención sobre los derechos del niño

1 de enero de 1998. Convención sobre los derechos del niño 9 Argentina, Antigua y Barbuda,

9

Argentina, Antigua y Barbuda, Bahamas, Barbados, Belice, Bolivia, Brasil, Canadá, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Dominica, Ecuador, El Salvador, Granada, Guatemala, Guyana Francesa, Haití, Honduras, Jamaica, México, Nicaragua, Pa- namá, Paraguay, Perú, República Dominicana, San Vicente y las Granadinas, Surinam, Trinidad y Tobago, Uruguay, Ve- nezuela.

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1 CapÍtulo 1 2 Resiliencia Laura Ruth Lozano Treviño “…s i consideramos cada vida humana como

CapÍtulo 1

2

Resiliencia

Laura Ruth Lozano Treviño

“…si consideramos cada vida humana como un proceso dinámico, entonces abriremos los ojos ante un encadenamiento de sucesos no deterministas sino probabilísticos. Esto significa que un fenómeno dado presenta una cierta probabilidad de influir la cadena de acontecimientos, pero no significa que forzosamente ocurra. Y sobre todo, aunque haya influencia, ésta puede adoptar formas muy variadas.

Trabajar con adolescentes exige mucho: hace falta tiempo, mucha empatíay modestia.

Contenido

Introducciónfalta tiempo, mucha empatía … y modestia. ” Contenido Resiliencia Conceptos relacionados: factores de riesgo y

Resilienciamucha empatía … y modestia. ” Contenido Introducción Conceptos relacionados: factores de riesgo y factores

Conceptos relacionados: factores de riesgo y factores protectores… y modestia. ” Contenido Introducción Resiliencia Factores de riesgo Factores protectores Aspectos que se

Factores de riesgo Factores protectores Aspectos que se repiten en las personas resilientes

Para los profesionalesAspectos que se repiten en las personas resilientes El enfoque de la resiliencia Áreas de desarrollo

El enfoque de la resiliencia Áreas de desarrollo de la resiliencia

¿Qué se puede hacer para promover la resiliencia?de la resiliencia Áreas de desarrollo de la resiliencia Aspectos importantes a considerar en las intervenciones

Aspectos importantes a considerar en las intervenciones Intervención con los padres y maestros

Conclusiónlas intervenciones Intervención con los padres y maestros Introducción El encabezado de este artículo es muy

IntroducciónIntervención con los padres y maestros Conclusión El encabezado de este artículo es muy importante pues

El encabezado de este artículo es muy importante pues da sentido al concepto del que se hablará en él: resiliencia. Su importancia radica en sensibilizar, en aprender a reflexionar en t érminos de elecci ón y estrategias, y no de determini smo. Existen posibilidades, sobre todo en los seres humanos, que se ocultan cuando se ven con una visión mecánica y determinista:

una causa implica fatalmente determinadas consecuencias. El maltrato, el abuso, una pérdida, la guerra, algunas enfermeda- des pueden, y se subraya el pueden, torcer el destino de un ser humano. Sin embargo, la vida de cada persona está hecha de elecciones que sólo ella puede tomar. Elecciones evidentes como estudiar tal carrera o hacer tal deporte, apartarse de tal grupo de amigos, huir de una familia que maltrata y otras sutiles, imperceptibles para el obser vador externo, como pensar y creer que las cosas serán diferentes, que se es valioso para otro, que

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hay alguien en algún lugar que los espera. El concepto que se trabajará en las páginas que conforman este capítulo propone,

a los diver sos profesionales, una mirada diferente hacia los

niños, adolescentes y adultos que confían en ellos para cambiar y enriquecer su práctica.

En las últimas cuatro décadas del siglo XX la Organización

Mundial de la Salud (OMS) promovió diferentes enfoques para

la

atención de la salud y como forma de paliar la pobreza en

el

mundo. Estos enfoques fueron cambiando en función de los

aportes teóricos de diferentes disciplinas y de la experiencia

producto de las inter venciones

Así, en la década de 1960 se impulsó un enfoque en el que

se subrayaban las carencias y deficiencias que presentaban los

niños en la pobreza; este enfoque tenía un carácter compensa-

torio cuyo objetivo era suplir tales carencias. A partir de la década de 1970 surgió el enfoque de riesgo, que se centra en la enfermedad, en el síntoma y en aquellas

realizadas.

11

11 Capítulo 2 carencias que se asocian con una elevada probabilidad de daño biológico o social;
11 Capítulo 2 carencias que se asocian con una elevada probabilidad de daño biológico o social;

Capítulo 2

carencias que se asocian con una elevada probabilidad de daño biológico o social; esencialmente biomédico, es de amplio uso en programas de atención primaria. Las investigaciones lo re- lacionaron con resultados adver sos medidos en términos de mortalidad. Además, cuando se hicieron evidentes las dife- rencias que existían entre los sujetos en riesgo, se introdujo el concepto de vulnerabilidad: los sujetos son vulnerables en distinto grado (ante el mismo factor de riesgo alguien puede seguir su vida y alcanzar un equilibrio estable, mientras que otro puede incurrir en conductas autodestructivas, conductas antisociales o ambas). Paralelo al concepto de vulnerabilidad surgió un concepto

opuesto: el de la invulnerabilidad, con la idea de resistencia total, absoluta y permanente. Se entendió como el desarrollo de personas sanas pues, en efecto, algunos niños no desarrollaban los trastornos ―esperados‖— en circunstancias ambientales insanas. No obstante, tenía el inconveniente de poder cargarse de connotaciones biologicistas con énfasis genético; además resultaba confuso puesto que la resistencia a las tensiones

y estresores es relativa, no es estable en el tiempo y varía de acuerdo con la etapa de desarrollo de los niños y la calidad del estímulo. Este enfoque se fue dejando de lado, pues su modelo no permitía mostrar dificultades de adaptación y problemas de

conducta en niños que han vivido sucesos adversos, ni la com- prensión del porqué algunos niños en alto riesgo no sucumben

a la enfermedad.

A partir de la década de 1980 se hace cada vez más

evidente que algunos seres humanos, a pesar de los riesgos, las carencias y la pobreza, ―salen adelante‖, no presentan los problemas (delincuencia, adicciones, fracasos, etc.), que las hipótesis deterministas predecían. Nació un nuevo modelo, d el desafío‖, que retomando los presupuestos de los factores de riesgo y de protección les daba un carácter más flexible (en algunos contextos culturales o sociales un factor de riesgo es protector y viceversa); además incluía el concepto de resiliencia. Este modelo muestra que las fuerzas negativas, expresadas en

términos de daños o riesgos, no encuentran a un niño inerme

en el cual

se determinarán, inevitablemente, daños permanentes.

Describe la existencia de ―escudos‖ protectores. En éste, al concepto de vulnerabilidad se opone el concepto de recurso:

ante una

capacidad per sonal o colectiva, que podría activarse

situación o gracias a una acción preventiva. En 1955, Werner y colaboradores empezaron una inves- tigación con recién nacidos (698) en Hawai que duraría 30 años. En ese momento 201 bebés tenían un alto riesgo de desarrollar problemas pues presentaban un nacimiento difícil,

pobreza crónica, entorno familiar marcado por disputas, divor- cio, alcoholismo o enfermedad mental. El 30% de los niños comenzó a presentar serias dificultades para el aprendizaje

a los 10 años de iniciado el estudio y para los 18 años otros

problemas, como delincuencia. Estos datos exhiben resulta- dos por debajo de lo que de ellos se esperaba pues 72 casos de los 201 crecieron sin problemas particulares y cuando llegaron a

201 crecieron sin problemas particulares y cuando llegaron a la edad adulta fueron capaces de desarrollar

la edad adulta fueron capaces de desarrollar relaciones estables, mantener un trabajo y ponerse al ser vicio de los demás. Para encontrar una respuesta a lo que se jugó a favor de estos niños, Werner y su equipo modificaron el objetivo a fin de conocer las características de estos chicos y encontraron que la educa-

ci ón podía compensar las dificultad es i niciales; además, estos

niños provenían de familias poco numerosas, con nacimientos espaciados y habían disfrutado de la atención de por lo menos una persona afectuosa que les brindó aceptación incondicional. Así, habían podi do dar sentido a su vi da y controlar su destino. Para calificar a estos 72 chicos, los investigadores utilizaron la palabra resiliencia. Vanistandael y Lecomte, en su libro La felicidad es posi-

ble, señalan que las per sonas resilientes existen y han exis tido

siempre; que no se trata de per sonas excepcionales pues

elementos que favorecen la resiliencia son los mismos que fa-

vorecen el sentimiento de felicidad de aquellos que no vivieron ninguna adversidad. En su libro presentan una serie de estudios

e investigaciones (prospectivas o longitudinales) reveladores de

que sólo una pequeña proporción de niños y jóvenes en riesgo se transforman en padres que maltratan, adictos o delincuentes. Los autores plantean que dado que de manera predominante se han efectuado estudios retrospectivos para estudiar el origen de problemáticas o personas con problemas, se ha llegado a pensar que existen leyes implacables de transmisión del maltrato, la violencia o la negligencia hacia los niños. Según lo anterior,

los niños maltratados se conver tirán más tarde en padres que

maltratan. El problema con muchos de estos estudi os es que todos aquellos que logran salir de sus problemas se eliminan

los

de las estadísticas. Resumiendo lo anterior, las investigaciones que se han rea- lizado hasta ahora sobre el tema de la resiliencia han introdu-

ci do cuestionamientos a conceptos preexistentes sobre lo que

significa el desarrollo infantil: 1) la existencia de etapas fijas, inevitables, críticas y univer sales de desarrollo; 2) los traumas* en la niñez inevitablemente conducen a una psicopatología adulta, y 3) la pobreza y las adver sidades son irrever siblemen- te problemáticas y de manera predecible llevan a carencias

o problemas en el funcionamiento cotidiano de niños y adultos, familias y comunidades.

