MINISTERIO DE SALUD Visto, #1 Expediente N° 17-024860-001, que contiene ta Nota Informativa N° 351- 2017/DGIESP/MINSA y el Informe N° 001-2017-DSABU/DGIESPIMINSA, de la Direccién General de Intervenciones Estratégicas en Salud Pablica del Ministerio de Salud; CONSIDERANDO: Que, los numerales | y II del Titulo Preliminar de la Ley N* 26842, Ley General de Salud, sofiaian que la salud es condicién indispensable del desarrollo humano y medio fundamental para alcanzar el bienestar individual y colectlvo; por lo que la proteccién de la salud es de interés piblico, siendo responsabilidad del Estado regularia, vigllaria y promoveria; Que, el articulo 123 de la precitada Ley, modificada por la Unica Disposicién Complementaria Modificatoria de! Decreto Legislative N° 1181, Ley de Organizacion y Funclones del Ministerio de Salud, establece que el Ministerio de Salud es la Autoridad de ‘Salud de nivel nacional. Como organismo del Poder Ejecutivo tiene a su cargo la formulacién, direccién y gestién deta politica de salud y acta como la maxima autotidad normativa en materia de salud; Que, el numeral 1) del articulo 3 del Decreto Legislative N° 1161, Ley de Organizacién y Funciones del Ministerio de Salud ha previsto qua e! Ministerio de Salud es competente en _1- Salud a las Personas; Que, el articulo 4 de la precitada Ley, establece que el Sector Salud esté conformado por el Ministerio de Salud, como organismo rector, las entidades adscritas a 61 y aquellas insttuciones piblicas y privadas de nivel nacional, regional y local, y personas naturales que realizan actividades vinculadas @ las competencias establecidas en dicha Ley, y que tienen impacto directo 0 indirecto en la salud, individual o colectiva; Que, los literates a) y b) det articulo § del Decreto Legislative N* 1161 disponen como funciones rectoras del Ministerio de Salud formular, planear, ditigir, coordinar, ejecutar, ‘supervisar y evaluar la politica nacional y sectorial de Promocion de la Salud, Prevencion de Enfermedades, Recuperacién y Rehabilitacién en Salud, bajo su competencia, aplicable a todos los niveles de gobierno, asi como dictar normas y lineamientos técnicos para la adecuada ejecucién y supervision de las pollticas nacionales y sectoriales; del RUEat Que, el articulo 63 de! Reglamento de Organizacién y Funciones del Ministerio de Salud, aprobado por Decreto Supremo N* 008-2017-SA, modificado por Decreto Supremo N* 011-2017-SA, establece que la Direccién General de Intervenciones Estratégicas en Salud Publica es el érgano de linea de! Ministerio de Salud, dependiente del Viceministerio de Salud Publica, es competente para dirigir y coordinar las intervenciones estratégicas de Salud Publica en materia de Salud Bucal, Que, la Direccién General de_intervenciones Estratégicas en Salud Publica ha ‘elaborado para su aprobacién le Guta Técnica: Gula de Préctica Clinica para la Prevencién, Diagnéstico y Tratamiento de la Carles Dental en Nifias y Nios, cuyo objetivo es establecer Jos ‘criterios técnicos, basados en la mejor evidencia disponible, para la prevencién, diagnéstico y tratamiento de la caries dental en nifis y nifios; Estando a lo propuesto por la Direccién General de Intervenciones Estratégicas en Salud PGi Que, mediante Informe N* 2 Juridica del Ministerio de Salud ha emit 017-OGAJ/MINSA, la Oficina General de Asesoria la opinién legal correspondiente; Con el visado de Ia Ditectora General de la Direccién General de intervenciones. Estratégicas en Salud Publica, del Director General de la Oficina General de Asesoria Juridica, de la Vicoministra de Salud Publica y del Viceministro de Prestaciones y Aseguramiento en Salud; y, De conformidad con lo dispuesto en el Decreto Legisiativo N* 1161, Ley de Organizacién y Funciones del Ministerio de Salud y en el Reglamento de Organizacién y Funciones de! Ministerio de Salud, aprobado por Decteto Supremo N° 008-2017-SA, ‘modificado por Decreto Supremo N* 011-2017-SA; SE RESUELVE: Articulo 1.- Aprobar la Guia Técnica: Guia de Préctica Cifnica para la Prevencién, Diagnéstica y Tratamiento de la Caries Dental en Niias y Niffcs, que forma parte integrante de. la presente Resolucién Ministerial, *__Articulo 2.- Encargar a la Direccién General de Intervenciones Estratégicas en Salud Publica, la difusién y evaluacién de lo dispuesto en la citeda Gula Técnica, Articulo 3. Las Direcciones de Redes Integradas de Salud, las Direcciones Regionales de Salud, Gerencias Regionales de Salud o las que hagan sus veces son responsables de la implementacién, manitoreo y supervisién de lo establecido en la referida Guia Técnica, dentro del ambito de sus respectivas jurisdicciones. Articulo 4.- Encargar a la Oficina de Transparencia y Anticorrupcién de la Secretaria General la publicacién de la presente Resolucién Ministerial en el portal institucional del Ministerio de Salud. Registrese, comuniquese y publiquese. rc Pot — PATRICIA J. GARCIA FUNEGRA Ministra de Salud. ,._GUIA TECNICA; GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA PREVENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA CARIES DENTAL EN NINAS Y NINOS 1. FINALIDAD La presente Guia de Practica Clinica (GPC) tiene como finalidad contribuir en la mejora del estado de salud y de la calidad de vida de las nifias y nifios, a través de la reduccion de la ‘morbilidad por caries dental de la poblacién infantil en el marco de la atencién integral en salud. La poblacién objetivo de la presente GPC son los niffos y nis hasta los 11 afios de edad. La GPC incluye recomendaciones sobre las intervenciones preventivas y terapéuticas para el ‘manejo de la caries dental sin afectacion de la pulpa, Se excluyen las atenciones relacionadas 4 todo tipo de tratamiento pulpar y/o periodontal Ul, OBJETIVO El objetivo de la GPC es establocer los criterios técnicos, basados en la mejor evidencia disponiole, para la prevencién, diagnéstico y tratamiento de la caries dental en nifos y nifias, Estos crterios seran ullzados en todos los niveles de atencién en salud del sector publico, it, AMBITO DE APLICACION La presente GPC es de aplicacién obligatoria en todos los establecimientos de salud de las Direcciones de Redes Integradas de Salud, de las Direcciones Regionales de Salud, de las Gerencias Regionales de Salud o las que hagan sus veces a nivel regional. Puede tambien Servir como referencia para los demés establecimientos de salud del Seguro Social de Salud (EsSelud), por la sanidad de las Fuerzas Armadas, Sanidad de la Policia Nacional del Pera, asi Como para otros prestadores que brinden atenciones de salud y establecimientos de salud privados en todo el pais. IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR Diagnéstico, prevencién y tratamiento de ta caries dental en nines y nifios menores de 11 aflos de edad en establecimientos de salud pdblicos de todos los nivelés de atencién, K020 Caries iimitada al esmaite Koa Caries de Ta dentina K023 Caries detenida 029 Caries denial no especificada V. CONSIDERACIONES GENERALES DEFINICION a caries dental es una disbiosis, que se manifiesta principalmente por el consumo alto de azticares fermentables. La disbiosis es la alteracion del equilbro y de la proporcién entre las diferentes especies de microorganismos de la flora oral (Simon-Soro, 2018). La caries denial es una disolucién quimica localizada de la superficie dentaria que resulta de eventos metabdlicos que se producen en la biopelicula (placa dental) que cubre el areacuiaTEcMica: CGUIA DE PRACTICA-CLINICA PARA LA PREVENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA CARIES DENTAL EN IAS Y NINOS afectada, Estos eventos metabélicos son conocidos como ei proceso carioso. La interacci6n entre los depésitos microblanos y los tejidos duros del diente puede resultar en tuna lesién cariosa que es el signo o sintoma del proceso [Fejerskov, 2018). 