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Artculo Especial / Special Article

Rev Med Chile 2015; 143: 774-786

Profesor Emrito, Universidad El Sistema de Salud de Chile:


de Chile.
Editor Emrito, Revista Mdica una tarea pendiente
de Chile.
Miembro de Nmero y ex
Presidente, Academia Chilena
Alejandro Goic G.
de Medicina.

Artculo por invitacin


The Chilean Health Care System: The task ahead
de los Editores.
The most important event in Chilean public health in the XXth Century was the
Conflictos de intereses:
creation of the National Health Service (NHS), in 1952. Systematic public policies
ninguno que declarar. for the promotion of health, disease prevention, medical care, and rehabilitation
were implemented, while a number of more specific programs were introduced, such
Correspondencia a: as those on infant malnutrition, complementary infant feeding, medical control of
Dr. Alejandro Goic G. pregnant women and healthy infants, infant and adult vaccination, and essential
Academia Chilena de Medicina sanitation services. In 1981, a parallel private health care system was introduced in the
Almirante Montt 453, Santiago
form of medical care financial institutions, which today cover 15% of the population,
de Chile.
Telfono: 22 685 44 17.
as contrasted with the public system, which covers about 80%. From 1952 to 2014,
alejandrogoicster@gmail.com public health care policies made possible a remarkable improvement in Chiles health
indexes: downward trends in infant mortality rate (from 117.8 to 7.2 x 1,000 live
births), maternal mortality (from 276 to 18.5 x 100,000), undernourishedchildren
< 5 years old (from 63% to 0.5%); and upward trends in life expectancy at birth
(from 50 to 79,8 years), professional hospital care of births (from 35% to 99.8%),
access to drinking water (from 52% to 99%), and access to sanitary sewer (from 21%
to 98.9%). This went hand in hand with an improvement in economic and social
indexes: per capita income at purchasing power parity increased from US$ 3,827 to
US$ 20,894 and poverty decreased from 60% to 14.4% of the population. Related
indexes such as illiteracy, average schooling, and years of primary school education,
were significantly improved as well. Nevertheless, compared with OECD countries,
Chile has a relatively low public investment in health (45.7% of total national in-
vestment), a deficit in the number of physicians (1.7 x 1,000 inhabitants) and nurses
(4.8 x 1,000), in the number of hospital beds (2.1 x 1,000), and in the availability of
generic drugs in the market (30%). Chile and the USA are the two OECD countries
with the lowest public investment in health. Ageneralized dissatisfaction with the
current Chilean health care model and the need of the vast majority of the population
for timely access to acceptable quality medical care are powerful arguments which
point to the need for a universal public health care system. The significant increase
in public expenditure on health care which such a system would demand requires a
sustainable growth of the Chilean economy.
(Rev Med Chile 2015; 143: 774-786)
Key words: Chile; Economic Development; Infant Mortality; Infant Nutrition
Disorders; Life expectancy; Maternal Mortality; National Health Service; Public
Health.

E
s un tpico decir que la Salud Pblica es condicionantes de la salud y enfermedad, ha ido
un asunto muy complejo y que su an- evolucionando. Se han redelineado los conceptos
lisis encierra mltiples aristas. La Salud de salud, bienestar y enfermedad y el de poblacin
Pblica, comnmente entendida como la salud como sujeto de la intervencin sanitaria; adems,
colectiva que pone nfasis en los factores sociales se han incluido aristas polticas, entendidas corno

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las relaciones de poder dentro de la sociedad1. En la En este encuentro se caracteriz la situacin


abundante literatura pertinente, con innumerables socioeconmica de la poblacin latinoameri-
y detallados indicadores de diversa naturaleza para cana, cercana a los 600 millones de habitantes
caracterizar la situacin sanitaria, muchas veces es (Brasil y Mxico suman ms de la mitad de esa
difcil identificar aquellos que son ms relevantes cifra) (Tabla 1), subrayando los altos ndices de
para comprender la situacin de salud global de pobreza y las limitaciones educacionales en la
un pas o un grupo de pases. Sabemos que los Regin, especialmente en el nivel pre escolar; se
indicadores sanitarios globales son promedios y estim que 15 millones de nios entre 3 y 6 aos
en su interior se esconden realidades muy diversas de edad no estaban en el sistema escolar: 40% de
en las distintas regiones, ciudades y comunas de ese grupo etario3. Al poner nfasis en la pobreza y
un determinado pas; pero, con todo, expresan
razonablemente la bondad y debilidades de su
condicin sanitaria. Tabla 1. Poblacin de Latinoamrica (2015)
Me propongo abordar la Situacin de salud de
Chile en el contexto de Amrica Latina, en funcin Pas o dependencia Poblacin
de algunos indicadores de salud y econmicos Brasil 203.415.000
bsicos que, aunque globales, nos proporcionan
un retrato comprensible de su respectiva realidad Mxico 118.419.000
sanitaria. Adicionalmente, me referir al sistema Colombia 48.354.000
de salud vigente en nuestro pas, sus deficiencias Argentina 41.350.000
e inequidades y esbozar estrategias de mediano
Per 30.476.000
plazo para intentar superarlas.
Convencionalmente, distinguir la Salud Venezuela 32.760.000
Pblica de la atencin mdica de las personas Chile 17.711.000
(medicina clnica), dos vertientes de la salud que Ecuador 15.779.000
en nuestro pas muestran una notoria diferencia
Guatemala 15.440.000
cualitativa.
Los datos que presentar se han basado prin- Cuba 11.163.000
cipalmente en fuentes de informacin secun- Hait 10.671.000
daria, que incluyen estadsticas hasta el ltimo Bolivia 10.517.000
ao disponible. He privilegiado la informacin
proveniente de organismos internacionales y gu- R. Dominicana 9.745.000
bernamentales que constituyen registros oficiales, Honduras 8.578.000
aunque en algunos pases surgen dudas sobre la Paraguay 6.849.000
confiabilidad de los datos que entregan los gobier-
El Salvador 6.635.000
nos en razn de la repercusin poltica que stos
pueden tener. Por eso acudimos adicionalmente a Nicaragua 6.216.000
informacin de otras fuentes, de agencias privadas Costa Rica 4.667.000
o de acadmicos independientes. Probablemente Puerto Rico 3.641.000
las inconsistencias que se aprecian en algunas
Panam 3.605.000
cifras puedan deberse a diferentes mtodos para
evaluar determinadas condiciones sociales como, Uruguay 3.297.000
por ejemplo, la condicin de pobreza. Guadalupe 409.000
Martinica 398.000
Indicadores bsicos de salud en Latinoamrica Guayana francesa 259.000
En el ao 2010 tuvo lugar en Santiago de Chile San Martn 39.000
la XIX Reunin del Consejo Directivo de la Asocia- San Bartolom 10.000
cin Latinoamericana de Academias de Medicina, de San Pedro y Miqueln 6.000
Espaa y Portugal (ALANAM), cuyo tema central
fue: Polticas de Salud para Latinoamrica2. Total 597.526.000

