UNIDAD 4: LA PRCTICA CLNICA

El Psicoanlisis con nios y adolescentes

Las primeras entrevistas y el recorrido teraputico
El juego como herramienta diagnstica
Juego, repeticin, elaboracin
Juego y creatividad
Incapacidad para jugar
El lugar del diagnstico necesario para el trabajo de la cura
La transferencia
Transferencia y resistencia
Las transferencias mltiples
Intervenciones, la interpretacin, construccin, el jugar

Organizaciones psicopatolgicas. Observaciones acerca de la Clnica de las neurosis en el nio y en el adolescente.

Observaciones acerca de la Clnica de las psicosis en el nio y el adolescente. Clnica del nio deficiente y sus padres.
Clnica del nio y el adolescente lesionado cerebral. La Clnica de los problemas del desarrollo. (Psicomotor, del
lenguaje).

Freud 1913: Entrevistas preliminares

-aproximacin diagnstica
-diferenciar pedido de tratamiento de demanda de anlisis

En nios y adolescentes: El lugar del diagnstico en PSA en transferencia

Transferencias Mltiples (Discurso colectivo).

INTERVENCIONES PRODUCCIONES

-sealamientos EN TRANSFERENCIA

-verbalizacin de los afectos cadena ldica-grfica-verbal

-construcciones

-intervenciones en acto el relato, modelado,

-interpretacin juego, dibujo

-intervenciones estructurantes

Maud Mannoni: El nio su enfermedad y los otros

Cap. 2: La trasferencia en Psicoanlisis de nios. Problemas actuales.

Lo que para Mannoni dificulta la discusin en el debate instaurado acerca de la existencia o no de la transferencia en
psicoanlisis de nios es la concepcin que los diferentes autores tienen de la transferencia.

Mannoni muestra que en el anlisis de nios tenemos que vrnoslas con muchas transferencias transferencias
mltiples (la del analista, la de los padres y la del nio).

Las reacciones de los padres forman parte del sntoma del nio y, en consecuencia, de la conduccin de la cura. El
nio enfermo forma parte de un malestar colectivo, su enfermedad es el soporte de una angustia parental. No hay
que engancharse con el pedido de los padres ya que pone en riesgo algo que se querra ocultar.

Si se toca el sntoma del nio se corre el riesgo de poner brutalmente en descubierto aquello que en tal sntoma
serva para alimentar.

Sugerirle a uno de los padres que su relacin con el objeto de sus cuidados corre el riesgo de ser cambiada, implica
suscitar reacciones de defensa y de rechazo.

Toda demanda de cura del nio cuestiona a los padres

Es raro que un anlisis de nios pueda ser conducido sin tocar para nada los problemas fundamentales de uno u otro
de los padres (su posicin con respecto al sexo, a la muerte, a la metfora paterna).

El analista est sensibilizado por lo que se expresa en esos registros. Y participa de la situacin con su propia
transferencia, lo cual requiere supervisin y anlisis para que no sea un obstculo.
Situar lo que representa el nio dentro del mundo fantasmtico de los padres y comprender tambin el puesto que
stos le reservan al analista.

En estado de crisis uno de los padres se las toma con el analista (quien se deprime por ello) y con el nio (a quien
agrede para alcanzar por su intermedio al analista). Las palabras que recibe el analista son deseos de muerte con
respecto al nio. Y tales deseos de muerte no se dirigen al nio real sino ms bien al otro imaginario de uno de los
padres.
La transferencia est all antes de que aparezca el analista.

Caso Dora:
El manejo transferencial fall, antes de la intervencin de Freud ya haba un guin escrito donde los hombres
fracasaban con ella, adems haba entrado en una cura por pedido del padre, y lo que ste esperaba de Freud era
que se hiciera cmplice del engao.
Para cambiar el curso de las cosas el analista tiene que ser consciente de aquello que, ms all de la relacin
imaginaria del sujeto con su persona, se dirige a lo que por as decirlo ya se encontraba inscrito en una estructura
antes de su entrada en escena.