5.2, ETIOLOGIA La caries dental es una enfermedad multifactorial tal como otras enfermedades como el cancer, la diabetes y las enfermedades coronarias. Tal ver el factor etiolégico que tenga mayor impacto en caries dental, es el consumo de aziieares, principalmente la frecuencia, El azicar necesita ser metabolizada por bacterias presentes en la cavidad oral (principaimente S. Mutans), cuya patogenicidad dependera de propiedades individuales o su forma de interaccién con otras bacterias (biopelicula). El producto del metabolism (acidos organicos), sera el responsable de remover el mineral del diente, pero esto dependerd de otros factores como ia calidad de Ia saliva, o Ia calidad de ia estructura dentaria, Si estos factores etiolégicos interactian de manera coordinada, e! resultado final seré la perdida mineral neta del diente, iniciandose el proceso de caries dental [Kidd, 2046}. 5.3, FISIOPATOLOGIA Las lesiones progresan desde una simple pérdida mineral superficial, hasta una cavidad franca y evidente. La pérdida mineral a nivel microstructural se da de manera constante en la superficie dentaria, pero existe una dindmica de equilbrio que permite que los minerales que se han perdido, vuelvan a ser repuestos (remineralizacién). Cuando ef equilbrio se rompe, nos encontiamos ante una lesion inicial,lesiGn de subsuperfcie en et cesmalte, que en este estadio puede ser revertido (lesion de caries inicial, lesion incipiente, lesion cariosa no cavitada). Cuando este proceso continda con un desbalance entre la mineralizacion y la remineralizacibn, se produce la cavidad que penetra en niveles més profundos del esmaite y la dentina. El proceso cada vez tiene menos probabilidades de Tevertise y estamos ante una lesién cariosa cavitada [Fejerskov, 206) 5.4, ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS A pesar de Jos avances tecnoldgicos en el desarrolio de nuevos materiales dentales preventivos y restauradores y de la creciente cantidad de evidencia cientifica de alto nivel que respaida a las intervenciones preventivas en salud bucal, la caries dental continda siendo un problema de salud global [Kassebaum, 2015] Se ha reportado que las consecuencias de esta enfermedad, comparada con ottas condiciones que afectan la salud bucal, son las que mas afecian la calidad de vida del individuo desde edades tempranas (Corréa-Faria, 2016, Scarpeli, 2013). Ademas, la alta mortllidad de la caries dental aumenta el gasto pUblco del sector salud y el gasto de bolsillo de la poblacion [Torres-Ramos, 2016}. En el Peri, la caries dental es la enfermedad mas prevalente entre la poblacion infantil y a partir de los § aflos de edad, los problemas de la cavidad oral son la principal causa de consulta en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud (MINSA) [MINSA, 2016] La prevalencia y severidad de esta enfermedad aumenta dramaticamente con la edad durante los primeros 6 afos de vida, [Villena-Sarmiento, 2011] y pese al mayor nimero de Facultades de Odontologia, de odontdlogos y de odontopediatras, el estado de salud oral de la poblacién infantil no ha camblado mucho, segun se evidencia al comparar los resultados de los dos estudios nacionales de salud bucal realizados por el MINSA [MINSA, 2005; MINSA, 2016} Los resultados principales de Jos dos estudios nacionales se muestran en el siguiente cuadro:GuIA TECNICA: (GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA PREVENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA CARIES DENTAL EN. MINAS Y NAROS ‘Cuadro N°1: Resultados de los dos Estudios Nacionales sobre Salud Bucal (Caries Dental) est oraz Eau tza0r "oe de Deen ES reall eatcacia | ieaen | Peace | eam Denticion Decidua 60.5% 87.5% - 63.5% 88.1% | 88.3% - 59.9% ae Fuente: Geniro Nacional de Epidemiologia, Prevencion y Control de Enfermedades, 5.5. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Un factor de riesgo es cualquier atributo, caracteristica 0 exposici6n de un individuo que ‘aumenta la posibiidad de desarroliar una enfermedad o injuria (WHO, 2016]. La determinacion de fos factores de riesgo principales de una enfermedad es muy importante. porque en base @ ello se pueden planear las estrategias preventivas. Los factores de riesgo de caries en nifios y nifias son multiples e incluyen la experiencia asada de caries, informacién socio-demogréfica y socio-econémica, condicion medica, higiene oral, habits dieléticos, bacteria oral, presencia de fluoruros y caracteristicas del huésped, entre otros. Estos parémetros, que se pueden medir objetivamente, generan la determinacién de nivel de riesgo subjetivo a través de diversas herramientas. E! factor que Predice de manera mas precisa la probabllidad de lesiones cariosas en el futuro, es la experiencia pasada de caries [Mejare, 2014]. 5.5.1. Medio ambiente 1 medio ambiente tiene un rol importante en caries dental. Podria haber ciertas discrepancias en cuanto a la definicién de los factores que pueden ser considerados como medio ambientales. Seguin algunos autores, el medio ambiente podria estar representado por las practicas culturales, la frecuencia de visitas al odont6logo, la ‘exposicion al fidor en sus diferentes formas, el status socioeconémica, la frecuencia, cantidad y momento de ingestién de los azucares, la historia familiar de caries, y la presencia de dientes y sus caracteristicas. Hay abundante evidencia que los factores mencionados anteriormente tienen una relacion directa con caries dental [Schwendike, 2015, AAPD; 2016), 5.5.2. Estilos de vida Nakai (2006) describe a la caries dental como una enfermedad infecciosa en los primeros aftos de vida (por la infeccion primaria de las baclerias cariogénicas) y luego una enfermedad que es influenciada por los estiios de vida (habitos de higiene, habitos de dieta). Desde muy temprano, las personas adquieren habitos de diferente naturaleza. Algunos de estos habitos son beneficiosos, pero otros pueden generar problemas. Hay una relacién muy esttecha entre el consumo de carbohidratos fermentables y caries dental. El gusto por los carbohidratos fermentables puede comenzar desde muy temprano bajo la influencia de fa familia, los amigos y la escuela. Una vez el niio se acostumbra al consumo constante de azucares, es muy dificil poder cambiar este habito [Moynihan 2016, Ventura 2011]. Lo mismo sucede con la higiene. Existe una influencia muy importante de la familia en temas de higiene. Un niio que comienza muy temprano a adauirir habitos de higiene correctos, es posible que los mantenga durante toda su vida [Castitho 2013, Kumar, 2016},NIRS ¥ NINOS 5.5.3, Factores hereditarios Muchos de los factores relacionados a caries dental tienen un componente hereditario. Factores como ef flujo y cantidad de saliva, la estructura dentaria, el sistema inmunitario y hasta las preferencias por los azdcares, han demostrado tener un componente hereditario importante. Es probable que por ello, exista una relacién directa entve los niveles de caries dental de padres y nifios. Hay mucha investigacion por hacer para determinar si hay genes especificas que tienen una influencia mayor sobre la herencia en caries dental [Vieria, 2014, Opal 2015}. La recomendacion con el correspondiente grado de recomendacién y nivel de evidencia cientifica, se resumen en el siguiente cuadro (Ver Anexos 2 y 3) : ula técnica: GUIA DE PRACTICA CLINICA PARALA PREVENGION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA CARIES DENTAL EN Los siguientes factores deben ser considerados. al eveluar el riesgo de caries en nifios y_ nifas: Evidencia provia de enfermedad, habites dietéticos, ‘especialmente frecuencia de bebidas y comidas azucaradas, contol de la placa bacteriana, uso de fluorures, historia médica y las condiciones bucales de Ja persona mas cercana al nifio VI. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 6.1. CUADRO CLINICO 6.1.1. Signos y sintomas Etapas iniciales de la lesién de caries Tal como se especificd en el apartado sobre etlologia de ta Caries Dental, las lesiones son el resultado de multiples eventos metabélicos que ocurren en el Diofilm que esta en contacto con la superficie dental. Cuando dichos eventos ocasionan Una pérdida mineral en el diente, el aumento en ia porosidad del esmaite se refleja ‘en una disminuci6n de ia trasiucidez del mismo, manifestandose clinicamente como manchas blances de color opaco (Figura N°1), Esta lesion corresponde a la primera etapa clinicamente visible de la caries dental [Fejerskov/Nyvad, 2008) ‘Como estas manchas son indicativas de un aumento en la porosidad del esmatte, es posible que los pigmentos de la comida se cuelen dentro del esmalte, ‘ocasionando que la "mancha blanca* cambie el color a marrén o inclusive negro [Fejerskov/Nyvad, 2008} (Figura N°2), Figura N"1: Nifto de 16 meses de edad con caries inicia! no cavitada (manchas bblancas opacas) en el esmaite de os incisivos primarios superiores,Guia Técmica: GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA PREVENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA CARIES DENTAL EN NAS Y NINOS: Figura N°2: Nifla de 17 meses de edad con lesiones de caries inicial pigmentadas {manchas marrones 0 pardas) en sus incisivos primarios superiores Localizacion de fa lesién en infantes Caracteristicamente, las lesiones de caries en nifios y niias menores de 3 afos se presentan en la superficie vestibular y palatina de los incisivos superiores y siguen la Secuencia de erupcién dental (con la inmunidad relativa de los incisivos inferiores, protegidos por la lengua, labios y la saliva), afectando posteriormente a los primeros molares superiores e inferiores, caninos y segundos molares (Edelstein, 2009], La tipica forma "semi-circular" o de “rihn" de las lesiones de caries en superficies liores refleja donde se acumulé la placa bacteriana por periodes prolongados de tiempo y coincide con el “escalén” que se forma entre el margen gingival y ef esmalte, tan dificil de limpiar en infantes. La localizacién de la lesion (en el tercio incisal, medio 0 cervical) indica dénde se encontraba e| margen gingival en el momento en et cual los factores patologicos fueron més agresivos y comenzé el proceso de la caries [Fejerskov 2008; Palma 2013) (Figura N°3), En superficies oclusales, la mayor'a de las iesiones comienzan en la entrada de las fosas y fisuras, reas irregulares y profundas, de dificil acceso durante el cepillado dental y por ende, de facil de estancamiento de biofiim |Gonzalez-Cabezas 2010] (Figura N*4). Figura N"3: Lesiones de caries activa a nivel cervical en un paciente de 2 affos. El desequilibrio ocurrié cuando los incisivos ya estaban casi completamente erupcionados.ula Téentca: ‘GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA PREVENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA CARIES DENTAL EN IRAs Y NINOS Figura N‘4: Lesiones de caries en las fosas y fisuras profundas del primer molar permanente y segundo molar primaro an una pacente de 6 afos En infantes, la progresion de la caries dental es extremadamente rapida y la enfermedad puede avanzar hacia la dentina y la pulpa si se deja sin tratamiento [Mejare 2009], Este hecho se puede explicar porque a etapa durante -e inmediatamente después- de la erupcién de un diente es el periodo mas vulnerable al desarrollo de caries debido a ia inmadurez estructural del esmalte [Peters 2010}, Progresién de la lesion de caries Si los factores de riesgo que ocasionaron el desarrollo iniciat de la enfermedad no se controlan, las condiciones del biofilm favorecen la progresién de lesiones iniciales en ei esmaite a cavidades en la dentina. Las cavitaciones, por su dificil acceso, corean un ambiente protector para las bacterias anaerébicas y productoras de acido: ‘et nicho ecolégico se mantiene intacto y estas bacterias invaden los tbuios dentinarios hacia la pulpa [Gonzalez-Cabezas 2010}, E! efecto del proceso de caries, en dentina es similar a aqué! del esmalte, con la excepcién que la dentina se desmineraliza en un pH mas elevado que el esmalte y la velocidad del avance es casi el doble, Debido a que la dentina sdio tiene la mitad de contenido mineral en comparacién con el esmaite, ésta es mAs soluble que el esmalte, acelerando la progresién de la lesién y aumentando la probabilidad de injuria a la pulpa (Peters, 2010}. Como las lesiones en superficies lisas en nifios y nifias siguen el contorno del margen gingival, es frecuente observar que las cavidades vestibulares y palatinas se unen, “decapitando” la corona del diente y ocasionando fracturas dentales a edades muy tempranas (Figura N°6). Figura N°S: Lesiones cavitadas profundas y activas en vestibular y palatine, que han ocasionado una fractura del incisivo lateral superior Izquierdo en un paciente de 15 meses de edadGuia Técnica: GUIDE PRACTICA CLINICA PARA LA PREVENCION, OIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA CARIES DENTAL EN. NINAS Y NINOS Una vez que la lesion ha progresado hacia la dentina (@ inclusive antes), la pulpa seacciona depositando dentina a su alrededor (lerciaria 0 reactiva). Mientras mas amplia sea la cavidad, mayor la invasion bacteriana y la injuria pulpar [Gonzélez Cabezas 2010], Si los factores de riesgo contindan y las bacterias acidogénicas Persisten. la pulpa se inflama y posteriormente se necrosa, Durante este proceso, los nifios y nifias pueden: presentar dolor, abscesos y celultis de origen dental Fequerir visitas de emergencia y hospitalizaciones: tener riesgo de un retraso en el crecimiento y desarrollo. pérdida de dias de colegio, disminucién en la capacidad para aprender y finalmente, una menor calidad de vida en relacién a la salud oral Asimismo, aquellos nifics y nifa con caries en la infancia, tienen mucho mayor riesgo de caries en la denticién permanente [AAPD ECC 2016-17}. Aunque existen Pocos casos asociados a muerte por caries dental (sea por una infeccion diseminada © por los sedantes utiizados), no se puede dejar de mencionar esta fatal consecuencia Por ilimo, ademés de los sintomas en el propio paciente Pediatrico, no hay que olvidar las consecuencias de la enfermedad sobre los padres, tales como: Esirés familiar, pérdida de dias laborabies, uso inapropiado de mecicamentos, costos asociados al transporte y al tratamiento restaurador, entre otros- [Casamassimo 2009) Resumiendo este apartado, los signos y sintomas de la caries dental en la infancia dependeran de la severidad de la enfermedad, tal como se describe en el siguiente cuadro [AAPD ECG 2016-17; Casamassimo 2009: CDA Untreated; Ferraz 2014), Cuadro N°2: Signos, sintomas y secuelas de la caries dental en nifios y nifias | Signos etinicos x : ee | - Lesién de mancha bianca (que puede estar pigmentada color marrén) | | Cavidades en el esmalte (que exponen la dentina) | Fracturas dentaies Abscesos y fistulas Uleeraciones de la mucosa Colults facia! odontogena | Petdida de espacio en la arcada | Sintomas “: | = Sensibiigad | - Dotor Dificuttad para comer | - Dificultad para dormir | Otras secuelas posibles Visitas de emergencia y hospitalizeciones | - Perdida de dias de colegio y disminucion en ta capacidad de aprendizaje | + Riesgo de un retraso en el crecimiento y desarrolloula TECNICA: GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA PREVENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA CARIES DENTAL EN NIHAS Y NINOS Alto costo de tratamiento Menor calidad de vida en relacion a la salud oral Muerte asociada a caries 0 a las intervenciones odontolégicas para trataria 6.1.2. Interaccién cronolégica A pesar de que el proceso subyacenté a la enfermedad de caries es el mismo, la localizacién de las lesiones suelen variar con la edad. Durante los primeros afios de vida predominan las lesiones vestibulares en los incisivos superiores/ociusal de primeros molares, para luego ser superadas por las lesiones en fosas y fisuras y las asociadas a defectos del esmalte, y luego las lesiones interproximales. No existe un solo patron de caries que englobe todas las presentaciones clfnicas de la enfermedad en nifios y nifias, sin embargo la mayoria de lesiones de caries dental en nifios y nifias pueden ser clasificadas en dichos patrones (Edelstein 2009}, El patron de caries dental mas precoz, agresivo y destructive es el patrén que se presenta en infantes, asociado a habitos de alimentacién temprana (sin higiene oral) tales como: El uso frecuente y nocturno del biberon, las lactancias mateas prolongadas y a demanda y los jugos (@ liquidos a2ucarados) ofrecidas en tazas