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la educacin, la reunin de ALANAM apunt al Tabla 2. Personas en situacin de pobreza


corazn de factores determinantes de la salud en e indigencia en pases seleccionados
de Latinoamrica (2013)
Amrica Latina.
Segn la Comisin Econmica para Lati-
Pas Pobreza % Indigencia %
noamrica y el Caribe (CEPAL), la pobreza en la
regin es de 28,1%, afectando a 165 millones de Uruguaya 9,7 2,6 [2014]
habitantes, de los cuales 69 millones sufren po- Chile b
14,4 7,8
breza extrema o indigencia (11,7%): nicamente
Costa Rica 17,7 7,2
Uruguay muestra un porcentaje de pobreza de
un dgito (9,7%), como el que ostentan los pases Brasil 18,0 5,9
ms desarrollados (Tabla 2). En contraste, hay tres Panam 23,2 12,2
pases latinoamericanos (Guatemala, Nicaragua, Perd 23,9 4,7
Honduras) con cifras de pobreza que superan
50% de su poblacin y, de indigencia, que afecta Argentina c
25,6 5,5
a alrededor de un tercio de ella. Colombia e
30,7 9,1
Por otra parte, el Gasto en Salud como por- Venezuela f
32,1 9,8
centaje del Producto Interno Bruto (PIB) de los
pases latinoamericanos4 -que nos indica la Ecuador 33,6 12,0
importancia relativa que otorgan a salud en sus Bolivia 36,3 18,7 [2012]
respectivos presupuestos nacionales- es muy bajo Mxico 37,1 14,2 [2012]
comparativamente al de pases desarrollados de
Paraguay 40,7 19,2
Amrica y Europa4,5: slo Cuba (11,8%) y Costa
Rica (10,1%) tienen un gasto total en salud que se Repblica Dominicana 40,7 20,2
aproxima al promedio de los pases desarrollados El Salvador 40,9 12,5
y, Brasil, una cifra cercana (9,3%). Por su parte,
Guatemala 54,8 29,1 [2012]
el porcentaje del gasto pblico en salud es variable
entre los pases latinoamericanos: Cuba encabeza Nicaragua 58,3 29,5 [2012]
la lista con 96,2%; en otros cuatro pases este por- Honduras 69,2 45,6 [2012]
centaje supera 60% (Costa Rica, Brasil, Uruguay y Fuente: Panorama Social de Latinoamrica. CEPAL. 2014. Ref.
Argentina), en tanto que, en otros tres, es inferior Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL),
a 50% (Tabla 3). sobre la base de tabulaciones especiales de las encuestas de
Si miramos algunos de los indicadores sani- hogares de los respectivos pases. aUruguay. Datos del Banco
tarios ms bsicos6-12, la situacin en la mayora Mundial 2014. http://www.bancomundial.org/es/country/
de los pases latinoamericanos es claramente uruguay/overview. bEn Chile, hubo un cambio metodolgico
para medir la pobreza: la medicin segn ingresos (1990-
desmedrada (Tabla 4): slo cuatro de los pases 2013) mostr una pobreza de 7,2% e indigencia de 2,5%;
seleccionados tienen una mortalidad infantil la medicin multidimensional (2006-2013) una pobreza de
de un dgito (Chile, Puerto Rico, Costa Rica y 14,4% y de indigencia de 7,8%. Por su parte, el Informe de
Uruguay) y, en ocho, supera la tasa de 20 x 1.000 la CEPAL del 2014 sita la pobreza en 7,8% y la indigencia
nacidos vivos (NV). Adems, en slo 3 pases en 2,5%. cLos ndices de pobreza en Argentina son con-
la tasa de mortalidad materna es inferior a 30 x trovertidos, existiendo una gran diferencia entre los datos
oficiales (faltantes en los ltimos aos) y los de organismos
100.000 NV y, en ocho, es de 100 x 100.000 NV
independientes. El Centro de Estudios Econmicos y Sociales
o superior. La mortalidad general es variable, tasa Scalabrini Ortiz (Argentina) en su Informe Econmico Espe-
significativamente afectada por su distribucin cial enero-abril de 2014, seala cifras de pobreza de 25,1%.
por grupos de edades. http://www.elciudadanoweb.com/; Cifras de la Asociacin de
Trabajadores del Estado (ATE) Indec. Argentina. 2015; y UCA
Observatorio de la Deuda Social Argentina, Informe 2014, la
Una visin de la situacin de salud en Chile estima en 27,5%. Por otra parte, CEPAL cifra la pobreza en
13,2% y la indigencia en 4,0%. dCifras del Instituto Nacional
de Estadstica e Informtica (INEI) del Per. eCifras del Depar-
Analizar la situacin sanitaria chilena en una tamento Administrativo Nacional de Estadstica (DANE) de
perspectiva histrica, tiene un carcter pedaggico Colombia. fCifras del Instituto Nacional de Estadstica (INE)
respecto a las polticas pblicas de salud. de la Repblica Bolivariana de Venezuela.