* Nota: Siguiendo a Cyrulnik uno de los autores que han trabajado am-

pliamente el concepto de resiliencia y que se citan en este capítulo defi niré lo que es un traumatismo y su ―conjurocomo: ―…un aconte- cimiento brutal que aparta al sujeto de su desarrollo sano previsible. Por consiguiente, es el propio sujeto el que debe decir lo que le sucedió, y no hay duda de que es preciso emplear un tiempo verbal en pasado, dado que, siendo la identidad humana esencialmente narrativa, es al sujeto a quien le corresponde contar con sus propias palabras lo que le

ocurrió y no a

el haber elaborado un sentido del trauma es una característica de las

personas resilientes.

otra per sona.Como se podrá obser var en este capítulo,

Resiliencia

11

Resiliencia

Resiliencia viene del latín resilio que significa volver atrás, volver de un salto, resaltar, rebotar. * En español y en francés (résilien- ce) se emplea en metalurgia e ingeniería civil para describir la capacidad de algunos materiales de resistir el impacto y recobrar su forma original después de someter se a una presión

o tensión deformadora. En medicina, la osteología acuña este concepto para expre- sar la capacidad de los huesos de crecer en el sentido correcto después de una fractura. Para las ciencias sociales sería la capacidad humana de hacer frente a las adversidades de la vida, superarlas y salir de ellas fortalecido o, incluso, transformado. El interés por estudiar el concepto de resiliencia procede de por lo menos tres áreas de investigación: 1) la consistencia que muestran los datos empíricos respecto a las diferencias individuales que se observan al estudiar poblaciones de alto

riesgo (violencia, maltrato, problemas familiares como adicciones

y enfermedades mentales graves), 2) estudi os sobre tempera- mento y 3) importancia que se asigna al hecho de que en el

contexto

per sonal es posible obser var distintas formas en que

éstas enfrentan situaciones de vida, así como las experiencias clave o los momentos de transición. Los autores que han investigado la resiliencia proporcionan

definiciones de la misma que se complementan o que permiten esclarecer el concepto. Las que siguen son algunas de ellas:

La resiliencia caracteriza a aquellas personas que a pesar de nacer y vivir en situaciones de alto riesgo se desarrollan psicológicamente sanas y exitosas.

Resiliencia es ―la capaci dad de un i ndi vi duo de reaccio- nar y recuperarse ante las adversidades, lo que implica un conjunto de cualidades que fomentan un proceso de adaptaci ón exitosa y de transformaci ón, a pesar de los riesgos y la propia adversidad‖.

Es una capacidad universal que permite a una persona, un grupo o una comunidad impedir, disminuir o superar los efectos nocivos de la adversidad.

• ―Resiliar es recuperar se, ir hacia delante tras una en- fermedad, un trauma o un estrés. Es vencer las pruebas y las crisis de la vida, resistirlas primero y superarlas después, para seguir viviendo lo mejor posible. Es res- cindir un contrato con la adversidad.

La resiliencia es una cualidad de las per sonas y en oca- siones de grupos o comunidades para resistir y rehacer se ante situaciones traumáticas o de pérdida y seguir proyectándose en el futuro a pesar de acontecimientos desestabilizadores, de traumas graves y de condiciones de vida difíciles. Tiene varios

* Diccionario básico Latín-Español, 1982.

componentes: resis tencia a la destr ucción, superaci ón de di- ficultades, sostenimiento de competencias bajo presión y la

capacidad de reconstrucción sobre circunstancias o factores adver sos. Incluye la sensación de ejercer control sobre las pro- pias carencias. Se la ha relacionado con otras características como la de coping o capacidad de afrontamiento, respecto de la cual tiene una sutil diferencia: aunque ésta se repita en las formas de respuesta de la persona, sólo responde a una situación muy concreta y no implica, como la resiliencia, un proyecto de vida más allá del suceso. En ésta se reconoce que existen problemas y se i ntenta abordarlos de modo constructivo

a partir de una movilización de los recursos de las personas

directamente afectadas. Es una capacidad universal que permite a una persona, un grupo o una comunidad resistir, disminuir o superar los efectos nocivos de la adver sidad, y es dinámica, ya que puede variar a

través del tiempo y las circunstancias. Obedece a un impulso vital (pulsión de vi da), que lleva a negarse a renunciar y, por otro lado, a unir su energía para salir adelante. Frente a cir- cunstancias de mayor vulner abilidad surgen ideas, habilidades, intuiciones, conocimientos e impulsos que reconectan con la vida, que impulsan a crecer y desarrollarse aun en situaciones difíciles. Entonces, la resiliencia es fruto de la interacción de factores de riesgo y de factores protectores, lo que no significa

ni falta de riesgo ni protecci ón total; es más que la resistencia

misma y más amplia que la adaptabilidad, que sólo es uno de sus elementos. Surgiría de la conjunción de recursos personales

y recursos sociales; por ello se manifiesta de manera específica

en cada individuo. El concepto de resiliencia deja de lado la connotación de característica individual para englobar un proceso dinámico de aprendizaje e interacción entre la persona y su entorno. Por ello no debe entender se como una sumatoria de características personales, variables sociales o ambas. Algunos autores previenen contra la idea de un estado de resiliencia permanente, subrayando lo dinámico en ella. Agregan que ser resiliente no implica la negación de las difí- ciles circunstancias de la vida, de los dolores y las cicatrices, ni entraña recuperarse en sentido estricto, sino crecer hacia algo nuevo. Volver a un estado inicial es imposible; más bien hay que ir adelante, abrir puertas. Señalan que es importante

reconocer la diferencia entre reacciones o adaptaciones ante la adversidad sin futuro de la resiliencia, pues puede conducir a un seguimiento limitado en el tiempo.También hacen hincapié en una necesaria postura ética, del Estado, de las organizaciones

y los profesionales; no se trata de dejar a los sujetos o grupos

resilientes desenvolverse solos a lo largo de una vida penosa y

en ocasiones trágica; son necesarias políticas sociales y apo- yos financieros para la realización de programas destinados

a poblaciones en situaciones difíciles como pobreza extrema,

Las per sonas re-

desempleo, enfermedad, abandono, guerra.

silientes y las no resilientes en dificultades requieren apoyo para que surjan sus competencias y las pongan en práctica; nada justifica su abandono.

Los investigadores reconocen que los mecanismos que permiten al niño enfrentar las dificultades y superarlas no son del todo claros y que todavía se requiere información para poder apreciar sus potencialidades, su fragilidad relativa, los factores que los refuerzan y los que hacen que fallen.

los factores que los refuerzan y los que hacen que fallen. Conceptos relacionados: factores de riesgo

Conceptos relacionados: factores de riesgo y factores protectores

Factores de riesgo Consisten en situaciones estresantes (resultado de la interacción

del individuo con el ambiente) que afectan la vulnerabilidad de una per sona (sensibili dades y debili dades, reales y latentes, inmediatas y diferidas). Entre las situaciones de riesgo hay algunas que son ex- tremas, a menudo colectivas, y otras menos graves pero más

ello con impactos más duraderos: maltrato

físico y psicológico, indigencia (extrema pobreza), aislamiento social, falta de atención médica, enfermedades crónicas, tras- tornos mentales, alcoholismo y toxicomanías de los padres o familiares cercanos. Algunos factores de riesgo específicos de niños y adoles- centes son: pérdida o familia disfuncional, enfermedad, carga de responsabilidades, métodos de enseñanza que inhiben la participación amena y placentera del niño, marginación o ex- clusión por parte de los profesores. Ejemplo de factor de riesgo: se sabe que una adolescente menor de 15 años y mal nutrida tiene mayor probabilidad que una mujer adulta de dar a luz a un niño de bajo peso; si además es analfabeta, el riesgo se multiplica. Ser menor de 15 años y analfabeta son factores de riesgo durante el embarazo. Los factores de riesgo se agrupan en cuatro categorías:

familiar per turbada: trastornos psiquiátricos

per sistentes y por

Situación

o conductas de adicción de los padres, muer te de alguno o ambos padres, larga separación o ausencia del padre

o la madre, discordia familiar crónica, violencia, mal-

trato físico, psíquico o ambos, incesto, entrega a otra familia.

Factores sociales y ambientales: falta de trabajo de los padres, huelgas, pobreza, hábitat pobres.

Problemas crónicos de salud: del niño o de su entrono íntimo, deficiencia física o enfermedad grave.

Amenazas vitales: migración, guerra, catástrofes natu- rales.

Factores protectores

Son las condiciones o los entornos capaces de favorecer el desarrollo de individuos o grupos y, en muchos casos, de redu- cir los efectos de circunstancias desfavorables. Engloban las influencias que modifican, mejoran o alteran la respuesta de una persona a algún peligro que predispone a un resultado no adaptativo. Incluyen por lo general tanto los recursos personales como los sociales.

