NIVEL

N de REGISTRO
ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA
MINISTERIO DE TRABAJO, EMPLEO Y PREVISIN SOCIAL
VICEMINISTERIO DE TRABAJO Y PREVISIN SOCIAL FOLIO
DIRECCIN GENERAL DE TRABAJO, HIGIENE Y SEGURIDAD OCUPACIONAL

FORMULARIO DE REGISTRO INDIVIDUAL

PROFESIONALES Y TCNICOS EN HIGIENE, SEGURIDAD OCUPACIONAL Y MEDICINA DEL TRABAJO

Ministerio de Trabajo, Empleo y Previsin Social

El presente formulario debe ser llenado en forma digital, a mquina o con letra de imprenta en la forma ms clara y completa
posible. La informacin proporcionada debe ser real y debidamente respaldada con documentacin para facilitar los trmites de
inscripcin. Cualquier falsedad invalidar el registro correspondiente.

1. DATOS GENERALES
1.1 Apellido paterno Apellido materno Nombres

1.2 Lugar de nacimiento 1.2.1 Fecha de nacimiento

Da Mes Ao 1.7 FOTOGRAFA
(*)
1.3 Nacionalidad 1.3.1 Estado civil 1.3.2 C. Identidad 1.3.3 Sexo
Hombre ( ) Mujer( )

1.4 Direccin actual (Calle, Nro., Zona, Ciudad, Depto.)

1.6 Telf.

1.5 Direccin Permanente (Calle, Nro., Zona, Ciudad, Depto.) 1.8 Telf.

a. Entidad donde trabaja Cargo(s) que desempea Direccin. Telf.

2. MOTIVO DE LA SOLICITUD
2.1 Tipo de solicitud (coloque X donde
2.2 Especialidades (coloque X donde corresponda)
corresponda)
Salud Ocupacional Higiene Ocupacional
Registro Nuevo
Prevencin de Riesgos Laborales Medicina del Trabajo

Renovacin Ergonoma
Otros
Re-categorizacin Seguridad Ocupacional

Especifique otros:

Direccin: Calle Yanacocha esq. Mercado S/N Telfono: Central Piloto 2408606
www.mintrabajo.gob.bo
 3. EDUCACIN BSICA, INTERMEDIA Y MEDIA
Nombre de la Institucin y lugar donde curs estudios Duracin Ttulos obtenidos

4. EDUCACIN SUPERIOR
Nombre de la Institucin y lugar donde curs estudios Duracin (meses aos) Ttulos obtenidos

Ministerio de Trabajo, Empleo y Previsin Social

5. ESTUDIOS DE POSTGRADO (DIPLOMADO, ESPECIALIDADES, MAESTRA,
DOCTORADO, OTROS)
Duracin (semanas, meses
Nombre de la Institucin y lugar donde curs estudios Ttulos obtenidos
aos)

6. CURSOS, CURSILLOS Y OTROS (EN LOS QUE SE PARTICIP)

Duracin (horas, das DURACIN DEL EVENTO
CURSOS REALIZADOS INSTITUCIN
semanas) En horas o meses

7. CURSOS, CURSILLOS Y OTROS DICTADOS POR LA PERSONA NATURAL

DURACIN DEL
Duracin (Horas, das
EVENTOS REALIZADOS INSTITUCIN EVENTO
semanas)
en horas o meses
CURSOS

CONFERENCIAS Y SEMINARIOS

OTROS

8. PRODUCCIN INTELECTUAL E INVESTIGACIONES REALIZADAS POR LA

PERSONA NATURAL
INVESTIGACIN INSTITUCIN FECHA OBSERVACIONES

Direccin: Calle Yanacocha esq. Mercado S/N Telfono: Central Piloto 2408606
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 9. PUBLICACIONES REALIZADAS POR LA PERSONA NATURAL

OBSERVACIONE
INSTITUCIN FECHA
INVESTIGACIN S

10. EXPERIENCIA DE TRABAJO

Entidad(es) o Empresa(s) donde prest sus Fecha de
Cargos desempeados Fecha de inicio

Ministerio de Trabajo, Empleo y Previsin Social

servicios culminacin
Da Mes Ao Da Mes Ao

Aos: Meses:
Experiencia Total

Aos: Meses:
Experiencia Especfica

11. DECLARACION JURADA

Yo..mayor de edad, con C.I. NExp. ...,

declaro bajo juramento la veracidad de mis datos indicados en el presente Formulario de Registro
Nacional de Profesionales y Tcnicos en Higiene, Seguridad Ocupacional y Medicina del Trabajo y
asumo plena responsabilidad de la exactitud de los datos consignados, acogindome al marco legal
vigente y de procedimientos administrativos en general; firmando en signo de aceptacin.

Lugar y Fecha:

Firma del postulante

* el punto 1.7 ser llenado por la Direccin General de Trabajo, Higiene y Seguridad Ocupacional del Ministerio de
Trabajo, Empleo y Previsin Social.

Direccin: Calle Yanacocha esq. Mercado S/N Telfono: Central Piloto 2408606
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