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Tabla 3. Gasto Pblico como % del Gasto total Tabla 4. Indicadores de Mortalidad infantil,
en Salud en pases seleccionados materna y general en pases de Amrica Latina
de Latinoamrica (2014) (2013)

Gasto total Gasto pblico Pas Mortalidad


(% PIB) (% Gasto total) Infantil Materna General
(< 1 ao x (x 100.000 (x 100.000
Cuba* 11,8 96,2
1.000 NV) NV) hab.)
Costa Rica 10,1 74,6
Chile 7,2 18,5a 5,93
Brasil 9,3 70,8
Puerto Rico 7,7 20a 8,51
Uruguay 8,9 66,6
Costa Rica 9,0 38 4,38
Argentina 8,5 60,6
Uruguay 8,9 29 a
9,48
Chile 7,2 47,4
Argentina 11,0 69 7,36
Colombia 6,8 47,0
Panam 11,0 85 4,69
Mxico 6,1 51,8
Colombia 16,0 83 5,29
Per 5,1 58,9
Mxico 17,0 49 4,90
Venezuela 4,6 38,6
Ecuador 17,9 110 5,04
Fuentes: Banco Mundial. Gasto total en Salud (% PIB) y
Gasto en Salud, sector pblico % del Gasto total en Salud. Honduras 18,7 100 5,13
2010-2014. http://datos.bancomundial.org/indicador/; Cid y Venezuela 20,0 110 5,20
Matus, 2013, con datos del FMI, Banco Mundial y OMS, IV
Encuentro de Unidades de Economa de la Salud. Santiago El Salvador 20,0 69 5,63
de Chile. Noviembre de 2013. *Sistema de salud de Cuba. Per 20,2 67 5,99
Salud Pblica Mxico 2011; vol. 53 (2): 168-76.
Brasil 21,0 69 6,38
Nicaragua 22,0 100 5,04
Paraguay 22,0 110 4,59
En el siglo XIX y primera mitad del siglo XX,
hubo en Chile importantes logros sanitarios, Guatemala 25,0 140 4,92
educacionales e institucionales13-15. Esta etapa, Bolivia 41,0 200 6,76
conocida como de maduracin de la medicina Hait 49,4 350 7,91
social, prepar el camino para que, en las dcadas Fuentes: Index Mundi. http//:www.indexmundi.com; Esta-
posteriores, se lograran avances ms sistemticos dsticas sanitarias mundiales 2013. OMS. http://apps.who.
e integrales. En la segunda mitad del siglo XX, el int/iris/bitstream/ Donoso, E. Tras el cumplimiento del 5
acontecimiento de mayor relevancia en Salud P- Objetivo del Milenio: mortalidad materna, Chile 2011 (Edi-
blica fue la creacin en 1952 del Servicio Nacional torial). Rev Chil Obstet Ginecolvol. 79n 1 Santiago 2014.
de Salud (SNS) durante el Gobierno del Presidente
a
Mortalidad Materna: Chile 18,5 x 100.000 NV, Puerto Rico
14,2, Uruguay 10,3 segn OPS/OMS. Situacin de Salud en
don Gabriel Gonzlez Videla, siendo Ministro de las Amricas. Indicadores Bsicos. 2013. Disponible. http://
Salud el Profesor de la Facultad de Medicina de la www.paho.org/saludenlasamericas/index.php?option=-
Universidad de Chile Dr. Jorge Mardones Restat16. com_docman&task=doc_.
Hay que hacer notar que el SNS fue creado slo
cuatro aos despus que, en 1948, Gran Bretaa
estableciera el National Health Service17. de la Repblica, lo que garantizaba la idoneidad
Distinguidos profesores de la Escuela de Salu- del lder en salud del pas. Se vinculaba con el
bridad de la Universidad de Chile, establecida en poder ejecutivo a travs del Ministerio de Salud y
1944, fueron los inspiradores intelectuales de la contaba con la asesora de un Consejo Nacional de
creacin del SNS18. Salud que presida el Ministro y en el que haba
El SNS tena el carcter de una institucin una amplia participacin social, educacional,
estatal de administracin autnoma, encabezada gremial y poltica: representantes del Presidente
por un Director General designado por el Pre- de la Repblica, de la Facultad de Medicina de
sidente de la Repblica con acuerdo del Senado la Universidad de Chile, del Colegio Mdico,

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del Parlamento y de organizaciones patronales En estos hospitales pblicos se desarroll un