Resiliencia

los recursos personales como los sociales . Resiliencia 13 Se dividen en factores protectores externos (recursos

13

Se dividen en factores protectores externos (recursos so- ciales) e internos (recursos personales). Los externos se refieren

a condiciones del medio que actúan reduciendo la probabilidad

de daños: la calidez en el mismo, la familia extendida (tener buena relación con un miembro próximo de la familia), padres competentes (comunicación abierta con los mismos), apoyo de un adulto significativo, buena educación, integración social

y laboral; apoyo social fuera de la familia (pares, profesores, vecinos, terapeutas). La escuela permite orientar y fijar normas. Instituciones que organicen diferentes actividades religiosas, culturales o humanitarias. Los internos se refieren a los atri- butos de la propia persona como autonomía, estima, seguridad y confianza en sí mismo, competencias relacionales (facilidad para comunicarse y buscar ayuda, capacidad empática), capa- cidad para resolver problemas, orientación a la tarea, uso de

estrategias de enfrentamiento (coping), sensaci ón de eficacia personal, comprensión de sí mismo, locus de control interno, uso adecuado de mecanismos de defensa (escisión, negociación, intelectualización, creatividad, sentido del humor, etc.). Se puede afirmar que en la medida que la persona cuente con más factores protectores o recursos es más probable que resista las situaciones difíciles, de daño o las tensiones. Mu- chos de los factores protectores externos o sociales se pueden promover o propiciar por medio del trabajo de instituciones, organizaciones o profesionales interesados. Los recursos perso- nales o internos pueden ser descubiertos por la persona misma

o por otros en las situaciones adver sas en las que se vive o por

las que se atraviesa. Muchos de ellos, al igual que los externos, pueden ser enseñados y desarrollados. Es importante aclarar que la experiencia y la investigación han mostrado que la distinción entre los factores protectores y los factores de riesgo es a menudo ar tificial, pues en ocasiones un mismo factor puede ser de riesgo o de protección según el contexto, la naturaleza y la intensidad del estrés, la persona y aun el periodo de la vida de un mismo individuo. Además, existe una discusión respecto a la inclusión de la personalidad como riesgo. Se plantea que algún tipo de temperamento como el difícil o inhibido tendría más riesgo de sufrir trastornos emocionales y conductuales durante la infancia, incluso ciertos trastornos posteriores. Esta discusión abre el problema del determinismo biológico y con él el del fatalismo: exis ten algunos para quienes los horizontes están cerrados desde el inicio, pues su temperamento o fisiología no les deja ser tranquilos, espontáneos y capaces de reír. La inclusión del temperamento puede llevar a desviaciones como normalización, etiquetado, estigmatizaci ón, discri mi nación. Es un concepto que reduce la vida psíquica a parámetros biológi- cos y genéticos. Es por ello que los autores que investigan la resiliencia aconsejan desmarcarse del mismo y afirman que lo esencial no es lo constitucional (fisiología y genes) ni lo am- biental, sino la interacción dinámica entre ambos. La apuesta desde la resiliencia es que el papel activo del niño y el entorno contradicen el determinismo.

14

14 Capítulo 2 Aspectos que se repiten en las personas resilientes * Las personas resilientes son

Capítulo 2

Aspectos que se repiten en las personas resilientes * *

Las personas resilientes son aquellas que al estar insertas en una situación de adversidad, expuestas a un conglomerado de factores de riesgo, tienen la capacidad de utilizar factores protectores para sobreponer se a la misma. Las características individuales o recursos personales de estas personas interactúan y en ocasiones dependen de recursos familiares y sociales. La resiliencia se construye en la relación con otro(s), ―es un pro- ceso, un devenir del niño que, a fuerza de actos y de palabras, inscribe su desarrollo en un medio y escribe su historia en una cultura‖. Las características comunes de las personas resilientes son las siguientes:

Haber encontrado un sentido a la herida recibida (maltra- to, pobreza extrema, etc.) y con él construir un proyecto de vida.

Buena autoimagen y una elevada valoración de sí mismos con sentimientos de autoeficacia, actitud cooperadora y segura, buenas relaciones interpersonales (sociabilidad) y con la familia (con los otros).

Destrezas y competencias (habilidades para la vida) como la capacidad para analizar y resolver problemas, pensamiento crítico, persistencia y esfuerzo.

Don de inspirar simpatía, sentido del humor, actitud esperanzadora.

bienhechor o ―tu tor

de la resilienciaque brindó afecto incondicional y que permi t e creer que en algún lugar existe alguien que lo quiere y por el cual se obra.

Cuidan de sí, que es el cuidado de la imagen propia ante los demás. Se perciben con importantes recursos psicológicos para enfrentar y mejorar sus condiciones de vida. Además se perciben con poder para controlar la propia existencia (locus de control interno).

Cuidan de los demás. Parece una característica de la resiliencia asumi da. Un sentido de responsabili dad com- prometida con el otro, en el que la salvación propia es consustancial con la de los demás.

Los seres humanos necesitan del deseo de otro, general- mente la madre o un sustituto para, además de estar vivo, vivir y humanizarse. Los niños, en las diferentes situaciones adver sas que se han mencionado, requieren de alguien que les brinde ese deseo a través del afecto incondicional que debió haber existido desde el inicio. Esta relación permite al niño construir un espacio imaginario de reconocimiento en el que la pulsión de vida se fortalece y permite vivir. Este espacio

En su trayecto vital encontraron un

* Nota: Parte de las características que se mencionan fueron tomadas de un estudio realizado en Chile con per sonas en contextos de pobreza y de un análisis de la literatura de resiliencia.

puede poblarse con la fantasía. Cyrulnik plantea que la fantasía es el recurso interno más preciado de la resiliencia. A través de su expresión en el dibujo, la narración, la representación teatral, etc., la persona herida puede transformar su sufrimiento, conver tir su herida en algo útil para la sociedad, algo de lo que se puede aprender a evitar la desgracia. Por otro lado, el cuidado de sí consiste en plantear actos por los que el adolescente lastimado reconstruya el amor a sí mismo, de donde pronto sacará la fuerza para liberarse. El cuidado de sí implica el cuidado de la imagen propia ante otro. Es un incentivo de protección y desarrollo, siempre que el otro no sea un ídolo fascinante y absorbente al que haya que adecuarse, de modo que la alteración de alguno implique una situación igual en otro. Cyrulnik afirma que ―todo lo que permite la reanudación del vínculo social permite reorganizar la imagen que el herido se hace de sí mismo. La idea de sentirse mal y ser maloqueda transformada tras el encuentro con un camarada afectivo que logra hacer germinar el deseo de salir airoso‖. A los adultos que brindan lo anterior se les ha denominado tutores de la resiliencia. Ser ese tutor de la resiliencia o persona afectuosa no demanda especialización; una persona, maestro, entrenador deportivo, médico, sacerdote, escritor, que brinda una frase que devuelve la esperanza, que muestra que las relaciones entre las

un sentido al sufrimiento

per sonas pueden ser fáciles, que da

puede propiciar el inicio del proceso resiliente. Además, las investigaciones con per sonas resilientes mues- tran que los adultos del entorno pueden tener un papel muy significativo. Su presencia en cierto tiempo permitirá la cons- trucción de una red de protección o mínima garantía de con- tinuidad (de la protección, del apoyo). El tejido de la red así construida no debe ser muy estrecho ni inflexible para que no

se convierta en una especie de cárcel.

para que no se convierta en una especie de cárcel. Para los profesionales El desarrollo de

Para los profesionales

El desarrollo de la resiliencia requiere otra forma de mirar

usar mejor las estrategias de i nter venci ón.

Demanda de los profesionales dejar el determinismo fatalista y la idea de que el maltrato, la violencia, el abuso tienen repro- ducción transgeneracional y automática, además del perfec- cionismo, para que la per sona y la familia busquen y se hagan un camino en la vida. Implica mirar más allá de los síntomas y conductas para detectar, movilizar, revelar y ayudar a aplicar los recursos de las per sonas, de su contexto social, de los ser vicios y las redes sociales, educativas, sanitarias. El cambio en el modo de ver a los demás (pacientes) implica cuestionar muchas ―evidenciasy actitudes personales, culturales

la realidad para

e institucionales; sustituir el paradigma del restablecimiento de la salud por el de una creatividad basada en la resiliencia.

de modo que el tratamiento que se ofrece

permita actualizar o desarrollar las características de las per- sonas resil ientes. ¿Cómo hacerlo? Una estrategia que se puede

Se sugiere actuar

desarrollar en la consulta es abrir un tiempo para escuchar activamente lo que la persona diga y a partir de ahí propiciar la sustitución de las preguntas que se hacen los pacientes: ¿por qué yo? o ¿por qué esa injusticia? Por otras más programáticas:

¿cómo vivir con esto? o bien ¿qué soluciones concretas pensar? Esto exi ge trabajar con la familia (que debe par ticipar en este movimiento) y también una inversión de las estrategias médicas tradicionales: en vez de buscar las causas de algunos trastornos funcionales se propone trabajar con las representaciones de los pacientes y de su entorno, pensar con ellos soluciones prácticas para salir del problema que se repite una y otra vez y trabajar con su ambiente escolar o profesional. Con los enfermos crónicos se les pueden ir quitando los beneficios secundarios, con los que sólo ayudan a que la situación se vuelva crónica. Ejemplos de preguntas para plantear a los niños o adoles- centes aspectos positivos que promueven una relación cercana y cálida entre profesional y paciente y que también facilitan el descubrimiento de otra manera de considerar la situación son algunas como las siguientes: ¿hay algo que vaya bien en tu vida ahora?, cuando tienes un problema y quieres resolverlo, ¿a quién acudes?, ¿crees que podrías mejorar algo de tu vida, de tu forma de vivir?, ¿podrías darme un ejemplo de una situación difícil que hayas conseguido dominar?, ¿cuáles son tus actividades favoritas, tus distracciones preferidas?, ¿cómo haces amigos?, ¿hay alguien a quien admires mucho y por qué?, ¿cuáles son las principales cualidades que ves en ti, cuáles son las que los demás ven en ti?, ¿qué responsabilidades asumes con tus ami gos, en casa, en la escuela, en tu colonia o barrio, etc.? Con las preguntas anteriores se pueden reforzar las cuali- dades de carácter y las competencias de la persona, proponerle que asuma algunas responsabilidades en su tratamiento e ima- ginar juntos estrategias de mejoramiento de su condici ón; en pocas palabras, darle posibilidades de controlar la situación. La actitud que se propone adoptar es la empatía. Favorecer la aparición de comportamientos autónomos y seguir más que preceder a los pacientes. En particular habría que recordar que una de las adqui- siciones del periodo de la adolescencia es la autonomía; el joven tiene que aprender a depender cada vez menos de sus padres y adultos en general, asumir las elecciones y los retos del futuro y de la vida. Pero al mismo tiempo debe darse cuenta de que no podría vivir sin la ayuda de los demás. Lo anterior hace complejo el trato con los adolescentes, pues en su deseo de romper su dependencia del adulto intentan, y es legítimo, arreglárselas solos, sin ayuda. Los profesionales que trabajan con adolescentes tienen que encontrar la forma de intervenir sin que peli gre el proceso de autonomizaci ón propio de esta etapa vital. No todas las reacciones son resilientes; algunas son resis- tencias a la adver sidad o formas adaptativas que carecen de futuro o que no conllevan el aspecto de crecer hacia delante o superar el pasado doloroso y que se sostienen con un elevado precio psíquico: dureza, poca flexibilidad, soledad.