Toda demanda de curacin de un nio deber ser situada, leda, en el plano fantasmtico de los padres, y
particularmente en el de la madre, y luego debe ser comprendida en el nivel del nio: si se siente implicado por la
demanda de curacin; el nio solo puede comprometerse en un anlisis por su propia cuenta, si se encuentra seguro
de que est sirviendo a su inters y no al de los adultos.

En el caso de psicosis y atraso mental llegan como puro objeto de los cuidado maternos.

Todo diagnostico o aproximacin diagnostica se juega en transferencia.

Se tiene que trabajar el caso por caso, implica una tica y una tcnica, supervisin y el propio anlisis.

Beatriz Janin- Artculo: Psicoanlisis de nios

Trabajo del psicoanlisis. Intervenciones, la interpretacin, la construccin, el jugar

Propone:

- Operar psicoanalticamente (escuchar ms all de lo manifiesto) con aquellos que consultan por un nio y con el
nio mismo.

- Entendiendo que el anlisis no es una empresa moralizante, ni un desempeo autoritario para satisfacer demandas
manifiestas.

Ubicarse como psicoanalista con los padres implica escuchar con atencin flotante y dirigirse a ellos
remitindolos a sus propias vivencias, pudiendo hacer que se separen del nio real y comiencen a hablar del
imaginado.
Dejar abiertas preguntas e inquietudes posibilitar un camino reflexivo que una rpida respuesta obturara,
mantener la atencin flotante, sin quedar atrapados en el pedido de los padres ni en objetivos pedaggicos.

El modo de representar del nio es diferente al del adulto, hay predominio de representaciones visuales y cinticas y
son los padres los que tienen el recuerdo organizado de la historia.

Juego, dibujo, modelado no son objetivos en s mismos sino modos de expresin, pero hay nios que no juegan, ni
dibujan, ni hablan.

Hay consultas en las que el problema no es el retorno de lo reprimido sino la falla en la estructuracin psquica. Es
decir trastornos Entonces las intervenciones sern estructurantes.

El analista de nios tiene muchas veces una funcin estructurante, que implica ligar (a travs de la contencin, del
funcionamiento en espejo, del poner en palabras, etc.) aquello que ha dejado huellas que incitan a la repeticin.

Lee las fallas y propicia intervenciones que permitan desatascar lo atascado.

 Simblica como un guion.

Precede a la consulta

Es el dispositivo

Transferencia No se reduce a lo imaginario

Se lee en el caso por caso (no solo se soporta)

Depende la intervencin de acuerdo al lugar que se nos reserva.

Estructurantes (trastorno) Interpretacin (sntoma)

Gran importancia del entorno

Cuestiones tcnicas juego:

La observacin del jugar nos permite acceder al grado de estructuracin subjetiva en que se encuentra el nio.
(Dimensin diagnstica).

Interpretar sus conflictos, los nios repiten sus vivencias, apoyndose en los objetos, y esto les permite mantener
fuera lo que ha sido proyectado, para intentar elaborar lo que le lleg, sin palabras.

Dolt, Franoise y Nasio, Juan David: El trabajo psicoteraputico

El primer contacto con el psicoterapeuta. Su importancia:

De las primeras entrevistas depender el sentido que para el nio, su familia y su medio tendr el trabajo
psicoteraputico.

Lo primero es qu dijeron al hijo respecto de la consulta.

Los padres que se sienten culpables por haber fallado en su educacin preguntan: qu tenemos que hacer ahora?,
no hay que retarlo ms?, castigarlo?, cmo?.

La nica respuesta es que sigan siendo padres, no renuncien por el hecho de que su hijo vaya a una psicoterapia.

Los padres hacen lo que pueden, como todos los padres.

Ellos trabajan con el nio y ofrecen a los padres la posibilidad de solicitar una entrevista si lo consideran necesario, o
enviar una carta al terapeuta con el nio con los sucesos significativos de la semana.