de entrenamiento. Tal como se menciond én el apartado anterior sobre la progresion de la lesién de caries, la destruccién dental sigue fa secuencia eruptiva [APD ECC. 2016}. El patron en fosas y fisuras y el asociado a defectos de desarrolio det esmalte (DDE), se puede observar concomitante al primer patrén de caries dental o puede ‘ocurrir independientemente por el acimulo de alimentos cariogénicas en surcos y fisuras profundas 0 en superficies mas susceplibles como es el esmalte hipomineralizado o hipoplasico [Edelstein 2009}. El tercer patron es el interproximal ¥y ccurre en la etapa mas tardia de la denticion primaria (> 4 afios de edad), cuando se ha cerrado el espacio entre los molares primarios, asociado a una falta de higiene interproximal [Edelstein 2009] (Figura N°6). Figura N°6: Tipicas lesiones proximales de caries dental en distal del primer molar y mesial del segundo molar primario en una niffa de 5 afios de edad No hay dos nifios con el mismo tipo de caries dental: pueden diferir en el patron, en la etapa de inicio de la enfermedad, en la velocidad de progresion, en cuantos dientes han sido afectados, en qué medida ha sido afectado cada diente, 0 en como los signos, sintomas (y otras secuelas mencionadas en el cuadro anterior) ha impactado ‘sus vidas y ia de sus familias (Edelstein 2009}, Debido a ‘a complejidad de clasificar estas presentaciones clinicas, es dificil determinar la interaccion cronolégica en relacion a la caries dental, porque variara de acuerdo a cada nifiola,Guia TECNICA: GUIADE PRACTICA GLINICA PARA LA PREVENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA CARIES DENTAL EN INAS Y NIROS Sin embargo, resulta evidente que las secuelas clinices de la caries dental no lralada se agravan con la edad, ya sea el progreso de la enfermedad en el mismo diente (en extensién y profundidad de la lesién), el aumento del numero de lesiones de caries dental, la probabilidad de dolor dental y de otras complicaciones relacionadas (Ferraz 2014] 6.1.3. Graficos, diagramas y fotogratias Como se menciond en el subnumeral 6.1.1, la lesién de caries dental atraviesa diferentes etapas, conforme pasa el tiempo y persisten los factores de riesgo que aumentan ia acidez en el biofilm dental. Inicialmente el diente erupciona sano (Figura N*7), pero ante fa pérdida de homeostasis oral se desarrolla la caries dental, Ja cual se manifiesta inicialmente como una mancha blanca o pigmentada de marron (Figura N°8), luego el esmaite se fractura (Figura N°), la dentina se cavita (Figura N°10), hasta llegar a una amplia destruccién del diente con compromiso pulpar (Figura N"11) y en ocasiones requerir hospitalizacién (Figura N"12). Figura N°7: Erupcién de incisivos superiores sanos, en un nfo de 10 meses de edad Esmalte sano La erupcién’ de’ los: “incisivos primarios superiores (8-10 meses de edad) debe ocurrir en un medio ‘ambiente oral que favorezca la salud (dietasana, correcta frecuencia de ingestas de. alimentos. cepillado ‘dental con pasta fluorada) Lesién de mancha bianca La lesién iniclal de cares dental sigue el contomo del margen gingival y solo se observa cuando se levanta el labio del infante. Es por esla _razén” que suele ‘pasar desapercibida por los padres y profesionales —sanitarios. EI tratamients urgente evita la cavitacian,: Guia récwca: SUIA.DE PRACTICA CLINICA PARA LA PREVENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE.LA CARIES DENTAL EN NURS Y NSVOS Figura N°9: Pequefias cavidades en el esmalte de los incisivos superiores (52, 51,81) en una nifia de 16 meses. Nétese la proteccion relativa de los incisivos inferiores, Cavidad en el esmaite Si ios factorés de riesgo de caries contindan, a lesion avanza y el smal se fractua. ‘Las micro-cavidades favorecen el acimulo de més: bacterias, las cuales. progtesan, hacia la dentina Por; ello es ésencial, sellarias en cuanto se detectan. Figura N°10: Cavidades en dentina, en una nifia de casi 2 afios de edad que acude con dolor espontaneo Gavidad en fa dentina Lis legiones' env denitina-debiltan ta estructura dental ¥ las fracturas en {ncisivos supetiores son frecuentes, EI nifio® puiede manifestar dolor; ificltad para comer yio dormir. Las aulas. para tambiar habitos y el tratamiento operatoro son urgentes. Figura N°11: Nifio de 2 afios que acude con pérdida de apetito y afectacion de suet. La caries ha llegado a la pulpa y se observa un absceso en el fondo de vestibulo del incisivo central izquierdo, Amplia destruccion “Las bacterids contintian su avance thacia’ la pulpy ocasionan una neérosis pulpar. Se pueden observar abscesos ¥ fistulas y en esta otapa ‘gs tratamientos, son, mas radicales. La, “caries, “una. enfermedad controlabe, afedta ia calidad de vida del nfo y Su familia 10Guia Técwica: GGUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA PREVENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA CARIES DENTAL EN. NIBAS Y NVOS Figura N°12: Paciente de 6 afos de edad con una lesién de caries avanzada en el segundo molar superior izquierdo primario, que acude de urgencia al hospital por celultis facial Infeccién diseminada En ocasiones, las bacterias anaerdbicas de Is caries invaden espacios. subcuténeos y —ocasionan una inflamacion difisa de os. tejidos bblandos: una celultis facial adontégena. Es una urgencia aguda y grave que puede conllevar a complicaciones sépticas que incluso. ponen en riesgo la via do) paciente: La apertura cameral y tratamiento antibidtico es urgente. Tal como se ha mencionado anteriormente, a pesar de que la caries dental tiene ef mismo proceso biolégico en todas las personas, el patron de las lesiones, ia velocidad de progresién, la reaccion de la pulpa, las secuelas y cémo la enfermedad afecta la calidad de vida de un niffe y su Familia, pueden diferir completamente, En casos mas leves podemos tener un paciente con una lesién inicial de mancha blanca que ha pasado desapercibida y no afecta su calidad de vida, hasta lesiones de caries moderadas o severas que tienen un alto impacto en la calidad de vida en relacién a fa salud oral, tanto del niio como de su familia [Guedes 2016; Kramer 2013}, 6.2. DIAGNOSTICO EI diagnéstico es la determinacién de la naturaleza de una enfermedad mediante sus sintomas y signos. El diagnostico de caries dental es el procedimiento mas utilizado en tuna practica odontolégica para detectar las lesiones de caries en cualquiera de sus estadios: inicial 0 avanzado. El métado mas comin para el diagndstico de caries es el visual-tactil aunque tiene algunas limitaciones sobretodo en lesiones iniciales (Gomez 2013), Este método es acompafiado generalmente por radiografias para detectar lesiones que se encuentran en zonas que no se pueden detectar con los métodos convencionales [Schwendicke, 2018). Investigadores han tratado de buscar nuevas formas de detectar lesiones cariosas a través de diversos métodos, entre ellos la fluorescencia con laser, transiluminacion con fibra éptica, conductancia eléctrica y fluorescencia cuantitativa inducida por luz, tratando de conseguir una mejor sensibilidad y especificidad. Es muy importante recordar que el método mas efectivo para la deteccion de lesiones de caries dental es el método visual [Gomez, 2013] 6.2.1. Criterios de diagnéstico Existen varias caracteristicas que definen una lesién catiosa, Es muy importante Feconocer la diferencia entre lesiones activas @ inaclivas. En el cuadro N‘3 se describen las caracteristicas de las lesiones de caries activas e inactivas [Braga 2010}. aula TéoNIcA: GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA PREVENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA CARIES DENTAL EN NIRASY NIOS Cuadro N*3: Caracteristicas de las lesiones de caries en relacién a su actividad [Braga, 2010] ae Localizacién | Zonas de acumulacién de placa paca, blanquecina Tacto Aspera, rugosa, porosa Suave, lisa j—_- Encia Sangrado gingival adyacente | Ausencia de sangrado 6.2.2. Diagnéstico diferencial Existen criterios bien definidos para el diagnéstico de caries dental, aunque para el clinico con poca experiencia podria haber confusion al presentarse alguna