y obreras. Este importante cuerpo colegiado fue eficiente mecanismo de educacin continua
eliminado al reestructurarse el SNS en 1979 por colectiva a travs de las visitas clnicas, intercon-
el gobierno militar, lo que afect seriamente su sultas, reuniones clnicas y anatomo-clnicas y
autonoma institucional, cohesin, estructura y de auditora de historias clnicas, as como de
organizacin originales. apoyo docente de las Ctedras universitarias a
Las acciones y programas de salud fueron los Hospitales Regionales.
iniciados y realizados sistemticamente por el Como est grabado en la conciencia colectiva
SNS a travs de una estructura nacional: Zonas de la poblacin, el sistema pblico de salud ha
de Salud Regionales, con su respectivo Director sido un sostn irreemplazable en las dramticas
mdico, y una compleja red interrelacionada catstrofes naturales que, de cuando en cuan-
de hospitales de mayor y mediana complejidad, do, han azotado nuestro pas.
consultorios perifricos y postas rurales. Finalmente, y no menos importante ni fcil de
A travs de estas estructuras se pusieron en lograr, el SNS fue creando en la poblacin una
marcha acciones integrales de salud en forma cultura sanitaria que se expresa hasta hoy en
planificada y coordinada, y se implementaron la pronta y masiva respuesta de las personas a
numerosos e importantes programas sanitarios los llamados de la autoridad sanitaria cuando
especficos de promocin de la salud y preven- es requerida, por ejemplo, en las campaas de
cin de enfermedades19-21, como las destinadas vacunaciones o el control del nio sano y de
a combatir la desnutricin infantil, el control la embarazada en los consultorios perifricos.
del nio sano, el control de la embarazada, la
atencin profesional del parto, los programas de Fruto de las acciones sanitarias de fomento de
distribucin de leche a los nios y de alimenta- la salud y prevencin de las enfermedades y de pro-
cin complementaria, los de vacunacin infantil gramas sanitarios especficos iniciadas por el SNS
y de adultos, de rehabilitacin, de saneamiento hace ms de 60 aos, actualmente el pas puede
ambiental, etc. mostrar excelentes indicadores sanitarios (Tabla 4).
Se fortaleci una fructfera relacin con las Destacan, en particular, los ndices relativos
Facultades de Medicina (Relacin Docente-Asis- a mortalidad infantil, neonatal y materna y des-
tencial22-24 consolidada con la Reforma de los nutricin infantil. Estos logros son especialmente
Estudios Mdicos de 1943 de la Facultad de destacables si se les pondera en relacin al grado
Medicina de la Universidad de Chile25, que de desarrollo socio-econmico del pas y se les
permiti aumentar el nmero de mdicos compara con el gasto en salud y los indicadores
graduados cada ao al utilizar los grandes sanitarios de pases de alto desarrollo econmico.
hospitales del SNS como campus para la en- En lo esencial, las acciones y programas de salud
seanza clnica; y, en 1954, poner en marcha desarrolladas por el SNS se mantuvieron vigentes
los programas de Mdicos Generales de Zona pese a las restricciones econmicas y de otra na-
(MGZ) y de Formacin de Especialistas en las turaleza a que fue sometido durante 17 aos por
disciplinas clnicas bsicas, al modo de las el gobierno militar, que privilegi la medicina
Residencias norteamericanas, becados por el privada.
SNS23, que hizo posible distribuir mdicos a los Advirtase que, en 1950, Chile tena una po-
pueblos pequeos y especialistas clnicos a los blacin de 6 millones de habitantes, el ingreso per
Hospitales Regionales de todo el pas. La Re- cpita anual era de US$ 3.827 (PPPC, dlares de
lacin Docente Asistencial elev la calidad de la 1990)26: hoy es ms de cinco veces mayor (US$
formacin de los estudiantes de medicina y de 20.894); el porcentaje de su poblacin que viva
la atencin mdica en hospitales y consultorios en condiciones de pobreza superaba 60%; el anal-
del SNS. En los grandes hospitales docentes, fabetismo era de 23% y la escolaridad promedio
los Catedrticos de la Facultad de Medicina era de slo 2 aos; la desercin escolar, al finalizar
accedieron por concurso de antecedentes a la educacin bsica (de cuatro aos de duracin),
las Jefaturas de los Servicios Clnicos, con el fin era casi de 70%27. En la Tabla 5 se muestran los
de poner en una sola mano la conduccin y indicadores sanitarios bsicos en los aos 1952,
responsabilidad asistencial y docente. 1980 y 2014 y, en la Tabla 6, algunos indicadores

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Tabla 5. Algunos indicadores sanitarios bsicos de Chile: aos 1952, 1980 y 2014

Indicadores 1952 1980 2014


Mortalidad infantil (x 1.000 NV) 136,0 35,0 7,2
Mortalidad materna (x 100.000 NV) 276, 0 66,0 18,5*
Mortalidad neonatal (x 1.000 NV) 27,4 17,0 4,5
Nios desnutridos % (< 5 aos) 63,0 11,5 0,5b
Mortalidad general (x 1.000 hab.) 14,8 6,6 5,5
Atencin profesional del parto 66,9 81,0a 99,8
Tasa de natalidad (x 1.000 hab.) 34,3 28,5 14,8
Esperanza de vida al nacer (aos) 40,0 71,0 79,84
Cobertura de agua potable (%) 52,0a 91,4 99,9a
Disponibilidad de alcantarillado (%) 21,0 67,4 95,9a
Fuentes: 25 aos de la Salud Pblica en Chile 1952-1977. Nmero especial dedicado a la Salud Pblica. Revista Mdica de Chile
1977; 105; 649-751; Kaempffer AM. Tendencias y caractersticas de la mortalidad chilena 1970-2003. Revista Mdica de Chile
2007; 135: 240-50, Kaempffer A M, Medina E. La Salud Infantil en Chile durante la dcada del setenta. Revista Chilena de Pe-
diatra. 53 n 5; Kaempffer Ana Mara; Medina, Ernesto. Mortalidad infantil reciente en Chile: xitos y desafos. Revista Chilena
de Pediatra 2006; 77: 492-500. Mortalidad materna: http://www.eurosur.org/FLACSO/mujeres/chile/. *PNUD Informe Mundial
de Desarrollo Humano 2015 (indica una Mortalidad Materna de 25 x 100.000 NV). http://desarrollohumano.cl/idh/indice-desa-
rrollo-humano/http://desarrollohumano.cl/idh/indice-desarrollo-humano/. aCobertura histrica del sector. Superintendencia de
Servicios Sanitarios. Chile. bDesnutricin infantil en Chile. Documento elaborado para la Conferencia Tcnica Regional Hacia
la Erradicacin de la Desnutricin Infantil en Amrica Latina y el Caribe http://www.bvsde.ops-oms.org/texcom/nutricion/
LOW/LOW-2a.pdf. bMonckeberg F. Desnutricin infantil y dao del capital humano. Revista Chilena Nutricin 2014; 41n 2.