Tambin advierten que los nios muchas veces ponen en boca del analista sus propias fantasas: La seora D. dice
que deberas conseguirte un nuevo marido. (Anticipar a los padres para que no se sorprendan).

En caso de que est presente slo un progenitor, debe serle dicho de modo explcito que se esperaba tambin al otro
y que deber concurrir.

Condicin del tratamiento: entrevistarse con ambos, y les dice que ninguno remplaza al otro.

Ella entrevista a los padres y pide al nio que espere fuera y luego lo entrevista a solas.

Le pregunta al nio si sabe por qu vino y sino le pide que se lo expliquen.

Tambin les dice que l puede no estar de acuerdo: en el caso de que el nio rehse, aplaza por el momento el
tratamiento, pero trabaja mientras con los padres.

Propone el secreto profesional para los dichos del nio, pero no para lo dicho por los padres.

Las sesiones de tratamiento: En qu consistir el trabajo psicoteraputico?

No hay dos sesiones ni dos tratamientos que se parezcan por lo tanto es difcil precisar
La gravedad de un caso no est determinada por la intensidad de los trastornos, sino por su antigedad

El material utilizado para la psicoterapia vara segn los psicoterapeutas: tteres, cubos, objetos cotidianos reducidos,
modelado, pintura, lpices de color- el fin es liberar la verbalizacin de los afectos, y posibilitar la expresin de los
conflictos.

- El terapeuta interviene lo mnimo indispensable y slo para posibilitar la expresin de las dificultades

- Se puede decir todo pero no hacer todo.

Hay padres que no soportan la mejora en su hijo y necesitan tambin ellos ayuda para evitar caer en una depresin.

Un tratamiento no finaliza porque los sntomas ms molestos hayan desaparecido, termina cuando la relacin
emocional paciente- terapeuta (la transferencia) hizo revivir la situacin emocional del sujeto con su medio en el
momento en que tuvieron lugar las experiencias traumticas ms arcaicas.

Rodulfo, Ricardo: El nio y el significante

Cap. 7: Las tesis sobre el jugar (I): ms ac del juego del carretel

Propone en los distintos momentos de la estructuracin subjetiva variantes, transformaciones, en la funcin del
jugar.

Siguiendo la propuesta de Winnicott, usa el trmino jugar y no juego para acentuar el carcter de prctica
significante que tiene para nosotros esta funcin, en tanto juego remite al producto de cierta actividad, un producto
con determinados contenidos y jugar (verbo en infinitivo) que indica su carcter de produccin.

RODULFO: Jugar: es el hilo conductor del cual podemos tomarnos para no perdernos en la compleja problemtica de
la constitucin subjetiva.

No es una catarsis, no es un divertimento. Es estructurante

Permite evaluar el estado de desarrollo simblico de un nio.

Cap. 8: Las tesis sobre el jugar (II): el espacio de las distancias abolidas

Propone funciones ms tempranas y fundantes del jugar que el fort/da. Hemos ya logrado establecer una primera
donde se trata del trazado y la inscripcin de una superficie SIN volumen y sin solucin de continuidad, es decir, una
superficie sin agujeros.

Para un nio muy pequeo no hay ninguna operacin sobre el espacio que no sea una operacin sobre su cuerpo.
Ej.: Un nio que embadurna su propio cuello con papilla trabaja como un albail de su propio cuerpo.

La segunda funcin del jugar concierne al segundo momento de la estructuracin del cuerpo, involucra una serie de
juegos de relacin continente/contenido ej.: agarrar cartera de mam y querer sacar cosas de ah. La relacin entre
contenido y continente es totalmente reversible, del mismo modo puede colocar un objeto dentro de otro

Cap. 9: Las tesis sobre el jugar (III): la desaparicin simbolizada

La tercera funcin del jugar aparece generalmente en el ltimo cuarto del primer ao de vida, a travs de juegos de
escondite, prcticas de aparicin/desaparicin. Produce una separacin fundamental yo/ no-yo. Nueva adquisicin:
la capacidad de desaparecer.