Resiliencia

psíquico: dureza, poca flexibilidad, soledad. Resiliencia 15 El enfoque de la resiliencia Con el concepto de

15

El enfoque de la resiliencia

Con el concepto de resiliencia se ha construido un enfoque, denominado ―enfoque de la resiliencia‖. Parte de la premisa de que la pobreza y un ambiente psicológicamente insano son condiciones de alto riesgo para la salud física y mental de las personas. En vez de estudiar las debilidades, carencias y los medios de compensarlas, se empieza estudiando las fortalezas y cómo

usarlas. Se ocupa de observar aquellas condiciones que posibilitan

abrir se

de los beneficiarios en el diseño y ejecución de los programas es una característica fundamental. Se afirma que la resiliencia no surge de disposiciones gené- ticas y por ello se trata de enfatizar los factores protectores que surgen en la compleja interacción de elementos como persona, situación y educación. Busca modificar el balance que oscila

desde la vulnerabilidad hasta la resiliencia. Detecta las condiciones de posibilidad para un desarrollo más sano, la posibilidad de prevención y promoción de la salud.

a un desarrollo más sano y positivo. La par ticipación

que las inter venciones deben promover el de-

senvolvimiento o descubrimiento de recursos personales y con-

jugarlos con los recursos sociales. Las mismas deben superar la situación de adversidad dentro de las normas culturales y sociales en que las personas (niño, adolescente o adulto) se desenvuelven. Permite el diseño de políticas de intervención.

Considera

Áreas de desarrollo de la resiliencia

Son las áreas en las que desde los ser vicios de salud y educación se puede trabajar para promover la resiliencia.

Búsqueda de los factores protectores: recursos perso- nales y sociales que se encuentran en la persona.

Promover el desarrollo de habilidades para la vida o competencias como la autoestima, el autoconcepto po- sitivo, el pensamiento crítico, la solución de problemas, la creatividad, el humor.

Construcción de

una ideología per sonal y la voluntad

de darle sentido a lo vivido y a la vida.

Establecimiento, fortalecimiento o ambos, de por lo menos un vínculo afectivo consistente.

Construcción, ampliación o ambas, de la red social y de pertenencia.

ampliación o ambas, de la red social y de pertenencia. ¿Qué se puede hacer para promover

¿Qué se puede hacer para promover la resiliencia?

Estimular el desarrollo de las capaci dades de escuchar, expresión verbal y no verbal y de comunicación en general. Fortalecer la capacidad de manejo de la rabia-enojo y de las emociones en general. Reforzar la capacidad de definir el problema, de optar por la mejor solución y de aplicarla con claridad.

Ofrecer preparación para enfrentar las dificultades del ingreso al mercado de trabajo. Desde una per spectiva psicosocial, la resiliencia se puede trabajar desde la per spectiva de la prevención, la rehabilitación y la promoción en la educación sin necesidad de aislar al niño de su ambiente familiar, a través de:

Proveer y expresar el afecto.

Usar límites, comportamientos tranquilizadores y ob- servaciones verbales que ayuden al niño y al adolescente

a manejar y modular sus sentimientos.

Explicar con claridad las normas y expectativas que se

tienen del adolescente.

Elogiar los logros y comportamientos deseados.

Proveer oportuni dades de practicar cómo hacer se cargo de solucionar problemas y adver sidades, es decir, un papel activo.

Alentar la comunicación de hechos, expectativas, sen- timientos.

Equilibrar las consecuencias o sanciones de errores con comprensión, de manera que sienta que se puede fallar sin sentir demasiada angustia o temor.

Comunicarle y negociar con él acerca de su creciente independencia y sus nuevos desafíos.

Promover y desarrollar su flexibilidad para que selec- cione diferentes factores de resiliencia como respuesta

a situaciones adversas, por ejemplo, buscar ayuda, en

vez de seguir solo en una situación difícil; mostrar sim- patía y comprensión en vez de continuar con enojo y miedo; compar tir los sentimientos con un amigo en vez de continuar sufriendo a solas.

se le ha denominado habilidades

A lo anterior también

para la vida.

Aspectos importantes a considerar en las intervenciones

Un programa diseñado para fomentar la resiliencia en adoles- centes y jóvenes debe apoyarse de preferencia en todo un sistema de desarrollo social y estar dirigido al refuerzo de los factores protectores, a la formación de la autoestima, al aumento de la competencia social y al desarrollo de la capacidad de solucio- nar problemas. Debe ser, por lo tanto, un programa basado en la comunidad y de preferencia buscar que sea intersectorial, porque de esa manera puede abarcar los ámbitos en que se desarrollan las vidas de los jóvenes.

Se sugiere prestar especial atención en:

Una de las dificultades de la persona que resurge con la resiliencia no está en ella, sino en la persistencia de las interpretaciones culturales que le rodean, que dudan

o niegan la posibilidad de transformación.

Las condiciones en las que se desarrollan los compor-

tamientos resilientes.

Resiliencia

desarrollan los compor- tamientos resilientes. Resiliencia 16 • Mensajes adecuados y basados en la posibilidad de

16

Mensajes adecuados y basados en la posibilidad de que el adolescente desarrolle la capacidad de ser activo frente a los adultos.

Mensajero (médico, enfermera, trabajadora social, psicólogo, maestro, etc.) que transmita con respeto y cariño.

Las acciones de estimulaci ón de la resiliencia se realizan en:

Visitas domiciliarias.

En la consulta, cuando en la anamnesis se incluyen preguntas centradas en los aspectos positivos del de- sarrollo y la salud.

En las entrevistas con niños, adolescentes y padres ayu- darles a reconocer sus recursos y las posibilidades de controlar ellos mismos la situación.

En situaciones difíciles entre adultos

y jóvenes, enseñan-

do que los conflictos son comunes entre las personas

y que, realmente, lo importante es resolverlos y una

forma de lograrlo es mejorar la comunicación y usar

la negociación.

Intervención con los padres y maestros

Ya se ha dicho que la resiliencia es dependiente del entorno social. Los padres y los maestros estarían en un lugar que natu- ralmente les permite actuar como protectores en las situaciones difíciles y que conducen a la promoción de la resiliencia. Es por esto que las inter venciones deben incluir el trabajo con ellos, su par ticipación activa en el diseño y ejecución de programas para sus hijos, alumnos o ambos. Los siguientes son aspectos importantes en los que se debe intervenir:

Reforzar los conceptos de protección familiar y repro- ducción responsable.

Aclarar los papeles desempeñados dentro de la familia

y favorecer el estableci miento de límites.

Fomentar la habilidad de alabar esfuerzos y logros.

Desarrollar la capacidad de comunicación afectiva y

favorecer

el desper tar de su conciencia.

Clarificar los fundamentos de las reglas y expectativas.

Promover acciones que mejoren los vínculos entre la

familia, la escuela y la comunidad.

Promover que se convierta en un adulto significativo ―tutor de la resiliencia‖.

en un adulto significativo ―t utor de la resilienc ia‖. Conclusión Presentar en un manual de

Conclusión

Presentar en un manual de pediatría un capítulo acerca de resiliencia se justifica porque al atender niños, y cada vez más adolescentes, el pediatra es uno de los profesionales que puede inclinar la balanza que haga la diferencia de vida para un niño o adolescente.

16

16 Capítulo 2 Con seguridad, muchos de los lectores encontrarán la pala- bra (concepto) que han

Capítulo 2

Con seguridad, muchos de los lectores encontrarán la pala- bra (concepto) que han estado buscando para nombrar su propia experiencia con algún paciente o conocido, como ha sucedido

a diferentes autores que presentan el tema de la resiliencia en

cursos y congresos. O bien, dará confianza a otros en aquellos casos que parecen perdidos y ante los cuales no quieren o no deben claudicar. Pensar en términos de resiliencia es dejar de lado el fatalis-

mo y el det erminismo que condenan irreversible y definitivamente

a una persona. Brinda elementos para fundamentar un cambio

de actitud en los profesionales que permita el reconocimiento

y la confianza en el otro a pesar de sus condiciones adversas;

facilita confiar en que se debe considerar al otro a la hora de

Lecturas recomendadas

Bouvier P. Temperamento, riesgo y resiliencia en el niño. En: Man-

ciaux M. (comp.). La resiliencia: resis tir y

rehacerse. España,

Gedisa, 2001. Cyrulnik B. Los patitos feos. La resiliencia: una infancia infeliz no determina la vida. España, Gedisa, 2001. Manciaux M. (comp.). La resiliencia: resistir y rehacerse. España, Gedisa, 2001. Mantilla L. Habili dades para vivir. Una propuesta pedagógica para la promoción del desarrollo humano y la prevención de proble-

mas psicosociales. Colombia, Fe y Alegría, 2000. Munist M, Santos H, Kotiliarenco MA. OPS/OMS y otros. Manual de identificación y promoción de la resiliencia en niños y ado- lescentes. EUA, OPS/OMS, 1998.

tomar decisiones sobre su vida para fomentar el respeto a sí mismo y el reconocimiento y la movilización de los recursos internos y externos con los que cuenta, y también creer en que una palabra afectuosa o un gesto de aceptación, o varios, pueden abrir la posibilidad de un futuro diferente para alguien, pues, como se dijo, realizar acciones de resiliencia no es privativo de especialistas en la misma. Por último, cada uno puede usar bien el concepto de resilien- cia si no olvida que ésta exige estar convencido de que difícilmente se puede expresar sin ayuda, sin un tutor de resiliencia. Además, cada uno puede aportar al conocimiento de la re- siliencia si extrae las lecciones de la experiencia en los niños y adolescentes resilientes con los que tenga contacto.