socioeconmicos actuales. En 1952, la mortalidad versus 17,9%) y, ms de 7 veces, en trminos del


infantil era 136 x 1.000 NV y hoy es 7,2 x 1.000; per cpita (US$ 1.204 versus 9.146), lo que hace
la mortalidad materna era 276 x 100.000 NV, hoy ms destacables los logros de nuestro pas (Tabla
es 18,5 x 100.000 NV (22,9 x 100.000 segn otra 8). Respecto al gasto pblico en salud en Chile, el
fuentes); la desnutricin infantil comprometa aporte fiscal corresponde a 47,1% del gasto total
a 63% de los menores de 5 aos, hoy es 0,5%; la de salud. Advirtase que, en ambos pases, es me-
atencin profesional del parto en hospitales era nor que el gasto privado, lo que probablemente
35%, hoy es 99,8%, la disponibilidad de agua po- revela una similitud de organizacin del sistema
table era 52% y alcantarillado 21%, hoy son 99,9 y de salud, en el que el sector privado tiene una
95,9, respectivamente; la esperanza de vida era 40 presencia predominante y, desde el punto de vista
aos, hoy es 79,84 aos. Estos cambios, logrados en de la equidad social, discutible. Ntese, tambin,
poco ms de medio siglo, son realmente notables que en la mayora de los pases pertenecientes a la
y hablan de un pas que no slo creci econmica Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo
y socialmente sino que, adems, desarroll con Econmicos (OCDE) el sector pblico es la prin-
inteligencia polticas pblicas eficientes, en este cipal fuente de financiamiento del gasto en salud
caso, en el rea de la salud pblica. (72,0% en promedio) con la sola excepcin, pre-
Si comparamos los indicadores sanitarios bsi- cisamente, de Chile (47,4%) y los Estados Unidos
cos y el respectivo gasto en salud de Chile y Estados de Norteamrica (46,1%).
Unidos de Norteamrica6,28, segn datos de Index En los ltimos 60 aos, el segundo aconteci-
Mundi, no deja de sorprender que los indicadores miento de mayor importancia fue el conjunto de
de Chile sean llamativamente similares a los de la leyes y decretos promulgadas por el Presidente
principal potencia del mundo (Tabla 7): Estados don Eduardo Frei Montalva, siendo Ministro de
Unidos de Norteamrica gasta ms del doble en Salud el Profesor de la Facultad de Medicina de
salud que Chile como porcentaje del PIB (7,2% la Universidad de Chile Dr. Ramn Valdivieso29:

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Tabla 6. Algunos indicadores socioeconmicos Tabla 7. ndices sanitarios bsicos comparativos de


de Chile (2014) Chile y Estados Unidos de Norteamrica (2014)

PIB per cpita (miles US$) 15.732 Indicadores Chile* Estados Unidos
de Norteamrica
PIB per cpita PPC (US$)* 20.804
Esperanza de vida
Pobreza (%) 14,4** 79,84 78,49
al nacer (aos)
Indigencia (%) 7,8**
Hombres 77,11 76,05
Tasa global de fecundidad (hijos x mujer) 1,9
Mujeres 82,7 81,5
Personas por Hogar (n) 3,3
Mortalidad general
5,5 8,0
Personas ocupadas por hogar (n) 1,4 (x 1.000 hab.)
Gasto total en salud (% PIB) 7,2 Mortalidad Materna
18,5** 21,0
Gasto pblico en salud (% gasto total) 47,4 (x 100.000 NV)

Gasto per cpita en salud (US$) 1.204 Mortalidad neonatal


5,0 4,0
(x 1.000 NV)
Promedio de escolaridad (aos) 9,8
Mortalidad de < 1 ao
Aos esperados de escolaridad 15,1 7,7 6,1
(x 1.000 NV)
Tasa de alfabetizacin 98,6 Fuente: *Indicadores bsicos de Salud Chile. 2013. Ministerio
de Salud (DEIS). Chile; Instituto Nacional de Estadsticas (INE)
Cobertura de agua potable (%) 99,8
Chile. **OPS/OMS. Situacin de Salud en las Amricas. Indi-
Cobertura de alcantarillado (%) 95,9 cadores Bsicos. 2013; Indicadores bsicos de Salud. Chile,
Fuentes: Banco Mundial. INB per cpita PPA a $ internacio- 2013. Departamento de Estadsticas e Informacin de Salud,
nales actuales. Wohtmhttp://datos.bancomundial.org/indi- DEIS. Ministerio de Salud. Chile. http://www.deis.cl/wpcon-
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sociales de la OCDE. www.oecd.org/social/societyataglance; sitan en 25 x 100.000 NV.
Algunos indicadores generales, Chile ao 2011-2013. Minis-
terio de Salud de Chile; Informe de Desarrollo humano en
Chile. PNUD. 2015. http://desarrollohumano.cl/idh/indice-de- Tabla 8. Gasto en salud (% del PIB) y per cpita
sarrollo-humano/ *PPC = per cpita corregido por paridad de en Chile y Estados Unidos de Norteamrica
poder de compra. **En Chile, hubo un cambio metodolgico
para medir la pobreza: la medicin segn ingresos (1990- Chile Estados Unidos
2013) mostr una pobreza de 7,2% e indigencia de 2,5%; de Norteamrica
la medicin multidimensional (2006-2013) una pobreza de
14,4% y de indigencia de 7,8%. Por su parte, el Informe de Gasto total en salud
7,7 17,1
la CEPAL de 2014 sita la pobreza en 7,8% y la indigencia (% del PIB)
en 2,5%. Gasto pblico en salud
3,5 8,31
(% del PIB)
Gasto pblico en salud
47,4 47,1
el Formulario Nacional de Medicamentos (1967), como % del gasto total
la ley de Medicina Curativa de Empleados (1968), Gasto en salud per
1.204 9,146
la ley de Accidentes del Trabajo y Enfermedades cpita (US$)
profesionales (1968) y la Planificacin Familiar Fuente: Banco Mundial. Gasto en Salud. 2915. http://datos.
(1965). Recin en los primeros aos del presente bancomundial.org/indicador/SH.XPD.PCAP
siglo hubo un nuevo avance relevante en Salud
Pblica: el Plan de Acceso Universal a Garantas
Explcitas en Salud (GES) del 2004, conocido como a la atencin mdica privada. Cre las Instituciones
Plan Auge30, creado durante el Gobierno del Presi- de Salud Previsional (ISAPRES)31, intermediarios
dente don Ricardo Lagos Escobar, siendo Ministra financieros para la atencin mdica que captan
de Salud la Dra. Michelle Bachelet. la cotizacin mensual obligatoria previsional de
Un cambio significativo en la poltica de salud salud que afecta a todos los asalariados (7% del
de Chile se produjo a comienzo de los aos 80, sueldo imponible) y el gasto de bolsillo de sus
cuando el rgimen militar dio un fuerte impulso usuarios, variable segn los beneficios del pro-