Otro fenmeno ldico reconocible en el segundo ao de vida y en la operacin del fort/da se pone enteramente en
juego, nos conduce: - al descubrimiento de la puerta (en particular a su funcin de cierre). al descubrimiento del
vidrio- - Se hace sentir la irrupcin de: - jugar con el no, -del jugar al no, -jugar a ser no.

Fort/da: Produccin de un afuera. Al tirar el carretel, el nio crea un espacio que antes no exista. No es que el
objeto se ve arrojado afuera, sino que al arrojar al objeto se crea el afuera. Simboliza as la partida de la madre.

Cap. 10: Las tesis sobre el jugar (IV): pequeos comienzos de grandes patologas

Al arrojar el objeto se produce un afuera, este aparatito que el pequeo se inventa tiene antes que otra cosa esa
funcin y le permite simbolizar la ausencia de la madre.

El marasmo (-Suspensin total de la actividad de una cosa o de la actividad fsica o mental de una persona, -Grado
extremo de agotamiento o enflaquecimiento) del infans desprovisto de funcin materna y otros deterioros
tempranos constituyen casos lmites pero de existencia emprica no tan rara, que nos advierte a que se expone un
infans cuando se dan fallas de grueso relieve en la funcin.

Es irremediable: cuando no se dispone an de este recurso, la ausencia del Otro equivale a su destruccin sobre todo
en sus primersimos tiempos de vida postnatal porque no cuenta con los tipos de defensa que ms tarde se
instrumentan.

Respuesta primordial: el beb se hace a ello cuando no se acude a tiempo lo regular son enfermedades muy graves
de los primeros meses: diarreas crnicas, meningitis o una vulnerabilidad extrema a la infeccin. El pequeo
responde con el cuerpo, no tiene otro instrumento a su alcance.

Si recurre a objetos transicionales u objetos a, queda liberado de recurrir a lo somtico en sus modalidades ms
concretas

Cap. 11: Las tesis sobre el jugar (V) transicionalidades

La crisis de la pubertad golpea todos los niveles previos de la estructuracin subjetiva. Toda adquisicin debe
replantearse. Todas las funciones del jugar vuelven a desplegarse.

Hay un cambio en los materiales: desde el beb que jugaba con las propias partes de cuerpo y las del Otro, hasta
aquel pequeo que lo haca con una puerta, o el nio volcado a las personificaciones con soldaditos u otros objetos.
Pero en tiempos de la adolescencia se da un salto de especial magnitud. Genera superficie a travs de nuevos
materiales: grupos de pares, nucleamientos, bandas, barras y diversos modos de conglomeracin. Tambin
encontramos perodos de suciedad y de adhesin a ciertas ropas. Ejemplo Ford/da si yo me voy que van a hacer
ustedes.

El adolescente juega extrayendo de los yacimientos ideolgicos del adulto.

El juego del fort/ da aparece como intento de hacerse desaparecer del espacio familiar identificndose con otros.

La moratoria adolescente remite a la transicionalidad, de lo contrario, alienacin en la demanda social o del gran
Otro (falso self).

Cap. 12: Donde el jugar era, el trabajar debe advenir.

El juego en la adolescencia, se convierte en un trabajo y lo que el jugar era se tiene que convertir en el trabajar. Sin
esta base pulsional el trabajo se constituye como fachada socialmente redituable pero subjetivamente vaca de
significacin.

Gutton, Philippe: El juego de los nios

Introduce al juego ms de lado de la lgica del inconsciente. l habla de actividades preldicas en donde la madre
introduce sustitutos, todo lo que le da para que se entretenga. Ejemplo: sonajero.

Con respecto a las actividades ldicas el juego es una compensacin reordenando la realidad segn la fantasa.