de las siguientes condiciones que podrian diagnosticarla erroneamente como caries dental Detectos del esmatte: un desarrollo alterado del esmaite en los estadios iniciales de su formacion, especialmente en el momento de la caleificacion, pueden evar a producir defectos del esmatte en los dientes primarios y permanentes. En dientes primanos, esios defectos pueden ser hipoplasias (pércida de estructura dentaria), opacidades demarcadas, opacidades difusas y defectos lineales. Algunos defectos dei esmalte tienen una defiicién diagnostica, tal es et caso de HIM (Hipomineralizacién de incisivos y molares) que aparece en molares e incisivos permanentes y la SMDH (opacidades demarcadas en segundas molares primarias) {Ethink, 2015) En muchas ocasiones, los defectos del esmaite son un area susceptible a caries dental y eso puede generar mayor confusion, ya que conviven los defectos del esmalte con las lesiones de caries [Americano, 2016}. La fluorosis también es considerada como un defecto de esmalte, aunque su presentacién uniforme y su ubicacién, facilta el diagnéstico diferencial con caries, dental {O°Mullane, 2016} Manchas extrinsecas: La anatomia del esmalte dentario con relieves puede generar la aparicion de manchas extrinsecas en las fosas y fisuras y en otras areas de los dientes primarios y permanentes. Estas manchas se pueden deber a colorantes en los alimentos 0 en medicamenios u otros productos. También podria deberse a baclerias cromogenas. Puede haber algo de confusion al momento de ‘examina’ las piezas dentarias, y encontrar fosas y fisuras pigmentadas. Una fisura con una zona pigmentada, NO SIGNIFICA NECESARIAMENTE UNA LESION DE CARIES [Hatlab, 1999} Defectos_hereditarios: Existen varias condiciones hereditarias que generan defectos en el esmalte como la amelogénesis imperfecta. Los defectos que se generan en ta amelogénesis imperfecta son faciles de detectar y diferenciar de caries dental. La amelogénesis imperfecta causa cambios generalizados y homageneos en el esmaite [Ghadia, 2012) RGuia TECNICA: GGUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA PREVENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA CARIES DENTAL EN NAS Y NIOS 6.3 EXAMENES AUXILIARES 6.3.1. 83.2, De patologia clinica Examen visual El examen visual es el método més comtn utiizado para la detaccién de caries por su facilidad en la aplicacién, Si bien es cierto, este método tiene muchas ventajas, y existen muchos estudios que han evaluado su especificidad y sensibilidad, los resultados han sido muy variados y con varias limitaciones debido a la metodologia empleada [Gémez 2013]. Una revision sistematica y meta andlisis encontré que el método visual fue muy preciso para la deteccién de lesiones cariosas cuando se tom como referencia ia intervencién operatoria, [Giménez 2018%, Giménez 2015b}, ‘Antes de realizar el examen clinico, se debe realizar una limpieza muy minuciosa de las superficies dentarias, teniendo en cuenta que la placa dental puede ocultar lesiones de caries, evitando detectar lesiones evidentes. La limpieza de los dientes debe hacerse con un cepilo de profilaxis y el uso de hilo dental u otras herramientas que produzcan superficies limpias y faciles de observar [AAPD, 2015-2016]. Los dientes con lesiones de caries incipientes, deben ser secados para su correcta deteccisn, Es dificil detectar lesiones incipientes cuando los dientes estén himedos [Pitts, 2013}. Examen tdetil El método mas efectivo para el examen téctil de los dientes es mediante el uso de una sonda. Es muy importante que la sonda que se use tenga punta roma, porque los exploradores con punta fina pueden generar microfracturas en los dientes [Mattos Siveita, 2016]. EI uso de la sonda roma debe ser sin mucha presién sobre la supertice dentaria, para evaluar el contomo y textura de las superfices [Fontana, 2010} De imagenes El examen radiogréfico se realiza como un complemento al examen clinico, y solo si cesta indicado en el paciente, La deteccién de lesiones de cualquier tipo (Incluyendo las iniciales), tiene baja sensibilidad pero especificidades moderadas y altas [Schwendicke, 2018}, Se debe hacer un balance entre el riesgo y beneficio para el paciente cuando se decida tomar una radiografia. En muchos casos, la deteccién de las lesiones de caries no varia significativamente si al examen clinico, le afadimos el examen radiografico. Es por ello que se debe seleccionar cada caso individual para determinar si es realmente una ventaja tomar las radiogratias [Fogarty 2015]. Es muy importante que el paciente pueda ser protegido con mandil de plomo y protector tiroideo durante la toma de radiografias, ademas de utilizar radiografias de alta velocidad o digitales para evitar ia radiacion acumulativa [FDAVADA, 2016]. 6.3.3, De exémenes especializados complementarios Existen métodos alternativos para la deteccién de lesiones cariosas: Métodos de fibra 6ptica, métodos de fluorescencia y métodas eléctricos, Hay insuficiente evidencia cientifica para la precision diagnéstica de los métodos de fibra éptica y de fluorescencia cvantitativa inducida por luz. Los métodos eléctricos y fluorescencia por laser pueden ser métodos de _complemento al examen visual, tactil y radiografico, especialmente en superficies oclusales de molares permanentes y primarias pero con niveles de evidencia limitados {Twetman 2013, Gomez, 2013], es por ello que no son recomendades de forma rutinaria en la practica daria, La recomendacién con el correspondiente grado de recomendacién y nivel de ‘evidencia cientiica, se resumen en el siguiente cuadro (Ver Anexo 2 y 3) 2Boo Guia reowtca: GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA PREVENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA CARIES DENTAL EN Wifias ¥ NOs Grado de Nivel de recomendacion Daeeleeeal evidencia El diagnéstico de caries debe realizarse a partir de un examen visual-técti! en un diente limpio y seco ee con adecuada iluminacién, utlizando sonda roma para evaluar el contomo y textura de las superficies Se deben tomar radiografias sélo cuando existe posibilidad de beneficio y con detantal de plomo. 6.4, MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 6.4. Medicias generales y preventivas La caries dental es un enfermedad controlable, siempre y cuando exista un equilibro constante en ef medio ambiente oral. Para evitarla o detener el progreso de la enfermedad, ia evidencia cientifica indica que las medidas deben enfocarse en el restablecimiento de la homeostasis y no en la restauracién, Por ello, a raiz de una mejor comprensién del proceso biolégico de la enfermedad, ef cambio de paradigma en el manejo de fa caries dental es hoy una cuestién indiscutible. Actuaimente, las estrategias en el manejo de la caries en la infancia se enfocan principalmente en fa prevencién de su desarrollo, en vez del control de la severidad una vez instaurada [Elderton 2003; Fejerskov 2004; Pitts 2004; Crall 2006}. Las medidas generales y preventivas con respecte a la caries dental son cuestiones interrelacionadas e incluyen principalmente un control de azocares en la dicta y el uso racional de fluor t6pico. Para fines didacticos, jas medidas generales y preventivas se dividen en aquetias que debemos explicar a los padres/cuidadores del nifio para seguir en casa, y aquéllas que debemos aplicar profesionalmente, tal como se describe en el siguiente cuadro {Feldens 2010; Moynihan 2014; Tookit 2014; AAPD ECC 2016, SIGN 2014]. Las pautas de salud oral por edades se pueden consultar en el Anexo 1 [ALOP 2016; AAPD ECC 2018; Tookkit 2014: SIGN 2014}, Cuadro N*4: Medidas generales para el manejo de la caries dental TO = Relrasar al méximo la introduccién de azucares en la dista dal nino + Reducir al maximo la cantidad y frecuencia de azicares (<10% de la energie total daria consumida) - Evitar ef consumo de carbohidratos fermentables (incluida leche azucarada) a la hora de dormir (y especialmente durante el suerio) - Cepillado dental desde la erupcién del primer diente, minimo 2 veces al dia, con una pasta dental = 1000ppm de flor, Escupir exceso, no enjuagar. - Uso de