Osborn A. Resiliencia y estrategias de i nter vención. Suiza, BICE,

1994.

Rutter M. Resilience: some conceptual considerations. Journal of Adolescent Health, 1993;14(8):626. Tomkiewicz S. El buen uso de la resiliencia: cuando la resiliencia sustituye a la fatalidad. En: Manciaux M. (comp.). La resilien- cia: resistir y rehacerse. España, Gedisa, 2001. Vanistendael S. La resiliencia: un concepto largo tiempo ignorado. Suiza, BICE, 1994.

Vanistendael S, Lecomte J. La felicidad es posible. Despertar en niños maltratados la confianza en sí mismos:

construir la resiliencia. España, Gedisa, 2000.

18 Capítulo 3

3

Resiliencia

18 Capítulo 3 3 Resiliencia Relación médico-paciente en pediatría Alejandro Eduardo Tamez Morales Contenido

Relación médico-paciente en pediatría

Alejandro Eduardo Tamez Morales

Contenido

Introducciónen pediatría Alejandro Eduardo Tamez Morales Contenido Antecedentes ¿Quién es y qué es un pediatra? Demandas

AntecedentesAlejandro Eduardo Tamez Morales Contenido Introducción ¿Quién es y qué es un pediatra? Demandas psicológicas al

¿Quién es y qué es un pediatra?Eduardo Tamez Morales Contenido Introducción Antecedentes Demandas psicológicas al pediatra Tareas psicológicas del

Demandas psicológicas al pediatraAntecedentes ¿Quién es y qué es un pediatra? Tareas psicológicas del pediatra Simpatizar y empatizar

Tareas psicológicas del pediatraes y qué es un pediatra? Demandas psicológicas al pediatra Simpatizar y empatizar Relación médico-paciente en

Simpatizar y empatizar

Relación médico-paciente en pediatríaTareas psicológicas del pediatra Simpatizar y empatizar Resistencia Exploración física Exageración y

Resistencia Exploración física Exageración y minimización de problemas Neutralidad y abstinencia Culpa y colecho Función parental

Soluciones mágicas Presencia de la abuela en el consultorio Ganancias primarias Ganancias secundarias Ganancias terciarias Confusión entre etiología y patogenia Fenómenos transferenciales

Referencia con especialista en salud mentalentre etiología y patogenia Fenómenos transferenciales Relación pediatra-paciente-institución El tercero excluido

Relación pediatra-paciente-institucióntransferenciales Referencia con especialista en salud mental El tercero excluido Bebés prematuros/enfermos terminales

El tercero excluido

Bebés prematuros/enfermos terminalesRelación pediatra-paciente-institución El tercero excluido Psicoterapia y pediatría Decálogo psicológico para el

Psicoterapia y pediatríaEl tercero excluido Bebés prematuros/enfermos terminales Decálogo psicológico para el pediatra 18 Introducción

Decálogo psicológico para el pediatra

18

Introduccióny pediatría Decálogo psicológico para el pediatra 18 ―Lo s pediatras son los individuos más infelices

―Los pediatras son los individuos más infelices de la profe- sión médica y hay estadísticas para poder probarlomenciona Max Shein (1978), médico pediatra de la ciudad de México, un profundo pensador y per sona muy sensible hacia los pro- blemas emocionales de sus pacientes. De manera contradicto- ria, los departamentos de pediatría de los hospitales tienen fama por contar con médicos más alegres, afectivos y recepti- vos que otras áreas. La tesis de Shein se comprobará al revisar los apartados siguientes de este capítulo: ¿Quién es y qué es un pediatra? Demandas psicológicas al pediatra y, en sí, la rela- ción médico-paciente en la pediatría privada e institucional.

18

Antecedentesen la pediatría privada e institucional. 18 El presente escrito es el resultado de la experiencia

El presente escrito es el resultado de la experiencia del autor como psicoanalista manejando grupos Balint 1 durante 20 años. 2-4 Estos grupos estaban constituidos por médicos (pediatras, in- ternistas, médicos familiares, odontólogos y odontopediatras, en especial) integrados con el propósito de estudiar la relación médico-paciente-institución. La mayoría de estos grupos se organizó en el medio institucional (Clínica Nova de Monterrey, Hospital Conchita, Clínica de Ser vicios Médicos de la Univer sidad Autónoma de Nuevo León) y unos pocos en el medio privado. Las reuniones se realizaban de manera semanal, con 75 minutos de duración y se contrataba el grupo a un año de

Relación médico-paciente en pediatría

Relación médico-paciente en pediatría 19 duración, con la posibilidad de recontratarlo un año más al D

19

duración, con la posibilidad de recontratarlo un año más al Demandas psicológicas al pediatra terminar. Hubo grupos que duraron hasta 10 años mantenidos

por el interés, tanto de los médicos como de la institución. Los grupos eran considerados por la institución como parte de los programas de capacitación continua a los médicos. La técnica que se siguió en ellos fue la presentación de casos por parte de los médicos. El grupo y el facilitador psi- coanalista trabajaban para entender los aspectos psicológicos del paciente, del médico y de la institución. En el proceso se manejaron también los aspectos emocionales generados como una parte importante de la tarea del grupo.

generados como una parte importante de la tarea del grupo. Shein plantea las demandas más frecuentes

Shein plantea las demandas más frecuentes que exigen las madres, que presionan emocionalmente al galeno. En general se espera del pediatra que:

a) sus horas de trabajo sean todas

b) cobren bajas cuotas

c) vean muchos pacientes

d) trabajen más

e) desempeñen un horario más irregular

d) trabajen más e) desempeñen un horario más irregular ¿Quién es y qué es un pediatra?

¿Quién es y qué es un pediatra?

La mayoría de los médicos que eligieron la pediatría lo hizo motivado por algún evento importante en su niñez, por ejemplo, idealizaron a su pediatra o al revés, se sintieron mal atendidos ellos mismos o un familiar y decidieron convertirse en lo opuesto. También fue importante el deseo de ayudar, que predominó más en la pediatría que en otras especialidades. Max Shein afirma que con frecuencia no se considera al pediatra como especialista. 5 La experiencia de los autores fue diferente. El médico pediatra goza de prestigio en la sociedad en la que se desenvuelve, ya que es reconocido como especialis ta por los demás médicos y de manera especial por los pacientes.

A veces los pacientes confunden el ―subespecialistacon ―espe-

cialista‖, dando a entender que el pediatra es ―general‖, pero esto se debe a un problema de conocimiento y no porque se les

perciba como médicos generales. La mayoría de los pediatras

de los grupos en la institución tenía además consulta privada

y gozaba de buen nivel socioeconómico. La experiencia con los médicos internistas de los grupos

mostró ser muy diferente. Estos médicos se quejaban de ser tratados como médicos generales, carecían de consulta privada,

se sentían frustrados económicamente y experimentaban graves

problemas hasta para que se comprendiera qué es un internista. Para comprobar esta situación se realizó una pequeña prueba. Se

preguntó a 10 pacientes: ¿Qué es un internista?, y los 10 dieron respuestas equivocadas o dijeron no saber (las respuestas se revi- saron con el grupo Balint de internistas). Después, se formuló la misma pregunta a 10 médicos no internistas y sólo dos ofrecieron respuestas satisfactorias para el grupo de internistas. Lo más sorprendente fue que también se hizo la pregunta a 10 internistas

y se encontró que dos dieron respuestas insatisfactorias. Un pediatra es un médico hospitalario y de consulta, es- pecialista en enfermedades de niños y adolescentes, con un gran énfasis en el desarrollo del ser humano en su totalidad

y por lo general líder en la comunidad médica en cuestiones de prevención. Dado el intenso trabajo de los pediatras es frecuente que trabajen en equipo con otros pediatras, lo que crea conflictos en el ejercicio de la profesión, con colegas y con la secretaria en la oficina‖.

f) reciban innumerables llamadas telefónicas por an- gustia

g) además, toleren un diálogo enloquecedor por el telé- fono

En los grupos Balint se encontró asimismo que las madres esperan del pediatra:

a) encontrarlo con facilidad en su consultorio

b) que esté siempre localizable

c) que conteste las llamadas antes de transcurrida una hora

d) que sea paciente y no tenga prisa

e) un trato exclusivo para ella y para su hijo

f) que sea devoto y amoroso con los niños

g) que no cobre la consulta de los otros tres si sólo hizo cita para el cuarto

h) que no cobre en las citas de seguimiento de una misma enfermedad

Estas demandas provocan lo que en Estados Unidos se llamó ―síndrome del pediatra golpeado‖, que es el resultado de sentirse insatisfecho por dedicar tres cuartas partes de su tiempo a la atención de niños sanos y padecimientos banales muy por debajo de su entrenamiento, por atender demasiados pacientes, percibir menos ingresos que otros especialistas y responder a llamadas de madres ansiosas.

Tareas psicológicas del pediatraespecialistas y responder a llamadas de madres ansiosas. Shein plantea varias tareas psicológicas que debe realizar

Shein plantea varias tareas psicológicas que debe realizar el pediatra con sus pacientes:

1. vigilar el desarrollo social, emocional y de conducta del niño

2. evaluar actitudes y sentimientos de los padres hacia el niño

a los padres sobre hábitos de excreción, de sueño

3. orientar

y de alimentación

4. orientar a los padres sobre la manera de detectar conductas

problemáticas en los niños

5. ayudar y orientar en cuanto a los efectos emocionales y sociales de la enfermedad en el niño y en su familia

6. saber manejar la relación médico-paciente, padre-niño y madre-niño.