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El Sistema de Salud de Chile - A. Goic

grama convenido. El sistema ISAPRES, que cubre provincia. Tal vez, la experiencia personal ms va-
alrededor de 15% de la poblacin, se ha caracteri- liosa fue haber pertenecido a la Ctedra y Servicio
zado por serias restricciones de acceso al sistema de Medicina del Hospital del Salvador de Santiago
(pre-existencias), multiplicidad de planes de aten- liderado por el Profesor Hernn Alessandri Rodr-
cin de variable pero alto costo para quienes han guez, quien me ense que en un hospital pblico
optado por afiliarse a este sub-sistema, incremento era posible tener un servicio clnico de excepcional
anual inconsulto del costo de los programas de calidad asistencial, docente y humana, en aquel
atencin y desmesuradas ganancias corporativas. perodo superior a la de cualquier institucin pri-
Al conocerse las intenciones privatizadoras en vada de salud. Lo propio ocurra en otros grandes
salud del gobierno militar advertimos las negativas hospitales docentes.
consecuencias sanitarias y sociales de esta masiva Sealar las deficiencias del sector pblico en la
irrupcin privada en el rea de la salud. En 1979, atencin mdica (Tabla 9) no implica desconocer la
escrib32: Lo que est en juego es si la Medicina va enorme labor que en el rea asistencial prestan los
a ser considerada como una mercanca, o como una servicios de salud en todo el pas, pero, tampoco
necesidad de la poblacin. En ltimo trmino las significa ocultar sus graves deficiencias y las situa-
alternativas en salud son: o una medicina predo- ciones dramticas y, en ocasiones vergonzosas, que
minantemente social o como una medicina predo- sufren los pacientes que en l se atienden.
minantemente individual, la primera es claramente El nmero de prestaciones del sector pblico a la
redistributiva del ingreso y, la segunda, claramente poblacin es considerable (Tabla 10): 1,5 millones
concentradora del ingreso. de egresos hospitalarios y 43 millones de atencio-
La conclusin general del anlisis precedente nes ambulatorias no son cifras menores34,35, lo que
es que, en lo esencial, las acciones y programas de es posible por su organizacin nacional y niveles
salud desarrolladas por el SNS se mantuvieron diferenciados de atencin, as como por la idonei-
vigentes pese a las restricciones econmicas y de dad y dedicacin de los mdicos, profesionales y
otra naturaleza a que fue sometido durante 17 auxiliares de la salud en condiciones que, general-
aos por un gobierno que privilegi la medicina mente, no son las ms adecuadas y confortables.
privada. En trminos de la Salud Pblica, nuestro Pese a que en las ltimas dcadas ha aumenta-
pas se encuentra en buen pie33-35: Chile tiene el do significativamente el nmero de Facultades de
privilegio de poseer los ndices ms bajos de Lati- Medicina y de graduados, Chile tiene una situacin
noamrica en mortalidad infantil (7,2 x 1.000 NV) fuertemente deficitaria de mdicos y enfermeras, de
y en mortalidad materna (18,5 x 1000.000 NV); la camas hospitalarias y de medicamentos genricos,
expectativa de vida al nacer de los chilenos es ele- como lo revelan los datos de la OCDE36: com-
vada (79,84 aos); tiene, prcticamente, 100% de parativamente con los pases integrantes de esa
atencin profesional del parto y una alta cobertura organizacin (Tabla 11), Chile muestra un menor
de inmunizaciones, de agua potable y de alcantari-
llado. Estos ndices reflejan la fortaleza del sector
Tabla 9. Debilidades del sistema pblico de salud
pblico de salud que atiende a 80% de la pobla-
cin y la importancia social de sus concepciones Numerosos hospitales aejos y en estado precario
sanitarias. Sin embargo, y lamentablemente, este
exitoso acontecer en Salud Pblica, no se replica en Infraestructura hospitalaria y camas de hospitalizacin
deficitarias
la atencin mdica a las personas, la que muestra
graves deficiencias e inequidades. Dficit de ambulancias
Dficit de tecnologa de punta
Dificultades serias de acceso a la atencin mdica
Las debilidades del sistema de salud chileno
Cobertura y atencin odontolgica limitada
Mi carrera profesional mdica la inici tres Baja privacidad en la atencin de los pacientes
aos despus de la creacin del Servicio Nacional Impersonalidad en el trato de los pacientes
de Salud (SNS) y he sido testigo de sus fortalezas Condiciones laborales poco favorables
y debilidades, ejerciendo en terreno tanto en
consultorios como hospitales de la capital y de Bajo nivel de las remuneraciones

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Tabla 10. Indicadores seleccionados de recursos, atencin y cobertura de salud, Chile (2013)

Recursos
Mdicos (miles) 26.393
Mdicos (*1.000 hab.) 8,6
Enfermeras (x 1.000 hab.) 4,2
Odontlogos (miles) 18.000
Camas hospitalarias totales (n) 36.110
Camas hospitalarias totales (*10.000 hab.) 2,1
Camas hospitalarias del SNSS (n) 25.594*
Camas hospitalarias del SNSS (*10.000 hab.) 2,2*
Atencin y cobertura
Egresos hospitalarios totales (n) 1.648.700*
Egresos hospitalarios totales (*100 hab.) 9,5
Atencin Ambulatoria del SNSS (n) 42.985.000
Atencin Ambulatoria del SNSS (*100 hab.) 247,0
Atencin profesional del parto (%) 99,8
Cobertura de inmunizaciones BCG (RN) (%) 92,2
Cobertura de inmunizaciones Pentavalente (3a dosis %) 77,8
Cobertura de inmunizaciones Trivrica (12 meses) (%) 78,3
Fuente: Sntesis de la situacin de salud en Chile 2013. Observatorio Chileno de Salud Pblica, Facultad de Medicina Universidad
de Chile. (Elaborado en base a Compendio Estadstico INE, 2012 e IBS de DEIS-MINSAL 2013); Algunos indicadores generales.
Chile 2011-2013. Ministerio de Salud. Chile. *ao 2011.