Interviene los mismos mecanismos que en el sueo, as en todo juego va a haber contenido latente y manifiesto. Lo
que debera hacer el analista es interpretar.

El papel del padre en el desarrollo de la funcin ldica es importante a nivel del nio y de la madre. No es solamente
un sustituto materno, sino quien indica al nio el funcionamiento del nuevo juego y su desarrollo posible en el
espacio y el tiempo. Bajo esta ptica, el juego padre-nio es privilegiado bajo la mirada de la madre que lo desea.

A travs del juego, el nio penetra en el mundo simblico y la madre es el primer objeto sustituido. En la relacin
madre-nio, el juguete se introduce como elemento terciario, mediatizando el dilogo.

Gutton propone:
-al juego como expresin y experimentacin por el nio de los mecanismos de defensa.

-al juego como un modo privilegiado de realizacin de pulsiones parciales.

Estos dos aspectos del juego constituyen los dos polos de su interpretacin teraputica.
Mecanismo de defensa
El juego, primero es proyeccin. La proyeccin permite poner fuera los enemigos que estn dentro. El primer
desplazamiento es de la madre al juguete. El desplazamiento constituye el fundamento de la posibilidad de una
funcin ldica.

Sublimacin: en sus juegos (y en sus dibujos), el nio busca realizar una obra admirable a sus ojos y a los de su
entorno.

El fundamento de la identificacin ldica consiste en un desdoblamiento del sujeto en sujeto jugador y sujeto jugado.
En la secuencia de ser como o de hacer como.

Adems, en el juego el nio busca la satisfaccin de pulsiones parciales:

Las primeras actividades pre- ldicas se encuentran concentradas a nivel de la zona bucal y peri- bucal.

Los juegos anales se presentan como actividades sustitutivas, simblicas, de la relacin de intercambio armonioso o
desarmonioso que se efecta entre la madre y el nio. El juego es una manipulacin solitaria.

Es el juego del lleno y del vaco; la caja llena y la caja vaca; juego del continente y el contenido.

Juego y estadio flico. La actividad ldica se presenta como una relacin de por lo menos dos personas, entre las
cuales se sita un objeto concreto o abstracto (el juego). El juguete se puede definir como smbolo flico, equivalente
simblico del pene. En este perodo edipico, el juego se sita al nivel del encuentro de los deseos en una actividad
simblica. Desde este punto de vista descriptivo, las reglas del juego constituyen los lazos de este encuentro, todos
los juegos son juegos de reglas a partir de esta fecha.

Dibujo

Algunos priorizaban el juego otros el dibujo. Cada uno de estos medios tiene cierta especificidad. Tiene un plus, la
puesta en figuralidad, las ideas, los conflictos, son traspuestos a imgenes.

Gabriel Donzino: El dibujo: su valor diagnstico en Psicoanlisis

Como produccin en transferencias.

Dos lecturas/ dos dimensiones:

Como diagnstico de nivel estructurante

Como mensaje a develar:
Desde esta perspectiva se abre paso a la clnica desde dos dimensiones tcnicas:

Intervenciones grfico ldicas tendientes a la inscripcin de las funciones tempranas fallidas (juego/ dibujo como una
funcin estructurante);

Y la interpretacin del dibujo como un relato simblico (juego/ dibujo como va regia para el inconsciente infantil).

Los niveles de produccin grfica varan segn el momento de estructuracin.

En una aproximacin diagnstica, el dibujo permite ubicar el momento de constitucin subjetiva, para ello tomamos
ejes de anlisis:

detectar si para ese chico existe plano grfico, sea papel o una superficie cualquiera ms all de su cuerpo
en donde pueda plasmar un trazo de su subjetividad. (No lo encontramos en patologas graves)
Plano grfico: espacio proyectivo de su propio cuerpo; el nio ya no necesita expresar cosas a travs de su cuerpo
concretamente sino que puede plasmar en otro espacio, externo-proyectivo, algo de su subjetividad.