hilo dental cuando no exista contacto entre dientes, cada noche antes del cepitade noctumno Enjuagues de fluoruro de sodio al 0,05% en nifos y niflas mayores de 6 | “4Sula TECNICA: GGUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA PREVENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA CARIES DENTAL EN NIRAS Y NINOS afios con allo riesgo de caries = Visita odontolégica antes del primer aio de vida - Aplicacién de bamiz de flor desde la erupcién dental; cada 3 meses en niflos_y nifias con lesiones de caries activas y cada 6 meses en niifos y nifias sin lesiones de caries 0 con lesiones inactivas - Colocacién de sellantes de fosas y fisuras en los motares, lo mas pronto posible tras su erupel optaré por sellantes resinosos. En caso contrario, se podran usar sellantes de lonémero, n. En caso de tener un buen control de humedad se ~ Para el manejo de lesiones no cavitadas oclusales en esmaite, sea en denticién primaria 0 permanente, se recomienda la colocacién de sellantes. En lesiones no cavitadas en superticies lsas, se recomienda colocar bariz de for. ~ Para el manejo de lesiones cavitadas de caries en dientes primarios, se Fecomienda el uso de técnicas minimamente invasivas (resina, técnica atraumatica con resina 0 jonémero). Sila destrucci6n es severa, se pueden i considerar coronas preformadas ~ Para el manejo de lesiones cavitadas de caries en dientes permanentes, se recomienda realizar una restauracién conservadora de resina si el control de ta humedad es correcto “La cantidad varia de acuerdo a la edad, (Ver Figura N'I3y N14) Uso de pasta dental fluorada Actualmente se acepta que la incorporacién de la pasta dental fluorada en los habitos de higiene oral diaria ha sido la verdadera responsable de la reducoion en la Prevalencia de caries dental en el mundo [Petersson 1996; Tenuta 2010}. Por ello, los nifios y niflas que no estén utlizando pastas dentales fluoradas no reciben estos Deneficios preventivos. A partir det aio 2003, a ralz de la publicacion de multiples tevisiones sistematicas (Marinho 2003; Tewtman 2003; Walsh 2010; Wong 2010; Santos/Nadanovsky 2013:], la evidencia cientifica es contundente en relacién a la efectividad de las pastas dentales con concentraciones de 2 1000 partes por millén (ppm) de fidor en fa reduccién de caries, tanto en la denticién permanente como en la primaria Los beneficios anti-caries de la pasta dental fluorada se potencian si el cepillado dental es supervisado [Marinho 2003; Twetman 2003] y si se realiza al menos 2 veces al dia [Kumar 2016], En relacién al riesgo de fluorosis, contrario a lo que se Podria pensar, la evidencia indica que cepillarse con pastas de bala concentracion de fidor (< 600ppm) no disminuye el riesgo de fluorosis, pero s! aumenta Signifcativamente el riesgo de caries dental (Santos/Oliveira 2013]. Por ello, para ograr un balance entre los beneficios anti-caries de la pasta fluorada y el riesgo de fluorosis dental leve por ingesta, en los nifios y nifias de hasta 3 afios no se debe Colocar mas que un “granito de arroz’ o “raspadita’ (ver Figura N°13). Esta cantidad equivale a 0.1m, lo que supondrian 13 ceplliados dentales al dia con una pasta de 1,000ppmF 0 8 cepiliados 2} dia con una pasta de 1,500ppmF para alcanzar el limite 15Guia TécNica: GGUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA PREVENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA CARIES DENTAL EN INAS Y Niflos tolerable (asumiendo que Se traguen 100% de ia pasta), Para nos y nifias mayores de 3 afios (a cuya edad hay mayor capacidad para escupit y menor riesgo de tragarse la pasta), se sugiere una cantidad de pasta tamafo ‘alverita® (ver Figura N°14), Esta cantidad equivale a 0.25mi, lo que supondrian 8 cepillados al dia con pasta de 1,000ppmF o 6 cepillados ai dia con una pasta de 1,500ppmF para alcanzar el limite tolerable (asumiendo que se traguen 100% de ia pasta) [SIGN 198], Para maximizar el efecto preventivo de la pasta dental, se sugiere que el nifio no se enjuague con agua durante o después del cepillado, sino que sélo escupa el exceso [TooIkit 2014] Figura N°13. Cantidad de pasta pare niftos y nies de 0-3 afos (‘grant de arroz") Primera visita odontoléaii Como el cepillado dental con pasta fluorada debe empezar en cuanto erupcione el primer diente prmario (alrededor de los 6 meses de edad), cobra vital importancia fa primera visita dental en esta etapa para valorar el riesgo de caries, asi como para explicar a los padres las medidas de prevencién de caries. Los nifos y niflas que acuden tempranamente al odontélogo tiene mas probabilidades de recibir cuidados orales apropiados ya que la visita odontolégica precoz prove una excelente oportunidad para educar a los padres (antes de que aparezca el problema) y de reducir el riesgo det nifio a enfermedades bucales. Es por ello que todas las academias cientificas intemacionales recomiendan la primera Visita dental de un nifio durante el primer afio de vida [AAPD dental home 2016; AAP 2014; ALOP 2015, EAPDI. Las principales recomendaciones preventivas con el correspondiente grado de recomendacién y nivel de evidencia cientifica, se resumen en el siguiente cuadro (Ver Anexo 2 y 3), 16Guia Técnica: ‘GUIADE PRACTICA CLINICA PARA LA PREVENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA CARIES DENTAL EN was ¥ ROS Grado de _ - peers ee “Nivel de recomendactin eorenneen evidencla pt dee Higiene Bucal Desde la erupcién del primer diente, todos los nifios y nifias deben utilizar pastas dentales de 1000-1500 ppm A de fidor en el cepillado dental bajo supervisién t+ paterma*. El cepiliado con pasta fluorada debe realizarse pot lo menos 2 veces al dia Una vez que exista contacto dental, se recomienda instruir en el uso det hilo dental en niffos y nifias de alto ep riesgo, una vez al dia, de preferencia antes del 2+ ccepillado nocturne. ‘Se recomienda ef uso diario de colutorios de fuoruro 8 de sodio a! 0.05% en nifos y nifias mayores de 6 afios, + bajo supervision patema, especialmente aquellos de alto riesgo de caries, Tntervenciones profesionales Ei barniz de fidor al 5% debe ser aplicado al menos A cada 6 meses en todos los nifos y nifas, desde la co erupcién dental, Se recomienda usar gel de fluoruro fosfato acidulado al 1.23% al menos cada 6 meses, en niflos y nifias B Mayores de 6 afios cuando no se tenga la. posibilidad 1H de colocar barnlz de fldor Se deben aplicar sellantes en los molares con Tosas y fisuras profundas de todos Jos nifios y nifias, lo mas A Pronto posible tras su erupcién. En caso de tener un 1H buen control de humedad se optard por sellantes Fesinosos. En caso contrario, se podran usar sellantes de ionémero. “La cantidad varia de acuerdo a la edad, (Ver Figura N'13 y N74) “A todas las édades, especialmente en menores-de 3 afios, se debe aconsejar evitar enjuagar con agua después del cepillado (s6lo esciupit el exceso de pasta) y se debe asistir con e} cepillado dental a todos los nifios hasta los 7 affos. Para dar consejos sobre cepillado y uso de pasta fiuorada, la primera visita dental debe realizarse antes del primer affo de vida, especialmente en nifios de alto riesgo de caries.: ula tecnica: GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA PREVENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA CARIES DENTAL EN ‘IAS Y aos 6.4.2. Terapéutica ‘A pesar de que la mayoria de los odont6iogos enlienden por terapéutica el manejo operatorio 0 quirirgico de la lesién de caries dental, es importante resaltar que ignorar los procedimientos terapéuticos no operatorios en el manejo de la enfermedad de caries dental es bioldgicamente ii6gico y éticamente inaceptabie {Petersen 2003}. Asimismo, cabe mencionar que en comparscién a las medidas preventivas (Ver sub numeral 6.4.1), el tratamiento restaurador, en todas sus areas, tiene mucho menor nivel de evidencia cientifice Historicamente, el tratamiento de lesiones cavitadas en la dentici6n primaria y Genticién permanente joven ha pasado por muchas etapas. En los inicios de la coperatoria dental contemporénea, ei Dr. Black y sus colegas pensaban que las lesiones de caries