Tabla 11. Aspectos deficitarios del sistema de salud chileno comparativamente con los pases de OCDE

Chile OCDE
Mdicos (x 1.000 hab.) 1,7 3,2
Enfermeras (x 1.000 hab.) 4,2 8,8
Camas hospitalarias (n x 1.000 hab.) 2,2 4,8
Medicamentos genricos (Disponibilidad en el mercado %) 30 75
Gasto total en salud (% PIB) 7,3 9,3
Gasto pblico en salud (% gasto total) 49,2 72,3
Gasto de bolsillo en salud (% del gasto en salud) 31,9 19,0
Gasto de bolsillo en salud (% del consumo final del hogar) 4,8 2,9
Fuente: OCDE: Statiscs. Estadsticas de la OCDE sobre la Salud 2014. Chile en comparacin http://www.oecd.org/els/health-sys-
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11 (09): e5128 doi: 10.5867/medwave.2011.09.5128. Dficit de ambulancias: OMS recomienda 1 ambulancia x 25.000 hab.
Chile tiene 1 x 48.108 hab. (922 ambulancias, de las cuales slo 433 estn operativas, mientras que el 53% presenta fallas
o no se encuentra en condiciones para su funcionamiento). Fuente: Informe IPOS, MDS; CASEN 2011, MDS; Ministerio del
Medio Ambiente, 2012.

nmero de mdicos (1,7 x 1.000 hab.) que el pro- En Chile, menos de 50% de los mdicos trabajan
medio de los otros pases (3,2 x 1.000 hab.), menor en el sector pblico y una mayora en el sector
nmero de enfermeras (4,2 x 1.000 hab. versus 8,8 privado, atrados por ms cmodas condiciones
x 1.000) y menor tasa de camas hospitalarias (2,1 laborales y mucho mayores ingresos econ-
x 1.000 hab. versus 4,8 x 1000); el porcentaje de micos, lo que no deja de poner en tensin el
medicamentos genricos en el mercado es de 30% en espritu de servicio y el sentido tico y social
Chile y de 75% en los pases del OCDE). que proclaman los profesionales de la salud.

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Casi una tercera parte del gasto en salud es Tabla 12. Aspectos negativos del sistema privado
pagado directamente por los hogares, compa- de salud
rado con menos de 20% en promedio entre los
Restricciones de ingreso al sistema (pre-existencias)
pases de la OCDE.
El gasto de bolsillo en Salud es elevado en Chile: Discriminacin por edad y sexo
4,6% mientras en el promedio de los pases Escasa cobertura de adultos mayores
pertenecientes a la OCDE es de 2,86%, lo que, Alto costo de los programas, procedimientos y hospi-
en trminos de equidad social, est revelando talizacin
una de las deficiencias ms graves de nuestro
Copagos elevados
sistema de salud.
El costo de los medicamentos es desproporcio- Carencia de programas de prevencin de impacto
nado y existe un oligopolio de la industria far- colectivo
macutica que fija arbitrariamente los precios Integracin vertical de ISAPRES y clnicas privadas
e, incluso, en ocasiones se ha coludido para Ganancias anuales excesivas
aumentarlos injustificadamente.
Aumento discrecional de la cotizacin
El nmero de hospitales y la disponibilidad de
camas hospitalarias es claramente insuficiente
y muchos establecimientos muestran precarias
condiciones en su infraestructura y, en algunos Por otra parte, si miramos el sistema privado
casos, condiciones indignas de funcionamien- de salud que atiende a alrededor de 15% de la
to. poblacin -los de mayores ingresos- tiene una
En el sistema pblico el acceso de la poblacin infraestructura moderna e incluso lujosa, el acceso
a la atencin mdica en consultorios perif- a la atencin mdica es relativamente oportuna, as
ricos suele ser en extremo dificultoso y, a como a los exmenes de tecnologa de avanzada,
veces, dramticas por trabas burocrticas y pero ha mostrado numerosos aspectos negativos
deficiencias organizativas. Las personas de- siendo no menor entre ellos un costo de las pres-
ben madrugar para eventualmente conseguir taciones que la inmensa mayora de la poblacin
un nmero para ser atendidas horas despus; no puede solventar y, si lo hace, es a costa de un
las listas de espera para exmenes de labora- endeudamiento agobiador. La concepcin de la
torio, exploraciones instrumentales e inter- medicina y la salud como un negocio es la princi-
venciones quirrgicas son interminables; el pal limitacin del sector privado (Tabla 12).
acceso a especialistas cuando se requiere es Lo cierto es que la sociedad chilena no ha logra-
restringido, particularmente en ciudades do hasta hoy configurar una frmula de atencin
y poblados pequeos; la disponibilidad de mdica que satisfaga las apremiantes necesidades
camas de hospitalizacin y de unidades de cotidianas que tiene su poblacin, especialmente
cuidados intensivos es insuficiente y el acceso la ms desvalida. Y, no menos importante, lo haga
a ambulancias en situaciones de emergencia de tal modo que en el sistema sanitario se revele
suele ser tardo. la raz tico-asistencial de la medicina.
Los Servicios de Urgencias se ven atochados
por la demanda, se atienden personas en sillas
o camillas, carecen de un nmero suficiente Perspectivas
de camas de hospitalizacin y los mdicos y
personal de salud se sienten agobiados por la Lo que Chile es en la actualidad en materia
intensidad de la demanda y las condiciones de salud pblica se debe, en apreciable medida,
inadecuadas de trabajo. a la concepcin social de la medicina y la salud
La cobertura de la atencin odontolgica es limi- que inspir la creacin del SNS y a las acciones
tada: la OMS recomienda 1 dentista por 2.000 sanitarias diseadas e implementadas progresi-
habitantes; se estima que Chile tiene alrededor vamente desde mediados del siglo pasado y que,
de 18.000 odontlogos, 1 x 958 habitantes; de felizmente, en lo esencial fueron mantenidas por
ellos, slo alrededor de 4.000 trabajan en el los sucesivos gobiernos. Adems, un factor rele-
sector pblico de salud. vante en la mejora de la salud colectiva ha sido