20

20 Capítulo 3 Simpatizar y empatizar Las tareas psicológicas que debe realizar llevan al pediatra a

Capítulo 3

Simpatizar y empatizar

Las tareas psicológicas que debe realizar llevan al pediatra a usar su capacidad emocional para relacionarse con los pacientes y a una confusión común entre los médicos acerca de ―simpatizar‖ y ―empatizar‖ con los pacientes. Simpatizar implica sentir lo mismo que el paciente, proviene de similis: igual. Empatizar, en cambio, implica usar la capacidad emocional para imaginar lo que el enfermo puede estar sintiendo, pero no significa sentir lo mismo. Un pediatra que trata de simpatizar con sus pacientes sufre un gran desgaste emocional en la consulta; uno que em- patiza puede entender mejor a sus pacientes y mantener con ellos una mejor relación. En general, los médicos pediatras fueron los que más sintie- ron ayuda de los grupos Balint, los que tuvieron más dificultades de poner límites a los pacientes y los que tenían una consulta más psicológica en su consultorio. Una conclusión en el grupo, de suma importancia para controlar estas demandas generadoras de angustia en el colega, fue que el pediatra tenía que elaborar su esquema de trabajo y transmitirlo a sus pacientes con claridad, en ocasiones inclusive hacerlo en forma verbal y por escrito. En psicoanálisis a ello se le llama realizar un contrato de trabajo, término que no es bien aceptado por los pediatras pero que es importante para evitar futuros malos entendidos.

demanda implícita en toda consulta pediátrica es: ―ayú-

deme a que mis hijos crezcan sanos, fuertes y psicológicamente

bien‖.

La

hijos crezcan sanos, fuertes y psicológicamente bien‖. La Relación médico-paciente en pediatría La consulta

Relación médico-paciente en pediatría

La consulta pediátrica es la más psicológica de todas las espe- cialidades, a excepción de la psiquiatría, debido a que siempre hay en la consulta cuando menos dos miembros de una familia, lo que da un carácter muy dinámico a la atención pediátrica. Posee la ventaja sobre el psiquiatra de que está libre del estigma que este último presenta en la sociedad. Además, el pediatra tiene una relación médico-paciente prolongada de cuando menos 18 años de duración o más cuando se atiende a varios niños en una misma familia. Se hizo evidente en los grupos Balint que los pediatras manifiestan una preocupación muy fuerte de que las madres los consideren como bondadosos y no ―metalizados‖, por lo que podrían no cobrar la consulta subsiguiente por temor a que el paciente pensara que era innecesaria. En general, Balint planteó que el medicamento receta- do con mayor frecuencia es el propio médico y, como cualquier otro medicamento, el galeno debe conocer sus indicaciones, dosis, reacciones secundarias, interacciones y complicaciones. Se llegó a la conclusión de que no se puede estandarizar la conducta que el pediatra debe tener con sus pacientes. Por ejemplo, en la directiva de la Clínica Nova de Monterrey se sugirió en alguna ocasión que los médicos sonrieran a los pa- cientes para mejorar la relación médico-paciente, a lo cual se

objetó en el gr upo Balint que había pacientes paranoi des que no tolerarían la sonrisa; así también hay pacientes en estado crítico o terminal donde la sonrisa del médico puede interpre- tarse como ofensiva. Más aún, el carácter del médico influye para que los pacientes se sientan cómodos con una sonrisa o bromas de parte del galeno o no. Como ejemplo, en una ocasión se vio un médico usando palabras altisonantes que eran bien recibidas por sus pacientes e inclusive lo celebraban; cuando otro médico intentó imitarlo tuvo resultados desastrosos con los suyos.

Resistencia

En el grupo se encontró a pediatras que tenían resistencia a

pensar lo psicológico: Yo prefiero no

luego trae uno el lodo hasta el cuello y nos andamos ahogando‖,

o el clásico ―su niño está sano, no tiene nada‖, desconociendo

que hubo un motivo de consulta y que al ser de origen psicológico

lo equiparaban con ―no tener nada‖, lo que daba a entender que consideraban los padecimientos emocionales como falsos. Por lo general, los pacientes perciben la respuesta anterior como una agresión de parte del médico.

meterme en esto, porque

Exploración física

Es común que ante la exploración física los niños pequeños se resistan. Si el pediatra no toma cuidado en explicarle el motivo de ésta y lo que se busca y la madre no colabora en tranquilizar

al niño, éste vive la exploración física como una violación a su

integridad corporal con complicidad de los padres.

Exageración y minimización de problemas

Hay médicos que tienden a exagerar y angustiar en exceso a los padres para después quedar como rescatadores heroicos ante los familiares. Otros intentan tranquilizar de más a los parientes; minimizan los problemas, corren el riesgo de que la familia no se sienta escuchada y califiquen al pediatra de poco inteligente.

Neutralidad y abstinencia

Fueron conceptos centrales en el grupo Balint el entender la neutralidad y abstinencia que necesita tener el pediatra para la buena evolución médico-paciente. Neutralidad significa ―tener una posici ón equidistante entre las par tes en conflic to‖, es deci r, no ser moralista, no fomentar la gratificación de deseos inconscientes del paciente, ni apoyar la represión de la satisfac- ción instintiva. A menudo se encuentran médicos que intentan orientar moralmente a sus pacientes, lo que es muy diferente

a orientarlos sobre lo que se considera común y normal en

los niños. La abstinencia se refiere a los límites que el pediatra debe tener en las relaciones sociales, de amistad y familiares con los pacientes. En este rubro fue frecuente que los pediatras tuvieran dificultades. Ocurría, por ejemplo, que atendían a los hijos de sus familiares provocando una relación ambivalente,

no cobraban por ser familiares y además existía la fantasía

en los familiares, cuando por algún motivo el pediatra no los podía atender, que no lo hacía porque no pagaban la consulta. También corrían un gran riesgo de exponerse a problemas fa- miliares severos si la condición de un niño se complicaba con resultados negativos. Se llega a la conclusión de que los pediatras deben abste- ner se de dar consulta a los familiares cercanos y no entablar una relación de amistad con los pacientes.

Culpa y colecho

Un hijo enfermo a menudo provoca culpa en los padres al hecerles sentir que no lo cuidaron bien. Estos sentimientos pueden proyectarse al médico, al niño, a otro cuidador o ser negados a través de una conducta muy frecuente en la pareja que se vuelve sobreprotectora con el niño, como si intentaran resarcir el daño que suponen haber provocado. Es común que se presente colecho, es decir, no aceptan que el niño abandone

la recámara de los padres y con esto provocan graves conflictos en la relación familiar (problemas en la confidencialidad marital

y fobias en los niños). Se debe recordar que en todo sistema familiar hay tres

subsistemas: el conyugal (así se inicia la familia), el parental (que se da al tener el primer hijo y es la relación entre padres

e hijos) y el fraterno (que ocurre en la relación de hermanos o

pares y se da cuando actúa también el sistema conyugal). El colecho elimina el sistema conyugal y fraterno, como si en la fantasía los padres pensaran que al permitir una relación muy estrecha con el hijo están siendo mejores padres, sin advertir que con esta pérdida de límites sufre toda la familia.

Función parental

Entender la función parental fue de crucial importancia en la función del pediatra 6 y la transmisión transgeneracional de conflic tos es deci r, de una generación a otra, lo que obligaba

a los pediatras a estudiar la historia de la familia en cuando menos tres generaciones. 7

Soluciones mágicas

Otro concepto central fue el que los pediatras entendieran el tipo de pensamiento que tienen las madres y que se ve en su búsqueda de soluciones mágicas ante el padecimiento en un hijo. Es frecuente la reacción con molestia del pediatra, por lo que era necesario hacer ver que es importante respetar y aceptar estas reacciones.

Presencia de la abuela en el consultorio

Un problema común en la pediatría es la presencia de la abuela en el consultorio, que a menudo es quien cuida al niño y ―sabe

más que la propia madre‖, por lo que inter viene en la consulta. En ocasiones lo hace bien, colaborando con el médico y la madre; pero otras, pareciera una mujer de edad que añora melancólica- mente la maternidad perdida, que le hace sentir envidia hacia su propia hija, colmándola de críticas y restando su colaboración

a la madre y al pediatra. Es importante, en estos casos, buscar

Relación médico-paciente en pediatría

estos casos, buscar Relación médico-paciente en pediatría 21 paradójicamente una alianza con la abuela, es deci

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paradójicamente una alianza con la abuela, es deci r, empatizar con ella haciéndole saber lo injusto de tener que ―batallar‖ todavía con los menesteres maternos; así, recibe el mensaje de que necesita respetar el espacio de la madre y ocasiona que la abuela abandone su crítica mordaz y colabore, o inclusive se retire un poco, y permita que la hija asuma su papel materno.

Ganancias primarias

Una complicación que fue necesario entender con detenimiento se relaciona con las ganancias que pueden suscitarse ante cualquier problema de salud, orgánico o emocional. En psicología se dice que un síntoma tiene ganancias primarias (éstas se refieren sólo

a síntomas psicológicos) cuando se entiende que el síntoma es

una solución de compromiso entre necesidades contradictorias. Por ejemplo, un niño puede presentar una fobia a estar en la escuela debido a que hizo consciente sus sentimientos agresivos hacia sus padres. Esto ocurre por sus nuevas capacidades de

operaciones del pensamiento ya que ahora puede entender el concepto de muer te como consecuencia de una posible agresión. El síntoma representa tanto la manifestación de sus deseos agresivos, como la defensa contra ellos al no querer quedarse en la escuela para cuidar de sus padres.