debian ser eliminadas por completo y ser manejadas bajo el concepto de extension por prevencién, es decir, eliminar las fosas y fisuras sanas. junto con las que presentaban lesiones cariosas, para asi prevenir lesiones en el futuro, La operatoria dental contemporanea ha evolucionado enormemente y actualmente se entiende que se debe ser lo mas conservador posible en el tratamiento quirurgico de las lesiones de caries [Mm, 2014) En caso de que el paciente presente lesiones de caries iniciales (mancha blanca) no cavitadas, tanto en denticion primaria como en permanente, se debe optar por cambios de habitos (que ocasionaron la enfermedad en’ primer lugar) y la remineralizacién de las lesiones con bamiz de fluor (comparados con otros Productos remineralizantes), aunque no existe evidencia cientifica de! protocolo més eficaz en relacién a la frecuencia ideal de aplicacién [Tellez 2013; Gao 2015; Lenzi 2016} En relacién a lesiones cavitadas, para ir en acorde a la filosofia de minima invasion (con el objetivo de preservar al maximo {a vitalidad pulpar), se debe optar por materiales adhesivos, tanto en la denticién primaria como’ en la permanente. Asimismo, a pesar de la efectividad de ia amalgama dental como material para ‘obturaciones en molares permanentes [Rasines 2014), ei compromiso politico para Feducir el uso de la amalgama (Convenio de Minamata sobre mercuro, ratificado Por el Peru en el 2015), restringiran su uso a mediano y largo plazo. Para el manejo de lesiones de caries oclusales cavitadas fimitadas al esmatte, tanto en denticién primaria como en permanente, se recomienda el uso de sellantes de fosas y fisuras con el fin de detener Ia progresion de la caries, aunque es necesario controlar periédicamente la intagridad de los sellantes [Schwendicke 2016, Wright 2016; Consensus APD). Para lesiones cavitadas en dentina en denticién primaria, se recomienda el uso de técnicas minimamente invasivas (técnica atraumatica o remocién parcial de caries) [Rickketts 2013;]. Acerca del material, realmente ia evidencia es insuficiente para Optar ciaramente por uno u otro [Dos Santos 2008; Yengopal 2008]. En general, se pueden usar resinas 0 ionémero de vidrio, dependiendo del control de la humedad [Consensus APD]. Si ia destruccion es severa, Se pueden considerar coronas preformadas en molares primarios [Innes 2015]. Para lesiones cavitadas en dentina en denticién permanente, de extensiOn limitada, se recomienda realizar una restauracion conservadora de resina, siempre y cuando el control de la humedad lo permita (Rasines 2014; Consensus AAPD, Donly 2015} Las principales recomendaciones en relacién al tratamiento restaurador de las lesiones de caries se resumen en el siguiente cuadro: 18GuIA Técnica: GGUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA PREVENCION, DLAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA CARIES DENTAL EN IAS Y NOS Grade de=~]" recomendacién Recomendacién: --:. Manejo de lesiones no cavitadas ey a nivale evidencia En molares permanentes que presentan lesiones de caries oclusales en esmaite no cavitado, se debe aplicar sellantes 8 de resina para detener la progresién de la caries. Es necesario controlar periédicamente la integridad del sellante, El bamiz de fior puede ser util en la reversion de las lesiones iniciales, aunque no se conoce la frecuencia de aplicacién mas exitosa, Manejo de lesiones cavitadas Para el manejo de caries en dientes primarios con lesiones, B dentinarias cavitadas, se recomienda el uso de técnicas minimamente invasivas (resinas, Técnica restauradora atraumatica). Si la destruccién es severa, se pueden considerar coronas preformadas, Para el manejo de caries en dientes permanentes con lesiones dentinarias cclusales cavitadas de extension limitada, se recomienda ‘realizar una restauracin conservadora de resina, 6.4.3. Efectos adversos o colaterales con el tratamiento A pesar de que el manejo operatorio del diente con una lesién de caries cavitada ha sido el “esténdar de oro” para fos odontélogos, actualmente se sabe que la restauracion no es un método efectivo para el manejo de la enfermedad, ya que ‘lo se enfoca en los signos clinicos més no en la etiologla del proceso, Muy por el contrario, usualmente el tratamiento operatorio ha “encubierto’ el proceso de la Caries @ corto plazo (tanto para el paciente como para el profesional) y ha creado un Auevo problema: el mantenimiento y re-restauracion de los dientes tratados, Algunos estudios evidencian que fos pacientes que van mas seguido al dentista, reciben mas restauraciones en el tiempo y que la proporcién de restauraciones Fepetidas aumenta progresivamente. Con este panorama en mente, no se puede asumir que 1a odontologia, tal como se practica hoy en dla, sea necesariamente buena para la salud oral [Eklerton 2001], Los enfoques de tratamiento deben alejarse de fa pieza de mano y del material ideal y centrarse en reequilibrar la bbalanza de la caries, siempre teniendo en mente la forma cOmo evitar un mayor dafio a fa estructura dental original, para no condenar al diente (y al paciente) a un ciclo restaurador toda la vida. Es inevitable mencionar que los efectos colaterales de! tratamiento operatorio incluyen la creacién y perpetuacién de un ciclo restaurador durante toda la vida del aciente, hecho inaceptable desde el punto de vista éfico. En la era de la medicina asada en la evidencia, el cambio de paradigmas es inevitable: debemos pasar de tun enfoque restaurador a uno preventivo (que fomente la remineralzaci6n), basado en una dieta sana y el uso racional de fldor pico (especialmente pasta dental y bbamiz de fldor) [Fejerskov 2004; Pitts 2004; Crall 2008; SIGN 2014). 6.4.4, Signos de alarma A pesar de que en la caries dental no suelen haber signos de alarma evidentes ‘como en otras enfermedades, debido al cambio de paradigmas mencionado en el 19: ula tecnica: GUIA.E PRACTICA LINICA PARA LA PREVENCION,DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DELA CARIES DENTAL EN Nias ¥Nfios ‘subnumeral 6.4, para lograr centrarnos en un enfoque preventivo (y no restaurador}, debemos considerar a la lesién inicial de mancha bianca el primer indicador elinico de que la balanza en ese paciente se ha inclinado hacia la enfermedad La mancha blanca (a veces pigmentada de marron) en los incisivos centrales superiores de un infante debe ser un signo de alarma que alerte a todos los profesionales de la salud y a fos padres para poner en marcha todas las terapias reventivas (caseras y profesionales) disponibles, con el fin de evitar el inicio del Ciclo restaurador, tan costoso para el paciente y para las arcas publicas, Como la mancha blanca representa la lesién inicial de la caries previa a la cavitacién, el diagnéstico temprano en esencial debido a la reversibildad de ta lesion sin tratamiento operatorio. Para poder detectar a tiempo estas ‘esiones, los padres y cdontélogos deben esiar atentos al actimulo de placa bacteriana en el margen gingival de los incisivos superiores y a cambios de color en el esmalte (Figura N"15). Para ello, es imprescindible que levanten el labio del rio, ya sea para el cepillada diario, como para la deteccién temprana de ia enfermedad (ptofesionales de la salud y padres de familia) Figura N16), Figura N°4S: Mancha blancas opacas (enfermedad activa) en incisivos superiores de un paciente de 11 meses de edad Figura N°46: Es imprescindible educar a los padres a que levanten el labio de sus. hijos, tanto para el cepillado dental como para la deteccién precoz de lesiones de caries dental 20GUIA TECNICA: ‘GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA PREVENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA CARIES DENTAL EN NIRAS Y NIfIOS. 