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El Sistema de Salud de Chile - A. Goic

el significativo desarrollo socio-econmico que ha y la salud como un bien social versus un bien de
tenido el pas en el transcurso de los decenios: el consumo), sino que por exigencia imperativa de
crecimiento econmico, el mayor nivel educacio- la sociedad chilena. Alcanzar esta meta no signi-
nal de la poblacin, el progreso de los conocimien- fica que, como en toda sociedad democrtica, no
tos, tecnologas mdicas y tcnicas quirrgicas pueda existir un ejercicio privado de la medicina e
y la irrupcin de eficaces medicamentos para el instituciones de salud privadas que sean colabora-
tratamiento de las enfermedades, especialmente doras del sistema pblico nacional y no sus compe-
las infecto-contagiosas. Pero, tambin es cierto tidoras; naturalmente, los ciudadanos que deseen
que los excelentes indicadores sanitarios que hoy recurrir al sector privado deben asumir con recur-
exhibe el pas se explican, en gran medida, por sos propios el costo de la atencin mdica. Hoy
las acciones sanitarias iniciadas por el SNS, que da no es obviamente factible extender el sistema
fueron inteligentemente diseadas, y progresiva pblico, en razn de sus limitaciones y deficiencias
y eficientemente ejecutadas desde mediados del en trminos de infraestructura, implementacin
siglo pasado. tecnolgica y recursos humanos; es evidente que
He sido observador cercano de las inequidades, el sistema pblico no est en condiciones de re-
carencias e incluso indignidades de la atencin cibir una carga de ms de 3 millones de usuarios
de las personas en el sistema pblico, no tanto adicionales que hoy cotizan en las ISAPRES y se
de un punto de vista tcnico, pero s, adminis- atienden en clnicas del sector privado.
trativo, burocrtico y humano. Por otra parte, las En mi opinin, se debiera reponer un SNS en
precariedades del sistema privado dicen relacin la singularidad de su concepcin como institu-
con un indisimulado mercantilismo, lo que no cin pblica de administracin autnoma, con
debe sorprender en tanto la salud es considerada un Director General nombrado por el Senado de
por algunos un bien de consumo y un lucrativo la Repblica, garanta de un liderazgo idneo en
negocio. Pese a los avances indiscutibles en los salud; la reconstitucin de un Consejo Nacional
indicadores sanitarios bsicos, la sociedad chilena de Salud asesor con representantes de los sectores
no ha logrado hasta hoy configurar una frmula institucionales vinculados a la salud y de los bene-
de atencin mdica a las personas que sea equitativa ficiarios y una integracin de los distintos niveles de
y satisfaga las apremiantes necesidades cotidianas atencin de salud, como corresponde al concepto
que tiene su poblacin, especialmente la econ- de sistema aplicado a la atencin de salud.
micamente ms desvalida, incluidos ciertamente Para lograr este objetivo mdico-social, desde
los ms ancianos. ya el pas debera disear una estrategia de media-
Lo cierto es que un gran porcentaje de la pobla- no plazo y una planificacin detallada de acciones
cin no est en condiciones de asumir los costos -una suerte de plan decenal- con los siguientes
de la atencin de salud, situacin que los Estados propsitos:
deben considerar necesaria y prioritariamente al Profundizar y perfeccionar las acciones de
organizar sus sistemas sanitarios y de atencin promocin de la salud y de prevencin de las
mdica. Los ciudadanos no se sienten adecuada- enfermedades, adaptndolas a los cambios que
mente protegidos por el sistema de salud y tienen ha sufrido Chile en su perfil epidemiolgico.
miedo a enfermar. A veces se olvida que el comn Corregir drsticamente las manifiestas debilida-
de las personas juzga las bondades de un sistema de des en el acceso a la atencin mdica de las per-
salud, no por sus excelentes indicadores sanitarios, sonas, implementado sistemas computacionales
sino por su experiencia cotidiana cuando requiere en consultorios y hospitales, no slo con fines
atencin mdica37. administrativos sino que, fundamentalmente,
Al margen de las indispensables regulaciones para favorecer el acceso fluido y oportuno de
y perfeccionamiento a que pueda ser sometido los pacientes a la atencin mdica; capacitando
el sistema privado ISAPRES/Clnicas privadas, al personal profesional y no profesional, edu-
tengo la conviccin que en un plazo mediano, tal cndolos en el rea de las relaciones humanas
vez dentro de los prximos 10 aos, llegaremos a y el respeto por la dignidad de los enfermos y
la reconstitucin de un Servicio Nacional de Salud fortaleciendo la privacidad y confidencialidad
que cubra sin exclusiones toda la poblacin del pas. de la atencin mdica.
Esto, no slo por razones ideolgicas (la medicina Construir progresivamente hospitales generales

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El Sistema de Salud de Chile - A. Goic

de adultos y de nios que digan relacin con danos, empleados y empleadores, a travs de una
el volumen de la poblacin de las distintas cotizacin universal en salud. Esta contribucin,
regiones, ciudades y comunas, con el fin de sumada a los recursos generales de la Nacin,
duplicar, al menos, el nmero actual de camas permitira incrementar significativamente el actual
por 1.000 habitantes. gasto pblico en salud como porcentaje del PIB, des-
Perfeccionar la relacin entre los hospitales y los tinado a superar las deficiencias actuales y mejorar
consultorios de atencin primaria, de modo que sustancialmente la calidad de la atencin mdica
sea expedita, fluida y resolutiva. de las personas. Resolver en trminos equitativos
Destinar mdicos especialistas bsicos (inter- la dicotoma econmica y social que afecta al sis-
nistas, pediatras, cirujanos, gineco-obstetras tema de salud es el gran problema actual y tarea
y neuropsiquiatras) a los hospitales y consul- pendiente de la medicina chilena.
torios alejados de los grandes centros urbanos.
Incorporar tecnologa actualizada en consulto-
rios y hospitales segn su complejidad. Referencias
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