Ganancias secundarias

Por ganancias secundarias se entienden las que obtiene el niño al ver cómo la familia es controlada al presentar el síntoma físico o emocional. Por ejemplo, un niño con asma bronquial

de indiscutible origen alérgico puede complicarse debido a que

el chico ahora se da cuenta que cada vez que padece el ataque

asmático la madre está a su ser vicio, lo separa del resto de la

familia y la tiene exclusivamente para él. Esto es complejo ya que el paciente puede mostrar mejoría con el tratamiento que el pediatra o el alergista le proporcionan y, sin embargo, sigue presentando las crisis asmáticas.

Ganancias terciarias

Las ganancias terciarias son las que obtiene la familia al tener un hijo enfermo. Puede sonar cruel, pero con frecuencia los familiares son inconscientes de ello. Por ejemplo, el mismo niño asmático del caso anterior con unos padres que tienen

puede utilizar y necesitar como

excusa las crisis asmáticas de su hijo y tener que cuidarlo en la noche para no dormir con su marido. Se llega a la conclusión en el grupo de que las ganancias primarias son de difícil esclarecimiento debido a su carácter inconsciente. Las secundarias, a menudo son preconscientes y de fácil manejo con los padres por el pediatra, y las terciarias pueden ser inconscientes para un padre y para el otro no, y son de difícil manejo. Con frecuencia estas últimas sabotean el

trabajo del pediatra para proporcionar ayuda al paciente.

problemas maritales; la madre

Confusión entre etiología y patogenia

Para seguir con el ejemplo del niño asmático, es importante confesar que en psiquiatría se padece con mucha frecuencia

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22 Capítulo 3 una confusión entre etiología y patogenia, que determina la confusión entre ganancias secundarias

Capítulo 3

una confusión entre etiología y patogenia, que determina la confusión entre ganancias secundarias y terciarias, que son complicaciones en el proceso alérgico del niño al considerar que este padecimiento fuera puramente de origen emocional. Realizar esta distinción es muy útil en la práctica de la pediatría.

Fenómenos transferenciales

Por último, pero no menos importante, el pediatra es víctima frecuente de fenómenos transferenciales, esto es, que los pacien- tes perciben en la figura del médico aspectos de sus relaciones pasadas; por ejemplo, ven al pediatra como un padre protector, una madre que apoya emocionalmente, un cónyuge comprensivo,

y así subsecuentemente. Cuando se trata de una madre con problemas maritales actuales, no es extraño que la mujer vea en el pediatra a un esposo y al padre ideal que ella y sus hijos merecen y que pro- voque sentimientos amorosos y de índole sexual en la relación. Era frecuente atender en el grupo de pediatras a médicos an- gustiados por el acoso amoroso o sexual de algunas pacientes. Fue importante ayudar a estos colegas a manejar de manera interpretativa el fenómeno transferencial con sus pacientes para resolver el problema. Es importante que el pediatra pueda estudiar su propia conducta, ya que es frecuente que el médico presente intensas re- acciones emocionales ante la transferencia de los pacientes.

acciones emocionales ante la transferencia de los pacientes. Referencia con especialista en salud mental Otro problema

Referencia con especialista en salud mental

Otro problema común en la pediatría se relaciona con la refe- rencia al especialista en salud mental. Es frecuente el descono- cimiento del pediatra de la capacidad profesional del psicólogo,

psiquiatra, psicoanalista, terapeuta de parejas, especialista en niños y adolescentes, por mencionar algunos, por lo que puede tener dudas en cuanto a quién referir a su paciente. En síntesis,

el psicólogo, al igual que el médico general, no está capacitado

para atender en psicoterapia problemas emocionales de niños. Un psicólogo que esté especializado en psicoterapia de ni- ños y adolescentes, al igual que un psiquiatra subespecializado

y un psicoanalista de niños y adolescentes, están capacitados

para atender a niños con problemas emocionales. Si el pedia- tra piensa que el problema principal radica en los padres, o en toda la familia, es mejor pensar en un médico o psicólogo especializado en terapia de pareja y familiar. En los grupos Balint fue habitual que la referencia obede- ciera también a quitarme de encima a este paciente que me da problemas en la consulta‖. Entonces tenía una connotación de repudio y podía ser referido antes de tiempo, con el rechazo del paciente a la sugerencia.

Hay pediatras que refieren de inmediato al paciente cuando

sospechan un problema emocional sin intentar explorar éste en

la familia. Aducen una sensación de estar violando la privacidad

del paciente o temor de hacer algo inadecuado, sin percatarse que su papel de pediatra incluye la autorización de la familia

para adentrarse en cualquier problema que amenace la salud de sus pacientes, incluyendo lo psicológico. Además, era una fantasía frecuente en el pediatra la malignidad supuesta de las inter venciones psicológicas en sus pacientes; por lo tanto, es importante que los pediatras exploren y hagan un intento de manejo emocional en los enfermos antes de referirlos. Otro ángulo del problema es que el pediatra no desea re- ferirlos por temor a que los pacientes se sientan señalados como enfermos mentales y acusen al pediatra de rechazarlos. Esto último se corrige si los pediatras no los refieren hasta que realicen el proceso de diagnóstico psicológico junto con ellos y puedan constatar que los pacientes están entendiendo, junto con el pediatra, la naturaleza psicológica del problema. Entonces es el momento de referirlos.

Relación pediatra-paciente-institucióndel problema. Entonces es el momento de referirlos. Cabe cuestionar otro punto. La gran demanda psicológica

Cabe cuestionar otro punto. La gran demanda psicológica y de estrés que tienen los pediatras los obliga en muchas ocasiones a trabajar en equipo con otros pediatras, con lo que se presentan frecuentes roces en la relación médico-médico, o con la secre- taria debido a problemas de preferencias y a triangulaciones; incluso hubo casos graves en que la secretaria ahuyentaba a la consulta. Dado que la mayor parte de los grupos Balint trabaja- dos ocurrieron en relación con una institución, era primordial considerar los fenómenos grupales que ocurrían en éstas y que influían en la relación médico-paciente.

El tercero excluido

Es importante entender la relación médico-paciente-institución como un triángulo en que se juega la fantasía de ser el tercero excluido. En ocasiones el que se siente excluido es el pediatra, porque considera que la institución y el paciente están aliados y se queda fuera de la relación. Esto se percibía en expresiones como ―le dicen al paciente que debe usar el servicio cuantas veces quieray claro, nosotros, los médicos, nos sentimos usados‖. En otras ocasiones el paciente es el que se siente excluido: ―le dicen a usted que sólo recete estas medicinas y no las que yo necesito‖. Otras, la institución es la que se siente excluida: ―a los médicos no les importa reparar en gastos, con tal de tener entretenidos a los pacientes‖.

Bebés prematuros/enfermos terminalesgastos, con tal de tener entretenidos a los pac ientes‖. En casos terminales o de Unidad

En casos terminales o de Unidad de Cuidados Intensivos Neona- tales (UCIN), los padres se sienten culpables de haber expulsado al bebé prematuro antes de tiempo o tienen la fantasía de que algo que hicieron o dejaron de hacer tiene a su hijo gravemente enfermo. Esta culpa a menudo se proyecta en el pediatra, el personal hospitalario o ambos y ocasiona quejas interminables por la atención médica. En paralelo, el pediatra ante el paciente terminal y gravemente enfermo en la UCIN provoca sentimientos

de impotencia que niega y responsabiliza a otros miembros del personal o a los padres del niño. 8,9 Max Shein se pregunta si se le debe explicar su estado al niño que tiene una enfermedad terminal. Se contesta que por

lo general, en niños mayores de nueve años, debe hacer se. Se

podría decir que debiera tratarse de hacer incluso en niños un poco menores; sin embargo, esto depende de la comprensión y colaboración de los padres. Era frecuente encontrar que los padres no aceptaran comunicarle al niño un pronóstico tan atroz por la creencia de que así los protegían de la enferme- dad. Los pediatras necesitan ayudar a estos padres a entender que la incer tidumbre que se genera en el niño al desconocer su padecimiento o percibir empáticamente la actitud de sus padres resulta peor de lo que intentan proteger.

de sus padres resulta peor de lo que intentan proteger. Psicoterapia y pediatría A manera de

Psicoterapia y pediatría

A manera de resumen y conclusión de la experiencia (con los

grupos Balint) se presenta el siguiente decálogo, que puede y debe observar todo pediatra para el ejercicio adecuado de su especialidad y tener un efecto psicoterapéutico inicial satisfac- torio con sus pacientes.

Décalogo psicológico para el pediatra

1. Es importante empatizar y no simpatizar con los pacien- tes.

Referencias

1. Balint M. El médico, el paciente y la enfermedad. Buenos Aires, Libros Básicos, 1961.

2. Tamez AM. Grupos Operativos y la Relación Médico-Paciente. Memorias de la XII Semana Psiquiátrica del Norte, Monterrey, México, 1987.

3. Tamez AM. Estudio de la relación médico-paciente-institución en pediatría. Publicado en el libro de memorias del Congreso de la Asociación Regiomontana de Psicoanálisis, A. C. (ARPAC). Monterrey, N. L., 1994.

4. Tamez AM. Psicoanálisis y Pediatría, un caso clínico. Presentado en el curso de verano de la Facultad de Medicina de la Uni ver si dad de París XIII. Bobign y, Fran cia , 1997.

5. Shein M. Demandas psicológicas de la pediatría. Cuadernos de Psicoanálisis, tomo XI. No. 3-4, 1978;226-255.

Relación médico-paciente en pediatría

3-4, 1978;226-255. Relación médico-paciente en pediatría 23 2. Tener neutralidad, es decir, autovigilarse y no

23

2.

Tener neutralidad, es decir, autovigilarse y no tomar partido en los problemas del paciente, manteniendo abstinencia, lo que significa no plantearse como modelo para el pacien- te.

3.

Definir con los pacientes un contrato de trabajo claro y de respeto mutuo.

4.

No minimizar ni maximizar el estado del paciente para tranquilizarlo o preocuparlo por su salud.

5.

Saber manejar los sentimientos de culpa y su proyección en los padres por tener un hijo enfermo, así como la con- secuencia de la sobreprotección del niño.