6.8, COMPLICACIONES. El cuadro del subnumeral 6.1.1 describe los signos, sintomas y otras secuelas reportadas de la caries dental en nifios y nifias. Entre las complicaciones mas frecuentes de la caries se incluyen: abscesos, fistulas, pérdida de espacio que da origen a maloclusiones © Imposiblidad de una nutricién adecuada que puede conllevar a mainutricion. La pobre Percepcién estética ocasionada por las extracciones dentales precoces o el aspecto de las lesiones de caries en incisivos superiores, puede afectar la autoestima de un rifo en ‘crecimiento, lo cual afectara también su desarrollo social A largo plazo, es evidente que ia caries dental tiene grandes consecuencias sanitarias, ‘econémicas, emacionales y sociales para el nifo y su famila, lo cual indefectiblementa afectan la calidad de vida de ambos. Cabe mencionar que la caries en la infancia no es s6lo un problema de! niio y su familia, sino también de la sociedad y del sistema de salud (AAPD ECC 2016-17; Casamassimo 2009; CDA Untreated; Ferraz 2014; Guedes 2016; Kramer 2013} Resulta incomprensible que una enfermedad con cifras de epidemia en el mundo [Kassebaum 2016], con complicaciones severas y enorme impacto en la calidad de vida de las personas, sea potencialmente controlable y reversible si se detecta en sus primeras etapas. La profesion odontolégica, de la mano de alianzas estratégicas con otras Profesiones de la salud y polticas piblicas, debe dedicar mayores esfuerzos a mantener a ‘un nfo sano y no a paliar las secuelas de la caries dental, 6.6. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Los nifios y nifias podrén ser atendidos en establecimientos de salud de cualquier nivel de atencién que cuente con un odontdlogo. Todos los establecimientos que cuenten con un ‘odontdlogo deben tener el equipamiento, insumos y materiales necasarios para realizar los Procedimientos preventivos y restauradores mencionados en este documento. El Unico criterio de referencia a un establecimiento de mayor nivel es el manejo de conducta de! nifo en caso de procedimientos restauradores ylo sellantes. En casos en los ue el odont6logo general no pueda manajar la conducta de! nifio o nifia para realizar un Procedimiento (restaurador yfo sellantes) adecuado, debe hacer la referencia a un establecimionto de mayor nivel que cuente con un odontélogo pediatra, Luego de realizado el tratamiento, el paciente debe ser contra-eferido a su establecimiento de salud comespondiente para continuar con el manejo y controles preventivos, 2aGuia Tecnica: GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA PREVENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA CARIES DENTAL EN INAS Y NBVOS 67 —FLUJOGRAMAS Flujograma General del Manejo de la caries en nifios de 0-11 afios, Sin cares o> 12 Lesones do a ‘Ato e590 oe aves cesses Bajo siege Modiear - Factores de riesgo olor cepieds con pasta fuorada cen past erat ydieu sma} yd sana Aesear nascas sconces eto rotsotaro . Iam? aaa ae Reevaluacion de factores de riesgo Lelia 22Gula Técwica: ‘GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA PREVENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA CARIES DENTAL EN. IAS Y NINOS. Flujograma de Prevencién de caries en nifios de 0-11 afios Elapa infante de 0-3 afios Elana preescatar de 3-6 afios Etapa escolar de 7-4 afios Figene bucal Cepitean toacres} 2vecesid (vartard alana" deste fa Cerca paces) 2 veces ten upc de pimerdenecor ata pata deli 00015090, Cepl ouperisdh| 2 yewsta con pasa crtal de 100-4Sopm de te oeruge Usa dh deren dete 0p cetera No eae: : nti gatoceone.': © a tenadera een a = sai es cnlescres ets | Dieta 7 de O81 be cna'a ee Reemmamicos CSRS ceecmpereman sis.Cnivarstecercadone ‘PSH eimarreatcans | YOR ChetS et os Ca catans “gdean omees ropes Has} tio, ‘y espacialnante nacuera) delecre, ‘rete ok) . _almenins saludatizs, ¥ ‘Sarna de filo: desde fa erupcién dental, cada 3 meses en rifos con lesiones de caries acivas y cata 6 meses en nifos sin esones de caries o 000 lesiones inactivas Selladores de fosasy fisuras: en los molares de todos fos nifos, lo més pronto tas su eTupeion 23Guia Tecwica: ‘GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA PREVENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA CARIES DENTAL EN ISAS Y NIROS Flujograma del tratamiento restaurador de caries en nifios de 0-11 afios. Dientes Prmarios: Dientes Permanentes an s Lesion no , ee caviada No jesin ead asin caviada : » Octal Tratamiento + Cove { sellers de -rimarent inate: sents de —— i wea ae ‘ira = i + Superfcef: + Superle a: veo rar ' | \ | Centr cada 3 meses esicnas atvas} 0 cada 6 meses (sn canes Repraluaciin de factores de esgo 2aula TECNICA: GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA PREVENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA CARIES DENTAL EN NIRAS Y NIROS Vii, ANEXOS ANEXO 4 PAUTAS DE SALUD ORAL POR EDADES ‘Edad ‘Consejo de Salud Oral 12° mes Evitar transmitir ia saliva de la madre al babs Cepillar los dientes en cuanto saigan, levantando el labio, dos veces al dia, ara toda la vida, con una pasta de >1000ppm de flor en cantidad “granite de arroz’. No enjuagar con agua después del cepillado Hacia el affo, evitar el biberén noctumo y toda fuente de azdcares refinados (galletas, bizcochos, helados, etc.) Primera visita al Odontslogo Coloca de bamiz de fitior al menos cada 6 meses 12° ~ 24° mes Cepillado dental 2 veces al dia (realizado por los padres), levaniando el labio, luno de ellos antes de dormir. Se usard una pasta de 21000ppm de fluor en ccantidad “granito de arroz". No enjuagar con agua despues del cepillado. Evitar al maximo azticares refinados (Jugos de cajita, galletas, tortas, gelatina, etc.) Sugerir el cambio de! biberén por una tacita de entrenamiento Visitas regulares con el Odontélogo de acuerdo al riesgo de caries Colocacién de barniz de fidor al menos cada 6 meses 3-8 anos Confirmar la presencia de 20 dientes primarios Consumo esporédico de azdcares (maximo una vez al dia) | Cepitlado dental 2 veces al dia (asistido por ios padres), uno de ellos antes de dormir. $e usara una pasta de 1000-1450ppm de fluor en cantidad “alverita’ Uso de hilo dental entre motares, una vez al dia, antes del cepillado de la noche Selladores de fisuras en nifios y nifas cuyas muelas presenten surcos Profundos, defectos de esmaite o lesiones de caries oclusales (cavitadas 0 no) limitadas al esmatte Visitas regulares con el Odontologo de acuerdo al riesgo de caries Colocacién de barniz de fior al menos cada 6 meses 6-11 afios Consumo esporadico de aziicares (de ser posible una vez entre semana y los fines de semana) Cepiliado dental 2 veces al dia (supervisado por los padres hasta los 7 afios), uno de ellos antes de dormir. Se usard una pasta de 1000-1450ppm de fldor en cantidad “alverjta Uso de hilo dental entre molares, una vez al dia, antes dei cepillado de la | 25Gua técnica: CGUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA PREVENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DELA CARIES DENTAL EN Nias v Nios noche | + Uso de enjuagatorios de fidor al 0.05% en niifos y niias de alto riesgo de caries | © Selladores de fisuras en nifios y nifias cuyas muelas presenten surcos | profundos, defectos de esmatte 0 lesiones de caries oclusales (cavitadas 0 | no) limitadas al esmalte | + Visitas regulares con el odontbiogo de acuerdo al riesgo de caries + Colocacion de bamiz de fldor al menos cada 6 meses (0 en su defecto, ge! de | ‘luoruro fosfato acidulado al 1.23%) 26UIA TEMA: (GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA PREVENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA CARIES DENTAL EN. NINAS Y NINOS: ANEXO 2 NIVELES DE EVIDENCIA CIENTIFICA SEGUN SIGN 138 NIVEL DE] 2 EVIDENCIA DESCRIPCION toe |Meta-andlsis de alta calidad, revisiones sistematicas de ensayos clinicos aleatorizados, © ensayos clinicos aleatorizados con muy bajo riesgo de sesgo. 4 |Wola-andls bien conducidos, revaiones sistomatcas 6 ensayos GniGos Gon bajo resgo de seep, 11 | Meta-andisis,revisiones sistematicas o ensayos dnicos con alo vieego de sesgo, 2+ | Revsiones sistomdticas de estudios de cohorte 0 cas0s-contoes de ata calidad. as Estudios de cohorte o caso-control bien conducidos con bajo riesgo de confusién o ‘sesgo y probabilidad moderada de que la relacién sea causal, 7 | Estudios de cokes cano-crra con aio Tesge de Gansta Seg yTeaGD significative de que la relacién no sea causal. 3 | Estudos no analficos. Por elmpo:repotos soba de Saas 4 Opinién de experto a 7