1 tiempo habita el cuerpo

2 tiempo habita su propio cuerpo

3 tiempo proyecta algo sobre una hoja.

Las caractersticas del trazo, su dibujo, lo que denominaremos las envolturas imaginarias del trazo son las
puestas en figurabilidad de fantasmas que se irn desplegando a partir de sus dibujos en el dilogo analtico.

La hiptesis es que el nio representa su cuerpo, su relacin y la historia libidinal de este.

*Reparar en la figurabilidad, o no, del dibujo.

*Prestar atencin a si hay una diferenciacin entre arriba-abajo, derecha-izquierda. Esto nos dar una idea respecto
de si hubo un atravesamiento del espacio de inclusiones recprocas, lgica especfica del proceso primario.

Francisco Tosquelles: El maternaje teraputico con deficientes mentales profundos

Propone que cuando el nio realiza un trazo sobre el papel: plasma isomrficamente una representacin de su
cuerpo psquico.

en las patologas ms graves vemos zonas del cuerpo que no funcionan como tales (Ej.: ojos que ven pero no
miran; odos que oyen pero no escuchan).

preguntarnos sobre el cuerpo ergeno, como se arm ese cuerpo, porque el cuerpo es el elemento
mediador entre el interior y el exterior.
El 1 modo de representacin cuando existe el plano grafico es el cuerpo magma, eso demuestra que pudo fantasear
la relacin con el cuerpo de la madre, suele seguir dibujando en otras superficies.

Cuando comienza a trabajar el Fort/da el yo-no yo se ve ms control en los trazos, ojo pecho boca, zonas
privilegiadas. Luego empiezan a recortarse crculos privilegiados, (zonas ergenas privilegiadas): dos crculos que
pueden representar el predominio de lo escpico o la percepcin de los ojos de la madre. Tiempo posterior clula
bipedestada. Ej. Circulo con patitas.

Luego se empieza a armar lo que Dolt y Tosquelles llaman el cuerpo pesitas de gimnasta: da cuenta del
entubamiento, se conecta la zona oral con la anal, pueden empezar a fantasear objetos internos.

Las intervenciones estructurantes se dan en actos repetitivos, para que algo se pueda inscribir.

Hasta ac: pensar a nivel diagnstico es en qu nivel de organizacin est, el tipo de representacin que promueve,
si es fusional, si est trabajando la separacin y la diferenciacin yo-no yo, si estamos frente a un nivel neurtico de
organizacin o con fallas en la subjetividad, ms all de lo que despus podamos ver como rasgos o contenidos del
dibujo.

En relacin al CONTENIDO:

Hay que notar las insistencias en la organizacin general del dibujo, la relacin entre diferentes elementos del dibujo,
qu zonas u objetos aparecen ms remarcados que otros, etc. Tener en cuenta las verbalizaciones, interrogar
fracturas del dibujo (aquello que nos llama la atencin, detalles insignificantes, borraduras o tachaduras), la
existencia o no de un relato.

Valor de mensaje del dibujo: que se descifra a lo largo de las entrevistas. Dolt le preguntaba a los nios donde se
ubicaran en el dibujo que realizaron y hace hablar al nio desde el lugar en que se proyect. Toma al dibujo como un
enigma. Testimonio de una historia a descifrar entre el nio y su analista.

Por lo tanto, dos usos del grafismo:

1. Uno que supone una lectura estructural que nos permite una esbozo diagnstico del nivel de estructuracin
psquica.
2. El otro, no excluye al anterior pero introduce otra variable: un nio en condiciones psquicas de
posicionarse ante su produccin en una dimensin significante.
Intervenciones

Patologas por trastorno: por fallas en la estructuracin subjetiva, en donde la direccin de la cura intentar
promover una inscripcin, construir algo de los operadores simblicos fallados.

Patologas con producciones sintomales: que retornan de lo reprimido. All nuestra posicin ser otra: un
proceso de develamiento.