6.

Saber reconocer y manejar las ganancias primarias, se- cundarias y terciarias de la enfermedad.

7.

No confundir etiología con patogenia, situación frecuente en problemas emocionales.

8.

Hacer el diagnóstico de problema emocional con el pa- ciente y su familia‖, y no acerca del paciente.

9.

Saber reconocer los sentimientos que transfiere el paciente y su familia hacia la figura del doctor y las reacciones ante éstos del médico, así como manejarlos.

10.

En la institución, entender la dinámica de la relación trian- gular y hacer equipo de trabajo con el equipo.

6. Tamez AM. Prédiction de la Parentalité adoptive. Publicado como el Cap. XIX del libro La Parentalité, París: Presses Universitaires de France, 2002.

7. Tamez AM. La transmisión transgeneracional y

de bebés sintomáticos. Presentado en el Primer Congreso del Bebé en la ciudad de México, 1999.

la obser vación

8. Peña SI. Inter acci ones padres-hijo en la UCIN, estudio descriptivo en un hospital privado. Presentado en el XII Congreso Nacional de Neonatología, del 5 al 8 febrero del 2003, Veracruz, Veracruz, 2003.

9. Peña SI, Silva M de J, Tamez AM. Función del

Pediatra en la

Obser vación de Bebés. Interacción materno-infantil. Presentado en el Primer Congreso sobre el Bebé en la ciudad de México, 1999.

24

24 Capítulo 3 4 Función del pediatra en la observación psicológica de bebés; interacción materno-infantil Silvia

Capítulo 3

4 Función del pediatra en la observación psicológica de bebés; interacción materno-infantil

Silvia Imelda Peña Neira Manuel de Jesús Silva Cavazos Alejandro Eduardo Tamez Morales

Contenido

Identificación de factores de riesgo para el desarrollo de perturbaciones en las interacciones precoces madre-bebéCavazos • Alejandro Eduardo Tamez Morales Contenido Identificación y manejo de las alteraciones agudas, simples

Identificación y manejo de las alteraciones agudas, simples y transitorias en la interacción madre-bebéde perturbaciones en las interacciones precoces madre-bebé Identificación de las alteraciones complejas, graves y

Identificación de las alteraciones complejas, graves y crónicas en la interacciónsimples y transitorias en la interacción madre-bebé Puesta en práctica de una consulta psicológica del niño

Puesta en práctica de una consulta psicológica del niño sanocomplejas, graves y crónicas en la interacción La consulta terapéutica Orientación y manejo de padres con

La consulta terapéuticaen práctica de una consulta psicológica del niño sano Orientación y manejo de padres con problemas

Orientación y manejo de padres con problemas perinatales o con un bebé en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN)psicológica del niño sano La consulta terapéutica Promoción de programas institucionales que favorezca n la

Promoción de programas institucionales que favorezcan la relación madre-bebé n la relación madre-bebé

Inclusión del estudio de la interacción temprana madre-bebé en los programas académicos de la especialidad de pediatríainstitucionales que favorezca n la relación madre-bebé Decálogo para el pediatra en la observación de bebés

Decálogo para el pediatra en la observación de bebéslos programas académicos de la especialidad de pediatría El pediatra tiene la característica de contar con

El pediatra tiene la característica de contar con una consulta asidua y con frecuencia cautiva, en la que establece una rela- ción importante y por varios años con toda la familia. Es una consulta familiar en sí ya que siempre acuden el paciente y la madre y, en l a ac tuali dad con mayor frecuencia, se i ncluye al padre. En otras ocasiones la acompañante es la abuela, por lo cual existe una relación transgeneracional. En los programas académicos de la especialidad de pe- diatría se destaca sobre todo aprender a hacer diagnósticos y tratar problemas orgánicos, así como también se presta una atención especial a la prevención de enfermedades. Empero, en algunos programas es poca la importancia que se brinda a la atención psicológica de los niños, a saber observar la interacción, detectar problemas en ella y referirlos adecuada y oportuna. Se ha identificado una serie de acciones que se considera que todo pediatra debe poner en práctica en su consulta.

Identificación de factores de riesgo para el desarrollo de perturbaciones en las interacciones precoces madre-bebéque todo pediatra debe poner en práctica en su consulta. Se considera necesaria la puesta en

Se considera necesaria la puesta en práctica de una consul- ta prenatal con la pareja para conocer su historia familiar y tratar de identificar factores de riesgo que puedan alterar la interacción con su bebé. En ella no sólo la pareja conoce al pediatra, sino que se le informa de la función de éste en el momento del parto y se dan recomendaciones sobre el cuidado del bebé, lactancia materna y algunos aspectos del desarrollo normal. Además se agregó en esta entrevista la exploración sobre el ―bebé imaginario‖, si ya conocen por la ecografía el sexo de su hij o, la idea que tienen sobre esto, si era lo deseado, cuántos hijos tienen o piensan tener, si ha habido problemas en embarazos o partos anteriores, qué nombre le pondrán al recién nacido y por qué lo escogieron, si hay algo que les preocupe de

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Función del pediatra en la observación psicológica de bebés; interacción materno-infantil

psicológica de bebés; interacción materno-infantil 25 este embarazo o ha habido alguna situación que no les

25

este embarazo o ha habido alguna situación que no les haya

permitido disfrutarlo adecuadamente. También se da

ción a los padres sobre competencias, diferencias individuales

y aspectos normales de su niño. En el medio donde se desenvuelven los autores los factores de riesgo que se han encontrado son:

orienta-

1.

Recién nacido pretérmino

2.

Hijo único

3.

Madre soltera

4.

Padres menores de 20 años o mayores de 35 (y que es su primer hijo)

5.

Abuelos divorciados

6.

Alguno de la pareja es hijo único

7.

Hubo dificultades para embarazarse

8.

Producto de fertilización in vitro o inseminación artificial

9.

Hijo adoptivo

10.

Depresión o psicosis posparto en la madre

11.

Bebé con malformaciones congénitas o alguna enfermedad somática

12.

Nacimiento después de la pérdida de algún bebé (abortos, partos prematuros, por enfermedad, etc.)

13.

Embarazo no planeado

14.

Embarazo no deseado

15.

Antecedentes de malformaciones congénitas hereditarias

Antecedentes de malformaciones congénitas hereditarias Identificación y manejo de las alteraciones agudas, simples

Identificación y manejo de las alteraciones agudas, simples y transitorias en la interacción madre-bebé

Es común que se le consulte al pediatra porqué un lactante que había adquirido un ritmo razonable y adecuado en cuanto a sueño, alimentación y excretas súbitamente cambia o altera dicho ritmo. Esto a menudo se asocia con situaciones agudas, simples y transitorias que alteran el estado emocional de los padres, sobre todo de la madre, y se encontró que las más frecuentes son:

a) Regreso de la madre al trabajo

b) Un nuevo embarazo

c) Enfermedad orgánica aguda en la madre

d) Pérdida de un familiar

e) Visitas desagradables en el hogar

f) Cambio de residencia

g) El padre sale fuera de la ciudad

h) Desempleo del padre

i) Pérdida del servicio doméstico

Durante la entrevista a parejas que presentan estas situa- ciones, que se exploran con intención, tanto la madre como el padre hacen consciente con facilidad la asociación de uno de estos factores con su ansiedad y la alteración del bebé, después de lo cual a menudo se restablece una interacción adecuada, el bebé retoma sus ritmos normales y desaparecen los trastornos del sueño e irritabilidad.

y desaparecen los trastornos del sueño e irritabilidad. Identificación de las alteraciones complejas, graves y

Identificación de las alteraciones complejas, graves y crónicas en la interacción

Existen parejas de padres que tienen como antecedente el cambio frecuente de pediatra, ya que no se adaptan con ninguno. En alguno de estos casos el mismo médico favorece la deserción del paciente porque en la primera visita los etiqueta de ―apren- sivos‖, difíciles‖, ―conflictivos‖, demandantes‖, etc. Utiliza diferentes estrategias para deshacer se de ellos, de las cuales una consiste en recomendarles en la primera visita que consulten con un psiquiatra y/u otros especialistas de la pediatría. Estas parejas deben explorarse junto con su bebé para identificar la per turbación en la interacción madre-lactante, así como los problemas que está ocasionando esta alteración con el fin de sensibilizarlos para que puedan comprender y aceptar la necesidad de ser referidos con el especialista en psicoterapia. En estos casos en que las alteraciones por lo común son complejas, graves y crónicas, la labor del pediatra es importante y necesita ayudarles a entender la naturaleza de su problema, sin transmitir un deseo de rechazo, que imposibilite la comunicación.

Puesta en práctica de una consulta psicológica del niño sanoun deseo de rechazo, que imposibilite la comunicación. Es función del pediatra vigilar el desarrollo normal

Es función del pediatra vigilar el desarrollo normal del niño

obser va-

ción de la interacción de la madre con el bebé para hacer una prevención desde el punto de vista psicológico. Pero además se cree que es importante la creación de una consulta psico- lógica del niño sano, que podría ser una vez al año, en donde se refiera al paciente a una evaluación más completa de su desarrollo psicológico y de su relación con la madre y el resto de la familia, de la misma manera en que se hace la referencia al oftalmólogo o al odontólogo para prevenir problemas, y no con una afección consumada para tratamiento.

no sólo en el ámbito físico, sino que debería incluir la

no sólo en el ámbito físico, sino que debería incluir la La consulta terapéutica En la

La consulta terapéutica

En la Univer sidad de París, el profesor Serge Lebovici diseñó, para la atención de bebés sintomáticos, un abordaje terapéutico en el que se entrevista a los padres con el bebé. Se enfatiza la obser vación de la interacción padres-bebé. Se explora al bebé imaginario, al real y al fantasmagórico. Los síntomas que a menudo provocan dicha referencia

son:

a) Bebés irritables